Disfonía Psicógena y Espasmódica

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Disfonía psicógena

Las afonías y disfonías por inhibición vocal se definen como la desaparición de la voz o la
alteración de una o de varias de sus características acústicas, relacionadas con un proceso de
inhibición psicológica. Constituye un 5% de las disfonías disfuncionales.

Tarneaud, propuso clasificarlas en tres grupos: afonía timógena, «que surge del terror»;
afonía ideógena (producida por el deseo de llamar la atención y suscitar compasión), y afonía
simulada (busca conseguir ventajas materiales, indemnizaciones o pensiones).

2. Epidemiología

o Sexo: Predomina en mujeres.


o Edad: Adultos jóvenes (20 a 50 años), con una frecuencia máxima en la franja de edad de
los 30 a los 39 años. Sin embargo, se observa también en niños.
o Socioprofesionales: carece de un significado real; pero se aprecia la existencia de personas
pertenecientes a un ambiente sociocultural elevado (mandos superiores, profesores, etc.).
o Situación familiar: Solteros.

3. Clínica
a) Forma de inicio:

Brusco en la mitad de casos. Una mañana al despertarse no se ha podido producir la voz. Y


la afonía ha persistido durante 2 o 3 días para desaparecer repentinamente. Habitualmente
aparecen recidivas algunas semanas, meses o años después (suele ser menos brusca que en la
primera crisis). Con el número de recidivas la duración de afonía suele incrementarse. Con
frecuencia sigue a la afonía un período de disfonía más o menos acentuada que dura días o
semanas.

b) Causas aducidas:

Episodio inflamatorio grave: gripe, anginas, enfriamientos… En ocasiones se atribuye a un


traumatismo o un acto quirúrgico. Con menos frecuencia alegan problemas psicológicos. El
paciente no logra explicar las recidivas. A su entender, es una afonía veleidosa: siente que su voz
va a desaparecer en pocos minutos y así ocurre.

c) Antecedentes vocales:

Comúnmente antes de la primera crisis la voz era completamente normal. Sin embargo,
en un 20% de los casos existía previamente una disfonía transitoria o permanente, y asimismo
cabe señalar una modesta potencia vocal con frecuencia.
4. Síntomas

a) Signos subjetivos:

Sensación de poseer una voz imposible de producir, muy desnaturalizada o muy difícil,
que le causa una enorme fatiga. Piensa que cuanta más voz quiere, menos tiene. En
aproximadamente un tercio de los casos presenta sensaciones de picor, quemazón y dolor, como
en las disfonías disfuncionales triviales. A veces el paciente manifiesta inquietud; en otras
ocasiones, por el contrario, soporta su afonía con la mayor serenidad.

b) Signos objetivos:

La afonía también puede ser incompleta o estar sustituida por una disfonía de
características peculiares

 Afonía completa

La voz se produce solo cuchicheada. Aunque a veces existen pequeñas producciones


sonoras de frecuencia aguda momentánea, comparable a pequeños chirridos que jalonan el
discurso. En un 25% de los casos hay sobreesfuerzo (voz de apremio con crispación del cuello
extendido hacia delante, respiración torácica superior, hundimiento esternal y pérdida de la
verticalidad). A veces se altera la articulación hasta el punto de hacer el habla ininteligible, algo
que el paciente no percibe.

 Afonía incompleta:

A momentos de afonía completa siguen periodos en los que existe una voz relativamente
bien sonorizada. Más atención presta el paciente a su voz, menos voz tiene.

 Equivalente disfónico de la afonía

Es posible que se trate de una ronquera muy acusada del timbre vocal, que puede llegar a
adoptar el carácter de una bitonalidad. Hay un importante ensordecimiento del timbre, con
pérdida del soplo. Otras veces es una intensa nasalización. Asimismo puede tratarse de una
vocecita «aupada», de tonalidad sobreelevada y escasa intensidad.

c) Exploración de la voz:

Puesto que el diagnóstico de afonía es evidente desde un primer momento, por lo general,
se limita a realizar algunos intentos de lectura infructuosos o de emisión de vocales cantadas. En
la afonía incompleta podrá observarse que la afonía se agrava o aparece durante las pruebas de
lectura. A veces la afonía aparece sólo cuando se utiliza la voz de llamada. Lo mismo ocurrirá en
caso de equivalente disfónico de la afonía. Se apreciará también que a veces se produce
espontáneamente la voz en la tos y en la risa.

d) Exploración laríngea:

En un 50% de los pacientes de una hiporreflexia del velo palatino, que puede llegar hasta
la arreflexia; sin embargo, no existe alteración motora. En la exploración laríngea hemos hallado
en un 75 % de los pacientes unos repliegues vocales estrictamente normales. Un 25 % de los casos
presentaba diversas lesiones laríngeas.

5. Diagnóstico diferencial:

A veces que la «e» laringoscópica se produce con una voz completamente normal. Cuando
se le dice al paciente, comprueba que ha podido producir este sonido, pero sigue afónico cuando
finaliza la exploración. Esta permite precisar posibles comportamientos de la laringe:

o Los repliegues vocales primero se unen y luego se separan para situarse en una posición
intermedia, con una emisión poco audible del soplo.
o Los repliegues vocales se aproximan, pero no se unen, lo que produce la emisión de una
voz cuchicheada más intensa que en el caso precedente.
o Los repliegues vestibulares se aproximan y bloquean herméticamente la laringe.
o La corona laríngea presenta contracciones espasmódicas que produce pequeños sonidos
sobreagudos.
o Los repliegues vocales permanecen inmóviles en posición intermedia o en abducción
completa a pesar de los esfuerzos que hace el paciente para producir el sonido solicitado.

6. Etiopatogenia:

El síntoma permite que la persona evite la angustia relacionada con el conflicto que no
quiere afrontar. Por otro lado, puede ser el resultado de una simple emoción fuerte: La angustia
oprime la garganta y por sí sola puede imposibilitar cualquier emisión vocal.

La inhibición vocal puede ser resultado simplemente del temor a presentar una voz que no
sea bien considerada por sus interlocutores. En estos casos la voz puede ensordecerse
progresivamente hasta desaparecer por completo. El miedo a curarse bruscamente de una afonía
es también un posible factor de inhibición vocal. El repentino retorno de la voz obliga a explicar
por qué, lo que puede ser embarazoso.

7. Tratamiento:

a) Primera forma: Sugestión.


Puede conseguirse el retorno inmediato de la voz si se transmite al paciente la certeza de
una curación inmediata, con el suficiente aplomo. Incluye tres reglas prácticas: Obtener cueste lo
que cueste la recuperación de la voz sobre la marcha; debe ocurrir en presencia de terceras
personas. Y tercero, para apoyar el efecto de la sugestión:

o Maniobras violentas y dolorosas. Amenazas, intimidaciones, bofetadas, faradizaciones;


maniobras laringoscópicas dolorosas (arrancamiento de un trocito de mucosa de la
epiglotis); quemadura con termocauterio de la orofaringe.
o Intervenciones simuladas o impresionantes. Seudointervención en la laringe con
anestesia general.
o Sugestiones simples. Afirmación tajante de que es posible obtener la voz mirando a los
ojos; sugestión bajo sofronización o hipnosis.

Con frecuencia, estos tres tipos de procedimientos consiguen que la voz retorne con
mayor o menor rapidez, unas veces sin dificultades y otras a costa de un intenso esfuerzo que a
menudo produce agotamiento y fatiga cuando la voz regresa por completo. El inconveniente es
que es puramente sintomático. Y cuando en serio existe histeria, se agrava la enfermedad y se
corre el riesgo de que aparezca una anorexia mental o un pie varo equino.

b) Segunda forma: intentar en una primera fase que vuelva la voz mediante sugestión.

En una segunda fase, cuando regresa la voz, lo cual suele acompañarse de una crisis de
llanto o de un estado de agotamiento transitorio, se intenta que el paciente explique las
circunstancias en las que ha aparecido la afonía, lo que permite orientar a continuación al paciente
hacia un psiquiatra.

c) Tercera forma: reconversión de su síntoma vocal.

I. Mantener una relación sencilla con el paciente. Establecer un contacto real.


II. Informar acerca del estado del órgano vocal. Se mostrarán al paciente sus repliegues
vocales mediante el registro en video de la imagen laríngea tras una fibroscopia.
III. Informar al paciente de modo que pueda comprender su problema. Así, se le explicará
el mecanismo de la inhibición vocal.
IV. No se le acosará para que confiese sus más íntimos pensamientos.
V. Brindarle posibles explicaciones: En caso de angustia la voz se va, se estrangula en la
garganta y puede perderse el control de la voz: de lo que se trata es de recuperarlo. La
voz es delatora: si estamos emocionados, ello se traduce en la voz.
VI. Advertir al paciente de que no se trata de obligarle a que recupere su voz
inmediatamente ni incluso con rapidez. Y aunque recupere la voz, no es imprescindible
que la utilice al instante.
VII. Finalmente hay que afirmarle que si llega a relajarse va a ser capaz de producir algunos
pequeños sonidos. Se le puede ayudar pidiéndole que incline la cabeza hacia delante y
movilizando suavemente su laringe para evitar cualquier crispación involuntaria. Luego
pedirle que haga un sonido breve, grave o agudo. Si no hay comportamiento de
esfuerzo, se pedirá un sonido agudo: si existe será mejor pedirle uno grave. Después se
analizará con el paciente lo que ha sucedido: ¿Cómo era el sonido?, ¿Fácil o difícil?

Más adelante se efectúa un segundo intento, y puede ocurrir que:

a) El sonido posee mayor calidad que el precedente: en este caso, puede preverse que el
paciente va a recuperar una voz normal en los minutos siguientes. Bastará con orientarle
hacia la producción de sonidos cada vez más prolongados y próximos a los del habla,
tomando cada vez el tiempo necesario para conversar. Se pasará progresivamente desde la
posibilidad de producir un prolongado sonido cantando con la boca cerrada hasta la
producción de sílabas, a la lectura indirecta y, por último, al habla normal.
b) El sonido es de menor calidad o no se produce: en esta situación es inútil insistir por el
momento. Antes de ir más lejos, será preciso efectuar un entrenamiento preparatorio
orientado hacia el control de su tensión emocional (tensión psicomotora) en forma de una
práctica personal de la relajación.

Poco a poco se conseguirá que el paciente admita el peculiar carácter de esta dificultad,
con lo que será consciente de la existencia de sus problemas psicológicos. En estos casos cabe
pensar que es preferible no forzar al paciente a recuperar su voz, ya que existe el riesgo de que
realice una nueva conversión quizá menos anodina. Siempre es factible que existan recidivas.

Disfonía espasmódica

Alteración rara, pero a menudo grave, de la función vocal, insidiosa y progresiva,


caracterizada por espasmos laríngeos y/o respiratorios que trastornan el habla de manera
imprevisible y desconcertante.

Es preferible utilizar este término en lugar de «disfonía espásticas», para evitar la confusión
con el concepto de espasticidad, que corresponde neurológicamente a lesiones orgánicas muy
determinadas. La disfonía espasmódica se engloba en el grupo de las disfonías focales o disfonías
funcionales, que al contrario que las disfonías localizadas o generalizadas, su explicación no reside
en la afectación de los órganos implicados en la función en cuestión, o de la inervación de éstos; y
que constituyen perturbaciones motoras que se mantienen o son agravadas por la atención que
el paciente presta a sus dificultades, y sus esfuerzos por reprimirlas de la atención de los demás.

1. Epidemiología:
o Frecuencia: Ha aumentado, porque es mejor conocida, haciendo más fácil descubrirla.
Actualmente se encuentra 5 o 6 veces al año. Aunque muchos ORL nunca observaran
caso alguno.
o Sexo: Por igual. Para Bloch y para Arnold dependería de las circunstancias: más en los
hombres en tiempos de guerra y en las mujeres, en tiempos de paz.
o Edad: Excepcionalmente antes de los 20 años. Existe una frecuencia máxima entre los
50 a 59 años. Aunque en los hombres las alteraciones rara vez comienzan después de
los 60 años, al contrario que en las mujeres.
o Profesión: Predominan personas que ejercen profesiones con importantes
responsabilidades (mandos, profesiones liberales, etc.).
o Temperamento: carácter voluntarioso, la combatividad, el rechazo del fracaso,
perfeccionismo, con una intolerancia a los errores propios y ajenos, así como una
tendencia a reprimir sus sentimientos y las manifestaciones, verbales o no, de éstos.

2. Clínica

Inicio progresivo e insidioso, al principio presenta crisis aisladas que afectan a algunas
silabas. Durante algunos segundos parece que su voz «se estrangula en la garganta, con sensación
de astricción. Poco a poco, las crisis se hacen más frecuentes y audibles. En ocasiones la voz
presenta bruscos tránsitos a falsete. La tensión del paciente se hace cada vez más evidente. La
voz conversacional es a veces completamente normal, y sólo la voz proyecta da, en especial la de
llamada, parece a ratos vacilar, oprimirse o ahogarse. Muy a menudo estos aparecen cuando el
paciente comienza a hablar tras un prolongado silencio. Más raramente sucede a una afonía por
inhibición vocal.

a) Signos subjetivos:

El paciente suele experimentar sensaciones de opresión respiratoria y falta de soplo. Otras


veces refiere sensaciones de astricción y bloqueo en el cuello, y con menos frecuencia,
contracturas abdominales y dolor al deglutir y articular. La voz normal se bloquea a veces y otras
exige un esfuerzo intenso, a pesar de éste, el paciente tiene la impresión de que no va a llegar a
finalizar la frase que ha iniciado.

Subraya que su voz es mejor por la mañana y cuando está tranquilo. En muchos casos
comprueba que su voz mejora a medida que va hablando. Por la intensidad del esfuerzo que debe
realizar para emitir sonidos, algunos pacientes hablan de estreñimiento verbal. Otros comentan
que mientras ríen su voz se normaliza por completo. La ingesta de alcohol y la sorpresa produce a
menudo el mismo resultado.

b) Signos objetivos
Debemos destacar que no siempre es oportuno insistir en la evidencia de signos fónicos
objetivos. Es conveniente acortar las pruebas de lectura, de voz de llamada y de voz cantada una
vez aparecidos los primeros espasmos: el comportamiento de esfuerzo intenso realizado por el
paciente puede ser traumático y agravar su problema.

c) Signos fónicos y alteración del comportamiento de la fonación

o En su forma típica los espasmos respiratorios son el resultado de una intensa tensión
respiratoria que implica los músculos respiratorios (diafragma, intercostales,
musculocervicales) y espiratorios (torácicos y abdominales), y que provoca una emisión
vocal entrecortada, vibrante, con una especie de sacudidas que causan irregularidades
en la intensidad de la voz.
o En algunos casos se observan emisiones vocales invertidas, produciéndose a ratos la
voz en la inspiración (voz invertida). En otros casos, los espasmos espiratorios
desencadenan la desonorización completa de algunas sílabas, algunas palabras o,
incluso algunos finales de frase.
o Cuando los espasmos respiratorios son dominantes, se habla de disfonía espasmódica
en abducción, se trata de una distonía de los músculos cricoaritenoideos posteriores.
En estas, se afecta más a la musculatura respiratoria que a la musculatura laríngea.
o Los espasmos vocales, son el resultado de un cierre laríngeo que, al oponerse a la
emisión vocal, provoca un intenso impulso espiratorio. Conduciendo a una voz muy
irregular.
o La voz disminuye de intensidad, al tiempo que se eleva la tonalidad y el timbre se
amortigua o se guturaliza. En otros casos la voz no presenta esta característica, pero
produce la impresión de un traqueteo oprimido, con agravación de la tonalidad.
o A los espasmos vocales se sobreañade en ocasiones un temblor regular. También
puede observarse una tendencia a la nasalidad o, por el contrario, un timbre áspero o
chillón.
o Espasmos suelen acompañarse de un comportamiento de esfuerzo importante, con
pérdida de la verticalidad, protracción del mentón y crispación facial y cervical.

I. Voz conversacional:

o Un oído experimentado notará irregularidades en la intensidad de determinadas vocales,


algunos aflojamientos del soplo o una característica actitud de control del habla.
o Se aprecian espasmos respiratorios y vocales de variable intensidad.
o Según los casos, se observa un tono quejumbroso, un timbre gargajeante o nasalizado,
saltos de registro, momentos de vocalización invertida, un temblor sobreañadido y
repeticiones de sílabas.
o En situaciones extremas, la vocalización puede ser sustituida por ruidos oclusivos laríngeos
(chasquidos).
o Se agrava cuando el paciente presta atención a su voz o está emocionado.
o Pero al reírse, desaparece por completo, igual que después de bostezar. También puede
desaparecer totalmente (provisionalmente cuando produce una voz inhabitual. Ej.
Canturreante, de falsete o más potente
o La voz cuchicheada, suele ser normal.

II. Lectura:
o Sobre todo la proyectada, agrava las dificultades de la emisión vocal. A veces se observa
un bloqueo completo de la voz. En otros casos la lectura facilita la emisión vocal.

III. Voz de llamada

Imposible con voz de pecho: Intentos culminan en un bloqueo absoluto. Por el contrario, el
«yu-ju» femenino con voz de cabeza se efectúa a veces a la perfección. Paradójicamente esta voz
de llamada puede estar relativamente conservada pese a que esté muy alterada la voz
conversacional.

IV. Voz cantada:

A menudo imposible o está muy desorganizada. En los demás casos puede estar
completamente conservada o alterada en parte, unas veces en los agudos y otras en los graves.
Debido a la existencia de un temblor subyacente, suele ser imposible el afinamiento tonal. En
ocasiones el comportamiento de esfuerzo es considerable.

3. Signos laringoscópicos:

o La exploración suele ser difícil mediante laringoscopia indirecta debido a las discinesias
coexistentes que afectan las regiones bucal, faríngea y cervical.
o Los repliegues vocales se ven completamente normales, aunque a veces presentan un
aspecto congestivo que traduce la irritación laríngea debida al esfuerzo.
o A menudo existe una aproximación de los repliegues vestibulares, que pueden
espasmodizarse violentamente durante la exploración y ocultar los repliegues vocales.
o Con frecuencia, en ausencia de fonación, los repliegues vocales presentan un movimiento
rápido de abducción-aducción, “baile de los aritenoides”.
4. Etiopatogenia:

Algunos autores consideran que se relaciona con una alteración del sistema nervioso,
exactamente del sistema extrapiramidal, aunque la exploración neurológica no aporte ninguna
prueba concluyente. Otros consideran que es el resultado de una perturbación psicológica.
5. Reeducación vocal:

Resultados interesantes cuando se inicia por un entrenamiento en la relajación y en


ejercicios para la reconstrucción del esquema corporal y en el dominio del soplo, antes de
abordar (con prudencia y sin insistir) algunos ensayos de producción vocal controlada.

La curación completa es posible, pero si únicamente se emplea la reeducación, ésta sólo se


produce en menos de un 5 % de los casos, necesitando un tratamiento prolongado que se alarga
al menos hasta dos años e incluso más.

I. Empezaremos por ejercicios en decúbito. Como la respiración del remador, para pasar
inmediatamente al soplo rítmico y después eventualmente al ejercicio del hara o al de las
cuatro casas.
II. Tal vez resulte útil recurrir a ejercicios, de pie o sentado, dedicados a la respiración
abdominal y a la verticalidad en el contexto de la actitud de proyección vocal.
III. Respecto a los ejercicios vocales, se limitarán a algunas producciones sonoras al final de
las sesiones, podrá tratarse de suspiros sonoros obtenidos más o menos por sorpresa,
proponiendo al paciente no emitir la voz sino hacer vibrar o sonar los tiempos inspiratorio
y espiratorio de una respiración lenta y prolongada.

6. Otros tratamientos

I. Tratamiento antiinflamatorio: La mucosa laríngea puede estar irritada por el sobresfuerzo


vocal derivado de la disfonía. Carece de acción sobre el proceso distónico subyacente.
II. Silencio vocal y reposo: Prescrito a veces durante varios días hasta 2-3 semanas, es ineficaz
y nocivo.
III. Tratamiento farmacológico: No existe ningún tratamiento farmacológico que,
administrado por vía general, resulte realmente curativo para la disfonía espasmódica.
Pero el diazepam, el cloracepato dipotásica y la codeína pueden atenuar dificultades.
IV. Psicoterapia: Ésta puede producirse como continuación del tratamiento reeducativo. En
este caso, la indicación principal es la expresión escénica
V. Información: No están deseosas de oír explicaciones teóricas referidas a su problema, ni de
detenerse en sus dificultades ni aún menos en sus eventuales progresos.
VI. Tratamiento quirúrgico: En 1982, C. Frèche propuso electrocoagular en un repliegue vocal
las terminaciones nerviosas del recurrente, seguida por una inmovilidad del repliegue
vocal operado y una desaparición de los espasmos vocales. Durante el mes siguiente la voz
está muy alterada, sobre todo debido al edema del repliegue vocal, pero mejora
progresivamente y llega a resultar satisfactoria en más de la mitad de los casos.

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