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    Interacciones Medicamentosas

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    Johan Quarom Del Toro
    El documento describe factores que favorecen las interacciones medicamentosas como la polifarmacia, la edad avanzada y la automedicación. Explica los mecanismos farmacocinéticos y farmacodinámicos que producen interacciones y da ejemplos comunes en ancianos como la interacción entre AINES e hipotensores. También destaca la importancia de realizar estudios en pacientes geriátricos para evaluar nuevos fármacos.

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    El documento describe factores que favorecen las interacciones medicamentosas como la polifarmacia, la edad avanzada y la automedicación. Explica los mecanismos farmacocinéticos y farmacodinámicos que producen interacciones y da ejemplos comunes en ancianos como la interacción entre AINES e hipotensores. También destaca la importancia de realizar estudios en pacientes geriátricos para evaluar nuevos fármacos.

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    INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

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    El documento describe factores que favorecen las interacciones medicamentosas como la polifarmacia, la edad avanzada y la automedicación. Explica los mecanismos farmacocinéticos y farmacodinámicos que producen interacciones y da ejemplos comunes en ancianos como la interacción entre AINES e hipotensores. También destaca la importancia de realizar estudios en pacientes geriátricos para evaluar nuevos fármacos.

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    El documento describe factores que favorecen las interacciones medicamentosas como la polifarmacia, la edad avanzada y la automedicación. Explica los mecanismos farmacocinéticos y farmacodinámicos que producen interacciones y da ejemplos comunes en ancianos como la interacción entre AINES e hipotensores. También destaca la importancia de realizar estudios en pacientes geriátricos para evaluar nuevos fármacos.

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    INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

    AGOSTO 2013
    JUAN CARLOS MARTINEZ CASARRUBIAS

    Factores que favorecen la aparicin de Interacciones Medicamentosas

    FACTORES DE RIESGO
    Polifarmacia Ancianos Insuficiencia renal y heptica Automedicacin
    Medicamentos de venta libre Productos herbales Suplementos nutricionales

    Polimorfismos genticos
    1. 2. Prevention of fooddrug interactions with special emphasis on older adults. Beverly J. McCabe. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2004, 7:2126. Sorensen JM. Herb-drug, food-drug, nutrient-drug, and drug-drug interactions:mechanisms involved and their medical implications. J Altern. Complement Med 2002; 8:293308.

    Mecanismos de Produccin de las Interacciones Medicamentosas


    De carcter Farmacutico (incompatibilidades fsico-qumicas) Farmacocinticas (ADME)
    Absorcin (Quelacin, PH gastrointestinal, modificaciones en la movilidad gastrointestinal, destruccin de la flora bacteriana, cambios en el , metabolismo inicial) Distribucin (Desplazamiento de la unin a protenas plasmticas, limitacin de la entrada del frmaco en su biofase por transporte activo ) Metabolismo (Induccin enzimtica, inhibicin enzimtica) Eliminacin (Biliar, Renal)

    Farmacodinmicas

    El paciente geritrico tiene caractersticas propias que dificultan su manejo farmacoteraputico. Por un lado es usual que presenten ms de una enfermedad, lo que obliga a la imposicin de esquemas de tratamientos con ms de un frmaco, llegando en no pocas ocasiones a la polifarmacia (uso de 5 o ms frmacos simultneamente), siendo las IMP una de sus consecuencias; por otra parte, el deterioro fisiolgico asociado a la edad, hace al organismo ms intolerable a los medicamentos y en especial a la combinacin de ellos.

    EVALUACION DE NUEVAS DROGAS EN ANCIANOS ENSAYOS TERAPEUTICOS


    EXCLUYEN GENERALMENTE A LOS ANCIANOS POR SU: POLIPATOLOGIA POLIFARMACIA MAYOR SENSIBILIDAD A EFECTOS ADVERSOS LOS ANCIANOS INCLUIDOS EN ESTUDIOS SON PERSONAS RELATIVAMENTE JOVENES EN BUENA SALUD. LA EVOLUCION DE LOS PACIENTES ES ADECUADAMENTE MONITORIZADA Y SUS RESULTADOS MEDIDOS EN MANERA PREDETERMINADA. LOS RESULTADOS DE OTROS ENSAYOS NO PUEDEN EXTRAPOLARSE A LOS PACIENTES EN LA PRACTICA GERIATRICA COTIDIANA SIN UN PRUDENTE ANALISIS Y REFLEXION POR LAS CARACTERISTICAS DE LOS MISMOS. SE DEBEN DISEAR ESTUDIOS CONTROLADOS EN PACIENTES GERIATRICOS. ES NECESARIO UNA RIGUROSA FARMACOVIGILANCIA SOBRE EFICACIA Y TOXICIDAD DE LOS NUEVOS MEDICAMENTOS.

    POLIFARMACIA
    USO EXCESIVO E INNECESARIO DE MEDICAMENTOS
    Los ancianos consumen promedialmente 3 veces ms medicamentos que los jvenes. Entre 65% y 90% consumen medicamentos.

    PREDISPONE:
    AUMENTO POTENCIAL DE INTERACCIONES
    Con 2 drogas es 6% Con 5 drogas es 50% Con 8 drogas es 100% Debemos tomar en cuenta el consumo de alcohol, hierbas medicinales, tabaco y jugo de toronja.

    AUMENTO DE R.A.M. INCUMPLIMIENTO ERRORES DE CUMPLIMIENTO

    EFECTOS DE LA EDAD EN LA ABSORCIN GI DE LOS MEDICAMENTOS


    CAMBIO Nmero de clulas absortivas Transporte Activo CONSECUENCIA Absorcin de algunos nutrientes Absorcin de Ca, Fe, Tiamina

    Ph Gstrico
    Velocidad de vaciamiento gstrico Velocidad de transito Gastrointestinal Efecto del Primer Paso

    Grado de solubilidad Grado de ionizacin


    Velocidad de absorcin Velocidad de absorcin Biodisponibilidad de factores de alta extraccin heptica

    Cascada de la prescripcin
    Frmaco 1

    Ram interpretada como patologa mdica nueva

    Frmaco 2

    Ram interpretada como patologa mdica nueva

    Cascada de la prescripcin
    BZD y ATD

    confusin

    Neurolpticos Extrapiramidalismo

    PATOLOGIAS PREVALENTES EN ANCIANOS DONDE SE PRESCRIBEN 2 MAS DROGAS

    CARDIOPATA ISQUMICA (52,40 %) DIABETES MIELLITUS (36,10 %) PATOLOGA PSIQUITRICA (32,20 % ) HIPERTENSIN ARTERIAL (28,10 %)
    NATIONAL CENTER O HEAHTH STATISTICS, 1983

    IMP frecuentes en el adulto mayor.


    Medicamentos
    Aminoglucsidos Cefalosporinas Cimetidina - Propranolol AINES- Espironolactona

    IMP
    Aumenta nefrotoxicidad por efecto sinrgico Bradicardia, hipotensin Hipercalemia, disminuye eficacia diurtica, nefrotoxicidad

    Haloperidol - Metildopa
    Hidroclorotiazida Prednisona

    Demencia, parkinsonismo reversible


    Hipokalemia, arritmias cardiacas

    IMP frecuentes en el adulto mayor


    Medicamentos
    Insulina - Propranolol ASA- Diltiazen

    IMP
    Hipo - hiperglucemia, hipertensin Prolonga tiempo de sangrado Dficit psicomotor Alteraciones hematolgicas Hipotensin, toxicidad por clorpromazina Toxicidad cardiovascular, [diltiazen ]

    Amitriptilina- Diazepam Interferon alfa- Captopril


    Clorpromazina - Atenolol Diltiazen -Ranitidina

    IMP frecuentes en el adulto mayor


    Medicamentos
    AINEs - hipotensores Cimetidina - teofilina

    IMP
    Antagoniza efecto hipotensor t vida media y toxicidad

    ASA-corticoides, alcohol Clorpromazina -anticido Digoxina- Sucralfato Tioridazina - ADT Prednisona- tiacidas

    riesgo de sangrado

    absorcin de clorpromacina
    Disminuye eficacia de digoxina

    riesgo de arritmias Hipokalemia

    Algunos Principios para la indicacin segura de Medicamentos.


    Realizar el diagnstico de la enfermedad y conocer el estado personal y social del paciente antes de comenzar el tratamiento. Obtener los antecedentes medicamentosos para evitar la aparicin de IMP y RAM. Conocer la farmacologa clnica de los frmacos prescriptos. Es ms valioso el uso de pocos medicamentos que usar mal muchos de ellos. Comenzar con una dosis baja de frmacos e ir aumentndola hasta conseguir la respuesta deseada. El rgimen de dosis debe ser lo ms sencillo posible. Deben revisarse los frmacos de modo regular y eliminar los innecesarios. Recordar que la aparicin de sntomas nuevos puede estar causada tanto por frmacos como por una nueva enfermedad.

    TRATAMIENTO
    Prevencin de la interaccin proporcionando a los pacientes
    el tratamiento farmacolgico ms sencillo posible y con el menor nmero de medicamentos. Evitar dar tratamientos sintomticos. Vigilancia estrecha posterior a la adiccin de un tratamiento

    para detectar interacciones.


    Vigilar la modificacin en la evolucin que presente el paciente.

    CASO No 1
    Paciente de 45 aos de edad con antecedente de psicosis quien ingiere Haloperidol 5 mg cada 8 horas, presenta un cuadro de infeccin de tejidos blandos con absceso, formulan Ciprofloxacina 500 mg VO cada 12h y Clindamicina 600 mg cada 6 h Dos das despus de inicio de terapia presenta perdida de conocimiento sbita llevan a urgencias donde en el trazo electrocardiogrfico se encuentra Torsades de Pointes o Taquicardia ventricular polimrfica

    QTc ...MEDICION
    segundos segundos 5 cuadros grandes = 1 segundo (300 cuadros por minuto)

    QTc = QTmedido
    MagnificadoRR
    2

    QTc =

    0.4 seg
    2

    0.4 0.77

    0.519 seg.

    0.6 seg
    = 400 mseg = 440 mseg

    QTc ...MEDICION
    Medicin del QTc:

    QTc MEDICION

    TORSADES DE POINTES

    Terapia:

    Magnesio Isoproterenol Marcapaso

    www.torsades.org

    PROLONGACION DEL INTERVALO QT


    Puede estar prolongado por:
    Edad Sndrome de QT largo congnito Alteraciones metablicas
    Hipocalemia Hipomagnesemia

    Uso de ms de dos medicamentos que prolonguen QT


    QT/QTc 5 ms o menos no causan torsades de pointes 5 a 20 ms riesgo de algunos medicamentos proarritmogenicos >20 ms definitivamente producen arritmias
    Adverse Drug Reaction Bulletin ISSN 0044-6394 is published bimonthly by Lippincott Williams & Wilkins and distributed in the US by Mercury Airfreight International Inc., 365 Blair Road, Avenel NJ, USA. Application to mail at periodicals mailing rates is pending at Rahway, NJ. POSTMASTER: send address changes to Adverse Drug Reaction Bulletin, PO Box 1550, Hagerstown, MD 21741. 2008 Lippincott Williams & Wilkins

    PROLONGACION DEL INTERVALO Q-T


    RIESGO DE TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFA TORSADES DE POINTES FARMACOS
    ANTIARRITMICOS Clase Ia - quinidina, procainamida, disopiramida. Clase Ic encainida Clase III sotalol, amiodarona ANTIBIOTICOS Y QUIMIOTERAPICOS (de uso frecuente) macrlidos trimetropin-sulfametoxazol ketoconazol algunas fluorquinolonas pentamidina cloroquina amantadina

    ANTIHISTAMINICOS (anti H1) astemizol terfenadina


    PROCINETICOS cisaprida PSICOFARMACOS triciclcos tetraciclcos halloperidol fenotiazinas

    CASO No 2
    Paciente epilptico con poca respuesta al tratamiento recibe Acido Valproico y adicionan Lamotrigina Inicia con rash generalizado a la semana de tratamiento.

    ANTICONVULSIVANTES
    30 a 40% necesitan politerapia Acido valproico:
    Inhibe las Uridinaglucouroniltrasferasas Incrementando su vida media y sus efectos adversos Lamotrigina se elimina por Uridinglucuroniltrasferasa Se debe disminuir la dosis de Lamotrigina 25 mg al da, se aumenta 25 mg cada semana hasta mximo de 100 a 150 mg al da

    Carbamazepina, fenitoina, fenobarbital estimulan estas enzimas


    Niveles altos de lamotrigina se necesitan para cuando se utilizan concomitantemente. Iniciar 50 mg por dos semanas, aumentar 50 mg al da por semana hasta mximo 200 mg al da

    ANTICONVULSIVANTES
    Epoxido hidrolasas metabolizan la Carbamazepina a 10,11 epoxido carbamazepina Acido valproico y Felbamato son inhibidores de enzimas epoxido hidrolasas produciendo aumento de la toxicidad Desplazamiento de unin a protenas plasmticas Acido Valproico y Fenitoina Incrementa riesgo de efectos a pesar de niveles plasmticos normales.
    ANTIEPILEPTIC DRUG INTERACTIONS. John R. Pollard, Norman Delanty. Continuum Lifelong Learning Neurol 2007;13(4):91105.

    CASO No 3
    Paciente de Valledupar que ingiere Amiodarona, consume crnicamente jugo de toronja (pomelo), en casa. Presenta empeoramiento de fibrilacin auricular y no control de sntomas desde su alta del hospital.

    CASO No 3
    4 horas de ingesta disminuye el 47% de las CYP 450 3A4 Persiste durante 72 horas Interaccin para presentaciones por va oral

    Herbal Interactions with Cardiovascular Drugs. Dennis V.C. Awang, PhD, Adriane FughBerman, MD. J Cardiovasc Nurs 2002;16(4):6470

    INTERACCIONES
    MEDICAMENTOS
    Amiodarona
    Nifedipina, Nimodipino

    INTERACCION
    Incrementa la concentracin
    Incrementa la concentracin (flushing, edema, cefalea, taquicardia, hipotensin) Incrementa las concentracin

    ALTERNATIVA
    Digoxina, Diltiazem, Verapamilo, B-bloqueadores
    Amlodipino, Verapamilo

    Atorvastatina, Lovastatina, Simvastatina

    Fluvastatina, Pravastatina

    Ciclosporina

    Incrementa las concentraciones

    No alternativas

    Herbal Interactions with Cardiovascular Drugs. Dennis V.C. Awang, PhD, Adriane FughBerman, MD. J Cardiovasc Nurs 2002;16(4):6470

    CASO No 4
    Paciente de 75 aos con fibrilacin auricular por lo cual recibe tratamiento crnico con Warfarina, endoscopia en la cual se encontr ulcera esofgica con examen de Candida le inician Fluconazol 200 mg cada 12 h por una semana y luego continua con 100 mg cada 12 h tres semanas.
    Warfarina 5 mg da INR 2,2 2 das despus INR 4,5 5 semanas despus ingresa a urgencias debilidad muscular y dolor de tres das de evolucin irradiado a pies. INR de 40 Se coloco vitamina K 10 mg SC y transfundieron plasma Por hallazgos neurolgicos solicitan TAC de columna y evidencian sangrado

    Warfarina- Fluconazol
    Warfarina es metabolizada por CYP 450 2C9 y 2C19 Fluconazol inhibe la CYP 450 Aumenta concentracin de Warfarina y mayor riesgo de sangrado Mxima interaccin a las dos semanas Control INR Iniciar dosis ms baja posible 2,5 mg al da

    FINALMENTE:

    Nuestro trabajo diario puede ayudar significativamente a mejorar la calidad de vida de nuestros Adultos Mayores.
    "En la calle, nos deberamos quitar el sombrero cuando pasan los ancianos." Jos Mart.

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