Facultad de ciencias de la salud

Escuela profesional de enfermería

Cuidado de enfermería en salud de la mujer

TEMA:

Caso clínico N° 1

Docente:

Jacinto Armas Irma

Integrantes:


 Ruiz Paredes Janeth
 Saldaña Valdivia Mariela

TRUJILLO-2021
CASO CLINICO Nº 1

SITUACION PROBLEMÁTICA

Paciente multípara A.L.C.G de sexo femenino de 30 años de edad, embarazada de 39

semanas, estado civil casada, comerciante, religión católica, procedente de Comas,
instrucción primaria completa; ingresa el 6 de agosto del 2020 al servicio de
Emergencia acompañada de su esposo por presentar dolor tipo contracción que inicia en
hipogastrio que se irradia a región lumbar, ausencia de fluidos vaginales.

Es trasladada al servicio de Ginecología donde se solicitan exámenes de control

(ELISA)

El 6 de agosto a las 13h es comunicada verbalmente sobre el reporte de laboratorio para

VIH REACTIVA, iniciando el tratamiento Antirretroviral previo a una cesárea
programada debido a su situación actual.

Se practica la cesárea a las 24h del mismo día, obteniéndose producto vivo de sexo
femenino con APGAR 8-9, al mismo que se le inicia con tratamiento antirretroviral y la
suspensión de lactancia materna, sugiriéndole la alimentación con formula. Reciben
tratamiento tanto la madre como la niña durante la hospitalización y permanecen hasta
el martes 10 de agosto del mismo año, fecha en la que se les otorga el alta post-cesárea.

EXAMEN FISICO AL INGRESO

Paciente consciente orientada en tiempo espacio y persona, afebril, signos vitales:

presión arterial 120/70mmHg, frecuencia cardiaca 73 por minuto, frecuencia
respiratoria 20 por minuto, temperatura axilar 36.6 grados centígrados, saturando 98%
de oxígeno al ambiente, Glasgow 15/15, facie rosadas, mucosas orales semihumedas,
tórax simétrico con buena expansibilidad, mamas hiposecretantes, abdomen útero
gestante, movimientos fetales perceptibles por la madre, altura uterina de 38cm,
manifiesta tener dolor tipo contracción que inicia en hipogastrio y se irradia a nivel
lumbar, genitales de características normales, no se evidencia salida de fluidos
vaginales, extremidades móviles simétricas, sin edema, con tono y fuerza conservados.

EXAMEN FISICO POSTCESAREA

Paciente con diagnóstico de postcesarea, al momento consciente orientada en tiempo,

espacio y persona, facie ligeramente pálidas, signos vitales: presión arterial 98/62
mmHg, frecuencia cardiaca 66 por minuto, frecuencia respiratoria 21 por minuto,
temperatura 36.4 grados centígrados, saturando 97% de oxígeno al ambiente. Mucosas
orales semihumedas, tórax expansible, mamas secretantes, abdomen suave depresible,
apósito limpio y seco a nivel de herida quirúrgica, altura de fondo uterino a nivel de
cicatriz umbilical, loquios hemáticos en escasa cantidad, presencia de sonda vesical
permeable, diuresis de características normales 150cm3, extremidades inferiores sin
edema. Se encuentra con vía periférica permeable en brazo izquierdo, recibiendo ClNa
9º/oo 1000cc más 20 unidades de oxitocina. Permanece junto a su recién nacido de sexo
femenino el cual se encuentra activo, reactivo con buen reflejo de succión y deglución,
alimentándole con leche de formula.

CASO CLINICO

I. VALORACION
A. Datos de filiación
 Nombre y apellidos: A.L.C.G
 Sexo: Femenino
 Edad: 30
 Etapa de vida: Adulto joven
 Estado civil: casada
 Antecedentes de enfermedad: No hay antecedentes de enfermedad
B. Recolección de datos (Físico general, regional, sistemas y aparatos)
 Cabeza: No especifica
 Facies: ligeramente pálidas
 Actitud y postura: escala de Glasgow 15/15
 Tórax: expansible, mamas secretantes
  Abdomen:
Al ingreso: Abdomen útero gestante.
Procesaría: Abdomen suave y depresible.

 Extremidades superiores: Vía periférica permeable en el brazo

izquierda
 Sistema nervioso: LOTEP
 Sistema cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos
 Sistema gastrointestinal: Altura de fondo uterino a nivel de cicatriz
umbilical, loquios hemáticos en escasa cantidad, presencia de sonda
vesical permeable.
 Signos vitales:
 T°: 36.4
 SaO2: 97%
 FR:21 X min
 PA: 98/62

1. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

Subjetivos Objetivos

1. PERCEPCION Y NO REFERIE  Medicamentos: recibiendo ClNa

MANEJO DE LA SALUD 9º/oo 1000cc más 20 unidades de
oxitocina.

 Madre con VIH positiva.

2. NUTRICIONAL Y  Refiere presentar  Mucosas orales semihúmedas.

METABOLICO
 dos días fiebre  Alimentación al recién nacido con
formula.

3. ELIMINACION NO REFERIE  Presencia de sonda vesical

permeable.

 Mamas secretantes.

4. ACTIVIDAD Y REPOSO NO REFERIE  PA: 98/62mmHg.

 FR:21 respiraciones/ minuto.

 T: 36.4 °C.

5. SUEÑO Y DESCANSO NO REFERIE NO REFERIE

6. COGNITIVO Y Facies de dolor  Dolor tipo contracción que inicia en

PERCEPTUAL hipogastrio y se irradia a nivel
lumbar.

 Escala de EVA de 8/10.

7. AUTOPERCEPCION Y NO REFERIE NO REFERIE

AUTOCONCEPTO

8. ROL Y RELACIONES NO REFERIE NO REFERIE

9. SEXUALIDAD Y NO REFERIE  Paciente de sexo femenino 30.

REPRODUCCION

10. ADAPTACION Y NO REFERIE NO REFERIE

TOLERANCIA AL
ESTRÉS

11. VALORES Y NO REFERIE  Católica

CREENCIAS
 II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
Grupo de datos Evidenciado por
Factor
significativos por Base teórica (Características
Problema relacionado
dominios Análisis interpretación de datos Definitorias)
Patron N°6
El dolor durante el trabajo de parto es ocasionado por las c
Cognitivos y El dolor es un aviso que recibe nuestro
ontracciones de los músculos y la presión sobre el cuello u
perceptivo cerebro de que una parte de nuestro
terino. Este dolor se puede sentir como un cólico intenso e
Dominio 12 : cuerpo u organismo está fallando y Dolor agudo Lesión por Dolor tipo
n el abdomen, las ingles y la espalda, y también como una 
Confort necesita ser tratado ya que este puede Agente contracción,
sensación de malestar general. Algunas mujeres también e
Clase 1 :Confort extenderse de un dolor agudo a crónico. biológicos facies de dolor
xperimentan dolor en los costados o en los muslos.
Físico Nuestra paciente presenta dolor tipo (parto) con una escala de
Subjetivo : contracciones a nivel del epigastrio, EVA de 8/10.
Otras causas del dolor durante el trabajo de parto incluyen 
siendo esto una característica que se
la presión que ejerce la cabeza del bebé sobre la vejiga y l
Dolor tipo presenta durante el embarazo o el
os intestinos, y el estiramiento del canal de parto y la vagi
contracción que trabajo de parto. La forma más sencilla
na.
inicia en de medir el dolor es
hipogastrio y se mediante la escala de EVA o escala
El dolor durante el trabajo de parto es diferente para cada 
irradia a nivel visual analógica, en este caso la
mujer. El dolor varía mucho de una mujer a otra, e incluso 
lumbar. valoración de dolor se sitúa en 8, esto
de un embarazo a otro. Las mujeres sienten el dolor del tra
quiere decir que se encuentra en un
bajo de parto de distintas formas. Para algunas, se parece a
Objetivo : dolor muy severo.
l dolor menstrual; para otras, es una presión intensa; y, par
a otras, son oleadas muy fuertes que se asemejan a los cóli
• Facies de dolor
cos abdominales.
con una escala de
EVA de 8/10.
A menudo, no es el dolor en cada contracción lo que las m
ujeres consideran más duro, sino el hecho de que las contr
acciones son constantes y, conforme el trabajo de parto av
anza, hay cada vez menos tiempo entre una contracción y 
otra para relajarse

El dolor es el sistema de alarma del cuerpo que indica que

algo anda mal. para poder determinar el nivel del dolor
que siente el paciente se realiza el uso de la Escala de
EVA que es una Herramienta que se usa para ayudar a
evaluar la intensidad de sensaciones como el dolor. La
escala visual analógica para el dolor es una línea recta en
la que un extremo significa ausencia de dolor y el otro
extremo significa el peor dolor que se pueda imaginar (0
sin dolor, 10 dolor insoportable). El paciente marca un
punto en la línea que coincide con la cantidad de dolor que
siente.
Los agentes biológicos son microorganismos (virus,
bacterias, parásitos, hongos, cultivos celulares, etc.)
capaces de originar algún tipo de infección, alergia o
toxicidad en el organismo.

Las personas que tienen mayor riesgo de contraer una

enfermedad, derivada del contacto con un agente biológico
son los que tienen contacto con animales o productos de
origen animal, los que trabajan en laboratorios biológicos
o clínicos, o los que trabajan en el sector sanitario y
 educativo.
Muchos agentes biológicos de los tres grupos de riesgo
mencionados pueden afectar al feto en caso de infección
de la madre durante el embarazo. Estos agentes pueden
transmitirse a través de la placenta cuando el niño está en
el útero, o durante o después del parto, a través de la
lactancia o a través del contacto físico cercano entre la
madre y el niño.

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
Grupo de datos Evidenciado
Factor
significativos Base teórica por
Problema relacionado
por dominios Análisis interpretación de datos (Características
Definitorias)
Patron
Nutricional
Dominio 2: La lactancia materna es el modo ideal de
Nutricional alimentación infantil en los primeros seis meses de La lactancia materna es una forma de
Interrupció
Clase 1: vida. Para lograr el crecimiento, desarrollo y salud alimentación que comienza en el
Lactancia óptimos, los lactantes deben ser alimentados nacimiento con leche producida en el n de la Enfermedad Madre con VIH
Materna exclusivamente con leche materna durante los seis seno materno, cuando la madre lactancia de la madre positivo
primeros meses de vida presenta VIH positivo y no materna (VIH)
 Madre Existen varias causas de la interrupción de la recibieron fármacos antirretrovirales
con VIH lactancia materna, tales como problemas durante el embarazo, se debe evitar
positiva. fisiopatológicos, problemas mentales, cambios en la dar de lactar para reducir el riesgo de
 Alimenta leche materna al existir un nuevo embarazo, factores transmitir el virus a sus recién
ción al laborales, sensación de falta de leche, sensación de nacidos, lo cual concluimos en el
recién que el niño se quedaba con hambre, presiones siguiente diagnóstico.
nacido sociales y/o familiares y tratamiento farmacológico,
con entre otros.
formula
La transmisión de la madre al hijo del VIH puede
ocurrir durante el segundo y el tercer trimestre del
embarazo, durante el parto, o en cualquier momento
durante la lactancia materna. El riesgo de transmisión
durante la lactancia materna es acumulado; cuanto
más tiempo da el pecho una madre infectada por el
VIH, más aumenta el riesgo de transmisión a través
de la lactancia. En los lugares donde la lactancia es
común y prolongada, la transmisión a través de la
misma puede ser responsable hasta de la mitad de las
infecciones por el VIH en lactantes y niños pequeños.
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA

DOMINIO 5: SALUD CLASE V: SINTOMATOLOGÍA PATOLOGÍA

PERCIBIDA

DIAGNOSTIO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

Dolor agudo R/C lesión por agentes biológicos (parto) E/P RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACION DIANA
dolor tipo contracción, facies de dolor con una escala de EVA CODIFICADOS MEDICION ENCONTRADO ESPERADO
de 8/10.
2102.- NIVEL 210201: Dolor 1. GRAVE 2 5
DEL DOLOR Referido.

2. SUSTANCIAL
210204: Duración de
2 5
los episodios del
dolor. 3. MODERADO

210206: Expresiones 4. LEVE 2 5

Faciales de Dolor.

5. NINGUNO

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA

DOMINIO IV Conocimiento y CLASE S Conocimiento sobre promoción de la PATOLOGÍA

conducta de salud salud.

DIAGNOSTIO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

Interrupción de la leche materna R/C enfermedad de la RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACION DIANA
madre(VIH) E/P Madre positivo a VIH CODIFICADOS MEDICION

ENCONTRADO ESPERADO

1846- 184605- 1. Ningún 2 5

Conocimiento: Preparación de la conocimiento
Alimentación con formula del lactante
biberón
184611-
2 conocimiento
importancia de 2 5
escaso
comprobar la
temperatura antes
de la toma
3 conocimiento
184612- Posición moderado 2 5
correcta durante la
toma
4. conocimiento 2 5
sustancial

5. conocimiento
extenso 2 5

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS

N1: DOMINIO 1: N2: CLASE: E: FOMENTO PATOLOGIA

FISIOLÓGICO BÁSICO DE LA COMODIDAD
FÍSICA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)

 DEFINICION ACTIVIDADES BASE CIENTIFICA

1.- Asegurarse queLoseldolores ya sean agudos o crónicos pueden ser tratados con
paciente reciba atención
analgésicos prescritos por el médico contribuyendo así al alivio
Dolor ayudo R/C lesión por agentes biológicos (parto) E/P 1410 - Manejo del
analgésica inmediata antes
y tranquilidad de la paciente; puesto que, el dolor puede alterar
dolor tipo contracción, facies de dolor con una escala de EVA Dolor: Agudo
que el dolor se agrave su homeostasia.
de 8/10.

El personal de enfermería debe tener conocimiento sobre las

RAMS para así poder actuar de forma.
2.- Prevenir y controlar los
efectos secundarios de los
medicamentos.
La valoración del dolor es fundamental para el personal de
enfermería pues le permite realizar un mejor manejo de éste. De
no valorar adecuadamente podría traer complicaciones en el
3.- Realizar una valoración
paciente, tales como, taquicardia, hipertensión
exhaustiva del dolor que
incluya localización,
aparición, duración,
La monitorización a través de las escalas (EVA) permite
frecuencia e intensidad, así
evaluar la intensidad del dolor que describe el paciente,
como los factores que
permitiendo así un actuar rápido por parte del personal de
alivian y agudizan.
enfermería.

4.- Monitorizar el dolor

utilizando una herramienta
de medición válida y
fiable.
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS

N1: DOMINIO N2: CLASE PATOLOGIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)

DEFINICION ACTIVIDADES BASE CIENTIFICA

 Los dj

Interrupción de la leche materna R/C enfermedad de la 1052- Alimentación 1. Determinar el estado Es de suma importancia determinar el estado del lactante
madre(VIH) E/P Madre positivo a VIH con biberón. del lactante antes de antes de iniciar la toma, para así poder evaluar si se
iniciar la toma. encuentra en condiciones de poder succionar la leche
Preparación y
durante este proceso.
administración de
administración de
líquidos a un lactante
Es de suma importancia evaluar la eficacia de la succión
mediante biberones. 2. Monitorizar/ evaluar el
durante la toma porque este es el proceso por el cual el
efecto de succión durante
lactante obtiene los nutrientes para su crecimiento y
la toma.
desarrollo adecuados, pero para que esto ocurra es
necesario que este proceso necesite ser rítmico y
continuo para asegurar una ingesta suficiente de
alimento y cubrir sus demandas metabólicas en los
recién nacidos.

3. instruir al progenitor o
3. Es de suma importancia instruir al cuidador al
cuidador acerca de la
preparar el biberón para administrar leche materna o
dilución correcta de la
fórmulas infantiles (líquidas o en polvo) para
leche concentrada.
asegurarnos de que el bebé se alimenta correctamente y
que se siga esta proporción, pues si nos pasamos con el
polvo, podremos provocar problemas digestivos y
asimismo también asegurarse de que todo el material
empleado para alimentar a los lactantes y para preparar
las tomas siempre deben ser minuciosamente limpiados
y esterilizados antes de usarlo para así evitar la
 contaminación de este alimento.

III. FASE DE PLANEACIÓN

a. Priorización de los diagnósticos enfermeros

1. Dolor agudo R/C lesión por agentes biológicos (parto) E/P dolor tipo contracción, facies de dolor con una escala de EVA de 8/10.
2. Interrupción de la leche materna R/C enfermedad de la madre(VIH) E/P Madre positivo a VIH
V. EVALUACION

EVALUACION
DOMINIO DIAGNOSTIC RESULTADOS INDICADORE RESPUESTAS DE ENJUICIAMIEN *EXTRACCIÓN DE
CLASE O ESPERADOS S EVOLUCIÓN TO DE LA CONCLUSIONES
CONSECUCIÓN SOBRE EL
DE ESTADO DE UN
RESULTADOS/I PROBLEMA
NDICADORES
Dominio 12: Dolor ayudo El paciente en estudio
CONFORT 210201 Dolor Dolor (escala de EVA presenta
R/C lesión por
CLASE 1: Ausencia de dolor Referido 2/10) un dolor que aún no se ha
CONFORT agentes 210204 Parcialmente eliminado por completo, al
referido Ausencia de expresiones
FÍSICO Duración de logrado inicio
biológicos
los episodios faciales de dolor se encontraba en una
(parto) E/P del escala de
Ausencia del dolor
dolor EVA de 8/10 que nos decía
dolor tipo
con una escala de 210206 que
contracción, Expresiones se trataba de un dolor
EVA 0/10
Faciales de fuerte, en
facies de dolor
- Ausencia de Dolor la evaluación dada
con una escala podemos
expresiones faciales
valorar que se encuentra en
de EVA de
de dolor una
8/10. escala de EVA de 2/10
esto
quiere decir que se
encuentra con
poco dolor y con ausencia
de
expresiones faciales de
dolor.
 EVALUACION
DOMINIO DIAGNOSTIC RESULTADOS INDICADORE RESPUESTAS DE ENJUICIAMIEN *EXTRACCIÓN DE
CLASE O ESPERADOS S EVOLUCIÓN TO DE LA CONCLUSIONES
CONSECUCIÓN SOBRE EL
DE ESTADO DE UN
RESULTADOS/I PROBLEMA
NDICADORES
PATRON Interrupción de El paciente en estudio
184605- Lactante con buen presenta VIH REACTIVA
NUTRICIONAL la leche materna
1846-Conocimiento: Preparación de la reflejo de succión y por lo que se inicia un
DOMINIO 2: R/C enfermedad Alimentación con formula del Parcialmente tratamiento antirretroviral
deglución alimentándose
lactante previo a una cesaría debido a
de la madre biberón con leche de formula. logrado
NUTRICIONAL su condición actual asimismo
(VIH) E/P 184611- se le hace una suspensión de
CLASE 1: la lactancia materna para de
Madre positivo a importancia de
LACTANCIA comprobar la esa manera evitar que el
VIH temperatura recién nacido corra riesgo de
MATERNA antes de la toma contraer el mismo virus que
la madre por lo que se le
184612- alimentara con leche de
Posición correcta formula, lo que quiere decir
durante la toma que el bebe se encuentra a
salvo porque mediante estos
procesos evitamos que se
contagie.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y ANEXOS
1. Manejo del dolor durante el parto , Nemours KidsHealth España 2020 , Disponible en :
https://kidshealth.org/es/parents/childbirth-pain.html
2. EVA [Internet]. Instituto Nacional de Cáncer [Citado: 8 abril 2021]. Disponible en:
https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionarios/diccionario-cancer/def/eva
3. METACONTRATAS. Riesgos laborales de la mujer embarazada (III). Riesgos biológicos
[Internet]. Metacontratas.com. 2018 [citado el 11 de septiembre de 2021]. Disponible en:
https://www.metacontratas.com/blog/riesgos-laborales-de-la-mujer-embarazada-iii-riesgos-
biologicos/
4. Acosta Debora Viviana, Lugo Rodriguez Gladys, Domenech María Gloria, Vera de Molinas Zully,
Maidana de Larrosa Gladys, Samaniego Silva Lourdes. Interrupción de la lactancia materna
relacionada con el consumo de medicamentos. Ars Pharm [Internet]. 2020 Jun [citado 2021 Sep
12] ; 61( 2 ): 97-103. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2340-
98942020000200003&lng=es. Epub 20-Jul-2020. https://dx.doi.org/10.30827/ars.v61i2.9391.
5. Rendón Macías Mario Enrique, Serrano Meneses Guillermo Jacobo. Fisiología de la succión
nutricia en recién nacidos y lactantes. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. [revista en la Internet]. 2011
Ago [citado 2021 Sep 12] ; 68( 4 ): 319-327. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1665-11462011000400011&lng=es.
6.