FORMATO N° 08-A:

REGISTROS EN LA FASE DE EJECUCIÓN PARA PROYECTOS DE INVERSIÓN

(La información registrada en este formato tiene carácter de Declaración Jurada - D.S. N° 284-2018-EF)

CÓDIGO DEL PROYECTO DE INVERSIÓN (Asignado por el Aplicativo Informático). 2498480

NOMBRE DEL PROYECTO DE INVERSIÓN
MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO BASICO INTEGRAL DE LA LOCALIDAD DE SAN JUAN DE CHAUPIMAYO B DEL DISTRITO DE SANTA ANA - PROVINCIA DE LA CONVENCION - DEPARTAMENTO DE CUSCO

CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN DE LA UNIDAD PRODUCTORA (EN CASO EL SECTOR LO HAYA DEFINIDO)*

*Por ejemplo: colegios (código modular), instituciones prestadores de servicios de salud (código de establecimiento)
Nota: puede haber más de una unidad productora

A. Datos de la fase de Formulación y Evaluación, Consistencia

1. RESPONSABILIDAD FUNCIONAL DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN FASE DE EJECUCIÓN

FUNCIÓN 18 SANEAMIENTO 18 SANEAMIENTO

DIVISIÓN FUNCIONAL 040 SANEAMIENTO 040 SANEAMIENTO
GRUPO FUNCIONAL 0089 SANEAMIENTO RURAL 0089 SANEAMIENTO RURAL
SECTOR RESPONSABLE VIVIENDA, CONSTRUCCION Y SANEAMIENTO VIVIENDA, CONSTRUCCION Y SANEAMIENTO

2. ARTICULACIÓN CON EL PROGRAMA MULTIANUAL DE INVERSIONES (PMI)

2.1 SERVICIOS PÚBLICOS CON BRECHA IDENTIFICADA Y PRIORIZADA: SERVICIO DE AGUA POTABLE RURAL - SERVICIO DE ALCANTARILLADO U OTRAS FORMAS DE DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS

PORCENTAJE DE LA POBLACIÓN RURAL SIN ACCESO AL SERVICIO DE AGUA POTABLE MEDIANTE RED PÚBLICA O PILETA PÚBLICA - PORCENTAJE DE LA POBLACIÓN RURAL SIN ACCESO AL SERVICIO DE ALCANTARILLADO U OTRAS
2.2 INDICADOR DE PRODUCTO ASOCIADO A LA BRECHA DE SERVICIOS: FORMAS DE DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS

TIPOLOGÍA DEL PROYECTO ESPACIOS PÚBLICOS PARA LA INTEGRACIÓN

3. INSTITUCIONALIDAD

RESPONSABLE DE LA PROGRAMACIÓN RESPONSABLE DE LA PROGRAMACIÓN

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN FASE DE EJECUCION
NIVEL DE GOBIERNO GOBIERNOS LOCALES GOBIERNOS LOCALES
ENTIDAD MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE LA CONVENCION MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE LA CONVENCION
OPMI OPMI DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE LA CONVENCION OPMI DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE LA CONVENCION
UF OFICINA FORMULADORA DE PROYECTOS UF DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE LA CONVENCION (UFMPLCV1 - JENNER BENJAMIN ESCALANTE GUTIERREZ)
UEI UNIDAD EJECUTORA DE INVERSIONES UEI DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE LA CONVENCION - (UEIMPLCV001 - JULIO CONDORI COLQUE)
UEP UNIDAD EJECUTORA PRESUPUESTAL 300748 - MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE LA CONVENCION - SANTA ANA

Nota: se pueden agregar más de una UEI y UEP

4. MODIFICACIONES ANTES DE LA APROBACIÓN DEL EXPEDIENTE TÉCNICO O DOCUMENTO EQUIVALENTE

Nota: Para proyectos de inversión desarrollados bajo la modalidad de Asociación Público Privada cofinanciada, la consistencia la realiza la UF tomando como referencia el Contrato de Concesión.

4.1 Localización geográfica de la unidad productora del proyecto de inversión

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN FASE DE EJECUCIÓN

DEPARTAMENTO CUSCO CUSCO
PROVINCIA LA CONVENCIÓN LA CONVENCIÓN
DISTRITO SANTA ANA SANTA ANA
LOCALIDAD SERRANUYOC BAJO SERRANUYOC BAJO
Adjuntar Inf. Téc. que sustenta nueva localización de la UP dentro del ámbito de influencia
4.2 Balance oferta y demanda
FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN
UNIDAD DE
SERVICIOS CON BRECHA AÑO 1 AÑO 2 AÑO 3 AÑO 4 AÑO 5 AÑO 6 AÑO 7 AÑO 8 AÑO 9 AÑO 10 AÑO 11 AÑO 12 AÑO 13 AÑO 14 AÑO 15 AÑO 16 AÑO 17 AÑO 18 AÑO 19 AÑO 20
MEDIDA
SERVICIO DE AGUA POTABLE L/S 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 416
SERVICIO DE ALCANTARILLADO U
OTRAS FORMAS DE DISPOSICIÓN USUARIO/AÑO 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26
SANITARIA DE EXCRETAS 416
El período a considerar corresponde a la fase de Funcionamiento del proyecto (empezando por el año de inicio hasta el final del horizonte de evaluación)
20 AÑOS
FASE DE EJECUCIÓN

UNIDAD DE
SERVICIOS CON BRECHA MEDIDA
AÑO 1 AÑO 2 AÑO 3 AÑO 4 AÑO 5 AÑO 6 AÑO 7 AÑO 8 AÑO 9 AÑO 10 AÑO 11 AÑO 12 AÑO 13 AÑO 14 AÑO 15 AÑO 16 AÑO 17 AÑO 18 AÑO 19 AÑO 20

SERVICIO DE AGUA POTABLE L/S 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27

SERVICIO DE ALCANTARILLADO U
OTRAS FORMAS DE DISPOSICIÓN USUARIO/AÑO 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27
SANITARIA DE EXCRETAS
*El período a considerar corresponde a la fase de Funcionamiento del proyecto (empezando por el año de inicio hasta el final del horizonte de evaluación)
4.3 Cambios en Unidades de Producción, Capacidad de Producción / Modificaciones de UEI

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

PROYECTO DECLARADO VIABLE

Acción sobre los activos
Producto/ Unidades Físicas Unidades de Tamaño
Componente Activo Tipo de Factor Costos de UEI
Acción estratégico Productivo Inversión (S/)
esencial Unidad de medida Cantidad Unidad de medida Cantidad

PRODUCTO N°01: ADECUADO Y SUFICIENTE SISTEMA DE AGUA POTABLE

Construccion de captacion de agua : CONSTRUCCION DE UEIMPLCV0
CAPTACION Infraestructura ESPACIOS FÍSICOS 1 M3 10.74 37,430 01
UEIMPLCV0
Remediacion de ptap : PLANTA DE TRATAMIENTO Infraestructura ESPACIOS FÍSICOS 1 M3 10.74 46,170 01
Construccion de reservorio : CONSTRUCCION Y MEJORAMIENTO DE UEIMPLCV0
RESERVORIO Infraestructura ESPACIOS FÍSICOS 8 M3 7 79,094 01
Construccion de línea de conducción : CONTRUCCION DE LINEA DE UEIMPLCV0
CONDUCCION Infraestructura ESPACIOS FÍSICOS 2 ML 1956 61,348 01
UEIMPLCV0
Construccion de línea de aducción : LINEA DE ADUCCION Infraestructura ESPACIOS FÍSICOS 1 ML 3080.57 80,423 01
UEIMPLCV0
Construccion de red de distribucion : RED DE DISTRIBUCION Infraestructura ESPACIOS FÍSICOS 1 ML 3687.06 106,103 01
Construccion de conexiones domiciliarias de agua potable : UEIMPLCV0
CONEXIONES DOMICILIARIAS Y PILETAS Infraestructura ESPACIOS FÍSICOS 26 M2 10.7 52,919 01
Construccion de pase aereo : PASE AEREO Infraestructura ESPACIOS FÍSICOS 1 ML 15 6,255 UEIMPLCV0
01
PRODUCTO N°02: ADECUADO SISTEMA DE ELIMINACION DE EXCRETAS
Construccion de unidades básicas de saneamiento (ubs) : Infraestructura ESPACIOS FÍSICOS 26 M2 174.59 142,732 UEIMPLCV0
CONSTRUCCION Y MEJORAMIENTO DE UBS 01
PRODUCTO N°03: ADECUADOS HABITOS Y PRACTICA DE HIGIENES

Capacitacion de conocimiento : CAPACITACIONES Intangibles N° DE DOCUMENTOS 6 6 5,447 UEIMPLCV0

01
TOTAL 617,918.29
Gestión del proyecto 0.00
Expediente Técnico o Doc. 26,864.45
Equivalente
Supervisión 56,266.82
Liquidación 17,624.49
TOTAL 718,674.05

Control concurrente*
*Máximo hasta el 2% del costo total de inversión cuando supere los 10 MM

En caso de existir varias unidades físicas se indicará las más representativas asociados a brechas de servicio.
FASE DE EJECUCIÓN

PROYECTO DECLARADO VIABLE

Acción sobre los activos
Unidades Físicas Unidades de Tamaño
Producto/
Componente Activo Tipo de Factor Costos de
UEI
Acción estratégico Productivo Inversión (S/)
esencial Unidad de medida Cantidad Unidad de medida Cantidad

PRODUCTO N°01: ADECUADO Y SUFICIENTE SISTEMA DE AGUA POTABLE

Construccion de captacion de agua : CONSTRUCCION DE NÚMERO DE UEIMPLCV0
CAPTACION Infraestructura ESTRUCTURAS FÍSICAS 1 M3 8.42 202788.34 01
NÚMERO DE UEIMPLCV0
Remediacion de ptap : PLANTA DE TRATAMIENTO Infraestructura ESTRUCTURAS FÍSICAS 1 M3 13.17 91654.88 01
Construccion de reservorio : CONSTRUCCION Y MEJORAMIENTO DE UEIMPLCV0
RESERVORIO Infraestructura ESPACIOS FÍSICOS 8 M3 9.5 85723.77 01
Construccion de línea de conducción : CONTRUCCION DE LINEA DE NÚMERO DE UEIMPLCV0
CONDUCCION Infraestructura ESTRUCTURAS FÍSICAS 1 ML 1214.99 52266.44 01
NÚMERO DE UEIMPLCV0
Construccion de línea de aducción : LINEA DE ADUCCION Infraestructura ESTRUCTURAS FÍSICAS 1 ML 2388.78 101504.71 01

Construccion de red de distribucion : RED DE DISTRIBUCION Infraestructura NÚMERO DE 1 ML 2412.1 92346.77 UEIMPLCV0
ESTRUCTURAS FÍSICAS 01
Construccion de conexiones domiciliarias de agua potable : Infraestructura ESPACIOS FÍSICOS 27 M3 129.6 51408.38 UEIMPLCV0
CONEXIONES DOMICILIARIAS Y PILETAS 01
NÚMERO DE UEIMPLCV0
Construccion de pase aereo : PASE AEREO Infraestructura ESTRUCTURAS FÍSICAS 1 ML 15 7947.40 01
PRODUCTO N°02: ADECUADO SISTEMA DE ELIMINACION DE EXCRETAS

Construccion de unidades básicas de saneamiento (ubs) : NÚMERO DE UEIMPLCV0

CONSTRUCCION Y MEJORAMIENTO DE UBS Infraestructura ESTRUCTURAS 27 M2 181.31 207255.95 01
FÍSICAS
PRODUCTO N°03: ADECUADOS HABITOS Y PRACTICA DE HIGIENES
Capacitacion de conocimiento : CAPACITACIONES Intangibles N° DE INFORMES 5 6 6681.94 UEIMPLCV0
01
TOTAL 899,578.58
Gestión del proyecto 0.00
Expediente Técnico o Doc.
24,652.41
Equivalente
Supervisión 74,159.10
Liquidación 18,941.88
TOTAL 1,017,331.97
4.4 Costos de Operación y Mantenimiento

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

Fecha prevista de inicio de operaciones: (mes / año): 10/3/2022

Horizonte de funcionamiento (años) 20

PERIODO
COSTOS (Soles)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Operación 740.16 740 740 740 740 740 740 740 740 740 740 740 740 740 740 740 740 740 740 740
Sin Proyecto
Mantenimiento 1,894.00 1,894 1,894 1,894 1,894 1,894 1,894 1,894 1,894 1,894 1,894 1,894 1,894 1,894 1,894 1,894 1,894 1,894 1,894 1,894
Operación 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7
Con Proyecto 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
Mantenimiento 645.60 646 646 646 646 646 646 646 646 646 646 646 646 646 646 646 646 646 646 646

FASE DE EJECUCIÓN

Fecha prevista de inicio de operaciones: (mes / año): 10/3/2022

Horizonte de funcionamiento (años) 20

PERIODO
COSTOS (Soles)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Operación 740 740 740 740 740 740 740 740 740 740 740 740 740 740 740 740 740 740 740 740
Sin Proyecto
Mantenimiento 1,894 1,894 1,894 1,894 1,894 1,894 1,894 1,894 1,894 1,894 1,894 1,894 1,894 1,894 1,894 1,894 1,894 1,894 1,894 1,894
1193.7 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7 1193.7
Operación 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
Con Proyecto
Mantenimiento 646 646 646 646 646 646 646 646 646 646 646 646 646 646 646 646 646 646 646 646

4.5 CRITERIOS DE DESICIÓN DE LA INVERSION

Formulación y Evaluación Fase de Ejecución

Tipo Criterio de elección** PI viable Con ET

Valor Actual Neto

0 Valor Actual Neto (VAN) 0.00
(VAN)

Costo / Beneficio* Tasa Interna de 0 Tasa Interna de Retorno (TIR) 0.00

Retorno (TIR)

Valor Anual
0 Valor Anual Equivalente (VAE) 0.00
Equivalente (VAE)

Valor Actual de los 833476.45 Valor Actual de los Costos (VAC) 833,476.45
Costos (VAC)

Costo Anual
0 Costo Anual Equivalente (CAE) 0.00
Equivalente (CAE)
Costo / Eficiencia*
Costo por capacidad Costo por capacidad de
6341.12 6,341.12
de producción producción

Costo por beneficiario 7739.9 Costo por beneficiario directo 7,739.90

directo

* A precios sociales
** En función a la tipología del proyecto se definirá cual es el criterio de elección más conveniente

Firma y Sello del Responsable de la UF

 B. Datos de la fase de Ejecución Expediente técnico o documento equivalente y programación de PI

1 RESULTADO DEL EXPEDIENTE TÉCNICO O DOCUMENTO EQUIVALENTE

1.1 Acciones del resultado del Expediente Técnico o Doc. Equivalente
FASE DE EJECUCIÓN
PROYECTO DE INVERSION ACTUALIZADO O DECLARADO VIABLE SEGÚN EXPEDIENTE TECNICO

Acción sobre los activos

Unidad Física Dimensión Física Unidad Física Dimensión Física Fecha de inicio Fecha de Término
Product Documentos
Tipo de Factor Costos de Inversión Costos de UEI resultantes del ET o programada según el programada según
o/ Activo estratégico Productivo (S/) Inversión (S/) expediente técnico el expediente
Compon Acción Doc. Equivalente
esencial (mes/año) técnico (mes/año)
ente Unidad de medida Cantidad Unidad de medida Cantidad Unidad de medida Cantidad Unidad de medida Cantidad

PRODUCTO N°01: ADECUADO Y SUFICIENTE SISTEMA DE AGUA POTABLE

R.G.M. N° 699-2022-GM-
Construccion de captacion de agua : MPLC
CONSTRUCCION DE CAPTACION Infraestructura Espacios fisicos 1 M3 10.74 37429.79 Espacios fisicos 1 M3 8.42 202,788.34 UEIM0P1LCV0 EXPEDIENTE TÉCNICO 10/3/2022 1/31/2023
(26/09/2022)
R.G.M. N° 699-2022-GM-
Remediacion de ptap : PLANTA DE MPLC
TRATAMIENTO Infraestructura Espacios fisicos 1 M3 10.74 46169.75 Espacios fisicos 1 M3 13.17 91,654.88 UEIM0P1LCV0 EXPEDIENTE TÉCNICO 10/3/2022 1/31/2023
(26/09/2022)
R.G.M. N° 699-2022-GM-
Construccion de reservorio : MPLC
CONSTRUCCION Y MEJORAMIENTO DE Infraestructura Espacios fisicos 8 M3 7 79093.55 Espacios fisicos 8 M3 9.50 85,723.77 UEIM0P1LCV0 EXPEDIENTE TÉCNICO 10/3/2022 1/31/2023
RESERVORIO (26/09/2022)
R.G.M. N° 699-2022-GM-
Construccion de línea de conducción : MPLC
CONTRUCCION DE LINEA DE Infraestructura Espacios fisicos 1 ML 1956 61348.08 Espacios fisicos 1 ML 1,214.99 52,266.44 UEIM0P1LCV0 EXPEDIENTE TÉCNICO 10/3/2022 1/31/2023
CONDUCCION (26/09/2022)
R.G.M. N° 699-2022-GM-
Construccion de línea de aducción : MPLC
LINEA DE ADUCCION Infraestructura Espacios fisicos 1 ML 3080.57 80422.69 Espacios fisicos 1 ML 2,388.78 101,504.71 UEIM0P1LCV0 EXPEDIENTE TÉCNICO 10/3/2022 1/31/2023
(26/09/2022)
R.G.M. N° 699-2022-GM-
Construccion de red de distribucion : MPLC
RED DE DISTRIBUCION Infraestructura Espacios fisicos 1 ML 3687.06 106102.82 Espacios fisicos 1 ML 2,412.10 92,346.77 UEIM0P1LCV0 EXPEDIENTE TÉCNICO 10/3/2022 1/31/2023
(26/09/2022)

Construccion de conexiones R.G.M. N° 699-2022-GM-

MPLC
domiciliarias de agua potable : Infraestructura Espacios fisicos 26 M3 10.7 52918.77 Espacios fisicos 27 M3 129.60 51,408.38 UEIM0P1LCV0 EXPEDIENTE TÉCNICO 10/3/2022 1/31/2023
CONEXIONES DOMICILIARIAS Y PILETAS
(26/09/2022)
R.G.M. N° 699-2022-GM-
Construccion de pase aereo : PASE Número de MPLC
AEREO Infraestructura estructuras físicas 1 ML 15 6254.55 Número de estructuras físicas 1 ML 15.00 7,947.40 UEIM0P1LCV0 EXPEDIENTE TÉCNICO 10/3/2022 1/31/2023
(26/09/2022)

PRODUCTO N°02: ADECUADO SISTEMA DE ELIMINACION DE EXCRETAS

Construccion de unidades básicas de NÚMERO DE R.G.M. N° 699-2022-GM-

MPLC
saneamiento (ubs) : CONSTRUCCION Y Infraestructura Espacios fisicos 26 M2 174.59 142,731.76 ESTRUCTURAS 27 M2 181.31 207,255.95 UEIM0P1LCV0 EXPEDIENTE TÉCNICO 11/2/2021 8/2/2022
MEJORAMIENTO DE UBS FÍSICAS
(26/09/2022)
PRODUCTO N°03: ADECUADOS HABITOS Y PRACTICA DE HIGIENES
R.G.M. N° 699-2022-GM-
Capacitacion de conocimiento : MPLC
CAPACITACIONES Intangibles N° de documentos 6 6 5,446.53 N° DE INFORMES 6 6 6,681.94 UEIM0P1LCV0 EXPEDIENTE TÉCNICO 11/2/2021 8/2/2022
(26/09/2022)
TOTAL 899,579

Gestión del proyecto

Expediente Técnico o Doc. Equivalente 24,652

Supervisión 74,159

Liquidación 18,942
TOTAL 1,017,331.97

Control concurrente* 0
*Máximo hasta el 2% del costo total de inversión cuando supere los 10 MM

RGM 699-2022-GM-MPLC
EXPEDIENTE TÉCNICO
Nota: cuando el proyecto se ejecuta por etapas, se puede registrar más de un expediente técnico

Nota : Si la ejecución es por etapas se deberá remitir a la UF los resultados del ET de las siguientes etapas para la aprobación de la consistencia

Firma y Sello del Responsable de la UEI