Vigilancia-Epidemiologia Basica

EPIDEMIOLOGÍA BÁSICA Y VIGILANCIA DE LA SALUD
INTRODUCCIÓN
Este material educativo con conceptos básicos de Epidemiología y Vigilancia de la Salud es
producto de un trabajo colaborativo entre la Representación de la Organización Panamericana
de la Salud (OPS) en Argentina y el Programa VIGI+A.
Módulo 1: ¿Qué es la Epidemiología? ¿Cómo evolucionaron en la historia las concepciones

sobre la Epidemiología y cuáles son sus tendencias actuales? ¿Cuáles son los métodos de
investigación epidemiológicos? ¿Qué aporta la Bioestadística? ¿Cuáles son las aplicaciones
de la Epidemiología? La Epidemiología intenta describir la distribución y determinantes de la
Salud y la Enfermedad en poblaciones humanas, con el propósito de mejorar los procesos de
planificación, ejecución y evaluación de los Servicios de Salud.
Módulo 2. Los estudios epidemiológicos generan una parte importante de la información de

utilidad para la Salud Pública, valiéndose de distintos tipos de diseños. El diseño constituye
el plan general que permite obtener respuestas a los interrogantes o comprobar las hipótesis.
La elección de un diseño depende fundamentalmente del objetivo que se busque alcanzar y
de las posibilidades que existan para su ejecución. En este módulo se analiza las posibilidades,
ventajas y dificultades de cada tipo de diseño.
Módulo 3. El proceso de investigación en Epidemiología comienza con las definiciones del

problema y los objetivos y continúa con la cuantificación de los datos observados. Pero, ¿qué
datos debo recolectar y cómo?". ¿Cómo se procesan e interpretan? Al completarlo, deberá
poder elaborar un plan de recolección de datos epidemiológicos, reconociendo los distintos
tipos de variables, seleccionando las diferentes fuentes de información, los instrumentos de
recolección, el procesamiento e interpretación de los datos y la mejor forma de presentarlos.
Módulo 4. La Epidemiología Analítica permite cuantificar el riesgo mediante diferentes medidas

que permiten establecer si hay asociación entre los diferentes factores y el evento que estamos
estudiando, y cuán intensa es. ¿Cómo cuantificar el riesgo a través de medidas de asociación?
¿Cómo cuantificar el riesgo a través de medidas de impacto? ¿Cuáles son las fuentes de error
en la cuantificación?
Módulo 5. ¿Qué es la Vigilancia de la Salud? ¿De qué se ocupa? ¿Cuáles son sus usos en la Salud
Pública? ¿Cómo debe funcionar un sistema de Vigilancia de la Salud para alcanzar las metas
deseadas? ¿Qué papel juegan los agentes de Salud en las distintas etapas de conformación de
los sistemas de Vigilancia la Salud? En este módulo conocerá los problemas típicos de la labor
de Vigilancia de la Salud y en la identificación de alternativas para superarlos.
Módulo 6. Todo profesional de la Salud debería estar en condiciones de realizar un estudio

sobre un Brote. Para esto, debe poder identificar el tipo de información que puede necesitar,
qué se debe buscar, a qué se debe prestar atención y qué significado tienen los resultados. En
este módulo, se define qué es un Brote, se describen las fases de la investigación de un Brote,
se identifican los tipos de fuentes y la dinámica de la transmisión de enfermedades, se explican
los diseños de estudio y los métodos de análisis para el estudio de un Brote, y finalmente, se
muestra cómo preparar y presentar un informe final del estudio de un Brote.
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Autores: Zulma Ortiz, María Eugenia Esandi, Marcelo Bortman.
Revisores: S. Custer, M. Eiman Grossi, O. Rico Cordeiro, G. Rodriguez Loria.
Procesamiento didáctico: C. Davini, F. Goldestein, C. Lomagno
Colaboradores: Y. Abdala, J. Bernardos, F. Bonet, A. Cabrini, N. Carbonelli, P. Córdoba, A. Diana, M. I. Donnet, P.
Esandi, E. Galdeano, M. Goizueta, J. Gómez, I. Insúa, A. Lawrynowicz, C. Maidana, C. Ortiz, M. Piccini, A. Rulfo, R.
Ramirez, D. Tupá, P. Vera del Barco, G. Verdejo, M. Videla, L. Yánez.
INDICE
Módulo 1: Introducción a la Epidemiología

1. ¿Qué es la Epidemiología?
2. ¿Cómo cambió la concepción de la Epidemiología y cuáles son sus tendencias actuales?
3. ¿Cuáles son los Métodos de Investigación en Epidemiología?
3.1. Epidemiología Descriptiva
3.2. Epidemiología Analítica Observacional
3.3. Epidemiología Analítica Experimental
4. ¿Qué Aporta la Bioestadística a la Epidemiología?
5. ¿Cuáles son las Aplicaciones de la Epidemiología?
Módulo 2: Tipos de estudios epidemiológicos

1. Iniciando un proceso de investigación epidemiológica
2. Clasificación de los diseños de estudios
3. ¿Qué tipo de estudio conviene utilizar?
4. Análisis de los distintos diseños
4.1. Estudios Descriptivos
4.2. Estudios Analíticos
5. Investigaciones Operativas
Módulo 3: Cuantificación de los problemas de salud

1. ¿Qué datos debemos recolectar para la investigación?
1.1 ¿Qué es una Variable?
1.2. Tipos de Variables y formas de clasificación
1.3. Definición de Variables
1.4. ¿Cuántas variables deben considerarse en un estudio?
1.5. ¿Cómo se miden las variables? Escalas de medición: nominal, ordinal, numérica
2. ¿Dónde y cómo obtener los datos para la Investigación?
2.1. ¿Dónde recolectar Datos?
2.2. Fuentes Secundarias de Datos: fuentes secundarias permanentes y eventuales
2.3. Fuentes Primarias de Datos
2.4. ¿Cómo recolectar los datos?
2.5. Encuestas de Salud
3. ¿Cómo Procesar los Datos?
3.1. Presentación de datos en tablas: distribución de frecuencias y frecuencias con intervalos
3.2. Presentación de datos en gráficos: sectores circulares y de barras, histograma, polígono.
4. ¿Cómo Interpretar los datos?
4.1. Sistematización de los datos
4.2. Medidas de Resumen
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Módulo 4: Epidemiología Analítica y Fuentes de Error
1. Epidemiología Analítica y Cuantificación del Riesgo
2. Las Medidas de Efecto o Asociación.
2.1. Riesgo Relativo (RR)
2.2. Odds Ratio (OR)
2.3. Riesgo Atribuible (RA)
2.4. Fracción Atribuible en Expuestos (FAE): Proporción Atribuible en Expuestos (PAE) y Riesgo
Atribuible Porcentual (RA%)
2.5. Fracción Prevenible (FP) y Fracción Prevenible Porcentual (FP%)
3. Las Medidas de Impacto
3.1. Riesgo Atribuible Poblacional (RAP)
3.2. Riesgo Atribuible Poblacional Proporcional (RAPP) y Riesgo Atribuible Poblacional
Porcentual (RAP%)
3.3. Fracción Prevenible Poblacional (FPP)
4. Principales fuentes de error en la cuantificación
4.1. ¿Qué es Error en Epidemiología?
4.2. Error por Azar
4.3. Error Sistemático
4.4. Efecto de Confusión
Módulo 5: Vigilancia de la Salud

1. Qué es la Vigilancia de la Salud
2. Atributos de los sistemas de Vigilancia de la Salud
3. Utilidad de la Vigilancia de la Salud
4. Etapas de organización de los sistemas de Vigilancia de la Salud
4.1. Determinación de prioridades
4.2. Formulación de objetivos
4.3. Determinación de las necesidades de información para el logro de los objetivos
4.4. Determinación de estrategias
4.5. Análisis e interpretación de los datos
4.6. Difusión de la información
4.7. Evaluación de los sistemas de Vigilancia de la Salud
Módulo 6: Investigación de Brote

1. ¿Qué es un Brote o Epidemia?
2. Fases de un Estudio de Brote
2.1. Fases de un Estudio Descriptivo y de un Estudio de Brote
2.2. Estudios de Brotes
3. Caracterización del Brote según el tipo de fuente y su dinámica de transmisión
3.1. Dinámica de la Transmisión de un Brote
3.2. Dinámica de la Enfermedad y Dinámica de la Contagiosidad de una Infección
4. Selección del diseño de estudio y métodos de análisis en un Brote
5. Pasos a seguir en la preparación de un informe
GLOSARIO GENERAL
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MÓDULO 1. INTRODUCCIÓN A LA EPIDEMIOLOGÍA
1. ¿QUÉ ES LA EPIDEMIOLOGÍA?
La Epidemiología estudia los procesos de Salud y Enfermedad que afectan a la población: las
características de los grupos de población afectados, cómo se distribuyen los eventos de Salud
y Enfermedad geográfica y temporalmente, con qué frecuencia se manifiestan y cuáles son las
causas o factores asociados a su surgimiento.
El término Epidemiología es una palabra compuesta de origen griego: epi = arriba, demos =
pueblo y logos = estudio o tratado. Es decir, la Epidemiología es el estudio que se efectúa sobre
el pueblo o la comunidad, en lo referente a los procesos de Salud y Enfermedad.
La noción de Salud como un concepto positivo, significa algo más que la mera ausencia de
Enfermedad. Salud, tal y como es definida por la Organización Mundial de la Salud, es el estado
de bienestar físico, psíquico y social, determinado por factores y/o marcadores (sexo, edad,
nivel educacional, empleo, ingreso económico, etc.) que se consideran determinantes del
estado de Salud o de Enfermedad.
La función más importante de la Epidemiología es determinar la frecuencia y las tendencias de
exposición a factores o marcadores que se asocian con un daño o enfermedad. Se denominan
marcadores de riesgo a aquellos atributos que se asocian con un riesgo mayor de ocurrencia de
una determinada enfermedad pero que no pueden ser modificados (pues la exposición a los
marcadores no puede ser evitada). En cambio, la presencia de los factores de riesgo puede ser
controlada y prevenida antes del desarrollo de la enfermedad.
Cuando un individuo estuvo en contacto con un factor de riesgo y se enferma, decimos que
estuvo expuesto a ese factor. Por ejemplo, en la exposición al cigarrillo, el grupo de fumadores
tiene un riesgo mayor de padecer cáncer de pulmón que los no fumadores; es decir, que el
cigarrillo es un factor de riesgo para desarrollar cáncer de pulmón. Algunos autores definen
que un grupo expuesto a un determinado factor constituye un grupo de riesgo o población de
riesgo. Sin embargo, otros consideran que además de considerar la exposición al factor, se
debe tener en cuenta también la susceptibilidad propia de cada individuo para el desarrollo
de la enfermedad, por lo que prefieren definir población de riesgo como aquella que posee
un riesgo mayor de presentar una determinada enfermedad o evento, ya sea por una mayor
susceptibilidad a la enfermedad o por la presencia de un determinado factor, o bien, ambas
condiciones. Así, en el ejemplo de la exposición al cigarrillo, el grupo de fumadores tiene un
riesgo mayor de padecer cáncer de pulmón que los no fumadores. Sin embargo, no todos los
fumadores lo desarrollarán.
En resumen, los determinantes principales de los procesos de Salud-Enfermedad son 3: persona,
lugar y tiempo. Sus atributos o características pueden ser factores o marcadores de riesgo que
"determinan" la aparición de un evento, enfermedad o el estado de Salud. Por eso, cada vez
que enfrentamos un fenómeno de naturaleza desconocida nos preguntamos quién, dónde y
cuándo sucede el evento de Salud o Enfermedad.
En tanto, los atributos que pueden comportarse como marcador o factor de riesgo son: en
el determinante persona: sexo, edad, raza-etnia, estado nutricional, nivel educativo, ingreso
económico; en el determinante lugar: ubicación geográfica, latitud, clima; y en el de tiempo:
estacionalidad, tiempo de evolución o momento de aparición de un evento.
En síntesis, conocer y comprender los eventos de Salud o Enfermedad que ocurren en cierta
población requiere describir y analizar el contexto en el que éstos se producen. Ello permite
analizar las causas de las enfermedades y actuar para su prevención y control.
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Objeto de estudio de la Epidemiología
‒ Estado de Salud de la población
‒ Causas de enfermedades y de estados de conservación de la Salud
‒ Promoción de la Salud, prevención y control de Enfermedad
Clásicamente, la Epidemiología se ocupó del estudio de los factores que causan o se asocian
con la enfermedad, así como también del estudio de la prevalencia, incidencia y distribución
de las enfermedades que afectan a las poblaciones humanas con el objetivo de determinar las
formas de prevención y control de estas enfermedades.
Luego de haber identificado los factores determinantes de la generación y desarrollo de la
enfermedad o de la conservación de la Salud, la Epidemiología puede evaluar las necesidades
de atención y recursos para satisfacer dichas necesidades y medir la eficacia de las medidas
implementadas.
Si se concibe a la Salud como “un estado de completo bienestar físico, psíquico y social (y no
sólo como la ausencia de enfermedad o de deterioro) que le permite al organismo adaptarse
y funcionar adecuadamente, habida cuenta de las condiciones endógenas y de los factores
ambientales a los que está sometido", es evidente que la elaboración de un conocimiento
sistemático de estos procesos que afectan a la población requerirá del enfoque de diversas
disciplinas (medicina, biología, sociología, antropología, etc.). Este carácter interdisciplinario
de la Epidemiología está ligado a su intención de construir un conocimiento del entorno o el
contexto en el que se desenvuelven los problemas de Salud para poder comprenderlos y así
proporcionar Servicios de Salud más eficaces, eficientes y equitativos a la población de un
determinado lugar.
2. ¿CÓMO CAMBIARON LAS CONCEPCIONES DE LA EPIDEMIOLOGÍA EN LA HISTORIA Y

CUÁLES SON SUS TENDENCIA ACTUALES?
Como ocurre con otras disciplinas, en distintos momentos históricos se construyeron en
Epidemiología distintas visiones y prácticas. En otras palabras, cada época refleja el interés o la
preocupación principal de la Epidemiología. Así, por ejemplo, se advierte cómo en un primer
momento domina el interés y la preocupación especial por el estudio de las Epidemias. Luego,
el foco se orienta hacia los procesos infecciosos. Y después, se enfatiza la importancia de los
procesos crónicos, la medicina preventiva y la salud comunitaria (figura 1). Actualmente, la
Epidemiología está orientada hacia la administración de los servicios con sus nuevas formas
de gestión o gerenciamiento.
Figura 1. Evolución del interés dominante de la Epidemiología a lo largo del tiempo
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REFLEXIÓN N° 1: Para pensar y analizar la evolución de la concepción de la Epidemiología...
Ud. podrá verificar los cambios de enfoques, antes mencionados, al comparar las siguientes
definiciones de Epidemiología que diversos autores han dado a través del tiempo. Analice las
definiciones con sus compañeros y el año o época en el que las formularon.
W. H. Frost (1927): "...ciencia de las enfermedades infecciosas entendidas como un fenómeno
de masas (o de grupo), consagrada al estudio de su historia natural y de su propagación, con
arreglo a una determinada filosofía..."
M. Greenwood (1934): "...estudio de la enfermedad como fenómeno de masas..."
K.F. Maxcy (1941): "...el campo de la ciencia médica interesado en las relaciones de los varios
factores y condiciones que determinan la frecuencia y distribución de un proceso infeccioso,
una sola enfermedad o un estado fisiológico en una comunidad humana..."
Payne (1965): "...es el estudio de la salud del hombre en relación con su medio..."
B. MacMahon y T. F. Pugh (1970): "...es el estudio de la distribución de las enfermedades en
el hombre y de los factores que determinan su frecuencia..."
J.N. Morris (1975): "...ciencia fundamental de la medicina preventiva y la salud comunitaria"
M. Terris (1980): "...una ciencia extremadamente rica y compleja ya que debe estudiar y
sintetizar los conocimientos de las ciencias biológicas, del hombre y de sus parásitos, así como
de las ciencias del medio ambiente y de las que se refieren a la sociedad humana..."
Jenicek (1996): "...razonamiento y método, propios de un trabajo objetivo en medicina y en
otras ciencias de la salud, aplicados a la descripción de los fenómenos de enfermedad, a la
explicación de su etiología y a la búsqueda de los métodos de intervención más eficaces..."
El análisis de las tendencias actuales de la Epidemiología excede los objetivos planteados en

este Módulo. Sin embargo, es importante que reflexionemos sobre estas preguntas: ¿Hacia
dónde va la epidemiología? ¿Qué determina esta tendencia?
El énfasis inicial de la Epidemiología estuvo puesto en el estudio de las enfermedades infecciosas
consideradas "epidemias" tales como cólera o viruela, las cuales constituían un serio problema
de salud de las poblaciones. A medida que se lograba un mayor control sobre las epidemias y
aumentaba la expectativa de vida de las poblaciones, el interés se ha ido desplazando desde las
enfermedades infecciosas a las enfermedades crónicas y se ha progresado desde los estudios
basados en la observación, con escaso tratamiento estadístico de los datos, a estudios, en su
mayoría experimentales, con sofisticados modelos de análisis estadísticos, como por ejemplo,
los ensayos clínicos.
Asimismo, ha resurgido el interés por la Epidemiología desde los espacios relacionados con las
políticas sanitarias y/o la administración de la Salud con el fin de brindar servicios más eficaces
y oportunos. Más allá de estos múltiples intereses, la tendencia siempre fue y será descubrir las
causas de Salud y de Enfermedad para profundizar su comprensión con propósito de contribuir
a mejorar las condiciones sanitarias de la población.
REFLEXIÓN N° 2: Analizar la Situación de Salud desde una perspectiva epidemiológica

¿Cuáles son los problemas o eventos de Salud o Enfermedad que detecta diariamente en su
práctica? ¿Quiénes están afectados? Reflexione sobre los determinantes de persona, tiempo y
lugar. ¿Qué aportes haría el estudio epidemiológico de esos eventos? Piense en el análisis de
las causas. ¿Cree que podría contribuir al control o prevención de esos problemas valiéndose
de estudios epidemiológicos? ¿Por qué? ¿De qué manera?
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3. ¿CUÁLES SON LOS MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN EN EPIDEMIOLOGÍA?
Como ya lo hemos mencionado, la Epidemiología intenta conocer las causas o mecanismos
causales de cada evento. Para ello utiliza tres métodos:
3.1. Epidemiología Descriptiva

Su función es describir cómo se distribuye una enfermedad o evento en cierta población, en
un lugar y durante un período de tiempo determinado; cuál es su frecuencia y cuáles son los
determinantes o factores con ella asociados.
La Epidemiología Descriptiva considera:
‒ Qué población o subgrupos desarrollan la enfermedad o lo hacen con más frecuencia.
‒ Cómo varía la frecuencia de las enfermedades a lo largo del tiempo y /o en poblaciones
con diferentes características.
‒ En qué localización geográfica es más o menos frecuente dicha enfermedad.
A punto de partida de la descripción de la distribución de estos eventos, se podrá arriesgar
una explicación o "hipótesis" que dé cuenta de las causas que los producen.
3.2. Epidemiología Analítica Observacional

Una vez formuladas las hipótesis es posible analizarlas para confirmarlas o rechazarlas con el
uso de diferentes técnicas estadísticas, que permiten hacer inferencias sobre una asociación o
relación causal entre variables.
Los estudios analíticos observacionales analizan la relación existente entre la ocurrencia de la
enfermedad y la exposición a determinados factores de protección o de riesgo en diferentes
grupos, por ejemplo, un grupo que no está expuesto al factor en cuestión y otro grupo que sí
lo está.
3.3. Epidemiología Analítica Experimental

Este método también examina hipótesis aunque de un modo más "estricto" aún. Es analítica
porque utiliza grupos de comparación pero, en este caso, el investigador no sólo observa y
analiza los datos, sino que interviene activamente en el manejo y el control de la exposición,
especificando las condiciones de la investigación, seleccionando los grupos de tratamiento, la
naturaleza de las intervenciones, el manejo de los pacientes durante todo el seguimiento, etc.
En cierto sentido "controla" el proceso del estudio e introduce modificaciones necesarias para
su realización.
REFLEXIÓN N°3: El contexto social y cultural en los procesos de Salud y Enfermedad

Conocer la causa de un evento de Salud o Enfermedad no es lo mismo que entenderla. Puede
conocer las causas a través de los métodos antes descriptos, pero si no se entiende el contexto
social y cultural en el que aparecen, así como la importancia de los fenómenos locales, nuestro
conocimiento será insuficiente.
La Epidemiología permite cuantificando y calificando los problemas de Salud. Busca conocer
las causas, pero fundamentalmente intenta comprenderlas. A las causas se llega con el uso
de los métodos epidemiológicos (descriptivo, analítico observacional y analítico experimental),
a la comprensión, sólo a través de la "contextualización", es decir, conociendo el modo en que
el contexto social e histórico, la ideología y las políticas inciden en la generación de eventos de
Salud y Enfermedad (carácter interdisciplinario de la Epidemiología).
Tome el siguiente caso y reflexione sobre las características sociales y culturales que podrían
estar asociadas con el evento.
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El análisis de la información registrada en el Sistema de Vigilancia de la Salud mostró que en el
Municipio X hubo un importante número de niños afectados por Bronquiolitis. Esto preocupó
a un funcionario del sector de Salud, quien comunicó a otros funcionarios del Municipio vecino
(Y) que la cifra ascendía a 149 casos. Su preocupación fue mayor aún cuando los funcionarios
del Municipio (Y) le comentaron que en su ciudad sólo se habían reportado 60 casos.
¿Ud. se hubiera alarmado o hubiera deseado contar con otros datos para poder comparar la
ocurrencia de la enfermedad en las dos poblaciones?
¿Qué características de la población le hubieran permitido comprender mejor el evento?
¿Cómo piensa que las condiciones del contexto (geográficas, climáticas, ambientales, sociales,
económicas, culturales, laborales, etc.) pueden incidir en la frecuencia de la enfermedad?
¿Cuáles serían las consecuencias que esta enfermedad podría producir en la población?
Analice las cuestiones anteriores y discútalas con sus compañeros.
4. ¿QUÉ APORTA LA BIOESTADÍSTICA A LA EPIDEMIOLOGÍA?

Al describir la ocurrencia de una determinada enfermedad en una población en particular y
mediante la cuantificación de las observaciones, podemos extraer conclusiones acerca del
fenómeno observado.
Pero cuando queremos comparar nuestros resultados con observaciones acerca de la misma
enfermedad en otras poblaciones, o bien en la misma población en diferentes momentos en
el tiempo, comenzamos a necesitar de la Bioestadística como herramienta de la Epidemiología
para la cuantificación de los fenómenos de Salud-Enfermedad en la población. La estadística
nos permite expresar numéricamente las observaciones realizadas.
Por medio de la Estadística Descriptiva, podemos clasificar, organizar y resumir los datos que
obtenemos, logrando un resumen completo y una visión general del fenómeno en estudio.
Por otra parte, la Estadística Inferencial, nos da la posibilidad de que, a partir del estudio de
un subgrupo de la población (muestra), podamos estimar o inferir lo que ocurre en el total de
la población. También nos permite también determinar si la presencia de un evento particular
fue simplemente mera casualidad. Cuando estudiamos el proceso de Salud y Enfermedad, la
Estadística Inferencial nos permite conocer lo que ocurre en toda una población a partir del
estudio de una muestra, logrando una visión integradora de lo que se desea investigar.
La relación entre la Epidemiología y Bioestadística para la investigación en Ciencias de la Salud
es inevitable y deriva en un beneficio mutuo.
5. ¿CUÁLES SON LAS APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGÍA?

La Epidemiología, además de sus aportes de investigación, tiene aplicación significativa para la
prevención de los daños para la Salud, como así también para la planificación, la ejecución y la
evaluación de los Servicios de Salud. Sus estudios permiten:
‒ Identificar grupos humanos que requieran ser atendidos prioritariamente y relevar sus
necesidades y tendencias en la utilización de los Servicios de Salud para tomar medidas.
‒ Estimar la situación de Salud de la población y sus tendencias calculando tasas de morbi-
mortalidad según sexo, edad, localización y características socioeconómicas.
‒ Analizar los niveles y las tendencias de exposición de la población a los factores biológicos,
sociales, económicos, culturales, políticos y ambientales.
‒ Facilitar la planificación y programación de acciones de Salud.
‒ Medir el impacto de los Servicios de Salud y de las intervenciones, así como la eficiencia
y eficacia de las decisiones adoptadas.
‒ Identificar opciones tecnológicas efectivas, seguras y adaptables a la realidad local.
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- Identificación de necesidades
- Identificación de prioridades en Salud
- Identificación de las causas de un evento
- Medición de riesgos ante exposiciones peligrosas
- Evaluación de:
- Efectividad de una medida de prevención o un tratamiento
- Necesidades y tendencias de los Servicios de Salud
- Impacto de las intervenciones sobre el individuo, el ambiente y las
condiciones de vida
REFLEXIÓN Nº 4: Los aportes de la Epidemiología para mejorar la Salud de la población

‒ Identifique las diversas aplicaciones que podrían tener los estudios epidemiológicos para
la prevención y tratamiento de la Salud de la población.
‒ Analice qué aportes brindan estos estudios para mejorar la planificación, organización y
utilización de los Servicios de Salud.
Para responder a estas dos consignas, tenga en cuenta las características del contexto social y
sanitario particular en el que trabaja. Haga una lista de las cuestiones anteriores y discútalas
con sus compañeros.
A MODO DE SÍNTESIS...
En suma, la Epidemiología permite identificar necesidades y/o problemas relevantes en Salud,
las causas de un nuevo síndrome; medir los riesgos asociados con exposiciones peligrosas;
determinar la efectividad de una medida de prevención o un tratamiento; identificar las
necesidades y las tendencias en la utilización de los Servicios de Salud; evaluar el impacto de
los mismos y otras actividades sobre el individuo, el medio ambiente y las condiciones de vida
y aportar metodología que permita obtener información con fiable y válida, además de útil
para otras Ciencias y Áreas de la Salud
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MÓDULO 2: TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
1. INICIANDO EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
Antes de elegir el diseño de un estudio epidemiológico, se requiere de algunas definiciones:

la identificación del problema a estudiar y la definición de los objetivos de trabajo. Aunque
toda investigación considera estos aspectos implícitamente, el poder explicitarlos antes del
diseño del estudio ayuda mucho para la selección de la metodología más apropiada. El diseño
metodológico del estudio, la ejecución de cada una de las etapas y el posterior análisis de la
información estarán subordinados a la definición de estos puntos.
La definición del problema y los objetivos del estudio implicará responder: ¿Qué estudiar?
¿Para qué? “Qué estudiar” significa definir el problema que deseamos investigar. Para la
identificación del problema generalmente nos basamos en diversas fuentes de información
y las confrontamos. Por un lado, la propia observación de la situación de Salud del entorno a
partir de la visualización de las condiciones de vida y de trabajo, del estilo de alimentación,
de la cantidad y tipo de actividad física y muchos diferentes aspectos, todos ellos visibles para
cualquier observador. Por otro lado, la información obtenida de fuentes de datos disponibles
(censos, historias clínicas, Registro Civil, etc.), la que nos refiere el tamaño de la población, la
distribución por edad y sexo, las tasas de natalidad, mortalidad, morbilidad. La lectura de las
publicaciones de otros estudios realizados nos brinda nuevas cuestiones para ser analizadas.
La definición del problema permite focalizar en un campo de estudio. Sin embargo, puede
perseguir distintos objetivos. Esto se relaciona con el segundo de los interrogantes: ¿Para qué
investigar el problema en cuestión? De acuerdo a los objetivos planteados, se definirá el tipo
de estudio que se requiere realizar.
Figura 1. Pasos en el proceso de investigación de un evento de Salud
FICHA DE REFLEXIÓN Nº 1: Para pensar y analizar...

Piense alguna problemática de Salud en su ámbito de trabajo, que propondría estudiar.
‒ ¿Podría analizar cuáles fueron sus observaciones empíricas y los puntos de vista que lo
llevaron a seleccionar ese problema?
‒ ¿Conoce fuentes estadísticas o estudios que aborden un problema como el que Ud. ha
observado? ¿Podría enumerarlas?
‒ En su ámbito de trabajo, ¿se utilizan investigaciones epidemiológicas para analizarlo? Si su
respuesta es negativa, trate de hacer un listado de posibles causas de esta situación.
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FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 1: Objetivos y tipo de estudio
Si en una comunidad no existe información alguna sobre la situación nutricional de los niños
menores de diez años y se quiere organizar un plan para su atención, el objetivo será obtener
información descriptiva de la situación nutricional de los niños de esa edad en dicho lugar. En
cambio, si disponemos ya de información, el objetivo del estudio será analizar los factores que
inciden en la situación de deficiencia nutricional en los niños de esa edad en el mismo contexto,
el tipo de estudio a realizar requerirá un estudio analítico.
Si analizó los ejemplos anteriores, habrá reparado que difieren en el tipo de diseño. El diseño
metodológico es el medio que permite asegurar que el estudio podrá cumplir adecuadamente
el objetivo planteado. La elección del tipo de diseño depende, entre otros factores, del objetivo
de su investigación, de los datos con que cuente para la investigación y de la disponibilidad de
tiempo y recursos.
2. CLASIFICACIÓN DE LOS DISEÑOS DE ESTUDIOS

Existen numerosas clasificaciones sobre diseños de estudios epidemiológicos. Con el objetivo de
facilitar su comprensión, hemos seleccionado la que creemos más sencilla y que presentamos en
la siguiente tabla.
Tabla 1. Clasificación de los estudios epidemiológicos

A. Estudios Descriptivos
Poblacionales - Estudios Ecológicos
Individuales - Análisis de Situación
- Reporte de Casos
- Serie de Casos
- Estudios de Corte Transversal
B. Estudios Analíticos
Observacionales - Estudios Casos-Controles
Experimentales - Estudios de Cohortes
- Ensayos Clínicos
- Ensayos Comunitarios o de
Campo (Estudios de Efectividad)
3. ¿QUÉ TIPO DE ESTUDIO CONVIENE UTILIZAR?

Los objetivos definen qué preguntas se van a responder y estas a su vez definen el tipo de
estudio. En líneas generales, si quiere describir la ocurrencia de una enfermedad entonces
tendrá que utilizar algunos de los distintos diseños descriptivos.
Si tiene datos de una sola persona o un grupo de personas que experimentaron una cierta
enfermedad y quiere describir estos casos debido a, por ejemplo, la rareza de esa enfermedad,
deberá optar por un diseño descriptivo y lo único que debe hacer es describir detalladamente
la enfermedad en uno o varios individuos.
Ejemplos de este tipo de estudios son los primeros reportes de casos que se hicieron en 1941
sobre tromboembolismo pulmonar en mujeres que tomaban anticonceptivos orales.
Si está interesado en investigar las causas de una enfermedad deberá recurrir a algunos de
los diseños que le permitan estudiar la asociación entre determinados factores y una o más
enfermedades. Los más apropiados son los estudios analíticos que, a diferencia de los estudios
descriptivos, utilizan un grupo de comparación para contrastar la ocurrencia de la
enfermedad y el factor de exposición con el grupo de estudio.
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Un ejemplo de este tipo de estudios es el clásico de Doll y Hill, quienes a través de un estudio
de cohorte pudieron demostrar la asociación entre el hábito de fumar y el cáncer de pulmón.
Otro puede ser el estudio de un epidemiólogo de Seattle, que observó en un total de 48
mujeres enfermas de Hepatitis, que 7 tenían el antecedente de haberse perforado la oreja
en los últimos meses. A través de un estudio de casos y controles demostró que ésta es una
vía de transmisión para la Hepatitis B.
4. ANÁLISIS DE LOS DISTINTOS DISEÑOS

4.1 Estudios Descriptivos
Estudios Descriptivos
‒ Poblacionales: Estudios Ecológicos, Análisis de Situación, Reporte de Casos
‒ Individuales: Serie de Casos, Estudios de Corte Transversal
4.1.1. ¿Cuándo se utiliza un Estudio Ecológico?

Si obtiene datos de una población o de diferentes poblaciones y desea comparar la frecuencia
de una enfermedad en la misma población en diferentes períodos de tiempo, o entre diferentes
poblaciones en un mismo período de tiempo, tendrá que elegir un estudio ecológico.
Los objetivos fundamentales de los estudios ecológicos son la descripción y la exploración de
variables relacionadas con la aparición de enfermedad, medidas en una población.
Por ejemplo, cuando se investiga la correlación entre el consumo de carne per cápita y la
frecuencia de cáncer de colon en diferentes países. Observe que en este caso no se analiza el
comportamiento de un solo individuo, sino de poblaciones enteras.
Tabla 2 . Ventajas y limitaciones de los estudios ecológicos

VENTAJAS LIMITACIONES
• Económicos y relativamente fáciles de • Debido a que estudian poblaciones
realizar enteras, no pueden extrapolarse las
• Permiten la utilización de bases de datos observaciones realizadas al caso del
y registros rutinarios paciente individual (“falacia ecológica”)
• Permiten evaluar efectividad de medidas • Son particularmente susceptibles a
de control o prevención a nivel masivo presentar sesgos y factores de confusión
• Son fuente de ideas (hipótesis) para • No prueban hipótesis, debido a que no
otras investigaciones utilizan grupo control
FICHA INSTRUMENTO Nº 1. Pensar y resolver

Retome el problema que formuló en la Ficha de Reflexión Nº 1 y verifique si podría realizar
un diseño descriptivo ecológico. Intente reformularlo para que dé lugar a un estudio ecológico
y verifique las ventajas y limitaciones que tendría su realización, considerando la Tabla 2.
4.1.2 ¿Cuándo debe realizarse un Análisis de Situación de Salud?

Los análisis de situación de Salud son estudios que utilizan diversos métodos y herramientas
con el objetivo de caracterizar, analizar e interpretar las condiciones de vida y de Salud de una
población, incluyendo sus problemas de Salud y sus determinantes, con propósitos tales como:
‒ Identificar necesidades, inequidades y prioridades de Salud.
‒ Identificar fortalezas, debilidades y oportunidades para el desarrollo de las condiciones
de vida y de Salud.
12
‒ Detectar factores determinantes del proceso Salud-Enfermedad.
‒ Analizar tendencias y construcción de escenarios prospectivos.
‒ Planificar acciones de promoción, prevención y control de problemas de Salud.
‒ Monitorear esos programas y acciones, y evaluar sus impactos.
‒ Evaluar la pertinencia, cantidad y calidad de los Servicios de Salud.
Se pueden clasificar este tipo de análisis como Coyunturales, por ejemplo cuando se elaboran
rápidamente para informar sobre una situación emergente (terremotos u otras catástrofes) o
de Tendencias, por ejemplo cuando se hacen proyecciones sobre la evolución de una cierta
situación como número de casos de determinada patología en los próximos cinco años.
FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 2: Indicadores e Índices de Salud

¿Qué es un indicador?
Es una expresión que resume o refleja un determinado aspecto de una población en un lugar y
un tiempo determinado. Existen indicadores cualitativos y cuantitativos. Los primeros son
difíciles de objetivar y medir, pero que en algunas situaciones son los únicos que se pueden
utilizar, como por ejemplo los indicadores de nivel cultural.
Los indicadores cuantitativos son expresiones matemáticas con las que se busca reflejar en
forma resumida, oportuna, sensible y específica las características de un factor de riesgo, de
un factor de protección o de un problema de Salud específico en una población dada, en lugar
y tiempo determinado. Son parámetros objetivables y cuantificables que se elaboran a partir
de una construcción teórica del aspecto que se intenta medir, con el fin de aplicarlo a toda
una población. Las medidas que más frecuentemente se utilizan como indicador: tasa, razón,
proporción, etcétera.
¿Qué es un índice?
Algunas veces se toma a los indicadores e índices como sinónimos. Algunos autores reservan
este último término para una expresión matemática resumen en base a dos o más indicadores.
Por ejemplo, el Índice de Nivel Económico-Social (NES) se basa en tres indicadores: nivel
educacional, ingresos y ocupación.
FICHA INSTRUMENTO Nº 2 Pensar y resolver...

Confeccione una lista con las ventajas y las limitaciones de realizar un Análisis de Situación de
Salud. Coteje sus respuestas con la Tabla 3.
Tabla 3. Ventajas y limitaciones de los Análisis de Situación de Salud
• Económicos y relativamente • Los estudios de amplios sectores de la población
fáciles de realizar (nacionales y provinciales) pueden enmascarar
• Permite la utilización de bases desigualdades sociales y de Salud y cuando se
de datos y registros rutinarios realizan en sectores más reducidos (Municipios)
• Permiten describir los deben adecuar el enfoque y la metodología a los
problemas de Salud de una recursos disponibles a ese nivel. Esto exige en
comunidad determinada, ocasiones la creación de nuevos indicadores
identificando prioridades y • La validez de estos estudios está ligada
permitiendo organizar los estrechamente a la de los registros de los que se
recursos de atención en forma originan los indicadores
más eficiente • A pesar de que son muy útiles como fuente de
hipótesis del tipo causa-efecto, no permiten
testearlas, ya que son sólo estudios descriptivos
13
Hay en nuestro país una gran disponibilidad de datos, muchos de los cuales nunca han sido
analizados para generar información relevante para la toma de decisiones en Salud.
El Análisis de Situación de Salud es un diseño de investigación que, a través de una metodología
relativamente sencilla y de bajo costo, permite realizar un diagnóstico, detectar problemas y
establecer prioridades.
FICHA DE REFLEXIÓN Nº 2 Pensemos en indicadores...

‒ Dé ejemplos de diferentes indicadores habitualmente utilizados para reflejar el estado
de Salud de la población.
‒ Dé un ejemplo o ejemplos de índices utilizados en Salud, y mencione los indicadores a partir
de los cuales se construye.
4.1.3 ¿Cuándo se utiliza un Reporte o una Serie de Casos?

Si tiene datos de una sola persona o de un grupo de personas que experimentaron una
determinada enfermedad y quiere describir estos casos debido a, por ejemplo, la rareza de la
enfermedad en cuestión, entonces, deberá optar por un reporte de caso o una serie de casos,
respectivamente. El objetivo de estos estudios es describir y relacionar en forma detallada
variables de interés que permitan analizar o comprender fenómenos que no han sido estudiados
antes en forma rigurosa o son de reciente aparición. Ejemplos de este tipo de estudios son los
primeros reportes de neumonía por Pneumocystis carinii en varones homosexuales que originó
una indagación profunda que concluyó en la hipótesis de que la enfermedad la causaba un
agente con probable vía de transmisión sexual, mucho antes de que se identificara el VIH.
Tabla 4. Ventajas y limitaciones de los reportes y series de casos.

• Económicos y fáciles de realizar • Debido a que incluyen un grupo pequeño
• Constituyen un medio de vigilancia de y altamente seleccionado de pacientes,
hechos raros no permiten estimar la frecuencia de la
• Son fuente de ideas (hipótesis) acerca ocurrencia descripta o el papel del azar
de la frecuencia de un riesgo • Son particularmente susceptibles a
enfermedad, pronóstico y tratamiento. presentar sesgos
Sirven como disparadores de estudios • No pueden ser utilizados para poner a
más decisivos sobre patologías prueba estas hipótesis, debido a que no
utilizan grupo control
FICHA INSTRUMENTO Nº 3 Pensar y resolver

Retome el problema que Ud. formuló anteriormente para realizar un estudio epidemiológico,
verifique si correspondería realizar un diseño descriptivo de reportes o series de casos y trate
de reformularlo para que dé lugar a un estudio de reportes o series de casos y verifique las
ventajas y limitaciones que tendría su realización, considerando lo presentado en la Tabla 4.
4.1.4. ¿Cuándo se utiliza un Estudio de Corte Transversal?

Si Ud. desea describir la ocurrencia de una enfermedad y un factor de exposición en una
población en un determinado momento en el tiempo, entonces, se decidirá por un estudio de
corte transversal. Los estudios de corte transversal analizan datos de un grupo de sujetos de
una población determinada en un momento dado y en un lugar determinado.
14
Los estudios transversales habitualmente no se hacen en un solo día, pueden llevar meses o
años, y durante la investigación se estudian varios sujetos, pero todos ellos en un momento
determinado de su vida. No se los sigue en el tiempo. Es decir, el corte transversal representa
sólo un momento o punto en la vida de la persona que está siendo estudiada o entrevistada, no
un seguimiento de esa persona. Dado que los estudios transversales enfocan un punto en el
tiempo, se llaman también estudios de prevalencia. Este tipo de estudios permite calcular la
prevalencia de una enfermedad, no así su incidencia. Por este motivo, tienen escaso valor para
el estudio de enfermedades agudas, ya que ellas se caracterizan por su corta evolución y su
naturaleza rápidamente cambiante.
Por ejemplo, conocer en una población la prevalencia de pacientes con artrosis, y dado que
se trata de una enfermedad de larga evolución, nos permitirá planificar los recursos a largo o
mediano plazo. En ocasiones, este tipo de estudios se utiliza para investigar la frecuencia de
una enfermedad en presencia o en ausencia de un factor de exposición determinado.
Otro ejemplo: podría realizarse un estudio de corte transversal para investigar la frecuencia de
enfermedad coronaria en individuos sedentarios y no sedentarios. En este caso, se selecciona
una muestra de la población y se investiga las frecuencias de la enfermedad coronaria y del
factor de exposición (sedentarismo). Suponga que la prevalencia de sujetos sedentarios es
notablemente mayor en el grupo de personas con enfermedad coronaria que en el grupo sin
enfermedad. Esta observación nos permitiría presumir que ambas condiciones se encuentran
asociadas. Sin embargo, tanto la exposición como la enfermedad se determinan en el mismo
momento en el tiempo, por lo que es difícil establecer si la exposición precede la enfermedad
o, si por el contrario, la enfermedad ocurrió antes. En este ejemplo, la duda es si los individuos
sedentarios tienen mayor riesgo de presentar enfermedad coronaria, o en realidad, aquellos
individuos que tienen enfermedad coronaria son sedentarios por prescripción médica o bien
por limitación física. La dificultad para establecer la relación temporal entre la supuesta causa
(factor de exposición) y la enfermedad es una de las principales desventajas de los estudios
transversales. La ventaja es que son más económicos y sencillos de realizar por lo que se los
utiliza a menudo como primera bordaje al estudio de una relación causal, y a partir de ellos
se elaboran hipótesis que posteriormente pueden ser testeadas con los estudios analíticos.

Confeccione una lista con las ventajas y limitaciones de los estudios de corte transversal. Luego
compare su lista con la Tabla 5.
Tabla 5. Ventajas y desventajas de los estudios de corte transversal.
• Permiten calcular la prevalencia de una • No permiten calcular la incidencia de una
enfermedad, por lo que resultan de enfermedad. Por esto tienen escaso valor
gran valor para el estudio de la en el estudio de enfermedades agudas,
prevalencia de enfermedades crónicas, de corta evolución
de utilidad en la planificación sanitaria • Son muy susceptibles a la presencia de
• Son económicos y de fácil realización errores (sesgos y factores de confusión)
• Permiten describir la ocurrencia • No permiten establecer la relación de
simultánea de un factor de exposición tiempo entre exposición y enfermedad,
y una enfermedad, permitiendo ya que ambas se definen en simultáneo
generar hipótesis acerca de una • No permiten testear una hipótesis acerca
particular asociación causal de una asociación causal determinada
15
4.2. Estudios Analíticos
Como se indicó previamente, los estudios analíticos son apropiados para estudiar las causas
de un problema de Salud, estableciendo la asociación en determinados factores.
Los estudios analíticos se caracterizan por utilizar un grupo de comparación que podría ser
cotejado con el grupo de estudio. Los estudios descriptivos, en cambio, no utilizan grupo de
comparación y sólo describen un determinado fenómeno en una población determinada.
Estudios Analíticos
En los estudios analíticos observacionales el investigador no ejerce ninguna modificación en
el objeto de estudio. Son de gran utilidad para el estudio de los factores de riesgo.
En los estudios analíticos experimentales, el investigador ejerce alguna modificación en el
objeto de estudio, introduciendo algún tipo de intervención. Este tipo de diseño es muy útil
para estudiar la eficacia de un tratamiento o de una acción preventiva.
‒ Observacionales: Estudios Casos-Controles, Estudios de Cohortes

‒ Experimentales: Ensayos Clínicos, Ensayos Comunitarios
FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 3. Para entender la diferencia entre Observacional y Experimental.

Tratemos de entender las diferencias a través de una situación problemática:
Si sospecha que en la comunidad en la que trabaja existe deficiencia de hierro en las madres
y eso causa bajo peso al nacer, puede diseñar su estudio de diferentes formas:
‒ Seleccionar un grupo de RN de bajo peso y un grupo de RN de peso normal para la edad
gestacional y analizar las mediciones de hierro actuales (de los RN) y retrospectivas (de las
madres) durante el embarazo, determinando la relación causal.
‒ Seleccionar un grupo de madres cursando el primer trimestre de gestación, suplementar
con sulfato ferroso a un grupo de ellas y analizar la frecuencia del bajo peso al nacer en las
madres suplementadas y en el grupo control no suplementado.
La primera opción es un diseño analítico observacional; la segunda es analítico experimental.
4.2.1. Estudios Analíticos Observacionales

Como puede observar en la clasificación de tipos de estudios analíticos en el cuadro anterior,
los estudios analíticos observacionales pueden ser estudios de cohortes o estudios de casos y
controles. La diferencia fundamental entre ambos tipos de estudios reside en la forma en que
se seleccionan los grupos de estudio y de comparación.
‒ Cuando los grupos se definen de acuerdo a la presencia (o no) de la enfermedad o efecto,
el estudio se denomina de casos y controles.
‒ Cuando los grupos se definen de acuerdo a la presencia (o no) del factor de exposición,
recibe el nombre de estudio de cohorte.
Por ejemplo, si desea evaluar la asociación entre el fumar y el cáncer de pulmón, podremos
utilizar un diseño de cohorte o un diseño de casos y controles. Para el primero, se investiga
el efecto de fumar (factor de exposición) en el desarrollo de cáncer de pulmón (enfermedad),
a través de la comparación de dos grupos, uno de fumadores y otro de no fumadores, y la
observación en el tiempo de la ocurrencia de cáncer de pulmón en cada uno de estos grupos.
En los estudios de casos y controles, en primer lugar se seleccionan los enfermos de cáncer de
pulmón (casos) y personas de iguales características pero no enfermas de cáncer (controles); y
en segundo lugar se indagan las características del hábito tabáquico en el período previo al
desarrollo de la enfermedad.
16
Habitualmente, al hablar de los estudios analíticos observacionales, se usa otra terminología
adicional que es conveniente aclarar: retrospectivo y prospectivo. Si el investigador comienza
su investigación y define los grupos en estudio después que el efecto ha ocurrido, entonces
el estudio es retrospectivo. Si en cambio, comienza su investigación definiendo los grupos
de estudio antes de que se produzca el efecto, entonces su estudio será prospectivo.
Figura 2. Estudio retrospectivo
Exposición Evento
Figura 3. Estudio prospectivo
Exposición Evento
Investigador
Los estudios de casos y controles son siempre retrospectivos; los estudios de cohortes pueden
ser tanto retrospectivos como prospectivos. La elección por el diseño de cohorte o de casos y
controles para la comprobación de una hipótesis en particular depende de:
A) La naturaleza de la enfermedad.
B) El tipo de exposición que se pretende estudiar.
C) La disponibilidad de recursos.
A) Naturaleza de la enfermedad:
‒ Si se trata de enfermedades de baja prevalencia deberá optar por un estudio de casos y
controles, dado que le permite seleccionar un grupo de individuos que ya han desarrollado
la enfermedad.
‒ Si se trata de enfermedades de largo período de latencia seguramente deberá optar por
un estudio de caso y control, ya que en este caso tanto la enfermedad como la exposición
han ocurrido al momento del inicio de la investigación.
‒ Si se trata de una enfermedad que puede estar asociada a varios factores de exposición,
en este caso, la mejor opción será un estudio de casos y controles, porque al seleccionar
los grupos por la presencia de la enfermedad, posteriormente podrá indagar múltiples
exposiciones. Como en los estudios de cohortes selecciona los grupos según el factor de
exposición, no podrá investigar más que el factor que define dicha selección.
B) Tipo de exposición:
‒ Si se trata de exposiciones infrecuentes, los estudios de cohortes son lo más apropiados.
Habitualmente, se trata de situaciones en los que una población determinada estuvo en
contacto con una factor inusual, cuyos efectos en el tiempo se desconocen. Un ejemplo
típico de grupos con exposiciones inusuales está constituido por los estudios realizados en
la población de Hiroshima con el fin de determinar los efectos secundarios a la exposición
a la radiación emitida por la bomba atómica.
17
‒ Si se trata de una exposición que puede ocasionar múltiples enfermedades, los estudios
de cohortes son más apropiados. Por ejemplo, para estudiar los efectos del tabaquismo
en la incidencia de cáncer de pulmón, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular;
debe seleccionar su grupo expuesto (formado por fumadores) y el no expuesto (formado
por no fumadores) y los seguirá en el tiempo con el objeto de registrar la ocurrencia de
dichas enfermedades.
C) Disponibilidad de recursos:
Al referirse a recursos no sólo se deben tener en cuenta los económicos sino también otros,
relacionados, por ejemplo, con la disponibilidad de registros precisos y exactos, o de tiempo.
‒ Registros precisos y exactos:
Esto es importante para cualquier tipo de estudio, pero es crítico en los estudios de casos
y controles en los que a su inicio, tanto la enfermedad como la exposición ya ocurrieron,
y por tanto, la información debe recabarse de distintos tipos de fuentes. Es indispensable
contar con registros completos y precisos de las personas seleccionadas para el estudio. Es
frecuente que falten datos muy necesarios, por ejemplo, relacionados con características
que podrían actuar como factores de confusión y que necesitan ser conocidos para poder
controlarlos en el análisis de los resultados (sexo, edad, etc.). Las bases de datos deben
construirse y mantenerse lo más completas y actualizadas posibles.
‒ Recursos económicos:
Los estudios de cohortes prospectivos son más costosos y de mayor duración, comparados
con los otros diseños. Ésta es una de las razones por las que, a pesar de que este diseño sea
el más apropiado, finalmente, los investigadores se deciden por alguno de los tipos de
estudios retrospectivos, cuya realización es menos costosa y más sencilla.

Retome el problema que formuló para su estudio epidemiológico, y verifique si corresponde
realizar un diseño de cohorte o reformúlelo para realizar un estudio de cohorte, y plantee las
ventajas y limitaciones que tendría su realización, considerando lo presentado en la Tabla 6.
Tabla 6. Ventajas y limitaciones de estudios de cohorte

• Son útiles para exposiciones raras • Son ineficientes para
• Pueden examinar múltiples efectos de una sola enfermedades raras
exposición • Pueden ser largos y costosos
• Pueden establecer relación temporal entre la • La validez de los resultados
exposición y la enfermedad puede comprometerse por
• Permiten calcular incidencia y por ende medidas pérdidas de seguimiento
de asociación o efecto
• Presentan menor riesgo de sesgo de menor
selección e información

Retome el problema que formuló antes para realizar un estudio epidemiológico, y verifique si
correspondería realizar un diseño analítico de casos y controles. Luego Intente reformularlo
para que dé lugar a un estudio de casos y controles y verifique las ventajas y limitaciones que
tendría su realización, considerando lo presentado en la Tabla 7.
18
Tabla 7. Ventajas y limitaciones de estudios de casos y controles
• Son menos costosos y más rápidos • Son ineficientes para exposiciones raras
que otros estudios analíticos • No permiten determinar incidencia de la
• Son útiles para enfermedades raras enfermedad ni demostrar la relación
o con largo período de latencia temporal entre exposición y enfermedad
• Pueden evaluar múltiples etiologías • Son susceptibles de presentar sesgos de
para una sola enfermedad selección y de información (de recuerdo)
4.2.2. Estudios Analíticos Experimentales

Los estudios experimentales también utilizan un grupo de comparación pero, en este caso, el
investigador participa activamente especificando las condiciones del estudio, a través de:
‒ La selección de los grupos de tratamiento.
‒ La naturaleza de las intervenciones que se realicen.
‒ El manejo de los pacientes durante el seguimiento, etcétera.
A pesar de que los estudios experimentales permiten un mejor control de potenciales sesgos
y factores de confusión, rara vez son factibles cuando se estudian causas de una enfermedad.
En esta situación, se debe optar por un diseño observacional que, si bien es más susceptible
de presentar errores por presencia de sesgos o factores de confusión, tiene la ventaja de ser
éticamente aceptable para el estudio de las causas de las enfermedades.
En ocasiones, se desea comprobar los efectos de una intervención específica. Por ejemplo,
de un plan innovador para promover el autoexamen mamario, o bien, del uso de una nueva
droga para el tratamiento de Sida. En este caso, el diseño más apropiado es el experimental,
en el cual, el investigador tiene un papel activo al llevar a cabo una intervención. El diseño
experimental es ideal para proporcionar pruebas de una relación causa-efecto.
Las características que definen a los estudios experimentales son las siguientes:
‒ La intervención: el investigador “manipula” en cierto modo a los sujetos que participan
de la investigación, y modifica el curso de los eventos por medio, por ejemplo, de la
administración de un nuevo tratamiento o de una nueva acción preventiva.
‒ El control: en estos estudios se utiliza un “grupo control” que queda libre de intervención
con el fin de comparar su experiencia con la del grupo en estudio. Idealmente los que
participan en la investigación (sujetos e investigadores) deberían desconocer a qué grupo
están asignados esto es lo que se llama ensayo doble ciego.
‒ La aleatoriedad: se refiere a que el investigador asigna los sujetos a un grupo control o
de intervención por medio de la aleatorización o de una asignación realizada al azar.
Los estudios experimentales son útiles para demostrar los efectos benéficos o de protección
de ciertas intervenciones. Sin embargo, no deben ser utilizados para demostrar que un agente
determinado es causa de una determinada enfermedad. Sería poco ético dividir a un grupo de
personas para que algunas sean expuestas a un factor de riesgo y otras no. Los dos tipos de
estudios experimentales más conocidos son los ensayos clínicos y los ensayos comunitarios.
Los ensayos clínicos se realizan sobre un grupo de individuos en el que se valora el resultado
de la intervención en cada uno de los individuos de esa población. Pueden ser terapéuticos o
preventivos. En los primeros, en un grupo de pacientes con una enfermedad determinada se
constatará la habilidad de la intervención terapéutica para disminuir síntomas, recurrencias
o el riesgo de muerte. En los ensayos preventivos se evalúa la habilidad de una determinada
intervención para reducir el riesgo de desarrollar una enfermedad dada en individuos sanos.
Un ejemplo de ensayo terapéutico es el que demostró la eficacia de la penicilina para la sífilis.
19
En los ensayos comunitarios se aplica la intervención en una población y se mide su resultado
observando a la comunidad en su totalidad. Estos últimos siguen los principios generales de los
experimentos, pero poseen ciertas características de orden general: a) se utilizan para evaluar
resultados de programas como los de vacunación; b) el ensayo se interesa por una población
en parte sana que no siempre está dispuesta a colaborar; c) la población no es fija, es frecuente
que una serie de individuos no sigan el programa, no se presenten a la evaluación de los
resultados o abandonen durante el desarrollo del ensayo; d) la evaluación del ensayo no sólo
incluye la eficacia de la intervención sino también su costo/beneficio, y cumplimiento por
parte de la población. Los estudios que evaluaron la eficacia de la mamografía como screening
para el cáncer de mama son ejemplo de ensayos clínicos preventivos. Los ensayos comunitarios
más utilizados son los que evalúan la eficacia de programas de inmunizaciones.
¿Cuándo realizar un Estudio Experimental?
Si lo que se desea es probar la eficacia de una droga o de una acción preventiva en un grupo
de individuos, entonces, se realizará un ensayo clínico. El ensayo clínico ideal es aquel que es
controlado, aleatorizado y doble ciego. ¿Qué significan cada uno de estos términos?
- Controlado: utilización de un “grupo control”.
- Aleatorizado: asignación al azar de los sujetos a cada grupo de investigación.
- Doble ciego: tanto el que indica el tratamiento como el que lo recibe desconocen si se
trata de intervención o placebo. Esto reduce fuentes potenciales de sesgos.

Confeccione una lista con las ventajas y limitaciones que Ud. considera que tienen los estudios
experimentales. Luego compare la lista con la que presentamos en la Tabla 8.
Tabla 8. Ventajas y limitaciones de los estudios experimentales

• Permiten al investigador controlar • Debido a la rigurosidad extrema en la que se
todas las etapas del estudio, usando realizan este tipo de estudios, sus resultados
asignación aleatoria y doble ciego, a menudo no pueden extrapolarse a la “vida
así se reducen al mínimo los errores real”, en la que no existen las restricciones
sistemáticos. Alta validez interna creadas para la investigación. Esto reduce la
• Es el método más poderoso para validez externa de este tipo de estudios
probar las hipótesis acerca de las • Su aplicación se encuentra limitada por
relaciones de causa-efecto en cuestiones éticas y morales, especialmente
materia de tratamiento y prevención para estudiar las causas de enfermedades,
• Permiten identificar medidas de en las que debe optarse por un estudio
prevención y determinar la eficacia observacional
de una intervención • Son costosos y de larga duración

Releve distintas investigaciones epidemiológicas en su lugar de trabajo o en su localidad.
Analice los distintos problemas, objetivos y diseños de estudios que utilizan. Compárelas y
haga una lista de sus semejanzas y diferencias.
Analice los resultados de su búsqueda y de su análisis con sus compañeros. Confronte con
ellos los cuadros comparativos que haya realizado. Finalmente, plantee conclusiones acerca de
las dificultades y posibilidades que Ud. tendría para realizar el estudio que había propuesto.
20
5. INVESTIGACIONES OPERATIVAS
Las investigaciones operativas son una modalidad de investigación de desarrollo reciente cuya
finalidad inmediata apunta a la resolución de problemas concretos. Consisten en la aplicación
de métodos analíticos para orientar la toma de decisiones entre diferentes cursos de acción
posibles para el logro de objetivos específicos. Este análisis permite determinar qué curso de
acción tiene mayor probabilidad de alcanzar los objetivos de la manera más eficiente posible.
Las características fundamentales de este tipo de investigación son:
a) Orientación prospectiva: es para ver qué se hace a futuro
b) Enfoque hacia la toma de decisiones: no se limita a producir conocimientos
c) Análisis sistemático para encontrar la solución óptima entre las existentes.
Esta modalidad de investigación se realiza a través de los siguientes pasos:
1) Análisis del problema en cuestión.
2) Desarrollo de las soluciones posibles.
La investigación operativa es en gran medida una manera de explicitar un proceso lógico de
pensamiento que mucha gente persigue al tratar de tomar decisiones.
A Modo de Síntesis...
Si desea solamente describir una enfermedad, podrá optar por alguno de los distintos tipos
de estudios descriptivos. Si desea, en cambio, estudiar los determinantes de una enfermedad,
entonces elegirá un estudio analítico observacional. Finalmente, si desea investigar el efecto
de un tratamiento o una acción preventiva, debe utilizar preferentemente el ensayo clínico o
de campo, respectivamente. Los estudios experimentales suponen la participación activa por
parte del investigador, que especifica las condiciones bajo las cuales se hará la investigación.
21
MÓDULO 3: CUANTIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD
1. ¿QUÉ DATOS DEBEMOS RECOLECTAR PARA LA INVESTIGACIÓN?

Un dato es el valor que adopta la variable. Los datos que obtengamos para nuestro estudio
dependen de las variables que escojamos. Ahora, ¿qué es una variable? Si bien utilizamos a
menudo este término, poco conocemos acerca de él.
1.1. ¿Qué es una Variable?

Como su nombre lo indica, "variable" es algo que cambia. Como ejemplo: Peso, Talla, Frecuencia
cardiaca, Edad, Temperatura.
Definición: Una variable puede ser definida como cualquier cualidad del organismo, grupo
o situación capaz de adoptar valores diferentes en un mismo individuo o entre individuos.
Si pensamos en el ambiente que nos rodea, observaremos que casi todos los aspectos pueden
considerarse variables, precisamente porque las personas y las condiciones ambientales varían.
En los fenómenos de la Salud y de la enfermedad es necesario investigar no sólo cómo varían
(epidemiología descriptiva), sino también por qué varían (epidemiología analítica). Entonces,
¿qué variables debemos seleccionar? Las variables a estudiar se seleccionan sobre la base de
su relevancia para los objetivos de la investigación. Para facilitar el proceso de identificación y
selección de las variables, nos será útil conocer los tipos de variables y sus diferentes formas
de clasificación.
1.2. Tipos de variables y formas de clasificación

Las variables pueden ser clasificadas utilizando diferentes criterios.
FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 1: Formas de clasificar las variables

Según la función que cumplan en la hipótesis
- Variables dependientes
- Variables independientes
Según la pregunta que responden en el estudio
- ¿Quiénes? Variables de persona
- ¿Cuándo? Variables de tiempo
- ¿Dónde? Variables de lugar
1.2.1. Variables dependientes y variables independientes

Las distintas variables que se consideran en un estudio mantienen, en general, relaciones entre
sí. Muy frecuentemente un estudio se centra no sólo en las características en las cuales hay
realmente interés, sino también en una o más características asociadas a ella. Por ejemplo, no
sólo puede interesarnos investigar la ocurrencia de anemia ferropénica en la población infantil
de una región determinada en un determinado período de tiempo, sino también, los factores
potencialmente causales de esta enfermedad. Denominamos variable dependiente a aquella
variable que el investigador está interesado en comprender, explicar o predecir, mientras que
variable independiente es aquella que utilizamos para explicar a la primera. Considerando
una relación del tipo causa-efecto entre variables, la o las causas serán variables independientes
y el efecto será la variable dependiente.
En nuestro ejemplo, la variable dependiente sería la ocurrencia de la anemia ferropénica y las
variables independientes, los factores que explicarían dicha ocurrencia de la enfermedad.
22
Tomando el siguiente problema de investigación, formule el o los objetivos e identifique la
variable dependiente y la variable independiente: "En 1.999, se observó en Capital Federal un
elevado número de suicidios en adolescentes; a través de fuentes informales se identificó que
muchos de estos casos ocurrieron en adolescentes adictos a las drogas que en ese período se
habían iniciado en el consumo de una nueva droga importada desde Europa."
1.2.2. Variables de Persona, Tiempo y Lugar

Como se mencionó en el Módulo 1, tres son los determinantes principales de los procesos de
salud-enfermedad: persona, lugar y tiempo. Sus atributos o características pueden ser factores
o marcadores de riesgo que "determinan" la aparición de un evento, enfermedad o el estado
de salud. Por eso, cada vez que desarrollemos un plan de estudio, deberemos preguntarnos en
quiénes, cuándo y dónde sucede el evento de salud o de enfermedad. Las variables que nos
permiten responder a la pregunta "¿en quiénes sucede el evento?" se conocen como variables
de persona. Por ejemplo, al investigar una enfermedad podríamos querer establecer el sexo,
edad, profesión, ingresos, hábitos alimentarios, etc, de las personas afectadas. Todas éstas son
características de las personas enfermas que permiten caracterizar mejor a quiénes afecta la
enfermedad en cuestión.
Las variables que permiten responder a la pregunta "¿cuándo sucede el evento?" se conocen
como variables de tiempo. Para medir el tiempo en el que ocurre un evento de Salud existen
diferentes formas:
- El tiempo de calendario es el que se utiliza más a menudo, como en los estudios anuales
de mortalidad (del 1º de enero al 31 de diciembre del año en curso).
- el tiempo cronológico es, por ejemplo, el tiempo que transcurre entre la exposición y el
daño, tal el caso de las enfermedades infecciosas: ¿cuánto tiempo transcurre entre la
exposición de un susceptible a un paciente con varicela y la aparición de enfermedad?
- Si queremos describir la presencia de un patrón cíclico en determinado evento, podemos
tomar el caso de los accidentes de tránsito, que acontecen con más frecuencia en horario
nocturno y durante los fines de semana.
Las variables que permiten responder a la pregunta:"¿dónde sucede el evento?" se conocen
como variables de lugar. Por ejemplo, si quisiéramos investigar la ocurrencia de tuberculosis
en una ciudad, será interesante determinar, entre otras cosas, las características del lugar en el
que sucede el evento, como domicilio y zona de residencia de las personas afectadas.
1.2.2.1. Variables universales

La definición de las características de las personas es de singular importancia para cualquier
investigación epidemiológica. Entre las variables de persona, algunas se llaman “universales”
por la importancia que tienen en estudios sobre grupos poblacionales, tanto que su inclusión
se debería valorar en todos los casos. Las variables universales son: edad, sexo, grupo étnico y
cultural, ocupación, nivel socioeconómico y estado civil.
Edad
Siempre que desee realizar una investigación debe considerar la descripción de esta variable.
Las variaciones en la frecuencia de distintas enfermedades en función de los cambios de la
edad de las personas son la regla. En numerosas ocasiones, esas variaciones según la edad le
permitirán conjeturar acerca de los factores responsables del desarrollo de una enfermedad.
23
Por ejemplo, la frecuencia de la enfermedad cardiovascular en mujeres jóvenes es mucho
menor que en mujeres mayores de 50 años. Este patrón de la enfermedad corroborado por
diferentes estudios, permitió observar que su frecuencia aumenta a partir de los 50 años,
probablemente debido a la menopausia y al descenso de los niveles de estrógenos. Este
hallazgo hace suponer la presencia de un efecto protector de las hormonas sexuales femeninas
en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular. Sin embargo, también se podría pensar que
esa diferencia puede ser explicada por otros factores: por ejemplo, las mujeres mayores de 50
años están habitualmente menos predispuestas a hacer ejercicios físicos, o no tienen tanto
interés en "los kilos de más" y llevan una dieta menos equilibrada, etc. Todos estos factores
están también asociados con una mayor frecuencia de enfermedad cardiovascular.
FICHA INSTRUMENTO Nº 2. Pensar y resolver.

Relea el ejemplo anterior, relacionado a enfermedades cardiovasculares en mujeres mayores
de 50 años e indique cuáles serían las variables dependientes y cuáles las independientes,
según las distintas posibilidades enunciadas.
Sexo
El sexo es otra variable a considerar. Casi todas las enfermedades ocurren de modo diferente
de acuerdo al sexo de las personas. Podríamos citar la mayor frecuencia del cáncer de pulmón
en los hombres o del de mama en las mujeres. A menudo, encontrará en sus investigaciones
variaciones en la frecuencia de la enfermedad de acuerdo al sexo. Sin embargo, siempre debe
tener en cuenta que en la mayoría de las poblaciones los sexos también difieren en cuanto a la
distribución por edades. Siempre debe mirar con cuidado las diferencias encontradas entre las
distintas frecuencias de la enfermedad en estudio de acuerdo al sexo y edad.

Interprete la siguiente Tabla 1 identificando variaciones en la distribución de la enfermedad
según sexo y edad. Resuma los hallazgos que considere más importantes.
Tabla 1 .Distribución por sexo y edad de 1 .859 casos de Tuberculosis declarados en la Ciudad
(X), durante 1 997.
0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 y +
Hombres: 1.326 (71,3%) 72 57 109 364 263 225 94 142
Mujeres: 533 (28,7%) 52 47 99 13 64 37 24 76
Total n 124 104 208 498 327 262 118 218
% 6,7 5,6 11,2 26,8 17,6 14,1 6,3 11,7
Fuente: Departamento de Estadísticas de la ciudad X
Nivel Socioeconómico
El nivel socioeconómico hace alusión, esencialmente, a los ingresos percibidos por el individuo
o en el grupo familiar. Esta variable se encuentra asociada a muchas y diversas situaciones de
Salud, tales como la alimentación, la exposición a factores tóxicos ambientales, el acceso a
servicios de Salud, educación, etc.
Grupo Étnico y Cultural

El grupo étnico y cultural se refiere al conjunto de personas que guardan similitud respecto
de las costumbres (religión, historia, hábitos dietéticos, etc.) y de la herencia biológica (raza)
que los distingue de la población general.
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La "raza" (blanca, negra, amarilla) nos permite identificar grupos de personas de color y rasgos
físicos comunes. Sin embargo, la categoría "grupo étnico" es más amplia y expresa mejor el
concepto al que nos referimos, ya que generalmente resulta más útil investigar la frecuencia
de una enfermedad en grupos cuyos miembros han vivido juntos y se han casado o mezclado
por un período de tiempo suficiente como para haber adquirido características comunes,
tanto por mecanismos biológicos como por mecanismos sociales. Muchas veces la variable
etnia se encuentra íntimamente relacionada con el nivel socioeconómico y en realidad lo que
se atribuye a determinada raza está en realidad condicionado por el nivel socioeconómico al
cual pertenece. Esto se hace más evidente con los grupos étnicos que migran, debido a que
llevan consigo no sólo el bagaje genético y cultural que le es propio, sino también la carga de
los condicionantes que los han llevado a migrar. En nuestro país, los registros existentes no
tienen datos sobre etnias, por lo que es difícil analizar perfiles asociados a esa variable.
Ocupación
Las distintas ocupaciones tradicionalmente se encuentran asociadas a diferentes factores de
exposición y por lo tanto a distintas enfermedades. Este dato se consigna en muchos registros
sistematizados y se usa como variable epidemiológica descriptiva con diferentes objetivos.
Esto permite identificar riesgos específicos para la salud asociados a ciertas ocupaciones, por
ejemplo, la mayor incidencia de cáncer de pulmón en los trabajadores de minas de carbón.

Interprete la siguiente tabla identificando variaciones en la prevalencia de dolor de pecho
en las distintas poblaciones, según edad y sexo, luego elabore una hipótesis de explicación.
Tabla 2. Frecuencia de dolor de pecho en diferentes poblaciones
Lugar Grupos de edad Hombres (%) Mujeres (%)
España 45-54 5,3 6,4
55-64 5,0 7,1
65-74 5,4 8,8
Total España 45-74 5,2 7,7
Islandia 45-54 3,4 2,0
55-64 5,1 2,5
65-74 8,9 3,1
Italia 20-29 0,8 1,7
30-39 0,4 1,9
40-49 1,9 3,9
50-59 5,0 6,7
EEUU – Pob. Negra 25-34 5,1 5,2
35-54 7,3 6,8
55-74 6,0 8,5
EEUU – Pob. Blanca 25-34 2,0 5,2
35-54 3,1 6,1
55-74 6,9 7,5
EEUU – Pob. Hispana 25-34 1,9 4,5
35-54 2,3 6,0
55-74 4,5 5,4
Fuente: Revisión Bibliográfica, 1999.
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FICHA DE REFLEXIÓN N° 1. Para pensar y analizar
Observe las siguientes figuras. Cada una de ellas se refiere a distintas ocupaciones. ¿Podría Ud.
identificar desde sus conocimientos previos cuál/es serían las enfermedades, efectos, cuadros
o lesiones que se pueden presentar como consecuencia de las siguientes ocupaciones?
Estado civil
El estado civil es más fácil de medir pudiéndose efectuar una rápida división de la población en
cuatro grupos mayores: solteros, casados, viudos y divorciados. La mayoría de los estudios ha
mostrado que las enfermedades tienen más incidencia en mujeres y hombres solteros que en
mujeres y hombres casados. Se debe tener en cuenta que la mayoría de las características de
la vida matrimonial se extiende a parejas en concubinato.
FICHA INSTRUMENTO Nº 5 Pensar y resolver.

Identifique las variaciones en las tasas de mortalidad de varones y mujeres, solteros y casados,
de la Ciudad X en la Tabla 3. A partir de sus observaciones elabore una hipótesis.
Tabla 3. Tasa de Mortalidad de individuos solteros y casados en Ciudad X, 1989-1991
Causas seleccionadas de defunción H. soltero H. casado M. soltera M. casada
Tuberculosis respiratoria 96,7 22,7 25,0 11,4
Neoplasias malignas 260,0 207,1 2 70,4 182,5
Diabetes mellitus 21,9 18,3 16,5 29,0
Influenza y neumonía 73,5 27,0 34,1 18,3
Úlcera péptica 21,5 11,8 3,8 2,4
Accidentes automovilísticos 61,9 33,7 11,0 10,8
Suicidio 43,7 20,5 7,7 6,2
Tasa promedio anual por 100.000 habitantes. Fuente: Estadísticas Vitales de la ciudad (X)
1.3. Definición de Variables

Al realizar una investigación epidemiológica, cualquiera sea su tipo, no sólo es importante
identificar las variables que se toman en consideración, sino definirlas con la mayor precisión
posible. Debe diferenciarse la definición teórica de una variable de su definición operativa,
proceso que recibe el nombre de “operacionalización” de una variable.
Operacionalizar una variable es simplemente explicitar de qué manera se observará y medirá
cada variable del estudio y tiene un sentido práctico fundamental.
26
Por ejemplo, podría definirse como desempleo: "Cualquier persona que no trabaja y busca
trabajo". Esta es la definición teórica de la variable. Pero si a esta definición le agregamos
"en los 6 meses previos al comienzo del estudio", la convertimos en una definición de tipo
operacional. Sin embargo, también podríamos definir desempleo como "cualquier persona
sin empleo fijo en el último año". La definición teórica de la variable no cambia ("desempleo"),
pero la definición operacional es diferente de acuerdo a cómo se elija medir dicha variable.
No todos pueden estar de acuerdo con la forma en que el investigador definió sus variables
desde el punto de vista teórico u operacional. Sin embargo, comunicar con exactitud lo que
se definió, permite que el estudio pueda ser reproducido por otros investigadores y comparar
sus resultados. Si se desconociera la forma en que se definieron las variables, no se podría
establecer si se está comparando lo mismo o cosas diferentes.
FICHA DE REFLEXIÓN N° 1. Para pensar y analizar...

Supongamos que se propone conocer la relación que existe entre pobreza e incumplimiento
del tratamiento para Tuberculosis:
‒ ¿Cómo definiría pobreza?
‒ ¿Es una variable dependiente o independiente?
‒ La pobreza ¿es un fenómeno uni o multi-dimensional?
‒ ¿Dónde podría obtener una definición teórica ampliamente utilizada de pobreza?
‒ ¿Sería importante incluir la percepción de personas pobres respecto de la pobreza?
1.4. ¿Cuántas variables deben considerarse en un estudio?

La única respuesta es: "tantas como sean necesarias y tan pocas como sea posible". No hay un
número recomendable de variables a considerar en una investigación. Sin embargo, es útil que
recuerde que en principio suele seleccionarse una lista enorme de variables, a la que de a poco
debemos acotar con sentido común y determinando la relevancia que podría tener la
información aportada por cada variable seleccionada. Por otra parte, se debe considerar la
factibilidad para la recolección y el procesamiento de los datos al momento de seleccionar
las variables de su investigación.
1.5. ¿Cómo se miden las variables?

Para poder medir, cuantificar o clasificar las variables que seleccionamos en nuestro estudio
debemos tener en cuenta que existen diferentes escalas de medición. Por ejemplo, si estamos
evaluando el sexo y la edad de las personas, rápidamente, percibiremos que ambas variables
son diferentes: la edad puede expresarse en números y el sexo sólo puede medirse en dos
alternativas, masculino y femenino. Se reconocen tres tipos de escalas de medición: nominal,
ordinal y numérica.
Escala nominal
Es más simple de medición, cuando los datos se distinguen por un nombre que expresa una
cualidad, categoría o atributo. Por ejemplo, el grupo sanguíneo, cuyas categorías son A, B, AB
y O. Al utilizar la escala nominal, lo que hacemos es simplemente clasificar los individuos
según cada uno de los grupos sanguíneos (categorías de la variable) y luego los cuantificamos. La
presencia o ausencia de enfermedad también puede medirse con una escala de tipo nominal.
Los datos valorados en esta escala se conocen como observaciones cualitativas, categóricas o
atributos. Si el número de categorías posibles es dos, la variable se dice dicotómica o binaria
como es el caso del "sexo" (hombre o mujer).
27
Escala ordinal
Esta escala permite establecer una relación de orden entre datos que pertenecen a distintas
categorías, es decir, permite clasificar los datos de acuerdo a su posición relativa respecto de
otros, en función de una variable determinada. A diferencia de la escala nominal, en la que
sólo se clasifican los datos de acuerdo a las categorías de la variable, con la escala ordinal los
datos se clasifican en categorías y se ordenan según un determinado criterio. Por ejemplo,
en la variable "nivel socioeconómico" puede distinguirse un orden entre las categorías: alto,
medio o bajo. Los individuos con nivel socioeconómico alto tienen características similares
entre sí, pero tienen un nivel socioeconómico mayor que los otros dos grupos. Sin embargo,
la medición ordinal no informa acerca de cuánto mayor es un atributo respecto de otro nivel.
En el ejemplo anterior, lo que no puede establecerse es "cuanto más" nivel socioeconómico
tiene un individuo de nivel alto con respecto a otro de nivel medio o bajo.
Escala numérica
Las observaciones realizadas con escala numérica corresponden a cantidades que provienen
de mediciones o recuentos y reciben el nombre de observaciones cuantitativas. La escala
numérica a su vez puede diferenciarse en:
‒ Discreta: cuando los valores obtenidos sólo pueden ser números enteros y se originan de
recuentos. Por ejemplo, número de hijos de una persona; como se imaginará no pueden
tenerse 2 hijos y medio, sino 2, 3, 4, etcétera.
‒ Continua: cuando los valores obtenidos provienen de mediciones y pueden adoptar un
intervalo de valores continuo e ininterrumpido, restringido sólo por el grado de exactitud
del instrumento de medición. Por ejemplo, el peso y la temperatura corporal.
Como podrá observar, hay variables que sólo pueden medirse con una escala de tipo nominal,
por ejemplo, sexo, mientras que otras pueden medirse con cualquiera de las escalas descritas.
Es muy importante tener en cuenta que la escala que utilicemos esté estrechamente ligada a
la definición operacional dada a cada una de las variables de la investigación.
FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 2: Operacionalización de una variable y escalas de medición

Tabla 4. Diferentes formas de medir la presencia del hábito tabáquico.
Distintos tipos de definiciones operacionales Escala Forma de medir el dato
Se considerará la presencia de tabaquismo Nominal Fuma / No Fuma
cuando el individuo refiera fumar o no
La presencia de tabaquismo se considerará
según el siguiente criterio: El individuo…
- refiere no fumar Ordinal Ausencia de Tabaquismo
- refiera fumar menos de 5 cigarrillos/día Tabaquismo Leve
- refiere fumar menos de 20 cigarrillos/día Tabaquismo moderado
- refiere fumar 20 o más cigarrillos/día Tabaquismo Severo
Se valorará la presencia de tabaquismo de
acuerdo a la cantidad de cigarrillos que el Numérica Cantidad de cigarrillos/día
individuo refiere fumar por día
Como podrá observar en la Tabla 4, tenemos más información si sabemos que un individuo es
tabaquista leve, moderado o severo, que si sólo sabemos si el individuo fuma o no fuma. Y
aún sabemos más respecto del hábito tabáquico de ese individuo si conocemos la cantidad de
cigarrillos/día que refiere fumar.
28
Las escalas de medición tienen una cierta jerarquía, dado que una escala numérica brinda más
información que una escala ordinal, y ésta más que una escala nominal. Es muy importante
que al momento de definir operativamente sus variables y al procesar los datos obtenidos
tenga en cuenta este concepto. Determinar el tipo de escala que se utilizará para la medición
de la variable es de fundamental importancia, ya que los análisis estadísticos posteriores
dependerán de la escala de medición utilizada para cada variable.

Lea atentamente el siguiente caso: "Dos médicos investigaban la prevalencia de enfermedad
coronaria y los probables factores de riesgo asociados a esta condición en hombres entre 25 y
65 años de edad de un barrio de la ciudad de Bahía Blanca. Para ello, entrevistaron personas
con enfermedad coronaria e indagaron: edad, sexo, antecedentes de enfermedad coronaria,
tabaquismo (clasificado en leve, moderado y severo de acuerdo a la cantidad de cigarrillos/día)
y actividad física (medida en dos categorías: actividad física presente; actividad física ausente).
Registraron, también la presión arterial y les realizaron un análisis de sangre con el objeto de
medir la concentración sanguínea de colesterol." Ahora realice el siguiente ejercicio:
1) Seleccione al menos seis variables.
2) Identifique la variable dependiente.
3) Distinga las variables universales del resto de variables.
4) Reconozca las distintas escalas de medición que requieren los distintos tipos de variables.
2. ¿DÓNDE Y CÓMO OBTENER LOS DATOS PARA LA INVESTIGACIÓN?
2.1. ¿Dónde recolectar datos?

Como mencionamos al inicio del Módulo, los datos son los valores que adoptan las variables.
Estos datos pueden existir o pueden ser provocados por el investigador. De acuerdo a esto,
se reconocen dos tipos de fuentes de datos:
‒ Fuentes secundarias o documentales: conjuntos de datos ya "existentes", elaborados
por otras personas o instituciones, con objetivos diferentes a los planteados para nuestra
investigación. Como ejemplo, pueden citarse los certificados de defunción, publicaciones
del censo, registros personales, clínicos y de otros tipos.
‒ Fuentes primarias o de recolección directa: el conjunto de datos obtenidos por medio de
diferentes métodos "planeados y provocados por el mismo investigador de acuerdo a los
fines de su estudio". Como ejemplo pueden citarse los datos obtenidos por medio de
observaciones, encuestas personales y encuestas auto-administradas.
2.1.1. Fuentes secundarias de datos

Los datos secundarios se obtienen de fuentes que han sido creadas con fines diferentes a los
de la investigación y que han sido registradas por otras personas. Estas son las limitaciones
más importantes de los tipos de fuentes documentales. Sin embargo, son muy interesantes y
útiles, en determinadas circunstancias, por ser una forma más sencilla de obtener datos.
Lo importante es que podamos reconocer cuáles son las limitaciones propias de cada fuente
de datos que utilizamos, para no cometer errores en la interpretación de la información que
de ellas se obtiene.
Existen fuentes secundarias de carácter permanente:
‒ Estadísticas Hospitalarias.
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‒ Estadísticas Vitales elaboradas por la Dirección de Estadísticas e Información de Salud con
datos sobre nacimientos, matrimonios y defunciones provistos por el Registro Civil.
También existen fuentes de carácter eventual, como:
‒ Los censos.
‒ Los empadronamientos.
‒ Encuestas Nacionales, de gran utilidad como complemento de la información obtenida de
los registros permanentes. Estos últimos aportan datos de mortalidad y de morbilidad.
Fuentes secundarias permanentes

Las estadísticas vitales mantienen un registro sistemático de los nacimientos, las defunciones en
general, las defunciones fetales y los matrimonios de la población. La calidad de los registros de
estadísticas vitales tiene una relación directa con el grado de desarrollo socioeconómico del país,
con mayor cobertura y calidad de información en los países con nivel más alto.
En Argentina, el sistema se sustenta en el llenado de los certificados e informes de nacimiento
y defunción, vinculados a la obligatoriedad de registrar estos hechos vitales en los Registros
Civiles. En los certificados, el médico (o notificador) certifica haber comprobado el nacimiento
o defunción de una persona colocando sus datos personales, lugar de ocurrencia y, en el caso
de las muertes, registrando la causa inmediata de la defunción. Esta parte del documento (seis
renglones) es completada por el médico con fines legales y queda retenida en el Registro Civil
donde se registra el hecho vital. La segunda parte, más extensa y detallada, es el informe
estadístico de nacimiento o de defunción. En éste se incluye información más detallada de
variables socioeconómicas, factores de riesgo y, en el caso de las defunciones, la o las causas
de muerte, y los antecedentes e información sobre estados patológicos concomitantes. Este
documento se completa con fines estadísticos y su contenido se encuentra amparado por el
secreto estadístico (ley 1 7.622). Este informe se envía, en la mayoría de las provincias, desde
los Registros Civiles locales al Ministerio de Salud Provincial, en otras se envía a Direcciones
de Estadísticas Provinciales. Los niveles provinciales codifican y procesan esta información y
finalmente envían las bases de datos a la Dirección Nacional de Estadísticas e Información de
Salud. Se estima que en Argentina el registro de las defunciones presenta un subregistro de la
mortalidad real de alrededor de un 2% en todo el país. Por otra parte, a pesar de la importancia
de estos documentos y de estar amparado por el secreto estadístico, los informes presentan en
ocasiones errores o falta de datos:
‒ Durante el llenado de los informes de defunción, el médico puede no conocer la causa
real de muerte o cómo debe completar el informe; también puede existir desinterés para
completarlos, al considerar este registro como un hecho administrativo, o bien registrar
las causa sólo como "paro cardio-respiratorio", a veces por temor a problemas legales.
‒ Antes de la implementación de la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10, la
selección y codificación de las causas de muerte podían diferir por la metodología utilizada
por cada codificador.
Fuentes secundarias eventuales

El ejemplo característico de una fuente eventual de datos es el censo de población. El censo es
"el conjunto de operaciones que consiste en reunir, elaborar y publicar datos demográficos,
económicos y sociales de todos los habitantes de un país o territorio, referidos a un punto de
tiempo determinado" (Naciones Unidas). Estos censos se realizan a intervalos regulares, en
nuestro país, cada 10 años.
30
En cuanto a los Registros de Morbilidad, los más utilizados son:
Tabla 5. Registros de Morbilidad
Tipos de Registros Limitaciones
Notificación obligatoria: En la mayoría de los En general se dan las mismas
países, todo médico tiene la obligación legal de situaciones que para el certificado
declarar a las autoridades de Salud Pública de defunción, como el desinterés
(denuncia nacional) los casos de determinadas para completarlos, ya que se ve
enfermedades. Lo mismo sucede con las denuncias esta tarea sólo desde el punto de
internacionales obligatorias, establecidas en el vista administrativo; y tanto los
Código Sanitario Internacional a la OPS/OMS; profesionales de la Salud como la
Paraguay (ARPA), Bolivia (ARBOL), MERCOSUR. Las población en general desconocen
dos formas de notificación de las enfermedades los alcances de este tipo de
tienen como objetivo evitar la propagación de registro
enfermedades y la aparición de Epidemias
Registros específicos: En este caso se registran los Argentina carece de registros
datos de una enfermedad en particular o de un específicos confiables a nivel
grupo de ellas de naturaleza similar, por ejemplo, nacional, por lo que es muy difícil
el Registro Nacional de Cáncer en Estados Unidos, y realizar estadísticas nacionales
en Argentina, el Registro de Fiebre Hemorrágica
Argentina, Tuberculosis, Lepra, entre otros. Otros
registros son los registros locales del Ministerio de
Salud de la Provincia de Buenos Aires; en el Instituto
Nacional Regional de Oncología de Santa Fe: el
Registro de Tumores de Concordia y en el Hospital R.
De Santamarina de Tandil, Bs. As.
Estadísticas Hospitalarias y demás registros Los datos hospitalarios reflejan la
clínicos: En ocasiones, los registros hospitalarios se morbilidad de sólo del subsector
han utilizado para formular estadísticas de egresos público, no incluyen a subsectores
de dichas instituciones agrupados por diagnóstico Privado ni Obras Sociales
2.1.2. Fuentes primarias de datos

Las fuentes primarias están conformadas por el conjunto de datos generados por el propio
investigador de acuerdo a los objetivos de su estudio. Este tipo de datos se denominan datos
primarios, en contraste con los datos "existentes" o “secundarios”, que se originan en este
tipo de fuentes.
En general, el investigador puede recabar datos primarios para su investigación observando el
evento que desea investigar o preguntando a las personas, para lo cual entonces utilizará la
encuesta como forma de recolección de datos. Las fuentes primarias son el producto de la
aplicación de diferentes mecanismos de recolección de datos por parte del investigador. Sin
embargo, es importante diferenciar “fuente” de “forma de recolección de datos”.
FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 3: Fuentes y formas de recolección de datos

Para diferenciar fuentes primarias de secundarias veamos un ejemplo: Un investigador desea
estudiar el tabaquismo en su ciudad, para lo cual decide recabar datos de diferentes tipos de
fuentes: Por un lado, decide consultar los datos "existentes" en la Encuesta Nacional realizada
en el último año y por otro, decide planificar y realizar una encuesta con el fin de determinar
también otras características de la exposición (duración, tipo, cantidad, etc.).
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La primera de las fuentes es de tipo secundaria eventual, mientras que la segunda es una
fuente primaria, porque el investigador la diseña con el fin de poder recolectar datos que le
permitan alcanzar los objetivos de su investigación. Sin embargo, la forma de recolección de
datos es la misma en uno y otro caso (encuesta).
2.2. ¿Cómo recolectar los datos?

Los datos pueden ser obtenidos mediante tres métodos básicos:
‒ La Observación: bajo este nombre se incluye el uso de técnicas que van desde la simple
observación a otro tipo de mediciones que pueden realizarse tanto in vivo (medición de la
presión arterial) como in vitro (en el laboratorio).
‒ Los Registros: es un método de recolección de datos sistemático, periódico, continuo y
en ocasiones permanente. Este método de recolección genera datos generalmente de
tipo secundario. El ejemplo característico son las estadísticas vitales.
‒ Las Encuestas: es un método de recolección de datos sistemático pero eventual, de corte
transversal. Cuando se realizan en el total de la población se denominan censos.
Las encuestas producen generalmente datos de tipos primarios, aunque como mencionamos
en el apartado anterior también pueden ser utilizadas para generar datos que se constituirán
en fuentes secundarias eventuales (Censos y Encuestas Nacionales).
No existe un método o instrumento perfecto para la recolección de datos: todos tienen sus
ventajas y sus limitaciones, por lo que no es infrecuente que el investigador combine dos o más
de ellos para recoger los datos deseados.
Encuestas de salud
La encuesta es una de las formas de recolección de datos más utilizadas por los profesionales de
la salud en sus investigaciones.
En una encuesta, el área de investigación o el problema de interés deben estar claramente
definidos. Para ello puede ser útil el tratar de responder las siguientes preguntas ¿A quién se va
a encuestar y/o entrevistar?, ¿Qué objetivo se persigue? ¿Cuándo y dónde será conducida la
encuesta y/o entrevista? ¿Qué se espera encontrar y por qué?
En la encuesta se les pregunta a los individuos acerca de un área definida de investigación o un
problema de interés. Los mecanismos de interrogatorio pueden ser: personalmente (mediante
entrevistas personales o en forma telefónica) o por correo.
El instrumento que se utiliza para la recolección de datos es un cuestionario, el que puede ser
leído por el encuestador en entrevistas personales o puede ser auto-administrado (es decir,
leído y respondido por el encuestado, en forma personal o por correo).
Encuestas personales: Entrevistas

Para la recolección de datos se entrevistan a aquellas personas que serán objetos de estudio.
Las entrevistas pueden hacerse en una forma flexible, no estructurada, en la cual el contenido,
la formulación y el orden de las preguntas son diferentes de entrevista a entrevista o, por el
contrario, en forma estructurada, con un cuestionario preelaborado.
Ventajas y limitaciones de las entrevistas estructuradas

‒ Permiten recoger toda la información requerida en un tiempo determinado.
‒ Son costosas en tiempo y en dinero debido a que requieren la preparación de un protocolo
analítico y un entrevistador por cada entrevistado.
‒ Deben ser realizadas por entrevistadores entrenados para evitar posibles sesgos y errores.
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Ventajas y limitaciones de las entrevistas no estructuradas
‒ Al no imponer límites al entrevistado, permiten mayor profundidad en la información.
‒ Al incluir temáticas no prefijadas, permiten mayor riqueza.
‒ Los datos obtenidos son más difíciles de analizar e interpretar.
‒ Se analizan e interpretan por métodos distintos que no permiten cuantificación.
‒ Requieren la inversión de un tiempo prolongado para entrevistar a cada persona.
‒ El número de personas entrevistadas en la mayoría de las situaciones suele ser pequeño.
‒ Requieren entrevistadores calificados.
Encuestas auto-administradas
Este procedimiento consiste en la entrega a la persona de una serie de preguntas que ella lee y
contesta por sí misma sin mediar la acción de un entrevistador.
¿Cuándo deberían utilizarse?
‒ Cuando disponga de menos tiempo y recursos económicos.
‒ Cuando investigue aspectos delicados o de carácter personal.
‒ Cuando no pueda contar con personal calificado para realizar entrevistas.
‒ Cuando necesite encuestar a muchas personas o a personas que viven en lugares diferentes,
ya que pueden enviarse por correo.
Limitaciones de las encuestas auto-administradas
‒ Tienen un número menor de respuestas por parte de las personas.
‒ Exige un cierto nivel de comprensión y habilidades por parte de los respondentes.
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 4 Como diseñar una encuesta

Algunas recomendaciones respecto de las preguntas que se realicen en una encuesta:
‒ Deben ser claras, estar focalizadas y tener un objetivo preciso.
‒ Deben ser breves.
‒ No deben exigir recuerdos con demasiada exactitud.
‒ No se debe enfatizar demasiado al preguntar ya que puede inducir sesgo de respuesta.
‒ No se deben usar palabras ambiguas que tengan más de un significado.
‒ Las preguntas sobre temas potencialmente sensibles no deben hacerse al inicio.
‒ Se deben considerar los aspectos éticos relacionados con la información y la calidad de
las preguntas. Se debe asegurar al encuestado la confidencialidad de la información.
3. ¿CÓMO PROCESAR LOS DATOS?

Una vez recolectados los datos necesarios, es importante organizarlos o agruparlos de alguna
manera para poder "manejarlos" más fácilmente. Sin la ayuda de la Bioestadística, los datos
de una investigación podrían ser algo así como una masa caótica de números. La presentación
en tablas o gráficos permite apreciarlos con mayor claridad y explorar la información antes
de analizarla. Mientras que las tablas aportan una descripción más detallada de los datos, los
gráficos permiten observar los patrones generales. Veremos, primero, cómo organizar los
datos en tablas y, posteriormente, cómo presentarlos en gráficos.
3.1. Presentación de datos en tablas

Para organizar los datos y presentarlos en forma de tabla lo primero que tenemos que hacer
es agrupar a los individuos o unidades del estudio (personas, viviendas, enfermedades, etc.)
según alguna de sus características. La forma de agrupación dependerá de la escala que
hayamos utilizado para medir la variable.
33
‒ Si la escala que utilizamos es nominal u ordinal deberemos agrupar los datos de acuerdo a
las diferentes categorías de la variable.
‒ Si la escala que utilizamos es numérica discreta, deberemos observar el rango de valores
diferentes que adoptó esa variable. Si el rango es pequeño, los datos se deberán agrupar
según cada uno de los valores de la variable. Pero si el rango de valores es muy amplio,
entonces, deberán construirse intervalos.
Por ejemplo, si la variable es "número de consultas en un año" y el rango de datos va
desde una consulta a 20 consultas en el año, convendrá establecer intervalos como:
1. Individuos con 0-4 consultas al año
4. Individuos con más de 15 consultas al año
Este procedimiento es más apropiado que contar el número de individuos con el mismo
número de consultas para cada valor de la variable:
1. Individuos con 1 consulta al año
2. Individuos con 2 consultas al año... etc. hasta llegar al último valor posible.
‒ Si la escala que utilizamos es numérica continua, siempre se debe usar intervalos o clases.
Una vez lograda la agrupación de los datos en diferentes categorías o intervalos, se debe
determinar la frecuencia de observaciones en cada categoría o intervalo y construir la tabla de
distribución de frecuencias en el primer caso, o la tabla de frecuencias con intervalos de clases,
en el segundo caso.
3.1.1. Tabla de Distribución de Frecuencias

La tabla de distribución de frecuencias permite agrupar a los individuos que pertenecen a la
misma categoría de cada variable. La frecuencia de observaciones en cada categoría puede
expresarse como una frecuencia absoluta (total de observaciones en cada categoría) o como
una frecuencia relativa (proporción o porcentaje en que un atributo o cualidad se manifiesta
dentro de una determinada categoría).
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 5. Como confeccionar una Tabla de Frecuencias

Tomemos, por ejemplo, una población conformada por 500 personas, que estudiaremos en
función de la variable "gravedad de la enfermedad". Si decimos que, del total de la población
(500), 200 personas están enfermas, estamos definiendo la frecuencia absoluta de enfermos
(f = 200). La frecuencia relativa puede expresarse como una proporción o como porcentaje,
en ambos casos estaremos diciendo lo mismo de maneras diferentes.
‒ Como proporción: dividiendo el número de casos por el total de los casos examinados.
En nuestro ejemplo sería 200/500 = 0,4 de los sujetos están enfermos.
‒ Como porcentaje: multiplicando la proporción por 100, 0,4 x 100 = 40% de los sujetos
están enfermos.
Si de las 200 personas enfermas 50 están graves, podremos elegir dos alternativas diferentes
para calcular la frecuencia relativa (fr) de casos graves:
‒ Frecuencia relativa de casos graves en relación al total de individuos estudiados: dividir
la cantidad de casos graves (50) por el total de la población examinada (500), en cuyo
caso la frecuencia relativa es igual a 0,1 (proporción) o 10% (porcentaje).
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Tabla 6. Cantidad de enfermos graves en el total de la población (n =500)
Frecuencia absoluta Frecuencia relativa Porcentaje
Enfermos graves 50 0,1 10%
‒ Frecuencia relativa de casos graves en relación al total de individuos enfermos: dividir el

número de enfermos graves (50) por el total de personas enfermas (200), en cuyo caso la
frecuencia relativa es 0,25 (proporción) o 25% (porcentaje).
Tabla 7. Cantidad de enfermos graves en el total de la enfermos (n =200)
La variable "gravedad de la enfermedad" puede agruparse en las categorías "enfermos graves",

"enfermos moderados" y "enfermos leves". Los datos correspondientes pueden presentarse
en una tabla de distribución de frecuencia (Tabla 8).
Tabla 8. Distribución de enfermos según gravedad de enfermedad (n=200)
Enfermos les 50 0,25 25%
Enfermos moderados 100 0,50 50%
Total 200 1,00 100%
Es muy importante tener en cuenta ciertos aspectos al trabajar con porcentajes:

‒ Cuando exprese la frecuencia de observaciones en forma de porcentaje, siempre informe
el dato del numerador y el denominador con el que está trabajando.
‒ La ventaja de los porcentajes es que permiten comparar grupos de diferentes tamaños
con una única medida. La desventaja es que puede perderse perspectiva del tamaño de la
población si sólo se informan los porcentajes. Por ejemplo, decir que el tratamiento fue
eficaz en el 20% de los pacientes tratados, puede ser cierto tanto para 1 paciente entre 5
tratados, como para 1 .000 pacientes entre 5.000 tratados.
‒ El porcentaje suele expresarse junto con el denominador o número total de la muestra
encerrado por paréntesis: 20 % (5.000).
‒ Cada vez que lea un porcentaje, verifique los numeradores y denominadores y recalcule
cada porcentaje.
‒ Un problema característico con los porcentajes ocurre cuando los mismos se expresan no
para el total de la población, sino para una muestra de la misma. Por ejemplo, de cada
1 .000 hombres con enfermedad cardiovascular, 800 (80%) tuvieron colesterol alto; de
estos 800, 250 (31%) fueron sedentarios. El 31% es 250/800, no 250/1 .000.
‒ No es conveniente usar porcentajes cuando el denominador es un número muy pequeño
(menores que 20).
‒ Los porcentajes pueden ser muy confusos con muestras pequeñas, en los que su magnitud
será mucho que el número absoluto que representa: Supongamos un informe de serie de
casos efectuado sobre la evolución de 3 pacientes. "En ese estudio, 33% de los pacientes
(1) sobrevivió, 33 % (1) murió y del tercer paciente se perdieron el dato." Dado el número
bajo de casos, tampoco tiene sentido simplificar la presentación de los datos.
Otra forma de expresar la frecuencia de observaciones respecto de una variable determinada,
es con la "frecuencia acumulada". La frecuencia acumulada es el número o porcentaje de
observaciones para un valor dado de la variable, más todos los valores menores.
35
Por ejemplo, se realizó una encuesta a 120 pacientes diabéticos y se determinó el “número
de hospitalizaciones que referían haber presentado en el último año”. Los datos se volcaron en
la tabla que se presenta a continuación (Tabla 9).
Tabla 9. Tabla de frecuencias del "Número de hospitalizaciones en el último año"

Número de Número de Frecuencia Frecuencia
Orden individuos relativa (fr%) acumulada (fa%)
0 22 18,4% 18,4%
1 39 32,5% 50,9%
2 31 25,8% 76,7%
3 16 13,4% 90,1%
4 8 6,6% 96,7%
5 3 2,5% 99,2%
6 1 0,8% 100%
Total 120 100% 100%
Si quisiéramos establecer qué porcentaje de los 120 pacientes diabéticos encuestados referían
haber presentado 1 o menos de 1 internación en el último año, sabríamos que fue del 50.9%.
FICHA INSTRUMENTO Nº 7 Pensar y resolver.

1) Al analizar el grupo sanguíneo de 400 personas elegidas al azar, se observó que 191 tenían
grupo 0, 156 grupo A, 31 grupo B y 22 grupo AB. Presente estos datos en una tabla.
2) Una trabajadora social determinó el número de hijos de 120 familias de una zona para un
estudio acerca de la población de ese lugar. Para manejar los datos obtenidos, los ordenó en
una tabla de frecuencias, con frecuencia absoluta, relativa y acumulada (Tabla 10). Analice e
interprete la Tabla. ¿Qué significa 32,5%, 76,6% y 3? Repítalo con otros valores.
Tabla 10. Tabla de frecuencias: "Número de hijos por familia"

hijos familias relativa (fr%) acumulada (fa%)
0 22 18,3% 18,3%
1 39 32,5% 50,8%
2 31 25,8% 76,6%
3 16 13,4% 90,0%
4 8 6,6% 96,6%
5 3 2,5% 99,1%
6 1 0,8% 100%
Total 120 100% 100%
3.1.2. Tabla de Frecuencias con Intervalos de Clase

Cuando la variable cuyos datos pretendemos organizar fue medida con una escala numérica
continua o con discreta pero con un rango amplio de valores deben construirse intervalos y
presentar esta información en una tabla de frecuencias con intervalos. Por ejemplo, en el
caso de la variable "nivel de ácido úrico en sangre", utilizaríamos una escala numérica continua
para su medición y los datos deberían agruparse en intervalos para facilitar su interpretación
(Tabla 11).
36
Tabla 11. Tabla de frecuencias: "Niveles de ácido úrico en la población X"
Intervalos Número de Frecuencia Frecuencia
individuos relativa (fr%) acumulada (fa%)
3,0-3,9 17 6,3% 6,3%
4,0-4,9 73 27,2% 33,5%
5,0-5,9 101 37,7% 71,2%
6,0-6,9 54 20,1% 91,3%
7,0-7,9 18 6,7% 98,0%
8,0-8,9 4 1,5% 99,5%
9,0-9,9 1 0,5% 100,0%
Total 680 100,0% 100,0%
Los extremos de estos intervalos se denominan límites, y se distinguen el límite inferior de cada
intervalo (3,0; 4,0... en nuestro ejemplo) y el límite superior (3,9; 4,9...). La diferencia entre el
límite superior y el límite inferior se denomina amplitud del intervalo. Con la agrupación de los
datos en intervalos se gana en comodidad, pero se pierde información, ya que una vez
agrupados, todos los datos pertenecientes a un intervalo serán identificados para el análisis
posterior con un punto medio o marca de clase de ese intervalo. Para calcular dichas marcas
de clase se realiza la siguiente fórmula:
Marca de clase del Intervalo = Límite superior + límite inferior
2
Retomando el ejemplo de los niveles de ácido úrico, la marca de clase para el primer intervalo
sería: Marca de clase = 3,99 + 3,0 = 3,52
2
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 6 Para construir intervalos

Estas recomendaciones sirven para orientar la construcción de los intervalos, sin embargo, se
debe tener en cuenta que no son reglas rígidas, sino que deben adaptarse tanto a los datos
que se trabajan como a los propósitos de la investigación.
El número de intervalos recomendable es aquel que permita presentar los datos de manera
resumida, sin enmascarar la información esencial. Demasiados intervalos difieren poco de la
tabulación original, y demasiados pocos pueden enmascarar información esencial.
‒ En lo posible, se deben construir intervalos de igual amplitud, esto es útil si los datos
tienen distribución normal, por ejemplo, en el dosaje de albúmina en mujeres mayores de
50 años. Si esto no es así conviene presentar los datos divididos por centilos, cuartilos, etc.,
es decir, presentando los datos de acuerdo a su dispersión y no a los valores que asume.
‒ Los intervalos deben ser mutuamente excluyentes, esto es: si se dividen las edades de los
individuos participantes en un estudio en intervalos de 10 años, obtendremos lo siguiente:
Grupo A: 0 a 9 años; Grupo B: 10 a 19 años; Grupo C: 20 a 29 años. De este modo se
evita la clasificación incorrecta de los sujetos: una persona con 19 años 11 meses y 25
días ingresará en el grupo B.
Para determinar los intervalos es recomendable:
1. Identificar el dato correspondiente al valor máximo y el correspondiente al valor mínimo.
2. Determinar la diferencia entre estos dos valores (rango).
3. Dividir esta diferencia por el número de intervalos que se desea obtener para identificar
la amplitud de cada intervalo.
37
Marta, una estudiante de bioquímica, obtuvo los siguientes valores de seroalbúmina en g/l de
sangre de 50 mujeres sanas:
42 41 42 44 44 36 38 41 42 44
42 39 49 40 45 32 34 43 37 39
41 39 48 42 43 33 43 35 32 34
39 35 43 44 47 40 39 42 41 46
37 49 41 39 43 42 47 48 51 52
Su compañero de estudios le señaló que de esa manera no podría interpretar muy bien todos
esos datos y le sugirió que los agrupe en 7 intervalos de clase o categorías de igual amplitud,
tomando el menor valor como límite inferior del primer intervalo. Le sugirió además agregar
una columna para la "marca de clase" de cada intervalo. Con estas sugerencias, construya
una tabla de frecuencias con intervalos de clase y luego haga las siguientes interpretaciones:
a) ¿Cuál es el significado de una frecuencia absoluta igual a 9 en la tercera categoría?
b) ¿Cuál es el significado de una frecuencia acumulada de 72% en la cuarta categoría?
3.2. Presentación de datos en gráficos

En ocasiones, es conveniente presentar gráficamente los datos, con el objeto de ofrecer una
rápida impresión visual del conjunto, pero siempre tenga presente las siguientes consignas:
‒ El gráfico debe ser sencillo y explicarse por sí mismo.
‒ No intente representar "todos" los datos en un solo gráfico; por el contrario, es preferible
que el gráfico no contenga demasiada información y su lectura sea fácil.
‒ Utilice un diseño atractivo, pero sin deformar los hechos que está describiendo.
‒ Seleccione el gráfico más apropiado de acuerdo al tipo de variable y la escala de medición
utilizada para medirla.
Principales tipos de gráficos

‒ Gráfico de Sectores Circulares o “tortas”
‒ Gráfico de Barras
‒ Histograma
‒ Polígono de Frecuencias
3.2.1. Gráfico de Sectores Circulares

Consiste en un círculo dividido en sectores con áreas proporcionales a la frecuencia con que
se presenta cada categoría.
¿Qué tipo de datos suelen presentarse de esta manera?
Habitualmente se utiliza este tipo de gráfico para presentar datos que se miden con una escala
nominal, pero también puede utilizarse para variables ordinales o numéricas discretas con
un rango pequeño de valores.
¿Qué errores no se deben cometer al utilizar este tipo de gráfico?
‒ Representar una variable formada por múltiples categorías con baja frecuencia de datos
por categoría; en estos casos es más conveniente agruparlas y así facilitar su comprensión.
‒ Al igual que en el caso de los porcentajes, omitir el número total de individuos estudiados
(n). Este valor es muy importante porque la interpretación del gráfico es muy diferente de
acuerdo al tamaño de la población cuyos datos se están representando. Por ejemplo, no
es lo mismo un área correspondiente a un 20% de un gráfico circular que representa los
datos de una población formada por 10 personas que la de una formada por 1.000.
38
Construiremos, ahora, un gráfico circular con los datos del ejemplo 1 sobre grupo sanguíneo.
Gráfico 1. Sectores Circulares
3.2.2. Gráfico de Barras

Los gráficos de barras se construyen dibujando barras o rectángulos cuya longitud indica la
magnitud o la frecuencia de cada categoría de la variable, y se utilizan para representar la
distribución de frecuencias de variables en escala nominal, así como para variables en escala
ordinal y numérica discreta cuando el rango de valores de la variable es reducido, como en el
ejemplo anterior. En el eje horizontal se indican los valores de la variable y en el vertical sus
correspondientes frecuencias.
Tomando los datos del número de hijos por familia, dibujamos el siguiente gráfico de barras.
Grafico 9. Distribución de cantidad de hijos por familia (Gráfico de barras)
Imagínese ahora, que recolectó datos sobre sexo y número de caries de una población. En este
caso, por tratarse de una variable nominal (sexo), en la base de la barra deberá indicar cada una
de las categorías de la variable sexo.
39
El número de caries podrá agruparse en: (1) Ninguna caries, (2) entre 1 y 3 caries, y (3) más de 3
caries, en un gráfico de barras como el que sigue:
Gráfico 3. Gráfico de Barras
Observe que este gráfico más complejo que el anterior, pero en él pudimos representar no sólo
la frecuencia de caries en los niños de cada sexo, sino también el número de niños encontrados en
cada una de las categorías de la variable número de caries. El gráfico de barras es muy útil para
comparar no sólo la distribución de frecuencias de las diferentes categorías de una variable, sino
también la distribución de acuerdo a más de una variable.
3.2.3. Histograma
Los histogramas se utilizan para representar una distribución de frecuencias de una variable
medida con una escala numérica continua. Es una representación análoga a la de barras. Un
histograma es un conjunto de rectángulos contiguos levantados sobre los intervalos de la
variable y cuya área es proporcional a la frecuencia. A diferencia del gráfico de barras, la
información que representa un histograma es del área de las barras que lo constituyen, y no
sólo de su altura. Por ello, si la amplitud de los intervalos no varía, las áreas son proporcionales
a las alturas y las frecuencias están representadas tanto por las alturas como por las áreas. Si
los intervalos fueran de diferente amplitud, la altura de las barras deberá modificarse para
conservar el área correcta.
FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 7. Cómo construir un histograma

Repasemos los datos que la bioquímica Marta había obtenido sobre el nivel de seroalbúmina
en muestras de sangre de 50 mujeres que presentamos en la Ficha Instrumento N° 9. Marta
había mejorado su conocimiento sobre tablas y gráficos y decidió construir un histograma,
dado que la concentración de seroalbúmina en la sangre es una variable numérica continua.
Toda vez que construya un histograma, recuerde que estos representan la frecuencia de
variables medidas con la escala numérica continua y que en este caso la frecuencia de cada
intervalo está representada por el área de la barra, no por su altura.
40
Gráfico 4. Concentración de seroalbúmina en sangre en una población de 50 mujeres
3.2.4. Polígono de Frecuencias

Se utilizan, al igual que el histograma, para representar una distribución de frecuencias pero en
la mayoría de los casos a fin de comparar dos o más distribuciones en un mismo gráfico. Se
construyen con segmentos rectilíneos que unen los puntos medios de las bases superiores de
los rectángulos del histograma. La línea debe continuar hasta las marcas de clase de intervalos
hipotéticos anterior al primero y posterior al último, de modo que el área encerrada por el
polígono sea igual al área encerrada por el histograma. En el gráfico anterior podrá observar
el polígono de frecuencias correspondiente a la distribución de seroalbúmina.
El polígono de frecuencias permite graficar la forma de la distribución de valores numéricos.
Estas formas pueden ser de tipos muy variados. Se describen dos aspectos de estas curvas: su
simetría y su modalidad. Se dice que una distribución es simétrica si al plegarla sobre sí misma
sus dos mitades se superponen aproximadamente. Las distribuciones asimétricas se describen
también como sesgadas.
Una distribución unimodal es aquella que sólo presenta un pico o punto alto, en tanto que
una distribución polimodal tiene dos o más picos; si tiene dos recibe el nombre de bimodal.
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 8: Diferentes formas de distribución de datos

Observe las siguientes curvas y describa tanto su simetría como su modalidad.
‒ La primera curva es simétrica, unimodal, con distribución gaussiana o normal.

‒ La segunda curva es también simétrica pero tiene dos picos o modas, o sea, es bimodal.
‒ La tercera es una curva asimétrica desviada hacia la izquierda (el desvío de la curva se
señala hacia el lugar donde está la "cola").
41
FICHA INSTRUMENTO N° 9: Pensar y resolver
Seleccione el gráfico que considere más apropiado para representar la variable "número de
hijos por familia", con la distribución de frecuencias se presenta a continuación (Tabla 1 2).
Justifique su selección.
Tabla 12. Tabla de frecuencias de la variable " Número de hijos por familia"
hijos familias relativa (fr%) acumulada (fa%)
0 22 18,3% 18,3%
1 39 32,5% 50,8%
2 31 25,8% 76,6%
3 16 13,4% 90,0%
4 8 6,6% 96,6%
5 3 2,5% 99,1%
6 1 0,8% 100%
Total 120 100% 100%
4. ¿CÓMO INTERPRETAR LOS DATOS?

Luego de recolectados los datos del evento en estudio, debemos proceder a su análisis. Dos
pasos esenciales para poder llevar a cabo el análisis de los datos son el procesamiento y su
interpretación. Para ello es fundamental definir un orden preestablecido. Le proponemos una
sistemática de trabajo que ayudará a tener mejores resultados, cuyos pasos se encuentran
enumerados en la figura 2 de la página siguiente.
Luego de medir la frecuencia de aparición de una característica o los valores de las diferentes
variables. Para describirlo, utilizamos medidas de resumen, que son medidas que precisamente
reflejan características de la muestra de datos con las que estoy trabajando en su conjunto. Hay
diferentes tipos de medidas de resumen que deben ser seleccionadas de acuerdo a la escala de
medición utilizada para medir la variable, tal como se muestra el la figura 2.
Nos referiremos a la sistematización del trabajo y resaltaremos algunos puntos clave de las
medidas de resumen.
4.1. La sistematización de los datos

Le sugerimos que cada vez que desee procesar los datos obtenidos se sistematice de alguna
manera.
FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 9 Cómo sistematizar los datos

Una forma conveniente para sistematizar el trabajo es la que se observa en la figura 2:
1. Clasifique cada una de las variables de su estudio.
2. Organice y presente sus datos en el gráfico que considere más apropiado.
3. Resuma los datos. Para hacerlo correctamente tenga en cuenta el tipo de variable y analice
primero los datos de cada variable por separado (análisis univariado). Luego podrá continuar
analizando la relación entre dos variables (análisis bivariado). Después podrá continuar con la
relación entre tres o más variables (análisis multivariado).
42
Figura 2. Sistemática de trabajo y medidas de resumen según la escala empleada
4.2. Las medidas de resumen

Las medidas que utilizaremos según las variables que trabajamos son las que se mencionan en
la figura 2 y pueden clasificarse en:
‒ Medidas de frecuencia: razón, proporción o porcentajes y tasas.
‒ Medidas de tendencia central: media, mediana y moda.
‒ Medidas de dispersión: rango, rango intercuartílico, desvío estándar.
‒ Medidas de orden: centiles, cuartiles.
Para variables numéricas, se debe usar una o varias de las medidas de centralización (media,
mediana, moda), dispersión (rango, rango intercuartílico, desvío estándar, varianza) y/o de
orden (percentiles y cuartiles).
En caso de las variables nominales, en ocasiones se puede utilizar la moda como medida de
tendencia central, pero en tales casos es conveniente resumir los datos calculando medidas de
frecuencia como razones, proporciones o porcentajes y/o tasas. En caso de variables ordinales,
ocasionalmente se puede utilizar la moda y la mediana como medidas de centralización para
describirla, pero más conveniente es el uso de razones, proporciones y/o tasas.
Le proponemos repasar los conceptos de medidas de frecuencia: razón, proporción y tasa
(dentro de estos dos últimos grupos describiremos prevalencia, incidencia acumulada, tasa
de incidencia acumulada y densidad de incidencia), medidas de tendencia central, medidas de
dispersión y medidas de orden.
Cuadro 1. Medidas de Resumen

Medidas de Frecuencia Razón
Proporción
Tasa (incidencia, prevalencia)
Medidas de Tendencia Central Media
Mediana
Moda
Medidas de Orden Percentiles
Cuartiles
Medidas de Dispersión Rango
Rango intercuartílico
Desvío Estándar
43
4.2.1. Medidas de Frecuencia
Razón
Esta medida de frecuencia se usa para variables de tipo nominales. La Razón es una división
que no implica ninguna relación específica entre el numerador y el denominador. Esto quiere
decir que el numerador y el denominador llevan unidades diferentes, y en el denominador no
se encuentra incluido el numerador.
Por ejemplo, en un conjunto de 300 pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), hay 200
varones y 100 mujeres, entonces puedo decir que la razón hombre : mujer es de 2:1. Por cada 2
varones hay una mujer. En otras palabras, una razón es el número de observaciones del grupo
de pacientes con IAM de sexo masculino dividido por el número de pacientes con IAM de sexo
femenino; establece la relación de una parte con otra parte.
Proporciones o Porcentajes
La proporción es una medida de frecuencia que expresa qué parte del total de observaciones
presenta determinada característica. El numerador está incluido en el denominador.
Siguiendo con el ejemplo anterior, de los 300 pacientes con IAM, 200 son varones por lo tanto
la proporción de varones es de 200/300= 0,66. Este valor puede expresarse como porcentaje
multiplicando por 100 y expresando que el 66 % de los enfermos son varones.
FICHA INSTRUMENTO N° 10 Pensar y resolver

En la siguiente tabla se presentan datos sobre los casos de SIDA según sexo, desde el inicio
de la epidemia hasta diciembre de 1999.
a) ¿Cómo se calcula la razón hombre:mujer? ¿Cómo se calcula la proporción de varones
expresada como porcentaje?
b) ¿Qué significa que la razón hombre:mujer sea de 14,5 en 1988? ¿Qué significa que el
porcentaje de varones sea del 93,6%?
c) ¿Cuáles son las posibles causas de las diferencias observadas en la razón hombre: mujer
entre el inicio y los años más recientes de la epidemia?
Tabla 13. Distribución de Frecuencia de casos de Sida según texto 1 982-1 986
Años Masculino Masculino Femenino Sin Total Razón
N % N identificar H:M
1982-86 80 100 0 0 80 -
1987 91 97,8 1 1 93 91
1988 189 93,6 13 0 202 14,5
1989 263 88,9 31 2 296 8,5
1990 427 86,1 64 5 496 6,7
1991 646 87,4 90 3 739 7,2
1992 916 80,9 211 5 1132 4,3
1993 1146 77,7 315 13 1474 3,6
1994 1708 78,1 455 14 2187 3,8
1995 1711 451 33 2195
1996 1987 584 18 2589
1997* 1655 561 11 2227
1998* 1252 484 8 1744
1999** 588 210 4 802
Total 12661 3471 127 16259
44
Tasas
La tasa expresa el número de eventos ocurridos en una población determinada. Las tasas se
describen como medidas de frecuencia en las que una medida de tiempo es parte intrínseca
del denominador. En el numerador se registran los eventos (casos nuevos de enfermedad,
defunciones, etc.) y en el denominador la población de estudio de donde provienen los casos,
durante el período en que fueron estudiados. Lo que distingue a una tasa de las proporciones
y de las razones es que:
a) En la tasa se relaciona un evento con la población en riesgo de presentar ese evento.
b) En una tasa, el denominador incluye el tiempo durante el cual las personas estuvieron en
riesgo de presentar el evento (tiempo en riesgo).
c) La tasa se multiplica por una constante (10 o múltiplos de 10) que facilita la comparación
de tasas de poblaciones diferentes, aún cuando las mismas sean de diferente tamaño. Esta
constante nunca debe ser mayor que la población en riesgo. Ejemplo: Si la población total
es de 3.000 personas, multiplicaremos por 1.000 y nunca por 10.000.
En Salud, la tasa es una medida muy usada porque permite medir la frecuencia de un evento
(habitualmente una enfermedad) en una población expuesta o en riesgo de experimentar dicho
evento en un determinado período de tiempo y comparar entre poblaciones.
Tasas Brutas y Tasas Específicas

Las tasas de todas las personas enfermas o muertas se denominan tasas brutas (también totales o
generales). En este tipo de tasas se consideran todas las causas y características de los sujetos.
Se construyen con el número total de eventos (enfermos o muertos) por unidad de tiempo en
la población total. Por ejemplo, la tasa de mortalidad de una población es una tasa bruta.
Normalmente interesan más las enfermedades que causan casos o muertes, las características
de las personas involucradas, etc. El cálculo de las tasas de ocurrencia de enfermedades en
determinados grupos da por resultado las tasas específicas.
Por ejemplo, podemos calcular tasas específicas por enfermedad (tasa de incidencia de cáncer
de pulmón); por edad (tasa de mortalidad infantil); por enfermedad y edad (tasa de incidencia
de accidentes de hogar en niños menores de 5 años).
Comparación de tasas
Cuando se utilizan tasas para comparar riesgos de muerte o enfermedad en dos poblaciones
diferentes, por ejemplo, dos hospitales, ciudades, o fábricas, es muy importante considerar si
estas poblaciones difieren en algún factor que se sabe influye en el riesgo de morir o contraer
la enfermedad. Por ejemplo, si se desea evaluar las tasas de mortalidad por neumonía de dos
hospitales diferentes, es muy importante considerar la distribución por edades de las personas
con neumonía en uno y otro hospital. Si en uno de los hospitales los pacientes con neumonía
son más añosos, las tasas serán seguramente mayores debido a esta diferencia en la edad de la
población afectada. Otros factores que se saben asociados con peor pronóstico pacientes con
neumonía son, por ejemplo, inmunosupresión, bajo nivel socioeconómico, etcétera.
Para evitar esta confusión que genera la presencia de estos factores denominados factores de
confusión, al momento de comparar tasas se utiliza la estandarización o ajuste de tasas. Por
medio de este método se calculan tasas brutas hipotéticas para cada grupo de comparación
(tasas estandarizadas). Estas tasas, si bien son hipotéticas, son comparables y permiten conocer
en que medida se diferencian las dos poblaciones respecto al riesgo de enfermar o morir por el
evento en consideración.
45
En un estudio sobre alto peso al nacer, se encontró que de un total de 51.000 partos ocurridos en
una clínica privada de la ciudad de Mendoza, en 125 casos el peso del recién nacido superó los
5.000 gramos. Los 125 casos estudiados se distribuyen según paridad de la madre como sigue:
Paridad de la madre Número de casos Porcentajes
1 9 7
2 24 19
3 17 14
4 16 13
5 9 7
6y7 19 15
8y9 9 7
10 y + 22 18
Total 125 100
Al analizar los resultados el autor escribe: "9 casos (7%) eran primíparas; el resto, 116 (93%) eran
multíparas, y de estas últimas, 24 eran secundíparas, lo que representa el 19% del total. Este es
el grupo más numeroso, lo que nos autorizaría a aceptar que la secundiparidad es el momento
más favorable para la producción de fetos gigantes." ¿Están de acuerdo con esta conclusión?
¿Considera que necesitaría alguna otra información para el análisis? Justifique su respuesta.
Como mencionamos anteriormente, existen dos medidas de gran relevancia desde el punto
de vista epidemiológico para medir la frecuencia de las enfermedades y que seguramente
habrá oído mencionar en más de una oportunidad: prevalencia e incidencia.
Prevalencia
Es el número de casos o eventos de una determinada enfermedad en una población y en un
momento determinado en el tiempo. La prevalencia intenta mostrar la frecuencia con la que
un evento de salud o enfermedad existe en el momento, independientemente de cuándo se
haya originado.
¿Cómo se calcula la prevalencia? Se determina el número de sujetos en quienes se presenta el
evento estudiado y se relaciona ese número con el total de individuos que conforman el grupo
observado. Suele expresarse en forma de proporción o porcentaje. Existen dos maneras de
calcular la prevalencia:
- Prevalencia puntual
Se utiliza para determinar la prevalencia de una enfermedad en la población en un momento
en el tiempo, independientemente de cuándo se haya originado. Se denomina puntual porque
la medición se hace en un corto período de tiempo.
Prevalencia Puntual = Casos de una enfermedad en un momento dado x 100
Población total en estudio en ese momento
- Prevalencia de período
Permite establecer la cantidad de casos existentes durante un período. Es una forma práctica
de resolver el problema de la aparición de casos nuevos cuando se está realizando el estudio;
ya sea por mayor frecuencia de aparición de la enfermedad o porque el estudio no se puede
ejecutar en un corto período de tiempo. Esta medida informa el número de casos existentes así
como los casos nuevos producidos durante ese período.
Prevalencia de periodo = Casos antiguos + casos nuevos en un período dado x 100
Población total en estudio en ese período
46
¿Para qué sirve conocer la prevalencia de un evento o enfermedad? La prevalencia expresa la
cantidad de casos de una enfermedad en un momento dado, y es útil para formular programas
sanitarios preventivos, asistenciales y de control. Por otra parte, la información suministrada
por la prevalencia es, en muchas ocasiones, un punto de partida para la investigación causal.
Incidencia
La incidencia de la enfermedad representa la frecuencia de casos nuevos en una población
durante un período determinado de tiempo. La duración de ese período de observación
influye en los resultados de la incidencia, pues si éste aumenta ocurrirán más casos e
hipotéticamente pueden llegar a enfermarse todos los individuos y el valor entonces de la
incidencia será igual a 1 ,00 o 1 00%. Por eso, al usar esta medida, debe siempre expresarse el
período de observación.
¿Cómo se calcula la incidencia? Existen tres formas de calcularla:
- Incidencia acumulada
Es una medida que representa la proporción de individuos sanos que contrae la enfermedad
en un período de tiempo determinado.
Incidencia Acumulada = Casos nuevos x 100
Número de individuos al comienzo del período
- Tasa de Incidencia Acumulada

Mientras que la incidencia acumulada es una proporción, la tasa de incidencia acumulada es
una tasa porque el denominador es el tiempo que la población estudiada estuvo en riesgo.
Note que no siempre puede calcularse este tiempo dado que, en algunos casos, es imposible
identificar el periodo de exposición de cada persona de la población y, en otros, no se puede
excluir el tiempo en que los individuos que se enferman ya no están en riesgo. Por esta razón,
el tiempo en riesgo se determina con una aproximación, resultado de multiplicar el tamaño
promedio de la población observada por la duración del período, generalmente un año.
Tasa de incidencia acumulada = Casos nuevos x K*
Número de individuos a mitad de periodo
* donde K es una constante que puede ser cualquier múltiplo de 10 (100, 1.000, 10.000, etc.).
Esta multiplicación se introduce para facilitar la comparación entre poblaciones de diferente
tamaño absoluto. Nunca debe ser mayor que la población total en riesgo.
- Densidad de Incidencia
Es el número de nuevos casos registrados, dividido por la suma de los períodos de tiempo en
riesgo correspondientes a todos los individuos de la población en estudio. Esta es la verdadera
tasa de incidencia, porque en este caso se conocen los tiempos en riesgo de cada uno de los
individuos y no se recurre a una aproximación como lo es la tasa de incidencia acumulada.
Esta medida se utiliza cuando la población observada es inestable en el tiempo, es decir, cada
sujeto ha estado "en riesgo" o expuesto al evento de interés por períodos de tiempo distintos,
ya sea por abandono del estudio, por contraer la enfermedad, etc. Es una medida útil para el
seguimiento de poblaciones dinámicas en las que ingresan y salen individuos. Su unidad de
tiempo es personas-unidad de tiempo utilizada para el estudio (personas-años, personas-días,
etc.). Una persona-año significa un individuo en riesgo de desarrollar la enfermedad durante
un año.
47
Por ejemplo, supongamos que seguimos durante 5 años a personas que trabajaron expuestas
a radioactividad durante distintos períodos de tiempo. En el gráfico siguiente representamos
los distintos períodos de seguimiento. Los puntos representan las personas que desarrollaron la
enfermedad, las cruces las personas que se perdieron para el seguimiento.
Gráfico 5. Duración de exposición a la radioactividad de los trabajadores en seguimiento
Trabajador
A --------------●
B --------------●
C ---------------- ---------------- ---------------- ---------------- ------------->
D ---------------- ---------------- ---------------- ---------------- ------------->
E ---------------- --------------X
F ---------------- ---------------- --------------●
G ---------------- ---------------- --------------●
H ---------------- --------------X
I --------------●
J --------------●
AÑO 1 2 3 4 5
La principal utilidad de la incidencia es medir el riesgo que un grupo de individuos desarrolle

una enfermedad. Mientras duró el estudio, las personas E y H fueron seguidas durante 2 años y
luego no pudieron ser ubicadas (pérdidas de seguimiento). Las personas F y G fueron seguidas
durante 3 años y desarrollaron la enfermedad.
1) ¿Cuántas personas-año expuestas tenemos en el ejemplo? En total 24 personas/año fueron
seguidas, desde el caso A al J: 1 + 1 + 5 +5 +2 +3 + 3 + 2 + 1 + 1 = 24 personas-año.
2) ¿Cuál es la densidad de incidencia? Hubo 6 casos nuevos en 24 personas-año expuestas,
por lo tanto, la densidad de incidencia fue de: 6 casos nuevos/ 24 personas-año seguidas =
0,25 x 10 = 25 casos por cada 10 personas año expuestas.
3) ¿Cuál sería la incidencia acumulada? Hubo 6 casos nuevos en 10 personas inicialmente
expuestas. Por lo tanto, la incidencia acumulada fue de = 6 casos nuevos / 10 personas
inicialmente en riesgo = 0,6 x 10 = 6 casos nuevos cada 10 personas inicialmente expuestas.
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 10. Para comprender mejor la densidad de Incidencia

Comparemos la incidencia de accidentes laborales en dos grupos de enfermeros del Servicio
de Pediatría de dos hospitales. El Hospital A informa una tasa de incidencia de accidentes en
enfermeros en el último mes del 20% mientras que el Hospital B informa una tasa del 10%.
Tabla 14. Comparación de accidentes laborales en los enfermeros de Hospitales A y B
Hospital Enfermeros Cantidad de Incidencia de Cantidad de Turnos Densidad de
accidentados accidentes enfermeros laborales incidencia*
por hora
A 100 20 20/100 16000 8 h/día 20/16000 =
1.25 x 1000
B 100 10 10/100 8000 4 h/día 10/8000 =
1.25 x 1000
* Accidentes/personas-horas/mes
La densidad de incidencia es igual debido a que en el Hospital A los enfermeros llevan a cabo
turnos laborales que duplican los del Hospital B y, por lo tanto, duplican también el tiempo de
exposición. A diferencia de las medidas anteriores, esta tiene una unidad: personas-unidad de
tiempo (personas-año, persona-mes, personas-día). La suma persona- tiempo indica la suma
de todos los períodos de tiempo por persona estudiados.
48
El período de tiempo de observación se calcula para cada individuo por separado, sumándose
los de todas las personas del estudio mientras están en riesgo (o sea, mientras están dentro del
estudio y no han contraído la enfermedad).
¿Por qué es útil determinar la incidencia de un evento o enfermedad? La principal utilidad

de la incidencia es que permite medir el riesgo de que un grupo de individuos desarrolle una
enfermedad. En Epidemiología, incidencia es sinónimo de "riesgo".
FICHA INSTRUMENTO N° 12 Pensar y resolver.

Analice las principales diferencias entre los conceptos de incidencia y prevalencia y complete
el siguiente cuadro:
Característica Incidencia Prevalencia
Numerador
Denominador
Tiempo
Forma de calcular
Utilidad
Para resumir el conjunto de datos de una variable numérica deberemos utilizar las medidas
de tendencia central (media, mediana y modo) y las de dispersión (desvío estándar, rango y
rango intercuartílico). Es decir, cuando las observaciones se midieron en una escala numérica,
básicamente debemos calcular dos tipos de medidas: de centralización y de dispersión. En
algunas ocasiones se utilizan también medidas de orden.
Los tres tipos de medidas son útiles no sólo para describir de manera más sintética los datos,
sino también para poder compararlos con más precisión y eficiencia.
4.2.2. Medidas de Tendencia Central

Las medidas de tendencia central más usadas son: Media aritmética, Mediana y Moda (Mo)
Así como "algo" que está de moda, habitualmente es "algo" que se ve con mucha frecuencia.
En Bioestadística, la Moda es el valor que se presentó con mayor frecuencia en el conjunto de
los datos obtenidos.
Media aritmética (X)

La media aritmética, también conocida como promedio, se calcula sumando las observaciones
y dividiendo por el número total de observaciones. Suponga tener (n) datos que notaremos
como X1, X2, X3 … Xn. La media aritmética de estos valores se define como la suma de todos
ellos, dividida por n y se simboliza con X. Ud. puede obtener ese valor con el siguiente cálculo:
X = X1 + X2 + X3 + Xn
n
Dado que la media aritmética es muy sensible a la presencia de valores extremos, se utiliza
sólo si la distribución de los datos tiene una forma simétrica y unimodal (curva normal).
Mediana (Md)
La mediana es la observación que deja la mitad de los datos (ordenados de menor a mayor)
a cada lado. Ud. puede fácilmente encontrar ese valor realizando el siguiente cálculo:
Posición de la Md en un conjunto de datos ordenados = (n + 1) (de menor a mayor)
2
49
Si el número total de observaciones (n) es impar, existirá una única mediana y será el valor que
ocupe la posición central. Si el número de observaciones es par, no existe un sólo valor central
y la mediana corresponde a la media de los dos valores centrales.
La mediana se utiliza cuando la variable es numérica u ordinal. Es la medida más apropiada si
la distribución de frecuencia de la variable es asimétrica, ya que es menos sensible a valores
extremos que la media.
4.2.3. Medidas de Orden
Percentiles
Los percentiles son valores que dividen al conjunto de datos, y dejan por debajo determinados
porcentajes de ellos. Por ej., el percentil 10 deja por debajo al 10% de las observaciones.
Dado que la mediana es el valor que separa el conjunto de los datos en dos mitades iguales,
ella es también el percentil 50. Los percentiles se denotan por P1, P99.
Cuartiles
Los cuartiles son tres valores que dividen al conjunto de datos observados en cuatro partes,
de forma tal que el 25% queda por debajo del cuartil 1, el 50 % debajo del cuartil 2 y el 75%
debajo del cuartil 3. Los cuartiles, entonces, son los percentiles 25, 50 y 75, respectivamente.
Los cuartiles se denotan por Q1, Q2 y Q3.
4.2.4. Medidas de Dispersión

Estas medidas expresan el grado de variación de los datos. Debe destacarse que dos series de
mediciones pueden coincidir en media, mediana y en moda y, sin embargo, los datos pueden
distribuirse en forma muy diferente alrededor de estas medidas de centralización. Por eso,
una medida de centralización siempre debe ir acompañada de otra de dispersión. Las más
utilizadas son el rango, el rango intercuartílico, el desvío estándar y la varianza.
Rango (R)
El rango es la diferencia entre la mayor observación y la menor.
R = [valor mayor observado - valor menor observado]
¿Qué desventaja tiene? Que su cálculo se basa en sólo dos valores que, por ser los extremos,
pueden ser muy atípicos. No da información acerca de cómo se dispersan los datos dentro
del intervalo limitado por el menor y el mayor valor.
Rango Intercuartílico (RI)

Para solucionar el inconveniente que presenta el rango, se pensó en una medida simple que no
se basa en los valores extremos, sino calculando el intervalo entre el primer y el tercer cuartil. A
esta medida de dispersión se la llama Rango Intercuartílico (RI), y se define como la distancia
entre los valores entre los cuales se encuentra el 50% central de los datos. La fórmula es:
RI = Q3 – Q1
El rango intercuartílico debe usarse como la medida de dispersión que acompaña la mediana.
Desvío estándar (S ó DE)

Es la medida de dispersión más utilizada aunque su significado y su cálculo pueden parecer
algo complejos. El S mide la dispersión de los datos alrededor de la media aritmética. Por lo
tanto, su uso es correcto siempre que la media sea la medida de centralización adecuada.
50
¿Cuándo era apropiado el uso de la media? En una distribución simétrica.
Le daremos la fórmula del S, sólo para que tenga una noción de cómo se calcula. El símbolo ǻ
significa sumatoria. ¿Qué sumamos? Las diferencias entre cada valor individual y la media (x),
elevado al cuadrado. Una vez que hicimos este cálculo, se divide por el número de individuos
de la población (n) menos 1 y finalmente calculamos la raíz cuadrada de este resultado.
S= ǻ ( xi – x )2
n-1
Un concepto muy importante acerca del S es que, sin importar la forma en que se distribuyen
las observaciones, por lo menos el 75% de los valores quedan siempre entre la media menos
dos desvíos y la media más dos desvíos. Si la distribución es simétrica y unimodal:
‒ 68% de las observaciones están entre la media menos un desvío y la media más un desvío
‒ 95% de las observaciones están entre la media menos 2 desvíos y la media más 2 desvíos
‒ 99.7 % de las observaciones están entre la media menos 3 desvíos y la media más 3 desvíos
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 11. Un consejo práctico para determinar la simetría de LA CURVA

Si bien hay distintos métodos estadísticos para determinar la simetría de la curva, una forma
sencilla para saber si la curva es simétrica o no, es calculando la media, la mediana y la moda.
Si estas tres medidas son iguales o muy similares, la curva es simétrica o aproximadamente
simétrica; si son diferentes, entonces, será asimétrica.
¿Qué medidas de centralización y dispersión utilizar?
‒ Si la curva es simétrica, es conveniente utilizar la media acompañada del desvío estándar
para resumir los datos.
‒ Si la curva es asimétrica, es conveniente usar la mediana junto al rango intercuartílico.
A Modo de Síntesis...
Si Ud. comprendió los conceptos presentados en éste Módulo, esta listo para cuantificar los
problemas de salud. La cuantificación es un proceso absolutamente necesario para interpretar
los procesos de salud y enfermedad. Para comprender por qué y cómo ocurren los eventos en
Salud y enfermedad, deberá recorrer además de éste, otros caminos.
51
MÓDULO 4: EPIDEMIOLOGÍA ANÁLÍTICA Y FUENTES DE ERROR
1. EPIDEMIOLOGÍA ANALÍTICA Y CUANTIFICACIÓN DEL RIESGO

Como hemos analizado en Módulos anteriores, la Epidemiología Analítica tiene como principal
objetivo estudiar los determinantes o factores causales de los fenómenos de Salud.
Sus principales características son:
‒ Utilizar un grupo de comparación o grupo control y
‒ "Testear" hipótesis e inferir acerca de los resultados.
Si sospechamos que un factor en particular causa un evento dado, primero buscaremos si existe
asociación entre la exposición a dicho factor y el evento en cuestión. Para ello, el investigador
reúne al menos dos grupos de individuos con el propósito de comparar sistemáticamente si el
riesgo de enfermar es diferente en individuos expuestos o no expuestos al factor sospechado.
El término riesgo se asocia en la vida diaria con la probabilidad de que ocurra un evento des-
favorable. Por ejemplo, al comenzar un viaje, generalmente, pensamos en "el riesgo" de que
ocurra alguna eventualidad. En Ciencias de la Salud, habitualmente, un evento desfavorable
es la ocurrencia de una enfermedad. En Epidemiología, el concepto es el mismo pero para
comprender los alcances del riesgo desde la perspectiva epidemiológica se tiene en cuenta los
siguientes determinantes: persona, lugar y tiempo (Figura 1).
Figura 1. El riesgo..
En la vida En ciencias de la salud
Por eso, definimos el riesgo como la probabilidad de que uno de los miembros de una población
o un grupo de personas de una población definida desarrolle una enfermedad o sufra un evento
desfavorable en un período de tiempo determinado. Es importante recordar que el uso de
riesgo carece de sentido si no se tienen las referencias espacial y temporal.
2. LAS MEDIDAS DE EFECTO O ASOCIACIÓN

Las medidas de efecto o de asociación permiten determinar la magnitud o fuerza de la relación
existente entre la exposición y el evento. La principal ventaja de estas medidas es que permiten
describir en un solo parámetro la asociación existente entre una particular exposición y el riesgo
de desarrollar una determinada enfermedad.
Podemos dividir las medidas de efecto en:
‒ Medidas Relativas o de Razón: Riesgo Relativo y Odds Ratio
Las medidas de razón miden cuánto más probable es que el grupo expuesto presente el evento
en relación a los no expuestos. Reflejan la fuerza de la asociación entre la exposición y el evento.
‒ Medidas Absolutas o de Diferencia: Riesgo Atribuible
Las medidas de diferencia son medidas absolutas del exceso de riesgo existente en el grupo de
expuestos. Reflejan cuántos casos más hay en el grupo de expuestos.
La cuantificación del riesgo sirve para poder comprender su significado y para poder comparar
los riesgos de ocurrencia de un mismo evento en grupos diferentes de individuos, o de distintos
eventos en el mismo grupo. Para entender una de las medidas de asociación o de efecto, el
Riesgo Relativo (RR), es indispensable conocer y comprender primero el concepto de riesgo.
52
2.1. Riesgo Relativo (RR)
2.1.1. Revisión del Concepto de Riesgo
El riesgo de contraer una enfermedad resulta de dividir el número de personas que padecen el
evento sobre el número de personas en riesgo de experimentarlo en un período de tiempo
determinado. Podemos hablar de riesgo en expuestos y riesgo en no expuestos. Esto significa
que si conocemos la exposición de las personas a un factor determinado, dividiendo cuántas
expuestas experimentaron la enfermedad o daño entre el total de personas que estuvieron
expuestas, sabremos cuál es el riesgo de los que estuvieron expuestos.
Por ejemplo, 100 personas consumieron una mayonesa y 30 de ellas experimentaron diarrea,
esto significa que el riesgo de tener diarrea habiendo ingerido esa mayonesa es de 0,3 o 30%.
Si comparamos este grupo con otras 100 personas que no consumieron la mayonesa, investigo
cuántas presentaron diarrea y encuentro que son 10, diré que el riesgo en los no expuestos es
de 0,1 o 10%.
La siguiente fórmula expresa el concepto general de riesgo, que es cuántas personas sufrieron
el evento entre las que podrían haberlo hecho (estuvieron expuestas al factor).
Riesgo = Nº de personas que experimentan el evento

Nº de personas en riesgo de experimentar el evento
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 1. Repasando el Concepto de Incidencia

Repasaremos conceptos sobre Incidencia para entender mejor el concepto de riesgo.
Incidencia
La incidencia de una enfermedad o daño a la Salud representa la frecuencia de aparición de
casos nuevos en una población durante un período determinado de tiempo. La duración de
ese período de observación influye en los resultados de la incidencia, pues si ésta aumenta
ocurrirán más casos e hipotéticamente pueden llegar a enfermarse todos los individuos y el
valor entonces de la incidencia será igual a 1 ,00 o 1 00%. Por eso, al usar esta medida, debe
siempre expresarse el período de observación.
Existen tres formas de calcular la incidencia:
- Incidencia acumulada
Esta medida representa la proporción de individuos sanos que contraen la enfermedad en
un período de tiempo determinado.
Incidencia acumulada = Casos nuevos x 100

Nº de individuos al comienzo del período
- Tasa de Incidencia Acumulada

Mientras que la incidencia acumulada es una proporción, la tasa de incidencia acumulada es
una tasa porque el denominador expresa el tiempo en riesgo de la población estudiada. Sin
embargo, no siempre puede calcularse este tiempo en riesgo dado que:
‒ Frecuentemente no es posible excluir el tiempo en que los individuos que se enferman
ya no están en riesgo.
‒ En otras ocasiones, es imposible identificar el período de exposición de cada uno de los
miembros de la población estudiada.
Por este motivo, el tiempo en riesgo se determina mediante una aproximación, resultante de
multiplicar el tamaño promedio de la población observada durante un determinado período
(población a mitad de período).
53
Tasa de incidencia acumulada = Casos nuevos x 100
Nº de individuos a mitad de período
- Densidad de Incidencia
Es el número de casos nuevos registrados, dividido por la suma de los períodos de tiempo en
riesgo correspondientes a todos los individuos en estudio. En este caso se conocen los tiempos
en riesgo reales de cada uno de los individuos y no se recurre a una aproximación como en la
tasa de incidencia acumulada, de modo que esta sería la "verdadera” tasa de incidencia.
Esta medida se utiliza cuando la población observada es inestable en el tiempo, es decir, cada
sujeto ha estado "en riesgo" o expuesto al evento de interés por períodos de tiempo distintos,
ya sea por abandono del estudio, por contraer la enfermedad, etc. Es una medida útil para el
seguimiento de poblaciones dinámicas en las que ingresan y salen individuos. La unidad de
tiempo es personas-unidad de tiempo utilizada para el estudio (personas-años, personas-días,
etc.). Una persona-año significa que una persona estuvo expuesta durante un año al riesgo de
desarrollar la enfermedad.
El concepto de riesgo no es diferente al concepto de incidencia, sólo que ahora podemos
expresar, si lo conocemos, el riesgo en los expuestos y en los no expuestos o, lo que es igual, la
incidencia en expuestos y en no expuestos.
Utilizando la tabla de contingencia, podemos calcular que el riesgo o incidencia en expuestos es
igual a: a (a+b), mientras que el riesgo o incidencia en no expuestos será igual a: c (c+d)
Presencia de Enfermedad
SI NO
Presencia de SI a b a+b
Exposición NO c d c+d
a+c b+d TOTAL

Calcule el riesgo en expuestos y no expuestos, de acuerdo a valores presentados en la Tabla
de 2 x 2. Interprete los resultados y redacte sus conclusiones.
Presencia de Tumor
SI NO
Exposición SI 50 100 150
a radiaciones NO 10 5 15
60 105 165
2.1.2. Riesgo Relativo (RR)

El RR es la relación existente entre la incidencia de la enfermedad en la población expuesta y la
incidencia de la enfermedad en la población no expuesta. Esta medida de asociación expresa la
magnitud de la asociación entre un factor de riesgo y una enfermedad, y resulta del cociente
entre la incidencia en la población expuesta y la incidencia en la no expuesta. La incidencia
en el grupo expuesto se expresa como “Ie” y la incidencia en grupo no expuesto como “Io”.
Ie = a/(a+b)
Io = c/(c+d)
Entonces: RR = Ie / Io
54
Utilicemos ahora la tabla de contingencia para definir o calcular riesgo relativo:
‒ Ie o tasa de incidencia en expuestos es un cociente que resulta de dividir los que
estuvieron expuestos y sufrieron el evento (a) sobre el total de expuestos (a+b).
‒ Io o tasa de incidencia en no expuestos es un cociente que resulta de dividir los que no
estuvieron expuestos y sufrieron el evento (c) sobre el total de no expuestos (c+d).
Por lo tanto: RR = a/(a+b)

c/(c+d)
El valor del RR responde a esta pregunta: ¿Cuántas veces más es probable que las personas
expuestas desarrollen la enfermedad, en comparación con las no expuestas?". Por lo tanto, el
RR establece el grado de asociación entre el factor de riesgo y la enfermedad. Ahora, ¿Cómo
interpretamos el valor del RR? Según el valor obtenido para el RR, podremos afirmar que:
‒ Si el RR es mayor que 1, la enfermedad es más frecuente en el grupo expuesto que en el
no expuesto. Existiría una relación positiva entre la exposición al factor y la ocurrencia de
la enfermedad, por lo que estaríamos frente a un factor de riesgo.
‒ Si el RR es igual a 1, entonces la incidencia de la enfermedad entre el grupo expuesto y el
no expuesto es igual, por lo que entonces no pudimos demostrar que exista asociación entre
el factor de riesgo y la enfermedad. Fíjese que decimos que no pudimos demostrar, lo cual
significa que la asociación podría existir, pero que no se pudo demostrar por limitaciones
propias de la investigación relacionadas, por ejemplo, con el tamaño de la muestra.
‒ Finalmente, si el RR es menor que 1, entonces la incidencia en los expuestos es menor que
en los no expuestos, por lo que estaríamos frente a un factor de protección.
Existen ciertos atributos -por ejemplo, edad, sexo, raza- que pueden asumir características de
factores de riesgo, es decir, se asocian con una mayor ocurrencia de algunas enfermedades y
además preceden el desarrollo de la misma. Sin embargo, la exposición a estos atributos no
puede evitarse, son inmodificables. Por este motivo, los atributos que se asocian con un riesgo
mayor de ocurrencia de una determinada enfermedad pero que no pueden ser modificados
se denominan marcadores de riesgo. Esta constituye la principal diferencia con los factores
de riesgo, cuya presencia, como mencionamos previamente, puede ser controlada y prevenida
antes del desarrollo de la enfermedad.
Cuando se habla de factores de riesgo, se suele utilizar otro término muy relacionado con este
concepto, que es el de exposición. Una persona que estuvo en contacto con un factor de
riesgo estuvo expuesta a dicho factor. No importa cuánto tiempo duró la exposición y/o la
intensidad de la exposición, pero en caso de que la persona enferme, sí es importante saber si
la exposición precedió al desarrollo de la enfermedad.
Algunos autores definen que un grupo expuesto a un determinado factor constituye un grupo o
población de riesgo. Sin embargo, otros consideran que además de la exposición al factor, se
debe tener en cuenta también la susceptibilidad propia de cada individuo para el desarrollo de
la enfermedad, por lo que prefieren definir población de riesgo como “aquella que posee un
riesgo mayor de presentar una determinada enfermedad o evento, ya sea por una mayor
susceptibilidad a la enfermedad, o por la presencia de un determinado factor, o por ambas
condiciones.” Un ejemplo es la exposición al tabaco, las personas fumadoras constituyen un
grupo de riesgo para el desarrollo de cáncer de pulmón. Sin embargo, no todos los fumadores
desarrollarán esta enfermedad.
55
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 2. Para entender a qué se llama factor de riesgo o de protección
‒ Factor de riesgo es el atributo de un grupo que presenta mayor incidencia de una cierta
enfermedad o evento en comparación con otros grupos caracterizados por la ausencia o
baja frecuencia de tal atributo. Se trata de una característica potencialmente modificable.
‒ Factor de protección es el atributo de un grupo con menor incidencia de una enfermedad
determinada en relación con otros grupos definidos por la ausencia o baja frecuencia del
tal atributo.
‒ Suponiendo que logrando reducir la exposición a los factores de riesgo se logrará evitar o
al menos disminuir la probabilidad de ocurrencia de una determinada enfermedad, el
conocimiento y manejo de los mismos adquiere un significado especial, ya que permite
trabajar para preservar la Salud tanto del paciente individual como de toda la población,
evitando la enfermedad (prevención primaria).
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 3. Para pensar la prevención

Recuerde que, desde la perspectiva epidemiológica, riesgo es la probabilidad de que uno de
los miembros de una población o una población definida desarrolle una enfermedad dada en
un período de tiempo. Existen determinados atributos que se denominan factores de riesgo,
porque preceden el desarrollo de la enfermedad y se caracterizan por asociarse positivamente
con ella, es decir, en presencia del factor, mayor es el riesgo o la incidencia de la enfermedad.
A diferencia de los marcadores de riesgo, que no pueden modificarse, los factores de riesgo
pueden controlarse y prevenirse, lo que da lugar a la prevención primaria.

Investigadores argentinos realizaron un estudio para evaluar la asociación entre la actividad
física en el tiempo libre con el riesgo de hipertensión arterial (HTA) en una población urbana.
Para dicho estudio, seleccionaron 6.017 hombres y 6.000 mujeres, de 35 a 60 años de edad
pertenecientes a una empresa, cuyo trabajo era considerado como sedentario (sin demanda
de actividad física). Debían tener al inicio del seguimiento: la tensión arterial sistólica menor
a 140 mmHg y la diastólica menor a 90 mmHg, una curva de tolerancia oral a la glucosa normal
y no tener antecedentes de hábito tabáquico, HTA o diabetes previa.
Los datos de la actividad física en el tiempo libre (fuera del trabajo) fueron obtenidos usando
cuestionarios. Se la clasificó en: menor a 1 vez por semana, 1 vez por semana y mayor o igual a
2 veces por semana. Para el diagnóstico de HTA se utilizó un valor de por lo menos 160/95 mm
Hg. Durante el seguimiento por dos años, se confirmaron 626 nuevos casos de HTA.
Los resultados del estudio mostraron un RR para HTA igual a 1 para hombres que realizaban
actividad física en el tiempo libre menos de 1 vez por semana; 0,74 para los que ejercitaban 1
vez por semana y 0,62 para quienes lo hacían más de 2 veces por semana. Los resultados para
las mujeres fueron 0,87 para las que realizaban actividad física en el tiempo libre menos de
una vez por semana; 0,60 para aquellas que realizaban ejercicios 1 vez por semana y 0,4 para
quienes lo hacían más de 2 veces por semana.
Los autores concluyeron que la actividad física disminuye el riesgo para HTA más en mujeres
que en hombres y que el ejercicio regular puede prevenir HTA.
Identifique:
1) El diseño que utilizaron los investigadores.
2) Los factores de riesgo y protección.
3) Los marcadores de riesgo.
56
Calcule el RR e interprete el resultado con los siguientes datos: "...En un estudio se investigó
la asociación entre fumar y riesgo de padecer bronquitis crónica en personas mayores de 50
años. La incidencia en fumadores fue de 0,50 y en no fumadores 0,15..."
2.2. Odds Ratio (OR)

Si no se dispone de la información necesaria para calcular las tasas de incidencia en expuestos
y en no expuestos, se debe utilizar otra medida de asociación denominada Odds Ratio (OR).
El ejemplo típico en el cual el cálculo de la incidencia de la enfermedad no es posible es el
diseño de casos y controles para ver la asociación entre uno o más factores y una enfermedad
determinada. En esta situación, el investigador selecciona los casos de la enfermedad, que
habitualmente son los casos existentes o casos prevalentes. Entonces, si no puedo conocer los
casos nuevos, no puedo determinar la incidencia, y no puedo calcular el RR ¿Cómo estudiar la
presencia de asociación? En esta situación se recurre al Odds Ratio. Para entender y calcular
el OR debemos conocer que es Odds.
2.2.1. Odds
El Odds se obtiene dividiendo el número de personas que experimentaron el evento sobre el
número de personas que no lo experimentaron. Por ejemplo, suponiendo de un total de 200
personas incluidas en un estudio, 50 han desarrollado una determinada enfermedad. ¿Cuál
es el riesgo de desarrollar esa enfermedad y cuál fue el Odds?
De acuerdo a lo que vimos previamente, el riesgo se calcula dividiendo el número de personas
que presentan el evento por el total de personas en riesgo de presentarlo. Para este ejemplo,
el riesgo de esa enfermedad sería 50/200 (o sea 50 personas que desarrollan la enfermedad
sobre 200 en riesgo de presentarla). Por lo tanto, el riesgo de presentar esa enfermedad en
este grupo sería 0,25 o 25%. Se trata de una proporción o porcentaje, el numerador está incluido
en el denominador. Puede asumir valores entre 0 y 1 o entre 0% y 1 00%. Lo que este resultado
nos dice es que hay 1 enfermo por cada 4 personas que seguimos.
¿Cómo calculamos el Odds?
En este caso, el Odds de desarrollar la enfermedad es 50/150 (es decir, 50 personas desarrollan
la enfermedad sobre 150 que no la desarrollan). Por lo tanto, el Odds sería 0,33 o 33%. Se trata
de una razón, el numerador no está incluido en el denominador. Puede asumir valores de 0 a
infinito. En este caso el Odds nos dice que hay 1 enfermo por cada 3 sanos. Veamos entonces la
diferencia entre Riesgo (R ) y Odds (O):
Riesgo = Nº de personas que experimentan el evento

Nº de personas en riesgo de experimentar el evento
Odds = Nº de personas que experimentan el evento

Nº de personas que no experimentan el evento
También podemos utilizar la tabla de contingencia para calcular el Odds:

Presencia de Tumor
SI NO
Exposición SI a b a+b
a radiaciones NO c d c+d
a+c b+d TOTAL
57
Por ejemplo, el Odds de presentar un tumor en individuos expuestos a radiaciones sería:
Odds expuestos = a/b

Calcule cuál fue el Odds de enfermar en los sujetos expuestos a radiaciones y en los que no
estuvieron expuestos de acuerdo a los valores presentados en la Tabla de 2 x 2. Interprete los
resultados y redacte sus conclusiones.
Presencia de Tumor
SI NO
Exposición SI 50 100 150
a radiaciones NO 2 13 15
52 113 165
2.2.2. Odds Ratio (OR)

Recordemos que el RR de un grupo comparado con otro es simplemente la división del riesgo
o la incidencia en el grupo expuesto con la incidencia del grupo no expuesto. El OR se calcula en
forma similar, como la división entre el Odds del grupo expuesto sobre el Odds del grupo no
expuesto.
Nº personas expuestas que experimentan la enfermedad Odd expuestos

OR= Nº personas expuestas que no experimentan la enfermedad
Nº personas no expuestas que experimentan la enfermedad Odd no expuestos
Nº personas no expuestas que no experimentan la enfermedad
Si bien está formula es compleja, el cálculo del OR se facilita a partir de la Tabla denominada
de Contingencia. Intentemos calcular el OR utilizando la Tabla de Contingencia.
Tabla de Contingencia o de 2 x 2
Presencia de Cáncer
SI NO TOTAL
Exposición SI a b a+b
a radiaciones NO c d c+d
TOTAL a+c b+d
Odds Ratio = a / b = axd

c/d bxd
Como puede apreciarse, el OR es igual a la multiplicación de (a x d) sobre (c x b), por lo cual se

lo conoce también como "razón de productos cruzados". Note que no se utilizan las casillas de
los totales de población expuesta a las radiaciones (a + b) y no expuesta a las radiaciones (c +
d). Esta condición permite que esta medida se utilice en estudios de casos y controles donde
se desconoce el total de la población expuesta y no expuesta.
En resumen, el Odds Ratio puede ser estimado en cualquier tipo de estudio observacional,
alcanzando valores similares al Riesgo Relativo en enfermedades de baja prevalencia, pero su
utilización se reserva especialmente para los estudios de casos y controles donde es imposible
identificar las tasas de incidencia en expuestos y en no expuestos y, por ende, no se puede
calcular el Riesgo Relativo.
58
¿Cómo debemos interpretar el valor del Odds Ratio? El sentido de la interpretación de los
resultados obtenidos en el cálculo del OR debe realizarse en forma similar al del RR. Se debe
tener presente que ninguno tiene unidad. El OR es una razón, su valor mínimo puede ser cero,
que corresponde al máximo efecto posible de un factor protector y su valor máximo puede
ser infinito.
‒ Si el OR es mayor a 1, significa que la exposición aumenta el riesgo, por lo que estaríamos
frente a un factor de riesgo.
‒ Si el OR es igual a 1, significa que el efecto estudiado es nulo, ya que no hay diferencia de
riesgo asociado a la exposición, es decir, la exposición no aumenta ni disminuye el riesgo.
‒ Finalmente, si el OR es menor que 1, significa que la exposición disminuye el riesgo, por
lo que estaríamos frente a un factor de protección.

Con los resultados mencionados en el siguiente ejemplo, construya la Tabla de Contingencia.
"Un grupo de investigadores realizó un estudio de casos y controles con el fin de establecer la
asociación entre cáncer de ovario y el uso de anticonceptivos. A través de las historias clínicas
de un hospital, se identificaron 235 casos de cáncer de ovario y 451 controles; donde 40 casos
y 11 8 controles reportaron uso de anticonceptivos orales."
1) ¿Qué medida usaría para cuantificar la presencia de asociación y su magnitud? ¿Por qué?
2) De acuerdo a estos resultados, ¿encontraron los investigadores asociación entre el cáncer
de ovario y el uso de anticonceptivos?
FICHA DE ORIENTACION Nº 4. Repasando Riesgo Relativo

‒ RR es una medida de asociación entre un factor de riesgo y una enfermedad, que resulta
del cociente entre las tasas de incidencia de la población expuesta y no expuesta. Ie es la
incidencia en el grupo expuesto e Io la del grupo no expuesto como Io. [RR = Ie / Io]
‒ Ie, o tasa de incidencia en expuestos, es un cociente que resulta de dividir los expuestos y
que sufrieron el evento (a) sobre el total de expuestos (a + b).
‒ Io, o tasa de incidencia en no expuestos, es un cociente que resulta de dividir los que no
estuvieron expuestos y sufrieron el evento (c) sobre el total de no expuestos (c+d).
‒ RR responde a la pregunta: "¿Cuántas veces más probable es que las personas expuestas
desarrollen la enfermedad, en comparación con las no expuestas?".
2.3. Riesgo Atribuible (RA)

El RA es una medida de asociación o de efecto, que recibe también el nombre de "diferencia
de riesgos", ya que representa la diferencia de la incidencia de la enfermedad en la población
expuesta al factor de riesgo y la incidencia en la población no expuesta a dicho factor. Algunos
autores lo llaman "riesgo absoluto", ya que, en contraste con el riesgo relativo, expresa la
diferencia de las incidencias en la población expuesta y no expuesta en términos absolutos.
El RA es la medida de asociación entre un factor de riesgo y una enfermedad que resulta de la
resta entre las tasas de incidencia de la población expuesta y no expuesta.
La incidencia en el grupo expuesto también se expresa como Ie y la incidencia en el grupo no
expuesto como Io. Si utilizamos la Tabla de Contingencia, tenemos que:
RA = a/(a+b) - c/(c+d) ó RA = Ie – Io
59
Al valorar una asociación entre un determinado factor y una enfermedad, tenga presente que
ese factor no es el único responsable de esa enfermedad. Habitualmente las enfermedades se
deben a la acción de múltiples factores concurrentes, hecho que en Epidemiología se reconoce
como la "Telaraña de Causas".
Por este motivo, en los individuos no expuestos al factor en estudio también encontraremos
casos de la enfermedad, de la misma manera que entre los expuestos al factor encontraremos
casos de la enfermedad que no se deben a la exposición a dicho factor.
Sin embargo, si hay evidencia de asociación causal entre exposición y enfermedad o evento,
el riesgo atribuible nos muestra cuál es el exceso de riesgo que presentan los expuestos en
relación a los no expuestos.
Por ejemplo, si comparamos fumadores con no fumadores en relación con la frecuencia de
bronquitis crónica, debemos tener en cuenta que la aparición de problemas respiratorios no se
debe exclusivamente al tabaquismo sino que también puede ser el resultado, por ejemplo,
de exposición a aire contaminado u otras exposiciones. Estos otros factores actúan de igual
manera en individuos expuestos y no expuestos, y ocasionan en teoría el mismo número de
casos de enfermedad respiratoria en ambos grupos. Esto se conoce como “riesgo basal”.
Sin embargo, al grupo de expuestos hay que sumarle los casos que se deben a la exposición
al tabaco. El tabaquismo genera un exceso de riesgo por encima del riesgo basal. Este exceso
de riesgo es el RA. Por eso, el RA responde a la pregunta: "¿Cuál es el riesgo adicional de
enfermar que sigue a la exposición, por encima del experimentado por las personas que no
están expuestas?
Asumiendo que los grupos de individuos comparados se encuentran en las mismas condiciones
respecto de los demás factores de riesgo, el RA establece el exceso de riesgo de contraer la
enfermedad en los individuos expuestos comparados con los no expuestos. Le proponemos
el siguiente ejemplo (Figura 2):
Figura 2. RA: Exceso de riesgo de padecer bronquitis crónica en pacientes fumadores
200
150
50
Riesgo Basal
No Expuestos
En la figura 2, se observan en la población no expuesta, 50 casos de enfermedad respiratoria

por cada 10.000 individuos, casos que seguramente se deben a la exposición a otros factores
distintos del tabaquismo. En la población expuesta, la ocurrencia de enfermedad respiratoria
es de 150 casos por 10.000. El riesgo de padecer bronquitis crónica atribuible al tabaquismo
es en este caso de 1 00 casos/100.000 individuos expuestos.
Como puede observar, el exceso de riesgo, representado por el sector rosado, es atribuido al
factor de exposición en estudio (en nuestro caso, el tabaquismo). Esta medida nos indica qué
parte de la tasa de incidencia en los individuos expuestos se debe al factor de exposición en
estudio, en este caso el tabaquismo. Esta medida responde a la pregunta: ¿Cuál es el número
de casos en el grupo expuesto que podrían evitarse si se eliminara un factor de riesgo?
60
¿Cómo interpretamos el valor del RA?
‒ Si el RA es > 0 representa el número de casos que se podrían prevenir entre los expuestos
si se removiera la exposición.
‒ Si el RA es < 0 representa el número de casos que se han prevenido gracias a la exposición
en estudio.
¿Para qué sirven el RR y RA?
Tanto el RR como el RA permiten medir la magnitud o la fuerza de la relación existente entre un
factor y la enfermedad, como ya mencionamos. Sin embargo, es importante notar que ambas
medidas brindan información diferente del riesgo y por tanto difieren en cuanto a su utilidad.
El RR es la medida más usada para evaluar los posibles determinantes de las enfermedades y
explicar si la asociación hallada entre un factor de riesgo y la enfermedad es de tipo causal.
Sin embargo, el RR no informa acerca de la magnitud absoluta de la probabilidad o riesgo de
desarrollar una enfermedad en la población expuesta al factor con relación a una no expuesta
a ese factor. Por ejemplo, en la Tabla 1, un RR de 1 ,6 puede corresponder a un incremento
del riesgo absoluto de 2 en 1.000 para los individuos expuestos o bien de 2 en 100, o inclusive
de 2 en 10. En este sentido, el RA es más útil, dado que en contraste con el RR, el primero
permite medir en términos absolutos el riesgo diferente de padecer una enfermedad según los
distintos niveles de exposición (ver Tabla 1).
Tabla 1. Cálculo del RR y RA para diferentes niveles de riesgo absoluto en poblaciones
expuestas y no expuestas
Incidencia en Incidencia en
RR = Ie/Io RA = Ie-Io
expuestos no expuestos
5 / 1000 = 0,005 3 / 1000 = 0,003 0,005 / 0,003 = 1,6 0,005 – 0,003 = 0,002
5 / 100 = 0,05 3 / 100 = 0,03 0,05 / 0,03 = 1,6 0,05 – 0,03 = 0,02
5 / 10 = 0,5 3 / 10 = 0,3 0,5 / 0,3 = 1,6 0,5 – 0,3 = 0,2
Es importante que, al momento de informar el RA, siempre se informe el riesgo o incidencia

de la enfermedad en las poblaciones expuesta y no expuesta que se están comparando, caso
contrario la interpretación del RA se vuelve muy dificultosa. Por ejemplo, en el segundo caso,
un riesgo atribuible de 0,02, si no se informara la diferencia de riesgos de 0,05 y 0,03, podría
también corresponder a una diferencia entre 0,35 y 0,33 o entre 0,50 y 0,48. En resumen, si
no se conocen los riesgos de las poblaciones expuesta y no expuesta, respectivamente, sería
difícil interpretar esta medida. Esto se debe a que el RA no depende de la frecuencia de base
del evento en la población, mientras que el RR sí depende.
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 5. Para entender la diferencia en la información dada por RR y RA

Se realizó un estudio comparando hombres con cáncer de piel y sin él. En ambos grupos se
indagó acerca de la exposición al sol y se definió como expuestos a aquellos que tomaban sol
periódicamente. En el resultado se observó que la incidencia de cáncer de piel en el grupo
de expuestos al sol era 0,009 y la incidencia en el grupo no expuesto 0,0003.
Es decir, que el RR = Ie / Io = 0,009 / 0,0003 = 30
Esto significa que en según éste estudio, los expuestos al sol tuvieron 30 veces más riesgo de
padecer cáncer de piel que los no expuestos. Esta cifra resulta alarmante y haría que muchos
individuos suspendiesen sus sesiones de sol... sin embargo, observe que la frecuencia de ese
cáncer entre los individuos que tomaban sol periódicamente era muy baja (9 de cada 1.000
individuos). Recuerde: el RR es una medida relativa. No informa respecto al riesgo absoluto
de contraer la enfermedad.
61
Calculemos el RA = Ie - Io = 0,009 - 0,0003= 0,0087
¿Qué significa este valor del RA?
El RA nos dice cuántos de los casos de cáncer de piel, que se observaron en los individuos que
tomaban periódicamente sol, se debieron precisamente a esa exposición y no a otros factores. Si
en los individuos no expuestos ocurrieron 3 casos por cada 1 0.000 individuos y en los expuestos
90 por cada 1 0.000, 87 de estos 90 casos pueden atribuirse a la exposición al sol.
2.4. Fracción Atribuible en Expuestos (FAE): Proporción Atribuible en Expuestos (PAE) y

Riesgo Atribuible Porcentual (RA%)
La Fracción Atribuible en Expuestos es una medida que expresa la proporción o porcentaje
de casos de una enfermedad en el grupo expuesto a un factor que puede ser atribuida de modo
exclusivo a ese factor. Por tanto, representa la proporción o porcentaje de casos que podrían
eliminarse en el grupo de expuestos si se eliminara dicho factor de riesgo.
La FAE puede expresarse en forma de proporción o porcentaje.
‒ Cuando se expresa como proporción, se llama Proporción Atribuible en Expuestos (PAE)
y representa a la proporción de casos de una enfermedad en la población expuesta que
puede atribuirse exclusivamente a la exposición al factor de riesgo. Es una proporción
representada por el RA con relación al Riesgo en Expuestos.
‒ Cuando se expresa en forma de porcentaje, se llama Riesgo Atribuible Porcentual (RA%).
PAE = (Ie – Io) / Ie = RA / Ie RA% = PAE x 100
Si utilizamos la Tabla de Contingencia, tendremos que:

PAE = [a/(a+b)] – [c/(c+d)] / [a/(a+b)]
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 6. Fracción Atribuible en Expuestos, Proporción Atribuible en

Expuestos y Riesgo Atribuible Porcentual: Distintos nombres para un mismo concepto
La PAE y el RA% son dos formas diferentes de expresar la Fracción Atribuible en Expuestos y
expresan la proporción y el porcentaje, respectivamente, de los casos de una enfermedad en
el grupo expuesto que puede ser atribuido exclusivamente al factor de exposición. En otras
palabras, representarían la proporción o el porcentaje de casos que podrían eliminarse en el
grupo expuesto si se elimina el factor de riesgo. Veamos un ejemplo:
Si la incidencia anual de bronquitis en personas expuestas al tabaquismo es de 0,50 (50%) y
en no expuestos es de 0,1 5 (1 5%), el PAE será:
PAE = (0,50 – 0,15) / 0,50 = 0,70; y el RA% = 0,70 x 100 = 70%
La diferencia entre PAE y RA% es el modo en que se expresa el resultado, PAE en un número
entre 0 y 1 (proporción) y RA% en porcentaje; ¿Cómo interpretamos este resultado?
Este resultado indica que la proporción de la incidencia de bronquitis debida al tabaquismo
entre fumadores es de 70 % (RA%) o 0,7 (PAE). Esto muestra que el 70% o el 0,7 de la incidencia
de bronquitis que se presenta en expuestos al tabaquismo se debe a este factor y que el 30%
o el 0,3 se debe a otros factores. Por lo tanto, si se controlara el tabaquismo, se reduciría la
incidencia de la enfermedad en el grupo expuesto a 30 %, ya que se eliminaría el 70% restante
debido exclusivamente a dicho factor.
La FAE da una idea de la especificidad de una asociación. Cuanto mayor sea la proporción o el
porcentaje de enfermedad atribuible exclusivamente al factor (cuanto más se acerque a 1,00
o a 100%) más específica es la asociación. En otras palabras, el factor en estudio ocupa un
lugar preponderante entre los factores implicados en la etiología de la enfermedad.
62
2.5. Fracción Prevenible (FP) y Fracción Prevenible Porcentual (FP%)
Si el factor actuante en la población expuesta o en el total de la población es de protección o
de prevención, como en el caso de las vacuna, la tasa de incidencia en la población expuesta
es menor que en la no expuesta, por lo que el RR será menor a 1. Mientras más cerca esté el
valor del RR a 0, menor número de casos habrá entre los expuestos. Para analizar el efecto de
un factor de protección en población expuesta, usamos la Fracción Prevenible en Expuestos,
que es una medida análoga al RA (Tabla 3). Podemos obtener además una medida análoga al
RA %: la fracción prevenible porcentual (FP%) que indica el porcentaje de casos nuevos de
una enfermedad que sea prevenido en el grupo expuesto al factor de protección.
Tabla 2. Comparación entre RA y la FP

RA y RA% FP y FP%
Ie = Incidencia en No Vacunados Ie = Incidencia en Vacunados
Io = Incidencia en Vacunados Io = Incidencia en No vacunados
RA = Ie - Io FP = Io - Ie
RA% = (Ie – Io)/Ie x 100 FP% = (Io – Ie)/Io x 100
A modo de resumen comparemos las medidas de efecto relativas y las absolutas

Tabla 3. Comparación entre Medidas de Efectos Relativas y Absolutas.
Medidas Relativas Medidas Absolutas
Miden fuerza de asociación entre Miden el exceso de riesgo entre expuestos y
exposición y evento no expuestos
Los valores por sobre la unidad son Una vez establecida la asociación causal,
elementos de juicio a favor de la permiten estimar el riesgo de presentar el
existencia de asociación causal evento atribuible a la exposición
Su magnitud no se ve afectada por Su magnitud se ve afectada por la frecuencia
la frecuencia basal del evento en la basal del evento en la población (Tabla 1)
población (Tabla 1)

Se estudió una población de 1.000 habitantes en Japón para determinar si existía asociación
entre ingesta de arroz como dieta única y la presencia de déficit neurológico. Se detectaron
120 pacientes con dieta única de arroz y que presentaban déficit neurológico, 500 personas
que no estaban expuestas y no presentaban déficit neurológico, y 400 personas expuestas al
arroz como única dieta.
1) Construya una tabla de 2 x 2.
2) Calcule el RR.
3) Calcule el RA.
4) Interprete y elabore una conclusión.
3. LAS MEDIDAS DE IMPACTO

Las medidas de impacto permiten que las autoridades de Salud determinen la importancia
relativa o prioridad de cada factor de riesgo o de protección para el cual podría desarrollarse
un programa y decidir racionalmente la utilización de los recursos disponibles. Estas medidas
dan por sentada la relación entre el factor y la enfermedad y permiten cuantificar el impacto
que tiene la exposición a un determinado factor sobre la morbi-mortalidad de una población.
63
La estimación del RR y del RA es la base para el cálculo de las medidas de impacto. Una vez que
definimos si la exposición en estudio es un factor de riesgo para desarrollar una enfermedad
dada, debemos determinar cuál sería el impacto en la población total: Riesgo Atribuible
Poblacional y Riesgo Atribuible Poblacional Porcentual o Proporcional si dicho factor fuera
eliminado. Si se trata de un factor de protección, debemos calcular la Fracción Prevenible
Poblacional, que nos permite conocer el impacto potencial que se lograría si se expone toda
la población al factor de protección.
3.1. Riesgo Atribuible Poblacional (RAP)

Como mencionamos, el Riesgo Atribuible en la Población Total es una medida que nos permite
determinar el impacto que tiene la exposición a un factor en toda la población; es decir,
considerando tanto a los expuestos como los no expuestos. Dicho en otras palabras, informa
cuántos casos eliminaríamos si removiésemos el factor de exposición. El RAP representa la
diferencia entre la incidencia de la enfermedad en el total de la población y la incidencia en
la población no expuesta a dicho factor.
Si It es la incidencia en toda la población e Io es la incidencia en el grupo no expuesto:
RAP = It - Io
El RAP resulta también de multiplicar el RA por la proporción de Población expuesta (Pe), o

sea, el riesgo en expuestos menos el riesgo en no expuestos por la proporción de expuestos.
RAP = RA x Pe
¿Cuál es su significado?
EL RAP indica el número de casos de una enfermedad en una población que puede atribuirse
exclusivamente a la presencia del factor de exposición en estudio y que podrían eliminarse si se
eliminara la exposición.
Veamos un ejemplo: La incidencia de muertes por accidentes entre individuos de 30 a 45 años
bebedores de alcohol es de 39,3 por 100.000 y en los individuos de ese mismo grupo etáreo no
bebedores de alcohol es de 11 ,8 por 100.000. Si la proporción de bebedores en el total de la
población es de 32%, se podría calcular el RAP como:
RAP = 27,5 x 0,32 = 8,8 por cada 100.000
Esto significa que 8,8 por 100.000 de las muertes por accidente entre individuos de 30 a 35
años son causadas por el consumo de alcohol. En otras palabras, si se elimina el consumo de
alcohol se evitarían casi 9 muertes por accidente en esa población.
3.2. Riesgo Atribuible Poblacional Proporcional (RAPP) y Riesgo Atribuible Poblacional

Porcentual (RAP%)
El riesgo atribuible poblacional (RAP) puede expresarse como proporción o porcentaje.
‒ Riesgo Atribuible Poblacional Proporcional (RAPP) cuando se expresa como proporción.
‒ Riesgo Atribuible Poblacional Porcentual (RAP%) cuando se expresa como porcentaje.
El RAPP es la proporción del riesgo atribuible poblacional debida a la exposición
RAPP = (le – lo) x Pe

It
Siguiendo con el ejemplo anterior, el RAPP sería:

RAPP = 8,8 por 100.000 / 51,1 por 100.000 = 0,17
64
El RAP% representa el porcentaje de la incidencia de una determinada enfermedad que se
puede atribuir exclusivamente a la presencia del factor de riesgo. Se calcula como:
RAP% = (Ie – Io) x Pe x 100 RAP% = RAP x 100
It
Siguiendo con el ejemplo anterior, el RAP% = 8,8 por 100.000 / 51,1 por 100.000 = 17,2%
Este resultado indicará que el 17,2% de las muertes por accidentes en esa población es causada
por el consumo de alcohol o, lo que es igual, si se suprimiera este factor en esa población, la
incidencia de accidentes se reduciría en un 17,2%.
3.3. Fracción Prevenible Poblacional (FPP)

Cuando la exposición a un factor dado protege contra una enfermedad u evento, la Fracción
Prevenible Poblacional (FPP) es la proporción de enfermedad en la población que se podría
prevenir si toda la población fuera expuesta a dicho factor. Este valor debe ser interpretado
con precaución debido a que parte o todo el aparente efecto protector puede ser causado por
otros factores asociados. Si It es la tasa de incidencia de la enfermedad en la población total e
Ie es la tasa de incidencia en las personas expuestas de la población, la FPP se calcula así:
FPP = It – le
It

Con los datos de la tabla, calcule PAE, el RA%, el RAP y el RAP% e interprete sus resultados.
Presencia de Enfermedad
(CÁNCER DE PULMÓN)
SI NO TOTAL
Exposición SI a = 264 b = 3736 a + b = 4000
(FUMAR) NO c = 42 d = 5958 c + d = 6000
TOTAL a + c = 306 b + d = 9694 10000
El Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) y la Fracción Atribuible Poblacional (incluye el RAPP y

el RAP%) identifican el impacto en la comunidad si se logra controlar o eliminar el factor. La
magnitud de este impacto depende de:
‒ El RR, es decir, la fuerza con la que se asocia el factor a la enfermedad.
‒ La prevalencia del factor de riesgo en la comunidad.
Prevalencia RIESGO RELATIVO

del Factor 2 4 10 12
0,10 0,09 0,23 0,47 0,52
0,30 0,23 0,47 0,73 0,77
0,50 0,33 0,60 0,82 0,84
0,70 0,41 0,67 0,86 0,89
0,90 0,47 0,73 0,89 0,91
0,95 0,49 0,74 0,90 0,92
65
Por ejemplo, existe una fuerte asociación (RR) entre exposición al uranio radioactivo y cáncer de
pulmón. ¿Cuál sería la magnitud del impacto de aplicar medidas para evitar la exposición a este
material en la población general? ¿Bajo qué circunstancias aumentaría el impacto? Justifique
sus respuestas.
El impacto aumenta cuando es mayor la prevalencia del factor de riesgo en la población. Como
habrá seguramente respondido, la frecuencia de personas expuestas a ese riesgo en la población
general es muy baja, por lo que el impacto de aplicar medidas para evitar la exposición a uranio
radioactivo en la población general sería muy bajo. El impacto aumentará tomando medidas
para proteger a la población más expuesta, por ejemplo, trabajadores de radiobiología.

Un Ministro de Salud Pública, alarmado por las últimas publicaciones sobre la asociación entre
baja ingesta de ácido fólico y la aparición de patología neurológica en el recién nacido, solicitó
que se investigara este tema.
Los epidemiólogos estudiaron una población de 1.000.000 de nacimientos, y encontraron 320
casos de esta patología neurológica en 400.000 mujeres expuestas a una baja ingesta de ácido
fólico y 120 casos en 600.000 mujeres con una ingesta adecuada."
1) ¿Cuál es el RR de desarrollar esta patología en los expuestos a baja ingesta de ácido fólico
versus los no expuestos a baja ingesta?
2) ¿Cuál es el RA, el RAP y el RA% a la ingesta deficiente de ácido fólico?
Especifique qué significan los resultados y elabore recomendaciones para el funcionario.
4. PRINCIPALES FUENTES DE ERROR EN LA CUANTIFICACIÓN

Una vez determinada la presencia de asociación entre un factor de riesgo y una enfermedad,
uno podría preguntarse... "si repito la investigación en la misma población, tratando de aplicar
la misma metodología, el resultado que obtendría acerca de la asociación entre el factor de
riesgo y la enfermedad ¿sería el mismo o fue simplemente una cuestión del azar?"... "¿este
resultado refleja, exactamente, la asociación entre el factor en estudio y la enfermedad?"
Para responder a estas preguntas debemos saber que en cualquier investigación se pueden
cometer diferentes tipos de errores. De la magnitud y relevancia de esos errores depende la
validez y confiabilidad de una investigación. Muchos de estos errores son inevitables, primero
debemos saber qué significa error y reconocer los distintos errores que se pueden cometer, para
poder así minimizar su ocurrencia durante el diseño y desarrollo de la investigación.
Una medición de cualquier tipo es confiable cuando es capaz de lograr el mismo resultado en
distintas mediciones realizadas del mismo modo. Para ser confiable debe estar libre de error
por azar. Una medida de cualquier tipo es válida cuando mide todo lo que desea medir, y sólo
eso que desea medir. Para ser válida debe estar libre de cualquier factor que desvía (o sesga)
los resultados en una dirección particular.
4.1. ¿Qué es Error en Epidemiología?

Se llama error a toda diferencia entre el valor medido, observado o calculado y el verdadero
valor. Si bien existen innumerables fuentes de error durante la realización de cualquier estudio
epidemiológico, fundamentalmente se deben evitar 3 tipos de errores:
‒ Error por Azar.
‒ Error Sistemático.
‒ Error por el Efecto Confusión.
66
4.2. Error por Azar
El error aleatorio o error por azar aparece al realizar mediciones en muestras de una población.
¿Por qué trabajamos con muestras si esto está sujeto a error? ¿Por qué no estudiamos toda la
población? Habitualmente, resulta poco práctico, en general por aspectos de tiempo y costo,
estudiar toda la población objetivo (población en la que se desea conocer una determinada
característica susceptible de ser estudiada). Por este motivo, suele seleccionarse una parte
de la población por medio de diferentes tipos de técnicas de muestreo. El proceso de selección
de una muestra no es perfecto, aunque se realice en forma correcta, y simplemente debido
a cuestiones del azar, ocurre inevitablemente el error muestral o error por azar. ¿De qué
depende el error por azar? Fundamentalmente, del tamaño de la muestra y del método o la
forma que utilizamos para seleccionarla.
Cuanto mayor es el error, menor es la confiabilidad. Alta confiabilidad implica menor error
por azar, y el test fundamental de la confiabilidad es la repetitibilidad, es decir, la habilidad
de lograr el mismo resultado en distintas medidas realizadas del mismo modo.
4.2.1. El tamaño de la muestra

Respecto del tamaño de la muestra, debe tenerse en cuenta que cuanto más pequeña sea la
muestra mayor es la probabilidad de error muestral, y son, por lo tanto, menos confiables.
Figura 3. Relación entre el tamaño muestral y error muestral
A < tamaño de la muestra > Error por azar, y < Confiabilidad
4.2.2. Métodos de selección de la muestra

Si bien es cierto que cualquier subgrupo de la población constituye una muestra de la misma,
no todos son igualmente representativos de ella y tampoco tienen la misma probabilidad de
ser seleccionados. Por este motivo se habla de "muestreos probabilísticos" y "muestreos no
probabilísticos" (figura 4).
Figura 4. Tipos de muestreo
→ Aleatorio simple
→ Probabilístico → Sistematizado
Tipos de → Estratificado
Muestreo → Conglomerado
→ No probabilístico
¿En qué consiste el muestreo probabilístico?

Consiste en extraer una muestra de una población, de tal manera que todos los individuos
de la población tengan una probabilidad conocida, distinta de cero, de ser seleccionados. Si
esta probabilidad es igual para cada elemento, la muestra se califica como autoponderada y
sus resultados se consideran representativos de la población.
¿Qué significa que una muestra es representativa? que sus componentes presentan un grado
de diversidad semejante al de la población de la que fue extraída, y el método de selección
probabilístico garantiza que cada elemento tuvo la misma probabilidad de ser incluido.
El procedimiento de muestreo probabilístico puede realizarse con diferentes técnicas:
Muestreo Aleatorio Simple (MAS): es el procedimiento típico por ser la técnica más sencilla
para garantizar la representatividad de la muestra. Para este muestreo, cada elemento de la
población N tiene una probabilidad conocida e igual, distinta de cero, de ser elegido para la
muestra. Esta probabilidad se expresa como n/N y se denomina fracción de muestreo.
67
Para realizar un MAS es necesario, primero, identificar a cada elemento de la población para
poder realizar la selección. Luego, empleando una tabla de números aleatorios o alguna otra
técnica de sorteo al azar (el bingo por ejemplo), se seleccionan n elementos hasta alcanzar el
tamaño de la muestra deseado. El procedimiento es laborioso y, además, no siempre se puede
identificar a todos los elementos de la población.
Muestreo Aleatorio Sistemático: con esta técnica, además de tener que identificar a todos los
elementos de la población, se los debe ordenar según algún criterio y luego la elección se hace
sistemáticamente a lo largo de la serie. Es una variante del muestreo aleatorio simple y resulta
más rápido y fácil de realizar. El primer elemento de la muestra, llamado punto de arranque
aleatorio, se elige al azar y a partir de ese se seleccionan los restantes elementos, utilizando el
mismo intervalo de muestreo, el cual corresponde a la fracción de muestreo: n/N.
Por ejemplo, supongamos que necesita extraer 500 radiografías de un archivo donde sabe
que hay 25.000 numeradas sin repetición. Realizar este muestreo con la técnica anterior sería
muy laborioso por lo que primero calcula la fracción de muestreo (f): 25.000/500 = 50. Luego
se selecciona de forma aleatoria un número entre 1 y 50 (punto de arranque aleatorio), y a
partir de éste, se obtienen las radiografías para la muestra con el mismo intervalo de 1 cada 50
radiografías. Es decir, si el punto de arranque fue 10, el orden siguiente de selección será 60,
110, 160, etcétera.
Este método implica que si hemos introducido alguna sistematización en el ordenamiento de
los elementos que vamos a seleccionar, podemos introducir un error en la selección.
Muestreo Estratificado: en este caso, la población objetivo se divide en estratos de acuerdo a
alguna característica, generalmente demográfica, y posteriormente se realiza un MAS de cada
estrato obteniéndose una muestra de la población en la que están representados todos los
estratos conformados.
Muestreo por Conglomerados: un muestreo aleatorio simple puede ser difícil o imposible de
realizar, debido a limitaciones de tiempo, dinero, personal, o por que la población a muestrear
se encuentra distribuida en una amplia zona geográfica o no poseemos el listado de toda la
población. En tal caso podemos utilizar el muestreo por conglomerados o por clusters, para lo
cual primero se seleccionan los conglomerados, y luego, de éstos se seleccionan las unidades
de análisis con los otros métodos básicos de muestreo ya vistos. Si se decide estudiar a todos los
elementos del conglomerado, entonces, no es necesario elegir las unidades de análisis.
Generalmente, el conglomerado se basa en áreas geográficas o político administrativas, de las
cuales se conocen de forma general la cantidad de personas que la habitan, por ejemplo: las
manzanas, circunscripciones electorales, bloques de edificios, barrios, o unidades tales como
clínicas, hospitales y clubes de trabajadores. Debemos señalar que este muestreo es menos
preciso que los anteriores, requiere una muestra de mayor tamaño y tiende a complicar los
cálculos estadísticos.
La principal ventaja de un método probabilístico es que permite hacer inferencias estadísticas

acerca de la población, basadas en los resultados obtenidos de una muestra. De esta manera,
se puede calcular e informar si los resultados observados son estadísticamente significativos, y
así establecer si los mismos pueden o no ser atribuidos al efecto del azar.
El muestreo probabilístico es el apropiado siempre que sea posible su realización. Sin embargo,
en algunos tipos de estudios la aplicación de esta técnica de muestreo resulta impracticable y
debe recurrirse a los muestreos no probabilísticos.
68
¿En qué consiste el Muestreo No Probabilístico?
En las muestras No Probabilísticas, el método de selección que se utiliza no permite que cada
elemento de la población tenga una probabilidad conocida. Los elementos seleccionados se
incluyen en la muestra por criterios arbitrarios o por necesidades de la investigación. Este tipo
de muestra se utiliza frecuentemente en investigaciones cualitativas y su principal desventaja
es que no permiten determinar la magnitud del error muestral, a diferencia de las técnicas
probabilísticas de muestreo.

Supongamos que el Departamento de Epidemiología donde Ud. trabaja hace investigaciones
y ayuda a funcionarios, quienes le piden que los asesore en estudios de diferente índole. Esta
vez la consulta es qué tipo de muestra sugeriría para cada una de las siguientes necesidades.
Fundamente su sugerencia.
1) Funcionario de Secretaria de Drogadicción. Necesita verificar si los pacientes adictos
que siguen la terapia de autoayuda reaccionan mejor al tratamiento médico usual que
aquellos que no asisten a la terapia.
2) Funcionario de Superintendencia de Riesgos de Trabajo. Necesita saber cuáles son los
empleados y obreros que tienen menos ausentismo. ¿Existe un perfil del ausentista?.
3) Funcionario de Derechos del Consumidor. Necesita responder las siguientes preguntas:
¿Qué quejas tienen los niños sobre los juguetes del mercado?, ¿son peligrosos?, etc.
4) Autoridad de Partido Político. Quiere saber por cuál candidato a gobernador votarán
los ciudadanos de determinada provincia.
4.3. Error Sistemático

El error sistemático es un sesgo caracterizado por ocurrir siempre en una misma dirección. Por
ejemplo, si un encuestador indaga acerca del alcoholismo y pregunta: "Usted no es de beber,
¿no?". Esta forma de preguntar induce en el encuestado una respuesta negativa, por lo que,
independientemente de a quién se pregunte, seguramente generará un subregistro del hábito.
El error al recolectar el dato ocurre siempre en la misma dirección (induce al "no"), y por eso se
denomina "sesgo o error sistemático".
Si en una investigación se introducen muchos errores sistemáticos, entonces, se ve amenazada
su validez. En este punto, debemos conocer la diferencia entre validez y confiabilidad, y sus
relaciones con los errores por azar y sistemático.
4.3.1. Relación entre Validez, Confiabilidad, Error por Azar y Error Sistemático
Confiabilidad y Error por Azar
Veamos en la Figura 5 (página siguiente), en la fila superior, ambos blancos presentan los dardos
agrupados cerca del mismo punto. La persona que arrojó los dardos lo hizo aproximadamente
en el mismo lugar del blanco. Por este motivo, prácticamente, no existe error por azar en estos
resultados. En contraste, en la fila inferior los dardos se distribuyen alrededor de un área más
amplia. En este caso, la persona que arrojaba los dardos no lo hacía exactamente de la misma
manera, y los dardos resultaron distribuidos aleatoriamente en el blanco. No son repetibles.
Estos diagramas muestran la relación entre la confiabilidad y error por azar: cuanto mayor es
el error, menor es la confiabilidad. Alta confiabilidad implica menor error por azar. Como ya
mencionamos anteriormente, el test fundamental de la confiabilidad es la repetitibilidad, la
habilidad de lograr el mismo resultado en distintas mediciones realizadas del mismo modo.
69
Validez: Error Sistemático, Sesgos y Factores de Confusión
Volviendo a la figura 5, los dos diagramas de la izquierda contienen dardos que están en el
centro o alrededor de éste. Aunque los dardos del diagrama inferior están dispersos en un área
más amplia, están distribuidos en un patrón aleatorio alrededor del centro. Nada tira o atrae
los dardos en una dirección específica.
Figura 5. Analogía entre los conceptos de validez y confiabilidad con una " prueba de tiro al
blanco". Adaptado de Alreck y Settle .
VALIDEZ ALTA VALIDEZ BAJA
CONFIABILIDAD
ALTA
CONFIABILIDAD
BAJA
En contraste, los patrones de los dos blancos de la columna de la derecha están fuera del
centro, todos tendiendo hacia una dirección. La persona que arrojó los dardos en el blanco
superior derecho tenía una mano firme, pero consistentemente tiraba los dardos más arriba y
un poco más la derecha del centro del blanco. La persona que arrojaba los dardos en el blanco
inferior derecho, con una mano menos firme y consistente, también persistentemente tiraba
los dardos a la derecha y un poco más abajo del centro del blanco.
De este modo, el efecto del error o sesgo sistemático es el de empujar o atraer los resultados
en una dirección específica. Los dos blancos de la derecha representan los resultados de un
estudio que presenta baja validez.
4.3.2. Posibilidad de Sesgo en diferentes etapas de la investigación

El sesgo puede producirse durante la selección de la muestra; durante la recolección de los
datos de la enfermedad o la exposición y durante el seguimiento de los sujetos del estudio.
‒ Sesgo durante la selección de los grupos:
Ocurre en el proceso de identificación de las poblaciones en estudio. Para evitar cometer este
sesgo Ud. debe observar si el grupo de estudio y de control son comparables; esto es, si son tan
idénticos como sea posible excepto por la característica estudiada.
‒ Sesgo durante la recolección de datos de la enfermedad o de la exposición:
Puede deberse a un error del entrevistado o del entrevistador.
a) Sesgo introducido por el entrevistado:
En este caso, la información que proveen los participantes es inexacta, generalmente debido
a la diferente capacidad de recordar el antecedente de una exposición determinada en los
grupos de estudio y de control. El grupo con la enfermedad, generalmente, tiende a recordar
más detalles de las exposiciones previas en comparación con el grupo sano o sin la enfermedad.
Ocurre más comúnmente cuando se evalúan sucesos traumáticos, ya que esas experiencias
motivan a recordar elementos que en circunstancias normales se olvidarían. También es más
probable que se introduzca un sesgo si la información pedida es personal o muy delicada.
70
Un error muy frecuente suele cometerse cuando, en el afán de lograr mayores detalles de la
exposición en el grupo de estudio, se aplica algún método de búsqueda de información sólo
en aquel grupo en el cual la información fue deficiente. Esto introduce un sesgo importante,
ya que los métodos de recolección de información deben ser comparables en ambos grupos.
‒ Sesgo introducido por el entrevistador o investigador:
Ocurre cuando la recolección del dato de la exposición está influenciada por el conocimiento
que el entrevistador tiene acerca de la enfermedad de los participantes del estudio. Si esta
valoración no se realiza en forma ciega, o sea, el investigador desconoce la enfermedad de
las personas que entrevista, entonces, probablemente, cometa un error sistemático.
‒ Sesgo durante el seguimiento de los participantes del estudio:
Si durante el seguimiento se pierden datos sobre un gran número de pacientes, la validez del
estudio resulta seriamente amenazada. Los estudios prospectivos –aquellos que observan la
aparición de enfermedad en las mismas personas en diferentes momentos- son susceptibles
especialmente a presentar sesgo.
FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 8. Para evitar errores

En resumen, Usted debe recordar que los resultados de su investigación no serán válidos si la
forma de selección y recolección de los datos acerca de la exposición o la enfermedad difieren
de los grupos de estudio y de control. No olvide que es imprescindible que las fuentes de
información sean comparables (idénticas) en el grupo de estudio y de control. En los estudios
prospectivos de larga duración debe extremar las precauciones para que se pierda el menor
número posible de sujetos durante la etapa de seguimiento.
FICHA INSTRUMENTO N° 10. Pensar y resolver

En los siguientes ejemplos identifique si existe algún tipo de error y justifique su respuesta.
1) "En un hospital se realizó un estudio de casos y controles el cual incluía entre los métodos
de recolección de datos una entrevista con los controles y la revisión de historias clínicas
de los casos, pues eran individuos fallecidos."
2) "Médicos de familia de una provincia norteña realizaron un estudio donde suministraban
un complemento nutricional a los individuos y luego analizaban los niveles sanguíneos de
colesterol en diferentes laboratorios con técnicas no estandarizadas".
4.4. Efecto de Confusión

Existe otro tipo de error que ocurre cuando la asociación entre un factor y una enfermedad
está distorsionada por la presencia de otro factor que simultáneamente se asocia al factor
de exposición pero en realidad es causado por la enfermedad en estudio y no consecuencia
del factor de exposición. Este factor se denomina factor de confusión.
Un factor de confusión puede ejercer bastante influencia incluso para cambiar la dirección
de una asociación. El error relacionado con la presencia de factores de confusión recibe el
nombre de "Efecto de Confusión".
Veamos un ejemplo: un investigador estudió el consumo de café y el cáncer de pulmón de 500
bebedores de café y 500 no bebedores durante 10 años. El riesgo de cáncer de pulmón en los
bebedores asiduos fue 10 veces mayor respecto de los no bebedores.
En este estudio, el fumar puede ser un factor de confusión si se supone que los bebedores de
café fuman más que los no bebedores de café y se sabe que fumar está asociado a cáncer de
pulmón. Entonces, fumar cigarrillos es aquí un factor de confusión potencial debido a que es
un hecho asociado tanto a tomar café como a la ocurrencia de cáncer de pulmón.
71
Figura 6. Relación del factor de confusión con las variables en estudio.
Café
(Factor de riesgo en estudio)
Cigarrillo
(Factor de confusión: asociado a consumir café y factor de riesgo para cáncer de pulmón)
Para controlar la presencia de los factores de confusión se puede actuar sobre la selección de los
grupos de estudio y/o sobre el análisis de los resultados observados. Durante la selección de
los grupos de estudio y de control, las variables universales que pudieran estar relacionadas
con la enfermedad estudiada y sus manifestaciones pueden introducir un efecto de confusión.
La utilización de técnicas tales como la aleatorización, la estratificación, el apareamiento y/o
la restricción puede garantizar la distribución similar de estas características en ambos grupos
de estudio. Durante el análisis de los datos, se recurre a distintas técnicas estadísticas, como
análisis estratificados y análisis multivariados.
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 9. Para recordar

Recuerde que siempre debe tener en cuenta que se puede introducir un error sistemático
durante la investigación.
‒ El sesgo es muy difícil de evaluar cuantitativamente, por lo que es de suma importancia
diseñar adecuadamente la investigación para evitar su ocurrencia.
‒ Por otra parte, los factores de confusión pueden controlarse en la etapa de selección de
los grupos de estudio o evaluarse cuantitativamente en el análisis de los resultados por
medio de distintas técnicas estadísticas.

"En un estudio realizado con muestreo aleatorio simple se estudió el consumo de alcohol
en cada individuo seleccionado. Los individuos se asignaron a dos grupos: consumidores
y no consumidores de alcohol. Se encontró una diferencia por exceso de la incidencia de
cáncer laríngeo en el grupo de los consumidores de alcohol y se concluyó que la causa del
cáncer era el hábito de consumir alcohol." Responda las siguientes preguntas:
1) ¿Cuál fue el tipo de diseño utilizado?
2) ¿Cuál es la variable independiente y cuál la variable dependiente?
3) ¿Qué características tiene el muestreo aleatorio simple? ¿Cuáles son sus ventajas y cuáles
son sus limitaciones?
4) ¿Cuál es su opinión respecto de la conclusión realizada por los autores del estudio?
5) ¿Qué comentario haría respecto a la validez del estudio?
"En un estudio de casos y controles, se observó más riesgo de tener un hijo con síndrome de
Down a medida que aumentaba la edad del padre." Mencione un posible factor a controlar
pues provoca error de confusión. ¿Por qué es un factor de confusión?

"Dos médicos residentes comienzan una investigación para evaluar la duración de la lactancia
materna exclusiva en una población de 5.000 habitantes en una determinada región.
72
Para ello decidieron entrevistar a todas las mujeres que concurrían al Centro de Salud con el fin
de realizar los controles de salud de sus hijos menores a 18 meses de edad. Incluyeron en total
a 30 mujeres, de las cuales 28 habían amamantado a sus hijos por lo menos durante 4 meses,
por lo que concluyeron que las mujeres de ese barrio amamantaban a sus hijos durante un
adecuado período de tiempo."
1) A su criterio, ¿existe algún tipo de error en la metodología empleada? En caso de responder
afirmativamente, señale el tipo de error y justifique su respuesta.
2) ¿Considera que los resultados de la investigación son válidos y confiables?

A partir del trabajo grupal de relevamiento y sistematización de informaciones epidemiológicas
realizado en el Módulo anterior…:
1) calcule con su grupo las medidas de efecto e impacto desde la Epidemiología Analítica.
2) Identifique las principales fuentes de error en la cuantificación.
3) Revise las conclusiones a las que arribaron en aquella actividad y elabore un informe crítico.
73
MÓDULO 5. VIGILANCIA DE LA SALUD
1. QUÉ ES LA VIGILANCIA DE LA SALUD

Desde la perspectiva individual y clínica, el término Vigilancia se refiere a una actitud de alerta
responsable sobre el estado de Salud de un individuo por parte de los agentes de Salud. Esta
actitud requiere de observaciones sistemáticas orientadas a la toma de decisiones sobre las
medidas concretas que se deben implementar, en cada caso, para la prevención, atención y
mejoramiento del estado de Salud.
En cambio, para aludir al interés por vigilar el estado de Salud de la población, y no el de un
individuo en particular, se utiliza el término Vigilancia de la Salud. Esto implica la producción
sistemática de información sobre el comportamiento de eventos de Salud-Enfermedad de la
población y los factores que los condicionan, para orientar el proceso de toma de decisiones
dirigidas a mejorar la calidad de la Salud de la población.
Si bien el concepto de Vigilancia de la Salud originalmente se aplicó a la observación y control
de las enfermedades transmisibles, en la actualidad su uso abarca otros problemas sanitarios
tales como la contaminación ambientaal, adicciones, accidentes de tránsito y enfermedades
no transmisibles (cáncer, enfermedades degenerativas, obesidad, etc). La Vigilancia de la Salud
recopila datos en forma oportuna, sistemática y ordenada; los consolida, analiza e interpreta
para detectar cambios en la tendencia o distribución de los problemas de Salud y sus factores
asociados, con el fin de recomendar medidas de prevención y control de las enfermedades o
de promoción de la Salud para una población. En síntesis, la Vigilancia de la Salud produce
Información para la Acción.
En este sentido presenta diferencias con la Investigación Epidemiológica (ver Tabla 1 abajo).
Tabla 1. Comparación entre Vigilancia de la Salud e Investigación Epidemiológica
Característica Vigilancia Investigación
Tiempo de recolección de Contínua Limitada
datos
Método de recolección de Rutinario con muchos Especialmente diseñado,
datos participantes pocas personas involucradas
Cantidad de datos requerido Mínimos Detallados
por caso
Difusión de la Información Continua, permite la toma Esporádica
de decisiones rápida
Uso de los datos Genera hipótesis, define Genera o verifica hipótesis,
problemas, monitorea describe problemas,
tendencias monitorea tendencias
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 1. Cómo funciona nuestro sistema de Vigilancia de la Salud

En Argentina, la Vigilancia de la Salud se viene desarrollando desde 1960. Ese año, se promulgó
la Ley 15.465 "de Notificaciones Médicas Obligatorias", a través del DPE 12.833 del 31/10/60,
para promover la notificación de eventos bajo vigilancia. En 1966 y en 1979 (Decreto 2.771)
se modificó esta ley en cuanto a un nuevo agrupamiento de enfermedades, no interfiriendo
en el espíritu de la ley. En 1993, la Resolución Ministerial 394 definió conceptos generales e
instrumentos de la vigilancia, incorporando las "Normas del Sistema Nacional de Vigilancia
Epidemiológica" al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica. En
1995, la Resolución 88 de la Secretaría de Salud creó la "Comisión Asesora sobre Vigilancia
Epidemiológica", para recomendar aspectos operativos y de procedimiento.
74
También en 1995, se publica la primera edición del Manual de Normas y Procedimientos para
la Vigilancia Epidemiológica. El nombre de “Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica”
(SINAVE) cambió luego a “Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) y funciona bajo
la órbita de la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación, conformado
por un subsistema general y algunos subsistemas específicos.
El subsistema general corresponde a la consolidación semanal de la información de todas las
enfermedades de notificación obligatoria con datos de laboratorio según corresponda. Los
subsistemas específicos comprenden la notificación de algunas enfermedades a través de fichas
específicas que incluyen información de laboratorio. Los subsistemas tienen objetivos propios
específicos y necesidades de información particular, por lo tanto, requieren de estrategias de
vigilancia diferentes. En adición, el SNVS recibe anualmente información consolidada remitida
por los Programas específicos de Lepra, Chagas, Tuberculosis, HIV/Sida, Fiebre Hemorrágica
Argentina (FHA), Enfermedades Inmunoprevenibles y Rabia.
El sistema de vigilancia está organizado en torno a tres niveles: local, provincial y nacional, y
ejerce acciones sobre toda persona que habita en territorio argentino.
Nivel local: comprende a los profesionales de la Salud que están en contacto directo (atención
primaria) con la población atendida. Es un nivel de la vigilancia no especializado, que genera
información a través del diagnóstico, notificación y control de los casos. Algunas jurisdicciones
poseen niveles intermedios que engloban varios niveles locales. Este nivel envía los datos en las
planillas C2 y fichas específicas de acuerdo a las enfermedades de notificación obligatoria y,
mediante un proceso de análisis primario de la información cuantitativa, produce la primera
síntesis informativa. En el nivel local, la intervención es de tipo de asistencia médica individual
al enfermo y se notifica su patología; ode tipo familiar (o grupal), sobre todo, cuando se está
en presencia de Brotes.
Nivel central provincial o jurisdiccional: abarca a los agentes de la Dirección Provincial de
Epidemiología, quienes remiten la información consolidada en planillas y fichas específicas,
de acuerdo a la enfermedad de notificación obligatoria y, por la agregación de la información,
pueden identificar y estudiar Brotes, realizar análisis de situación y tendencias en materia de
Salud, así como la construcción de mapas de riesgo. Suelen realizar encuestas epidemiológicas,
estudios etiológicos y seguimiento de las medidas de control de las enfermedades y los casos.
El flujo de la información se dirige hacia el nivel central nacional para su consolidación y hacia
el nivel local para su difusión, aplicación e interpretación. En este nivel la intervención es del
tipo individual y también poblacional.
Nivel central nacional: este nivel organizacional corresponde a la Dirección de Epidemiología
del Ministerio de Salud de la Nación. Este nivel consolida la información nacional y remite la
información a organismos internacionales, según las Normas y Procedimientos del SNVS. Su
intervención es del tipo poblacional y normativo, pues establece las formas de notificación y
las recomendaciones para la prevención y el control de eventos.
2. ATRIBUTOS DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA DE LA SALUD

‒ Simplicidad: facilidad con que funciona un sistema de vigilancia.
‒ Sensibilidad: capacidad del sistema para detectar Brotes y Epidemias a nivel comunitario.
‒ Representatividad: los datos deben expresar lo que sucede en toda la población.
‒ Oportunidad: la información debe permitir realizar intervenciones cuando es preciso.
‒ Difusión: fundamental para la prevención y control; estimula a mejorar la recolección de
datos en los niveles locales (retroalimentación) y es fuente de datos para investigaciones.
75
‒ Aceptabilidad: se refiere a la actitud que los agentes de Salud tengan hacia las tareas de
vigilancia, y el grado de participación de la población para su propia protección.
‒ Adaptabilidad: capacidad de adaptarse a nuevos requerimientos.
‒ Predicción positiva: capacidad del sistema de captar verdaderos casos positivos entre los
casos notificados. Refleja la sensibilidad del sistema y especificidad del diagnóstico según
la definición de caso definido. Depende de la prevalencia de las enfermedades.
3. UTILIDAD DE LA VIGILANCIA DE LA SALUD

La Vigilancia de la Salud en la Salud Pública sirve para:
Cuantificar los problemas de salud y calificar su gravedad
‒ Determinar la frecuencia y la tendencia de eventos no deseados: morbilidad, mortalidad
y discapacidad.
‒ Conocer la historia natural de las enfermedades: etiología y factores de riesgo, formas de
presentación, evolución y pronóstico; para prevenirlas o controlarlas con mayor eficacia.
Cuantificar y calificar los factores, marcadores y grupos de riesgo
‒ Determinar la frecuencia y las tendencias de exposición a factores o marcadores de riesgo
que se asocian con mayor ocurrencia de una enfermedad o daño.
‒ Identificar grupos o población de riesgo: población o grupos de personas expuestos a un
determinado factor de riesgo, con mayor susceptibilidad de presentar una determinada
enfermedad o evento).
Identificar factores favorables al estado de Salud
‒ Esta identificación de los factores favorables al estado de Salud (lactancia materna, agua
potable, etc.) está orientada a calificarlos como protectores y a promover su presencia.
Determinar prioridades para Salud Pública respecto de los eventos que vigila
‒ La vigilancia proporciona evidencia o fundamento científico para la determinación de los
principales problemas de un área determinada (prioridades) y las acciones a desarrollar.
Establecer políticas y programas de prevención y control
‒ En el marco de la Vigilancia se pueden implementar programas de prevención de eventos
(accidentes de tránsito) o de enfermedades. También se pueden instaurar mecanismos de
control para evaluar el cumplimiento de las acciones, y la eficacia, seguridad e impacto
de las intervenciones de un programa.
Determinar cambios en la frecuencia de enfermedad o eventos no deseados
‒ A través de la observación sistemática se puede conocer el comportamiento de eventos no
deseados o enfermedades en el tiempo, lo que permite hacer predicciones sobre ellos.
Detección y control de Brotes
‒ Se está en presencia de un brote o epidemia, cuando se presentan un número de eventos
o casos de una enfermedad por encima de lo habitual o esperado, en un tiempo y en un
lugar determinado. Por ejemplo, la frecuencia habitual de cierta enfermedad en un lugar
es de 10 casos por mes, y en un cierto mes y en el mismo lugar ocurriesen 20 casos, se trata
de un Brote o Epidemia y es tarea de la Vigilancia de la Salud detectarla y controlarla.
Evaluar los Servicios de Salud
‒ La vigilancia permite conocer de los procesos y resultados que se logran en los Servicios de
Salud, y a partir de esa información evaluar su desempeño. Este sistema es muy utilizado
para la epidemiología del error médico, accidentes de trabajo o infecciones hospitalarias.
Proveer de información y generar hipótesis para realizar investigaciones especiales
‒ A partir del análisis de la información recolectada surgen ideas o hipótesis que pueden ser
demostradas en investigaciones epdiemiológicas (estudios analíticos).
76
4. ETAPAS DE ORGANIZACIÓN DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA DE LA SALUD
Es importante comprender que la organización de un Sistema de Vigilancia, en una población
determinada, implica la concreción de una serie de etapas que se inician con la determinación
de prioridades. Estas etapas son:
1. Determinación de prioridades
2. Formulación de objetivos
3. Determinación de las necesidades de información para el logro de los objetivos
4. Determinación de estrategias: fuentes de información y estrategias de vigilancia
5. Análisis e interpretación de los datos
6. Difusión de la información
7. Evaluación de los sistemas de Vigilancia de la Salud
4.1. Determinación de Prioridades

En esta etapa se trata de seleccionar los eventos de mayor relevancia en Salud Pública. En la tabla
siguiente, enumeramos algunos criterios de importancia para la determinación de prioridades,
acompañados por una serie de indicadores que ref lejan la dimensión del p rob lema.
Tabla 2 .Criterios para la inclusión de eventos en la Vigilancia de la Salud Pública.
CRITERIOS INDICADORES
Magnitud del problema Número absoluto de personas afectadas
Potencialidad del problema Número de susceptibles. Tendencia y proyecciones
Gravedad del daño Morbilidad. Mortalidad. AVPP (Años de Vida Potencial
Perdidos). Mortalidad proporcional. Letalidad
Posibilidad de intervención Posibilidad de prevención primaria, secundaria y de las
(vulnerabilidad) eventuales secuelas Tecnología adecuada disponible
Impacto económico Costos de tratamiento, pérdida de capacidad laboral,
afectación del turismo
Impacto social Percepción y efectos sociales del problema
Todos los criterios son relevantes al momento de establecer las prioridades en Salud Pública.
Sin embargo, tres de ellos son claves en esta etapa de organización de la vigilancia: magnitud
real o potencial de un daño, gravedad y posibilidad de internación.
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 2: la notificación de enfermedades en Argentina

El Manual de Normas y Procedimientos para la Vigilancia de la Salud define la justificación de
la vigilancia, se describe la enfermedad, el agente, la transmisión, el reservorio, la distribución,
la definición de caso, la modalidad de vigilancia, las medidas de control y las medidas a tomar
en caso de epidemias.
Es importante reconocer un evento que hoy se notifica, puede resultar innecesario hacerlo
en el futuro; al mismo tiempo, otros eventos que hoy no se vigilan pueden ser incluidos si su
comportamiento epidemiológico lo define como prioridad. Esto se conoce como adaptabilidad
o flexibilidad del sistema de Vigilancia.
4.1.1. Magnitud real o potencial de un daño

La magnitud real de un evento está dada por el número de personas afectadas en relación a la
población general de ese lugar, en una unidad de tiempo determinada (por ejemplo, un año).
Las medidas más usadas para cuantificar la magnitud del daño son las medidas de frecuencia.
Entre ellas se hallan la frecuencia absoluta, relativa, acumulada, razón y tasa.
77
La magnitud real del daño cobra importancia cuando es posible establecer la incidencia de la
enfermedad en una población dada, más que la prevalencia, ya que la incidencia posibilita
estimar la población susceptible de padecer el daño o enfermedad. Aún cuando un evento
presente baja letalidad y baja discapacidad temporaria o permanente, la incidencia permite
discernir que, si se trata de un problema de alta incidencia, afectará a una alta proporción de
los individuos y el impacto final del problema será importante (gripe, diarreas, etcétera).
La magnitud potencial está dada por el impacto hipotético que se prevé que ocasionará este
daño de no mediar cambios en los escenarios donde el problema se desarrolla. Depende del
número de susceptibles y la capacidad de propagarse del evento.

"Un funcionario de gobierno de un municipio (X) estaba alarmado por los 149 casos de niños
con neumonías neumocóccicas en 1998. La preocupación aumentó cuando funcionarios del
municipio (Y) comentaron que, en su ciudad, sólo se habían reportado 60 casos." ¿Ud. también
se hubiera alarmado?
1) Determine la magnitud real del daño.
2) Haga una lista con los datos que faltarían para completar el análisis.
3) ¿Qué más podría afirmar acerca de lo que ocurre en cada uno de los Municipios?
Tabla 3. Comparativo de incidencia de neumonía neumocóccica en niños en Municipios X e Y
Municipio Nº casos neumonía Tiempo de estudio Población Magnitud real
Municipio X 149 1998 25000
Municipio Y 60 1998 5000
4) ¿Considerando las siguientes cuestiones, cómo calcula la magnitud del problema?
‒ ¿De qué manera podrían estar incidiendo algunos factores o marcadores de riesgo en la
magnitud del daño en cada municipio?
‒ ¿De qué diferentes maneras pudieron recolectarse los datos en cada municipio?
4.1.2. Gravedad
La gravedad de un problema de salud depende de la mortalidad, la letalidad, la discapacidad,
la duración y el grado del padecimiento que éste genere. Una de las medidas más útiles para
cuantificar la gravedad de una enfermedad es la Tasa de Letalidad.
Tasa de Letalidad = Nº de muertes por una enfermedad en un periodo determinado x 100

Nº de casos diagnosticados de la enfermedad en el mismo periodo
Esta tasa expresa cuál el riesgo de morir por esa enfermedad sólo en las personas afectadas
(enfermos) y no debe confundirse con la Tasa de Mortalidad Específica para esa enfermedad,
que refleja el riesgo de morir por esa enfermedad en toda la población.
Tasa de mortalidad = Nº de muertes por una enfermedad en un periodo determinado x 100

específica Población en el mismo periodo
Otra forma de medir la gravedad de la enfermedad es la proporción de muertes causadas por

esta enfermedad del total de las muertes ocurridas en una población determinada, llamada
Tasa de Mortalidad Proporcional. Responde a la pregunta, ¿Del total de muertes ocurridas en
esa población en ese período de tiempo, cuál fue la proporción debida a esta enfermedad?
78
Tasa de mortalidad = Nº de muertes por una enfermedad determinada en un lugar y tiempo x 100
Proporcional Nº total de muertes en ese lugar y tiempo
Podemos también medir la gravedad de la enfermedad conociendo la "carga" que representa

para esa población en un período determinado, expresada a través de la Tasa de Morbilidad.
Tasa de morbilidad = Nº de enfermos por una enfermedad en un período determinado x 100

Población en el mismo período
Tanto la Tasa de Morbilidad como la de Mortalidad son tasas de incidencia, se construyen

con casos nuevos de enfermos de una determinada enfermedad.

En una planta química se produce un accidente debido a la liberación de un producto químico.
Todos los empleados (500) resultan expuestos al mismo. Al cumplirse un año del accidente,
100 empleados habían desarrollado neumonía inducida químicamente y 50 de ellos habían
fallecido por esta causa.
1) Calcule la tasa de mortalidad, la tasa de letalidad y la tasa de morbilidad.
2) Interprete cada una de ellas.
4.1.3. Posibilidad de intervención

La posibilidad de intervenciones, sin lugar a duda, es un criterio de mucho peso para incluir un
evento en un Sistema de Vigilancia. La existencia de casos "evitables" de enfermedad, muerte
o discapacidad serán una señal de alarma sobre la calidad de los programas de prevención y
control y, por lo tanto, de suma importancia en Salud Pública. Cuanto más fácil sea evitar un
daño, mayor será la necesidad de priorizarlo para desarrollar acciones de prevención.
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 3: Para reconocer la existencia de casos evitables

Consulte en el Manual de Normas y Procedimientos del SNVS, por ejemplo, la norma de tétanos
neonatal para conocer las características de la enfermedad y la justificación para su vigilancia.
4.2. Formulación de Objetivos

El objetivo fundamental de todo sistema de Vigilancia de la Salud es mantener actualizado el
conocimiento del comportamiento de las enfermedades de una zona geográfica (país, región
o localidad) con el fin último de controlar y prevenir enfermedades. La información permite:
1. Apoyar la planificación y prestación de los Servicios de Salud.
2. Evaluar el impacto de las intervenciones en Salud.
3. Conocer la susceptibilidad y el riesgo de la población para contraer esas enfermedades.
4. Conocer los eventos que requieren de investigación epidemiológica.
Los subsistemas del sistema de Vigilancia vigilan y controlan uno o varios eventos o patologías.
Para ello, generalmente se definen objetivos adicionales propios para cada subsistema. Por
ejemplo, para la erradicación de la Poliomielitis, el subsistema debe conocer y estudiar todos
los casos sospechosos de parálisis flácida hasta establecer su etiología; de igual manera, para
sarampión se debe establecer la etiología de la enfermedad febril eruptiva.
En otras palabras, el objetivo específico de la vigilancia está relacionado con las características
de la enfermedad y con las medidas de control.
79
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 4: Para conocer cómo se formulan objetivos de vigilancia
A modo de ejemplo le presentamos los objetivos planteados para vigilancia del tétanos. Tal
como se describe en la Norma de Vigilancia, los objetivos se deducen de la justificación de la
vigilancia y las medidas de control disponibles:
Justificación:
‒ Enfermedad aguda de alta letalidad.
‒ 100% prevenible mediante vacunación de la madre, antes o durante el embarazo.
Medidas de control:
‒ Vacunación al 100% de las mujeres en edad fértil, gestante o no gestante.
‒ Atención profesional del parto con medios higiénicos adecuados.
‒ Educación de la madre sobre el cuidado del niño.

Considerando el objetivo fundamental de un sistema de Vigilancia de la Salud de mantener el
conocimiento actualizado sobre el comportamiento de un evento o una enfermedad, intente
elaborar objetivos relativos a un problema de Salud relevante en el contexto de su provincia,
tales como hepatitis (transmisión hídrica), paludismo (transmisible por vectores), parotiditis
(enfermedad inmunoprevenible) o psitacosis (zoonósis). Incluya al menos uno de los criterios
clave antes tratados: magnitud real o potencial, gravedad o posibilidad de intervención.
1) Elabore los objetivos. No dude en consultar las normas de vigilancia.
2) Discuta los objetivos con su grupo. Téngalos en cuenta para las próximas etapas.
4.3. Determinación de las necesidades de información para el logro de los objetivos

Los requisitos de información dependen de los objetivos del sistema o subsistema de Vigilancia
(Tabla 4), y deben ser establecidos con claridad y precisión al momento de la planificación de
los sistemas/subsistemas.
FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 5: los datos requeridos para la vigilancia de un evento concreto

En la tabla siguiente encontrará los datos requeridos para la vigilancia de accidentes de tránsito.
Tabla 4. Datos necesarios para la vigilancia de accidentes de tránsito
Tiempo Fecha y hora del accidente
Lugar Calle, ruta, autopista, zona rural, etc.
Persona Características demográficas de las personas accidentadas y no
accidentadas: edad, sexo, raza, nivel socioeconómico, características
físicas, ocupación, lugar de residencia, etcétera
Evento vigilado Tipo y gravedad de los accidentes clasificados de acuerdo a CIE 10, por
ejemplo: peatón lesionado en accidente de transporte por motociclista
Factores de Persona: pericia en la conducción, consumo de alcohol.
riesgo Tiempo: hora, factores climáticos.
Lugar: estado de caminos, señales viales.
Otros: condiciones del vehículo
Prevención y Resucitación, servicio de urgencia médica, hospitalización, rehabilitación,
control cuidados a largo plazo, etcétera
Consecuencias Clínicas: muerte, amputación, incapacidad permanente, traumatismo
del evento superficial de la cabeza
Económicas: días de incapacidad, costos, etcétera
80
Retome la formulación de objetivos que planteó en la Ficha Instrumento anterior, y complete
la tabla siguiente identificando la información que se requerirá para el cumplimiento de los
objetivos de vigilancia. Le sugerimos consultar el "Manual de Normas y procedimientos de
Vigilancia Epidemiológica".
DATOS REQUERIDOS PARA LA VIGILANCIA DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO
Tiempo
Lugar
Personas
Evento vigilado
Factores de riesgo
Medidas de prevención y control
Consecuencias del evento
4.4. Determinación de estrategias

Una vez establecidos los objetivos y requerimientos de información para el sistema o subsistema
de Vigilancia de la Salud y los requerimientos de información, es necesario definir la estrategia
que se adoptará para el logro de los objetivos propuestos. La estrategia debe incluir de dónde
se obtendrá (fuentes) y cómo se recolectará y analizará (procedimientos) la información de
los casos que presentan el evento.
4.4.1. Fuentes de información en los sistemas de Vigilancia de la Salud

La recolección de la información implica un proceso de notificación, la existencia de canales de
comunicación y un registro continuo y sistemático de datos.
SISTEMA DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN

REGISTRO CONTINUO Y CANALES DE PROCESO DE
SISTEMÁTICO DE DATOS COMUNICACIÓN NOTIFICACIÓN
La información no sólo puede provenir del propio sistema de salud, también de otras fuentes o
instituciones que potencialmente podrían utilizarse a los fines de la Vigilancia. En este sentido,
si bien existe una Ley que obliga a los profesionales a notificar una serie de enfermedades o
eventos con fines de vigilancia, las fuentes de información utilizadas en un sistema de vigilancia
en Salud Pública exceden este marco.
¿Cuáles son las fuentes de datos que se pueden utilizar?
‒ Centros de atención de los subsectores público, social y privado: planillas de consultorio
externo, guardia e internación, farmacia, medicina por imágenes, registros administrativos,
servicio social, libros de partos, otros.
‒ Estadísticas vitales: tasas de mortalidad y natalidad elaboradas por el Ministerio de Salud
(www.msal.gov.ar): tasas de mortalidad cruda, infantil, materna, globales y por provincia,
tasas de natalidad global y por provincia y los porcentajes de recién nacidos de bajo peso y
de madres adolescentes entre otros datos.
‒ Registros administrativos: registros de obras sociales, compañías de seguro, exámenes
prelaborales y prenupciales, registros de ausencia de personal o escolares, y otros.
‒ Laboratorios: registros de análisis bacteriológicos o de pruebas serológicas especiales.
‒ Bancos de sangre: registro de potenciales donantes con pruebas serológicas positivas para
el VIH, Chagas, sífilis, etcétera.
81
‒ Registros especiales: realizados por el Mnisterio de Salud o por las sociedades científicas,
clínicas y hospitales sobre tumores, diabetes, malformaciones, etcétera.
‒ Otras fuentes: encuestas especiales, medios de difusión, rumores, etcétera.
El objetivo de la Vigilancia condiciona la elección de las fuentes de datos. Se trata de buscar
la fuente más apropiada de acuerdo a la estrategia de Vigilancia propuesta.
Con el fin de poder comparar la información, es necesario aplicar criterios homogéneos. Esto
se logra con la definición de caso (Cuadro 2). Ésta debe ser clara y fácil de aplicar en cualquiera
de los niveles del sistema asistencial (central y local). La definición debe incluir información
sobre los determinantes de persona (no sólo acerca de las variables universales, sino también
sobre otras tales como los riesgos de padecer el evento en una determinada población; el uso
de los servicios asistenciales por parte de la población; etc.), lugar, tiempo y al menos dos
tipos de diagnóstico: el clínico y el de laboratorio. Cuando no se tiene certeza, el diagnóstico
debe ser considerado sospechoso o probable.
La definición depende, entre otras cosas, de la sensibilidad que pretendemos del subsistema.
Por ejemplo, cuando se enfrenta un brote de enfermedad meningocóccica, la definición de
caso sospechoso puede ser: toda aquella persona contacto del caso primario, que presente
fiebre y cefalea. Esto implica que en todos estos casos se efectuarán pruebas para descartar
enfermedad. El objetivo de la Vigilancia es detectar de forma precoz los casos secundarios y
reducir la letalidad mediante la óptima atención médica. La idea es que los criterios clínicos,
de laboratorio y epidemiológico se modifiquen según el propósito u objetivo fundamental
del subsistema.
Cuadro 1. Definiciones de Caso
‒ Caso sospechoso: aquel que presentan únicamente evidencia clínica
‒ Caso probable: aquel que presenta evidencia clínica más un indicativo de laboratorio no
confirmatorio. Ej.: Dengue, Psitacosis, Rabia
‒ Caso confirmado por laboratorio: aquel que presenta evidencia clínica con confirmación
de laboratorio
‒ Caso confirmado por criterios clínico-epidemiológicos: aquel que presenta evidencia
clínica y nexo con casos confirmados por laboratorio
Los datos primarios de la vigilancia proceden de los diagnósticos clínicos y etiológicos que se
realizan durante la atención médica.
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 6: Para tener en cuenta en la notificación de un evento

El sistema de vigilancia de la salud debe sostenerse con la colaboración de todos los agentes
de la Salud. El proceso de notificación es simple, y sólo requiere de voluntad y conciencia de la
importancia que tiene poder contar con datos en forma oportuna y sistemática para la toma
de decisiones en Salud. Según el evento, la modalidad de notificación puede ser: o numérica
(cantidad de casos) o individual (con datos del paciente); también puede ser útil la notificación
negativa (informar que no hubo casos de enfermedad). De la misma manera, los intervalos de
notificación varían según necesidad: notificación inmediata (telefónica) o frecuencia semanal.
La aplicación de la modalidad debe seguir las prioridades del sistema y el sentido común.
El Proceso de Notificación
¿Quién notifica?
El médico que atiende al paciente o reconoce el cadáver o el profesional de laboratorio o de
anatomopatología al obtener el diagnóstico de certeza. En casos animales, el veterinario es
quien debe notificar. El odontólogo, obstétrico, kinesiólogo y en general cualquier auxiliar del
área de salud que tomen conocimiento de un caso sospechoso deben comunicarlo.
82
¿Qué se notifica?
Cualquier enfermedad con sospecha clínica o con certeza de laboratorio que se encuentre
en la lista de eventos bajo Vigilancia en el Manual de Normas y Procedimientos.
¿Cuándo se notifica?
Ante la sospecha que se origina en la atención o ante la certeza diagnóstica en el laboratorio.
¿Cómo se notifica?
En las planillas C2 y L2, por Internet en el sistema del SNVS, por correo electrónico o teléfono
si la declaración es urgente y así es requerida por la autoridad sanitariará.
¿A quién se notifica?
A la autoridad sanitaria inmediata superior local más próxima.
¿Para qué se notifica?
Para tomar las medidas de prevención y control necesarias, para investigar la transmisión de
las enfermedades y para suministrar datos a los niveles superiores de vigilancia.
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 7: las fuentes de información para la vigilancia de un evento...

En la Tabla 5 encontrará las fuentes de información para la vigilancia de accidentes de tránsito.
Tabla 5: Datos requeridos y fuentes posibles para vigilancia de accidentes viales
Categoría Datos Requeridos Fuentes
Tiempo Fecha del accidente Policía Federal o Provincial, Servicio
de Emergencias del Hospital de
Agudos, Morgue Judicial
Lugar Estado, país, provincia, ciudad, Policía Federal o Provincial, Servicio
departamento, localidad, calle o ruta de Emergencias del Hospital de
Agudos, Morgue Judicial
Persona Datos demográficos de las personas Policía Federal o Provincial, Servicio
accidentadas y no accidentadas: edad, de Emergencias del Hospital de
sexo, raza, nivel socioeconómico, Agudos, Morgue Judicial
características físicas, ocupación, lugar
de residencia, etc.
Evento Tipo y gravedad de los accidentes Policía Federal o Provincial, Servicio
vigilado clasificados con CIE - 10. Por ejemplo: de Emergencias del Hospital de
peatón lesionado en accidente de Agudos.
tránsito por motociclista
Factores de Humanos (uso de celular, alcoholemia) Policía Federal o Provincial, Servicio
riesgo Ambiente (tormenta, estado de las de Emergencias del Hospital de
calles, mal estado de la ruta) Vehículos Agudos.
(desperfectos en vehículo), Estilos de
vida (uso de cinturón de seguridad)
Prevención Resucitación, servicios de urgencia Servicio de Emergencias del Hospital
y control médica, hospitalización, rehabilitación, de Agudos, Estadísticas del Hospital.
cuidados a largo plazo, etcétera
Consecuen- Clínicas: recuperación total, muerte, Servicio de Emergencias del Hospital
cias del amputación, incapacidad permanente, de Agudos, Estadísticas del Hospital,
evento traumatismo superficial de la cabeza, Morgue Judicial
etc. Económicas: días de incapacidad,
costes, etc.
83
FICHA INSTRUMENTO N° 5: Para ensayar un reconocimiento de las fuentes de información
Retome el cuadro que elaboró con la información que necesitaría (Ficha Instrumento Nº 4) e
identifique las fuentes a su alcance y otras que podría llegar a consultar para vigilar el evento
que eligió. Note que algunas fuentes de información epidemiológica pueden ser usadas como
estrategias o procedimientos de vigilancia en sí mismos, según los mecanismos de obtención
y utilización de datos.
4.4.2. Diferentes tipos de procedimientos de Vigilancia de la Salud

Es evidente que resulta prácticamente inviable que un sistema de Vigilancia en Salud Pública
abarque con profundidad y detalle todos los aspectos vinculados a la salud de las poblaciones.
La estructura y el funcionamiento de estos sistemas deberán ajustarse a las características de los
eventos que se desean vigilar y así optimizar los atributos propios de un sistema de vigilancia.
Estos atributos están vinculados entre sí, y alterar uno de ellos puede afectar el cumplimiento
del otro, para mejor o peor. Lo importante es lograr un equilibrio entre todos ellos, para poder
cumplir con los objetivos del sistema adoptando la estrategia de vigilancia adecuada para cada
situación en particular.
Las estrategias de los sistemas de vigilancia son muy variadas, aunque básicamente pueden
agruparse de acuerdo a su principal propósito: simplificar procedimientos para aumentar la
eficiencia del sistema, incrementar la cobertura o investigar en profundidad un evento solo.
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 8: Para considerar estrategias simples y eficientes

A continuación se consideran estrategias dirigidas a simplificar los procedimientos de acceso
a la información necesaria y en qué atributos resalta cada estrategia. Obsérvelas con atención
para facilitar la recolección de datos requeridos para la vigilancia que se proponga realizar.
‒ Estrategias destinadas a simplificar los procedimientos, disminuir los costos del sistema
y aumentar su eficiencia, jerarquizando información relevante de un evento particular.
Un ejemplo característico es el sistema de notificación de enfermedades. Es la estrategia más
usada en todo el mundo, y permite observar el comportamiento secular de las enfermedades.
Es un modelo rutinario y pasivo en el que se notifica en forma periódica o inmediata un grupo
seleccionado de eventos para su concentración en los distintos niveles de los Servicios de Salud.
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que esta modalidad puede no ser representativa, ya que a
menudo la información sólo procede de las unidades de atención primaria o de hospitales sólo
del subsector Público. Por otra parte, puede poseer baja sensibilidad y especificidad cuando es
el médico quien determina el diagnóstico a través de la sospecha clínica, y puede carecer de
uniformidad si se origina en diferentes fuentes o tiene distintos criterios diagnósticos. Otro
ejemplo es la utilización de las Estadísticas Vitales para la vigilancia de la mortalidad.
‒ Estrategias destinadas a dar respuesta a programas de control específico, con objetivos

que requieren modelos de alta calidad, oportunidad, sensibilidad y especificidad.
El ejemplo característico son el sistema intensificados de vigilancia con búsqueda activa de casos.
Estos sistemas se han desarrollado como respuesta a programas de control específicos, cuyos
objetivos requieren de modelos de alta calidad, oportunidad, sensibilidad y especificidad, tales
como la erradicación de la viruela, del tétanos neonatal, de la difteria y de la poliomielitis. Son
modelos de cierta complejidad que, generalmente, incluyen una caracterización detallada de
los pacientes, así como de los factores de riesgo o protección en el contexto del evento, como
de las coberturas de vacunación, distribución de vectores, etc.
84
La vigilancia intensificada utiliza diversas fuentes de información, definiciones operacionales
de cada caso, formato estandarizado y redes de laboratorio para la confirmación diagnóstica.
Si bien permiten la obtención de información de mayor calidad respecto de otras estrategias,
su mayor complejidad constituye su principal desventaja.
‒ Estrategias destinadas a realizar una vigilancia intensiva en un lugar determinado.

Cuando se vigila un área geográfica delimitada, la estrategia se denomina de Sitio Centinela,
y cuando el objetivo es un centro de atención o un laboratorio, se llama Unidad Centinela.
Ambos caracterizan mejor los eventos, incrementan la especificidad de las estrategias pasivas
o intensificadas y responden a necesidad de información concreta para determinado evento
de Salud. También permiten disminuir el sesgo de otras estrategias o fuentes de información
que puedan resultar en un subregistro o sobreregistro de eventos relacionados con la Salud. El
sitio centinela, al delimitar un área o población, permite estimar incidencia y sus resultados
pueden generalizarse a un área más amplia. La unidad centinela no tiene base poblacional, no
permite estimar la incidencia, pero es de más fácil hallazgo o constitución que el sitio. El sitio
centinela persigue realizar una vigilancia intensiva en un área geográfica a través de encuestas
periódicas y visitas domiciliarias con el objetivo de generalizar los resultados obtenidos a un
área más amplia (provincia, región o país). La unidad centinela permite caracterizar mejor al
evento que se está estudiando, aun cuando no pueda estimarse con precisión la incidencia de
la enfermedad (información sin base poblacional).
‒ Estrategias de vigilancia que utilizan los registros específicos para enfermedades como
diabetes, cáncer, etc.
Muchos sistemas de vigilancia usan registros clínicos de enfermedades o eventos específicos
como fuente de información. Cuando estos registros cumplen ciertos requisitos en cuanto a
calidad, periodicidad y disponibilidad, pueden considerarse como estrategias de vigilancia en
sí mismos, y aportan información muy rica y útil, sin embargo, debido a los elevados costos
de funcionamiento y por la necesidad de un cambio de actitud general sobre la importancia
de contar con información de buena calidad, este tipo de registros es poco corriente.
‒ Estrategias para obtener información complementaria a la aportada por las fuentes de

datos secundarios: encuestas pidemiológicas.
La cantidad y especificaciones de calidad de la información epidemiológica obtenida a través
de encuestas son amplias y pueden ajustarse a las necesidades específicas en un momento
determinado de cualquier investigación. Esta estrategia se utiliza cada vez más frecuentemente,
en particular para conocer la prevalencia de enfermedades crónicas degenerativas, hábitos de
la población y factores de riesgo asociados a enfermedad y muerte. Es una opción eficiente y
relativamente rápida para obtener información en Salud.
‒ Estrategias destinadas a registrar eventos o factores de riesgo que afecten a la Salud y

al medio ambiente: los sistemas de vigilancia ambiental.
Son encuestas, telefónicas o por medios electrónicos, con recolección de datos sobre factores
de riesgo (tabaquismo, realización de actividad física, dieta, antecedentes de enfermedades
crónicas). En nuestro país aún no se ha implementado este tipo de estrategias.
85
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 9: Cómo se definen las estrategias para la vigilancia de un evento
A continuación, le mostramos, a modo de ejemplo, procedimientos y/o estrategias para la
vigilancia de accidentes de tránsito completando las tablas anteriores.
Tabla 6: Datos requeridos, fuentes y estrategias para la vigilancia de accidentes viales
Categoría Datos Requeridos Fuentes Estrategia
Tiempo Fecha del accidente Policía Federal o Provincial,
Servicio de Emergencias del
Hospital de Agudos,
Morgue Judicial
Lugar Estado, país, p rovin cia, ciud ad , Policía Federal o Provincial, Notificación
departamento, localidad, calle o ruta Servicio de Emergencias del Registro específico
Hospital de Agudos,
Morgue Judicial
Persona Datos demográficos de las personas Policía Federal o Provincial, Notificación
accidentadas y no accidentadas: edad, Servicio de Emergencias del Registro específico
sexo, raza, nivel socioeconómico, Hospital de Agudos,
características físicas, ocupación, lugar Morgue Judicial
de residencia, etc.
Evento Tipo y gravedad de los accidentes Policía Federal o Provincial, Notificación
vigilado clasificados con CIE - 10. Por ejemplo: Servicio de Emergencias del Registro específico
peatón lesionado en accidente de Hospital de Agudos.
tránsito por motociclista
Factores de Humanos (uso de celular, alcoholemia) Policía Federal o Provincial, Notificación
riesgo Ambiente (tormenta, estado de las Servicio de Emergencias del Registro específico
calles, mal estado de la ruta) Vehículos Hospital de Agudos.
(desperfectos en vehículo), Estilos de
vida (uso de cinturón de seguridad)
Prevención y Resucitación, servicios de urgencia Servicio de Emergencias del Notificación
control médica, hospitalización, rehabilitación, Hospital de Agudos, Registro específico
cuidados a largo plazo, etcétera Estadísticas del Hospital.
Consecuen- Clínicas: recuperación total, muerte, Servicio de Emergencias del Notificación
cias del amputación, incapacidad permanente, Hospital de Agudos, Registro específico
evento traumatismo superficial de la cabeza, Estadísticas del Hospital,
etc. Económicas: días de incapacidad, Morgue Judicial
costes, etc.

Realice un rastreo de las estrategias de vigilancia en uso o de las que pudieran ser de utilidad
para obtener, de la manera más simple y eficiente, la información necesaria para la vigilancia
del evento elegido (tabla de datos requeridos). Discuta en grupo las estrategias identificadas.
FICHA DE REFLEXIÓN N° 1: Para reflexionar sobre las fortalezas y debilidades de las fuentes
y estrategias de información para la vigilancia de la salud...
Considerando el trabajo realizado hasta este momento, reflexione sobre:
‒ Cómo suelen determinarse las necesidades de información.
‒ Qué problematicas de encuentran en los registros de información.
‒ Qué dificulta el desarrollo de estrategias viables, simplificadas y disponibles.
Analice las fortalezas y debilidades encontradas. Identifique cuáles son las responsabilidades
que debe asumir el nivel local o provincial, cuáles son las que realmente asume, y cuáles son
los factores que inciden en el grado de cumplimiento de esas responsabilidades.
86
4.5. Análisis e interpretación de los datos
¿Cómo analizaremos los datos disponibles? Dentro del planeamiento y diseño de un Sistema
de Vigilancia en Salud es necesario prever el tipo de análisis que se hará de los datos y, por lo
tanto, cuáles son los recursos necesarios para ese propósito, especialmente para no obtener
datos que no serán utilizados. El análisis de los datos obtenidos dependerá de los objetivos
de la vigilancia, de las fuentes de información y de las estrategias o procedimientos.
La esencia del análisis de los sistemas de vigilancia es la descripción en tiempo, espacio (lugar) y
población de los eventos bajo vigilancia. Este ejercicio permite establecer comparaciones entre
los diferentes grupos observados y el cálculo de tasas, como un indicador básico de riesgo. Un
nivel mayor de complejidad puede determinar fuerza de asociación, causalidad y el potencial
impacto de las diferentes medidas de acción. Los datos deben ser sometidos a un proceso de
control de calidad que asegure su validez, esto es, si representan el evento tal cual ocurrió o
existen inconsistencias internas.
Un estudio adecuado del espacio debe permitir efectuar comparaciones entre zonas. Es muy
práctico utilizar técnicas de georeferenciamiento o representación con mapas de punto con
referencias semanales, trimestrales y anuales. Para que las comparaciones sean válidas es
necesario utilizar tasas estandarizadas o ajustadas a variables de confusión, como la edad,
tiempo de observación, etc. La información epidemiológica referida a las personas incluye:
características de género, edad, residencia, profesión, lugar de trabajo, etcétera, siempre en
función de los criterios de riesgo y de los objetivos de la vigilancia. La interpretación de la
información obtenida debe permitir detectar cualquier "artefacto" tal como la modificación
espuria de tasas de incidencia debido a modificación de definición de casos, búsqueda activa
de casos, etcétera.
Para que la información producida sea útil, es indispensable presentarla en forma adecuada,
en el momento oportuno y a las personas indicadas. Esta es, tal vez, una de las deficiencias de
los sistemas de vigilancia más comunes. Sin duda, son las autoridades de Salud de cada nivel
quienes deberán responder a las necesidades que surgen de la vigilancia. Los responsables
de la información están a nivel local y son los que responden en situaciones que requieren de
acciones inmediatas.
FICHA DE REFLEXIÓN Nº 2: Para revisar las formas de presentación de la información...

Le sugerimos que revise las formas de análisis y presentación de la información sobre las que
se ha trabajado en los Módulos 3 y 4. Reflexiones sobre la mejor formas de realizar el análisis
y la presentación de la información para la vigilancia del evento que eligió.
4.6. Difusión de la Información

Este punto se refiere a cómo se presenta su análisis y las recomendaciones derivadas. Para
organizar la difusión de la información, se debe tener en cuenta que el objetivo principal de
la vigilancia es proveer información para la acción. Esta debe estar disponible para:
‒ Las fuentes que notifican o aportan datos primarios: Los datos se presentan de forma tal
que resulten fáciles de leer, utilizando, por ejemplo, tablas, gráficos, informes, etc, para
estimular la participación tanto en el control de problema como en la remisión de datos.
‒ Las personas e instituciones con funciones de planificación: ambos requieren de un análisis
que permita la interpretación de lo que ocurre y la toma de decisiones.
‒ Los investigadores.
‒ El público en general.
87
Los medios habituales de difusión de la información de la Vigilancia de la Salud son el Boletín
Semanal de Notificaciones y el Boletín Epidemiológico Anual, elaborados por el SNVS, que se
difunden por correo electrónico y en la página web del Ministerio de Salud.
4.7. Evaluación de los sistemas de vigilancia de la salud

Como en todo proceso administrativo, la evaluación de las actividades -del planeamiento, de
la operación y de los resultados logrados con su ejecución- es una parte esencial para conocer
los defectos en el diseño, las dificultades en la operación y las necesidades de apoyo y refuerzo
en la estructura que permitan una mayor eficiencia y efectividad. Los sistemas de vigilancia no
están exentos de esta necesidad: la supervisión y evaluación permiten determinar el grado de
cumplimiento de los objetivos y las desviaciones en los procedimientos que limitan sus logros,
dando lugar a la aplicación de correcciones.
La evaluación puede ser directa, a través de visitas, o indirecta, a través de la información que
surge de los informes de actividades.
Los indicadores de Vigilancia son parámetros determinados que permiten observar y evaluar
de manera continua el funcionamiento de los Sistemas de Vigilancia y pueden ser construidos y
utilizados tanto para los sistemas generales como para los específicos.
A su vez, el sistema de vigilancia está organizado en tres niveles (local, jurisdiccional o central
provincial y nacional) que actúan sobre la población de nuestro país, y cada uno de ellos tiene
responsabilidades propias, lo cual es un criterio básico para la construcción de indicadores de
evaluación de desempeño.
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 10: Para conocer las responsabilidades propias de los tres niveles
de vigilancia para la construcción de indicadores de evaluación de desempeño
NIVEL LOCAL
‒ Realizar el análisis básico y continuo de la información primaria.
‒ Detectar en forma oportuna la ocurrencia de un evento de Salud en la comunidad.
‒ Iniciar de inmediato las acciones de control según las normas y procedimientos del SNVS.
‒ Notificar los casos según las normas y procedimientos del SNVS.
‒ Informar de las acciones de control realizadas al nivel inmediato superior.
‒ Participar en las estrategias de comunicación social.
NIVEL CENTRAL PROVINCIAL O JURISDICCIONAL
‒ Programar, coordinar y supervisar las actividades de Vigilancia de la Salud en su ámbito.
‒ Capacitar el recurso humano que intervenga en el sistema de Vigilancia de la Salud.
‒ Realizar investigaciones epidemiológicas.
‒ Recibir, consolidar, procesar y difundir información en su ámbito.
‒ Elaborar y difundir boletines epidemiológicos.
‒ Participar en la ejecución de estrategias de comunicación social.
‒ Dar alerta y coordinar las acciones de intervención necesarias.
‒ Participar en la formulación de políticas, planes y programas de Salud.
‒ Notificar al nivel nacional.
NIVEL NACIONAL
‒ Mantener actualizado el Sistema de Vigilancia y sus normas de acuerdo a las necesidades
del país, con la participación de las jurisdicciones.
‒ Elaborar y adecuar los instrumentos de análisis epidemiológicos.
‒ Promover la capacitación del recurso humano, en forma articulada con las instituciones
de referencia del país u otros.
88
‒ Realizar análisis e investigaciones epidemiológicas a nivel nacional.
‒ Asesorar y evaluar sobre problemas de Salud considerados de relevancia nacional o de
aquellos imposibles de controlar en forma aislada por las provincias.
‒ Cooperar científica y técnicamente con los distintos niveles sobre medidas de control.
A modo de ejemplo citamos los siguientes indicadores:

Según responsabilidad: los indicadores deben reflejar el cumplimiento de las obligaciones del
profesional a cargo de la vigilancia en el ámbito local, provincial o nacional, sin perder de vista
la estructura y recursos con los que cuenta cada nivel. Algunos indicadores son:
‒ Nº de eventos adversos de salud detectados oportunamente / Nº de eventos adversos
de salud ocurridos
‒ Nº de casos notificados de acuerdo a normas / Nº total de notificaciones
‒ Nº de acciones de control iniciadas de inmediato según normas / Nº total de acciones
realizadas.
‒ Nº de participaciones en la ejecución de estrategias de comunicación social / Nº de
estrategias de comunicación social ejecutadas.
‒ Nº de reportes de acciones de control realizados al nivel inmediato superior/ Nº de
acciones de control realizadas.
‒ Nº de análisis básicos de la información primaria realizados / Nº de información primaria
recibida
Según subsistemas: estos indicadores se relacionan con los atributos de un sistema. Ejemplos
de indicadores de atributos son los siguientes:
‒ Representatividad: porcentaje de unidades que notifican; porcentaje de unidades de los
sectores social y privado que participan; etcétera.
‒ Oportunidad: porcentaje de unidades, zonas o provincias que notifican en los tiempos
esperados.
‒ Simplicidad adaptabilidad: N° de aplicaciones de definiciones operacionales; grado de
adhesión a las normativas; etcétera.
FICHA INSTRUMENTO N° 7: Pensar y resolver.

Tomando como base el evento que eligió para su vigilancia, liste las acciones que pondría en
práctica para mejorar la vigilancia en el ámbito local, considerando las responsabilidades que
se han enumerado para dicho nivel.
89
MÓDULO 6: INVESTIGACIÓN DE BROTE
1. ¿QUÉ ES UN BROTE O EPIDEMIA?

Hablamos de Brote o Epidemia cuando una enfermedad o evento relacionado con la Salud,
supera o excede la frecuencia usual en una población específica, en un lugar y en un período
de tiempo determinado. Para poder definir un brote debemos conocer los conceptos de:
Corredor Endémico
Para reconocer una "frecuencia inusual" de un evento, debemos saber cuál es su "frecuencia
esperada" para la población de interés en el tiempo y lugar estudiado. Para esto se elaboran
los corredores endémicos. Éstos consisten en gráficos construidos a partir de la frecuencia del
evento en estudio en, por lo menos, 5 años endémicos. En líneas generales, diremos que para
elaborar un corredor endémico recolectamos la frecuencia de casos del evento en estudio en
cada semana epidemiológica o mes (según la patología) de los últimos 5 años endémicos.
Existen diversos métodos para trabajar estos datos y obtener los corredores endémicos (algunos
más y otros menos complejos). El más sencillo es ordenar estos datos de mayor a menor en cada
semana (o mes) y sabremos cuál es el máximo y el mínimo de casos semanales o mensuales
registrados en los últimos 5 años. En el ejemplo de la Ciudad X, si estamos en 1996, esperamos
para enero entre 20 (menor valor entre 1991 y 1995) y 30 (mayor valor entre 1991 y 1995). Si
graficamos esto tenemos una "banda endémica" con un área de seguridad por debajo del valor
menor y un área de epidemia por sobre el nivel superior.
Tabla 1: Tasas de incidencia mensual de diarreas en la Ciudad XX en el quinquenio 1991 a 1995

Mes 1991 1992 1993 1994 1995
Enero 20 25 30 24 22
Febrero 25 25 25 24 20
Marzo 30 37 30 32 20
Abril 35 33 38 36 35
Mayo 37 30 35 35 35
Junio 40 42 35 32 40
Julio 38 35 34 31 45
Agosto 40 35 30 35 38
Septiembre 35 27 30 28 30
Octubre 32 30 15 20 25
Noviembre 20 15 17 18 22
Diciembre 18 20 20 17 18
Otro método para el cálculo de corredores endémicos es el de la mediana y los cuartiles, según
figura en las normas nacionales. En nuestro ejemplo, en el mes de noviembre, según los datos
que tenemos, la mediana sería 18, el percentilo 75 estaría en el valor 21 y el percentilo 25 en 16.
Algunas consideraciones importantes para construir corredores endémicos:
‒ No consignar el número de casos sino las tasas de incidencia. Así se evita encubrir cambios
en el número de casos debidos a cambios en el número de integrantes de la población.
‒ Graficar entidades endémicas, de incubación breve y de evolución aguda.
Como ejemplo, le mostramos cómo quedaría el gráfico de corredor endémico de meningitis

en la Ciudad X para los años 1996-2000.
90
Gráfico 1. Corredor endémico de meningitis en la Ciudad X (1996-2000). El eje de ordenadas
muestra las tasas.
Índice Epidémico
Es la razón entre el número de casos que se observaron en una semana epidemiológica dada y
los que se esperaban, según la mediana de los 5 últimos años, para la misma semana. Índices
entre 0,76 y 1 ,24 se consideran esperables. Por sobre 1,25 la incidencia es alta.
En el ejemplo de la Tabla 1 (diarreas en Ciudad X 1991-1995) para el mes de enero, la mediana
es de 20 casos si tenemos 40 casos el índice será : 40/20 = 2 (incidencia mayor de la esperable).
Si tenemos 15 casos será de 15/20 = 0,75 (zona de seguridad).
Al igual que en el corredor endémico, este índice no tiene utilidad en enfermedades poco
frecuentes, dado que pequeñas oscilaciones en la incidencia ocasionan grandes oscilaciones
en el índice.
Retomando la pregunta inicial: "¿Qué es un Brote?", diremos que un Brote se define como un
episodio, de tiempo limitado de duración, en el cual dos o más casos de la misma enfermedad
tienen alguna relación entre sí, como en el caso de una enfermedad eruptiva en guarderías.
Este término también se suele utilizar para referirse a Epidemias con un origen común, como
en el caso de Enfermedad de Transmisión Alimentaria (E.T.A.) después de una comida colectiva
(casamiento, bautismo, etc.). Sin embargo, sustancias tóxicas, metales pesados, gases, u otros,
son capaces de provocar signos y síntomas semejantes a una infección vírica o bacteriana que
pueden ser interpretados como un Brote y como tal merecen ser investigados. No obstante,
a veces el término Brote se usa como sinónimo de Epidemia porque tiene una connotación
social menos negativa.
Cuando se producen alteraciones súbitas en las tasas de incidencia de una enfermedad, debe
descartarse la posibilidad de que este incremento sea debido a la presencia de "artefactos",
como por ejemplo cambios en la notificación de los casos, en la definición de una enfermedad,
o en el denominador de una tasa, por distintas razones.
Otra consideración de importancia respecto del término "Epidemia" es la ampliación de su uso
a enfermedades distintas a las transmisibles. Hasta hace algunos años, el término "epidémico"
era aplicado sólo a la descripción de Brotes agudos de diferentes tipos de infecciones.
Durante el siglo XX se observó un cambio significativo en el patrón de la distribución de las
enfermedades: emergieron las patologías crónico-degenerativas como principales causas de
mortalidad, especialmente en los países desarrollados. Estas enfermedades ocurrían también
"con una frecuencia mayor a la esperada". Aun más, recientemente, algunos investigadores
han utilizado el término epidemia para describir la mayor ocurrencia de otros eventos distintos
a la enfermedad. Por ejemplo, Barros y Col titulan un artículo publicado en la revista Lancet en
1991 como "La Epidemia de las césareas en Brasil", para referirse al incremento desmedido
de este tipo de intervención en los últimos años.
91
Por lo tanto, debe notarse que a pesar de que en esencia el concepto de Epidemia se mantiene
en el tiempo, su aplicación se ha ampliado para incluir incrementos en la ocurrencia, no sólo
de enfermedades infecto-contagiosas, sino de diferentes eventos relacionados a Salud.
FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 1: Modificación "artificial" en la frecuencia de un evento

Si bien la incidencia del Sida había aumentado entre 1981 y 1986. En 1987, ocurrió un brusco
ascenso de 50% en la tasa notificada. Este aumento, ¿era un verdadero incremento en el Nº
de casos de la enfermedad? No, en 1987, se había modificado la definición de Sida establecida
por el Centro para el Control de Enfermedades (CDC), lo que significó la inclusión de un mayor
número de sujetos infectados por el virus causante del Sida.

Averigüe cuál fue el último Brote en su lugar de trabajo. Describa cuánto excedió la frecuencia
usual de la enfermedad en ese lugar y en esa población y período de tiempo determinado.
2. FASES DE UN ESTUDIO DE BROTE

La investigación epidemiológica de un Brote reúne varias etapas incluidas en cualquier tipo de
diseño de estudio. En el Módulo 2, se describieron los diferentes tipos de diseños, sus ventajas y
limitaciones y los recursos que se requieren. Esos mismos diseños pueden aplicarse a estudios
de Epidemias o Brotes.
En general, los estudios analíticos (casos y controles, y cohortes) son los más utilizados para el
estudio de un Brote; sin embargo, los estudios descriptivos son la forma "más accesible" para
establecer un diagnóstico.
2.1. Fases de un Estudio Descriptivo y de un Estudio de Brote

Para poder comparar los pasos de un estudio descriptivo con los de un estudio de Brote, en las
Tablas 1 y 2 encontrará el orden en el que habitualmente se procede en cada caso. Si bien estos
pasos se presentan consecutivamente, algunos son concurrentes.
Tabla 2. Pasos para la realización de un estudio descriptivo

Paso DESCRIPCIÓN
I Definición del problema de Salud en estudio, adquisición de buen conocimiento
acerca del evento y de la población afectada
II Definición de los objetivos del estudio
- ¿Identificación de una frecuencia alta?
- Identificación de en quién, qué, dónde y cuándo
- Establecer una prioridad para la intervención
- Generar hipótesis
Quién
- Identificación de la población a estudiar. Criterios de Inclusión y Exclusión
- Determinación del número de individuos a estudiar (tamaño de la muestra)
Qué
- Definición de las variables de estudio, teóricas y operativas
- Características de las variables (cualitativas, cuantitativas)
- Escalas y categorías
- Definición de Indicadores de Salud que se van a obtener (numerador y denominador)
- Datos comparativos, tasas y razones
92
II Dónde: Definición del lugar
Cont Cuándo: Identificación del período a ser estudiado
Generación de hipótesis de las posibles causas del Brote a partir de lo descripto
III Identificación de las fuentes de datos: disponibles, a ser recogidos
IV Obtención del cuadro de la enfermedad
V Verificación de si los resultados no están desviados (sesgo)
VI Comparación de los resultados con las características de la enfermedad y los índices e
indicadores de la enfermedad ya conocidos
VII Conclusiones: el problema en estudio es epidémico, pandémico o endémico
VIII Formulación de hipótesis para posteriores estudios
IX Recomendaciones para la acción (Programas de Salud) en caso necesario
Tabla 3. Fases generales de una investigación de Brote

FASES ETAPAS O PASOS
I Definir caso y verificar diagnóstico
Investigación y Identificar y contar los casos. Notificarlos
análisis preliminar Confirmar la existencia de Brote o Epidemia
Descripción: distribución según lugar y tiempo (mapas y gráficos)
Descripción según características de persona
Establecer fuente común o propagada y modo de transmisión
Determinar población de mayor riesgo
Formulación de hipótesis
II Búsqueda de casos adicionales
Ampliación de la Información adicional necesaria
investigación y Prueba de hipótesis
análisis Analizar la información. Sistematizar estudio
Conclusiones
Medidas de Control definitivas
III Informe final
Conclusiones y Comunicación a las autoridades
recomendaciones Implementar Programas de Control y Prevención
FICHA DE REFLEXIÓN N° 1. Para pensar y reflexionar...

Compare y distinga los pasos planteados en las tablas 1 y 2. Identifique las diferencias, trate de
explicar los motivos y lleve sus reflexiones para discutir con su grupo y el tutor.
Veamos un ejemplo de una situación hipotética de Brote y cómo se estudiaría con un diseño
de tipo descriptivo siguiendo los pasos expuestos en la Tabla 1.
"El 1 de marzo del 2000 se inició el ciclo lectivo en una escuela recientemente inaugurada. Se
habían anotado 100 niños de 6 a 9 años, ya que sólo se habían habilitado los primeros niveles
(1ro al 4to.) por razones edilicias. El segundo día de clases, se encontró que un niño de 6 años
de edad perteneciente al primer nivel presentó difteria, y otros 18 casos enfermaron antes del
final de la primera semana. Todos los niños afectados pertenecían al 1º grado. En la segunda
semana no se constató ningún caso de la enfermedad. Dado que era obligatorio haber recibido
todas las vacunas en el momento de inscripción, todos los niños la tenían aplicada." ¿Cómo
procedieron las autoridades sanitarias en esta situación?
93
Describa los procedimientos que considera que deberían seguirse si ocurriera un caso similar
en su lugar de trabajo. Incluya el tipo de información que se podría necesitar, qué se debería
buscar, a qué se debería prestar atención. Compare su producción con los pasos elaborados
en la Tabla 3.
2.2. Estudios de Brote

La principal característica del estudio de Brote es que se trata de una investigación para la acción,
particularmente cuando la investigación se hace mientras ocurre la Epidemia, ya que siempre
debería ir acompañada de una intervención o acción. Es decir, no se trata sólo de investigar
la fuente o vehículo causal, sino también de adoptar medidas de control. El estudio ex-post
también tiene su importancia, porque si bien no sirve para esta Epidemia, permite en algunos
casos prevenir eventos futuros.
En la investigación de Brote se identifican tres fases (Tabla 2):
Fase I: investigación y análisis preliminar de la información. Se deben establecer los criterios
para la definición de caso de enfermedad y, a partir de ellos, llevar a cabo la confirmación
diagnóstica de los casos identificados. Poder confirmar el diagnóstico es la situación ideal, sin
embargo, cuando no se cumplen todos los criterios para la definición de un caso, es necesario
considerarlo como sospechoso. En esta etapa es esencial hacer una descripción del evento y
la identificación de la/s causa/s. Sin embargo, muchas veces, simultáneamente deben iniciarse
medidas de control sin tener una descripción acabada de la situación.
Los criterios que se deben tener en cuenta para la definición de “caso” son:
‒ Criterios Clínicos: signos y síntomas más frecuentes, duración y secuencia.
‒ Criterios de Laboratorio: aislamiento del agente, pruebas serológicas, histoquímicas, etc.
‒ Criterios Epidemiológicos: se refieren a las variables de persona-lugar-tiempo.
Fase II: Ampliación de la investigación y análisis. En esta fase se buscan casos adicionales y la
información complementaria necesaria. Se comienza a analizar la información y se prueba la/s
hipótesis esbozada/s en la fase anterior. También se establecen medidas de control, definiendo
una o varias intervenciones que aseguren el control del Brote.
Fase III: conclusiones y recomendaciones. Es la etapa en la que se redacta el informe final, que
deberá incluir recomendaciones y una evaluación de los resultados.
La separación en fases es artificial y tiene fines didácticos. Las medidas de control comienzan
a aplicarse muchas veces aun antes de la confirmación diagnóstica de la Fase I. Por ejemplo,
ante la sospecha de un caso de Sarampión, se realizan acciones de bloqueo con los contactos
del paciente (vacunación, revacunación o gammaglobulina, según corresponda) y una vez
confirmada la existencia de Brote, puede comenzar una campaña de vacunación local.
2.2.1. Curva Epidémica (Fase I)

La curva epidémica es un gráfico que muestra la distribución del tiempo en que aparecieron
los primeros síntomas de todos los casos ocurridos en un Brote de enfermedad. Los casos se
dibujan en relación al tiempo. En este tipo de curvas es conveniente adecuar los intervalos de
acuerdo al período de incubación de la enfermedad: en el caso de enfermedades con períodos
de incubación muy corto es adecuado usar intervalos de horas, mediodía, día. Para periodos de
incubación más largos se deberán considerar intervalos de semanas o meses.
94
Para representar los casos, la utilización de cuadrados en lugar de puntos permite incorporar
información adicional en su interior, por ejemplo, el número de orden de la aparición de los
casos, confirmación diagnóstica, evolución, etcétera. Los usos de la curva epidémica son:
‒ Determinar el tipo de Epidemia (propagada, fuente común).
‒ Establecer el rango máximo y mínimo del período de incubación.
‒ Determinar el momento y duración probable de la exposición.
FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 2. Tipos de fuente de propagación I

¿Qué significa que un Brote se originó en una fuente común?
En esta situación muchos individuos están expuestos en un momento particular en el tiempo
a la misma fuente que da origen al Brote. Cuando la exposición es poco duradera, al graficar la
curva epidémica se observa un incremento brusco de la incidencia de la enfermedad, con un
máximo puntiagudo y una regresión más lenta, a medida que va disminuyendo el número de
casos nuevos al alejarnos del momento de producido el contacto con el agente causal.
Ejemplo: "En una cena se produce una toxoinfección alimentaria por Salmonella. Estos brotes
típicamente tienen un vehículo común: un alimento. El período de incubación es muy corto, y
los primeros casos aparecen tres horas después de la cena. En la Tabla 4 se presenta la dinámica
de aparición de casos de la enfermedad y en el Gráfico 1, la curva epidémica. Observe que ésta
es unimodal, con un ascenso brusco y descenso progresivo, y un máximo de casos nuevos a las 8
horas de producida la exposición al agente causal.
Tabla 4. Número de casos de salmonelosis después de la exposición (cena) en horas.

Horas 3 4 5 7 8 9 10 11 14 15 16
Nº 2 19 18 20 25 23 22 18 10 5 1
Gráfico 2. Aparición de casos de salmonelosis después de la exposición
Exposición
FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 3. Tipos de fuente de propagación II

¿Qué significa que un Brote se originó en una fuente propagada? La fuente de un Brote se
denomina propagada cuando la enfermedad se transmite de persona a persona. El ejemplo
característico son los Brotes debidos a las enfermedades eruptivas.
95
Un Brote de varicela en un jardín de infantes ocurrido en setiembre de 2000. Para entender
mejor la representación gráfica de esta Epidemia, es útil recordar que un niño con varicela
puede contagiar la enfermedad desde 48 horas antes de la formación de vesículas hasta 4 a 5
días después de su aparición hasta la formación de costras. Una vez ocurrido el contacto, el
período de incubación varía entre 14 - 21 días.
En la Tabla 5 se presenta la dinámica de aparición de casos de la enfermedad. El caso índice en
el jardín de infantes se había observado el 1 de setiembre y los casos nuevos aparecen a partir
del 13 de setiembre de ese año. Este primer incremento de la frecuencia de la enfermedad es
secundario al caso índice observado a inicios de setiembre. A finales de mes se observa un 2do
incremento, mayor al anterior, a partir de los casos secundarios observados mediados de mes.
En el Gráfico 3 se muestra la curva epidémica para este Brote. En este caso, la unidad temporal
no será horas, sino días. Observe que en este caso la curva es bimodal, a diferencia de la curva
anterior, porque la exposición de los niños a la varicela ocurrió en diferentes momentos.
Tabla 5. Casos de Varicela durante la segunda quincena del mes de setiembre.

Día 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
N 1 2 3 3 1 1 1 0 0 0 0 0 2 4 6 7 5 4
Gráfico 3. Aparición de casos de varicela en la segunda quincena del mes de setiembre.
A partir del caso índice de la enfermedad, progresivamente aparecerán los casos secundarios,
según el momento en que se produjo el contacto y el periodo de incubación en cada niño. Con
periodos de incubación más largos, el ascenso de la curva es más lento y progresivo. Asimismo,
cada caso secundario podrá causar nuevos casos de la enfermedad, por lo que la curva suele
adoptar una forma multimodal, es decir con varios máximos en la frecuencia de la enfermedad,
según aparezcan nuevos casos a partir de los casos secundarios. Esta es la principal diferencia
con las curvas epidémicas por vehículo común, que son de tipo unimodal, es decir, sólo tienen
un máximo en la frecuencia de la enfermedad.

Reúna las curvas epidémicas que se hayan construido en su lugar de trabajo durante el año y
de los distintos eventos ocurridos. Analice su forma y determine dónde se originó el Brote.
96
2.2.2. Ampliación de la Investigación y Análisis (Fase II)
En la segunda fase, de la ampliación de la investigación y análisis, se debe hacer la búsqueda
de los casos adicionales (los no descubiertos o no declarados), utilizando todas las fuentes de
información disponibles (certificados de defunción, ingresos/egresos hospitalarios, etc.). Se
buscará también cualquier información adicional que pueda ayudar a controlar el Brote. Las
hipótesis deben ser verificadas a través de tomas de muestra de todos los vehículos, vectores o
reservorios posibles. El diagnóstico en las enfermedades de transmisión alimentaria se hace
por aislamiento del microorganismo en la muestra (restos de comida), en los enfermos, o por
análisis epidemiológicos. Si se confirma la causa se habla de un Brote de ETA confirmado.
2.2.3. Conclusiones y Recomendaciones (Fase III)

Finalmente, se analiza toda la información obtenida para llegar a una conclusión y establecer
medidas de control según el evento, por ejemplo, aislamiento, desinfección, etcétera.
3. CARACTERIZACIÓN DEL BROTE SEGÚN TIPO DE FUENTE Y DINAMICA DE TRANSMISIÓN
Las enfermedades transmisibles son enfermedades producidas por un agente infeccioso o sus
toxinas, que alcanzan un individuo susceptible por transmisión desde otro individuo infectado,
animal o reservorio.
La caracterización de un Brote incluye conocer el tipo de fuente y la dinámica de transmisión;
es decir, las características del agente, su fuente y medios de propagación (vectores), así como
también la susceptibilidad del huésped. Entendemos por susceptible al individuo no infectado
que puede infectarse. El individuo inmune no es susceptible.
Cuando se trata de una enfermedad contagiosa, las características mencionadas constituirán
los eslabones de la cadena de propagación de la enfermedad.
Al hablar de dinámica de transmisión puede hacerse referencia a:
Dinámica de Transmisión de un Brote: implica el estudio de la fuente del Brote, de las puertas
de entrada y salida, mecanismo de transmisión y huésped susceptible.
Dinámica de la Enfermedad: se refiere a la historia natural de la enfermedad en un individuo
e implica identificar y diferenciar el inicio y fin de los períodos de incubación y sintomático
de la enfermedad.
Dinámica de la Contagiosidad: implica identificar el momento del curso de la enfermedad en
el que el individuo infectado pasa a un estado de contagiosidad y cuando este estado finaliza
(Período de Contagiosidad).
3.1. Dinámica de Transmisión de un Brote

Estudiar la dinámica de transmisión de un brote implica por un lado identificar y caracterizar
cada uno de los eslabones de la cadena de transmisión (figura 1) y, por otro, reconocer el tipo
de enfermedad infecciosa de la que se trata.
3.1.1. Eslabones de la Cadena de Propagación de las Enfermedades Infecciosas
Reservorio y Fuente de Infección

Reservorio: es el hábitat natural del agente infeccioso. Es el lugar donde crece y se reproduce.
Según el tipo de microorganismo, el reservorio puede ser humano (enfermo o portador), animal
(enfermo o portador) o mixtos. Unos pocos agentes, como los hongos, usan como reservorio
un ambiente inanimado.
97
Fuente de Infección: es el elemento directamente infectante para el huésped. Las fuentes de
infección en la Vía de Transmisión Directa son los mismos reservorios. Por ejemplo, el hombre
es reservorio y fuente de infección en las Enfermedades de Transmisión Sexual. Otro ejemplo
son los perros en la transmisión de la Rabia. En la Vía de Transmisión Indirecta se identifican
diferentes vehículos inanimados y vectores (invertebrado que acarrea el agente infeccioso de
un huésped vertebrado a otro) como Fuente de Infección, pues facilitan que el agente causal
pase a un nuevo huésped y genere un brote, por ejemplo, cólera transmitido por ingesta
de alimentos contaminados o dengue transmitido por picadura del mosquito Aedes aegyti.
Cabe diferenciar la fuente de infección (elemento directamente infectante para el huésped)
hasta aquí descripta de la fuente de contaminación, que es aquélla que permite el acceso del
agente a la fuente de infección. Por ejemplo en el cólera: las heces de un paciente colérico son
la fuente contaminante del agua de pozo de una comunidad. El agua de pozo es la fuente de
infección para aquellos que la beben.
Figura 1. Cadena de propagación de enfermedades infecciosas
FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 4: Ejemplos de Reservorio y Fuentes de Infección

Vía de Transmisión Directa: el Reservorio es la Fuente de Infección, no hay intermediarios.
‒ Las personas enfermas (reservorio humano): son Fuente de Infección, por ejemplo, de las
enfermedades eruptivas, como Varicela, Rubéola, etcétera.
‒ Animales enfermos (reservorio animal): fuente de infección de enfermedades como Rabia.
‒ El ambiente inanimado es el Reservorio y la Fuente de Infección de enfermedades como la
Micosis Superficiales de la piel.
Vía de Transmisión Indirecta: el Reservorio no es la Fuente de Infección. Los agentes llegan a
través de elementos contaminados o vectores
‒ Animales enfermos: contaminan con sus heces los alimentos y el agua que se convierten
en la Fuente de Infección o elemento directamente infectante, como es el caso de
parasitosis tales como Hidatidosis y Triquinosis.
‒ Vehículos inanimados: por ejemplo, la transmisión del virus de la Hepatitis B o del virus del
Sida a través de una transfusión de sangre proveniente de un donante VIH(+) o, en adictos al
compartir una jeringa contaminada con sangre de una persona infectada o el agua de pozo
contaminada con virus de Hepatitis A que al beberla produce un Brote esa enfermedad.
‒ Vehículos vivos (Vectores): Aedes aegypti que transmite el virus del Dengue.
98
Como mencionamos al describir las "curvas epidémicas", recordemos que según la forma de
exposición de la población susceptible a la fuente estas se clasifican en: Brotes o Epidemias de
fuente común, propagada o de tipo mixto. Resulta esencial identificar la fuente de infección
para poder implementar las medidas de control adecuadas.
FICHA DE REFLEXIÓN N° 2: Para reconocer diferencias entre fuentes de infección...

Piense en cada una de las siguientes situaciones y trate de identificar qué diferencias existen
entre las "Fuentes de Infección" en cada caso:
‒ Un Brote de Cólera en una población por exposición a aguas contaminadas.
‒ Un Brote de Sarampión.
La fuente es común cuando la misma da origen a una infección en varios individuos o en una
comunidad que están en contacto con el mismo factor. En este caso, la exposición simultánea
de varias personas a la misma fuente puede provocar una Epidemia "explosiva", de duración
corta y limitada a los grupos expuestos.
Por el contrario, cuando la transmisión se produce entre personas, o de un animal enfermo a
una persona sana, la fuente se denomina propagada y las Epidemias son menos explosivas, de
propagación radial o centrífuga.
En ocasiones, los dos mecanismos ocurren en forma simultánea o sucedánea. Algunos brotes
se presentan con una transmisión por vehículo común en una primera fase y una segunda fase
de transmisión de la enfermedad de persona a persona.
Por ejemplo, en un Brote de Hepatitis A en el cual se enferman varios individuos expuestos a
aguas contaminadas por filtraciones de aguas cloacales en una primera fase y en una segunda
fase, la transmisión se produce por contacto estrecho de un enfermo a un sano.
Caracterizar la forma en que se produce la Epidemia ("explosiva", con un incremento brusco
de la incidencia de la enfermedad y descenso progresivo, o "menos explosiva", con incremento
y descenso más simétrico) es de gran utilidad para la identificación de la fuente de infección y
el agente causal. Sin embargo, para identificar el agente, debemos saber qué es un agente.
Agente
Es el factor necesario (aunque no suficiente) para que ocurra el Brote, y puede ser biológico
(bacteria, virus), químico (veneno) o físico (radiación). Los agentes biológicos presentan cuatro
características que los identifican: contagiosidad, patogenicidad, virulencia y poder invasivo.
La contagiosidad es la aptitud que tiene un agente patógeno para propagarse y se expresa

por la Tasa de Ataque y la Tasa de Ataque Secundaria (nuevos casos aparecidos en una familia,
club, colegio, etc., después del primer caso).
Tasa de Ataque = (Nº de enfermos / Nº total de personas susceptibles) x 100

Tasa de Ataque Secundario = (Nº total de casos secundarios / Nº total de personas
susceptibles expuestos - caso primario) x 100
La patogenicidad es la capacidad que posee el agente patógeno para generar la enfermedad.

Hay agentes altamente patógenos, como el meningococo, y otros potencialmente patógenos
como la Candida Albicans.
Patogenicidad = (Nº de personas con enfermedad clínica / Nº total de expuestos) x 100
99
La virulencia es el grado de patogenicidad, y a veces se confunde con la propia patogenicidad. Es
la aptitud del germen para causar enfermedad en las personas que infecta. Numéricamente
puede medirse de dos maneras: como tasa de letalidad, si se toma la muerte como el criterio
de enfermedad, o como el número de casos clínicos de enfermedad sobre el total de personas
infectadas. Por ejemplo, la mayoría de los niños que se infectan con el virus de la Hepatitis A
no presentan síntomas, mientras que la mayoría de los que se infectan con el Meningococo sí.
Virulencia = (Nº de personas infectadas enfermas / Nº total de personas infectadas) x 100
Finalmente, el poder invasivo es la aptitud del agente para propagarse dentro del organismo
luego de su ingreso en él.
Puerta de Salida
El camino por el cual un agente infeccioso sale de su huésped se denomina puerta de salida.
Las principales vías de salida de los agentes infecciosos son:
‒ Oro Faringe: Tuberculosis, Influenza, etcétera.
‒ Meato urinario y vagina: Gonorrea, Sífilis, etcétera.
‒ Orificio anal: Hepatitis A, Cólera, etcétera.
‒ Herida en piel: a través de lesiones superficiales, como por ejemplo, Hepatitis B o Sida.
‒ Placenta: transmisión vertical (madre a hijo), como la Rubéola, Toxoplasmosis, etc.
Transmisión
La transmisión del agente infeccioso implica cualquier mecanismo por medio del cual el agente
causal del Brote se propaga desde una fuente o reservorio hacia una persona. La transmisión de
agentes puede ser clasificada de acuerdo a diferentes criterios.
Según la presencia o no de intermediarios entre la fuente y el huésped susceptible
a) Transmisión por contacto directo: cuando la transferencia del agente infeccioso desde un
reservorio a la puerta de entrada es inmediata, sin la presencia de ningún intermediario. Un
ejemplo es la transferencia del VIH por vía sexual desde un portador o sujeto infectado a un
individuo susceptible y, en este caso, el reservorio es un ser humano.
Puede darse el caso de exposición directa a un reservorio no humano, como por ejemplo el
caso del tétanos, cuando la herida en un individuo susceptible se expone directamente a un
material biológico o inanimado colonizado con la bacteria.
b) Transmisión por contacto indirecto: la transmisión ocurre por contacto indirecto cuando
se necesita la presencia de algún tipo de intermediario. Existen tres tipos de intermediarios:
Vehículo de transmisión: se refiere a cualquier material que actúa como intermediario para el
transporte o la introducción de un agente en un huésped susceptible, sin que sea necesario
que el agente se multiplique o se desarrolle en el vehículo antes de ser transferido. Ejemplos
de este tipo de intermediarios son el agua, los alimentos, la ropa del personal, la ropa de cama,
los instrumentos quirúrgicos, etc. Ejemplo de este tipo de infección es la herida postquirúrgica
adquirida por contacto con instrumentos quirúrgicos contaminados.
Vector: se llama vectores a los invertebrados que propagan la enfermedad de un vertebrado
enfermo a otro sano. Un ejemplo de este tipo de infección es la enfermedad de Chagas, en la
que el parásito responsable se propaga por intermedio de la vinchuca.
Por intermedio del aire: es la diseminación de aerosoles con agentes infecciosos hasta una
puerta de entrada adecuada de un huésped, generalmente, el tracto respiratorio. El ejemplo
característico de este tipo de infección es la tuberculosis.
100
Según la relación entre el individuo que actúa como fuente del agente y el individuo receptor.
a) Transmisión Vertical: La transmisión vertical se produce desde la madre al hijo a través de los
gametos, por vía transplacentaria o después del nacimiento (por ejemplo, la transmisión por
vía transplacentaria de sífilis o gonorrea).
b) Transmisión Horizontal: La transmisión es de tipo horizontal cuando ocurre entre individuos
no vinculados por vía placentaria.
Puerta de Entrada
Las puertas de entrada de un agente en el huésped son básicamente las mismas que emplea
para su salida desde el individuo infectado o portador, aunque existen otras enfermedades en
las que las puertas de entrada y de salida son diferentes.
Huésped Potencial
Para que se produzca una infección se necesita el encuentro entre un agente potencialmente
patogénico con un huésped humano susceptible, a través de una puerta de entrada adecuada.
En este sentido, se debe destacar que las características del huésped también desempeñan un
papel importante en el resultado eventual de una interacción agente-huésped. Numerosos
factores modulan esta interacción y su resultado, pero principalmente el estado inmune del
huésped incide tanto en el desarrollo de la infección como en su severidad.
Se considera persona inmune a aquella que posee tanto anticuerpos protectores específicos
como inmunidad celular como consecuencia de una infección o inmunización anterior y en la
que esos mecanismos pueden responder eficazmente ante la presencia del patógeno evitando
la infección. Por el contrario, un huésped susceptible es cualquier persona que no posee una
resistencia adecuada frente a un patógeno determinado. En resumen:
‒ Reconocer y describir cada uno de los eslabones de esta cadena de infección en el curso
de un Brote permite caracterizarlo y así guiar las medidas de prevención y control.
‒ Identificar el “eslabón más débil de la cadena” (agente, transmisión, huésped) permite la
elección de la estrategia más adecuada para el control del Brote.
‒ En algunas situaciones, el control del agente en su reservorio específico será la manera
de reducir la ocurrencia de la enfermedad (por ejemplo, cloración de las aguas en ETA).
‒ En otros casos, la estrategia deberá orientarse hacia los mecanismos de transmisión, por
ejemplo, el uso de preservativos para evitar la transmisión de una ETS.
‒ Finalmente, en algunas circunstancias, lo mejor será reforzar la inmunidad por medio de
inmunización activa o pasiva, disminuyendo así la cantidad de sujetos susceptibles.
‒ Si bien estas medidas para el control y prevención de enfermedades no son excluyentes
entre sí, conocer en detalle la fuente y la dinámica de transmisión de las enfermedades
permitirá establecer prioridades y actuar más eficientemente frente a un Brote.

Presentamos una situación hipotética en la que aplicaremos los conocimientos adquiridos. "El
6 de diciembre de 1998, a las 22, en la ciudad de Buenos Aires, se realizó una cena inaugural
de una empresa. De los 200 asistentes, 126 comieron un menú compuesto por: ensalada de
tomate y lechuga, carne con salsa de champiñon, zanahorias, papas, helado, café y bebidas.
Durante la madrugada algunos de los invitados comenzaron a experimentar cólicos y diarrea.
Otros, náuseas y vómitos. Debido a estos síntomas y signos, una persona debió ser internada
en un hospital. El hospital notificó a las autoridades pertinentes y comenzó la investigación de
la situación.
101
Los investigadores interrogaron a 72 personas que habían asistido a la cena, y las clasificaron en
casos y controles, obteniendo 4 grupos (enfermos, no enfermos, expuestos, no expuestos).
Con la información, calcularon las tasas de ataque, definieron el período de incubación entre
6 y 20 horas (media de 12 horas); identificaron 10 comidas (10 hipótesis) como posibles causas.
La confirmación de laboratorio indicó que la salsa con champiñones y la carne eran las fuentes
más probables de contaminación. Las medidas de control adoptadas fueron: observación de
todos los que asistentes, tratamiento de los enfermos y desinfección de los vehículos. Luego
se redactó un informe sobre el brote.”
Tabla 6. Tasas de Ataque específicas según la alimentación

Nº de personas que han Nº de personas que han
consumido el alimento consumido el alimento
Tasa Tasa Riesgo
Enf. No Enf. Total Enf. No Enf. Total
Alimento ataque ataque Atribuible
Carne 58 11 69 1 2 3
Salsa 59 8 67 - 5 5
Champignon 54 7 61 5 6 11
Mayonesa 59 8 67 - 5 5
Arveja 59 9 70 - 2 2
Helados 52 9 61 8 3 11
Café 48 10 58 12 2 14
Bebida 57 9 66 2 4 6
Hielo 55 13 68 4 - 4
Luego de analizar los conceptos que sintetiza la Tabla 6, le pedimos que responda:
1) ¿Cuál es el problema o evento en estudio?
2) ¿Sobre quién, cómo, cuándo y dónde se produjo el evento?
3) ¿Qué tipo de infección es?
4) ¿Cuál fue y qué entiende por período de incubación?
5) ¿Qué tipo de curva se dibujaría, según las características descriptas?
6) ¿Qué posibilidades considera como fuente y fuente de infección y modo de transmisión?
3.1.2. Clasificación de las Enfermedades Infecciosas

En el caso de las enfermedades infecciosas, existe otro tipo de información que contribuye a
caracterizar el Brote: enfermedades transmisibles vs. no transmisibles; infección exógena vs.
infección endógena; infección hospitalaria vs. infección de la comunidad; infección lenta vs.
infección rápida. ¿Qué significan cada uno de estos términos?
Figura 2. Clasificación de las enfermedades infecciosas
Transmisibles Comunitaria
No transmisible ↖ ↗ Hospitalaria
Enfermedades Infecciosas
Endógena ↙ ↘ Rápida
Exógena Lenta
102
Si bien la transmisión de las enfermedades infecciosas se refiere al mecanismo por el cual un
agente infeccioso pasa desde una fuente o reservorio a una persona, en este caso particular
distinguiremos la transmisión de persona a persona. En este sentido, vamos a considerar las
enfermedades infecciosas transmisibles como aquellas que pueden transmitirse de persona a
persona, como por ejemplo, la Gripe. En menor proporción, existen también enfermedades
infecciosas no transmisibles, es decir, en las que no es posible el contagio entre personas.
Ejemplos característicos de este tipo de infecciones son el Tétanos y la Histoplasmosis.
En segundo término, y de acuerdo al origen del agente patógeno, las infecciones pueden ser
endógenas o exógenas. En las primeras, el agente que causa la infección ya se encuentra en el
huésped colonizándolo, y una alteración en la relación entre el huésped y el agente conduce a la
infección. En las infecciones exógenas, el agente patógeno es transportado desde una fuente
externa hasta el huésped.
FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 5: Ejemplos de infecciones endógenas y exógenas

Infección endógena
‒ La E. coli se encuentra normalmente colonizando el tracto intestinal. Una alteración de la
barrera mucosa puede provocar el pasaje de la bacteria al torrente sanguíneo y provocar
una infección.
‒ Algunas infecciones por hongos son de tipo endógenas. Un ejemplo característico es la
infección debida a Candida albicans, que en presencia de estados de disminución de las
defensas del huésped puede ser causa de infecciones de diferente severidad.
Infección exógena
‒ Enfermedades de transmisión sexual: Sífilis, Gonorrea, etcétera.
‒ Enfermedades transmitidas por vía fecal-oral: Hepatitis A.
Según el lugar donde se adquirió la infección, las infecciones pueden ser: (a) adquiridas en el
medio hospitalario (nosocomiales), o (b) adquiridas en la comunidad.
Las infecciones nosocomiales u hospitalarias que son las adquiridas por los pacientes durante
la internación. Son infecciones particulares debido a su transmisibilidad, nivel de resistencia a
los antibióticos, gravedad potencial y costos. Los agentes patógenos suelen ser especialmente
virulentos. Por otra parte, los huéspedes suelen ser particularmente susceptibles debido a las
patologías de base que ocasionaron la internación.
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 6. Ejemplo de infecciones nosocomiales y de la comunidad

Infección nosocomial
‒ Neumonía intrahospitalaria en pacientes bajo asistencia respiratoria mecánica.
‒ Sepsis por E. Aureus en pacientes con catéteres endovenosos.
Infección de la comunidad:
‒ Neumonía por Neumococo, la que característicamente es adquirida en la comunidad.
Según la duración del período de incubación, las infecciones pueden ser "rápidas" o "lentas".
Estas últimas incluyen a aquellas infecciones con períodos de incubación muy prolongados y
requieren para su diagnóstico estudios más complejos durante largos períodos de tiempo.
FICHA DE ORIENTACIÓN N° 7. Ejemplos de infecciones rápidas y lentas

‒ Infección rápida: Toxoinfección alimentaria por Salmonella
‒ Infección Lenta: Enfermedad de Creutzfeld-Jakob (enfermedad de la "vaca loca")
La consideración de estos aspectos ayuda a caracterizar adecuadamente una epidemia secundaria
o un proceso infeccioso (figura 2).
103
De igual manera, deben identificarse dos momentos relevantes en el curso de este proceso para
comprender cómo se produjo su propagación entre las personas:
‒ El momento en el que los individuos pasan de un estado de latencia de la infección al estado
de contagiosidad. Esto se denomina dinámica de contagiosidad de la enfermedad.
‒ El momento en el que los individuos pasan del periodo de incubación (infectados sin síntomas)
al periodo sintomático. Esto se relaciona con la dinámica de la enfermedad.
3.2. Dinámica de la enfermedad y Dinámica de la contagiosidad de una Infección

Un factor de gran importancia para el estudio de la transmisión de las enfermedades infecciosas
es el tiempo. En el curso de este tipo de enfermedades, se suceden una serie de etapas a través
del tiempo que deben ser identificadas y diferenciadas (figuras 3 y 4).
Figura 3. Etapas de la dinámica de la enfermedad
Figura 4. Etapas de la contagiosidad de la enfermedad
Incubación: intervalo entre la infección y la aparición de síntomas.

Período Sintomático: período en que los pacientes manifiestan síntomas.
Latencia: intervalo entre la entrada del agente y el momento de inicio de la contagiosidad.
Contagiosidad: período en el cual el huésped puede infectar a otros susceptibles.
104
FICHA DE REFLEXIÓN N° 3. Para pensar y reflexionar...
Reflexione acerca de qué sucede cuando el período de latencia es menor que el de incubación
y la situación contraria, es decir, cuando el período de incubación es menor que el de latencia.
Mencione ejemplos y discuta con su grupo las repercusiones que tiene en la comunidad cada
una de estas situaciones.

Retome el Brote de difteria descripto en la página 18. La cronología de hechos fue la siguiente:
‒ 1 marzo: inicio de clases.
‒ 2 de marzo: diagnóstico de caso sospechoso de difteria en un alumno según los criterios
descriptos. Evicción escolar a partir de esta fecha.
‒ 5 al 7 de marzo: se diagnostican los otros 18 casos en el grado del caso primario. Se plantea
evicción escolar ante sospecha diagnóstica.
Se asumen las siguientes situaciones:
‒ Período mínimo de incubación: 2 días.
‒ Período máximo de incubación: 6 días.
‒ Periodo de contagiosidad: hasta dos días desde el inicio de tratamiento con antibióticos.
Sin antibióticos por 2 semanas. Asumimos que no hay contagiosidad antes de la aparición
de los síntomas.
‒ Existen portadores asintomáticos.
Conociendo todos estos datos, le solicitamos que responda las siguientes preguntas:
1) El primer caso ¿pudo haberse contagiado allí? Justifique su respuesta.
2) ¿Qué medidas tomaría con el primer caso?, ¿y con los contactos?
3) ¿Qué haría para detectar cuál fue la fuente de contagio del niño?
4) Los casos diagnosticados luego, ¿son casos secundarios?
5) ¿Se trata de un Brote de fuente común o propagada?
6) Considerando los datos de tiempo lugar y persona: ¿Cuál cree que es la causa de este Brote?
4. SELECCIÓN DEL DISEÑO DE ESTUDIO Y MÉTODOS DE ANÁLISIS EN UN BROTE

Continuaremos con el mismo ejemplo para profundizar en los elementos que deberemos tomar
en cuenta para la selección del diseño de estudio y los métodos de análisis para la investigación y
resolución del Brote.
FICHA DE INSTRUMENTO Nº 6. Pensar y resolver

Relea el caso presentado en la ficha de instrumento Nº 4. Piense en el diseño que se está usando.
Después de haber analizado toda la información, le pedimos que responda:
1) Con los datos de la Tabla 6, calcule las tasas de ataque y de riesgo atribuible de cada alimento.
2) Según la información de la Tabla 6, ¿cuáles podrían ser los responsables del evento?
3) ¿Por qué el equipo de investigación procedió de forma retrospectiva y no lo hizo de forma
prospectiva? ¿Se trata de un estudio analítico?
4) ¿Por qué puede haber enfermos que no estuvieron expuestos y sanos que si lo estuvieron?
FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 8. Revisamos algunos conceptos...

Compare sus respuestas con la siguiente información: una Toxiinfección Alimentaria afectó a
personas que concurrieron a una cena inaugural el 6 de diciembre de 1998, en Buenos Aires.
105
El tipo de infección fue transmisible, rápida, exógena y comunitaria. El período de incubación
fue de 12 horas en promedio (tiempo entre la entrada del agente al organismo y la aparición
de los primeros signos clínicos de la enfermedad. Por tratarse de una fuente común, la curva
debería tener pronunciado ascenso, con descenso menos abrupto. Se trataría de una epidemia
"explosiva", de corta duración y limitada a los grupos expuestos.
Según la información de la Tabla 6, incluyendo las tasas de ataques, los posibles responsables
del evento podrían ser la salsa, la mayonesa y las arvejas. El equipo consideró a este evento
como una eclosión importante, y estimando que los datos eran incompletos decidió proceder
retrospectivamente. El estudio analítico está basado en los sujetos en los que se pudo obtener
información indispensable. Personas de las que se dispone información parcial o incompleta
no deben incluirse en el cálculo de las tasas de ataque. Cuando la Epidemia es mínima puede
procederse en forma prospectiva.
Respecto de las razones por las que puede haber enfermos que no estuvieran expuestos y sanos
que sí lo estuvieron, debemos recordar que algunos individuos son resistentes a los agentes
patógenos. Los enfermos pueden padecer otra enfermedad no relacionada con el agente o
diferente a la estudiada. Otras fuentes (alimentos) pueden contener también restos del agente
patógeno susceptibles de influir en otras personas. También es posible que haya habido errores
en la anamnesis o interrogatorio (sesgo de memoria). No toda la comida está contaminada en
forma pareja, ya sea por diferentes niveles de calor o por diferente conservación.
5. PASOS A SEGUIR EN LA PREPARACIÓN DEL INFORME

Cada Epidemia constituye una experiencia valiosa de investigación y debe ser compartida con
los demás. Por otro lado, en algunos casos generalmente existe la obligación de presentar un
informe a las autoridades correspondientes acerca del evento. Los elementos esenciales del
informe final son los siguientes:
‒ La descripción de los factores que produjeron la epidemia.
‒ La evaluación de las medidas empleadas para su control.
‒ Las conclusiones y recomendaciones para la prevención de episodios similares en el futuro.

Averigüe de qué forma se notifican los Brotes en su lugar de trabajo. Compare y distinga las
diferencias de notificación con sus compañeros. La siguiente es una lista de elementos que
deben estar presentes en el informe sobre una Epidemia.
1. Introducción: descripción de la situación sanitaria antes de la aparición del Brote.
2. Descripción de la situación que ha conducido a la investigación: Qué ha sucedido y quién
promovió la investigación.
3. Definición de los casos con criterios de inclusión y exclusión.
4. Descripción de las técnicas de análisis de datos clínicos y no clínicos.
5. Descripción de la epidemia: Cronología, morbilidad, mortalidad y letalidad, y valoración
de un posible “origen” del suceso.
6. Análisis epidemiológico: Tabulación de experiencias individuales y casos, comparación de
las tasas de ataque y las exposiciones, análisis estadístico, interpretación epidemiológica,
recertificaciones teniendo en cuenta los datos tardíos.
7. Análisis de laboratorio: aislamiento, tipificación, concentración de sustancias tóxicas, etc.
8. Explicación de las posibles causas, formas y rutas de propagación.
9. Descripción de las medidas individuales y colectivas para controlar la propagación de la
enfermedad: Tratamiento, inmunización, pruebas, medidas sanitarias, etcétera.
106
10. Evaluación de la eficacia de las medidas de control del Brote.
11. Recomendaciones a largo plazo sobre la causa del brote y la enfermedad estudiada.

Confeccione una encuesta para recolectar datos en el ejemplo de la Toxiinfección Alimentaria.
Comparela con la ficha de notificación propuesta en las Normas.
FICHA INSTRUMENTO Nº 9: Pensar y resolver

¿Cuál o cuáles son los propósitos del informe sobre un Brote? Compare sus respuestas con las que
brinda el siguiente cuadro:
‒ Compartir la experiencia
‒ Presentar un informe a las autoridades
‒ Describir los factores que produjeron la Epidemia
‒ Evaluar las medidas empleadas para su control
‒ Recomendar medidas para la prevención de episodios similares en el futuro
El Programa EPI Info 6.04, desarrollado por los CDC de EE.UU. y distribuido por OPS, contiene
métodos para resolver un Brote y algunos ejemplos para practicar.
107
GLOSARIO GENERAL
Agente: Factor (biológico, físico o químico) de presencia necesaria para que se produzca una
enfermedad por exceso, defecto o alteración.
Caso Índice: Es el primer caso diagnosticado de un Brote.
Caso Primario: Es el primer caso de un Brote o Epidemia y en general se identifica en forma
retrospectiva. Casos co-primarios son los que se presentan luego del caso primario y antes
de cumplido el período de incubación mínimo y se supone comparten la fuente de infección.
Caso Secundario: Casos generados a partir del caso primario. Centilos: Ver cuantilos.
CIE-10: Clasificación estadística internacional y problemas relacionados con la Salud. Décima
revisión Organización Mundial de la Salud, Washington, 1 995.
Confiabilidad: Es el grado en el que mediciones repetidas de un fenómeno relativamente
estable caen cerca unas de las otras. Su principal propiedad es la repetitibilidad.
Cuantilos: División de una distribución de datos en subgrupos con igual número de datos y
ordenados. Los decilos dividen en décimos, los quintilos en quintos, los tertiles en tercios.
Efecto: Resultado de una causa.
"Efecto de Confusión" (confounding): Error introducido en la investigación por la presencia
de factores de confusión. Se puede controlar en el proceso de identificación de grupos por
medio de la randomización, apareamiento y restricción, o bien, durante el análisis de los
datos, por estratificación y análisis multivariado.
"Efecto del Trabajador Sano": Tipo particular de sesgo de selección. Fenómeno que ocurre
cuando se comparan ciertas características de un grupo de trabajadores con la población
general como consecuencia de que los sujetos empleados son en promedio más sanos que la
población general. Por lo tanto, todo exceso de riesgo detectado frente a la exposición del
factor en estudio sería minimizado si la comparación se realiza con la población general.
Enfermedad Infecciosa: Es la que deriva de la presencia de un agente infeccioso sea
transmisible (ejemplo: sarampión) o no (ejemplo: infección urinaria). Muchas veces se
incluyen en este grupo las enfermedades ocasionadas por productos de los agentes
infecciosos (toxinas), como por ejemplo, el botulismo o la diarrea por toxina estafilocóccica.
Enfermedad Transmisible: Enfermedades producidas por agentes infecciosos o sus toxinas
que llegan a un individuo susceptible por transmisión desde otro individuo infectado, animal
o reservorio.
Epidemiología Analítica: Parte de la Epidemiología que se ocupa del estudio de los
determinantes de las enfermedades. Su principal característica radica en la utilización de un
adecuado grupo de comparación o grupo control.
Error: Toda diferencia entre el valor medido, observado o calculado y el verdadero valor. En
cualquier estudio epidemiológico pueden cometerse tres tipos diferentes de errores:
Error de Medición: Inherente a la precisión de un instrumento de medida.
Error Sistemático: también llamado sesgo, se caracteriza por ocurrir siempre en una misma
dirección en contraste con el Error por Azar.
Error Aleatorio: El error por azar característicamente sobreviene al realizar mediciones en
sólo una porción (muestra) de la población de estudio, también llamada población diana.
Recibe también el nombre de error muestral.
Escala: Aparato o sistema empleado en la medición de porciones iguales.
Estandarización: Técnica empleada para remover efectos de diferencias de estructuras de
edad u otros factores de confusión cuando se comparan poblaciones. Existen dos métodos el
directo y el indirecto cuyo detalle escapan este curso
108
Estudios Descriptivos: Estudios que describen la distribución de frecuencias de las variables
de tiempo lugar y persona asociadas a un evento dado. Permiten generar hipótesis pero no
probarlas.
Estudios Analíticos: Estudios que identifican o miden el efecto de diferentes factores de
riesgo sobre la Salud. Examinan o miden asociaciones y evalúan hipótesis sobre asociaciones
causales. Su característica respecto del diseño es que emplean grupos de comparación.
Estudio de Casos y Controles: Estudio analítico observacional en el que el grupo de estudio y
de control son definidos de acuerdo a la presencia o no de enfermedad.
Estudio de Cohorte: Estudio analítico observacional en el que el grupo de estudio y el grupo
control son definidos de acuerdo a la presencia o no de un factor de exposición.
Estudio Longitudinal: permite investigar la dinámica de una variable o de un fenómeno de
salud a través del tiempo.
Estudio Transversal: Estudio en el que se investiga un fenómeno de Salud en un momento
determinado en el tiempo.
Exposición: Proximidad y/o contacto con un agente de enfermedad (o protección) de modo
que pueda ocurrir la transmisión efectiva del agente. También se usa como la cuantificación
de la exposición de un individuo o grupo a un determinado factor.
Factibilidad: Posibilidad de implementar un programa, medida de control, estudio, etcétera.
Factor de Confusión: Variable que se asocia tanto con el factor en exposición como con el
evento en estudio distorsionando la asociación existente entre estos dos, e introduciendo un
error en la investigación llamado "Efecto de Confusión.
Factor de Protección: es el atributo de un grupo con menor incidencia de una determinada
enfermedad en relación con otros grupos, definidos por su ausencia o baja frecuencia.
Factor de Riesgo: atributo de un grupo que presenta mayor incidencia de una determinada
patología en comparación con otros grupos poblacionales, caracterizados por la ausencia o
baja aparición de tal condición.
Fuente Común: Brote a partir de un único foco que usualmente es agua o alimentos.
Fuente Propagada: ocurre cuando una enfermedad se transmite de persona a persona en
una población de susceptibles.
Grupo de Riesgo: posee un riesgo mayor de presentar determinada enfermedad o evento.
Intervención: Modificación intencional del sujeto u objeto en alguno de sus aspectos, como
por ejemplo, la introducción de algún régimen terapéutico o preventivo.
Incidencia: Número de personas que adquieren una enfermedad en un período dado en una
población específica.
Marcadores de Riesgo: Características personales como edad, sexo o la raza cuyo efecto se
halla fuera de control y son inmodificables.
Media: También llamada promedio. Medida de tendencia central que se obtiene de sumar
los valores de un conjunto de datos dados y dividirlos luego por el número total de datos.
Mediana: Medida de tendencia central. Es el valor que asume el dato central de la muestra
una vez ordenados los mismos de menor a mayor. Equivale al percentilo 50.
Medidas de Asociación: Ver medidas de efecto.
Medidas de Efecto: Cantidad que refleja la fuerza de la asociación entre variables. Las más
comunes son razón de tasas o riesgos, razón de odds y diferencias de tasas o riesgos.
Medidas de Impacto: Medidas que permiten cuantificar el impacto que tiene la exposición a
un determinado factor sobre la morbimortalidad de una población, y medir la importancia
relativa -priorización- de cada factor de riesgo para el cual podría desarrollarse un programa
y decidir racionalmente la utilización de los recursos disponibles.
109
Medidas de Resumen: Medidas que agrupan o resumen varias medidas individuales. Pueden
corresponder a personas (por ejemplo tasas de mortalidad) o no (promedio de temperatura
anual en un determinado lugar). Las medidas de resumen se pueden agrupar en medidas de
tendencia central, de dispersión, de orden y de frecuencia.
Modo: Medida de tendencia central. Es el valor de los datos que más se repite.
Modificador de Efecto: Factor que modifica el efecto de un factor causal putativo en estudio.
Se trata de un factor de riesgo cuya presencia en diferentes niveles o estratos hace modificar
la fuerza de asociación existente entre otro factor de riesgo y el evento en estudio.
Estratificación: División de una población en estudio en subgrupos o estratos de acuerdo a
una determinada variable de interés.
Muestreo Aleatorio Simple (MAS): Forma de muestreo probabilístico en el que la selección
se realiza al azar, resultando todos los individuos de la población con igual probabilidad de
ser seleccionados.
Muestreo Estratificado: Tipo de muestreo probabilístico en el que la población diana se
divide en estratos según alguna característica, generalmente demográfica, y posteriormente
se realiza un MAS de cada estrato obteniéndose una muestra de la población en la que están
representados todos los estratos conformados.
Muestreo por Conglomerados: Tipo de muestreo probabilístico en el que la población diana
se divide en conglomerados (familias, barrios, ciudades, etc.). Se elige una muestra aleatoria
simple de cada conglomerado, resultando todos ellos representados en la muestra global de
la población.
Muestreo Probabilístico: Técnica de muestreo que consiste en extraer una muestra de una
población, de tal manera que todos los individuos de la población tengan una probabilidad
conocida de ser seleccionados.
Muestreo Sistemático: Tipo de muestreo probabilístico en el que se hace un ordenamiento
al grupo del que se tomará la muestra, y luego la elección se hace sistemáticamente a lo
largo de la serie, por ejemplo, cada segundo, cada centésimo o cada milésimo individuo.
Odds Ratio (OR): Medida de asociación entre un factor de riesgo y la enfermedad que
resulta del cociente entre el Odds del grupo expuesto sobre el Odds del grupo no expuesto.
Expresa cuantas veces más probable es el riesgo de contraer la enfermedad en presencia de
un factor de exposición que en su ausencia.
Patogenicidad: es la capacidad del organismo de causar enfermedad. Se mide como la razón
del número de personas que desarrollan enfermedad clínica sobre los expuestos.
Período de Incubación: Período entre el momento de ingreso del agente al organismo y la
aparición de signos y síntomas (pródromos). La duración de este período puede variar según
la definición que se utilice para estos signos y síntomas. En general este período se expresa
como un rango (período de incubación máximo y mínimo) y un promedio.
Período Infeccioso: Es el período durante el cual una persona infectada puede transmitir el
agente infeccioso. La duración de este período es importante para las medidas de control de
la enfermedad. Puede iniciarse antes de que el paciente tenga síntomas, por lo cual puede
haber transmisión antes de saber que persona está enferma.
Período de Latencia: Período entre la infección y el inicio del período infeccioso. La duración
de este período será un determinante de los intervalos entre sucesivas infecciones en la
cadena de transmisión.
Población de Riesgo: Ver grupo de riesgo.
Población Diana: Población sobre la cual se desea conocer una determinada característica
susceptible de ser estudiada.
110
Prevalencia: Número de casos que existen en una determinada población en un momento
determinado en el tiempo.
Prevención Primaria: Medidas y actividades tendientes a la promoción y protección de la
salud. Tiende a disminuir la incidencia de enfermedad evitando la aparición de enfermedad y
a fomentar el mantenimiento de la salud
Prevención Secundaria: Medidas y actividades tendientes a restaurar la salud toda vez que
esta se haya perdido. Tiende a disminuir la prevalencia de la enfermedad acortando la
duración de la misma.
Promedio: Ver media.
Proporción: Es un cociente en el cual el numerador está incluido en el denominador. Es una
parte del todo, motivo por el cual una proporción no puede arrojar un número mayor a 1 (el
numerador es menor o a lo sumo igual al denominador), y no tiene unidades debido a que el
numerador y el denominador tienen la misma unidad y se cancelan mutuamente. Se puede
expresar como facción decimal: 0,2, como fracción 1/5 o como porcentaje: 20%.
Proporción Atribuible en Expuestos: Se obtiene al dividir el resultado de la diferencia entre
las proporciones o tasas de incidencia de individuos expuestos y no expuestos con la
incidencia propia del grupo expuesto. Expresa el porcentaje de una enfermedad que puede
ser atribuido exclusivamente a dicho factor.
Prospectivo: Todo estudio en el cual al momento de su inicio la enfermedad no ocurrió y los
individuos son seguidos en el tiempo con el fin de detectar la ocurrencia de la misma.
Razón: En términos generales, es el valor que se obtiene de dividir una cantidad por otra.
Agrupa a las tasas, razones, proporciones, etc., sin embargo, es un concepto más amplio que
estos. La razón es una expresión de la relación existente entre un numerador y un
denominador, donde ambos números son cantidades independientes pudiendo presentar
unidades de medición diferentes. Además, no es necesario que una incluya a la otra como en
el caso de la proporción o porcentaje.
Repetitibilidad: Habilidad de lograr el mismo resultado en distintas medidas realizadas del
mismo modo.
Representatividad: una muestra es representativa cuando logra exhibir internamente el
mismo grado de diversidad que la población diana de la que se tomó.
Reservorio: Especies o poblaciones que tienen la capacidad de mantener al agente por
tiempo indefinido.
Retrospectivo: Todo estudio en el cual al momento de su inicio tanto la enfermedad como la
exposición han ocurrido.
Riesgo: la probabilidad de que uno de los miembros de una población definida desarrolle
una enfermedad dada en un período de tiempo.
Riesgo Atribuible: Medida de asociación que representa la diferencia de la incidencia de la
enfermedad en la población expuesta al factor de riesgo y la incidencia en la población no
expuesta a dicho factor. También se la considera una medida de impacto, ya que expresa el
número o porcentaje de casos que podrían eliminarse en el grupo expuesto, si se removiera
el factor de riesgo en cuestión.
Riesgo Atribuible Poblacional: El RAP representa la diferencia de la incidencia de la
enfermedad en toda población y la incidencia en la población no expuesta a dicho factor.
Puede expresarse como:
Riesgo Atribuible Poblacional (en términos absolutos) (RAP): Indica la proporción de casos
de una enfermedad en una población que pueden atribuirse exclusivamente a la presencia
del factor de riesgo en consideración.
111
Riesgo Atribuible Poblacional Porcentual (en términos relativos)(RAPP): es el porcentaje de
la incidencia total de una determinada enfermedad en una población que puede atribuirse
exclusivamente a la presencia de dicho factor o bien el porcentaje de la incidencia total de la
enfermedad en la población que podría reducirse con la remoción del dicho factor.
Riesgo Relativo: Medida de asociación entre factor de riesgo y enfermedad que resulta de
dividir las tasas de incidencia de la población expuesta y la no expuesta. Expresa cuántas
veces más probable es el riesgo de contraer la enfermedad en presencia de un factor de
exposición que en su ausencia
Sesgo: Error sistemático que afecta la validez de una investigación.
Sesgo de Información: Falla en la medición de los datos de la exposición o del evento que
produce diferencias sistemáticas de la calidad de información entre los grupos en estudio.
Sesgo de Seguimiento: Falla en la medición de los datos de la exposición o evento que surge
de la pérdida diferencial de sujetos en seguimiento en alguno de los grupos de comparación.
Sesgo de Selección: Error sistemático que se produce durante la etapa de identificación de
los grupos de estudio y control, que origina una diferencia en los grupos comparados y que
introduce un error en los resultados observados.
Susceptible: No infectado que puede infectarse. Los inmunes no son susceptibles por poseer
protección celular o humoral (anticuerpos).
Tasa: Medida de la frecuencia con la que ocurre un fenómeno. Todas las tasas son razones,
algunas son proporciones. Es la expresión de la frecuencia con que ocurre un evento en una
población en un tiempo determinado, sea un período de tiempo o un momento puntual. Los
componentes de una tasa son: numerador, denominador, período de tiempo específico en el
que puede ocurrir el evento de interés y habitualmente un coeficiente múltiplo de 10, que
convierte la tasa en un número entero permitiendo una interpretación más fácil de la misma.
El uso de tasas es esencial para comparar poblaciones en distintos momentos, lugares o sub-
grupos dentro de la misma población.
Técnicas de Muestreo: Procedimientos para seleccionar una muestra de la población diana.
Transmisión Vertical: Transmisión transplacentaria de madre a hijo.
Validez: Es el grado en que un estudio o instrumento mide exactamente lo que desea medir.
Vector: Invertebrado que transporta el agente de un vertebrado a otro.
Vehículo: Medio por el cual el agente llega al huésped.
VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana agente causal del Sida.
Virulencia: Grado de patogenicidad de una enfermedad. Capacidad de un microorganismo
de generar enfermedad en un huésped susceptible.
112

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EPIDEMIOLOGÍA BÁSICA Y VIGILANCIA DE LA SALUD

Módulo 1: ¿Qué es la Epidemiología? ¿Cómo evolucionaron en la historia las concepciones

Módulo 2. Los estudios epidemiológicos generan una parte importante de la información de

Módulo 3. El proceso de investigación en Epidemiología comienza con las definiciones del

Módulo 4. La Epidemiología Analítica permite cuantificar el riesgo mediante diferentes medidas

Módulo 6. Todo profesional de la Salud debería estar en condiciones de realizar un estudio

Módulo 1: Introducción a la Epidemiología

Módulo 2: Tipos de estudios epidemiológicos

Módulo 3: Cuantificación de los problemas de salud

Módulo 5: Vigilancia de la Salud

Módulo 6: Investigación de Brote

2. ¿CÓMO CAMBIARON LAS CONCEPCIONES DE LA EPIDEMIOLOGÍA EN LA HISTORIA Y

El análisis de las tendencias actuales de la Epidemiología excede los objetivos planteados en

REFLEXIÓN N° 2: Analizar la Situación de Salud desde una perspectiva epidemiológica

3.1. Epidemiología Descriptiva

3.2. Epidemiología Analítica Observacional

3.3. Epidemiología Analítica Experimental

REFLEXIÓN N°3: El contexto social y cultural en los procesos de Salud y Enfermedad

4. ¿QUÉ APORTA LA BIOESTADÍSTICA A LA EPIDEMIOLOGÍA?

5. ¿CUÁLES SON LAS APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGÍA?

REFLEXIÓN Nº 4: Los aportes de la Epidemiología para mejorar la Salud de la población

1. INICIANDO EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

Antes de elegir el diseño de un estudio epidemiológico, se requiere de algunas definiciones:

Figura 1. Pasos en el proceso de investigación de un evento de Salud

FICHA DE REFLEXIÓN Nº 1: Para pensar y analizar...

2. CLASIFICACIÓN DE LOS DISEÑOS DE ESTUDIOS

Tabla 1. Clasificación de los estudios epidemiológicos

3. ¿QUÉ TIPO DE ESTUDIO CONVIENE UTILIZAR?

4. ANÁLISIS DE LOS DISTINTOS DISEÑOS

4.1.1. ¿Cuándo se utiliza un Estudio Ecológico?

Tabla 2 . Ventajas y limitaciones de los estudios ecológicos

FICHA INSTRUMENTO Nº 1. Pensar y resolver

4.1.2 ¿Cuándo debe realizarse un Análisis de Situación de Salud?

FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 2: Indicadores e Índices de Salud

FICHA INSTRUMENTO Nº 2 Pensar y resolver...

FICHA DE REFLEXIÓN Nº 2 Pensemos en indicadores...

4.1.3 ¿Cuándo se utiliza un Reporte o una Serie de Casos?

Tabla 4. Ventajas y limitaciones de los reportes y series de casos.

FICHA INSTRUMENTO Nº 3 Pensar y resolver

4.1.4. ¿Cuándo se utiliza un Estudio de Corte Transversal?

FICHA INSTRUMENTO Nº 4 Pensar y resolver

‒ Observacionales: Estudios Casos-Controles, Estudios de Cohortes

FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 3. Para entender la diferencia entre Observacional y Experimental.

4.2.1. Estudios Analíticos Observacionales

Figura 2. Estudio retrospectivo

Figura 3. Estudio prospectivo

FICHA INSTRUMENTO Nº 5. Pensar y resolver

Tabla 6. Ventajas y limitaciones de estudios de cohorte

FICHA INSTRUMENTO Nº 6. Pensar y resolver

4.2.2. Estudios Analíticos Experimentales

FICHA INSTRUMENTO Nº 7 Pensar y resolver

Tabla 8. Ventajas y limitaciones de los estudios experimentales

FICHA INSTRUMENTO Nº 8. Pensar y resolver

1. ¿QUÉ DATOS DEBEMOS RECOLECTAR PARA LA INVESTIGACIÓN?

1.1. ¿Qué es una Variable?

1.2. Tipos de variables y formas de clasificación

FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 1: Formas de clasificar las variables

1.2.1. Variables dependientes y variables independientes

1.2.2. Variables de Persona, Tiempo y Lugar