Desde el laboratorio a la clínica

Pruebas de laboratorio en
reumatología pediátrica
Silvia Ricart Campos
Unidad de Reumatología Pediátrica. Hospital Sant Joan de Déu. Esplugues de Llobregat. Barcelona. España.
sricart@hsjdbcn.org

Exploraciones básicas
Puntos clave

No existe una única prueba de laboratorio que

permita excluir la presencia de una enfermedad Hemograma y bioquímica
reumática.

El hemograma con bioquímica y reactantes de

El estudio inicial de laboratorio debe incluir un hemo-
fase aguda (proteína C reactiva, velocidad de grama para el diagnóstico diferencial entre procesos
sedimentación globular) son exploraciones básicas inflamatorios y no inflamatorios que pueden simular una
que permiten orientar a los pacientes con síntomas enfermedad reumática, como infecciones y leucemias.
musculoesqueléticos hacia procesos inflamatorios u En enfermedades inflamatorias es común el hallazgo de
otros (neoplasias, infecciones).
una anemia normocítica normocroma. En pacientes con
El diagnóstico de las artritis inflamatorias en la lupus eritematoso sistémico (LES) puede haber anemias
infancia es clínico y, a diferencia de las artritis del hemolíticas autoinmunitarias, leucopenia (con linfopenia
adulto, la mayoría son factor reumatoide negativo. y/o neutropenia) y trombocitopenia 2. Una bioquímica
con transaminasas, enzimas musculares (creatincinasa,
La ferritina es un marcador inespecífico de
inflamación, pero en la artritis idiopática juvenil de
aldolasa) y lactato deshidrogenasa (LDH) serán de utili-
inicio sistémico los altos niveles de ferritina son un dato dad para valorar afectación sistémica, presencia de mio-
clave para el diagnóstico. sitis u otras afecciones, especialmente neoplasias en caso
de valores muy altos de LDH.
Solo debería solicitarse el estudio de anticuerpos
antinucleares cuando haya una alta sospecha de
enfermedad reumática, ya que es frecuente encontrar Reactantes de fase aguda: proteína C
anticuerpos antinucleares positivos en población sana
sin traducción patológica. reactiva, velocidad de sedimentación
globular y procalcitonina
Los valores de velocidad de sedimentación globular (VSG)
pueden afectarse por muchos factores (edad, sexo, valores
de hemoglobina…). Es de utilidad para monitorizar la ac-
Introducción tividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, pe-
ro tiene baja especificidad. La proteína C reactiva (PCR)
El diagnóstico de las enfermedades reumáticas en niños tiene como ventajas sobre la VSG: a) sus valores cambian
se basa en la historia clínica y la exploración física. No más rápidamente en respuesta a la inflamación (aumenta
existe una única prueba que permita considerar o excluir en 4 h, alcanzan el máximo a las 24-48 h y disminuyen rá-
una enfermedad reumática1. Las pruebas de laboratorio pidamente con tratamiento apropiado), y b) sus niveles no
son de utilidad para obtener evidencia de inflamación, se ven influidos por factores externos. En el LES, la PCR
ayudar al diagnóstico, determinar la actividad de la en- generalmente es normal y su aumento puede indicar una
fermedad y medir la respuesta al tratamiento. Para su uso infección concomitante. La procalcitonina (PCT) se pro-
apropiado y racional, deben ser solicitadas e interpretadas duce principalmente durante infecciones bacterianas gra-
en el contexto de la situación clínica del paciente2. Las ves, siendo su nivel habitualmente bajo durante infeccio-
exploraciones para el estudio de un niño con sospecha nes virales y enfermedades autoinmunitarias. En pacientes
de enfermedad reumática se han clasificado en 2 grupos: con enfermedades autoinmunitarias y/o con inmunodepre-
exploraciones básicas, disponibles en la mayoría de labo- sión farmacológica con alto riesgo de infecciones graves, la
ratorios, y exploraciones específicas, dirigidas a orientar PCT es de utilidad para ayudar a distinguir entre infección
el diagnóstico o realizar el seguimiento. bacteriana y brote de enfermedad inflamatoria3.

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Antiestreptolisinas tar o «complementar» la inmunidad humoral9. La acti-

vidad hemolítica total del complemento (CH50) valora
Son anticuerpos frente al antígeno O del estreptococo la integridad de todo el sistema del complemento. Las
betahemolítico del grupo A. El hallazgo de antiestrep- fracciones C3 y C4 del complemento son las que se de-
tolisinas (ASLO), independientemente de su cifra, solo terminan habitualmente: niveles bajos de C3 y/o C4 son
indica infección estreptocócica previa. Para el diagnóstico habituales en LES, glomerulonefritis aguda postinfec-
de fiebre reumática es necesario cumplir los criterios de ciosa, enfermedades hepáticas y deficiencias congénitas
Jones4,5 (tabla 1). Niños sanos en edad escolar generalmen- del sistema de complemento. En procesos inflamato-
te presentan títulos alrededor de 100-400 Ul/ml6. Después rios podemos encontrar un aumento de los niveles de
de una faringitis estreptocócica, el pico de ASLO aparece complemento con una actividad hemolítica aumentada.
a las 4-5 semanas, que corresponde habitualmente a la El déficit hereditario de C1q, C4 y C2 se asocia a un
segunda o tercera semana de fiebre reumática. Los títulos aumento de riesgo de enfermedad autoinmunitaria, es-
disminuyen rápidamente en los siguientes meses y no son pecialmente LES2.
útiles como medida de la actividad de la fiebre reumática,
que debe monitorizarse con reactantes de fase aguda. En
el seguimiento, un aumento en el título de ASLO respecto Factor reumatoide
al previo puede ser signo de reinfección, que puede ser
debido a un mal cumplimiento del tratamiento profiláctico Es un anticuerpo IgM dirigido contra el fragmento cons-
con penicilina. Un 20% de los pacientes no muestran un tante de la inmunoglobulina G. Es una prueba básica en
aumento en el título de ASLO; en estos casos, se pueden el cribado de adultos con síntomas musculoesqueléticos,
determinar otros anticuerpos frente al estreptococo (anti- siendo positivo en el 85% de adultos con artritis reumatoi-
ADNasa B, estreptocinasa, antihialuronidasa), siendo los de. No obstante, podemos encontrar un factor reumatoide
anti-ADNasa B los más utilizados7. positivo en otras situaciones, especialmente en enfermeda-
des donde hay una estimulación antigénica crónica (endo-
carditis bacteriana subaguda, hepatitis B y C, virus de la
Exploraciones inmunodeficiencia humana, leishmaniasis)10. Además, en
especializadas la AIJ solo es positiva en un 5-10% de los pacientes, por lo
que en niños solo sería de utilidad solicitarlo en unidades
especializadas donde se efectúa el seguimiento de niños
con AIJ11, pero nunca como test de cribado en caso de sín-
Ferritina sérica tomas musculoesqueléticos1.

Es una proteína de almacenamiento de hierro. Sus intervalos

de referencia en la edad pediátrica varían ampliamente de-
pendiendo de la edad y sexo pero, en todas las edades, una Tabla 1. Criterios de Jones para el diagnóstico de fiebre
ferritina inferior a 12 µg/l indica ferropenia. No obstante, reumática: la presencia de 2 criterios mayores, o de 1 criterio
los procesos inflamatorios (incluso en casos de ferropenia) mayor y 2 menores, junto a la evidencia de infección previa
ocasionan una acumulación de hierro en los macrófagos que por estreptococo beta-hemolítico del grupo A indican una alta
conduce a una sobreproducción de ferritina. La ferritina, probabilidad de fiebre reumática
pues, se comporta como un marcador inespecífico de pro-
ceso inflamatorio. En la artritis idiopática juvenil de inicio Criterios mayores
sistémico (AIJis), los altos niveles de ferritina son un dato
Carditis
clave para el diagnóstico de la enfermedad y constituyen una
Poliartritis
herramienta para monitorizar su actividad. Niveles extrema- Corea de Sydenham
damente altos (> 10.000 µg/l) son muy sospechosos de linfo- Eritema marginatum
histiocitosis hemofagocítica (HLH), con una sensibilidad del Nódulos subcutáneos
90% y una especificidad del 96% para HLH8. La HLH pri- Criterios menores
maria es una enfermedad genética de comienzo habitual en el
Artralgias (dolor sin inflamación articular)
primer año de vida, mientras que las formas de HLH adqui-
Fiebre
ridas pueden ser debidas a infección, neoplasia o enfermedad
Aumento de los reactantes de fase aguda (VSG o PCR)
reumática, recibiendo en este último caso la denominación de
Intervalo PR alargado en el ECG
síndrome de activación del macrófago. Otras condiciones que
aumentan los niveles de ferritina son el shock séptico, enfer- Evidencia de infección previa por estreptococo del grupo A
medades hepáticas y transfusiones repetidas sin quelación.
Cultivo faríngeo positivo, o
positividad del test rápido de detección de antígeno estreptocócico, o
título de anticuerpos contra estreptococo muy elevado, o
Complemento
título de anticuerpos en aumento

El sistema del complemento consiste en > 30 proteínas ECG: electrocardiograma; PCR: proteína C reactiva; VSG: velocidad de
que pueden promover la respuesta inflamatoria y aumen- sedimentación globular.

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Anticuerpos antinucleares significativo si no se acompaña de una clínica y analítica

compatibles con LES 14 u otra enfermedad del tejido
Son diferentes autoanticuerpos dirigidos contra antí- conectivo, especialmente si el título es < 1:640 13,15. De
genos localizados en los núcleos celulares, que pueden forma inversa, unos ANA negativos hacen que el diag-
desarrollarse en el contexto de una enfermedad autoin- nóstico de colagenopatía sea extremadamente improba-
munitaria pero también como respuesta a una infección, ble. Además de lo expuesto, los ANA serán de utilidad
fármacos o tóxicos (tabla 2). El título de anticuerpos en la consulta de reumatología pediátrica para identificar
antinucleares (ANA) (número de veces que se diluye la a pacientes con AIJ con más riesgo de uveítis 16. Los
sangre hasta que el anticuerpo no se detecta) va a ser tipos de ANA se definen por el antígeno contra el que
de utilidad, conjuntamente con la clínica del paciente, van dirigidos. Algunos son relativamente específicos
para tomar decisiones acerca de la importancia de un para una enfermedad en concreto o para manifestacio-
resultado positivo. En un alto porcentaje de población nes específicas en el LES, mientras que otros van a ser
sana adulta podemos encontrar ANA, sobre todo a títu- de utilidad para monitorizar la enfermedad. La tabla 3
los bajos (1:40 en un 31,7% de sujetos, descendiendo al muestra los principales tipos de ANA y su asociación
3,3% a títulos 1:32012). A pesar de que la prevalencia en clínica. En conclusión, en una consulta general los ANA
niños sanos es inferior, dada esta alta tasa de falsos po- solo deberían solicitarse si hay una alta sospecha de que
sitivos el estudio de ANA tampoco se recomienda como los síntomas del paciente sean debidos a una enfermedad
test de cribado en niños con síntomas musculoesqueléti- reumática sistémica.
cos13. Además, hay muchas enfermedades reumáticas en
las que los ANA son negativos (AIJis, artritis reactivas,
fiebre reumática, púrpura de Schönlein-Henoch). Algu- Anticuerpos antifosfolípidos
nos autores sugieren que el hallazgo de ANA no sería
Grupo heterogéneo de autoanticuerpos dirigidos contra
proteínas plasmáticas que se unen a los fosfolípidos de
Tabla 2. Condiciones asociadas a ANA positivos. En los casos la membrana celular. Su presencia se asocia a trombo-
de enfermedad autoinmunitaria, entre paréntesis se detalla la sis arteriales y venosas, manifestaciones hematológicas,
prevalencia de positividad de los ANA cutáneas y neurológicas. Pueden detectarse en pacientes
con LES o, más infrecuentemente, de forma primaria17.
Sujetos sanos También se encuentran en individuos sanos tras un
proceso infeccioso, donde habitualmente no darán sinto-
Incremento de la frecuencia con la edad.
matología protrombótica. Para su diagnóstico se solicita
Enfermedades autoinmunitarias sistémicas el anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina y
anti- 2 glucoproteína, y debe obtenerse la positividad de
LES (93%)
alguno de estos anticuerpos en 2 o más determinaciones
Enfermedad mixta del tejido conectivo (93%)
Esclerodermia (85%)
separadas al menos 12 semanas9.
Síndrome de Sjögren (48%)
AIJ oligoarticular (71%)
Dermatomiositis juvenil (61%)
Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo
Lupus inducido por fármacos (100%)
Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) son
Enfermedades autoinmunitarias órgano-específicas
anticuerpos contra antígenos contenidos en los gránulos
Hepatitis autoinmunitaria (63-91%) azurófilos de los neutrófilos. Los c-ANCA (patrón granu-
Tiroiditis autoinmunitaria (50%) lar citoplasmático) son bastante específicos de granulo-
matosis con angeítis (conocida como granulomatosis de
Infecciones
Wegener) siendo positivos en 70-90% de los casos18. Los
Virus de Epstein-Barr, parvovirus B19, VIH, VHC p-ANCA (patrón perinuclear) pueden detectarse en el
Tuberculosis síndrome Churg-Strauss, poliangeítis microscópica, colitis
Endocarditis bacteriana subaguda ulcerosa y colangitis esclerosante primaria, siendo su utili-
Enfermedad de Lyme
dad clínica más limitada2.
Neoplasias

Leucemia linfoblástica aguda HLA B27

Fármacos y otros
La prevalencia del HLA-B27 en la población general
Hidralacina, isoniacida, antiepilépticos europea es del 8% 19; en cambio, es del 90% en la es-
Implantes de silicona pondilitis anquilosante juvenil y del 60% en niños con
espondiloartropatías. Debe tenerse en cuenta que solo un
pequeño porcentaje de pacientes HLA-B27 positivos van
ANA: anticuerpos antinucleares; AIJ: artritis idiopática juvenil; LES:
lupus eritematoso sistémico; VHC: virus hepatitis C; VIH: virus de la
a desarrollar alguna de estas enfermedades y, de forma
inmunodeficiencia humana. inversa, que no todos los pacientes con espondiloartro-

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patías tienen el HLA B27. Por lo tanto, su presencia o Bibliografía

ausencia es un dato más para el diagnóstico de estas enti-
dades pero no lo excluye.

Conclusión
La anamnesis y la exploración física son claves para orien- s Importante ss Muy importante
tar el diagnóstico de las enfermedades reumáticas. El
p"Epidemiología
estudio de laboratorio inicial debería incluir un hemogra-
ma, bioquímica y reactantes de fase aguda. El resto de las
pruebas de laboratorio solo deben solicitarse en función 1. Jarvis JN. Commentary-ordering lab tests for suspected rheumatic disease. Pediatr
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de la sospecha clínica, ya que en niños no existe una única 2. Breda L, Nozzi M, De Sanctis S, Chiarelli F. Laboratory tests in the diag-
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Tabla 3. Tipos de ANA y principales asociaciones clínicas

Autoanticuerpo Enfermedades asociadas Asociaciones clínicas

Anti-ADNds LES Correlación con la actividad de nefritis lúpica

Anti-Sm LES Asociado a nefritis clase III y afectación del SNC

LES
Anti-RNP
EMTC
LES
Fotosensibilidad, enfermedad pulmonar, linfopenia
Anti-Ro Lupus neonatal
Bloqueo cardíaco congénito en lupus neonatal
Síndrome de Sjögren
LES
Afectación del SNC, nefritis clase IV
Anti-La Lupus neonatal
Bloqueo cardíaco congénito en lupus neonatal
Síndrome de Sjögren

Antiribosoma LES Psicosis

LES
Antihistonas Lupus inducido por
fármacos
LES
Anticromatina (antinucleosoma) Otros: síndrome de Mayor riesgo de afectación renal en el LES
Sjögren, esclerodermia
EMTC

Anti-U1-RNP LES

Esclerodermia lineal

Anticentrómero Esclerodermia Asociado con la forma CREST y el fenómeno de Raynaud

Antitopoisomerasa I (anti-Scl-70) Esclerosis sistémica

ADNds: ADN de doble hebra; ANA: anticuerpos antinucleares; CREST: calcinosis, Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia, telangiectasias (forma limitada de la
esclerodermia); EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo; LES: lupus eritematoso sistémico; RNP: ribonucleoproteína; SNC: sistema nervioso central.

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