MANUAL DE ENFERMERIA EN CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA

TEMA 58.
ANTICOAGULANTES: HEPARINA NO FRACCIONADA, PROTAMINA,
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR Y BIVALIRUDINA.

Carmen Elia Sierra Hernández, Mª Loreto Barroso Morales, Rosa Nieves Rodríguez Hernández y Gisela Samarín Fernández
Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias (CHUC). Santa Cruz de Tenerife.

58.1. Coagulación sanguínea.

La coagulación sanguínea consiste en la conversión de la sangre líquida en un gel o coágulo
sólido. El hecho fundamental es la conversión del fibrinógeno soluble en fibras insolubles de fibrina, la
cual constituye la base del coágulo sanguíneo. El paso de fibrinógeno a fibrina requiere la participación
de una enzima proteolítica denominada protombina. La conversión de la protombina en trombina tiene
lugar por diversas reacciones enzimáticas en las que intervienen los llamados factores de la coagulación1.
El sistema de coagulación sanguínea se mantiene en reposo y se activa al presentarse una lesión
vascular. Inicialmente, con la hemostasia primaria, se produce una vasoconstricción para detener la
hemorragia y se forma un coágulo plaquetario inestable y temporal, posteriormente con la hemostasia
secundaria, se forma una malla de fibrina que estabiliza el coágulo (fase fluida o Cascada de coagulación)2.
El propósito de la fase fluida es convertir el fibrinógeno en fibrina, esta transformación es catalizada por
la trombina, mediante dos secuencias de reacciones:
• La vía extrínseca (algunos componentes proceden de fuera de la sangre): es especialmente
importante para controlar la coagulación sanguínea, actúa” in vivo” y es iniciada por el factor
tisular o factor III que activa al factor VII, en presencia de calcio y fosfolípidos y da como
resultado al factor VIIa que activan al factor X para dar inicio a la vía común.
• La vía intrínseca (componentes presentes en la sangre): partículas cargadas negativamente
inducen la activación del factor XII a XIIa, que a su vez activa al factor XI-XIa, que actúa
sobre el factor IX en presencia de calcio, generando el factor IXa, que en presencia del factor
VIII y de calcio cataliza la activación del factor X, iniciando así la vía común.
• La vía común: el factor Xa se une a las plaquetas por medio del factor V. El complejo Xa-Va-
protombina se libera al plasma como trombina que tiene como función convertir el fibrinógeno
en fibrina. Por último el factor XIII activado por la trombina en presencia de calcio induce a la
estabilidad bioquímica del coágulo.

Imagen 58.1 Cascada coagulación.

[ 528 ]
CAPÍTULO XV TEMA 58

58.2. Anticoagulación en el laboratorio de hemodinámica.

En los laboratorios de hemodinámica se realizan diferentes tipos de procedimientos que
requieren del uso de anticoagulantes; el tipo y forma de administración depende de la estrategia
intervencionista planeada. Los procedimientos diagnósticos más frecuentes que se realizan son: la
coronariografía, estudios de pacientes con valvulopatías, cardiopatías congénitas, cateterismo transeptal,
biopsias endomiocárdicas, técnicas especiales que complementan el diagnóstico angiográfico como la
ecocardiografía intracoronaria e intracavitaria, guía de presión y la guía Doppler. Los procedimientos
terapéuticos más frecuentes son: angioplastia de arterias coronarias y de bypass aortocoronarios,
valvuloplastia aórtica, mitral, pulmonar y tricúspide, cierre de comunicación interauricular (CIA), cierre
de foramen oval permeable (FOP), cierre de comunicación interventricular (CIV), angioplastia con o sin
stent de la coartación aórtica, cierre de fugas periprotésicas e implante percutáneo de prótesis aórtica .
Los procedimientos intervencionistas producen una desestructuración de la pared arterial con
rotura de la placa de ateroma lo que expone al vaso a una situación potencial de riesgo trombótico muy
elevado. La pérdida de la integridad del endotelio debido al traumatismo que se produce durante el
manejo de dispositivos intravasculares, constituye un gran estímulo para el desarrollo de la trombosis
intracoronaria. El tratamiento antitrombótico durante la angioplastia coronaria es primordial para evitar
las complicaciones trombóticas agudas durante el procedimiento3.
Clásicamente, la heparina no fraccionada ha sido el fármaco antitrombótico utilizado durante
el intervencionismo coronario percutáneo; sin embargo, los avances en terapia anticoagulante durante
los procedimientos intervencionistas en pacientes con síndrome coronario agudo, han provocado un
aumento en el uso de las heparinas de bajo peso molecular y los inhibidores directos de la trombina
debido al pretratamiento antitrombótico y antiagregante que reciben estos pacientes4.
58.3. Heparina no fraccionada (HNF).
Pertenece a una familia de mucopolisacáridos. Los preparados comerciales se extraen
del pulmón bovino o del intestino porcino. Es el fármaco anticoagulante clásico usado durante el
intervencionismo coronario, debido a su bajo coste y a su facilidad de reversión. Minimiza la formación
de trombos debida a la instrumentación en la arteria y la actuación sobre la pared vascular y la placa
aterosclerótica5.
Mecanismo:
Inhibe la coagulación in vivo (vía extrínseca a la sangre) a través de la activación de la
antitrombina III que inhibe a su vez a la trombina y a otras serinas proteasas. Evita la formación de
coágulos pero no disuelve los ya existentes.
Indicación:
Enfermedad tromboembólica, angina inestable, infarto agudo de miocardio (IAM),
tromboembolismo arterial, trombosis por coagulación intravascular diseminada (CID) y prevención de
trombosis en circuito de circulación extracorpórea y durante hemodiálisis.
Posología y administración:
Se recomienda administrar 70-100 UI/kg de peso o para mantener una ACT en torno a los
250-300s. En caso de asociarse a inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa reducir a 50-70 UI/kg o para
mantener una ACT de 200-250s.
Su administración se realiza en bolo a temperatura ambiente por vía intravenosa (I.V.).
Presentación:
Heparina sódica de 1.000 UI/ml: vial conteniendo 5 ml. (5000 UI), cada ml contiene 1.000 UI
de heparina sódica (10mg).
Heparina sódica de 5.000 UI/ml: vial conteniendo 5 ml. (25000 UI), cada ml contiene 5.000
UI de heparina sódica (50mg).

[ 529 ]
 MANUAL DE ENFERMERIA EN CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA

Imagen 58.2 Lugares de acción de los fármacos anticoagulantes en la cascada de coagulación.

Control:
Su efecto anticoagulante se controla con el tiempo de tromboplastina activado (TTPA) o el
tiempo de coagulación activado (ACT). En la sala de hemodinámica se usa el ACT ya que el TTPA no es
capaz de medir rangos de coagulación tan altos como los usados en estos procedimientos.
La heparina actúa de inmediato por vía intravenosa y su semivida de eliminación es de 40-90 minutos.
Su antídoto es la Protamina.
Reacciones adversas:
Hemorragia en cualquier órgano, elevación de transaminasas, hipersensibilidad. Osteoporosis
y alopecia en tratamientos prolongados.
Precauciones:
En tratamientos prolongados, en pacientes con alteración hepática o renal, hipertensión arterial no
controlada, antecedentes de úlcera gastroduodenal, trombocitopenia, nefrolitiasis, uretrolitiasis, enfermedad
vascular de coroides y retina; existe riesgo de hipercalcemia y trombocitopenia (monitorizar las plaquetas).
El efecto de la heparina se ve potenciado por: los anticoagulantes orales, la aspirina (AAS), los
fibrinolíticos, los AINE y corticoides. Y disminuido por la epoetina y la nitroglicerina.
En la hemostasia postcateterismo hay que tener en cuenta que la compresión manual está contraindicada
en ACT >180s y la compresión con parche hemostático está contraindicada en ACT >250-300s.
58.4. Protamina.
Es el antagonista de la heparina.
Mecanismo:
La protamina es una sustancia fuertemente básica, que se combina con la heparina fuertemente
ácida para formar complejos estables. La heparina produce su efecto de forma indirecta, al formar un
complejo con una molécula de antitrombina III (cofactor de la heparina), que provoca un cambio en
la conformación de estas moléculas, lo que da lugar a mayor actividad de la antitrombina III. Estudios
realizados indican que al combinarse con la heparina, la protamina causa disociación del complejo
heparina-antitrombina III, que provoca la pérdida de la actividad anticoagulante. Actúa uniéndose e
inactivando a la heparina en virtud de su intensa carga electropositiva (la heparina es marcadamente
electronegativa), mediante la formación de un complejo iónico estable6.
Tiene determinada actividad anticoagulante cuando se administra en ausencia de heparina,
pero no se usa como un anticoagulante. Este efecto anticoagulante puede deberse a la actividad
antitromboplastina de la protamina, que da lugar a la inhibición de la generación de trombina.

[ 530 ]
CAPÍTULO XV TEMA 58

Indicación:
Neutralización de la acción anticoagulante de la heparina y HBPM.
Presentación:
1 vial de 5ml con 50mg de protamina (10mgr/ml).
Compatible con Suero glucosado 5% o suero fisiológico.
Posología y administración:
Administración intravenosa lenta en unos 10 minutos.
La dosis varía dependiendo del tiempo transcurrido desde la última administración de heparina:
Tiempo Dosis
< 30 min. 1 mg/100 UI de heparina recibidas
30-60 min. 0.5 - 0.75 mg/100 UI de heparina recibidas
60-120 min. 0.375 - 0.5 mg/100 UI heparina recibidas
> 120 min. 0.25 - 0.375 mg/100 UI de heparina recibidas
Dosis máxima 50mgr
Reacciones adversas:
Hipotensión, disnea, broncoespasmo, rubor, urticaria, angioedema, shock anafiláctico,
insuficiencia respiratoria, náuseas, vómitos, dolor de espalda, sensación de calor.
Hemorragia a dosis altas.
Alto riesgo de efectos adversos si: dosis altas, administración rápida, dosis repetidas, exposición
previa a protamina o insulina que contiene protamina, disfunción ventricular izquierda y hemodinámica
pulmonar preoperatoria anómala.
Precauciones:
Se recomienda monitorizar: TA, FC, coagulación y sangrado.
Es incompatible con: la cimetidina y la ranitidina.
58.5. Heparina de bajo peso molecular (HPBM).
Está compuesta por derivados de la HNF obtenidos mediante degradación química o
enzimática de ésta.
Su principal ventaja es su menor unión a proteínas, lo que le confiere un efecto anticoagulante
más predecible y un menor riesgo de inducción de trombocitopenia.
La más usada durante el intervencionismo coronario es la enoxaparina7.
Mecanismo:
Incrementa la actividad de la antitrombina III sobre el factor de coagulación Xa pero no sobre
la trombina. (Imagen 58.2)
Indicación:
Trombosis venosa, angina inestable, IAM sin onda Q, SCA con elevación del segmento ST y
prevención de coagulación del circuito de hemodiálisis.
Contraindicada en insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina < 30ml/h.
Posología y administración:
La dosis recomendada durante el procedimiento depende del tiempo trascurrido desde la
última administración, la estrategia terapéutica y la función renal del paciente, destacando:
• Si la última dosis subcutánea < 8 h: inicialmente no precisa de más anticoagulación.
• Si la última dosis subcutánea ≥ 8 h: 0.3 mg/Kg. de enoxaparina en bolo intravenoso o bien 30
UI/Kg. de heparina sódica en bolo en el laboratorio de hemodinámica.
• Si última dosis subcutánea ≥ 12 h: 0.5-0.75 mg/Kg. de enoxaparina en bolo intravenoso o bien
50-70 U/Kg. de heparina sódica en bolo en el laboratorio de hemodinámica.
Composición:
Se presentan en jeringas precargadas en dosis de mgr/ml. para administración subcutánea o IV.

[ 531 ]
 MANUAL DE ENFERMERIA EN CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA

Control:
El efecto de una dosis habitual no prolonga el TTPA; es lo suficientemente predecible y no
requiere monitorización.
Presenta una vida media larga; tras la administración endovenosa es de unas 2 horas frente a los 45-
60 minutos de la HNF. Este hecho es seguramente secundario a su menor afinidad por las células endoteliales.
Ante sobredosis, administrar protamina,
• Dentro de las 8 h siguientes a la administración, 1mg de protamina neutraliza la actividad de 1
mgr. (100UI) de enoxaparina.
• Tras 8h o si precisa de otra dosis de protamina, administrar infusión de 0,5 mgr. de protamina
por 1 mgr. de enoxaparina.
• Tras 12h no es necesario protamina.
Reacciones adversas:
Hemorragia, trombocitosis, trombocitopenia, reacciones alérgicas, aumento de enzimas
hepáticas, urticaria, prurito, y en el punto de inyección hematoma, dolor, edema e inflamación.
Precauciones:
No administrar por vía intramuscular.
Riesgo de trombocitopenia (monitorizar las plaquetas).
58.6. Bivalirudina.
Es un análogo sintético de la hirudina.
Mecanismo:
Es un anticoagulante independiente de la antitrombina III, es un inhibidor directo de la
trombina. Se une a la trombina en proporción 1:1 de forma prácticamente irreversible. (Imagen 58.2).
Se ha asociado a una disminución significativa de complicaciones hemorrágicas8.
Indicación:
Como anticoagulante, en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), angina inestable,
SCA sin elevación del ST, que van a ser sometidos a una intervención de forma urgente o temprana.
En pacientes sometidos a ICP, incluidos los SCA con elevación del segmento ST sometidos a
ICP primaria, se les debe asociar a su administración AAS y antiagregante plaquetario.
Posología y administración:
La dosis recomendada es un bolo de 0,75mg/Kg. seguido de una infusión de 1,75mg/Kg./
hora hasta finalizar el procedimiento, aunque puede prolongarse hasta 4h si se considera necesario.
Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal leve-modera y está contraindicado en la severa.
Presentación:
Cada vial contiene 250 mg. de bivalirudina.
Después de la reconstitución (en 5 ml) 1 mililitro contiene 50 mg de bivalirudina.
Después de la dilución (en 50ml) 1 mililitro contiene 5 mg de bivalirudina.
Control:
Se puede utilizar el tiempo de coagulación activada (ACT) para valorar la actividad de la
bivalirudina. Se considera una correcta anticoagulación cuando el valor de la ACT > 225 segundos sin
precisar ninguna determinación posterior.
No existe ningún antídoto conocido para la bivalirudina, pero su efecto desaparece rápidamente
(tiempo de vida media de 35 a 40 minutos).
Reacciones adversas:
Hemorragia mayor y menor.
Precauciones:
Iniciar el tratamiento 30 minutos después de interrumpir HNF IV o bien 8 horas después de
interrumpir HBPM subcutánea.

[ 532 ]
CAPÍTULO XV TEMA 58

El introductor arterial se puede extraer 2 horas después de haber interrumpido la perfusión de

bivalirudina sin necesidad de una determinación posterior del ACT.
Medicamentos incompatibles en la misma línea de infusión son: dobutamina, famotidina,
haloperidol, labetalol, loracepan y prometazina9.
58.7. Principales Diagnósticos de Enfermería para la administración de anticoagulantes en el
Laboratorio de Hemodinámica.
Los principales Diagnósticos de Enfermería se resumen en la siguiente tabla10-13:
Diagnostico NANDA NIC NOC
4020 Disminución de la 401 Estado circulatorio
0206 Riesgo de sangrado
hemorragia 409 Coagulación sanguínea
0213 Riesgo de traumatismo
4200 Terapia intravenosa 802 Signos vitales.
vascular
58.8. Referencias Bibliográficas.
1. J.A. Páramo, E. Panizo, C. Pegenaute, R. Lecumberri. Coagulación 2009: una visión moderna de la hemostasia. Servicio de
Hematología. Clínica Universidad de Navarra. 2009.
2. Rang y Dale farmacología. Sexta edición. Elsevier Churchill Livingstone. 2009.
3. Protocolos servicio de cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. 2012.
4. Javier Martín Moreiras. Ignacio Cruz González. Manual de hemodinámica e intervencionismo coronario. Pulso ediciones.2009.
5. Web de la Agencia Europea de Medicamentos: http://www.ema.europa.eu.
6. Ministerio de Sanidad Política Social e Igualdad. Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. Revisión Junio 2009.
7. A. Fernández Pavón. Características de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Emergencias 2002.
8. Vademecum Internacional. UBM Médica. 2011.
9. «Angelo de Gasperis». Bivalirudina como anticoagulante durante intervenciones coronarias percutáneas en síndrome coronarios
agudos: fortalezas y dudas. Divisione di Cardiologia, Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milán, Italia. 2011.
10. Johnson M, Moorhead S, Bulecheck GM, Butcher HK, Maas M, Swanson E. Vínculos de NOC y NIC a NANDA-I y
diagnósticos médicos. 3ª edición. Madrid: Elsevier- Mosby; 2011.
11. Herdman TH, editor. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
12. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E, editores. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 4ª ed. Madrid: Elsevier; 2009.
13. Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey-Dochterman J, editores. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2009.

[ 533 ]