Código de seguridad: MjczMTA1MmphdmU=

0002731049

POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ

DIRECCIÓN DE CRIMINALÍSTICA
DIVISIÓN DE IDENTIFICACIÓN CRIMINALÍSTICA

CERTIFICADO DE ANTECEDENTES POLICIALES

(PARA USO EXCLUSIVO DEL INTERESADO EN EL PERÚ)
(CADUCA A LOS 90 DÍAS)
Foto
TIPO. DOC. DE IDENTIDAD: DNI

NRO. DOC. DE IDENTIDAD: 80069397

PRIMER APELLIDO: CARDENAS

SEGUNDO APELLIDO: AYBAR

NOMBRES: HEBER TEOFENES

PAIS ORIGEN: PERÚ

Firma Digital CERTIFICADO: 0002731049

MOTIVO: TRABAJO

RESULTADO: NO REGISTRA ANTECEDENTES

OA - 240978
VICTOR AYLLON GAMARRA
CMDTE PNP
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE
ANTECEDENTES POLICIALES DE LA PNP

Lima, 07 AGOSTO DEL 2022

- CUALQUIER ENMENDADURA INHABILITA EL PRESENTE DOCUMENTO
- EN CASO DE NO CONTAR CON LECTOR QR, PARA LA VALIDACIÓN DEL PRESENTE CERTIFICADO, INGRESAR A LA PÁGINA WEB:
https://certificados.policia.gob.pe/cerapdigital/validar_cerapdigital.xhtml
 LICENCIA DE CONDUCIR ELECTRÓNICA

DATOS DE LA LICENCIA
N° de licencia

F80069397
Clase Categoría

A IIIc
Fecha de Expedición

15/04/2015
Fecha de Revalidación

02/09/2024

DATOS DEL CONDUCTOR

Apellidos

CARDENAS AYBAR
Nombres

HEBER TEOFENES
Tipo y N° de Documento de Identidad

DNI 80069397
Servicio N° Primigenio

13 80069397
Fecha de Nacimiento

07/10/1973 FIRMA DEL TITULAR

Domicilio

AV.AGRICULTURA 1128 A JOSE GALVEZ

Restricciones

SIN RESTRICCIONES

Grupo y factor sanguíneo

O+
Donación de Órganos

NO

MARIANGELLA ROSSI PAZOS

Director(a) de Circulación Vial

JR. ANTENOR ORREGO 1923 - CHACRA RÍOS

337-6400
www.mtc.gob.pe
 DIRECCIÓN GENERAL DE AUTORIZACIONES
EN TRANSPORTES
DIRECCIÓN DE CIRCULACIÓN VIAL

RECORD Nº 179971672022

Apellidos y Nombres : CARDENAS AYBAR HEBER TEOFENES

DNI : 80069397
Nº de Licencia Correlativo : F80069397 - 13
Clase Categoría : A IIIc
Estado : VIGENTE
Fecha de Expedición : 15/04/2015
Fecha de Revalidación : 02/09/2024
Restricciones : SIN RESTRICCIONES

DATOS DE SANCIONES

NO SE ENCONTRARON SANCIONES PARA EL ADMINISTRADO

DETALLE DE PAPELETAS IMPUESTAS

ENTIDAD PAPELETA FECHA PAPELETA FALTA

MUNICIPALIDAD DE CALLAO 00809683A 11/01/2021 G28

Fecha de Emisión 22/11/2022

Hora de Emisión 21:23:08

x La información mostrada tiene validez durante el día de emisión.

x Este documento no autoriza a conducir vehículos.
 EVALUACIÓN PSICOSENSOMÉTRICO

I. DATOS DEL PACIENTE:

APELLIDOS Y NOMBRES: CARDENAS AYBAR, HERBER TEOFENES.

FECHA DE NACIMIENTO: 07-10-1973 EDAD: 48

DNI: 80069397

TIPO DE EVALUACION: Profesional ( ) Particular(X)

EMPRESA: CLINICA ESTARBIEN S.A.C.

CARGO: CONDUCTOR

ESTADO CIVIL: CASADO

FECHA DE EVALUACION: 04-01-2022

II. RESULTADO DE EVALUACION :

EXAMEN RESULTADO
Dentro del parámetro Fuera del parámetro
Test de control espacial X
Test de coordinación bimanual X
Test de reacciones múltiples condicionada X
Test de reacción simple X

RESULTADO_
 CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

CERTIFICA que el Sr. (a):

APELLIDOS Y NOMBRES: HEBER TEOFENES CARDENAS AYBAR

EDAD: 49 años GÉNERO: Masculino DNI 80069397 GRUPO Y FACTOR O+

N° DE HISTORIA CLÍNICA 80069397 N° 9822 FECHA DE EVALUACIÓN 09/11/2022

PUESTO AL QUE POSTULA

OPERADOR DE CAMION GRUA
OCUPACIÓN ACTUAL O ULTIMA OCUPACIÓN

COMPLETO EL EXAMEN MÉDICO Periódico

EMPRESA CARLEON MANIOBRAS Y SERVICIOS S.A.C.

Apto X
(para el puesto en el que trabaja o postula) Comentarios sobre la Aptitud
Apto con Restricciones
(para el puesto en el que trabaja o postula)
No Apto
(para el puesto en el que trabaja o postula)
Con Observaciones
(para el puesto en el que trabaja o postula)
Evaluado

RECOMENDACIONES
1.- EVALUACION POR CIRUGIA GENERAL

2.- SEGUIR DIETA HIPOGRASA E HIPOCALORICA.

REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA.
3.- Evaluación Medica Ocupacional Periódica

4.- CONTROL POR CARDIOLOGÍA.

5.- REALIZAR EJERCICIOS OCULARES COMO

PAUSA LABORAL. CONTROL ANUAL POR
OFTALMOLOGIA
6.- SE RECOMIENDA USO DE EPP AUDITIVO.
CONTROL POR AUDIOMETRIA EN FORMA
PERIODICA.

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO QUE CERTIFICA

El certificado de salud se extiende de acuerdo a lo
encontrado durante la evaluación del trabajador,
FECHA DE EMISIÓN 09/11/2022 incluyendo evaluación médica, resultado de laboratorio y
pruebas auxiliares.

CORPORACIÓN VIRGEN DE GUADALUPE SAC

JR. GRAU 356 FTE AL HOSPITAL PERINATAL DE EMERGENCIAS 992777494
 INFORME MÉDICO

NOMBRE: CARDENAS AYBAR HEBER TEOFENES

EDAD: 49 años
SEXO: Masculino
EMPRESA: CARLEON MANIOBRAS Y SERVICIOS
S.A.C.
SEDE:
OCUPACIÓN: OPERADOR DE CAMION GRUA
TIPO DE EXAMEN: Periódico
MÉDICO EVALUADOR: CARLOS JULIO BEAS DAZA FECHA: 09/11/2022

A continuación le informamos los resultados de su evaluación médica

Antecedentes Personales
Consumo de tabaco: Nada
Consumo de Alcohol: Poco
Consumo de Coca: Nada

Antecedentes familiares
Padre: FALLECIDO
Madre: Aparentemente Sana
Hermanos: 5 HERMANOS Aparentemente Sanos

Antecedentes Ocupacionales:

Examen clínico:
PA: 110/70 mmHg Peso: 71 kg Talla: 1.58 m IMC: 28.44 Kg/ m2

Examen Físico:
Cabeza: Normocéfalo, no lesiones
Cuello: Cilíndrico, simétrico, móvil, rangos articulares conservados, no tumoraciones, no adenopatías, tiroides dentro de
parámetros habituales
Nariz: Pirámide nasal simétrica, fosas permeables, no secreciones, mucosa húmeda, cornetes no hipertróficos
Boca, Amígdalas, Faringe: Labios sin lesiones, ni cicatrices, rosados; orofaringe no congestiva, no secreciones, amígdalas
no hipertróficas
Pulmones: Murmullo vesicular pasa en ambos hemitórax, no ruidos agregados.
Abdomen: RHA (+) B/D no dolor a la palpación, no visceromegalia, no tumoraciones
Tacto Rectal: Diferido
Anillos Inguinales: Dentro de parámetros habituales
Hernias: HERNIA INGUINAL IZQUIERDA QUE PROTUYE NO DOLOROSA
Várices: SE OBSERVAN AMBOS MIEMBROS INFERIORES
Piel: Tibia, húmeda, caliente. No palidez, no cianosis, no ictericia
Piel y Faneras: Normal
Dentadura: Según diagnósticos de odontología
Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos de buena intensidad, no soplos
Tórax: Ectoscopia: simétricos, amplexación conservada.
Genitales: De acuerdo a edad y sexo
Ganglios: No adenopatías
Resto del examen dentro de límites normales

Exámenes auxiliares:
Grupo sanguíneo y factor RH: O +
Colesterol Total: 136 mg/dL
Triglicéridos: 65 mg/dL
Glucosa Basal: 84 mg/dL
Resultado de Hemograma: NORMAL
Hemoglobina: 14.6 g/dL
Hematocrito: 43 %

CARDENAS AYBAR, HEBER TEOFENES

 INFORME MÉDICO

Hematíes: 4'730,000 mm3

Leucocitos: 4,450 mm3
Plaquetas: 297,000 mm3
VCM: 90.8 um3
HCM: 30.9 pg
CHMC: 34.1 %
Eosinófilos: 5 %
Basófilos: 0 %
Abastonados: 0 %
Segmentados: 52 %
Linfocitos: 40 %
Monocitos: 3 %
Eosinófilos.: 223 mm3
Basófilos.: 0 mm3
Segmentados.: 2,314 mm3
Linfocitos.: 1,780 mm3
Monocitos.: 134 mm3
Conclusión Examen de Orina: Normal
Cocaína en orina: NEGATIVO
Marihuana en orina: NEGATIVO
Audiometría: Examen de oidos y de la audicion NORMOACUSIA
Electrocardiograma: Resultados anormales en estudios funcionales cardiovasculares HALLAZGO EN
ELECTROCARDIOGRAMA: BRADICARDIA SINUSAL
INFARTO INFERIOR-EDAD INDETERMINADA CON BLOQUEO A-V DE PRIMER GRADO
Radiografía de tórax simple: Examen radiologico, no clasificado en otra parte ESTUDIO RADIOGRAFICO DE TORAX SIN
NINGUNA LESIÓN SIGNIFICATIVA
Psicología: Examen de salud ocupacional Cognitiva y emocionalmente estable para sus labores
Oftalmología: Examen de ojos y de la visión EMETROPE

Diagnósticos médicos:

* K40.9.-Hernia inguinal unilateral o no especificada, sin obstrucción ni gangrena HERNIA INGUINAL IZQUIERDA

PROTUYE

* R63.5.-Aumento anormal de peso SOBREPESO IMC 28.44

* R94.3.-Resultados anormales en estudios funcionales cardiovasculares HALLAZGO EN ELECTROCARDIOGRAMA:

BRADICARDIA SINUSAL

* .- INFARTO INFERIOR-EDAD INDETERMINADA CON BLOQUEO A-V DE PRIMER GRADO

* Z01.0.-Examen de ojos y de la visión EMETROPE

* Z01.1.-Examen de oidos y de la audicion

* Z10.0.-Examen de salud ocupacional Cognitiva y emocionalmente estable para sus labores

* Z01.6.-Examen radiologico, no clasificado en otra parte ESTUDIO RADIOGRAFICO DE TORAX SIN NINGUNA LESIÓN

SIGNIFICATIVA

Recomendaciones

* EVALUACION POR CIRUGIA GENERAL

* SEGUIR DIETA HIPOGRASA E HIPOCALORICA. REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA.

* Evaluación Medica Ocupacional Periódica

CARDENAS AYBAR, HEBER TEOFENES

 INFORME MÉDICO

* CONTROL POR CARDIOLOGÍA.

* REALIZAR EJERCICIOS OCULARES COMO PAUSA LABORAL. CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGIA

* SE RECOMIENDA USO DE EPP AUDITIVO. CONTROL POR AUDIOMETRIA EN FORMA PERIODICA.

______________________
Dr(a) CARLOS JULIO BEAS
DAZA
CMP: 021897

CARDENAS AYBAR, HEBER TEOFENES

 TRABAJO ALTURA ESTRUCTURAL

Nombre : CARDENAS AYBAR, HEBER TEOFENES Fecha 09/11/2022

Empresa CARLEON MANIOBRAS Y SERVICIOS S.A.C.
Puesto Laboral OPERADOR DE CAMION GRUA

ANTECEDENTES SI NO ANTECEDENTES SI NO
AGAROFOBIA X INSUFICIENCIA CARDIACA X
ACROFOBIA X HIPERTENSION ARTERIAL NO X
CONTROLADA
MAREOS X
ARRITMIAS CARDIACAS NO X
VERTIGOS X CONTROLADAS
MIOCLONIAS X HIPOACUSIA SEVERA X
CONVULSIONES/EPILEPSIA X AMETROPIA NO CORREGIDA (VISION X
SINCOPE X DE LEJOS)
ACATISIA X ESTEREOPSIA ALTERADA X
MIGRAÑA CON AURA X ASMA BRONQUIAL NO CONTROLADA X
DIABETES M. NO CONTROLADA X ENFERMEDAD PSIQUIATRICA X
ENTRENAMIENTO PARA TRABAJO X CONSUMO DE ALCOHOL X
EN ALTURA EST. CONSUMO DE DROGAS X

OBSERVACIONES

EXAMEN MEDICO NORMAL ANORMAL

TIMPANOS X
AUDICION X
SUSTENTACION EN UN PIE POR 15 MINUTOS X
CAMINAR LIBRE SOBRE RECTA 3 m. (SIN DESVIO) X
CAMINAR LIBRE CON OJOS VENDADOS 3 m. (SIN DESVIO) X
CAMINAR LIBRE CON OJOS VENDADOS EN PUNTA DE TALON 3 m. (SIN DESVIO) X
LIMITACION FUNCIONAL (FUERZA O MOVILIDAD) DE EXTREMIDADES X
ADIADOCOQUINESIA DIRECTA X
ADIADOCOQUINESIA CRUZADA X
NISTAGMUS X

OBSERVACIONES

APTITUD PARA TRABAJO EN ALTURA APTO X APTO CON NO APTO

ESTRUCTURAL : RESTRICCIÓN

____________________
FIRMA HUELLA DIGITAL ANA DE LA CONCEPCION NAVA BRACHO
Medicina General
CMP: 095818

CARDENAS AYBAR, HEBER TEOFENES

 ANEXO N° 16
FICHA MÉDICA OCUPACIONAL
EXAMEN MÉDICO
Pre ocupacional
Empresa X CARLEON MANIOBRAS Y SERVICIOS S.A.C. Anual X
Contratista Retiro
Reubicación :

Apellidos y nombres CARDENAS AYBAR HEBER TEOFENES

N° de 80069397
FECHA DEL EXAMEN 09/11/2022 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO HABITUAL ALTITUD DE LA LABOR

SUPERFICIE
07/10/1973 AV. AGRICULTURA 1128 A JOSE Debajo 2500 3401 a 4000
GALVEZ - VILLA MARIA DEL CONCENTRADORA
TRIUNFO - LIMA - LIMA 2501 a 3000 4001 a 4500
SUBSUELO
3001 a 3500 Más de 4501
EDAD SEXO DOCUMENTO IDENTIDAD ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN Secundaria Incompleta

49 80069397 Conviviente Soltero Analfabeto Secundaria Completa X

M X
TELEFONO Viudo Casado X Primaria Completa Técnico
F 927167582 / Divorciado Primaria Incompleta Universitario
AGENTES PRESENTES EN EL PUESTO ACTUAL:
Otros Describir según
Ruido X Cancerígenos Temperaturas Cargas
Puesto al que postula OPERADOR DE CAMION GRUA
Polvo Mutagénic Biológicos Mov. X EPPS RUIDO, Puesto actual : OPERADOR DE CAMION GRUA
Solventes TEMPERATURA ,
Vid segmentaria Posturas X PVD Tiempo :
POSTURAS MV
Vib segmentaria Metales Tumos REPETITIVOS Reubicación : SI NO X
ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO HISTORIA OCUPACIONAL)
ANTECEDENTES PERSONALES (ENFERMEDADES Y ACCIDENTES EN EL TRABAJO O FUERA DEL MISMO)

Sin importancia patológica actual

ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES NÚMEROS DE HIJOS

MAMÁ: Aparentemente Sana VIVOS MUERTOS

Antitetánica
PAPÁ: FALLECIDO Hepatitis B
3 0
HERMANO(S): 5 HERMANOS Aparentemente Sanos Influeza

HÁBITOS TALLA IMC FUNCION RESPIRATORIA ABS % TEMPERATURA

Tabaco Alcohol Drogas
FVC No Aplica
Nada X X 1.58 m.
FEV1 No Aplica
Poco X 28.44 FEV1/FVC No Aplica 36.7 °C
Habitual PESO FEF 25 - 75% No Aplica
Excesivo Conclusión
71 kg.
No Aplica

CABEZA Normocéfalo, no lesiones

CUELLO Cilíndrico, simétrico, móvil, rangos articulares conservados, no tumoraciones, no NARIZ Pirámide nasal simétrica, fosas permeables, no secreciones, mucosa húmeda, cornetes
adenopatías, tiroides dentro de parámetros habituales no hipertróficos

BOCA, AMÍGDALAS, FARINGE, LARINGE PIEZAS EN MAL ESTADO No Aplica

Labios sin lesiones, ni cicatrices, rosados; orofaringe no congestiva, no secreciones, amígdalas no
hipertróficas PIEZAS QUE FALTAN No Aplica

OJOS SIN CORREGIR CORREGIDA ENFERMEDADES OCULARES

O.D. O.I. O.D. O.I. Z01.0-Examen de ojos y de la visión (EMETROPE) , ,
VISIÓN DE CERCA 20/20 20/20
VISIÓN DE LEJOS 20/20 20/20
VISIÓN DE COLORES REFLEJOS PUPILARES
00/14

OÍDOS AUDICIÓN DERECHA AUDICIÓN IZQUIERDA

Hz Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
AUDICIÓN ÁEREA 25 15 10 10 20 10 10 10 ÁEREA 15 15 10 10 15 20 15 20

ÓSEA 20 10 05 05 15 05 05 05 ÓSEA 10 10 05 15 10 15 10 15
dB (A) dB (A)

OTOSCOPÍA OIDO DERECHO: Triángulo de Luz: OIDO IZQUIERDO: Triángulo de Luz:

REPOSO
Sat O2 F. cardiaca F. respiratoria Presión arterial sistémica
Sistólica Diastólica
97% 69 lpm 18 rpm 110 mm Hg 70 mm Hg
PULMONES Normal X Anormal Descripción Murmullo vesicular pasa en ambos hemitórax, no ruidos agregados.

MIEMBROS SUPERIORES Rangos articulares conservados sin dolor a la movilización activa o pasiva DIESTRO ,AMPUTACION PARCIAL DEL PULPEJO DEDO MEDIO IZQUIERDO EN LA
INFANCIA
MIEMBROS INFERIORES Rangos articulares conservados sin dolor a la movilización activa o pasiva

CONCLUSIONES PSICOLÓLICAS
Aptitud: Apto

CONCLUSIONES RADIOGRÁFICAS

CARDENAS AYBAR, HEBER TEOFENES

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTE NORMOREFLEXICO MARCHA Conservada sin alteraciones

COLUMNA VERTEBRAL Rangos articulares y curvaturas conservadas sin dolor a la movilización activa o pasiva

ABDOMEN RHA (+) B/D no dolor a la palpación, no visceromegalia, no tumoraciones TACTO RECTAL
No se hizo X Anormal

Normal Diferido

ANILLOS INGUINALES HERNIAS VARICES

Dentro de parámetros habituales HERNIA INGUINAL IZQUIERDA QUE PROTUYE NO SE OBSERVAN AMBOS MIEMBROS INFERIORES
DOLOROSA

ÓRGANOS GENITALES GANGLIOS

De acuerdo a edad y sexo No adenopatías

LENGUAJE, ATENCIÓN, MEMORIA, ORIENTACIÓN, INTELIGENCIA, AFECTIVIDAD

Funciones superiores conservadas, lúcido, orientado tiempo, espacio y persona

Vértices

No Aplica

Campos
polmunares No Aplica

Hilios No Aplica

Nro. RX No Aplica No Aplica

Senos No Aplica
Mediastinos
Fecha No Aplica

Calidad No Aplica Conclusiones radiográficas Silueta cardiovascular

No Aplica No Aplica
Símbolos No Aplica

0/0 1/0 1/1, 1/2 2/1, 2/2, 2/3 3/2, 3/3, 3/+ Si
A B C Reacciones serológicas a Negativo
Lues
Cero 1/0 Uno Dos Tres Cuatro Positivo

Sin neumoconiosis Imagen radiográfica Con neumoconiosis Otros exámenes

de exposición a polvo
Triglicéridos : 65 mg/dL
Glucosa: 84 mg/dL
Colesterol: 136 mg/dL
NORMAL SOSPECHA Resultados anormales en estudios funcionales
cardiovasculares HALLAZGO EN

Grupo sanguíneo Hemoglobina

O A B AB Rh (+) Rh (-) 14.60 / 43.00
gr %

Orina Normal
APTO PARA TRABAJAR
Si X Colegiatura
Nombre y apellidos del
No 44581
VICTOR CUYA LEVANO
Apto Firma del examinado

Diagnósticos
K40.9 - Hernia inguinal unilateral o no especificada, sin obstrucción ni gangrena HERNIA INGUINAL IZQUIERDA PROTUYE
R63.5 - Aumento anormal de peso SOBREPESO IMC 28.44
R94.3 - Resultados anormales en estudios funcionales cardiovasculares HALLAZGO EN ELECTROCARDIOGRAMA: BRADICARDIA SINUSAL
- INFARTO INFERIOR-EDAD INDETERMINADA CON BLOQUEO A-V DE PRIMER GRADO
Z01.0 - Examen de ojos y de la visión EMETROPE
Z01.1 - Examen de oidos y de la audicion NORMOACUSIA
Z10.0 - Examen de salud ocupacional Cognitiva y emocionalmente estable para sus labores
Z01.6 - Examen radiologico, no clasificado en otra parte ESTUDIO RADIOGRAFICO DE TORAX SIN NINGUNA LESIÓN SIGNIFICATIVA

Recomendaciones
Huella digital índice derecha declaro
EVALUACION POR CIRUGIA GENERAL
que toda la información es verdadera
SEGUIR DIETA HIPOGRASA E HIPOCALORICA. REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA.
Evaluación Medica Ocupacional Periódica
CONTROL POR CARDIOLOGÍA.
REALIZAR EJERCICIOS OCULARES COMO PAUSA LABORAL. CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGIA
SE RECOMIENDA USO DE EPP AUDITIVO. CONTROL POR AUDIOMETRIA EN FORMA PERIODICA.

CARDENAS AYBAR, HEBER TEOFENES

 ELECTROCARDIOGRAMA

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
80069397 HEBER TEOFENES CARDENAS AYBAR 07/10/1973 49 años Masculino OPERADOR DE CAMION CARLEON MANIOBRAS Y SERVICIOS Periódico
GRUA S.A.C.

Fecha de atención 09/11/2022

Electrocardiograma

Patología cardiaca previa NIEGA

Medicación cardiológica NIEGA
Ritmo SINUSAL con bradicardia
Frec. Auricular (lpm) 45
Frec. Ventricular (lpm) 45
Onda P (seg) 0.10
PR (seg) 308
Onda QRS (seg) 116
QT (seg) 460
QT Corregido (seg) 435
Eje P (Grados) 70
Eje QRS (Grados) 11
Eje T (Grados) 107
Conclusión OTRAS PATOLOGÍAS

Impresión Diagnóstica
CIE10 Descripción
R94.3-Resultados anormales en estudios funcionales cardiovasculares HALLAZGO EN ELECTROCARDIOGRAMA: BRADICARDIA SINUSAL
INFARTO INFERIOR-EDAD INDETERMINADA CON BLOQUEO A-V DE PRIMER GRADO

Recomendaciones y Controles
CONTROL POR CARDIOLOGÍA.

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

NAVA BRACHO, ANA DE LA CONCEPCION Medicina General 095818

CARDENAS AYBAR, HEBER TEOFENES

 FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR CARDENAS AYBAR, HEBER TEOFENES

EMPRESA CARLEON MANIOBRAS Y SERVICIOS FECHA 09/11/2022
S.A.C.
PUESTO DE TRABAJO OPERADOR DE CAMION GRUA TIEMPO EN EL TRABAJO ---
APTITUD DE ESPALDA NORMAL

Flexibilidad / Fuerza Excelente : 1 Promedio : 2 Regular : 3 Pobre : 4 Ptos Observaciones

ABDOMEN 1 Sin alteraciones

CADERA 1

MUSLO 1

ABDOMEN LATERAL 1

TOTAL 4

RANGOS ARTICULARES Optimo : 1 Limitado : 2 Muy Limitado : 3 Ptos Dolor contra la resistencia
SI / NO
Abducción de hombro (Normal 0° - 180°) 1 NO

Aducción de hombro ( 0° - 80°) 1 NO

Rotación externa ( 0° - 90°) 1 NO

Rotación interna de hombro 1 NO

TOTAL 4
OBSERVACIONES
Sin alteraciones

______________________
VICTOR CUYA LEVANO
MEDICO SALUD OCUPACIONAL
CMP:44581

CARDENAS AYBAR, HEBER TEOFENES

 OFTALMOLOGÍA

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
80069397 HEBER TEOFENES CARDENAS AYBAR 07/10/1973 49 años Masculino OPERADOR DE CAMION CARLEON MANIOBRAS Y SERVICIOS Periódico
GRUA S.A.C.

Fecha de Atención: 09/11/2022 Test de Colores

Anamnesis 00/14
Reconoce Colores Básicos Permanentemente
No refiere molestias al momento del examen.
Estereopsis
Antecedentes
No Aplica - No Aplica
¿Usa Lentes? No Ultima Refracción Campimetría
Agudeza visual Sin corrección Con corrección
OD OI OD OI
Lejos 20/20 20/20
Cerca 20/20 20/20 Test de Sensibilidad Mucosa
Anexos Ninguno No Aplica

Test de Encadilamiento
No Aplica

Tonometría
No Aplica

Nictometría
No Aplica
Test Schirmer
Segmento Anterior No Aplica No Aplica
Reflejos Pupilares
No Aplica

Motilidad Ocular22 No Aplica

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
CIE10 DESCRIPCIÓN
Z01.0-Examen de ojos y de la visión EMETROPE

RECOMENDACIONES Y CONTROLES CONTROL

REALIZAR EJERCICIOS OCULARES COMO PAUSA LABORAL. CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGIA

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

CARRIÓN OJEDA, CARLOS RICADO 022451

CARDENAS AYBAR, HEBER TEOFENES

 AUDIOMETRÍA

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
80069397 HEBER TEOFENES CARDENAS AYBAR 07/10/1973 49 años Masculino OPERADOR DE CAMION CARLEON MANIOBRAS Y SERVICIOS Periódico
GRUA S.A.C.

AUDIÓMETRO Marca INTERACOUST Modelo AD229B Fecha Calibra. 17/09/2020

ICS

Fecha de Atención Ocupación Años de trab. Horas de expos. Aprec. ruido Tapones Orejeras
09/11/2022 OPERADOR DE CAMION GRUA

Antecedentes relacionados Resultado Síntomas actuales Resultado

Consumo de tabaco No Disminución de audición No
Servicio militar No Dolor de oído No
Hobbies con exposición al ruido No Zumbidos No
Exposición laboral a químicos No Mareos No
Infección al oído No Infección al oído No
Uso de ototóxicos No Estuvo expuesto al ruido 14 horas previas No
Otros No Otros No

OTOSCOPÍA
Oído derecho Oído izquierdo
Triángulo de luz Si Triángulo de luz Si
Perforaciones No Perforaciones No
Abombamiento No Abombamiento No
Tapón de Cerumen No Tapón de Cerumen No
Otros No Otros No

Logoaudiometría O.Derecho No Aplica O.Izquierdo No Aplica

Oído derecho Oído izquierdo

125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
V.A. 20 25 15 10 10 20 10 10 10 V.A. 25 15 15 10 10 15 20 15 20
V.O. 15 20 10 05 05 15 05 05 05 V.O. 20 10 10 05 15 10 15 10 15

Conclusiones
CIE10 Descripción
Z01.1-Examen de oidos y de la audicion NORMOACUSIA
Recomendaciones y controles Control
SE RECOMIENDA USO DE EPP AUDITIVO. CONTROL POR AUDIOMETRIA EN FORMA PERIODICA.

Profesional que realiza la audiometría Nombre del especialista

Nombre: CUYA LEVANO, VICTOR Nombre: MORENO LEON, FELIPE
ALFREDO
Especialidad: MEDICO SALUD
OCUPACIONAL Especialidad: OTORRINOLARINGOLOGO

Colegiatura: 44581 Colegiatura: 02548

CARDENAS AYBAR, HEBER TEOFENES

 PSICOLOGÍA

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
80069397 HEBER TEOFENES CARDENAS AYBAR 07/10/1973 49 años Masculino OPERADOR DE CAMION CARLEON MANIOBRAS Y SERVICIOS Periódico
GRUA S.A.C.

Fecha de atención 09/11/2022

OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS Nombres
Presentación Adecuado (X) Inadecuado ( )
Postura Erguida (X) Encorvada ( )
Discurso Ritmo Lento ( ) Rápido ( ) Fluído (X)
Tono Alto ( ) Moderado (X) Bajo ( )
Articulación Con dificultad ( ) Sin dificultad (X)
Orientación Tiempo Orientado (X) Desorientado ( )
Espacio Orientado (X) Desorientado ( )
Persona Orientado (X) Desorientado ( )

PROCESOS COGNITIVOS
Lúcido, atento Conservado
Pensamiento Conservado
Percepción Conservado
Memoria Corto Plazo ( ) Mediano Plazo ( ) Largo Plazo ( )
Corto y Largo Plazo ( X ) Mediano y Largo ( ) Corto, Mediano y ( )
Plazo Largo Plazo
Inteligencia Muy Superior ( ) Superior ( ) Promedio Alto ( )
Promedio ( X ) Promedio Bajo ( ) Inferior o Bajo ( )
Deficiencia Mental ( )
Apetito Normal
Sueño Normal

RESULTADOS DE EVALUACIÓN
Nivel Intelectual Promedio
Coordinación Conservado
Visomotriz
Nivel de Memoria Conservado
Personalidad Presenta personalidad extrovertida y recursos de afrontamiento a las demandas del
entorno.
Afectividad Estable.

CONCLUSIONES
Área Cognitiva Presenta inteligencia de nivel promedio con capacidad de comprensión para un adecuado desenvolvimiento laboral. En tal sentido, es
capaz de lograr un nivel reflexivo y resolutivo requerido para la toma de decisiones y aplicación de criterios técnicos en situaciones
específicas.
Área Emocional Emocionalmente es una persona estable con personalidad extrovertida y recursos de afrontamiento a las demandas del entorno. Posee
motivación, sentido del deber y perseverancia, aspectos que son favorables para vincularse con el equipo de trabajo. Presenta adecuada
identificación y valoración de riesgos y peligros.

Aptitud Apto

Conclusión
CIE10 Descripción
Z10.0-Examen de salud ocupacional Cognitiva y emocionalmente estable para sus labores

Recomendaciones y Controles Controles

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

CONTRERAS MORENO, MARIA CECILIA PSICOLOGA 30178

CARDENAS AYBAR, HEBER TEOFENES

 HISTORIA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL

Fecha de Evaluación Día 09 Mes 11 Año 2022

I. DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres CARDENAS AYBAR, HEBER TEOFENES
Edad 49 años
Fecha de Nacimiento 07/10/1973
Lugar de Nacimiento
Estado Civil Casado
Grado de Instrucción Secundaria completa
Lugar de Residencia VILLA MARIA DEL TRIUNFO - LIMA - LIMA AV. AGRICULTURA 1128 A JOSE GALVEZ
Evaluación Periódico

II.MOTIVO DE EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

Evaluación Ocupacional periódico / Control y Monitoreo anual de la salud del Colaborador en el puesto.

III. DATOS OCUPACIONAL

3.1 EMPRESA ACTUAL (Postula, trabaja o trabajó)
Nombre de la empresa
Actividad de la empresa
Área de trabajo
Puesto
Principales riesgos Riesgos físicos,Riesgos ergonómicos
Medidas de seguridad Todos los EPP´s
3.2 ANTERIORES EMPRESAS (Postula, trabaja o trabajó)
Tiempo
Empresa Act. de la empresa Puesto Causa del retiro
Superficie Subsuelo
Sin registros

IV. HISTORIA FAMILIAR

Familia Nuclear Familia Extensa Familia Monoparental Familia sin hijos Otros

V. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
Si, Fractura del tobillo hace 1 año.

VI. HÁBITOS Descripción

Alcohol Poco
Tabaco Nada
Cocaina Nada
¿Ha Ingerido algún mate o infusión en las últimas 24 Niega
horas? ¿Cuál?

Antecedentes Familiares
Papá FALLECIDO
Mamá Aparentemente Sana
Hermanos 5 HERMANOS Aparentemente Sanos

VII. OBSERVACIONES RECONOCE MEDIDAS DE PREVENCION.

RECONOCE medidas de Prevención de Riesgos Laborales y Peligros latentes en su área de trabajo así como normas de seguridad que debe
emplear en su puesto de trabajo.

CARDENAS AYBAR, HEBER TEOFENES

 HISTORIA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL

VII. EXÁMEN MENTAL

8.1 OBSERVACIONES DE CONDUCTAS Ptje Pruebas psicológicas
Presentación Adecuado(X) Inadecuado 26 Escala de Vulnerabilidad al Estrés
Postura Erguida(X) Encorvada Cuestionario de Salud General de
2 Golberth - GHQ - 12
Ritmo Lento Rápido Fluído(X)
Discurso Tono Bajo Moderado(X) Alto
Articulación Con dificultad Sin dificultad(X)
Tiempo Orientado(X) Desorientado
Orientación Espacio Orientado(X) Desorientado
Persona Orientado(X) Desorientado
8.2 PROCESOS COGNITIVOS Síndrome de Burnout
Lúcido, atento Normal Cansancio Emocional
Coherente(X) Incoherente Despersonalización
Pensamiento
Concreto(X) Funcional Abstracto Realización personal
Percepción Normal
Corto Plazo Mediano Plazo Largo Plazo
Corto y Largo Plazo Mediano y Largo Plazo Corto, Mediano y Largo
Memoria Conservado Conservado Plazo Conservado (X)
Leve disminución Dificultad de memoria corto y largo Plazo
Muy Superior Superior Normal NORMAL NORMAL
Inteligencia Brillante Promedio (X) Inferior
Fronterizo RM Leve RM Moderado RM Severo RM Profundo
Apetito Normal(X) Aumentado Disminuido
Normal(X) Fraccionado Dificultad para conciliar Insomnio
Sueño
Cantidad de horas
Personalidad -
Afectividad Estable
Conducta sexual Normal

Sin síntomas estrés; Se encuentras en fase de alarma, identifique los factores que le
Resultado Escala de Vulnerabilidad al Estrés: causan estrésy utilice sus recursos de afrontamiento de manera preventiva.
Resultado Cuestionario de Acrofobia - AQ Evitación de Ausencia de trastornos emocionales. Sin índices significativos de sintomatología
Salud General de Golberth - GHQ - 12: emocional
VII. OBSERVACIONES ENTREVISTA CONDUCTUALES Y DE SALUD MENTAL.
Mantiene un comportamiento adecuado durante la entrevista.

VIII. DIAGNÓSTICO FINAL

Área cognitiva
Funcionamiento Cognitivo Normal

Área emocional
Estable

Salud Mental
Goza de Buena Salud Mental

X. APTITUD
Apto X Apto con Observaciones No Apto

____________________
MARIA CECILIA CONTRERAS MORENO
PSICOLOGA
CPsP: 30178

CARDENAS AYBAR, HEBER TEOFENES

 INFORME PSICOLÓGICO OCUPACIONAL

Fecha de Evaluación Día 09 Mes 11 Año 2022

I. DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres CARDENAS AYBAR, HEBER TEOFENES
Edad 49 años
Fecha de Nacimiento 07/10/1973
Grado de Instrucción Secundaria completa
Puesto OPERADOR DE CAMION GRUA
Empresa Policlinico Virgen de Guadalupe
Puesto de trabajo: OPERADOR DE CAMION GRUA
Empresa CARLEON MANIOBRAS Y SERVICIOS S.A.C.

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN

Evaluación Ocupacional periódico / Control y Monitoreo anual de la salud del Colaborador en el puesto.

III. OBSERVACIONES DE CONDUCTAS

Presentación Adecuado(X) Inadeacuado
Postura Erguida(X) Encorvada
Ritmo Lento Rápido Fluído(X)
Discurso Tono Bajo Moderado(X) Alto
Articulación Con dificultad Sin dificultad(X)
Tiempo Orientado(X) Desorientado
Orientación Espacio Orientado(X) Desorientado
Persona Orientado(X) Desorientado

IV. RESULTADO DE LA EVALUACIÓN

Nivel Intelectual Normal Promedio
Coordinación Visomotriz Sin Alteracion
Nivel de memoria Corto, Mediano y Largo Plazo Conservado
Personalidad -
Afectividad Estable

V. CONCLUSIONES
AREA RESULTADO
Funcionamiento Cognitivo Normal
Cognitiva

Estable
Emocional

Goza de Buena Salud Mental

Salud mental

VI. RECOMENDACIONES
> RECONOCER ADECUADAMENTE toda medida de prevención de riesgos laborales ES UN INDICADOR POTENCIAL DE CONDUCTAS
SEGURAS Y RESPONSABLE que asume el trabajador durante la ejecución de sus actividades, la identificación, evaluación, control de peligros y
riesgos asociados a su entorno laboral son medidas predictoras de estas conductas, por ello SE RECOMIENDA continuar con la promoción,
desarrollo de actividades y medidas necesarias para mantener comportamientos seguros en el entorno laboral.B7
> Se recomienda incluir actividades físicas y recreativas en su estilo de vida, llevar un mejor control de su salud física y nutricional, enfocarse en
proyectos de desarrollo personal y profesional.

VII. APTITUD
Apto X Apto con Observaciones No Apto

____________________
MARIA CECILIA CONTRERAS MORENO
PSICOLOGA
CPsP: 30178

CARDENAS AYBAR, HEBER TEOFENES

 INFORME DE RADIOLOGÍA

APELLIDOS Y NOMBRES : CARDENAS AYBAR, HEBER TEOFENES

EDAD : 49 años N° 9822
EMPRESA : CARLEON MANIOBRAS Y SERVICIOS S.A.C.
RX DE : Radiografía de tórax simple
CALIDAD DE : 2/4
RADIOGRAFÍA
FECHA DE EVALUACIÓN : 09/11/2022

RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN:
En el presente estudio radiográfico obtenido en la incidencia postero anterior, logramos
observar:

- Transparencia conserva de ambos campos pulmonares, con distribución normal

de la trama bronco vascular.

- Senos costos diafragmáticos y cardifrenicos libres

- Tráquea central

- Mediastino de localización central

- Silueta cardiaca normal, con ICT conservado

- Contorno y forma del diafragma lucen normales.

CONCLUSIÓN

ESTUDIO RADIOGRAFICO DE TORAX SIN NINGUNA LESIÓN SIGNIFICATIVA

 LABORATORIO

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
80069397 HEBER TEOFENES CARDENAS AYBAR 07/10/1973 49 años Masculino OPERADOR DE CAMION CARLEON MANIOBRAS Y SERVICIOS Periódico
GRUA S.A.C.

Fecha 09/11/2022
ANÁLISIS RESULTADO UNIDAD VALORES DE REFERENCIA
Bioquímica
Perfil Lipídico
Colesterol Total 136 mg/dL < 200 mg/dl
Triglicéridos 65 mg/dL < 150 mg/dl
Glucosa Basal 84 mg/dL 60 - 110 mg/dl
Hematología
Hemograma Completo
Resultado de Hemograma NORMAL
Recuento Celular
Leucocitos 4,450 mm3 4,000 - 11,000 mm3
Hematíes 4'730,000 mm3 3,800,000 - 6,300,000 mm3
Plaquetas 297,000 mm3 150,000 - 450,000 mm3
Hemoglobina / Hematocrito
Hemoglobina 14.6 g/dL 13-18 gr/dl
Hematocrito 43 % 40 - 52%
Constantes Corpusculares
VCM 90.8 um3 80 - 96 um3
HCM 30.9 pg 27 - 36 pg
CHMC 34.1 % 32 - 36 %
RDW 13.1 10 - 15
VPM 9.3 7.6 - 10.8
Fórmula Diferencial Porcentual
Basófilos 0 % 0 - 1%
Eosinófilos 5 % 0 - 5%
Abastonados 0 % 0 - 3%
Segmentados 52 % 50 - 70%
Linfocitos 40 % 25 - 40%
Monocitos 3 % <8%
Blastos 0 %
Mielocitos 0 % 0%
Promielocitos 0 %
Metamielocitos 0 % 0%
Otros 0 %
Fórmula Diferencial Absoluta
Abastonados. 0 mm3 0 - 700/ mm3
Segmentados. 2,314 mm3 1,800 - 7,000/mm3
Eosinófilos. 223 mm3 0 - 550/mm3
Basófilos. 0 mm3 0 - 200/mm3
Monocitos. 134 mm3 0 - 1,200/mm3
Linfocitos. 1,780 mm3 1,000 - 4,800/mm3
Mielócitos. 0 mm3 0/ mm3
Metamielócitos. 0 mm3 0/ mm3
Otros. 0 mm3
Observaciones No se Observa
Tipificación Sanguínea
Grupo sanguíneo O
Factor RH +
Microbiología
Examen completo de orina

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

RAMOS CUYA, HUGO JEFFERSON TECNOLOGO MEDICO 10380

CARDENAS AYBAR, HEBER TEOFENES

 LABORATORIO

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
80069397 HEBER TEOFENES CARDENAS AYBAR 07/10/1973 49 años Masculino OPERADOR DE CAMION CARLEON MANIOBRAS Y SERVICIOS Periódico
GRUA S.A.C.

General
Color AMARILLO
Aspecto claro
pH 7.00 4.00 - 8.00
pH cuantitativo No se Observa
Densidad 1.015 1.000 - 1.030
Elementos Anormales
Glucosa NEGATIVA
Proteínas NEGATIVA
Cuerpos cetónicos NEGATIVA
Urobilinógeno NEGATIVA
Pigmentos Biliares NEGATIVA
Sangre NEGATIVA
Nitritos NEGATIVA
Ac. ascórbico NEGATIVA
Bilirrubina NEGATIVA
Microalbuminuria NEGATIVA
Sedimento Urinario
Leucocitos 0 - 1 xC =< 6xC
Hematíes cuantitativo No se Observa UL
Hematíes 0- 1 xC
Leucocitos Cuantitativo No se Observa UL
Células epiteliales 0-1 xC
Células Epiteliales Escamosas escasas
Gérmenes escasas
Filamento Mucoide NO SE OBSERVA
Cristales NO SE OBSERVA
Cilindros NO SE OBSERVA
Levaduras NO SE OBSERVA
Trichomonas NO SE OBSERVA
Estereasa NO SE OBSERVA
Otros NO SE OBSERVA
Conclusión Examen de Orina Normal
Toxicológico
Cocaína en orina NEGATIVO
Marihuana en orina NEGATIVO

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

RAMOS CUYA, HUGO JEFFERSON TECNOLOGO MEDICO 10380

CARDENAS AYBAR, HEBER TEOFENES

 TEST DE EPWORTH

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
80069397 HEBER TEOFENES CARDENAS AYBAR 07/10/1973 49 años Masculino OPERADOR DE CAMION CARLEON MANIOBRAS Y SERVICIOS Periódico
GRUA S.A.C.

¿Qué tan probable es que usted cabecee o se quede dormido en las siguientes situaciones?

Situación Probabilidad de Cabecear

Nunca (0) Poca (1) Moderada(2) Alta (3)
Sentado Leyendo X
Viendo televisión X
Sentado (por ejemplo en el teatro, en una reunión, en el X
cine, en una conferencia, escuchando la misa o el culto)
Como pasajero en un automóvil, ómnibus, micro o combi X
durante una hora o menos de recorrido
Recostado en la tarde si las circunstancias lo permiten X
Sentado conversando con alguien X
Sentado luego del almuerzo y sin haber bebido alcohol X
Conduciendo el automóvil cuando se detiene algunos X
minutos por razones de tráfico
Parado y apoyándose o en una pared o mueble. X

TOTAL 9

(Escala de somnolencia Epworth - Versión peruana modificada; año 2000)

0= NUNCA CABECEARÍA O NO ME DORMIRIA.

1= POCA PROBABILIDAD DE CABECEAR O DE QUEDARME DORMIDO.
2= MODERADA PROBABILIDAD DE CABECEAR O DE QUEDARME DORMIDO.
3= ALTA PROBABILIDAD DE CABECEAR O DE QUEDARME DORMIDO.

Firma del Paciente

Conclusiones
Se presentan indicadores de ligera somnolencia diurna.

Recomendaciones
*Establecer un horario regular de sueño.
*Mantener la habitación ventilada y libre de ruidos, para dormir tranquilamente y sin sobresaltos.
*Desconecte los móviles y las redes sociales al menos dos horas antes de dormir.
*Procure realizar ejercicios de respiración profunda antes de dormir para calmar la mente.
*Realizar pausas activas para mejorar el estado psicofísico, relajarse y disminuir estrés.
*Aumentar el consumo de agua, evitando grasas saturadas y azúcares simples.
*Evite preocupaciones, discusiones y disgustos antes de acostarse estos factores pueden afectan negativamente a la
calidad de sueño y lo hace no reparador incluso si duerme la cantidad de horas adecuadas.

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

CONTRERAS MORENO, MARIA CECILIA PSICOLOGA 30178

CARDENAS AYBAR, HEBER TEOFENES

Premium/Empresarial, 2 de diciembre del 2022 T.P: / T.S:

CONSTANCIA
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO PENSION Y SALUD

EMPRESA DE TRANSPORTE Y SERVICIOS MULTIPLES LOS RUIZBEREÑOS S.A.C.

VIGENCIA: 01/12/2022 AL 01/03/2023
ACTIVIDAD: TRANSPORTE.
Por medio del presente dejamos constancia que los asegurados detallados líneas abajo, conforme al Decreto Supremo
003-98-SA, se encuentran amparados bajo la cobertura de pensión y salud.

SCTR PENSIONES Póliza 30304389 SCTR SALUD Contrato 9165137

PERSONAL ASEGURADO

SEDE: A NIVEL NACIONAL

Nro NOMBRES PATERNO MATERNO TIPODOC NRODOC

1 HEBER TEOFENES CARDENAS AYBAR DNI 80069397
2 HEBERT CÁRDENAS LEÓN DNI 73084987
3 UBALDO RUIZ RUIZ DNI 06903015
4 NILTON CESAR RUIZ VARGAS DNI 40401519

Extendemos la presente constancia a solicitud de nuestro cliente: EMPRESA DE TRANSPORTE Y SERVICIOS

MULTIPLES LOS RUIZBEREÑOS S.A.C.

Francisco Noya Bao Enrique Gonzalez Martinez

Gerente Comercial Director Comercial
La Positiva Vida Seguros y Reaseguros La Positiva EPS S.A.

Nota:
El presente documento está sujeto a la política de suscripción de la Compañía y queda sin efecto en caso que el cliente
mantenga obligaciones pendientes a favor de la compañía por este concepto.
Así mismo, esta constancia carecerá de validez respecto de aquellos asegurados sobre los que, con anterioridad a la
fecha de emisión de este documento, se haya producido un siniestro (fallecimiento y/o accidente de trabajo)
relacionado al riesgo cubierto por el SCTR. En este supuesto, la Compañía no será responsable de cancelar el beneficio
de este seguro, debido a la inexistencia del riesgo.
Tratándose de configuración de invalidez, se aplicará la política de delimitación del riesgo de la Compañía, en caso
corresponda. Le recordamos cumplir con las medidas de prevención y salud ocupacional establecidas en Minería, DS
024-2016-EM y normas modificatorias (en caso de actividad minera), o en las normas del sector donde se realice la
actividad de riesgo, y, poner a disposición de la Compañía, cuando ésta la requiera, las Evaluaciones Médicas
Ocupacionales de los asegurados.
Cláusula Garantía (SCTR Pensión)
La presente póliza cubre actividades y servicios que se prestan dentro de la concesión minera en las sedes
administrativas y/o en superficie. No cubre las actividades de exploración, explotación y extracción de mina realizada en
SUPERFICIE y/o en SOCAVON o cualquier otra actividad realizada en socavón de una mina. En ese sentido, La
Positiva no se hará responsable de atender los siniestros ocasionados de las actividades mencionadas anteriormente.

ROMREGRAT