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    Incapacidad Imms Accidente

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    Este documento es un certificado de incapacidad temporal para el trabajo emitido por el Instituto Mexicano del Seguro Social a nombre de Mosiah Muñoz Montalvo. El certificado autoriza 5 días de incapacidad del 12 al 17 de enero de 2023 debido a un accidente laboral mientras trabajaba como repartidor para Dominos Pizza. Se clasifica como un probable riesgo de trabajo. El patrón deberá notificar al IMSS si el empleado regresa al trabajo antes de la fecha de finalización indicada.

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    Este documento es un certificado de incapacidad temporal para el trabajo emitido por el Instituto Mexicano del Seguro Social a nombre de Mosiah Muñoz Montalvo. El certificado autoriza 5 días de incapacidad del 12 al 17 de enero de 2023 debido a un accidente laboral mientras trabajaba como repartidor para Dominos Pizza. Se clasifica como un probable riesgo de trabajo. El patrón deberá notificar al IMSS si el empleado regresa al trabajo antes de la fecha de finalización indicada.

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    NSS:17200161465 AGREGADO MEDICO: 1F123341

    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL ASUGURADO:


    SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

    Mosiah Muñoz Montalvo


    CURP: MUMM010103HMCXNSA3
    Incapacidad Por Accidente Laboral 12/01/23 SEXO: Masculino
    DELEGACION: Gustavo A. Madero
    UNIDAD: Hospital De Traumatologia
    Magdalena De las Salinas. CP. 07760
    DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
    CONSULTORIO: 2 TURNO: VESPERTINO
    DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
    CERTIFICADO DE INCAPACIDAD DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
    TEMPORAL PARA EL TRABAJO NUMERO DE IDENTIFICACION: 1924567832091

    SERIE Y FOLIO W1202023

    Unidad médica Expedidora. Nivel de atención Delegación Expedidora


    Hospital de traumatología
    Magdalena de las Salinas 3 Gustavo A. Madero

    Certificado De Incapacidad. Patrón. Puesto de Trabajo


    W1202023 Dominos Pizza Repartidor

    Tipo de incapacidad:. Días Autorizados. A partir del:


    Inicial. Cinco
    (Dependiendo del estado físico del paciente). 12/enero/2023 –17/enero/2023

    Ramo de Seguro. Probable Riesgo de Trabajo.


    Urgencias/Traumatología. Si
    (Accidente Laboral)

    • Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a
    partir de la Fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.

    • Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en
    este Documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del
    Instituto, para Que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.

    • Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS
    quedaran a cargo Del patrón

    • En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a
    través del Formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

    Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula

    Montserrat Rojas Marín. 2016520342


    COPIA PATRÓN

    http://11.101.31.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null 27/10/22

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