UCMB Posgrado en Medicina Familiar

NOMBRE Y APELLIDO: KENYA MARIANA CAROLINA MOREL PAREDES

TEMA:

SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO NORMAL

LA PRIMERA CONSULTA DEL CONTROL PRENATAL

El control prenatal (CPN) es un conjunto de actividades que se ejercen sobre la embarazada con la
finalidad de realizar prevención primaria y secundaria de patologías y complicaciones que puedan
comprometer el embarazo, el parto o la salud del recién nacido o de la madre.

Sus objetivos fundamentales son:

a) Identificar a las embarazadas con problemas previos que puedan complicar el desarrollo
del embarazo (hipertensión arterial, desnutrición, etc.)
b) Identificar a las mujeres con embarazos normales, pero con situaciones que puedan
complicar su evolución (antecedentes obstétricos patológicos, edades extremas, etc.),
c) detectar y tratar en forma temprana los problemas que puedan afectar el embarazo
(anemia, preclamsia, etc.),
d) d) educar a la embarazada y su familia sobre condiciones que puedan comprometer el
desarrollo del embarazo (tabaquismo, enfermedades de transmisión sexual, etc.)
e) brindar los conocimientos básicos sobre lactancia y puericultura.

Característica

 Precoz
 Continuo
 Completo
 Accesible

Diagnóstico del embarazo

Síntomas más frecuentes son: Las náuseas y los vómitos, aumento del número de micciones y
molestias en las mamas.

Signos más precoces son el aumento del tamaño de las mamas y los cambios en la pigmentación
del pezón, pero el signo principal es la amenorrea. El útero no se palpa fuera de la pelvis hasta
después de la semana 12. En el tacto vaginal puede encontrarse un útero reblandecido o con
forma asimétrica (signo de Piskasec). La vulva y la vagina pueden cambiar de coloración y
tornarse algo más violáceas.

Pruebas de embarazo se basan en la detección de gonadotrofina coriónica humana (HCG)

Las pruebas de embarazo realizadas en el hogar son muy útiles y, aunque su tasa de falsos
negativos es considerable, no presentan falsos positivos (son muy específicas: si da positiva, la
mujer está embarazada).

La ecografía también puede utilizarse como método de diagnóstico del embarazo. En la quinta o
sexta semana debe verse el saco gestacional (contenido eco negativo), en la séptima, el botón
embrionario y, en la octava, la actividad cardíaca fetal.

Interrogatorio

El principal objetivo de esta entrevista es la detección de riesgo. El dato más relevante es la FUM,
y el nivel de certeza de esta (en el 80% de los casos puede recabarse un día preciso). Con este
dato, puede calcularse la fecha probable de parto con un 85% de probabilidad de que el parto se
produzca ese día.
La fecha probable de parto se calcula sumándole 10 días a la fecha del primer día de la última
menstruación y restándole 3 meses (regla de Pinard). También puede calcularse con los
calendarios obstétricos manuales.

Es importante interrogar sobre el ritmo menstrual, los métodos anticonceptivos utilizados y los
antecedentes obstétricos: abortos (provocados o espontáneos), datos de otros embarazos
(complicaciones, malformaciones, alteraciones genéticas, prematuros, gemelos, peso de los recién
nacidos, presentación, etc.).

La historia familiar debe incluir hasta los padres de la pareja y los antecedentes médicos
relevantes que puedan influir en el embarazo (diabetes, gemelos, tuberculosis, hipertensión
arterial). Dentro de los datos personales es importante investigar sobre el uso de tabaco, alcohol,
drogas, medicación, infecciones urinarias, hipertensión arterial (HTA), cirugías (sobre todo las
pelvianas), enfermedades renales o de algún diagnóstico relevante.

Se debe preguntar la edad y el grupo sanguíneo de la embarazada y de su pareja (si la madre es

Rh negativa).

Examen físico

Es importante recordar que para muchas mujeres el examen físico del CPN es el primer examen
que se les realiza desde la infancia. Deben examinarse:

• Altura materna: es un dato que se relaciona con el tamaño de la pelvis.

• Peso inicial: es esencial para discriminar, durante el embarazo, si hay poco aumento o si hay
sobrepeso.

• Dentadura: se deteriora rápidamente en el embarazo.

• Signos clínicos de anemia o de otros de problemas de salud (tiroides, diabetes, etc.)

• Presión arterial: debe tomarse de preferencia luego de que la embarazada haya descansado
unos minutos.

• Columna: en busca de cifosis o de escoliosis importantes que puedan influir en la posición de la

pelvis.

• Miembros inferiores: se buscan edemas o várices.

• Abdomen: deben buscarse cicatrices previas (sobre todo de cirugías laparoscópicas o

cesáreas), masas ováricas o uterinas.

• Pelvis (tacto vaginal): hay que evaluar el tamaño uterino para cotejarlo con la edad gestacional,
excluir masas pélvicas, tomar un PAP (si no está al día con los controles periódicos) y verificar la
pelvis ósea.

• Examen mamario de rutina: el cáncer de mama se presenta en el 1 a 2% de las embarazadas.

Por otro lado se deben preparar las mamas para la lactancia, dado que se ha demostrado las
múltiples ventajas de la lactancia exclusiva hasta los 6 meses de vida del niño. Se debe informar
acerca del cuidado de las mamas y de los pezones, y enseñar técnicas correctas de
amamantamiento.

Se debe aconsejar y educar a las mujeres embarazadas (y a sus parejas) acerca de los riesgos
potenciales del cigarrillo sobre la salud del feto y del recién nacido (recomendación de tipo A). El
alcoholismo y la ingesta excesiva de alcohol están relacionados con el síndrome alcohólico fetal
(alteraciones del crecimiento, malformaciones fetales y alteraciones del sistema nervioso central,
como microcefalia y retraso mental), el bajo peso para la edad gestacional y el RCIU.

Los factores de riesgo son el tabaquismo, el alcoholismo, no tener pareja estable, no tener
trabajo, no tener cobertura médica, vivir en zonas urbanas y no recibir atención prenatal. El uso
regular de cocaína se asocia con un pobre aumento de peso durante el embarazo, RCIU, mayor
riesgo de parto prematuro y de desprendimiento de placenta.

Alimentación

A todas las embarazadas se les debe aconsejar seguir una dieta balanceada en la que se integren
los diferentes grupos de alimentos. La dieta debe tener gran cantidad de calcio (el requerimiento
está aumentado) y de hierro. En el tercer trimestre, los requerimientos fetales son mayores, por lo
que es fundamental alimentarse en forma adecuada (recomendación de tipo B). Si la dieta es
adecuada, no es necesario indicar suplementos de calcio. Si el médico considera que la paciente
no realiza un consumo adecuado de este mineral, puede indicar suplementos en forma de
comprimidos.

El peso actual (al momento de la consulta) es la medida en kilogramos alcanzada a una

determinada edad gestacional. El peso de referencia depende de la talla y se toma de una tabla.
Para calcular el índice, se dividen estos pesos y el resultado se multiplica por 100. El valor que se
obtiene debe estar por encima del percentil 10. La detección de las mujeres con riesgo de
desnutrición o desnutridas permite implementar las medidas dietéticas necesarias para evitar el
RCIU y el nacimiento de niños con BPEG.

En el caso de las embarazadas que aumentan mucho de peso, el único parámetro importante que
debe tener en cuenta el médico es la posibilidad de una patología sobre agregada (preeclampsia,
macrosomía, polihidramnios. La obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de diabetes
gestacional, y la obesidad severa aparecería como un factor de riesgo para desarrollar pre
eclampsia.

Sexualidad

Los únicos casos en los que deben prohibirse las relaciones sexuales son rotura de membranas,
placenta previa, cérvix incompetente o amenaza de aborto. En la primera etapa del embarazo, las
náuseas y la fatiga pueden limitar el deseo y el rendimiento sexual. En el tercer trimestre, la
torpeza e incomodidad causadas por el aumento del tamaño del abdomen reducen el número y la
variedad de posiciones cómodas. El coito con penetración profunda puede resultar incómodo; se
recomienda la penetración de costado o por detrás.

Durante las primeras cuatro a cinco semanas posteriores al parto, la respuesta a la estimulación
sexual disminuye, y cerca del tercer mes se recuperan las características anteriores al embarazo.

Trabajo

Los riesgos pueden dividirse en físicos (radiación, ruido, vibración, calor, levantar cosas pesadas),
químicos (monóxido de carbono y otros gases, plomo, mercurio y otros metales, insecticidas,
herbicidas, solventes y humo de tabaco en el caso de las fumadoras pasivas) y biológicos
(contacto con población de alto riesgo). Un ejemplo de este último riesgo es la maestra que se
expone a la rubéola y que no la ha tenido o no ha sido vacunada.

Ejercicios

Tiene un efecto beneficioso sobre el embarazo. Solo se recomienda evitar el aumento excesivo de
la temperatura. No se recomienda comenzar un ejercicio más intenso que el que se realizaba
previamente.

Otros

No tome ninguna medicación que no sea recetada por su médico. A partir de la semana 35 no se
recomienda viajar en avión ni realizar baños de inmersión ya que, si la embarazada rompe bolsa,
puede no darse cuenta.
CONSEJO GENÉTICO Y PREVENCIÓN DE MALFORMACIONES CONGÉNITAS

El riesgo aumenta en relación con la edad materna y es mayor en mujeres que han tenido
embarazos previos afectados por esta patología

El síndrome de Down puede diagnosticarse en la etapa prenatal mediante los siguientes

estudios:

Amniocentesis: se realiza a partir de la semana 16 por medio de una punción, guiada bajo
ecografía, en la que se extrae líquido amniótico. Es el método de referencia [gold standard) para el
diagnóstico del síndrome de Down..

Biopsia de vellosidades coriónicas: es una técnica para obtener tejido trofoblástico por punción
transabdominal o transcervical. La ventaja es que puede hacerse a partir de la semana 10 a 12 y
que los resultados son más rápidos que con la amniocentesis.

Marcadores en sangre materna: las concentraciones bajas de alfafetoproteína materna (AFPM),

de estriol no conjugado y de proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A) y los niveles
aumentados de gonadotrofina coriónica humana (HCG), de subunidad beta libre de la HCG
(f(3HCG) o de inhibina A están asociados con embarazos con mayor riesgo de síndrome de Down.

La ecografía transnucal durante el primer trimestre, para discriminar a las embarazadas con riesgo
de tener un bebé con síndrome de Down. Este tipo de tamizaje se conoce como esquema
combinado en el primer trimestre.

Ecografía con medición del pliegue nucal: sería útil para el diagnóstico temprano del síndrome
de Down. Consiste en medir el grosor del pliegue nucal mediante una ecografía de alta resolución
durante el primer trimestre de embarazo (entre la semana 10 y la 14).

DEFECTOS DEL CIERRE DELTUBO NEURAL

La anencefalia siempre es mortal, ya sea intrauterina o a las horas de nacer. La espina bífida
puede ser leve (espina bífida oculta) o grave (mielomeningocele). Las manifestaciones del
mielomeningocele incluyen complicaciones infecciosas, paraplejía, incontinencia urinaria,
malformaciones (Arnold-Chiari) e hidrocefalia (asociada a alteraciones cognitivas).

Prevención

La profilaxis con ácido fólico, utilizado desde un mes antes de la concepción y durante todo el
primer trimestre, reduce el riesgo de defectos del cierre del tubo neural del 3,5 al 1% en fetos de
mujeres con embarazos previos afectados (dosis de 4 mg de ácido fólico por día). Asimismo, la
suplementación dietética con 0,4 mg de ácido fólico por día reduce el riesgo a la mitad en mujeres
sin antecedentes (población general).

Se recomienda indicar de 0,4 a 0,8 mg de ácido fólico diario a todas las mujeres que están
buscando un embarazo y continuar con esta dosis hasta el fin del primer trimestre (recomendación
de tipo A). En las mujeres con embarazos previos afectados, la dosis de ácido fólico debe ser de 4
mg por día hasta fin del primer trimestre.

Diagnóstico

La prueba utilizada más a menudo para el tamizaje de los defectos de cierre del tubo neural es la
medición de la a-fetoproteína materna (AFPM), se realiza en las semanas 16 a 18.

TAMIZAJE DE HEMOGLOBINOPATÍAS
Se recomienda ofrecer a la embarazada en la primera consulta la detección de hemoglobinopatías
(talasemia, drepanocitosis) mediante la realización de una corrida electroforética de la
hemoglobina.

CONSULTAS DE SEGUIMIENTO DE CONTROL PRENATAL

DETECCIÓN DEL EMBARAZO DE RIESGO

La falta de CPN o el comienzo tardío de este son los factores predictivos más importantes de
resultados desfavorables en el embarazo.

Existen ciertos indicadores asociados:

Factores predictivos maternos preconcepcionales:

 Bajo nivel socioeconómico

 Analfabetismo
 desnutrición materna
 Edades extremas (menos de 20 años o más de 35 años)
 Multiparidad (más de cuatro hijos)
 antecedentes obstétricos patológicos y enfermedades concomitantes

Factores predictivos durante el embarazo: anemia intensa

 Mal progreso de peso

 Tabaquismo
 Alcoholismo
 Hipertensión inducida por el embarazo
 Falta de CPN
 Embarazo múltiple
 Incompatibilidad Rh,
 Rotura prematura de membranas y RC1U.

La determinación del riesgo debe comenzar en la primera consulta y continuar durante todo el
embarazo.

Número de consultas del control prenatal

VISITAS DEL CONTROL PRENATAL SEGÚN LA NORMA NACIONAL DE LA ARGENTINA

1ra visita Antes de la semana 20 Evaluación de riesgo/laboratorio

2a visita Semanas 20 a 24 Resultados/vacunado ¿ecografía?
3ª visita Semanas 27 a 2 Crecimiento fetal/vacunación/ laboratorio
4ª visita Semanas 33 a 35E valuación de terminación
5a visita Semanas 38 a 40 Terminación

Crecimiento fetal

Altura uterina

La medición de la altura uterina es una herramienta fundamental para observar el crecimiento fetal.
se fija un extremo al borde superior del pubis con los dedos de una mano y se desliza la cinta, con
el borde cubital de la otra, en busca del fondo uterino. Recién puede empezar a tomarse a partir
del segundo trimestre ya que, durante todo el primer trimestre, el útero es intrapélvico.

Se recomienda la medición de la altura uterina a partir del segundo trimestre de embarazo en

todas las consultas del CPN (recomendación de tipo B). Es un buen método para el tamizaje de
RCIU y de gran ayuda para el diagnóstico de polihidramnios, embarazo múltiple y macrosomía
fetal.
Movimientos fetales

La embarazada primípara detecta los movimientos fetales desde la semana 20 mientras que las
multíparas logran detectarlos desde la semana 16. Son útiles para inferir el bienestar fetal en el
último trimestre del embarazo.
Auscultación

Los latidos fetales pueden auscultarse con el estetoscopio de Pinard desde la semana 20 o con
una ecografía Doppler manual, y se tornan notorios a partir de la semana 24. La frecuencia
cardíaca fetal normal oscila entre 120 y 160 por minuto.

Ecografía obstétrica

La ecografía obstétrica es un método que permite ver las características, la morfología, el

crecimiento y la ubicación del feto y la placenta.
El crecimiento fetal se evalúa mediante las siguientes mediciones:
a. Longitud cefalocaudal: mide la distancia de la cabeza a la zona caudal entre la semana
7 y la 12. Informa sobre la edad gestacional aproximada. Después de la semana 12, el
feto puede flexionarse o extenderse, con lo que esta medida es de poca utilidad:
b. Diámetro biparietal: mide la distancia entre los dos huesos parietales, e informa acerca
del tamaño de la cabeza fetal. En la semana 16 sirve para calcular la edad gestacional
aproximada (sobre todo si se desconoce la FUM), pero después de la semana 28 tiene
mayor imprecisión y deja de ser útil.
c. Circunferencia abdominal: se toma a la altura del cordón umbilical (que es el mejor
factor predictivo de retardo de crecimiento intrauterino) e informa sobre el tamaño del
hígado fetal (el hígado chico es indicio de mala nutrición fetal).
d. Longitud femoral: se utiliza desde la semana 12 hasta la 40 para evaluar el crecimiento
fetal.
e. Circunferencia cefálica: permite evaluar el crecimiento fetal
f. Volumen del líquido amniótico: permite evaluar la homeostasis fetal (producción de
orina fetal, etc.).

La ecografía obstétrica es un estudio excelente para estimar la edad gestacional fetal. Si se realiza
en el primer trimestre.

Monitorización fetal

El ritmo cardíaco fetal de base tiene variaciones consideradas normales que incluyen
aceleraciones y desaceleraciones basadas en la respuesta a la falta de oxígeno (hipoxemia).

La bradicardia fetal sostenida se relaciona con sufrimiento fetal. Clásicamente, la monitorización se

realiza en algunas instituciones en el peripato o el intraparto con el objetivo de asegurar el
bienestar fetal. Algunos médicos lo indican de rutina desde la semana 38 en adelante.

DETECCIÓN PRECOZ DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL INDUCIDA POR EL EMBARAZO Y

PREECLAMPSIA

Los estados hipertensivos del embarazo afectan tanto al feto como a la madre y constituye una de
las causas más importantes de mortalidad materna y fetal. Normalmente, la presión arterial
desciende de 10 a 15 mm Hg en los dos primeros trimestres y aumenta en el tercero. La presencia
de HTA se define por un aumento de la presión arterial media por encima de 100 mm Hg o por dos
tomas de presión arterial diastólica mayores de 90 mmhg. Si estos registros aparecen antes de la
semana 20 de gestación, se considera como HTA previa al embarazo. Si el diagnóstico se realiza
después de la semana 20, se vincularía con una función placentaria anormal y por eso se
denomina “hipertensión gestacional".

. El fármaco más utilizado para el tratamiento de la HTA es la alfametildopa. Debe administrarse

por lo menos en dos tomas diarias. El rango terapéutico es de 500 a 3000 mg diarios. Las
pacientes con diagnóstico de HTA previa deben continuar con su dieta escasa en sodio igual que
antes del embarazo.
La detección precoz y el tratamiento de la HTA no previenen el desarrollo de la preeclampsia; sin
embargo, determinan una disminución del riesgo perinatal.
Se denomina preeclampsia a la hipertensión gestacional con evidencia de daño sistémico. Se
caracteriza por edema facial y en las manos, cefaleas, alteraciones visuales (escotomas o
"manchitas”), aumento rápido de peso o proteinuria. Aunque la HTA es el signo más frecuente de
la preeclampsia, es importante resaltar que su ausencia no descarta este diagnóstico. Otros
hallazgos clínicos de progresión de la enfermedad son aumento del tamaño hepático, clonus,
hiperuricemia, aumento de enzimas hepáticas, aumento del hematocrito por hemoconcentración,
trombocitopenia y hemolisis (estos tres últimos hallazgos caracterizan a la entidad conocida como
HELLP [acrónimo del inglés], principal causa de mortalidad materna por preeclampsia).
La aparición de síntomas neurológicos centrales, como las convulsiones, se define como
eclampsia.
Los signos y los síntomas principales de la preeclampsia son edema, HTA inducida por el
embarazo, proteinuria, cefaleas y aumento rápido de peso. Aún se desconoce la fisiopatología de
la preeclampsia. Se sospecha que el comienzo es muy temprano, en el momento de la
implantación del trofoblasto en el endometrio materno.

Los factores de riesgo son:

1. Edad materna menor de 18 o mayor de 35 años
2. Primera gestación de pareja nueva
3. Gestaciones múltiples o mola hidatiforme
4. Antecedente de preeclampsia en un embarazo previo
5. Obesidad severa
6. Mujeres que presentan cifras tensionales elevadas antes de la semana 20 de
gestación (si tiene una presión sistólica mayor de 130 mm Hg, presentan cuatro
veces más riesgo que aquellas con presión arterial menor de 110 mm Hg).

DETECCIÓN TEMPRANA DEL RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

PREVENCIÓN DEL PARTO PRETÉRMIN0

El parto pretérmino es todo nacimiento antes de la semana 37. Cuanto menor es la edad
gestacional del neonato, más grave es el pronóstico, y la sobrevida depende de la tecnología de la
institución.

Las infecciones (urinarias, vaginales y de transmisión sexual) son una causa modificable de
parto pretérmino.

Se considera de alto riesgo para parto pretérmino a las embarazadas que presentan las
siguientes características: antecedentes de parto pretérmino anterior, antecedentes de pérdidas
fetales en el segundo trimestre, haber utilizado alguna técnica de reproducción asistida, tener
alguna anomalía placentaria (placenta previa), hemorragias durante el segundo trimestre,
anomalías uterinas o incompetencia ístmico-cervical, tener un embarazo múltiple, consumo de
cigarrillos durante el embarazo, infecciones urogenitales (bacteriuria asintomática, infección
urinaria y vaginosis bacteriana sintomática), adolescentes o mujeres añosas.

VACUNACIÓN

La vacunación antitetánica debe indicarse en el quinto y el séptimo mes en las primíparas. A

las embarazadas que hayan sido vacunadas dentro de los diez últimos años se les puede indicar
solo un refuerzo en el séptimo mes de embarazo. La vacuna doble viral (sarampión y rubéola)
para las puérperas y para las mujeres que han sufrido un aborto (posaborto inmediato).
La vacunación antigripal a las embarazadas que cursan el segundo o tercer trimestre de embarazo
durante la época de gripe.

EDUCACIÓN

Cuidado de las mamas:

Los pezones deben cuidarse y prepararse para la lactancia, evitando el uso de corpiños ajustados
o de ropa que los comprima. Se aconseja, a partir del quinto mes, la preparación de los pezones
curtiéndolos al sol o con sustancias queratoplastias. Si se detectan pezones cortos o umbilicados,
puede aconsejarse el masaje diario, tomando el pezón entre los dedos índice y pulgar, traccionarlo
con suavidad y rotarlo como las agujas del reloj para un lado y para el otro.

Cursos de preparación del parto

Calmar la ansiedad de la embarazada. Pueden organizarse por el personal médico o paramédico.

En los cursos se enseña cómo es un parto normal, cuáles son las pautas de alarma, qué es el
trabajo de parto, cómo respirar, jadear y pujar. Debe incluirse a la pareja debido al apoyo que esta
proporciona durante el parto y el preparto.
ANÁLISIS DE LABORATORIO UTILIZADOS PARA ELTAMIZAJE DE PATOLOGIA

Tamizaje de anemia

El diagnóstico de anemia debería realizarse con un indicador de los depósitos de hierro (ferritina).
La hemodilución que se produce durante el embarazo (por aumento del volumen sanguíneo total)
hace que la concentración de Hb disminuya de 1 a 2 g por ciento. Este es el principal motivo por el
cual las concentraciones de Hb para definir anemia durante el embarazo son menores.
La OMS define a la anemia en el embarazo cuando el valor de la Hb es menor de 11 g por ciento.

Tamizaje de incompatibilidad Rh

Cuando una mujer Rh negativa (Rh-) queda embarazada de un feto Rh positivo (Rh+), puede
sensibilizarse (sintetizar anticuerpos anti- D) si se produce una hemorragia transplacentaria. Si se
produce un nuevo embarazo con un feto Rh+, los anticuerpos de las mujeres sensibilizadas cruzan
la placenta y hemolizan los glóbulos rojos fetales. Esta entidad se conoce como incompatibilidad
Rh.
La dosis de inmunoglobulina D utilizada es de 300 microgramos. Esta evita la sensibilización y, por
lo tanto, la enfermedad en un futuro embarazo: reduce el riesgo a menos del 0,2%. Los efectos
adversos son poco frecuentes.
Si nace un bebé Rh+, debe repetirse la inmunoglobulina D dentro de las 72 horas del parto.

Tamizaje de sífilis

La sífilis es una enfermedad infecciosa que puede pasar a la placenta y producir la muerte fetal en
el 40% de los embarazos infectados (abortos, mortinatos) o causar complicaciones médicas en los
bebés que sobreviven (sífilis congénita).

Las pruebas serológicas no treponémicas (VDRL) son la principal herramienta para el tamizaje de
la sífilis (sensibilidad del 100% en la sífilis secundaria). Si la VDRL es positiva, el hallazgo debe
confirmarse con una prueba treponémica (más específica), como la FTA-ABS (especificidad 96%).

Se recomienda el.tamizaje de rutina a toda embarazada (recomendación de tipo A). Para aquellas
con riesgo alto de haberse contagiado durante el embarazo o en las poblaciones con alta
prevalencia de la enfermedad debe repetirse la serología en el tercer trimestre o en el parto.

El tratamiento con una dosis única de 2 400 000 UI de penicilina en la etapa temprana del
embarazo es eficaz para la prevención de la sífilis congénita. La eritromicina no demostró ser útil
para prevenir la sífilis congénita.

Tamizaje de hepatitis B

El riesgo de transmisión perinatal es del 10% en las madres que tuvieron infección aguda por virus
de la hepatitis B en el primero o segundo trimestre del embarazo y es mayor del 80% cuando la
infección aguda ocurre en el tercer trimestre. Es difícil encontrar datos acerca del riesgo de
transmisión perinatal de las pacientes infectadas crónicamente; sin embargo, se estima que es del
72 al 90% en las que tienen HBeAg
Debe realizarse el tamizaje de la infección por el virus de la hepatitis B con HBsAg (antígeno de
superficie) a todas las embarazadas en la primera o segunda consulta prenatal (recomendación de
tipo A). Si se sospecha contagio, debe repetirse la prueba en el tercer trimestre. Los recién
nacidos de madres positivas deben recibir una dosis de inmunoglobulina en un brazo (antes de las
12 horas de nacidos) y la vacuna en el otro. En zonas de alta prevalencia se recomienda no
realizar el tamizaje de las madres embarazadas y realizar directamente la profilaxis en el recién
nacido.

Tamizaje de bacteriuria asintomática

La bacteriuria asintomática se define como el recuento de bacterias en la orina igual o mayor de

100 000 colonias por mililitro, en pacientes sin síntomas urinarios
La técnica de elección para el diagnóstico de bacteriuria asintomática es el urocultivo. La
sensibilidad de las tiras reactivas y del sedimento urinario son bajas en las embarazadas. Si no se
cuenta con urocultivo, se recomienda el uso de tiras reactivas para hacer tamizaje, aunque la
sensibilidad de estas es de solo el 50%.

Debe realizarse un urocultivo en la semana 12 a 16 del embarazo. De esta forma, se identifica al

80% de las embarazadas con bacteriuria asintomática. El tratamiento empírico de la bacteriuria
asintomática en el embarazo se realiza con cefalosporinas de primera o segunda generación
durante 7 a 10 días, previa toma de la muestra para urocultivo.

Tamizaje de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV)

Se recomienda la evaluación del riesgo de infección por HIV en todas las embarazadas mediante
el interrogatorio, haciendo hincapié en la historia sexual y el uso de drogas intravenosas. Se les
debe ofrecer el tamizaje de HIV (hay que recordar que nunca debe indicarse esta prueba sin
consentimiento de la paciente). El método de tamizaje es la prueba de ELISA. Si es positiva, debe
repetirse y, con un segundo resultado positivo, debe realizarse una prueba confirmatoria (Western
blot).

Se recomienda realizar la prueba de HIV a los recién nacidos de ladres con riesgo aumentado si la
madre desconoce la prueba de HIV o no se la realizó.

Tamizaje de toxoplasmosis

Es una infección causada por Toxoplasma gondii que, en la mayoría de los individuos, cursa en
forma asintomática.
El parásito cumple en el embarazo las mismas normas que la mayoría de las infecciones: es poco
frecuente su pasaje al feto en el primer trimestre, pero, si lo hace, provoca daños irreversibles
como coriorretinitis, uveítis, miocarditis, meningoencefalitis o muerte fetal (aborto). La transmisión
al feto es más común durante el tercer trimestre y provoca una infección fetal que se suele
diagnosticar en la infancia (triada diagnóstica: hidrocefalia, calcificaciones intracerebrales y
coriorretinitis).

El tamizaje de la infección se realiza mediante la medición de los títulos de IgG antitoxoplasmosis.

La indicación de realizarlo de rutina en todas las embarazadas depende de la prevalencia de la
infección en la población y es aún materia de controversia.

Tamizaje de enfermedad de Chagas

La mayoría de ellas cursa su embarazo en la etapa crónica de la enfermedad. El pasaje

transplacentario de Trypanosoma cruzi se produce en esta etapa (entre 0,5 y 3,5%), por lo que la
probabilidad de contagio perinatal es reducida.
La probabilidad de contagio durante el embarazo es baja. El daño causado por la infección
depende del momento de la gestación, y se han descrito abortos, muertes fetales, recién nacidos
prematuros o desnutridos y polihidramnios agudo.

La enfermedad de Chagas en las embarazadas no tiene tratamiento, ya que los fármacos

antiparasitarios tienen importantes efectos teratógenos. El principal motivo para realizar el tamizaje
en las embarazadas es que el tratamiento es eficaz en los niños hasta los tres años de vida. Debe
hacerse tamizaje de Chagas con serología en la primera consulta de las embarazadas que viven
en zona endémica o con epidemiología positiva. Si se considera que el riesgo es muy alto, la
determinación debe repetirse en el tercer trimestre. El tamizaje de la enfermedad de Chagas se
realiza mediante serología. Lo habitual es realizar la fijación de complemento (Machado-
Guerreiro); sin embargo, la inmunofluorescencia indirecta (IFI) es más sensible y específica sin ser
más costosa.

Tamizaje de gonorrea, infección por clamidias y herpes simple genital

Definimos como pacientes de alto riesgo de infección a las que tienen las siguientes
características: edad menor de 25 años, falta de uso del preservativo, antecedentes personales o
de la pareja de tener o haber tenido una enfermedad de transmisión sexual (ETS), sangrado
endocervical al realizar tópicos con un hisopo, cervicitis mucopuru lenta o cuello friable, comienzo
de relaciones sexuales antes de los 16 años, dolor en el bajo vientre o en la pelvis, nivel
socioeconómico bajo, múltiples parejas sexuales o una nueva en los últimos tres meses.
Gonorrea
En la mujer suele cursar en forma asintomática. Está asociada a un mayor riesgo de
complicaciones obstétricas, como bajo peso al nacer y recién nacidos muertos.
Algunas sociedades científicas recomiendan el tamizaje en las embarazadas de alto riesgo en la
primera consulta con un cultivo endocervical (sensibilidad del 80 al 95%) (Recomendación de tipo
B). Si la paciente no cambia las conductas de riesgo durante el embarazo, puede repetirse la
prueba en el tercer trimestre. Aún no hay evidencia suficiente para recomendar el tamizaje a todas
las embarazadas (recomendación de tipo C).

Clamidias

La infección cursa, también, en forma asintomática en la mayoría de las mujeres.

Puede provocar aumento del riesgo de aborto, neumonía, oftalmopatía neonatal y endometritis
posparto. En estos estudios se realizó el tamizaje mediante el cultivo (sensibilidad: 70 a 90%,
especificidad: 100%) en la primera consulta de pacientes de alto riesgo. Las infectadas recibieron
tratamiento precoz con eritromicina.

Se recomienda el tamizaje de clamidias en las pacientes de alto riesgo, aunque no está claro si
debe realizarse en la primera consulta o en el tercer trimestre (recomendación de tipo B).

Herpes simple genital

El virus puede transmitirse en el parto al recién nacido (tasa de contagio del 82-87%) y provocar,
en el 25% de los casos, una infección diseminada (mortalidad del 57%) y, en el 33%, encefalitis
(mortalidad del 15%). El 33% de los neonatos que sufrieron alguna de estas dos entidades tiene
secuelas neurológicas graves. El cultivo es un buen método para detectar el virus. Solo debe
realizarse en pacientes con infección activa certificada.

Tamizaje de diabetes gestacional

La diabetes gestacional es la alteración global del metabolismo especialmente demostrable a nivel

de los hidratos de carbono que se diagnostica o se manifiesta por primera vez en el embarazo.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES GESTACIONAL

 Glucemia en ayunas > 126 mg/dL (debe confirmarse con una segunda determinación)
 P75 a la segunda hora > 140 mg/dL

El tamizaje de diabetes gestacional se realiza con P75 (prueba de carga con 75 gramos de
glucosa) a todas las embarazadas; de manera ideal entre las semanas 24 a 28 de edad
gestacional o en la primera consulta, si la edad gestacional es mayor de 28 semanas o menor con
factores de riesgo para diabetes gestacional (cuadro 79-3-4). Se considerará positiva una prueba
con glucemia a las dos horas mayor o igual de 140 mg/dL.

CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES SEGÚN EL NACIONAL DIABETES DATA GROUP - OMS

 Tipo 1: causada sobre todo por destrucción de las células pancreáticas; con tendencia a
la cetoaddosis.
 Tipo 2: abarca tanto a la insulinorresistencia con déficit insulínico como al defecto con
predominio secretorio con insulinorresistencia.
 Otros tipos específicos: asociados con otras enfermedades o uso de fármacos.
 Diabetes gestacional.

BIBLIOGRAFÍA:
Adolfo Rubinstein; Medicina Familiar y Practica Ambulatoria, Hospital Italiano de Buenos
Aires 3era Edición. Capítulo 79, página 650-665.

CONTROL Y ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO.

TRABAJO DE PARTO

El inicio del trabajo de parto representa un momento muy particular. El control de la normalidad de
su evolución es la tarea del equipo de salud. El parto normal está caracterizado por una iniciación
espontánea, una evolución eutócica y una terminación natural

El trabajo de parto se puede dividir en:

1) La fase latente, que ocurre al final del embarazo hasta el inicio de las contracciones del trabajo
de parto

2) la fase activa, que a su vez se compone de tres períodos. El primer período se inicia cuando
comienza el trabajo de parto. El segundo período comienza cuando el cuello uterino completó la
dilatación y finaliza cuando el feto es expulsado. El tercer período comprende desde la expulsión
fetal hasta la salida de la placenta (alumbramiento).

RECONOCIMIENTO DEL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO:

En general, se acepta que el parto comienza cuando existe: a) una actividad uterina rítmica, con
una frecuencia mínima de dos contracciones cada diez minutos y una intensidad que se suele
registrar como de dos cruces (++) y b) un cuello uterino borrado un 80% con dos o más
centímetros de dilatación

ACTIVIDADES PRIORITARIAS EN EL CUIDADO PERI NATAL

1. La atención del embarazo normal y el nacimiento debieran ser desmedicalizados; la atención

debería estar basada en el uso de tecnología apropiada

2. El cuidado esencial (definido como un grupo de acciones que incluyen procedimientos, técnicas,
equipamientos y otras herramientas aplicadas para resolver un problema específico) debiera ser
provisto con el mínimo de Intervenciones y de utilización de tecnología necesarias, basado en la
evidencia científica disponible al momento.

3. La asistencia tendría que ser regionalizada, basada en un sistema eficiente de referencia y

contrarreferencia desde centros de atención primaria a niveles terciarios de atención

4. El cuidado debe ser multidisciplinario, incluyendo a obstetras, neonatólogos, enfermeras,

psicólogos y asistentes sociales

5. La asistencia debiera ser holística, considerando los aspectos emocionales, culturales,

biológicos y las necesidades de la mujer y su niño

6. El cuidado tendría que estar centrado en la familia, integrando las necesidades de la mujer y su
hijo con las de su pareja y de su familia.

CATEGORIZACION DEL CERVIX

La relación entre el estado del cuello uterino y la iniciación del parto es muy conocida. El cérvix se
caracteriza por la evaluación de varios parámetros: 1) borramiento 2) dilatación 3) consistencia; 4)
posición y 5) la altura de la presentación.

BISHOP DISEÑO UNA PUNTUACION: 0 a 3 puntos a cada una de las variables mencionadas.

Puntuación

Condición 0 1 2 3
Cervical

Borramiento (%) 0-30 40-50 60-70 80

Dilatación(cm) 0 1-2 3-4 5-6

Altura de la -3 -2 -1 o 0 +1 o +2
Presentación

Consistencia Firme medio Blando -

Posición posterior Intermedia anterior -

MEDIDAS GENERALES:

 Alimentación e hidratación: La conducta más razonable es la de hidratar y alimentar a la

madre moderadamente
 Control de la contractilidad uterina:
1-TONO: El tono se evalúa entre contracciones uterinas y se considera normal cuando el
útero se deprime con facilidad a la compresión digital.

2-INTENSIDAD: Se aprecia en su pico y se valora en cuatro cruces, según la posibilidad de

deprimir el útero (+) o la sensación de consistencia pétrea (++++).

3-DURACION: La duración de la contracción (tiempo entre la captación de su inicio hasta

la desaparición de esa sensación) varía entre 15 y 60 segundos
4-INTERVALO: se mide entre el final de una contracción y el comienzo de la otra.

CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL: para evaluar la vitalidad fetal

AUSCULTACION INTERMITENTE: Se realiza con el estetoscopio de Pinard y resulta ser una

forma de control suficiente para el control de los partos de bajo riesgo.

EVALUACION DEL LÍQUIDO AMNIOTICO: En el trabajo de parto de bajo riesgo la amniotomía

precoz de rutina se asocia con más riesgos que beneficios. Los beneficios incluyen una reducción
en la duración del trabajo de parto. Entre las desventajas se encuentra una posible reducción en la
puntuación de Apgar a los cinco minutos.

INDICACIONES DELA MONITORIZACION ELECTRONICA DE LA FRECUENCIA CARDIACA

FETAL INTRAPARTO:

• Trabajo de parto prolongado

• Uso de oxitocina
• Auscultación no fiable
• Riesgo de acidosis

• CONTROL DEL PROGRESO DEL TRABAJO DE PARTO:

• CONTRACTILIDAD UTERINA: Cambia a medida que el parto progresa (Intensidad,

frecuencia, duración)
• DILATACION CERVICAL: se considera el mejor método para el control del progreso del
trabajo de parto
• VELOCIDAD DE LA DILATACION CERVICAL: La normativa perinatal del Ministerio de

Salud propone el uso del partograma como base objetiva del manejo del trabajo de parto

ANALGESIA

METODOS NO FARMACOLOGICOS: No hay una opinión universalmente aceptada sobra la

mejor posición o posiciones que debe adoptar una parturienta; lo que sí se admite es que la
embarazada debe tener total libertad de adoptar aquella que mayor confort le produzca

METODOS FARMACOLOGICOS: La analgesia epidural es en la actualidad la mejor analgesia

disponible para calmar el dolor durante el parto

ATENCION DEL PARTO

*Pujos *Posición maternal *Auscultación de los latidos fetales *Masaje perineal *Presión
fundica *Episiotomía *Ligadura del cordón umbilical
 ATENCION DEL ALUMBRAMIENTO
El manejo activo del tercer período del parto consiste en una serie de intervenciones orientadas a
acelerar la expulsión de la placenta a través del aumento de las contracciones uterinas y a prevenir
la hemorragia posparto al evitar la atonía uterina. Estas intervenciones consisten en:

• Pinzar y cortar el cordón umbilical entre el primer y el tercer minuto después del
nacimiento del bebé, al cese de los latidos.
• Administrar un fármaco uterotónico (IV: 20 unidades de oxitocina en 1 L de líquidos IV a
60 gotas por minuto o por vía IM: 10 a 20 unidades).
• Aplicar tensión controlada del cordón umbilical (también denominada “tracción controlada
del cordón”), ejerciendo de modo simultáneo contracción sobre el útero a través del
abdomen.

CONTROLES DURANTE EL PUERPERIO

*Retracción uteria * Dolor *Loquios *Infección Uterina *Lactancia natural

Bibliografía.
Adolfo Rubinstein; Medicina Familiar y Practica Ambulatoria, Hospital Italiano de Buenos
Aires 3era Edición. Capítulo 82, Página 675-683.