Esclerosis Múltiple

Extensión del estudio multicéntrico de normalización y validación de instrumentos
neurocognitivos y funcionales en sujetos jóvenes (NEURONORMA JÓVENES-EXTENSIÓN 2)

y perfiles cognitivos de pacientes con esclerosis múltiple mediante la batería
neuropsicológica NEURONORMA
Natalia Martín de la Huerga
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Tesis doctoral
Extensión del estudio multicéntrico

de normalización y validación de
instrumentos neurocognitivos
y funcionales en sujetos jóvenes
(NEURONORMA JÓVENES-EXTENSIÓN 2)
y perfiles cognitivos de pacientes con
esclerosis múltiple mediante la batería
neuropsicológica NEURONORMA
Natalia Martín de la Huerga
Directores
Dr. Jordi Peña-Casanova
Dr. Gonzalo Sánchez Benavides
Programa de Doctorado en Medicina

Departamento de Psiquiatría y Medicina Legal
Facultad de Medicina
Barcelona, noviembre de 2019

A mi querido yayo, Manuel Martín Alonso.
Gracias por tu amor incondicional,
dondequiera que estés.
Direct observation of the fully integrated functioning of living human brains
will probably always be impossible.
M. D. Lezak, 1983
Agradecimientos
«Caminante, son tus huellas

el camino y nada más;
caminante, no hay camino,
se hace camino al andar.
Caminante, no hay camino,
sino estelas en la mar»
Antonio Machado
Y en este caminar que hoy me lleva a finalizar mi tesis doctoral, son muchas
las personas que me habéis acompañado, guiado y que, de alguna manera,
me habéis ayudado a llegar a este punto en el que continúa mi camino. Con
la esperanza de no olvidarme de nadie, quiero agradeceros, cronológicamen-
te, a todos los que habéis aparecido en la senda de mi vida y compartido mi
tiempo.
A mi familia: mi madre, mi padre y mi hermano. Por apoyarme, por edu-
carme, por estar ahí para levantarme cuando lo necesité. Mamá, gracias por
inculcarme los valores del esfuerzo, el trabajo y la constancia que me han
permitido llegar hasta aquí.
A mi yayo, que ya no esta entre nosotros. Por el orgullo, la fe y el amor
incondicional que siempre demostró hacia su nieta.
Al Dr. López-Berges Nuño, por todo lo que me aportó en mi infancia.
A mis profesores del colegio, que creyeron que yo era capaz de conseguir
mis metas, en especial a Felicidad y Dolores.
A mis profesores de la Universidad Pontificia de Salamanca, quienes me
inculcaron las ganas de conocer más y el deseo de llegar lejos, a pesar de las
adversidades; en especial, a M.ª Ángeles Gómez, Alfonso Salgado, Antonio
Cabaco y M.ª Pilar Quiroga.
A mis amigas de la Universidad, por aquellos maravillosos años; en espe-
cial, a Estela Pose, Beatriz López y Raquel Bermúdez.
A mis profesores del Máster de Neuropsicología y Neurología de la Con-
ducta, por formarme como profesional e inculcarme el gusanillo de la inves-
tigación.
A los neuropsicólogos del Institut Guttmann, por enseñarme tanto sobre
el ámbito de la neuropsicología; en especial, a Teresa Roig, Rocío Carrión,
Antonia Enseñat y Alberto García.
A Rosa María Manero, por ser un gran apoyo cuando estuve en el máster,
siempre con una sonrisa en la cara.
A Neus Rivera, por su inmensa paciencia y apoyo.
A Laura Montejo, por su gran implicación en el estudio.
A mis amigas y compañeras del Grupo de Investigación en Neurofun-
cionalidad y Lenguaje, Carmen Pérez y Greta García, por su comprensión y
cariño en cada momento difícil de este camino.
A mis amigos de profesión, por todas las experiencias compartidas y su
apoyo; en especial, a Rebeca Vadillo, Mònica Giménez, Lorena Grau, Alberto
Indacochea, Lluis Cavallé, Sara Soria, Vega Muriel y, sobre todo, a Celeste
Aparicio, sin cuya ayuda no habría podido depositar esta tesis: ¡gracias in-
mensas, Celeste!
A Iván Gil, por su apoyo y amor incondicionales. Por estar siempre ahí
con su apoyo y abrazo perenne. Por creer en mí, por ayudarme a crecer y por
enseñarme a disfrutar de la vida personal tanto como de la profesional.
Al grupo de investigación Cerebro y Mente de la Universidad de Navarra;
en especial, a José Ignacio Murillo, Fran Güell, Gonzalo Arrondo y al Dr.
Narbona, por su confianza y motivación para finalizar este camino.
Gracias a los voluntarios y pacientes, sin los cuales el trabajo no solo no se
habría realizado, sino que no tendría sentido.
Y, por último, aunque, por descontado, no por ello menos importante,
quería agradecer muy especialmente a mis directores de tesis, a quienes ad-
miro y respeto:
Dr. Peña Casanova, gracias por su confianza en mis aptitudes para poder
desarrollar este trabajo. Le agradezco la seguridad que depositó en mí hace
años, cuando nos conocimos en Salamanca y me permitió formar parte del
Máster de Neuropsicología y Neurología de la Conducta. Gracias inmensas
por todo lo que he aprendido con usted en estos últimos siete años. Ha sido
un guía con gran paciencia, sobre todo en los últimos momentos, siempre
dispuesto a enseñarme y a ayudarme a crecer como profesional y persona.
Dr. Sánchez Benavides, gracias por todo: por ser un maestro y guía; por
los consejos que me has dado antes y después de esta tesis; y por hacerme
crecer como lo has hecho.
Gràcies per creure en mi!
Índice
Agradecimientos vii
Índice xi
Índice de figuras xiii
Índice de tablas xv
Listado de abreviaturas xvii
Resumen y palabras clave xix
Prefacio xxi
Marco conceptual 23
I. Introducción 25
1. La neuropsicología como ámbito de estudio 27
1.1. Definición de neuropsicología 27
1.2. Objetivos de la exploración neuropsicológica 28
1.3. Metodología de la exploración neuropsicológica 31
1.4. Fundamentos psicométricos 34
1.5. Funciones neuropsicológicas estudiadas 36
2. Estudio de normalización de la batería NEURONORMA 41
2.1. Importancia de los datos normativos 41
2.2. Origen del proyecto NEURONORMA y contribución
de la tesis al mismo 42
3. Patología de estudio: esclerosis múltiple 45
3.1. Definición, epidemiología y etiopatogenia 45
3.2. Criterios diagnósticos de la esclerosis múltiple 48
3.3. Tratamiento farmacológico 54
Marco empírico 57
II. Planteamiento y objetivos 59
1. Justificación de la necesidad de una ampliación normativa
en las medidas neuropsicológicas para muestras de jóvenes 61
2. Objetivos 63
3. Hipótesis 65
III. Método 67
1. Sujetos 69
2. Instrumentos 75
2.1. Batería NEURONORMA 75
2.2. Batería Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests (BRB-N) 82
2.3. Escalas administradas en el estudio de la esclerosis múltiple 84
3. Procedimiento 87
3.1. Estudio de normalización de la batería NEURONORMA 87
3.2. Estudio de evaluación de la esclerosis múltiple 88
4. Análisis estadístico 93
4.1. Datos descriptivos 93
4.2. Datos normativos 93
4.3. Análisis test-retest 94
4.4. Comparación de baterías 94
4.5. Determinación de perfiles cognitivos 95
IV. Resultados 97
1.1. Puntuaciones escalares y rangos de percentiles 101
1.2. Correlaciones por edad, educación y género 109
1.3. Tablas de ajuste por edad y educación 111
1.4. Evaluación test-retest 117
2. Estudio de evaluación de la esclerosis múltiple 121
2.1. Comparación de las baterías neuropsicológicas NN y BRB-N 121
2.2. Perfiles cognitivos y evaluación de subgrupos 123
V. Discusión 131

1.1. Datos normativos 136
1.2. Estudio de fiabilidad test-retest de la batería NN 145
2. Estudio de evaluación de la esclerosis múltiple 147
2.1. Comparación de las baterías neuropsicológicas NN y BRB-N 147
2.2. Perfil cognitivo de subgrupos por grado de discapacidad
y años de evolución en la batería NN 149
2.3. Limitaciones del estudio y perspectivas de futuro 151
3. Revisión de los objetivos e hipótesis de trabajo 155
VI. Conclusiones 157
VII. Referencias bibliográficas 161

VIII. Anexos 187
ANEXO 1. Hoja de información para la participación en el estudio.
Consentimiento informado (muestra sujetos sanos) 189
ANEXO 2. Hoja de información para la participación en el estudio.
Consentimiento informado (muestra pacientes con EM) 192
ANEXO 3. Modified Hachinski Ischaemic Scale (MHIS)
(Rosen, Terry, Fuld, Katzman y Peck, 1980) 195
ANEXO 4. Interview for Deterioration in Daily Living Activities
in Dementia (IDDD) (Teunisse et. al, 1991) 196
ANEXO 5. Mini Mental State Examination (MMSE) (Folstein et al., 1975) 198
ANEXO 6. Memory Impairment Screen (MIS) (Buschke, 1984) 200
ANEXO 7. Criterios diagnósticos para depresión mayor
y trastorno distímico, según el DSM-IV-TR (2000) 201
ANEXO 8. Beck’s Depression Inventory II (BDI-II) (Beck, Steer y Brown, 2011)
(Versión validada en población española: Sanz, Vázquez
y Dpto. I+D Pearson Clinical & Talent Assessment, 2011) 205
ANEXO 9. Expanded Disability Status Scale (EDSS) (Kurtzke, 1983) 209
ANEXO 10. Fatigue Severity Scale (FSS) (Krupp et al., 1989) 212
ANEXO 11. Orden de administración de la batería NN 213
ANEXO 12. Orden de administración de la batería
Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests (BRB-N) 214
ANEXO 13. Martín de la Huerga, N., Peña-Casanova, J., Rognoni,
T., Casals-Coll, M., Quintana, M., Manero, R.M., Calvo, L., Palomo,
R., Aranciva, F., Tamayo, F. y Sánchez-Benavides, G. (En revisión).
Spanish Multicenter Normative Studies: Young Adult Sample
(NEURONORMA Young Adults Project). The Clinical Neuropsychologist 215
ANEXO 14. Martín de la Huerga, N., Montejo-Ejido, L., Munteis-Olivas,
E., Peña-Casanova, J. y Sánchez-Benavides, G. (En revisión).
Cognitive profiles of patients with multiple sclerosis through
the NEURONORMA battery and comparison with the
Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests (BRB-N).
The Clinical Neuropsychologist 253
Índice de figuras
Figura 1. Taxonomía de los sistemas de memoria 38
Figura 2. Prevalencia de la EM 46
Figura 3. RM cerebral y medular en la EM 49
Figura 4. Fases de la EM 50
Figura 5. Formas evolutivas de la EM 51
Figura 6. Imagen de la figura de Rey-Osterrieth 79
Figura 7. Ejemplo de problemas de la Torre de Londres 81
Figura 8. Escala EDSS 85
Figura 9. Coeficiente de correlación intraclase para cada prueba
de la batería NN en sujetos sanos 117
Figura 10. Perfil promedio establecido mediante la batería NN
de los pacientes con EM 124
para la división por grupos según los datos de la EDSS
de los pacientes con EM 128
para la división por grupos según los datos de años
de evolución de los pacientes con EM 129
Índice de tablas
TABLA 1. Criterios de fiabilidad de las pruebas de evaluación 35
TABLA 2. Pruebas neuropsicológicas que componen la batería NN 37
TABLA 3. Manifestaciones clínicas de la EM 47
TABLA 4. Estratificación de la muestra de sujetos sanos según los datos
sociodemográficos 70
TABLA 5. Criterios de inclusión de los sujetos sanos 70
TABLA 6. Criterios de exclusión de los sujetos sanos 71
TABLA 7. Datos sociodemográficos de la muestra de sujetos sanos
que fueron evaluados mediante la batería NN 71
TABLA 8. Criterios de inclusión de los pacientes con EM 73
TABLA 9. Criterios de exclusión de los pacientes con EM 73
TABLA 10. Datos sociodemográficos de la muestra de pacientes con EM 73
TABLA 11. Presentación del procedimiento de ambos protocolos de valoración 88
TABLA 12. Definición de criterios de alteración cognitiva 89
TABLA 13. Comparación de los dominios evaluados a través
de las baterías NN y BRB-N 90
TABLA 14. Puntuaciones brutas correspondientes a los test de dígitos,
Cubos de Corsi, LNS, TMT y SDMT 102
TABLA 15. Puntuaciones brutas correspondientes al BNT y al TT 103
TABLA 16. Puntuaciones brutas correspondientes al VOSP y al JLO 104
TABLA 17. Puntuaciones brutas correspondientes al FCSRT 105
TABLA 18. Puntuaciones brutas correspondientes al FCRO 106
TABLA 19. Puntuaciones brutas correspondientes a los test de fluencia verbal 107
TABLA 20. Puntuaciones brutas correspondientes al test de Stroop y a la TOLDX 108
TABLA 21. Coeficientes de correlación (r) y determinación (R2)
de las puntuaciones escalares con edad, años de escolaridad y género 110
TABLA 22. Ajustes por edad y escolaridad correspondientes a los Cubos de Corsi
total directo para hombres y mujeres 112
TABLA 23. Ajustes por edad y escolaridad correspondientes a los Cubos de Corsi
total inverso para hombres y mujeres 113
TABLA 24. Ajustes por edad y escolaridad correspondientes a los dígitos directos
para hombres y mujeres 114
TABLA 25. Ajustes por edad y escolaridad correspondientes al TMT A
para hombres y mujeres 115
TABLA 26. Ajustes por escolaridad correspondientes a los test de Cubos de Corsi,
TMT, SDMT, BNT, FCSRT, FCRO, fluencia, LNS, Stroop,
TOLDX y VOSP para hombres y mujeres 116
TABLA 27. Evaluación test-retest de la batería NN en sujetos sanos 118
TABLA 28. Alteración cognitiva según la batería NN y según la batería BRB-N
en pacientes con EM 121
TABLA 29. Alteración de la atención en las baterías NN y BRB-N
TABLA 30. Alteración de la memoria verbal en las baterías NN y BRB-N
TABLA 31. Alteración de la memoria visual en las baterías NN y BRB-N
TABLA 32. Alteración del lenguaje en las baterías NN y BRB-N
TABLA 33. Estadísticos descriptivos para grupos según la EDSS
y por años de evolución de los pacientes con EM 125
TABLA 34. Puntuaciones de los test de las baterías BRB-N y NN
Listado de abreviaturas
AEMPS Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios

BDI II Beck´s Depression Inventory II
BNT Boston Naming Test
CEIC Comité Ético de Investigaciones Científicas
CI Coeficiente intelectual
DE Desviación estándar
DSM-IV Diagnostic and Stadistical Manual of Mental Disorders IV
EDSS Expanded Disability Status Scale
EM Esclerosis múltiple
EMA Agencia Europea del Medicamento
EMPP Esclerosis múltiple primaria progresiva
EMPR Esclerosis múltiple progresiva remitente
EMRR Esclerosis múltiple remitente recurrente
EMSP Esclerosis múltiple secundaria progresiva
DE Desviación estándar
FCRO Figura Compleja de Rey-Osterrieth
FCSRT Free and Cued Selective Reminding Test
FSS Fatigue Severity Scale
IC Intervalo de confianza
ICC Coeficiente de correlación intraclase
IDDD Interview for Deterioration in Daily Living Activities in Dementia
JLO Juicio de Orientación de Líneas
LNS Letter-Number Sequencing
MHIS Modified Hachinski Ischaemic Scale
MIS Memory Impairment Screen
MMSE Mini Mental State Examination
MOANS Mayo Clinic’s Older Americans Normative Studies
MSIF Multiple Sclerosis International Federation
NMSS Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple
NN NEURONORMA
NNj NEURONORMA jóvenes
PASAT Paced Auditory Serial Addition Test
PE Puntuación escalar
RM Resonancia magnética
SCA Síndrome clínico aislado
SDMT Symbol Digit Modalities Test
SEN Sociedad Española de Neurología
SIG Significación
SNC Sistema nervioso central
SPART Spatial Recall Test
SRT Selective Reminding Test
TCE Traumatismo cranoencefálico
TMT Trail Making Test
TOLDX Torre de Londres-Versión Drexel
VIH Virus de la inmunodeficiencia humana
VOSP Visual Object and Space Perception Battery
WAIS-III Wechsler Adult Intelligence Scale
WLG Word List Generation
WMS-III Wechsler Memory Scale III
NOTA: Algunas abreviaturas se han mantenido en su idioma original (inglés) por ser las de uso común
Resumen y palabras clave
Abstract
In clinical neuropsychology normative data is required in order to relate the
cognitive performance of a subject with a reference group. This data should
be taken from a relevant population, taking into account the specific features
of each culture and the effect of sociodemographic variables.
The objective of this project was to collect normative data in young
adults for widely used neuropsychological tests to assess attention, langua-
ge, visual-perceptual skills, visual-constructive skills, memory, and executive
functions (young NEURONORMA Project).
A sample of 265 cognitively normal subjects were recruited, all between
the ages of 18 and 49 years old. Demographic, socio-cultural and medical
data were also collected. A subsample (n=32) was retested after one year to
study the test-retest reliability of the measures.
A clinical sample of 24 subjects with Multiple Sclerosis (MS) were also
studied to illustrate the usefulness of the normative data, to explore the MS
cognitive profile and to validate the NEURONORMA battery by comparing
its sensitivity to cognitive impairment with the Brief Repeatable Battery of
Neuropsychological Tests (BRB-N), which is currently the standard in the
cognitive assessment of MS.
Key words: neuronorma, neuropsychology, normative data, young

adults, nultiple sclerosis, cognitive profile
Resumen y palabras clave XIX

Resumen
En neuropsicología clínica, es necesario disponer de datos normativos con el
fin de relacionar el rendimiento cognitivo de un sujeto con su grupo de refe-
rencia. Estos datos normativos deben extraerse de una población pertinente,
teniendo en cuenta las características propias de cada cultura y el efecto de
las variables sociodemográficas.
El objetivo de esta tesis fue recoger datos normativos en adultos
jóvenes de pruebas neuropsicológicas ampliamente usadas para evaluar la
atención, el lenguaje, las habilidades de percepción visual, las habilidades
visuoconstructivas, la memoria y las funciones ejecutivas (Proyecto
NEURONORMA jóvenes).
Se reclutó una muestra de 265 sujetos cognitivamente normales, con un
rango de edad entre los 18 y los 49 años. Se recogieron también datos de-
mográficos, socioculturales y médicos. Un año después, se reevaluó a una
submuestra (n=32) para estudiar la fiabilidad test-retest.
También se estudió una muestra clínica de 24 sujetos con esclerosis múl-
tiple (EM) para ilustrar la utilidad de los datos normativos, explorar el perfil
cognitivo de EM y validar la batería NEURONORMA mediante la compa-
ración de su sensibilidad ante el deterioro cognitivo con la batería Brief Re-
peatable Battery of Neuropsychological Tests (BRB-N), que actualmente es la
estándar.
Palabras clave: neuronorma, neuropsicología, datos normativos,

adultos jóvenes, esclerosis múltiple, perfil cognitivo
XX Resumen y palabras clave

Prefacio
La presente tesis doctoral para optar al título de doctora amplía, analiza

y discute los datos obtenidos en el contexto del proyecto NEURONORMA
(NN). El trabajo incluye el desarrollo de datos normativos ampliados de la
batería neuropsicológica NN para la muestra de sujetos menores de 49 años
y su validación en patología, explorando el perfil cognitivo de la esclerosis
múltiple (EM) mediante la aplicación de los datos normativos generados.
Este estudio incorpora, además, la comparación de la capacidad de diagnós-
tico de alteración cognitiva entre dicha batería y la popularmente utilizada en
EM, la llamada Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests (BRB-N).
Este trabajo se organiza en los siguientes apartados: «Introducción»,
«Planteamiento y objetivos», «Método», «Resultados», «Discusión» y «Con-
clusiones». En el apartado de «Introducción», se realiza una breve descrip-
ción de la neuropsicología como ámbito de estudio de las funciones cog-
nitivas (definición, objetivos de la exploración, metodología, fundamentos
psicométricos y funciones neuropsicológicas estudiadas) del proyecto de
normalización de la batería NN (antecedentes y situación actual) y del estu-
dio de evaluación de la EM (definición, epidemiología y etipatogenia, crite-
rios diagnósticos y tratamiento). En el apartado de «Planteamiento y obje-
tivos», se justifica la necesidad de una ampliación normativa y se presentan
los objetivos que fundamentan la tesis, así como las hipótesis de estudio. En
el apartado de «Método», se incluyen secciones acerca de la muestra y las
exploraciones neuropsicológicas utilizadas, así como una descripción del
procedimiento y del análisis estadístico llevado a cabo para tratar los obje-
tivos determinados en la tesis. En el apartado de «Resultados», se muestran
los principales hallazgos encontrados, tanto con respecto a la normalización
de la batería NN en sujetos jóvenes, como en la comparación entre dicha
Prefacio XXI
batería y la BRB-N. En la «Discusión», se detallan estos hallazgos a la luz de
los datos de estudios previos y se comenta lo que nuestros datos aportan a la
literatura existente en torno a los datos normativos y la EM. Finalmente, en
las «Conclusiones» se esgrimen las ideas concluyentes, teniendo en cuenta
los resultados principales.
Se añade, además, un apartado de «Anexos», en el que se incluyen los
siguientes documentos: hoja de información para la participación y consen-
timiento informado; las escalas que se han tenido en cuenta o administrado,
como la Modified Hachinski Ischaemic Scale (MHIS) o la Expanded Disability
Status Scale (EDSS); los criterios diagnósticos para depresión mayor y tras-
torno distímico, según el DSM-IV-TR (2000); el orden de administración de
las baterías NN y BRB-N; y dos artículos enviados a la revista The Clinical
Neuropsychologist que, a fecha de depósito, están en fase de revisión.
XXII Prefacio
MARCO
CONCEPTUAL
I
INTRODUCCIÓN
1 La neuropsicología
como ámbito de estudio
En este primer apartado de la «Introducción», se realiza una breve revisión

de los aspectos que están relacionados con la exploración neuropsicológica.
En primer lugar, se expone la evolución del término «neuropsicología» y
algunas de sus definiciones más significativas. En segundo lugar, se realiza
una revisión de los objetivos de la exploración neuropsicológica en general.
En tercer lugar, se exponen los aspectos metodológicos más relevantes a la
hora de realizar una valoración neuropsicológica en cualquier tipo de mues-
tra. En cuarto lugar, se describen cuáles son los aspectos psicométricos más
importantes en la elaboración, la utilización y la interpretación de los test
neuropsicológicos. Este aspecto resulta fundamental para entender las bases
que subyacen a la presente tesis. Y, por último, en quinto lugar, se explican
las principales funciones cognitivas evaluadas en la exploración neuropsico-
lógica.
1.1. Definición de neuropsicología
Por «neuropsicología clínica» entendemos la ciencia aplicada que se ocupa
de la expresión conductual de la disfunción cerebral. Debe su origen a filó-
sofos, médicos, científicos, artistas y «soñadores» interesados en el cerebro,
la conducta y las anomalías del comportamiento (Lezak, Howieson, Bigler y
Tranel, 2012). La relación entre cerebro y conducta ha sido objeto de estudio
de la comunidad científica mucho antes de que aparecieran algunos términos
relevantes, como la neurología, la neuropsicología o, incluso, la neurología
Introducción 27
de la conducta humana. Dicha materia de estudio surge del interés por rela-
cionar las anomalías en la conducta humana con las estructuras neuroanató-
micas (Lecours y Joanette, 1991). El término «neuropsicología» fue utilizado
por primera vez en 1913 por el médico canadiense William Osler (Finger,
1994; Osler, 1913); sin embargo, el nacimiento como tal de la disciplina se
debe situar con posterioridad a los años treinta, con autores como Lashley
(1929) y Goldstein (1994), y no fue hasta los años cincuenta que se utilizó de
forma más amplia en el ámbito de la ciencia.
Entre las definiciones más utilizadas del concepto neuropsicología, desta-
can las siguientes:
• Benton (1971) describe la neuropsicología humana como la disciplina

que investiga las relaciones entre el cerebro, las actividades mentales
superiores y la conducta, desde una perspectiva empírico-científica. Se
trataría de una disciplina compuesta, cuya base representa la confluen-
cia de diferentes campos de investigación, como serían la neurología y
la psicología, la neuroanatomía y la neurofisiología, o la neuroquímica
y la neurofarmacología.
• Ellis y Young (1992) consideran la neuropsicología como la ciencia que
estudia la forma en que las estructuras y los procesos particulares del
cerebro influyen en el comportamiento, y abarcan aspectos como los
deseos, las emociones y los componentes cognitivos de la vida mental.
• Lezak, Howieson, Bigler y Tranel (2012) definen la neuropsicología clí-
nica como la ciencia aplicada que se dedica al estudio de la expresión
comportamental de la disfunción cerebral.
1.2. Objetivos de la exploración neuropsicológica

Los objetivos de una exploración neuropsicológica pueden ser diversos y
cada uno de ellos requiere de una serie de estrategias. No obstante, numero-
sas valoraciones se realizan con varios objetivos simultáneos y requieren que
el neuropsicólogo o examinador integre todas las estrategias, con el fin de
obtener la información necesaria sobre el paciente del modo más ajustado y
conciso posible (Lezak et al., 2012). En este sentido, Lezak et al. (2012) des-
criben los objetivos que deberían subyacer al ámbito de la neuropsicología
28 Introducción
y que se podrían resumir en los siguientes: diagnóstico, atención al pacien-
te, planificación del tratamiento, evaluación de tratamiento, investigación y
neuropsicología forense. A continuación, se describe con mayor detalle cada
uno de estos objetivos.
Diagnóstico
La evaluación neuropsicológica resulta útil para discriminar entre síntomas
psiquiátricos y neurológicos, identificando posibles trastornos neurológicos
en los pacientes no psiquiátricos, ayudando a distinguir entre diferentes sín-
tomas neurológicos y proporcionando semiología de la conducta para loca-
lizar el lugar o, al menos, el hemisferio de la lesión. Sin embargo, el uso de la
evaluación neuropsicológica como herramienta de diagnóstico ha disminui-
do en los últimos años, mientras que ha aumentado su utilización dirigida
a la atención y al tratamiento del paciente en la práctica clínica habitual.
Este cambio se debe al desarrollo de técnicas de neuroimagen no invasivas,
altamente sensibles y fiables, que proporcionan datos acerca de las funcio-
nes cognitivas sin necesidad expresa de realizar evaluaciones posescáner. De
todas formas, la combinación entre neuropsicología y neuroimagen se está
extendiendo cada vez más, ya que de esta conjunción se obtiene una visión
mucho más holística del paciente. Hoy en día, el diagnóstico preciso y la lo-
calización de la lesión se logran, a menudo, mediante el examen neurológico
y los datos de laboratorio e imagen.
Atención al paciente
El neuropsicólogo debe conocer el perfil cognitivo del paciente, indepen-
dientemente de la necesidad o no de diagnóstico. Una información precisa
del estado cognitivo y emocional del paciente es esencial para poder atender-
lo correctamente. Resulta fundamental entender sus capacidades cognitivas,
sus limitaciones, los tipos de cambio psicológico que ha sufrido y el impacto
que estos han tenido o tienen en su funcionalidad y conducta.
Planificación de tratamiento
En la actualidad, buena parte de la práctica neuropsicológica está muy cen-
trada en el procedimiento e investigación acerca de los tipos de tratamiento.
Introducción 29
Entre estos, hay que destacar los programas de rehabilitación, cuyo objetivo
es intervenir en los problemas cognitivos y conductuales que surgen por le-
siones neurológicas. Son tratamientos fiables, basados en estudios científicos
y que han sido probados mediante diferentes técnicas neuropsicológicas y
neurológicas.
Evaluación de tratamiento
Con el incremento del uso de servicios de rehabilitación, estimulación y en-
trenamiento cognitivo, se plantean algunas cuestiones éticas, por ejemplo,
sobre la utilidad y el acceso a los mismos. Estos tratamientos suelen ser cos-
tosos, tanto desde un punto de vista económico como de tiempo, y se debe
valorar si los cambios producidos en el paciente son relevantes y compensan
la inversión de recursos.
Investigación
La evaluación neuropsicológica, además de investigar las características cog-
nitivas de diversas patologías, ha sido usada como herramienta de estudio
de la relación entre actividad cerebral y conducta humana. Otro ámbito de
investigación en neuropsicología incluye el desarrollo, la estandarización y
los estudios de validez y fiabilidad de las pruebas de valoración cognitiva.
La precisión y sensibilidad de las técnicas de evaluación neuropsicológica
las convierten en herramientas valiosas para el estudio de las alteraciones
comportamentales y cognitivas tanto graves como sutiles, que pueden ser
analizadas como manifestaciones de una patología cerebral subyacente.
Además, la investigación neuropsicológica ha sido crucial para la com-
prensión del funcionamiento normal del cerebro, así como de la relación que
existe entre la cognición y la arquitectura básica del cerebro.
Neuropsicología forense
La evaluación neuropsicológica realizada en el contexto de los procedimien-
tos judiciales se ha convertido en algo bastante común, por ejemplo, en situa-
ciones donde se solicita una compensación económica tras lesiones cerebra-
les en las que existe una pérdida de funcionamiento.
30 Introducción
El uso de evaluaciones neuropsicológicas en el ámbito forense requiere
de un profundo y actualizado conocimiento técnico y científico, así como de
los métodos para detectar simulación o exageración de las alteraciones cog-
nitivas. Es un ámbito especialmente sensible por las consecuencias legales
que conlleva y los neuropsicólogos requieren de formación específica para
llevarla a cabo.
1.3. Metodología de la exploración neuropsicológica

La exploración neuropsicológica es el método mediante el cual se evalúa el
estado cognitivo de un sujeto. Este método comprende tres etapas; la pri-
mera de ellas es la recogida y el análisis de la información sobre la historia
clínica, la entrevista inicial y las observaciones de la conducta realizadas por
el neuropsicólogo. En una segunda fase, se continúa con la selección de los
instrumentos de evaluación adecuados para dar respuesta al motivo de la
consulta. Y, por último, el proceso culmina con la realización de una serie de
pruebas y la interpretación de sus resultados (Cimino, 2000). Durante este
proceso, hay que tener en cuenta variables relacionadas con el sujeto (princi-
palmente sociodemográficas y de historia clínica), así como las relacionadas
con la lesión cerebral que pueda existir (Lezak et al., 2012). A continuación,
se detallan estos dos aspectos.
1.3.1. Variables relacionadas con el sujeto a tener en cuenta en

los estudios neuropsicológicos
Las variables sociodemográficas del sujeto son independientes de las carac-

terísticas de la lesión que pueda presentar y, además, no se pueden modificar
mediante ningún tipo de tratamiento o intervención. Las variables sociode-
mográficas más comúnmente estudiadas son la edad, el género, la dominan-
cia manual, el nivel de escolaridad, la lengua materna, la raza, la etnia, el ni-
vel socioeconómico, la historia médica y los tratamientos que está recibiendo
en el momento de la valoración (Lezak et al., 2012).
Pese a que todas las variables tienen su influencia en el comportamiento
y actividad o ejecución de los sujetos, hay que destacar que la literatura se
Introducción 31
ha centrado de forma más exhaustiva en la edad, el nivel de escolaridad y el
género.
Edad
En la literatura, se ha demostrado la influencia de esta variable en funciones
cognitivas como la atención, la memoria, la capacidad visuoespacial, el razo-
namiento y la resolución de problemas, entre otras (Lezak et al., 2012). Es por
ello que numerosos autores postulan que para interpretar adecuadamente los
resultados obtenidos en una valoración neuropsicológica y, por lo tanto, au-
mentar la validez de nuestros resultados, la prueba debe estar normalizada
teniendo en cuenta la edad (Cimino, 2000; Levin, 1994; Lezak et al., 2012).
Sin embargo, otros autores, como Reitan y Wolfson (1995), aunque están de
acuerdo en una cierta influencia de la edad en la respuesta neuropsicoló-
gica, consideran que esta se observa fundamentalmente en la comparación
del rendimiento neuropsicológico entre personas sanas de diferentes edades.
Para estos autores, la principal variable que provoca un bajo rendimiento en
sujetos con patología es la presencia de lesión; consideran la edad un factor
secundario. Esto es posiblemente cierto cuando existe un franco deterioro
cognitivo, pero en cuanto a la detección de alteraciones sutiles, el ajuste por
edad es posiblemente una aproximación más eficaz.
Nivel de escolaridad
El primer paso en toda valoración neuropsicológica es conocer el nivel cultu-
ral y de educación formal del sujeto, ya que existe una relación positiva entre
los años de escolaridad y el rendimiento en diversas pruebas neuropsicoló-
gicas (Howieson, Loring y Hannay, 2004). Se ha observado que la falta de
adquisición de la lectoescritura durante la infancia afecta a la organización
funcional del cerebro en la edad adulta (Castro-Caldas, Petersson, Reyes,
Stone-Eland e Ingvar, 1998). Así, el perfil cognitivo de personas iletradas
destaca por presentar un peor rendimiento en tareas grafomotoras y rela-
cionadas con la capacidad visuoespacial (Castro-Caldas et al., 1998; Lezak et
al., 2012; Ostrosky-Solis, Ardila, Rosselli, López-Arango y Uriel-Mendoza,
1998).
Existen diferentes propuestas a la hora de cuantificar el nivel educativo de
los sujetos. Algunos autores sugieren que, en lugar de clasificar a las personas
32 Introducción
según los años de escolaridad (variable que puede estar sesgada por la histo-
ria académica del sujeto o porque no tiene en cuenta el grado de motivación
de este para estar activo mentalmente), una forma más adecuada consistiría
en aplicar un índice del nivel de lectura (Teng y Manly, 2005). Otros propo-
nen realizar una estimación del cociente intelectual (CI) (Steinberg, Bieliaus-
kas, Smith, Ivnik y Malec, 2005). Y, por último, existen investigadores que
proponen contabilizar los años académicos equivalentes a los grados com-
pletamente acabados, sin tener en cuenta el tiempo que el sujeto ha emplea-
do en completar dichas formaciones (Heaton, Walden, Taylor y Grant, 2004).
Género
A pesar de que históricamente se han documentado diferencias de rendi-
miento cognitivo sutiles relacionadas con el género, algunos metaanálisis
recientes reducen la magnitud de tales diferencias (Miller y Halpern, 2014).
En esta línea, la literatura previa centrada en estudios normativos de prue-
bas neuropsicológicas de uso clínico demuestra que esta variable tiene un
impacto pequeño en el rendimiento, sensiblemente menor que el de la edad
y la escolaridad (Aranciva et al., 2012; Arango-Lasprilla et al., 2015; Calvo et
al. 2013; Casals-Coll et al. 2013; Olabarrieta-Landa et al., 2015a-b; Palomo et
al. 2013; Peña-Casanova, 2009a-g; Rivera et al., 2019; Rivera et al., 2015a-b;
Rognoni et al. 2013; Smirni et al.,2018; Tamayo et al., 2012).
1.3.2. Variables relacionadas con la lesión que presenten los

pacientes
Según la clasificación clásica, se puede hablar de lesiones difusas y focales

(Howieson et al., 2004 y Peña-Casanova, 1991). En lo concerniente a la le-
sión difusa, los parámetros más relevantes para su valoración son la etiología
de la lesión y la evolución de la enfermedad. Las patogenias más frecuentes
de lesión difusa son las enfermedades neurodegenerativas y los cuadros agu-
dos de origen diverso, entre los que destacan el síndrome confusional agudo
(o delirium), las enfermedades infecciosas, los cuadros de anoxia cerebral, las
intoxicaciones por abuso de sustancias o tóxicos y el efecto contragolpe en
los traumatismos craneoencefálicos (TCE). Por lo que respecta a las lesiones
focales, los parámetros de mayor influencia son los aspectos relacionados
Introducción 33
con la localización, el tamaño, la profundidad, el efecto de diasquisis y el
tiempo transcurrido desde su aparición, así como el origen de lesión. Las
etiologías más frecuentes de lesión focal son los accidentes cerebrales vascu-
lares, los tumores o los TCE, entre otros.
1.4. Fundamentos psicométricos
Como se ha mencionado anteriormente, si se considera la exploración neu-
ropsicológica como el método mediante el cual se evalúa el estado cognitivo
de un paciente. Los instrumentos que se empleen para llevar a cabo dicha
valoración deben cumplir una serie de criterios de calidad que garanticen
el rigor de sus interpretaciones. Por consiguiente, existe toda una serie de
propiedades psicométricas que, idealmente, todas las pruebas neuropsicoló-
gicas deberían cumplir. Entre las propiedades psicométricas cabe mencionar
la fiabilidad, la validez, la sensibilidad y la especificidad, el valor predicti-
vo y la sensibilidad al cambio (Fernández de Larrinoa, Martín y Bulbena,
2001; Mitrushina, Boone, Razan y D’Elia, 2005; Retzlaff y Gibertini, 2000;
Peña-Casanova, Monllau y Gramunt-Fombuena, 2007; Strauss et al., 2006).
De las propiedades mencionadas, la fiabilidad y la validez se consideran
las principales características para evaluar si un instrumento neuropsicológi-
co está evaluando de forma consistente y adecuada el constructo que se desea
medir (Souza, Alexandre y Guirardello, 2017).
Fiabilidad
La fiabilidad es la capacidad de reproducir un resultado de manera consis-
tente en el tiempo y el espacio. Está relacionada con la estabilidad, la consis-
tencia interna y la equivalencia de una prueba o test. Es importante resaltar
que la fiabilidad no es una propiedad fija de un cuestionario y que, por el
contrario, depende de la función del instrumento, de la población en la que
se utiliza, de las circunstancias y del contexto; es decir, el mismo instrumento
puede no considerarse fiable bajo diferentes condiciones (Souza et al., 2017).
La fiabilidad se ve afectada por diversos aspectos, como el entorno de la
evaluación (evaluadores, características de la muestra, tipo de instrumento
o método de administración) y el método estadístico utilizado. Por lo tanto,
los resultados de una investigación que utiliza pruebas solo pueden inter-
34 Introducción
pretarse cuando las condiciones de evaluación y el enfoque estadístico se
presentan claramente (Kottner et al., 2011). Por consiguiente, la fiabilidad
se refiere a cuán estable, consistente y preciso es un instrumento de medida
neuropsicológica.
A continuación, se describen brevemente los principales criterios de fia-
bilidad (tabla 1).
Tabla 1. Criterios de fiabilidad de las pruebas de evaluación
Tipos de fiabilidad Definición Medida estadística

Consistencia de las repeticiones, es Test-retest (coeficiente de
Estabilidad decir, lo estable que es la prueba a lo correlación intraclase, ICC)
largo del tiempo.
Alfa de Cronbach (variables
Evalúa si los dominios del continuas)
Consistencia interna instrumento miden la misma
característica, es decir, la correlación
promedia entre todos los elementos. Kuder-Richardson (variables
dicotómicas)
Es el grado de concordancia entre Fiabilidad interobservador
Interevaluador dos o más evaluadores con respecto a
las puntuaciones de una prueba. (Kappa)

Validez
La validez se refiere a la capacidad de un instrumento para medir el cons-
tructo o función que supuestamente mide (Mayer, 2004; Mitrushina et al.,
2005; Souza et al., 2017; Strauss et al., 2006).
Las propiedades de validez y fiabilidad no son totalmente independientes.
Algunos autores afirman que una prueba que no presenta una fiabilidad de-
terminada ya no puede ser válida en ningún caso, aunque esté correctamente
diseñada para medir aquello que se propone. Una alta fiabilidad no garanti-
za, por tanto, la validez de un instrumento (Polit y Beck, 2011).
Strauss et al. (2006) realizan una síntesis de los diferentes modelos de va-
lidez y ofrecen un modelo conceptual donde dividen esta propiedad psico-
métrica en tres componentes: validez de contenido, validez de criterio (que
incluiría, a su vez, la validez concurrente y la predictiva) y validez de cons-
tructo (que incluiría la validez convergente y la divergente).
Introducción 35
1.5. Funciones neuropsicológicas estudiadas
En la presente tesis, se exponen los datos normativos de un conjunto de

pruebas neuropsicológicas, contempladas todas ellas en la batería NN. La
tabla 2 presenta las pruebas y funciones cognitivas asociadas a estas y que
integran dicha batería.
Seguidamente, se desarrolla con más detalle cada una de estas funciones
cognitivas, describiendo sucintamente lo que implican y cómo se han descri-
to en la literatura.
Atención
La atención es un concepto psicológico amplio y complejo. Resulta prác-
ticamente imposible valorar una capacidad cognitiva sin la presencia de la
atención. Constituye un proceso básico y necesario para el correcto funcio-
namiento cognitivo general y tiene una gran importancia en todos los as-
pectos de la vida cotidiana. La descripción más sencilla la entiende como
la puerta de entrada del flujo de información al cerebro (Cohen, 1993). En
muchos modelos teóricos, la atención se conceptualiza como un sistema que
consta de varios componentes que interactúan entre sí de manera compleja.
Este sistema permite al individuo filtrar los estímulos relevantes en función
del contexto y de las intenciones de la persona, mantener y manipular las
representaciones mentales y modular las respuestas a los estímulos (Strauss
et al., 2006).
Sohlberg y Mateer (2001), en su modelo de conceptualización clínica,
proponen una clasificación de los componentes del sistema atencional, te-
niendo en cuenta una orientación centrada en la rehabilitación. Según estos
autores, los componentes de la atención serían seis: la alerta (activación ge-
neral del organismo para procesar información y organizar una respuesta), la
atención focal (capacidad de orientar la atención hacia un estímulo), la aten-
ción sostenida (capacidad para mantener una respuesta de forma consistente
a lo largo del tiempo), la atención selectiva (capacidad de seleccionar, entre
varias tareas posibles, la más adecuada en función de un esquema concreto;
esta capacidad implica, además, inhibición y resistencia a la interferencia),
la atención alternante (capacidad de cambiar el foco de atención alternativa-
mente entre dos o más tareas) y, por último, la atención dividida (capacidad
de llevar a cabo dos o más tareas simultáneamente).
36 Introducción
Tabla 2. Pruebas neuropsicológicas que componen la batería NN*
Principales funciones
Prueba Referencia
cognitivas
Span verbal (dígitos directos e (Peña-Casanova, 1991) Atención y memoria de

inversos) trabajo verbal
Span visuoespacial (Cubos de Corsi) (Wechsler, 2004) Atención y memoria de

trabajo visual
Trail Making Test (TMT) (Reitan y Wolfon, 1993) Atención y función ejecutiva
Symbol Digit Modalities Test (SDMT) (Smith, 1982) Atención y función ejecutiva
Boston Naming Test (BNT) (Kaplan et al., 1983) Lenguaje y denominación
Token Test (TT) (De Renzi et al., 1978) Lenguaje y comprensión
Juicio de Orientación de Líneas (JLO) (Benton et al., 1975) Función visuoespacial
Free and Cued Selective Reminding Test (Buschke, 1984) Memoria verbal
(FCSRT)
Figura Compleja de Rey-Osterrieth (Osterrieth, 1944; Rey, 1941) Praxis constructiva y
(FCRO) memoria visual
Fluencia verbal (Peña-Casanova, 1991) Memoria verbal
Letter-Number Sequencing (LNS) (Wechsler, 1999) Atención y memoria de

trabajo visual
Test de Interferencia Color-Palabra de (Golden, 1978) Función ejecutiva
Stroop
Torre de Londres-Versión Drexel (Culbertson et al., 2001) Función ejecutiva
(TOLDX)
Visual Object and Space Perception (Warrington et al., 1991) Función visuoperceptiva y
Battery (VOSP) visuoespacial
* Se incluyen las abreviaturas más comunes de los test (tomadas del inglés en todos los casos), las referencias de las
versiones utilizadas e información acerca de las principales funciones cognitivas medidas por las pruebas.
A menudo, las pruebas de atención se consideran dentro de los procesos

de la función ejecutiva e, incluso, de la memoria, pues existe un claro sola-
pamiento con otras funciones y conceptos, como los de memoria de trabajo,
inhibición de respuestas o switching (Strauss et al., 2006).
Introducción 37
Memoria
Existen multitud de definiciones de memoria. Desde un punto de vista neu-
ropsicológico, podemos decir, simplemente, que la memoria es el proceso por
el cual un sujeto codifica, almacena y recupera cierta información (Strauss et
al., 2006). Los procesos mnésicos son altamente complejos. Tal complejidad
se ha observado en multitud de estudios en los que la memoria se ha revela-
do en gran variedad de formas, mediada cada una de ellas por mecanismos y
substratos neurales diferentes (Squire, 2004).
La taxonomía más comúnmente usada se presenta en la figura 1, acom-
pañada de algunas de las estructuras cerebrales consideradas clave en cada
tipo de memoria. Esta clasificación incluye la memoria episódica, entendida
como la capacidad de aprender, almacenar y recuperar información acerca
de experiencias personales que ocurren en el día a día.
En la exploración neuropsicológica, normalmente se evalúan la memoria
visual y la verbal de forma independiente (Lezak et al., 2012). Sin embargo,
hay que destacar que en el entorno natural funcionan de manera combinada
(Paivio, 1986), algo que no puede obviarse.
Figura 1. Taxonomía de los sistemas de memoria
38 Introducción
Lenguaje
El lenguaje es un sistema complejo que permite a las personas comunicar
una ilimitada combinación de ideas por medio de una serie estructurada de
sonidos (Dronkers, Pinker y Damasio, 2000). Ahora bien, la competencia
pragmática requiere no solo el conocimiento del código verbal, sino tam-
bién la eficaz interacción de una serie de habilidades cognitivas, lingüísticas
y conductuales (Snow y Ponsford, 1995). Por otra parte, el uso del lenguaje
en actividades intelectuales también precisa de una importante participación
de otras funciones, como la memoria, el razonamiento o la abstracción. Por
último, aunque no por ello menos importante, son necesarias las habilidades
motoras, que controlan el habla y el lenguaje gestual.
Praxia constructiva
Uno de los primeros autores que realizó aportaciones en el ámbito de la pra-
xia constructiva fue Kleist, en 1920, quien utilizó por primera vez el término
«apraxia» para referirse a la incapacidad para organizar la información es-
pacial y llevar a cabo actividades visuoconstructivas. Más tarde, su discípu-
lo Strauss (1924) fue quien describió, propiamente, el concepto. La apraxia
constructiva implica una dificultad para planificar los gestos que permiten
obtener una determinada construcción. Se observa una desintegración de los
gestos normales implicados en dibujar un objeto (espontáneamente o ajus-
tándose a un modelo), en construir cubos con palillos, en montar rompeca-
bezas o modelar con barro (Der Horst, 1934).
Función ejecutiva
La función ejecutiva se refiere al conjunto de capacidades cognitivas de alto
nivel que controlan y dirigen las funciones de nivel más bajo (Stuss y Levine,
2002). Una de sus peculiaridades es que integra y coordina varios proce-
sos cognitivos (Boller et al., 1995). Además, estas capacidades tienen una
función de adaptación al medio físico y social, por lo que se las considera
conductas complejas dirigidas a la consecución de metas (Lezak et al., 2012)
y al afrontamiento de situaciones novedosas que van más allá de poner en
marcha programas de conducta rutinarios (Shallice, 1988).
Según Koziol (2014), diversas estructuras anatómicas (la corteza cerebral,
los ganglios de la base y el cerebelo) realizan una actividad en paralelo que
Introducción 39
constituye la base de las conductas adaptativas. En situaciones predecibles,
los estímulos externos pueden activar una respuesta adaptativa establecida,
es decir, una rutina. En situaciones nuevas, sin embargo, es imposible que los
programas preestablecidos activen una respuesta adecuada. Por esta razón,
se puede decir que el cerebro integra dos grandes sistemas para dar respuesta
a las diversas situaciones, atendiendo a si son rutinarias o nuevas: un sistema
basado en la aplicación de rutinas y un sistema que permite instaurar nuevos
comportamientos con el objetivo de dar respuestas a situaciones novedosas
(Koziol y Budding, 2009, Koziol, Budding y Chidekel, 2012). Estos dos siste-
mas se han relacionado principalmente con los ganglios de la base y con los
lóbulos frontales, respectivamente (Peña-Casanova, 2019).
Función visuoperceptiva y visuoespacial

Las funciones visuoperceptiva y visuoespacial son aquellas capacidades que
nos permiten reconocer y discriminar los objetos y el espacio, respectiva-
mente. Se combinan con otras funciones, como la atención o la memoria
(Bigelow y Agrawal, 2015) y pertenecen a sustratos cerebrales diferentes.
Además, hay que añadir la existencia de un sistema dual de la visión, en el
que se incluyen dos vías paralelas: una para el reconocimiento de objetos
(vía del what) y otra para la información de carácter espacial (vía del where).
Este modelo fue descrito inicialmente por Mishkin, Ungerleider y Macko
(1983), en base a las observaciones en lesiones en monos y fue reformulado
por Goodale y Milner (1992), quienes conceptualizaron la vía occipitotem-
poral como un sistema de percepción, frente a la vía occipitoparietal, centra-
da en la acción.
A continuación, se presentan las bases para entender los dos estudios,
motivo de la presente tesis: el estudio de extensión de la normalización de la
batería NN y el estudio comparativo entre la batería NN y la BRB-N para la
valoración de la EM.
40 Introducción
2 Estudio de normalización
de la batería NEURONORMA
2.1. Importancia de los datos normativos
Tal y como se ha explicado anteriormente, en neuropsicología clínica, la in-

terpretación correcta del rendimiento de un sujeto en una prueba específica
requiere el uso de datos normativos de referencia (Lezak et al., 2012; Strauss
et al., 2006). Esta referencia se basa en los resultados de estudios previos rea-
lizados en un grupo de personas sanas que comparten características simila-
res en relación a conductas sociales, educativas y culturales (Grant y Adams,
2009). Por ello, estos datos se recopilan de la población motivo de interés
teniendo en cuenta los factores sociodemográficos y culturales (Mitrushina
et al., 2005; Neil, 2000; Weeks, Swerissen y Belfrage, 2007; Wong, Strickland,
Fletcher-Janzen, Ardila y Reynolds, 2000).
Como se ha comentado sucintamente al inicio de esta tesis, la mayor parte
de la literatura informa que los principales factores sociodemográficos que
influyen en el rendimiento cognitivo son la edad (Heaton, Taylor y Manly,
2003; Reitan y Wolfson, 1985, 1986; Wechsler, 1997a-b), la educación (Grant
y Adams, 2009; Heaton et al., 2003; Lezak et al., 2012; Mitrushina et al, 2005;
Strauss et al., 2006) y, en menor grado, el género (Grant y Adams, 2009; Le-
zak et al., 2012).
En los últimos años, se han publicado diversos estudios normativos de
pruebas neuropsicológicas en sujetos de habla hispana (del Pino, Peña,
Schretlen, Ibarretxe-Bilbao y Ojeda, 2015; Grant y Adams, 2009; Ladera,
Pérez, García, Prieto y Delgado, 2019; Torres et al., 2019). Sin embargo, la
mayoría de estos estudios presenta un número limitado de sujetos y muchos
Introducción 41
no tienen en cuenta las adaptaciones culturales o lingüísticas para población
española (por ejemplo, en relación con el nivel educativo y el bilingüismo de
diversas regiones). A esto hay que añadir que hasta ahora no existían sufi-
cientes datos normativos neuropsicológicos que fueran válidos y apropiados
en el ámbito de la población joven, de edades comprendidas entre los 18 y
los 49 años.
2.2. Origen del proyecto NEURONORMA y contribución

de la tesis al mismo
El proyecto NN inicial fue un estudio multicéntrico en el que se recogieron

datos de sujetos sanos mayores de 49 años debido a la necesidad de disponer
de datos normativos en población española en esta franja de edad (Peña-Ca-
sanova et al., 2005). Estos datos normativos se generaron para una serie de
pruebas neuropsicológicas seleccionadas de uso común que evalúan las si-
guientes funciones: atención, lenguaje, habilidades visuoperceptivas, capa-
cidad constructiva, memoria y funciones ejecutivas (Peña-Casanova et al.,
2009a-g).
Posteriormente, se creó el proyecto NN jóvenes (NNj) (Aranciva et al.,
2012; Calvo et al., 2013; Casals-Coll et al., 2013; Palomo et al., 2013; Peña-Ca-
sanova et al., 2012; Rognoni et al., 2013; Tamayo et al., 2012), en el que se
pretendió recoger datos normativos en menores de 49 años. Debido a la ne-
cesidad urgente de dichos datos en nuestro medio, se publicaron los primeros
resultados preliminares de 179 sujetos reclutados, al igual que en proyecto
NN original, en centros de diferentes regiones de España: Hospital del Mar
(Barcelona, Cataluña), Grupo de Investigación PIDEX (Mérida, Extremadu-
ra), Hospital Virgen de la Arrixaca (El Palmar, Murcia), Hospital Mutua de
Terrassa (Terrassa, Cataluña) y Hospital Clínico San Carlos (Madrid).
En el proyecto que ha dado lugar a esta tesis se ha ampliado la muestra
de sujetos jóvenes a un total de 265, de entre 18 y 49 años, procedentes de
diversas comunidades de la geografía española.
Como se indicó anteriormente, el uso de datos normativos apropiados es
un requisito indispensable para interpretar los resultados de una exploración
neuropsicológica de forma válida y competente. La elección de normas ade-
cuadas es tan importante como la selección de los test a administrar (Lezak et
al., 2012; Mitrushina et al., 2005). Hasta no hace mucho, los neuropsicólogos
42 Introducción
se basaban exclusivamente en las puntuaciones brutas y en los puntos de corte
asociados, ya fueran teóricos o derivados de muestras clínicas, para determi-
nar el nivel de ejecución de un individuo. Las muestras de referencia consis-
tían únicamente en individuos «normales» y «patológicos». Con el tiempo, la
neuropsicología ha optado por hacer el cambio a la noción de «muestra nor-
mativa», un concepto que comprende un número considerable de sujetos con
características demográficas específicas (Strauss et al., 2006). Este cambio se
ha producido debido a la evidencia de la relación que existe entre los factores
demográficos y las puntuaciones en los test neuropsicológicos.
Actualmente, existen dos líneas teóricas en torno a la proximidad que de-
ben tener las normas con las características demográficas del individuo que
es evaluado. La primera de ellas postula que las normas deben ser lo más
representativas posible de la población general. De manera diametralmente
opuesta, la segunda defiende que las normas deberían aproximarse lo máxi-
mo posible al subgrupo cultural y demográfico al que pertenece el individuo
en cuestión. Aunque la mayoría de neuropsicólogos defienden la segunda
línea como preferible, esta no tiene por qué ser necesariamente siempre la
mejor opción. Teniendo en cuenta que la sensibilidad, la especificidad y los
puntos de corte que marcan el déficit en un test dependen, por extensión, de
las normas seleccionadas, el hecho de escoger unas normas u otras necesita
una compensación entre el riesgo de producir falsos negativos y el de produ-
cir falsos positivos. Así, el uso de normas ampliamente representativas versus
el uso de normas demográficamente específicas dependerá de la finalidad
de la evaluación, ya sea diagnóstica, de tratamiento u otra. Pese a ello, en
muchas situaciones clínicas la evaluación neuropsicológica implicará ambas
aproximaciones.
Obviamente, las puntuaciones de los test requieren una complementa-
ción, en muchos casos, crucial, con los datos cualitativos de los rendimien-
tos en las pruebas. La significación clínica de una misma puntuación puede
ser radicalmente distinta en función de los aspectos cualitativos observados
durante la ejecución de la prueba (Lezak et al., 2012; Peña-Casanova, 2019).
Introducción 43
3 Patología de estudio:
esclerosis múltiple
En este tercer apartado de la «Introducción», se realiza una breve descripción

de la patología seleccionada para ejemplificar la aplicación de los datos nor-
mativos creados y la comparación de dos baterías neuropsicológicas. Para
explorar la utilidad y validez de la normalización en sujetos con patologías
prevalentes en personas jóvenes, en esta tesis se decidió estudiar la enferme-
dad de la esclerosis múltiple (EM), puesto que tiene un gran impacto en esta
etapa de vida.
En primer lugar, se muestra la definición, epidemiología y etiopatogenia
de la enfermedad. En segundo lugar, se exponen los criterios diagnósticos y
se explican brevemente el curso clínico, la clasificación, los síntomas neurop-
sicológicos que suelen presentarse en la enfermedad y los instrumentos de
valoración. Y, por último, se describen cuáles son los tratamientos farmaco-
lógicos utilizados en la actualidad para dicha enfermedad.
3.1. Definición, epidemiología y etiopatogenia
La EM es un trastorno neurológico desmielinizante que afecta al sistema ner-

vioso central (SNC) y que presenta una gran incidencia en sujetos jóvenes,
situándose el inicio de la enfermedad alrededor de los 20 y 40 años (Simone,
Carrara, Tortorella, Ceccarelli y Livrea, 2000; Sospedra y Roland, 2016), con
una proporción de mujeres : hombres de 2 : 1 (Magyari y Sorensen, 2019).
El Comité Médico Asesor de EM de España afirma que la prevalencia de
padecer la enfermedad es de 120 casos por cada 100 000 habitantes, datos
Introducción 45
recogidos en abril de 2019. Por lo que existen más de 55 000 personas con
EM en nuestro país. Según la Sociedad Española de Neurología (SEN), en los
últimos 20 años el número de pacientes se ha multiplicado por 2.5.
Mundialmente se ha observado también este incremento: el número de
personas con EM en el año 2008 era de 2.1 millones y en 2013 fue de 2.3. En
la figura 2 se muestra la prevalencia (número de personas afectadas por cada
100 000) de la EM en el mundo en el año 2013, datos obtenidos de la Multiple
Sclerosis International Federation (MSIF).
FIGURA 2. Prevalencia de la EM
Fuente Multiple Sclerosis International Federation
La etiología es desconocida y en su patogenia intervienen procesos in-

flamatorios y neurodegenerativos. La hipótesis más aceptada hoy en día es
que se trata de una enfermedad con una etiología multifactorial, en la que
se combinan factores genéticos y ambientales. Es decir, en personas que pre-
sentan una susceptibilidad genética determinada, diversos factores ambien-
tales que puedan coexistir con el paciente podrían favorecer el desarrollo de
la patología (Compston y Coles, 2008). Por lo tanto, la conjunción de una
predisposición genética y la exposición a uno o varios factores ambientales
pone en marcha una respuesta inflamatoria autoinmune que ocasiona des-
46 Introducción
mielinización y daño axonal cerebral. Dependiendo de la localización y la
intensidad de ese daño, la conducción nerviosa se ve enlentecida o interrum-
pida y aparecen las manifestaciones clínicas (tabla 3). Existen mecanismos
fisiológicos que limitan la extensión y la duración de la inflamación. En este
sentido, ciertos procesos antiinflamatorios, junto con los de neurorrepara-
ción, son los responsables de la desaparición de los síntomas. A largo plazo,
la inflamación mantenida, la saturación de los mecanismos de reparación y
la puesta en marcha de un proceso neurodegenerativo ocasionan un daño
permanente y síntomas irreversibles (Riley y Tullman, 2010).
Tabla 3. Manifestaciones clínicas de la EM
Manifestaciones clínicas de los brotes
Nervio óptico Pérdida visión monocular, dolorosa
Hemiparesia con respeto facial, mono/paraparesia
Médula espinal Hipoestesia, disestesia, parestesias
Disfunción esfínter urinario o fecal

Diplopia, oscilopsia
Vértigo
Ataxia de la marcha, dismetría

Tronco-encéfalo y cerebelo
Temblor de intención, temblor postural
Paresia y/o hipoestesia facial
Síndrome cruzado
Hemiparesia facio-branquio-crural
Hemisferio cerebral
Hemihipoestesia facio-braquio-crural
Otras manifestaciones clínicas

Síntomas paroxísticos
Crisis comiciales
Afectación cognitiva
Introducción 47
3.2. Criterios diagnósticos de la esclerosis múltiple
3.2.1. Diagnóstico
A pesar de los grandes avances que se han producido en los últimos años, no
existe actualmente un tratamiento curativo para la EM. Por esta razón, un
diagnóstico precoz cobra gran importancia, ya que la eficacia del tratamiento
puede depender de si este se inicia tan pronto como comienza la enfermedad.
En el año 2001, un grupo de expertos liderados por Ian McDonald se re-
unió para establecer una serie de criterios que no solo permitiesen facilitar el
diagnóstico de EM, sino que también se pudieran utilizar para la investiga-
ción, estableciendo tres estados: presencia de EM, posible desarrollo de EM
y no afectado por EM (McDonald et al. 2001).
La prueba diagnóstica más utilizada para la EM es la resonancia mag-
nética (RM), ya que permite visualizar el daño axonal del SNC (figura 3).
Esta técnica permite obtener una condición básica, pero no suficiente para el
diagnóstico de EM. Por otra parte, la última revisión de los criterios de Mc-
Donald (Thompson et al. 2018) resalta la necesidad de realizar más investi-
gaciones sobre la afectación del nervio óptico, la incorporación de imágenes
avanzadas y nuevos marcadores neurofisiológicos o de fluidos corporales.
3.2.2. Curso clínico
El curso clínico de la EM es muy heterogéneo. Dentro de los síntomas ini-

ciales más comunes, destacan la alteración de la sensibilidad, la alteración
motora, la disfunción del tronco encefálico, la afectación del cerebelo y alte-
raciones visuales (Fernández et al., 2015).
El primer episodio de síntomas neurológicos de origen desmielinizante es
conocido como brote y se utiliza el término «síndrome clínico aislado» (SCA)
para designar a los pacientes que lo han padecido (Bermejo, Blasco-Quílez,
Sánchez López y García Merino, 2011). Los brotes suponen una manifesta-
ción clínica de la inflamación aguda del SNC, que se define por la aparición,
reaparición o empeoramiento de síntomas neurológicos que se instauran de
forma subaguda, progresan lentamente hasta estabilizarse y, posteriormente,
se recuperan de forma total o parcial. Los brotes deben tener una duración
48 Introducción
superior a 24 horas y deben estar separados del previo por, al menos, un
mes (Confavreux y Vukusic, 2008). En otros casos, la enfermedad cursa con
síntomas insidiosos y lentamente progresivos que pueden aparecer de forma
aislada o simultánea con los brotes (Lublin, Reingold y Cohen, 2014).
Figura 3. RM cerebral y medular en la EM

A los pacientes del grupo SCA no se les puede diagnosticar una EM ya
La figura 3 muestra la RM realizada a un paciente tras un SCA, donde se observan las lesiones cere-
brales típicas de la EM en una secuencia potenciada en T2 (a), en otra potenciada en T1 tras adminis-
tración de contraste paramagnético (b) y en una última secuencia potenciada en la médula espinal (c).
Las lesiones afectan típicamente a la sustancia blanca cerebral, son ovoideas, hiperintensas en secuen-
cias potenciadas en T2 (a), afectan frecuentemente al cuerpo calloso (rectángulo rojo) y en el cerebro
se localizan en tres zonas típicas que permiten establecer el diagnóstico de diseminación en espacio:
yuxtacorticales, periventriculares (cuadrados naranjas) e infratentoriales (cuadrados amarillos). En
las secuencias potenciadas en T1, tras la administración de contraste paramagnético (b), las lesiones
que se hayan formado más recientemente presentaran un realce, en este caso nodular (círculo rojo).
En la médula espinal (c), las lesiones típicas de la EM ocupan habitualmente menos de un cuerpo
vertebral de longitud y menos de la mitad del diámetro antero-posterior de la médula, localizándose
frecuentemente en la periferia de la misma (rectángulo naranja). Fuente Vidal-Jordana (2016).
que no cumplen todos los criterios diagnósticos suficientes, pero se puede

empezar a considerar que se encuentren en una primera fase de desarrollo
de la enfermedad.
Introducción 49
Un segundo brote supone ser diagnosticado de EM. Además, según la
última revisión de los criterios de McDonald (Thompson et al. 2018), una
persona del grupo SCA que presente daños neurológicos en la RM también
puede ser diagnosticada de EM (Polman et al., 2011).
En la figura 4 (Giovannoni, 2017), se muestran gráficamente las diferen-
tes fases previas al diagnóstico de EM.
FIGURA 4. Fases de la EM
Fuente adaptada de Giovannoni (2017)
3.2.3. Clasificación
Existen diversas formas evolutivas típicas de la enfermedad (figura 5) y

distinguirlas es primordial para poder establecer el tratamiento (Cavone y
Chiarugi, 2012; Miller et al., 2008).
Esclerosis múltiple remitente recurrente (EMRR)

Se caracteriza por la aparición de los síntomas en forma de brotes que pue-
den presentar una duración de días, semanas e incluso meses, variando entre
episodios y con un empeoramiento progresivo. Según la Sociedad Nacional
de Esclerosis Múltiple (NMSS), el 85 % de las personas con EM recibe un
diagnóstico de EMRR al comienzo de la enfermedad.
50 Introducción
Esclerosis múltiple primaria progresiva (EMPP)
Se caracteriza por la aparición de los síntomas de forma progresiva, especial-
mente relacionados con la capacidad de caminar y la fuerza motora. Según
la NMSS, el 15 % de las personas que padecen EM son diagnosticadas como
EMPP.
Esclerosis múltiple secundaria progresiva (EMSP)

Este tipo de EM se puede diagnosticar tras un diagnóstico inicial de EMPP,
si la discapacidad aumenta, con o sin evidencias de recaídas. Sin tratamiento,
aproximadamente el 50 % de las personas diagnosticadas en un primer mo-
mento de EMRR evoluciona a EMSP.
Esclerosis múltiple progresiva recurrente (EMPR)

Es el tipo de EM menos común y afecta en torno a un 3 % de los pacientes
diagnosticados de EM. Se caracteriza por una progresión constante de la en-
fermedad desde el principio y por incrementos ocasionales en su evolución.
Figura 5. Formas evolutivas de la EM
Introducción 51
3.2.4. Neuropsicología clínica en la esclerosis múltiple
La EM es considerada una de las enfermedades más incapacitantes en adultos

jóvenes (Arango-Lasprilla, DeLuca y Chiaravalloti, 2007), con déficits cog-
nitivos que suponen un alto impacto en la calidad de vida de estos pacientes
(Abasiyanik, Ertekin, Kahraman, Yigit y Özakbas, 2019; Benito-León, Mora-
les y Rivera-Navarro, 2002), así como en el ámbito social y laboral (Campbe-
ll, Rashid, Cercignani y Langdon, 2017; Raggi et al., 2015). En general, se ha
demostrado que el deterioro cognitivo afecta al 40-80 % de los pacientes con
EM (Fischer et al. 2014). Sin embargo, algunos autores difieren de estos da-
tos y afirman que dependen del curso de la enfermedad; por ejemplo, el tipo
de EMSP muestra una prevalencia de deterioro cognitivo del 83 %, mien-
tras que el SCA presenta una prevalencia de deterioro cognitivo de, apro-
ximadamente, el 27 % (Potagas et al., 2008). En este sentido, los resultados
parecen ser contradictorios: algunos estudios afirman que estas diferencias
desaparecen, en gran medida, después de controlar la discapacidad física, es
decir, los efectos físicos de la enfermedad (Potagas et al., 2008); otros autores,
no obstante, sujetan que las diferencias se mantienen (Ruet, Deloire, Cha-
rré-Morin, Hamel y Brochet, 2013). El deterioro cognitivo aparece en etapas
muy tempranas de la enfermedad (Glanz et al., 2007; Olivares et al., 2005;
Schulz, Kopp, Kunkel y Faiss, 2006) e incluso en pacientes con una duración
media de un mes desde su primer síntoma (Achiron y Barak, 2003). El ren-
dimiento cognitivo en las primeras etapas de la enfermedad podría predecir
la evolución (Zipoli et al., 2010), incluso el curso de la enfermedad (Moccia
et al., 2016).
Por otro lado, se ha descrito que los déficits cognitivos aumentan con la
edad (Amato, Ponziani, Siracusa y Sorbi, 2001) y el tiempo de evolución de
la enfermedad (Achiron y Barak, 2013), debido a un aumento de las lesiones
cerebrales (Amato, Zipoli y Portaccio, 2006).
Respecto al perfil neuropsicológico de la EM, este parece ser heterogéneo
debido a una alta variabilidad entre pacientes que depende de la afectación
anatomopatológica y del número y localización de las lesiones (de Castro,
Aranguren, Arteche y Otano, 2002; DeLuca, Yates, Beale y Morrow, 2015). A
pesar de esta heterogeneidad, las funciones más afectadas son las siguientes:
aprendizaje y memoria a largo plazo (Bobholz et al., 2006; Deluca, Leavitt,
Chiaravalloti y Wylie, 2013), memoria de trabajo (Lengenfelder et al., 2006),
atención compleja (sostenida o dividida) (McCarthy, Beaumont, Thompson
52 Introducción
y Peacock, 2005) y funciones ejecutivas (Amato et al., 2010; Cerezo-García,
Martín-Plasencia y Aladro-Benito, 2015; Chiaravalloti y DeLuca, 2008).
Más allá de las alteraciones cognitivas, esta enfermedad suele ir acompa-
ñada de trastornos psiquiátricos. Entre ellos, el más frecuente es el diagnós-
tico de depresión, con una prevalencia de entre el 50 % y el 65 % en pacientes
que sufren EM (Feinstein, Magalhaes, Richard, Audet y Moore, 2014; Kalb,
Feinstein, Rohrig, Sankary y Willis, 2019; Mrabet, Ben Ali, Kchaou y Belal,
2014), influyendo, en algunos casos, en el rendimiento cognitivo (Nunnari et
al., 2015). En lo funcional, también se observan dificultades y cambios, mos-
trando una mayor prevalencia de síntomas relacionados con la fatiga, con un
porcentaje del 53-87 en población con EM (Arnett y Forn, 2007; Rietberg y
van Wegen, 2019).
3.2.5. Instrumentos de valoración
Baterías neuropsicológicas
Como se mencionó anteriormente, la variabilidad de los resultados puede
depender de las pruebas utilizadas; por lo tanto, es de gran importancia se-
leccionar pruebas adecuadas con el objetivo de hallar los síntomas incluso en
las primeras fases de la enfermedad. Las baterías breves y fáciles de adminis-
trar tienen la desventaja de no evaluar todos los dominios cognitivos.
En este sentido, una de las baterías más utilizadas, tanto en clínica como
en investigación, es la Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests
(BRB-N) (Rao, 1990), cuya aplicación tiene una duración de 25-30 minutos.
Esta batería consiste en cinco pruebas: el Selective Reminding Test (SRT), el
10/36 Spatial Recall Test (SPART), el Symbol Digit Modalities Test (SDMT),
el Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT) y la Word List Generation
(WLG). Alcanza valores de especificidad de 94 % y sensibilidad de 71 % en
población con EM. Existen diferentes estudios normativos en otros países
de dicha batería, como Países Bajos, Francia y Alemania (Boringa, Lazeron,
Reuling, Adèr, Pfennings, Lindeboom et al., 2001; Dujardin, Sockeel, Ca-
baret, De Sèze y Vermersch, 2004; Scherer, Baum, Bauer, Göhler y Milten-
burger, 2004). Sin embargo, algunos autores postulan que la BRB-N no es
lo suficientemente buena para determinar la evolución cognitiva de los pa-
cientes debido al efecto de la práctica (Portaccio et al., 2010), problemas en
la detección de déficits de memoria (Dent y Lincoln, 2000) y la presencia de
Introducción 53
altos porcentajes de falsos negativos. Algunos autores proponen una forma
más breve de BRB-N, que está compuesta por los test SDMT, PASAT 3” y
SRT, y demuestran que únicamente esas tres pruebas identifican de forma
adecuada el déficit cognitivo con una alta sensibilidad (94 %) y especifici-
dad (84 %) (Portaccio et al., 2009); incluso un deterioro en una de estas tres
pruebas sería indicativo de deficiencias cognitivas (Hansen et al., 2015). Así,
el SDMT, el SRT o el PASAT, de forma aislada, también parecen detectar
déficits cognitivos.
Existen otras baterías para evaluar los déficits cognitivos de la EM: la Mi-
nimal Assessment of Cognitive Functions in Multiple Sclerosis (MACFIMS)
(Benedict et al., 2002), la Brief International Cognitive Assessment for MS
(BICAMS) (Langdon et al., 2012), la Screening Examination for Cognitive
Impairment (SEFCI) (Beatty et al., 1995), la Neuropsychological Screening Ba-
ttery (NSB) (Franklin, Heaton, Nelson, Filley y Seibert, 1988), la Basso Scree-
ning Battery (Basso, Beason-Hazen, Lynn, Rammohan y Bornstein, 1996) y
la Multiple Sclerosis Neuropsychological Questionnaire (MSNQ) (Benedict et
al., 2003).
Escalas funcionales y emocionales

Como se ha comentado anteriormente, la EM provoca afectación no solo
cognitiva, sino también emocional, funcional y físico. Para la evaluación de
estas áreas, suelen utilizarse las siguientes escalas: el Beck´s Depression Inven-
tory II (BDI II), que evalúa la sintomatología depresiva; la Expanded Disabi-
lity Status Scale (EDSS), que cuantifica el grado de discapacidad en EM; y la
Fatigue Severity Scale (FSS), que analiza los síntomas de fatiga.
3.3. Tratamiento farmacológico
Actualmente, existen siete principios activos aprobados por la Agencia Eu-
ropea del Medicamento (EMA) y la Agencia Española de Medicamentos y
Productos Sanitarios (AEMPS) para el tratamiento de la EM. Cinco de es-
tos principios activos (interferón beta, acetato de glatiramero, teriflunomi-
da, dimetilfumarato y alemtuzumab) están aprobados como tratamiento de
primera línea; los otros dos (natalizumab y fingolimod) solo se pueden ad-
ministrar como tratamiento de segunda línea (en pacientes que no hayan
54 Introducción
presentado respuesta a un tratamiento previo). Todos estos tratamientos han
demostrado disminuir la actividad de la enfermedad y son capaces, por tan-
to, de modificar el curso de la misma.
En este primer capítulo, se ha presentado una serie de consideraciones
generales que enmarcan este estudio e introducen lo que constituirá el desa-
rrollo de las bases metodológicas en los próximos apartados.
Introducción 55
MARCO
EMPÍRICO
II
PLANTEAMIENTO
Y OBJETIVOS
1
Justificación de la necesidad de
una ampliación normativa en las
medidas neuropsicológicas para
muestras de jóvenes
Como se ha expuesto con anterioridad, los datos normativos son indispen-

sables para poder realizar una exploración neuropsicológica válida. Para
disponer de estos datos, necesitamos una muestra representativa de la po-
blación; cuanto mayor sea el número de sujetos de una muestra, mejor será
dicha representación. La normalización preliminar de la batería NN en suje-
tos menores de 49 años incluía 179 sujetos, mientras que el actual trabajo in-
cluye una n total de 265 sujetos sanos, es decir, un 50% más que la inicial. Es
esperable, entonces, que la n actual ampliada reduzca el error de estimación
de los parámetros de la población y redunde en una mejor interpretación
de los rendimientos de los pacientes individuales. Además, en el presente
trabajo se incluye la reevaluación que se realizó a 32 sujetos de la muestra un
año después del inicio de las exploraciones. Esta reevaluación, previamente
inexistente, permite valorar la fiabilidad test-retest de la batería NN en estos
sujetos.
Planteamiento y objetivos 61
2 Objetivos
Objetivos generales:
1. Realizar una extensión de la muestra normativa del proyecto NNj.
2. Evaluar la utilidad de la batería NN en pacientes con EMRR.
Objetivos específicos:
1. Estudiar el efecto de las variables sociodemográficas en el rendimiento
de los test cognitivos.
2. Explorar la fiabilidad test-retest de la batería NN.
3. Estudiar si la batería NN es más sensible que la batería BRB-N para
detectar déficits cognitivos.
4. Describir las dificultades cognitivas que caracterizan a los pacientes
con EMRR mediante la batería NN.
3 Hipótesis
Hipótesis generales:
1. El aumento de la muestra mejorará las características psicométricas de
la batería NN.
2. El estudio normativo proporcionará datos válidos y fiables para esta-
blecer el deterioro cognitivo en pacientes con EMRR.
Hipótesis específicas:
1. Se observará, en los test cognitivos, que la escolaridad y la edad afectan
significativamente al rendimiento.
2. La batería NN mostrará una alta fiabilidad test-retest al año en sujetos
sanos jóvenes.
3. Se observará una mayor capacidad para detectar alteraciones cogniti-
vas con la batería NN, en comparación con la batería BRB-N.
4. Se extraerá un perfil completo de las funciones cognitivas alteradas de
pacientes con EMRR.
III
MÉTODO
1 Sujetos
En este estudio transversal, se reclutaron sujetos de ambos géneros y con

edades comprendidas entre los 18 y los 49 años. La muestra global incluyó
una ampliación de los estudios normativos anteriormente publicados por el
grupo dirigido por el Dr. Peña-Casanova (Aranciva et al., 2012; Calvo et al.,
2013; Casals-Coll et al., 2013; Palomo et al., 2013; Peña-Casanova et al., 2012;
Rognoni et al., 2013), compuesta por 265 sujetos sanos y 24 sujetos con EM.
El reclutamiento de la ampliación de la muestra de sujetos sanos se realizó
de forma accidental entre 2015 y 2016, estratificándose por edad, género y
educación (tabla 4). La muestra preliminar se recogió entre 2010 y 2011. Los
sujetos sanos fueron reclutados mediante la difusión del estudio entre los
alumnos del Máster de Neuropsicología y Neurología de la Conducta de la
Universitat Autònoma de Barcelona, a través de carteles que se distribuyeron
en el Hospital del Mar y mediante recomendaciones de personas conoce-
doras del estudio. De esta muestra, se reevaluó a 32 sujetos estratificados de
forma equitativa por edad, género y años de escolaridad, un año después.
Los pacientes fueron reclutados durante el año 2016 en la Unidad de en-
fermedades desmielinizantes del Servicio de Neurología del Hospital del
Mar (Barcelona).
Ambos estudios fueron aprobados por el Comité Ético de Investigaciones
Científicas (CEIC) del Parc Salut Mar y se realizaron de acuerdo con los prin-
cipios de la Declaración de Helsinki (Asociación Médica Mundial, 1997).
Todos los participantes, tanto del estudio de normalización como de EM,
eran de raza caucásica, residentes y escolarizados en España y, como mínimo,
tenían un nivel básico de lectura y escritura. Su lengua de escolarización de-
pendía del lugar de procedencia (castellano, catalán, gallego o euskera), pero
todos eran castellanoparlantes, ya fuera como primera o segunda lengua.
MÉTODO 69
Tabla 4. Estratificación de la muestra de sujetos sanos según los datos demográficos*
Edad
Escolaridad 18-24 25-31 32-38 39-45 46-49

Sin estudios (estudios primerios - - - - 8 mujeres
no realizados)
Primer grado (graduado escolar o 8 mujeres 8 mujeres 8 mujeres 8 mujeres 8 mujeres

3.º ESO) 8 hombres 8 hombres 8 hombres 8 hombres 8 hombres
Bachiller superior (COU, BUP. 8 mujeres 8 mujeres 8 mujeres 8 mujeres 8 mujeres

o FP) 8 hombres 8 hombres 8 hombres 8 hombres 8 hombres
Universitario (Diplomados y 8 mujeres 8 mujeres 8 mujeres 8 mujeres 8 mujeres

licenciados universitarios) 8 hombres 8 hombres 8 hombres 8 hombres 8 hombres
* Las casillas se han completado teniendo en cuenta los datos sociodemográficos vigentes en el Instituto Nacional
de Estadística (INE), que revelan que, para los grupos de edad de 16-24 años, 25-34 años y 35-44 años, el porcentaje
de personas en España que se declaran analfabetos o sin estudios reglados es muy bajo (2.5 %, 3 % y 5 %, respecti-
vamente). Para mayores de 45 años, este porcentaje se eleva al 18 %, lo que justifica su inclusión en el estudio. En el
primer grupo de edad (18-24 años), no se contempla haber cursado estudios universitarios.
Ningún sujeto recibió compensación económica ni de otro tipo por su

participación en el estudio.
Los criterios de inclusión y exclusión para los sujetos sanos se presentan
en las tablas 5 y 6.
Tabla 5. Criterios de inclusión de los sujetos sanos
1. Hoja de consentimiento informado, aprobada por el Comité Ético y firmada por el sujeto e investigador
2. Edad comprendida entre los 18 y los 49 años
3. Condiciones físicas y psicológicas adecuadas para realizar las evaluaciones
4.
Puntuación menor o igual a 4 en la Modified Hachinski Ischemic Scale (MHIS) (Rosen, Terry, Fuld,
Katzman y Peck, 1980)
5.
Puntuación menor a 37 en la Interview for Deterioration in Daily Living Activities in Dementia (IDDD)
(Böhm, Peña-Casanova, Aguilar, Hernández, Sol y Blesa, 1998; Teunisse, Derix y Van Crevel, 1991)
6.
Puntuación mayor o igual a 24 en el Mini Mental State Examination (MMSE) (Blesa et al., 2001; Folstein,
Folstein y McHugh, 1975)
7. Puntuación mayor o igual a 4 en la Memory Impairment Screen (MIS) (Buschke et al., 1999)
8. Estado médico y farmacológico estable durante los 3 meses anteriores al inicio de la evaluación
9. Ausencia de anomalías clínicamente significativas
10. Escolarizados en España
70 Método
Tabla 6. Criterios de exlusión de los sujetos sanos
Cualquier enfermedad del SNC que pueda afectar al nivel cognitivo de los sujetos (tumor cerebral,
1. hidrocefalia, epilepsia, hematoma subdural, esclerosis múltiple, accidente cerebrovascular o historia de TCE
grave)
2.
Enfermedad sistémica activa o no controlada, asociada con deterioro cognitivo (hipotiroidismo, deficiencia
de vitamina B12, diabetes dependiente de insulina)
3. Depresión mayor o trastorno distímico, según el DSM-IV
4. Enfermedad cardiovascular que pudiera afectar a las funciones cognitivas
5. Enfermedades infecciosas (sífilis terciaria, VIH)
6. Historial o presencia de abuso de alcohol o drogas
A continuación, se presentan los datos sociodemográficos de la muestra

de sujetos sanos (n=265) en la tabla 7.
TABLA 7. Datos sociodemográficos de la muestra de sujetos sanos que fueron evaluados

mediante la batería NN
Edad, media (DE) [rango] 36.6 (9.7) [18-49]

Género (% mujeres) 129 (49 %)
Años de edad de escolaridad (media [DE] [rango]) 13.1 (3.4) [8-20]
Estado civil (n [%])

Soltero 117 (44 %)
Casado/en pareja 118 (45 %)
Separado/divorciado 27 (10 %)
Viudo 3 (1 %)
Lengua materna (n [%])
Castellano 208 (78 %)
Catalán 43 (16 %)
Euskera 11 (4 %)
Gallego 3 (2 %)
Bilingüismo, si (n [%]) 100 (38 %)
Criterios de inclusión (n [%] [rango])

MMSE 29.8 (0.4) [27-30]
MIS 8.7 (0.4) [6-8]
MHIS 0.0 (0.05) [0-2]
IDDD 33.0 (0.0) [33]
Ausencia de antecedentes familiares con demencia (n [%]) 212 (80 %)
Método 71
TABLA 7. Datos sociodemográficos de la muestra de sujetos sanos que fueron evaluados
mediante la batería NN
Hábitos personales (n [%])

Café 184 (69 %)
Tabaco 117 (44 %)
Alcohol
<1 vaso/día 161 (61 %)
1-2 vaso/día 38 (14 %)
>2 vaso/día 2 (1 %)
Antecedentes familiares de trastorno mental (n de 1.er grado/n de 2.º grado [%])
Alzheimer 17/21 (6/8 %)
Parkinsonismo 3/6 (1/2 %)
Otras demencias 2 (1 %)
Síndrome de Down 2/4 (1/2 %)
Historia personal médica (n [%])
Depresión o ansiedad 6 (2 %)
Cefalea 8 (3 %)
Asma 6 (2 %)
Patología de la tiroides 6 (2 %)
Hiperlipemia 8 (3 %)
Gastritis 6 (2 %)
Arritmia 5 (2 %)
Tratamiento farmacológico (n [%])
Antidepresivos o ansiolíticos 6 (2 %)
Broncodilatadores 5 (2 %)
Terapia hormonal sustitutoria 5 (2 %)
Corticoides 4 (2 %)
Tratamiento tiroideo 4 (2 %)
Otros tratamientos 18 (7 %)
DE: Desviación estándar; IDDD: Interview for the Deterioration of Daily Living in Dementia; MHIS: Modified Hachinski Ischemic
Scale; MIS: Memory Impairment Screen; MMSE: Mini Mental State Examination
En relación al reclutamiento de los pacientes, los criterios de inclusión y

exclusión se presentan en las tablas 8 y 9.
72 Método
TABLA 8. Criterios de inclusión de los pacientes con EM
1. Hoja de consentimiento informado, aprobada por el Comité Ético y firmada por el paciente e investigador
2.
Pacientes con EMRR (el diagnóstico de EM se realizó atendiendo a los criterios de McDonald, 2010)
(Polman et al., 2011)
3. Edad comprendida entre los 18 y los 49 años
4. Condiciones físicas y psicológicas adecuadas para realizar evaluaciones
5.
Puntuación menor o igual a 3 en la Expanded Disability Status Scale (EDSS), variable proporcionada por el
Servicio de Neurología anterior a la inclusión en el estudio
6.
Nivel de escolaridad mínimo que permita la realización de las pruebas y la escritura correcta de las
respuestas
7. Escolarizados en España
TABLA 9. Criterios de exclusión de los pacientes con EM
1.
Cualquier enfermedad psiquiátrica o neurológica del SNC que pudiera afectar al nivel cognitivo, diferente
del diagnóstico de EM
2. Antecedentes de problemas de aprendizaje
3. Historia de TCE grave
4. Historial o presencia de abuso de alcohol o drogas
A continuación, se presentan los datos sociodemográficos de la muestra

de pacientes con EM (n=24) en la tabla 10.
TABLA 10. Datos sociodemográficos de la muestra de pacientes con EM
Edad (media [DE] [rango]) 36.21 (6.5) [23-47]

Género (% mujeres) 13 (54.2 %)
Años de escolaridad (media [DE] [rango]) 14.54 (2.9) [8-19]
EDSS 1.35 (1.02) [0-3]
Años de evolución 8.4 (6.6) [1-29]
Número de brotes 3.3 (2.7) [1-10]
Tiempo desde el último brote (años) 3.6 (3.6) [1-17]
Tratamiento farmacológico para la EM 18 (75 %)
Otros fármacos 8 (33.3 %)
Quejas cognitivas 9 (37.5 %)
DE: Desviación estándar y esclerosis múltiple; EDSS: Expanded Disability Status Scale; EM: esclerosis múltiple
Método 73
El tratamiento farmacológico que tenían asignado los pacientes para la
EM lo constituían los siguientes fármacos: interferón beta-1a, interferón be-
ta-1b, natalizumab, dimetilfumarato, acetato de glatirámero y fingolimod.
Otros fármacos que también tenían para otros síntomas estaba constituido,
fundamentalmente, por antidepresivos, ansiolíticos, antiepilépticos, hormo-
nas tiroideas, vitaminas y suplementos minerales.
Ninguno de los participantes presentaba historia o abuso actual de con-
sumo de drogas.
74 Método
2 Instrumentos
2.1. Batería NEURONORMA
A continuación, se muestra una breve descripción de las pruebas que com-

ponen la batería NN.
Span verbal
El span verbal o dígitos es una tarea de atención y memoria que consiste en
repetir secuencias de digítos cada vez mayores. Consta de dos subtest: uno de
repetición en sentido directo y otro en inverso. La tarea directa se considera
una medida de atención verbal más que de memoria, como se afirmaba ante-
riormente (Spitz, 1972). La tarea de dígitos inversos implica un rastreo mental
en el que intervienen procesos verbales y visuales, así como memoria de traba-
jo (Larrabee y Kane, 1986). El rango normal de ejecución es de 7 + 2 dígitos, sin
embargo, en la adaptación española del Wechsler Adult Intelligence Scale-Third
Edition (WAIS-III) este rango se sitúa en 6 + 1 (Wechler, 1999). Esta dife-
rencia puede deberse al menor número de sílabas de los números en lengua
inglesa en comparación con la castellana (Olazaran Jacobs y Stern, 1996). En
el proyecto NN, se utilizó la versión incluida en el Test Barcelona (Peña-Ca-
sanova, 1991). La variable principal, en ambos casos, es la longitud de la serie
más larga devuelta correctamente. Se analizaron dos variables, una para dígitos
directos, con un rango de 0 a 9, y otra para los inversos, con un rango de 0 a 8.
Span visuoespacial
La versión de span visuoespacial o Cubos de Corsi utilizada en esta prueba
proviene de la Wechsler Memory Scale III (WMS III; Wechsler, 2004). Evalúa
Método 75
la capacidad atencional, la memoria espacial y la memoria de trabajo, de la
misma manera que lo hace el span verbal, pero de modo visual (Kessels, van
den Berg, Ruis y Brands, 2008). Consiste en la repetición de una secuen-
cia de movimientos que el examinador realiza con nueve cubos distribuidos
aleatoriamente sobre un tablero. El examinador toca los cubos en un orden
determinado y el sujeto debe tocar los mismos cubos en el mismo orden. Al
igual que la tarea de dígitos, el span visuoespacial consta de dos subtest: uno
directo y otro inverso. En este último, la persona examinada debe realizar
la secuencia de toques al revés que el examinador. Las variables recogidas
corresponden al último ítem realizado correctamente. Se debe aclarar que
el span no coincide con esta variable, sino que se corresponde con el último
ítem correcto más uno. El rango de puntuaciones para el último ítem reali-
zado, tanto para orden directo como para el inverso, con un rango de 0 a 9.
El span visuoespacial, tanto directo como inverso, se sitúa entre 1 y 2 puntos
por debajo del verbal (Kaplan, Fein, Morris y Delis, 1991).
Trail Making Test (TMT)

Esta prueba de atención, velocidad visuomotora, capacidad motora, memo-
ria de trabajo, velocidad de procesamiento y flexibilidad consta de dos partes
(Lezak, 2012; Crowe, 1998). En la primera parte (A), se proporciona al su-
jeto una hoja con números distribuidos al azar y este debe trazar una línea
uniendo los números en orden ascendente tan rápido como le sea posible.
En la segunda parte (B), se insertan también letras y el sujeto debe trazar la
línea alternando entre letras y números, siguiendo la secuencia numérica y
alfabética, respectivamente. En la parte A se evalúa la atención sostenida y
la velocidad visuomotora, mientras que la parte B evalúa, además, la memo-
ria de trabajo y la flexibilidad cognitiva (Mitrushina et al., 2005). La prueba
fue administrada según las normas de administración descritas por Reitan
y Wolfson (1993). No se estableció un tiempo límite para la realización de la
tarea. La puntuación obtenida por los sujetos fue el tiempo, en segundos, que
emplearon en completar cada una de las partes del test.
Symbol Digit Modalities Test (SDMT)

El SDMT evalúa la atención, el rastreo visual, la velocidad de procesamien-
to mental y la velocidad visuomotora (Smith, 1973). Este test consiste en la
76 Método
presentación de una serie de claves geométricas relacionadas con una serie
de números del 1 al 9. El sujeto debe emparejar cada una de las claves con los
números; es decir: escribir el número que se corresponde con cada clave, tan
rápido como pueda, durante 90 segundos. Antes se lleva a cabo un entrena-
miento con diez elementos. La administración de la prueba se realizó según
los procedimientos estándar indicados en el manual del test (Smith, 1982).
La puntuación máxima es de 110 puntos.
Boston Naming Test (BNT)

La prueba de denominación BNT (Kaplan et al., 2001) consta de 60 láminas
con dibujos de objetos ordenados en función del grado de familiaridad y
frecuencia, los cuales se presentan visualmente. El sujeto debe reproducir
el nombre del objeto que se muestra. En caso de una percepción errónea, se
facilita una pista semántica y si el sujeto examinado continúa sin recuperar
el nombre adecuado, se proporciona una pista fonológica. En la versión uti-
lizada, se sustituyó el elemento «pretzel» (bretzel), muy poco frecuente en
nuestro idioma, por la mucho más conocida palabra «magdalena». La varia-
ble principal se obtiene del sumatorio de ítems denominados sin ayuda y de
aquellos correctos tras la pista semántica, con un rango de 0 a 60.
Token Test abreviado (TT)

El TT es una prueba de comprensión lingüística que consta de 36 órdenes dis-
tribuidas en seis partes con dificultad creciente (De Renzi y Faglioni, 1978). El
material está compuesto de 20 fichas en cinco colores, dos formas (círculos y
cuadrados) y dos tamaños (pequeño y grande). Se van dando órdenes al suje-
to para que ejecute diferentes acciones con estas fichas. En las cinco primeras
partes, el examinador puede repetir la orden si el sujeto no la ha ejecutado
adecuadamente, consiguiendo, en este caso, medio punto. La repetición no se
permite en la sexta parte. El rango de puntuaciones es de 0 a 36.
Juicio de Orientación de Líneas (JLO)

En esta tarea de capacidad visuoperceptiva y de orientación espacial (Benton,
Hannay y Varney, 1975), se muestra al sujeto una serie de láminas en las que
aparece un segmento (ítem) con una inclinación determinada, acompañado
Método 77
de un abanico de segmentos en diferentes ángulos que sirven de referencia.
Este test presenta dos versiones y diferentes versiones reducidas (Lezak, 2012
y Strauss et al., 2006). La versión utilizada está compuesta por 20 ítems, los
cuales hay que emparejar con el modelo en base a su inclinación. La puntua-
ción tiene un rango de 0 a 20.
Free and Cued Selective Reminding Test (FCSRT)

El FCSRT (Buschke, 1984) es una prueba de aprendizaje y memoria verbal
en la que deben ser recordadas 16 palabras presentadas de forma escrita. El
sujeto debe leerlas en voz alta e identificarlas en una categoría semántica.
Esta misma pista semántica se proporciona en los ensayos posteriores de re-
cuerdo facilitado, como ayuda para recuperar palabras que no se recordaron
libremente. Con esta técnica, se asegura tanto el procesamiento semántico
profundo como la atención durante el aprendizaje, aspecto imprescindible
para un buen funcionamiento de la memoria (Lezak et al., 2012). Se realizan
tres ensayos de aprendizaje y uno más de recuerdo diferido a los 30 minutos.
Cada ensayo consta de una fase de recuerdo libre y otra fase de recuerdo
facilitado. Se incluyeron cinco variables en el análisis: el recuerdo libre en el
primer ensayo (rango de 0 a 16), el recuerdo libre total en los tres ensayos de
aprendizaje (rango de 0 a 48), el recuerdo total en los tres ensayos (suma del
libre y facilitado, rango de 0 a 48) y las dos variables del recuerdo diferido
(libre y libre más facilitado, rango de 0 a 16 en ambas variables).
Figura Compleja de Rey-Osterrieth (FCRO)

La FCRO se utiliza para evaluar tanto la capacidad práxica constructiva grá-
fica como la percepción y la memoria visual y la función ejecutiva. Se mues-
tra al sujeto una lámina con una figura impresa (figura 6) y éste debe copiar-
la con la mayor precisión posible, sin advertirle que más tarde se pedirá que
la dibuje de nuevo, pero de memoria. Se realizan dos ensayos de recuerdo:
uno a los 3 minutos y otro a los 30 minutos. Se recogió el tiempo invertido
en la copia, así como la exactitud de la misma y de las reproducciones de me-
moria. Para la corrección, se siguió el procedimiento propuesto por Meyers
y Meyers (1995). El rango de puntuaciones de la exactitud en la copia y en las
memorias es de 0 a 36.
78 Método
FIGURA 6. Imagen de la figura de Rey-Osterrieth
Fluencia verbal
La fluencia verbal es un tipo de tarea en la que el sujeto debe generar tantas
palabras como sea posible atendiendo a una clave o categoría. Esta prue-
ba evalúa funciones como la atención auditiva, la memoria a corto plazo, la
habilidad para iniciar y mantener la producción de palabras, la flexibilidad
mental, la capacidad de inhibición de respuesta, la velocidad de procesamien-
to mental, la memoria semántica y el acceso a la misma (Ruff, Light, Parker
y Levin, 1997). En el protocolo NN se realizaron varias tareas: fluencia se-
mántica (animales, frutas, verduras y utensilios de cocina), 3 fonológicas con
letra inicial («P», «M» y «R»), 3 fonológicas de letra excluida (sin «A», sin
«E» y sin «S») y una de fluencia verbal. En todos los casos, se decía al sujeto
que disponía de 60 segundos para generar tantas palabras como pudiera, de
acuerdo con la categoría o letra pertinente. Se contabilizaba el total de pa-
labras correctas, sin tener en cuenta las posibles intrusiones ni repeticiones.
Letter-Number Sequencing (LNS)

La LNS es una prueba de memoria de trabajo que consiste en la repetición de
una secuencia de letras y números que el examinador presenta; el sujeto debe
Método 79
ordenar, primero, los números de menor a mayor y, seguidamente, las letras
por orden alfabético. En el proyecto NN, se utilizó el procedimiento indica-
do en el manual del WAIS-III (Wechsler, 1999). El rango de puntuación del
span es de 0 a 7 y para la puntuación total es de 0 a 21.
Test de Stroop
El test de Stroop evalúa la capacidad atencional, la flexibilidad cognitiva y la
inhibición (función ejecutiva) (Golden, 1978). La versión utilizada en este
estudio, consta de tres partes. En la primera parte del test, se muestra una
lista con el nombre de tres colores repetidos al azar. En la segunda, se mues-
tra una lista con letras «X» impresas en la tinta de esos tres colores y el sujeto
debe identificar y denominar los colores. En la última parte, se muestra una
lista en la que aparecen los nombres de los colores escritos en tinta de color
incongruente con su nombre y el sujeto debe decir el color de la tinta, inhi-
biendo la lectura. Se analizan las tres partes, que consisten en el número de
ítems realizados en los 45 segundos permitidos para cada una de las partes.
Torre de Londres (TOLDX)

La prueba de la Torre de Londres fue diseñada originalmente por Shallice
(1982). En el presente trabajo se ha usado la versión de la Universidad de
Drexel, que difiere de la original en algunos aspectos de administración y co-
rrección (Culbertson y Zillmer, 2001). Evalúa algunas funciones ejecutivas,
como planificación, organización, inhibición y resolución de problemas. El
test consta de 10 problemas de dificultad creciente. Se permitió un máximo
de 2 y hasta 20 movimientos para solucionar cada problema. Se consideraron
cinco variables:
a. Total de ítems correctos: suma de los problemas que se solucionaron en

el mínimo de movimientos posibles. La máxima puntuación era de 10.
b. Movimientos totales: suma total del número de movimientos que el su-
jeto realizaba para solucionar todos los problemas. Se consideraba un
movimiento cuando la bola era totalmente extraída de un palo y coloca-
da en otro o en el mismo (la bola había llegado a la base del palo o sobre
la última bola del mismo). La puntuación total constaba del sumatorio
de los movimientos en exceso de cada ítem (movimientos realizados
80 Método
menos movimientos mínimos posibles) (figura 7). El rango de puntua-
ciones posible se situaba entre 0 y 145.
c. Tiempo de inicio o latencia: suma del tiempo transcurrido desde la
presentación de cada problema hasta que se realizaba el primer movi-
miento de cada uno de ellos.
d. Tiempo de ejecución: suma del tiempo transcurrido desde el primer
movimiento hasta el final de cada uno de los problemas.
e. Tiempo de resolución: suma del tiempo transcurrido desde la presen-
tación del problema hasta su resolución.
FIGURA 7. Ejemplo de problemas de la Torre de Londres
Visual Object and Space Perception Battery (VOSP)

Esta prueba evalúa la capacidad visuoperceptiva y visuoespacial. Se admi-
nistraron cinco de los nueve subtest que componen el VOSP (Warrington y
James, 1991): el test de cribado, dos test de percepción de objetos y dos de
percepción espacial.
En el test de cribado de detección de la forma, se muestran 20 estímulos
que presentan, en medio, una «X» degradada; el sujeto debe determinar si
esta «X» está o no presente.
En el test de decisión de objeto, se presentan 20 estímulos con cuatro si-
luetas (un objeto real en dos dimensiones y tres distractores) y el sujeto debe
identificar el objeto real.
Método 81
En el test de siluetas progresivas, el sujeto debe identificar dos objetos, en
posición no prototípica, en una serie de diez láminas cada uno, en las que el
objeto aparece rotado en ángulo decreciente; se pide al sujeto que detecte de
qué objeto se trata en cuanto pueda.
En el test de discriminación de la posición, se muestran 20 láminas con
dos cuadrados adyacentes; en uno de ellos hay un punto situado exactamente
en el centro y, en el otro, el punto se encuentra desviado del medio. Se pide
al sujeto que decida cuál de los dos cuadrados contiene el punto centrado.
Por último, se administró el test de localización del número, en el que se
presentan diez láminas, cada una de ellas con dos cuadrados, uno sobre el
otro. El cuadrado superior contiene números del 1 al 9, distribuidos aleatoria-
mente; el inferior presenta un punto situado en la misma posición que el nú-
mero del cuadrado superior. El sujeto debe identificar cuál es el número que se
corresponde con la posición del punto. Se analizaron cuatro variables, dejando
de lado la puntuación en la prueba de cribado (que sirve para descartar ano-
malías visuales que impidan la administración del resto de pruebas). El rango
de puntuaciones es de 0 a 20, excepto en la última prueba, que es de 0 a 10.
2.2. Batería Brief Repeatable Battery of Neuropsychological

Tests (BRB-N)
A continuación, tal y como se ha hecho para la batería NN, se presentan las
pruebas que componen la batería BRB-N versión A. Se utilizó una versión
traducida y validada en población española (Sepulcre et al., 2006).
Selective Reminding Test (SRT)

El SRT (Buschke, 1973) es una prueba que evalúa el aprendizaje y la memoria
verbal. Consta de una lista de 12 palabras y 6 ensayos. En primer lugar, el
examinador lee el listado de palabras y el sujeto debe recordar el mayor nú-
mero de ellas. Posteriormente, se recuerda al paciente las palabras que olvidó
decir y este debe intentar, de nuevo, recordar el mayor número posible. Este
procedimiento se repite durante seis ensayos.
El SRT tiene tres puntuaciones: SRT-L es la puntuación obtenida a partir
de la suma total de las palabras almacenadas a largo plazo en los seis ensayos
(consideramos largo plazo cuando el sujeto recuerda una palabra en dos en-
82 Método
sayos consecutivos); SRT-C es la puntuación obtenida de la suma total de las
palabras recuperadas en todos los ensayos posteriores; y la SRT-D es el total
de palabras recordadas después de un período de tiempo de 15 minutos.
10/36 Spatial Recall Test (SPART)

El SPART es una tarea de memoria visuoespacial. Consta de 3 ensayos más
uno diferido (Barbizet y Cany, 1968). Se muestra un tablero con una cua-
drícula de 6 x 6 y 10 círculos durante 10 segundos; después, el sujeto debe
recordar la posición exacta de los círculos para, posteriormente, dibujarlos
en una fichas similares al tablero que se proporcionan. Se repite la misma
tarea durante 3 ensayos y, de nuevo, de forma diferida, a los 15 minutos. La
puntuación es la suma del total de respuestas correctas en los tres ensayos
(SPART-T) y en el ensayo de recuerdo demorado (SPART-D).
Symbol Digit Modalities Test (SDMT) (versión oral)

El SDMT se presenta de forma oral para eliminar posibles efectos motores
(Smith, 1991); la versión escrita está explicada en el punto anterior. El SDMT
en versión oral evalúa atención y el rastreo visual, y consiste en la misma
prueba que la escrita, pero, en este caso, el sujeto debe indicar qué número
va en cada casilla, asociando mentalmente el símbolo con el correspondiente
número. Es decir, el sujeto observa la serie de 9 símbolos geométricos sin
sentido que están relacionados con números del 1 al 9. Es decir, durante 90
segundos, el sujeto sustituye los símbolos por los números correspondientes
de forma verbal. La puntuación es el número total de sustituciones correctas.
Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT)

La prueba PASAT (Gronwall, 1977; Gronwall y Wrightson, 1974) evalúa la
atención sostenida, la memoria de trabajo y la velocidad de procesamiento
de la información. El sujeto escucha, de un audio, diferentes números de una
cifra y debe sumar el último con el penúltimo, dar la respuesta (oralmente)
y así sucesivamente. No debe hacer una suma total de todos los números es-
cuchados ni sumarlos a su respuesta. Por ejemplo, si el sujeto escucha los nú-
meros 5, 7, 3 y 2, debe responder 12, 10 y 5. Existen dos ensayos en la prueba
original, que varían en función del tiempo en el que aparece la presentación
Método 83
de los números, 2 y 3 segundos, pero la versión utilizada presenta un número
cada 3 segundos. La puntuación es el número de respuestas correctas.
Word List Generation (WLG)

La prueba WLG es una tarea de fluencia semántica en la que el sujeto debe
enunciar el mayor número de frutas y verduras durante 90 segundos (Rao,
1990). Existen dos versiones: versión A (frutas y verduras) y versión B (ani-
males). La puntuación total es el número máximo de palabras evocadas, sin
cuantificar repeticiones ni intrusiones.
2.3. Escalas administradas en el estudio de la esclerosis

múltiple
Expanded Disability Status Scale (EDSS)

La escala Expanded Disability Status Scale (EDSS) (Kurtzke, 1983) cuantifica
el grado de discapacidad en EM. Su puntuación total se recoge a través de la
evaluación de diversas funciones o ámbitos, entre las que encontramos las
siguientes: piramidal, cerebelo, tronco del encéfalo, sensibilidad, vejiga e in-
testino, visión y funciones mentales. El resultado consiste en la suma de cada
uno de los puntos anteriores y tiene una puntuación de 0 a 10 (normalidad
y muerte, respectivamente). Normalmente, se utiliza la clasificación de dis-
capacidad física según los valores 0-3 leve; 3.5-6.5 moderada; y 7-9 elevada
(figura 8).
Beck’s Depression Inventory II (BDI II)

Uno de los instrumentos más utilizados para evaluar sintomatología de-
presiva en población general es el Beck´s Depression Inventory II (BDI II) y
ha resultado de gran utilidad, además, para detectar estos síntomas en EM
(Minden et al., 2014). Es un cuestionario de autoevaluación de los síntomas
depresivos. Consta de 21 ítems, cada uno de ellos formado por una serie de
4 a 7 frases, entre las que el paciente ha de elegir la que mejor describa cómo
se encuentra en el momento actual.
84 Método
FIGURA 8. Escala EDSS
Fuente adaptada de la Sociedade Portuguesa de Esclerose Múltipla, 2018
Fatigue Severity Scale (FSS)

Debido a la gran prevalencia de síntomas de fatiga en EM (Arnett y Forn,
2007; Bakshi, 2003; Krupp, 2006), es transcendental su valoración en dicha
patología. Existen diversas escalas para su medición. Una de las más utiliza-
das es la Fatigue Severity Scale (FSS) (Krupp, 1989); consta de 9 ítems sobre la
situación física en relación con la fatiga durante la semana anterior a la valo-
ración, que el paciente debe puntuar entre 0 y 7, obteniéndose el valor medio.
Método 85
3 Procedimiento
3.1. Estudio de normalización de la batería

NEURONORMA
El procedimiento del estudio de los sujetos sanos fue muy similar al que se
describe en el estudio preliminar (Peña-Casanova et al., 2012). Cada sujeto
realizó una única visita de valoración, de hora y media aproximadamente,
que constaba de dos partes (ver tabla 11).
Durante la primera parte de la visita, se obtuvo el consentimiento infor-
mado firmado y se recopilaron datos sobre las características sociodemográ-
ficas, antecedentes familiares, hábitos de salud, historial médico y tratamien-
to farmacológico actual. Asimismo, se administraron escalas de valoración
neurológicas y funcionales, como la Modified Hachinski Ischemic Scale
(MHIS) (Rosen, Terry, Fuld, Katzman y Peck, 1980), la Interview for Dete-
rioration in Daily Living Activities in Dementia (IDDD) (Böhm, Peña-Casa-
nova, Aguilar, Hernández, Sol y Blesa, 1998; Teunisse, Derix y Van Crevel,
1991), el Mini Mental State Examination (MMSE) (Blesa et al., 2001; Folstein,
Folstein y McHugh, 1975), y la Memory Impairment Screen (MIS) (Buschke
et al., 1999).
La segunda parte consistió en la administración de la batería NN. Todas
las pruebas fueron suministradas y calificadas según los procedimientos es-
tandarizados. Las descripciones específicas de las pruebas se han informado
en otros proyectos anteriores (Aranciva et al., 2012; Calvo et al., 2013; Ca-
sals-Coll et al., 2013; Palomo et al., 2013; Rognoni et al., 2013; Tamayo et al.,
2012). Todos los procedimientos fueron realizados por el mismo evaluador.
Método 87
TABLA 11. Presentación del procedimiento de ambos protocolos de valoración
Muestra NN* Muestra EM*

Primera parte Primera parte
Hoja de consentimiento informado, antecedentes familiares, hábitos de salud, historial médico y tratamiento
farmacológico actual
Modified Hachinski Ischemic Scale (MHIS) Fatigue Severity Scale (FSS)
Interview for Deterioration in Daily Living Activities in Beck´s Depression Inventory II (BDI-II)
Dementia (IDDD) Expanded Disability Status Scale (EDSS)
Mini Mental State Examination (MMSE)
Memory Impairment Screen (MIS)
Segunda parte Segunda parte
Aplicación batería NN Aplicación batería NN (ver tabla 13)
Span verbal (dígitos directos e inversos)
Span visuoespacial (Cubos de Corsi) Aplicación BRB-N versión A
Trail Making Test (TMT) Selective Reminding Test (SRT)
Symbol Digit Modalities Test (SDMT) 10/36 Spatial Recall Test (SPART)
Boston Naming Test (BNT) Symbol Digit Modalities Test (SDMT) (versión oral)
Token Test (TT) Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT)
Juicio de Orientación de Líneas (JLO) Generación de lista de palabras (WLG)
Fluencia verbal
Test de Interferencia Color-Palabra de Stroop
Torre de Londres-Versión Drexel (TOLDX)
* Se incluyen las abreviaturas más comunes de los test (tomadas del inglés en todos los casos), así como las referen-
cias de las versiones utilizadas.
3.2. Estudio de evaluación de la esclerosis múltiple
En cuanto al procedimiento en la muestra de EM, todos los pacientes rea-

lizaron dos visitas diferentes (con un rango de tiempo entre visita de 7 a 21
días), de aproximadamente dos horas de valoración, en las que los dos proce-
88 Método
dimientos principales (las baterías NN y BRB-N) se administraron mediante
un sistema de contrabalanceo (tabla 11). El intervalo seleccionado entre visi-
tas intentó minimizar los posibles efectos adversos de la enfermedad y evitar
el aprendizaje o los efectos de interferencia entre ambas baterías.
Durante la primera parte de la visita, se obtuvo, al igual que en el estudio
anterior, el consentimiento informado firmado y los datos sociodemográficos
y clínicos. También se administró la escala Fatigue Severity Scale (FSS) (Krupp
et al., 1989) para valorar el impacto de la fatiga de los sujetos con EM. Se apli-
có la escala original, traducida al castellano, al no existir versiones validadas
de la misma. La escala se completó en ambas visitas, al final de las mismas.
Posteriormente, se administró el inventario Beck´s Depression Inventory
II (BDI-II) con el objetivo de valorar la existencia y severidad de síntomas
depresivos. Se aplicó la versión validada en población española de Sanz,
Vázquez y el Departamento I+D de Pearson Clinical & Talent Assessment
(2011). Se administró únicamente en una visita, al final de la misma.
Por último, el valor de discapacidad física fue aportado por el Servicio de
Neurología del Hospital del Mar (Barcelona), mediante la puntuación de la
escala Expanded Disability Status Scale (EDSS) (Kurtzke, 1983).
La segunda parte de la visita consistió en la administración de la bate-
ría NN o BRB-N. Todos los procedimientos fueron realizados por el mismo
evaluador. Solo un sujeto no pudo realizar la prueba de Stroop debido a defi-
ciencias visuales relacionadas con la percepción del color. El resto de pacien-
tes consiguieron realizar todas las pruebas. Se crearon dos grupos según los
valores en la EDSS (EDSS ≤ 1 y EDSS > 1) y según los años de evolución (<8
años de evolución y ≥8 años). La comparación de ambas baterías neuropsi-
cológicas se realizó mediante unos criterios estandarizados para determinar
la presencia o no de déficits cognitivos (ver tabla 12).
TABLA 12. Definición de criterios de alteración cognitiva
1. Alteración en, al menos, dos dominios cognitivos

2. Un dominio se considera alterado cuando al menos una de sus variables es:
3. Igual o inferior a 1.5 DE o
4. Igual o inferior a una PE de 6
DE: Desviación estándar; PE: Puntuación escalar
Método 89
En la batería NN, únicamente para dicha comparación (NN y BRB-N), no
se tuvieron en cuenta todas las variables que contempla la misma, sino que
se seleccionaron aquellas de mayor relevancia clínica, es decir, las más carac-
terísticas o discriminatorias del dominio cognitivo. De este modo, se reducía
la probabilidad de sobreestimación de las alteraciones cognitivas fruto úni-
camente de la cantidad de variables incluidas en un dominio. Aun así, el nú-
mero de variables de la batería NN usadas es mayor que el de la BRB-N. En
la tabla 13 se especifican estas variables, divididas en sus ámbitos cognitivos.
TABLA 13. Comparación de los dominios evaluados a través de las baterías NN y BRB-N
NN BRB-N
Función Función
Variables Variables
cognitiva Cognitiva
Atención Span verbal y visual directo Atención SDMT oral, PASAT 3”
SDMT
TMT-A y B
Memoria de Span verbal y visual directo
trabajo
LNS
Memoria FCSRT memoria inmediata y Memoria SRT-S, SRT-R, SRT-D, SPART-T,
diferida SPART-D
FCRO memoria inmediata y

diferida
FCRO reconocimiento
Función JLO
visuoespacial
Funciones Stroop color-palabra
ejecutivas
TOLdx movimientos totales
TOLdx tiempo ejecución
Lenguaje BNT Lenguaje WLG frutas y verduras
BNT: Boston Naming test; FCRO: Figura Compleja de Rey-Osterrieth; FCSRT: Free and cued selective reminding test; JLO: Juicio de
Orientación de Líneas; LNS: Letter-Number Sequencing; PASAT: Paced Auditory Serial Addition Test; SDMT: Symbol Digit Modalities
Test; SRT: Selective Reminding Test; TMT: Trail Making Test; TOLDX: Torre de Londres-Versión Drexel; WLG: Word List Generation
Se analizaron 8 variables de la BRB-N y 23 variables del NN. El déficit

cognitivo en cada variable de BRB-N se estableció en base a un punto de
corte según los datos normativos españoles, que están corregidos por edad y
escolaridad (Sepulcre et al., 2006). En la batería NN, las puntuaciones brutas
90 Método
se convirtieron a puntuaciones escalares corregidas por edad y escolaridad
mediante la plataforma Neurocog (https://platform.dem-detect.com) y según
los datos normativos del proyecto NN (Peña-Casanova et al., 2009, 2012).
Las pruebas de fluencia verbal que no estaban incluidas en dicha plataforma
se corrigieron según los datos normativos del proyecto NNj (Casals-Coll et
al., 2013), así como la prueba de atención LNS (Tamayo et al., 2012). Por lo
tanto, el déficit cognitivo en cada variable de la batería NN se estableció en
un valor igual o menor a una puntuación escalar 6, correspondiente a unos
percentiles entre 6 y 10; a su vez, este intervalo contempla los valores de
−1.55 y −1.28 DE.
Método 91
3 Análisis estadístico
El análisis estadístico de los sujetos sanos se realizó utilizando el programa

estadístico R versión 3.3.2 (para el análisis descriptivo) y el paquete Psych,
versión 1.6.9 (para el análisis normativo y psicométrico). El análisis estadísti-
co de los pacientes se realizó con el programa SPSS versión 22. Se realizaron
los siguientes pasos para cada objetivo: datos descriptivos, datos normativos,
análisis test-retest, comparación de baterías y determinación de perfiles cog-
nitivos.
4.1. Datos descriptivos
El análisis descriptivo incluyó el porcentaje total, la media, la desviación es-
tándar y el rango para definir las variables estudiadas.
4.2. Datos normativos
Se utilizaron los mismos métodos de análisis que los empleados en los estu-
dios anteriores del proyecto NN (Peña-Casanova et al., 2012), que, a su vez,
siguieron parcialmente los utilizados en los estudios normativos de la Mayo
Clinic’s Older Americans Normative Studies (MOANS) (Ivnik et al., 1992; Lu-
cas et al., 2005). El procedimiento fue el siguiente: se estableció la distribu-
ción de percentiles para cada una de las puntuaciones brutas y se asignaron a
rangos de percentiles preestablecidos. Los rangos de percentiles se convirtie-
ron, luego, a puntuaciones NN escalares de 2 a 18, creando una distribución
normal (media=10, DE=3) a la que se aplicaron regresiones lineales. Ade-
Método 93
más, se establecieron los coeficientes de correlación (r) y determinación (R2),
para el análisis de regresión de las puntuaciones de las pruebas, con la edad,
los años de escolaridad y el género. Las puntuaciones de las pruebas se ajus-
taron cuando la variación explicada para los factores sociodemográficos fue
igual o superior al 5% y los coeficientes de regresión fueron estadísticamente
significativos (p<0.05). Para calcular los ajustes por edad y años de escolari-
dad sobre los percentiles escalares, se utilizó la siguiente fórmula:
puntuación escalar ajustada = puntuación escalar–(β1*[edad – 35] β2 [educación–13])
4.3. Análisis test-retest
La batería NN se administró nuevamente a 32 participantes un año después
de la primera exploración. Los sujetos fueron seleccionados al azar, pero te-
niendo en cuenta las variables sociodemográficas, edad, años de escolaridad
y género, y combinándolas en cada categoría de reclutamiento estratificado
(es decir, 18-24 años y estudios universitarios; 18-24 años y estudios me-
dios; 25-31 años y estudios universitarios; 25-31 años y estudios medios, y
así sucesivamente). Respecto al género, se incluyó alternativamente un su-
jeto hombre y mujer, con el objetivo de obtener una muestra equivalente
en este sentido. Para la evaluación de la fiabilidad test-retest, se calculó el
coeficiente de correlación intraclase (ICC), así como el intervalo de confian-
za (IC) al 95 %. En relación con un estudio metodológico previo (Koo y Li,
2016), se realizó la interpretación del ICC utilizando los siguientes valores:
menor a 0.5 = poca fiabilidad; 0.5-0.75 = moderada; 0.75-0.9 = buena; y mayor
de 0.90 = excelente.
4.4. Comparación de baterías
Para cada variable cognitiva de ambas baterías, se crearon variables dicotó-
micas, de manera que se iba estableciendo si existía o no alteración cognitiva
en función del punto de corte para BRB-N o de la puntuación escalar (PE)
para NN. Con estos datos, y siguiendo los criterios previamente explicados
en la tabla 12, se calculó el porcentaje de alteración cognitiva para cada bate-
ría y se relacionaron entre sí mediante tabulación cruzada.
94 Método
Posteriormente, con las pruebas de cada una, se compararon los dominios
que ambas baterías comparten.
4.5. Determinación de perfiles cognitivos

Para el estudio del perfil cognitivo promedio del grupo de pacientes con EM,
se tuvieron en cuenta todas las variables de la batería NN y se realizó el si-
guiente procedimiento:
Se obtuvieron las medianas de las puntuaciones escalares y se realizaron
perfiles promedio con esos valores. Se dividió la muestra total en dos grupos
organizados según la EDSS, de manera que un subgrupo estaba formado
por EDSS ≤ 1 y otro por EDSS > 1 (puesto que la mediana de EDSS es 1). La
muestra se dividió, también, en dos grupos de acuerdo a los años de evolu-
ción, es decir, <8 años de evolución y ≥8 años de evolución (ya que la media-
na es de 7 años.) Por último, se compararon medias a través de la prueba no
paramétrica para dos muestras independientes (U de Mann-Whitney) para
ambos grupos (EDSS y años de evolución), para así determinar si existían
diferencias significativas dentro de los grupos creados.
Método 95
IV
RESULTADOS
Resultados
A continuación, se muestran los principales resultados del estudio mediante

diversas tablas y figuras.
En primer lugar, se presentan los resultados normativos de la ampliación
del proyecto NNj. De la muestra analizada, se presentan unas tablas con las
puntuaciones escalares y rangos de percentiles, y otras con las correlaciones
por edad, género y educación en los test necesarios, así como los resultados
de la evaluación test-retest de la batería NN. Estas tablas están organizadas
siguiendo el modelo de los artículos del proyecto NNj.
En segundo lugar, se presenta la comparación de las baterías NN y BRB-N
y se muestran los perfiles cognitivos y la evaluación de subgrupos de sujetos
con EM.
Resultados 99
1 Estudio de normalización de la
batería NEURONORMA
1.1. Puntuaciones escalares y rangos de percentiles
Las siguientes tablas (tablas 14 a 20) muestran las distribuciones de frecuen-

cia de las puntuaciones brutas de la muestra, con las correspondientes pun-
tuaciones escalares y los rangos de percentiles. Para utilizar la tabla correc-
tamente, se selecciona, para cada test, la puntuación bruta del paciente y se
identifica la PE y su rango de percentil correspondiente.
Resultados 101
TABLA 14. Puntuaciones brutas correspondientes a los test de dígitos, Cubos de Corsi, LNS,
TMT y SDMT
Rango de
PE Dígitos Cubos de Corsi LNS TMT SDMT
percentiles
Directo Inverso Directo Inverso

(Span) (Span) Span Total Span Total Span Total A B
2 <1 ≤3 0 0 ≤4 0 ≤3 2 ≤6 ≥70 ≥151 ≤30

3 1 4 2 4 - 2 4 - - 61-69 127-150 31-33
4 2 - - - 5 - - - 7 57-60 121-127 34
5 3-5 - - 3 - - - - - 49-56 102-120 35-41
6 6-10 - 3 - 6 3 5 5 8 45-48 87-101 42-44
7 11-18 - - - 7 - 6 - - 39-44 79-86 48-50
8 19-28 5 - - - - 7 - 9 35-38 70-77 51-52
9 29-40 - 4 4 8 4 - - - 31-34 62-69 53-57
10 41-59 6 - - - - 8 4 10 27-30 55-61 58-61
11 60-71 - 5 5 9 - 9 - 12 24-26 48-54 62-66
12 72-81 - - - 10 5 - 5 13 22-23 44-47 67-70
13 82-89 7 7 6 11 - 10 - - 20-21 39-43 71-73
14 90-94 - 6 - 12 6 11 - 14 18-19 37-38 74-77
15 95-97 8 - - - - - 6 15 17 34-36 78
16 98 - 7 - 13 - 12 - - 16 29-33 79-81
17 99 - - 7 14 7 - - - 14-15 23-28 82
18 >99 ≥9 ≥8 ≥8 ≥15 ≥8 ≥13 ≥7 ≥16 0-13 0-22 ≥82
Muestra 265 265 265 265 265
LNS: Letter-Number Sequencing; PE: Puntuación escalar; SDMT: Symbol Digit Modalities Test; TMT: Trail Making Test
102 Resultados
TABLA 15. Puntuaciones brutas correspondientes al BNT y al TT
PE Rango de percentiles BNT TT
2 <1 ≤39 ≤32,5

3 1 40 33
4 2 41-43 33,5
5 3-5 44-45 -
6 6-10 46-47 34
7 11-18 48-49 34,5
8 19-28 50 -
9 29-40 51-52 35,5
10 41-59 53-54 -
11 60-71 55 -
12 72-81 56 -
13 82-89 57 -
14 90-94 - -
15 95-97 58 -
16 98 59 -
17 99 - -
18 >99 ≥60 ≥36
Muestra 265 265
BNT: Boston Naming Test; PE: Puntuación escalar; TT: Token Test
Resultados 103
TABLA 16. Puntuaciones brutas correspondientes al VOSP y al JLO
Rango de
PE VOSP JLO
percentiles
Decisión de Siluetas Discriminación de Localización

objeto progresivas la posición del número
2 <1 ≤11 ≥14 0-10 0-6 0-14
3 1 12-13 13 - 7 15-17
4 2 - - - - -
5 3-5 14 11 11-18 8 18-19
6 6-10 15 10 - - 20-21
7 11-18 16 9 19 9 22-23
8 19-28 - 8 - - 24
9 29-40 17 - - - 25
10 41-59 - 7 - - 26-27
11 60-71 18 6 - - -
12 72-81 - 5 - - 28
13 82-89 19 - - - 29
14 90-94 - 4 - - -
15 95-97 - - - - -
16 98 - - - - -
17 99 - - - - -
18 >99 ≥20 0 ≥20 ≥10 ≥30
Muestra 265 265
JLO: Juicio de Orientación de Líneas; PE: Puntuación escalar; VOSP: Visual Object and Space Perception Battery
104 Resultados
TABLA 17. Puntuaciones brutas correspondientes al FCSRT
Recuerdo Recuerdo Recuerdo

Rango de Recuerdo Recuerdo
PE libre del diferido diferido
1.er ensayo
percentiles libre total total
libre total
2 <1 - ≤19 ≤20 - ≤10

3 1 ≤4 20 27-34 ≤6 11-12
4 2 - 21 - 7 -
5 3-5 - 22-23 35-37 8 13
6 6-10 5 24-26 38 - -
7 11-18 6 27 39-41 9 14
8 19-28 7 28-29 42 10 -
9 29-40 - 30 43-44 11 15
10 41-59 8 31-32 45 12 -
11 60-71 9 33-34 46 13 -
12 72-81 10 35-36 47 14 -
13 82-89 - 37-38 - 15 -
14 90-94 11 39-40 - - -
15 95-97 12 41-43 - - -
16 98 - 44 - - -
17 99 13 45 - - -
18 >99 ≥14 ≥48 ≥48 ≥16 ≥16
Muestra 265 265 265 265 265
FCSRT: Free and Cued Selective Reminding Test; PE: Puntuación escalar
Resultados 105
TABLA 18. Puntuaciones brutas correspondientes al FCRO
Memoria
Rango de Copia Memoria diferida
PE Copia tiempo inmediata Reconocimiento
percentiles exactitud exactitud
exactitud
2 <1 ≥341 ≤20 6.5 ≤6.5 ≤14

3 1 298-340 21-22 7.5 7.5-9.5 -
4 2 269-297 23-24 8.5-10.5 10 -
5 3,4 245-263 25-27 11.5-12 10.5-12 14
6 6-10 221-244 23-29 12.5-14 12.5-13.5 14
7 11-18 192-220 30-31 14.5-16.5 14-16,5 17
8 19-28 174-191 32 17-18.5 17-18 -
9 29-40 156-173 33 19-20.5 18.5-20 19
10 41-59 125-155 34 21-23.5 20.5-23.5 20
11 60-71 113-124 - 24-25.5 24-25 -
12 72-81 94-112 35 26-27 25.5-27.5 22
13 82-89 85-93 - 28-29 28 23
14 90-94 72-84 - 30 29-30,5 -
15 95-97 66-71 - 30.5-31 31 -
16 98 63-65 - 32-32.5 32-32,5 -
17 99 58-62 - 33-34 33-34 -
18 >99 0-57 ≥36 ≥35 ≥34.5 ≥24
Muestra 265 265 265 265 265
FCRO: Figura Compleja de Rey-Osterrieth; PE: Puntuación escalar
106 Resultados
TABLA 19. Puntuaciones brutas correspondientes a los test de fluencia verbal
Rango de
PE Semántica Fonémica Verbos
percentiles
Frutas/ Utensilios Letra inicial Letra excluida

Animales verduras de cocina P M R A E S
2 <1 ≤9 ≤10 ≤6 ≤6 - ≤4 1 ≤5 ≤7 ≤3
3 1 10 11 7 7-8 0-6 5-6 2-3 6 8 -
4 2 11-13 - 8 - 7 - 4 7 9 4-10
5 3-5 14 12 9 9-10 - 7 5 - - 11
6 6-10 15-16 13-14 10-11 11 8-9 8 6 8 10-11 12-14
7 11-18 17-18 15 12 12 10 9 7 9 12 15-16
8 19-28 19 16-17 - 13 11 10 8 10 13-14 17-18
9 29-40 20-21 18-19 13 14-15 12-13 11-12 9 11-12 15-16 19-20
10 41-59 22-24 20 14-15 16-17 14 13-14 10-11 13-14 17-18 21-23
11 60-71 25-26 21-22 16 18-19 15-16 15 12 15 19-20 24-25
12 72-81 27-28 23-24 17-18 20-21 17-18 16-17 13-14 16 21-22 26-28
13 82-89 29-30 25 19-20 22 19-20 18-19 15-16 17 23-25 29-31
14 90-94 31-32 26-28 21 23-24 21-22 20 17 18-19 26-28 32-35
15 95-97 33 29 22-24 25-26 23-24 21-23 18-20 20-21 29-31 36-37
16 98 34-35 30-31 25 27 25-26 24 21-23 22 32 38-39
17 99 36-37 32 26 28 27-28 25 24-26 23-24 33-34 40
18 >99 ≥38 ≥33 ≥27 ≥30 ≥29 ≥26 ≥27 ≥25 ≥33 ≥41
Muestra 265 265 265
PE: Puntuación escalar
Resultados 107
TABLA 20. Puntuaciones brutas correspondientes al test de Stroop y a la TOLDX
Rango de
PE Stroop TOLDX
percentiles
Palabras- Total Movimientos Tiempo Tiempo de Tiempo de

Palabras Colores
Colores correctos totales de inicio ejecución resolución
2 <1 0-70 0-43 0-26 - ≥83 ≥237 ≥477 ≥545
3 1 71 44-48 27-29 - 78-82 209-236 448-476 540-544
4 2 72-76 49 30 0 66-77 193-208 359-447 507-539
5 3-5 77-87 50-57 31 - 58-65 160-192 321-358 453-506
6 6-10 88-94 58-61 32-35 1 50-57 141-159 289-320 391-452
7 11-18 95-99 62-66 36-39 2 45-49 106-140 248-288 346-390
8 19-28 100-102 67-69 40-41 - 38-44 91-105 226-247 302-345
9 29-40 103-107 70-73 42-44 3 30-37 72-90 195-225 270-301
10 41-59 108-113 74-77 45-49 4 23-29 46-71 160-194 220-269
11 60-71 114-118 78-81 50-52 5 20-22 37-45 144-159 200-219
12 72-81 119-121 82-85 53-56 6 14-19 29-36 130-143 184-199
13 82-89 122-126 86-90 57-59 7 10-13 24-28 114-129 163-183
14 90-94 127-132 91-94 60-62 - 8-9 20-23 97-113 141-162
15 95-97 133-140 95-98 63-68 8 5-7 17-19 85-96 123-140
16 98 141-144 99-101 69-72 - 3-4 13-16 74-84 119-122
17 99 145-153 102-103 73-77 9 1-2 - 23-73 88-118
18 >99 ≥154 ≥104 ≥78 10 0 ≤12 ≤22 ≤88

Muestra 265 265 265 265
PE: Puntuación escalar; TOLDX: Torre de Londres-Versión Drexel
108 Resultados
1.2. Correlaciones por edad, educación y género
Los coeficientes de correlación (r) y determinación (R2) entre las puntua-

ciones escalares y las variables sociodemográficas se muestran en la tabla
21. Se observó un efecto significativo de la edad únicamente en la prueba de
Cubos de Corsi y en el TMT A. Más significativos fueron los hallazgos sobre
los efectos de la educación (años de escolaridad), siendo ≥5% en la mayoría
de las pruebas evaluadas. No se observaron diferencias respecto al género en
ninguna de las variables.
Resultados 109
TABLA 21. Coeficientes de correlación (r) y determinación (R2) de las puntuaciones escalares
con edad, años de escolaridad y género
Edad, años Educación, años Género

r R2 r R2 r R2
Dígitos directos (span) −0.01 0.00 0.19a 0.04 0.08 0.01
Dígitos inversos (span) −0.03 0.00 0.22b 0.04 0.10 0.01
Cubos de Corsi span directo −0.30c 0.09* 0.30c 0.09* 0.11 0.00
Cubos de Corsi total directo −0.27c 0.07* 0.28c 0.08* 0.06 0.02
Cubos de Corsi span inverso −0.22b 0.04 0.28c 0.08* 0.12 −0.01
Cubos de Corsi total inverso −0.26c 0.07* 0.26c 0.07* 0.12 0.01
TMT A −0.27c 0.09* 0.34c 0.12* 0.10 0.01
TMT B −0.06 0.00 0.25c 0.06* 0.10 0.01
SDMT puntuación total −0.15 0.02 0.37c 0.14* 0.05 0.00
BNT total 0.20b 0.04 0.24c 0.06* 0.10 0.01
Token test total −0.06 0.00 0.20b 0.04 0.06 0.00
JLO total 0.00 0.00 0.25b 0.04 0.24b 0.04
FCSRT recuerdo libre de 1.er ensayo −0.10 0.02 0.26 0.04 −0.08 0.01
FCSRT recuerdo libre total −0.17a 0.03 0.32c 0.10* −0.02 0.00
FCSRT recuerdo total −0.07 0.01 0.24c 0.06* 0.01 0.00
FCSRT recuerdo diferido libre 0.09 0.01 −0.16a 0.03 0.04 0.00
FCSRT recuerdo diferido total −0.13 0.02 0.77c 0.06* −0.02 0.00
FCRO tiempo de copia (segundos) −0.10 0.01 0.22b 0.04 0.02 0.00
FCRO ajuste de copia −0.11 0.01 0.26c 0.07* −0.09 0.01
FCRO memoria inmediata −0.12 0.01 0.17a 0.03 0.10 0.01
FCRO memoria diferida −0.18a 0.04 0.24c 0.06* 0.08 0.01
FCRO reconocimiento −0.14 0.02 0.29c 0.08* −0.01 0.00
Test de fluencia: animales 0.02 0.00 0.42c 0.17* −0.02 0.00
Test de fluencia: frutas/verduras 0.11 0.01 0.35c 0.12* −0.09 0.01
Test de fluencia: utensilios de cocina 0.13 0.02 0.21b 0.04 −0.07 0.01
Test de fluencia: inicio letra «M» 0.09 0.01 0.23b 0.04 −0.01 0.00
Test de fluencia: inicio letra «P» 0.06 0.00 0.24c 0.06* −0.05 0.00
Test de fluencia: inicio letra «R» 0.16a 0.03 0.24c 0.06* 0.03 0.00
Test de fluencia: exclusión letra «A» 0.19a 0.03 0.19b 0.04 0.10 0.01
Test de fluencia: exclusión letra «E» −0.07 0.01 0.32c 0.10* 0.01 0.00
Test de fluencia: exclusión letra «S» −0.11 0.01 0.36c 0.13* 0.02 0.00
Test de fluencia: verbos 0.03 0.00 0.35c 0.12* 0.03 0.00
LNS puntuación total −0.13 0.02 0.30c 0.09* 0.05 0.00
LNS span −0.06 0.00 0.18b 0.03 0.07 0.00
Stroop colores 0.00 0.00 0.18a 0.03 −0.04 0.00
Stroop palabras −0.01 0.00 0.30c 0.09* 0.03 0.00
Stroop palabras-colores −0.16a 0.02 0.41c 0.17* −0.01 0.00
TOLDX total correctos 0.08 0.01 0.23c 0.04 0.12 0.01
TOLDX movimientos totales 0.50 0.03 0.30a 0.09* 0.10 0.01
TOLDX tiempo de inicio −0.20b 0.04 −0.03 0.00 −0.09 0.01
TOLDX tiempo de ejecución 0.06 0.00 0.07 0.01 0.11 0.01
TOLDX tiempo de resolución −0.07 0.01 0.04 0.00 0.04 0.00
VOSP decisión de objeto −0.08 0.01 0.06 0.00 −0.02 0.00
VOSP siluetas progresivas −0.12a 0.02 0.10 0.01 −0.16 0.03
VOSP discriminación de la posición −0.13 0.02 0.26c 0.07* −0.07 0.00
VOSP localización del número 0.02 0.00 0.08 0.01 0.07 0.00
BNT: Boston Naming Test; FCRO: Figura Compleja de Rey-Osterrieth; FCSRT: Free and Cued Selective Reminding Test; JLO: Juicio
de Orientación de Líneas; LNS: Letter-Number Sequencing; SDMT: Symbol Digit Modalities Test; TMT: Trail Making Test; TOLDX:
Torre de Londres-Versión Drexel; VOSP: Visual Object and Space Perception Battery
a. Correlación significativa a un nivel ≤0.01 (bilateral) c. Correlación significativa a un nivel ≤0.0001 (bilateral)
b. Correlación significativa a un nivel ≤0.001 (bilateral) *R2 ≥0.05 (5 % varianza explicada)
110 Resultados
1.3. Tablas de ajuste por edad y educación
Los coeficientes de regresión se utilizaron para ajustar las variables por edad
y educación (ya que el género no influyó de forma significativa en las prue-
bas) a través de la fórmula de los percentiles ajustados. Las variables se ajus-
taron por uno o dos factores; estos factores representan un mínimo de 5% de
varianza. Las tablas 22 a 26 muestran las correcciones por edad y escolaridad
de forma conjunta en aquellas variables que requieren el ajuste por ambas
variables. Se selecciona la edad (fila superior) y los años de escolaridad (co-
lumna izquierda) para obtener el resultado.
Resultados 111
TABLA 22. Ajustes por edad y escolaridad correspondientes a los Cubos de Corsi Total directo para hombres y mujeres
Edada
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
Años de escolaridad b
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1
12 −1 −1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1
13 −1 −1 −1 −1 −1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
14 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 − −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 − − −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 − − − −2 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 − − − − −2 −2 −2 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 − − − − − −2 −2 −2 −2 −2 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 − − − − − − −2 −2 −2 −2 −2 −2 −2 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 0 0 0 0 0 0
a
b= −0.08
b
b = 0.24
112 Resultados
TABLA 23. Ajustes por edad y escolaridad correspondientes a los Cubos de Corsi Total inverso para hombres y mujeres
Edada
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1
12 −1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1
13 −1 −1 −1 −1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
14 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 − −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 − − −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 − − − −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 − − − − −2 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 − − − − − −2 −2 −2 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 − − − − − − −2 −2 −2 −2 −2 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 0 0 0 0 0 0 0 0
a
b = -0.07
b
b = 0.21
Resultados 113
TABLA 24. Ajustes por edad y escolaridad correspondientes a los dígitos directos para hombres y mujeres
Edada
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
11 −1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12 −1 −1 −1 −1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1
13 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1
14 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
15 − −2 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 − − −2 −2 −2 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 − − − −2 −2 −2 −2 −2 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 − − − − −2 −2 −2 −2 −2 −2 −2 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 − − − − − −2 −2 −2 −2 −2 −2 −2 −2 −2 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 0 0 0 0 0 0 0 0
20 − − − − − − −2 −2 −2 −2 −2 −2 −2 −2 −2 −2 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 0 0 0 0 0
a
b = −0.09
b
b = 0.27
114 Resultados
TABLA 25. Ajustes por edad y escolaridad correspondientes al TMT A para hombres y mujeres
Edada
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12 −1 −1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1
13 −1 −1 −1 −1 −1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
14 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 − −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 − − −2 −2 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 − − − −2 −2 −2 −2 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 − − − − −2 −2 −2 −2 −2 −2 −2 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 − − − − − −2 −2 −2 −2 −2 −2 −2 −2 −2 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 0 0 0 0 0
20 − − − − − − −2 −2 −2 −2 −2 −2 −2 −2 −2 −2 −2 −2 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 −1 0 0
TMT: Trail Making Test

a
b = −0.08
b
b = 0.29
Resultados 115
TABLA 26. Ajustes por escolaridad correspondientes a los test de Cubos de Corsi, TMT, SDMT, BNT, FCSRT, FCRO, fluencia verbal,
LNS, Stroop, TOLDX y VOSP para hombres y mujeres
Años de escolaridad
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Cubos de Corsi span inversoa 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 −1 −1 −1
TMT Bb 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 −1 −1 −1
SDMT puntuación totalc 1 1 0 0 0 0 0 0 0 −1 −1 −1 −2
BNT totald 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 −1 −1 −1
FCSRT recuerdo libre totale 1 1 0 0 0 0 0 0 0 −1 −1 −1 −1
FCSRT recuerdo totalf 1 1 0 0 0 0 0 0 0 −1 −1 −1 −1
FCSRT recuerdo diferido totalg 1 1 1 0 0 0 0 0 0 −1 −1 −1 −2
FCRO ajuste de copiah 1 1 0 0 0 0 0 0 0 −1 −1 −1 −2
FCRO memoria diferidai 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 −1 −1 −1
FCRO reconocimientoj 1 1 0 0 0 0 0 0 0 −1 −1 −1 −2
Test de fluencia: animalesk 1 1 1 0 0 0 0 0 0 −1 −1 −2 −2
Test de fluencia: frutas/verdurasl 1 1 0 0 0 0 0 0 0 −1 −1 −1 −2
Test de fluencia: inicio letra «P»m 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 −1 −1
Test de fluencia: inicio letra «R»n 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 −1 −1
Test de fluencia: exclusión letra «E»o 1 1 0 0 0 0 0 0 0 −1 −1 −1 −1
Test de fluencia: exclusión letra «S»p 1 1 0 0 0 0 0 0 0 −1 −1 −1 −2
Test de fluencia: verbosq 1 1 0 0 0 0 0 0 0 −1 −1 −1 −1
LNS puntuación totalr 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 −1 −1 −1
Stroop palabrass 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 −1 −1 −1
Stroop palabras-colorest 1 1 1 0 0 0 0 0 0 −1 −1 −2 −2
TOLDX movimientos totalesu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 −1 −1
VOSP discriminación de la posiciónv 1 1 1 0 0 0 0 0 0 −1 −1 −1 −2
TMT: Trail Making Test; SDMT: Symbol Digit Modalities Test; BNT: Boston Naming Test; FCSRT: Free and Cued Selective Reminding Test; FCRO: Figura Compleja de Rey-Osterrieth; LNS:
Letter-Number Sequencing; TOLDX: Torre de Londres-Versión Drexel; VOSP: Visual Object and Space Perception Battery
= 0.23, b = 0.21, c = 0.31, d = 0.21, e = 0.27, f = 0.26, g = 0.33, h = 0.32, i = 0.30, j= 0.31, k = 0.35, l= 0.30, m= 0.20, n= 0.19, o= 0.26, p= 0.30, q= 0.28, r= 0.25, s= 0.26, t= 0.35, u= 0.19, v= 0.34
a
116 Resultados
1.4. Evaluación test-retest
La tabla 27 muestra el estudio de fiabilidad test-retest de la batería NN en

una submuestra de 32 participantes jóvenes tras un periodo de un año. Los
coeficientes de correlación intraclase fueron estadísticamente significativos
para todas las pruebas administradas (p < 0.005). La figura 9 ilustra los coe-
ficientes intraclase para cada prueba, determinando los diferentes niveles de
fiabilidad. Un total de 21 variables de las 46 estudiadas (45.7 %) demostraron
una excelente fiabilidad (≥0.9), especialmente los Cubos de Corsi, tanto el
span como el total en orden inverso (0.92 y 0.94, respectivamente), el JLO
(0.97), la FCRO copia, memoria inmediata y diferida (0.9 - 0.92), el TMT B
(0.95), la TOLDX (0.93 - 0.96) y las siluetas progresivas del VOSP (0.96).
Resultados 117
TABLA 27. Evaluación test-retest de la batería NN en sujetos sanos
ICC F IC 95 % Alpha

Dígitos directos (span) 0.66 4.89 0.41-0.82 0.79
Dígitos inversos (span) 0.72 6.17 0.50-0.85 0.83
Cubos de Corsi span directo 0.79 8.34 0.61-0.89 0.89
Cubos de Corsi total directo 0.74 6.76 0.54-0.86 0.85
Cubos de Corsi span inverso 0.92 25.03 0.85-0.96 0.96
Cubos de Corsi total inverso 0.94 34.06 0.89-0.97 0.97
TMT A 0.47 2.79 0.16-0.70 0.65
TMT B 0.95 37.47 0.90-0.97 0.97
SDMT puntuación total 0.89 16.60 0.78-0.94 0.94
BNT total 0.73 6.33 0.51-0.86 0.84
Token Test total 0.56 3.55 0.27-0.76 0.71
JLO total 0.97 61.42 0.94-0.98 0.98
FCSRT recuerdo libre del 1.er ensayo 0.68 5.03 0.46-0.84 0.82
FCSRT recuerdo libre total 0.68 5.28 0.44-0.83 0.84
FCSRT recuerdo total 0.75 7.09 0.55-0.87 0.86
FCSRT recuerdo diferido libre 0.87 13.95 0.75-0.93 0.94
FCSRT recuerdo diferido total 0.62 4.20 0.35-0.79 0.78
FCRO tiempo de copia (segundos) 0.90 18.75 0.80-0.95 0.96
FCRO ajuste de copia 0.91 20.13 0.82-0.95 0.95
FCRO memoria inmediata 0.92 23.09 0.84-0.96 0.96
FCRO memoria diferida 0.91 20.69 0.82-0.95 0.95
FCRO reconocimiento 0.88 15.07 0.76-0.94 0.93
Test de fluencia: animales 0.45 2.66 0.13-0.69 0.63
Test de fluencia: frutas/verduras 0.69 5.50 0.46-0.84 0.82
Test de fluencia: utensilios de cocina 0.74 6.56 0.53-0.86 0.84
Test de fluencia: inicio letra «M» 0.82 10.20 0.67-0.91 0.90
Test de fluencia: inicio letra «P» 0.87 13.94 0.75-0.93 0.93
Test de fluencia: inicio letra «R» 0.80 8.78 0.62-0.89 0.89
Test de fluencia: exclusión letra «A» 0.65 4.78 0.40-0.81 0.81
Test de fluencia: exclusión letra «E» 0.76 7.18 0.56-0.87 0.87
Test de fluencia: exclusión letra «S» 0.88 16.14 0.78-0.94 0.94
Test de fluencia: verbos 0.78 8.13 0.60-0.89 0.91
LNS puntuación total 0.79 8.39 0.61-0.89 0.89
LNS span 0.73 6.36 0.52-0.86 0.87
Stroop colores 0.80 9.03 0.63-0.90 0.89
Stroop palabras 0.59 3.85 0.31-0.77 0.75
Stroop palabras-colores 0.84 11.55 0.70-0.92 0.91
TOLDX total correctos 0.93 26.60 0.86-0.96 0.96
TOLDX movimientos totales 0.94 33.02 0.89-0.97 0.97
TOLDX tiempo de inicio 0.95 42.92 0.91-0.98 0.98
TOLDX tiempo de ejecución 0.96 52.71 0.93-0.98 0.98
TOLDX tiempo de resolución 0.94 32.82 0.88-0.97 0.97
VOSP decisión de objeto 0.88 15.36 0.77-0.94 0.95
VOSP siluetas progresivas 0.96 48.97 0.92-0.98 0.98
VOSP discriminación de la posición 0.58 3.72 0.29-0.77 0.72
VOSP localización del número 0.77 7.71 0.58-0.88 0.87
BNT: Boston Naming Test; FCRO: Figura Compleja de Rey-Osterrieth; FCSRT: Free and Cued Selective Reminding Test; JLO:
Juicio de Orientación de Líneas; LNS: Letter-Number Sequencing; SDMT: Symbol Digit Modalities Test; TMT: Trail Making Test;
TOLDX: Torre de Londres-Versión Drexel; VOSP: Visual Object and Space Perception Battery
118 Resultados
FIGURA 9. Coeficiente de correlación intraclase
para cada prueba de la batería NN en sujetos sanos
Test de fluencia: animales

TMT A
Token test total
VOSP discriminación de la posición
Stroop palabras
FCSRT recuerdo diferido total
Test de fluencia: exclusión letra «A»
Dígitos directos (span)
FCSRT recuerdo libre total
FCSRT recuerdo libre de 1.er ensayo
Test de fluencia: frutas/verduras
Dígitos inverso (span)
LNS span
BNT total
Test de fluencia: utensilios de cocina
Cubos de Corsi total directo
FCSRT recuerdo total
Test de fluencia: exclusión letra «E»
VOSP localización del número
Test de fluencia: verbos
LNS puntuación total
Cubos de Corsi span directo
Stroop colores
Test de fluencia: Inicio letra «R»
Test de fluencia: Inicio letra «M»
Stroop palabras-colores
Test de fluencia: inicio letra «P»
FCSRT recuerdo diferido libre
VOSP decisión de objeto
Test de fluencia: exclusión letra «S»
FCRO reconocimiento
SDMT puntuación total
FCRO tiempo de copia (segundos)
FCRO memoria diferida
FCRO ajuste de copia
FCRO memoria inmediata
Cubos de Corsi span inverso
TOLDX total correctos
TOLDX tiempo de resolución
TOLDX movimientos totales
Cubos de Corsi total inverso
TOLDX tiempo de inicio
TMT B
VOSP siluetas progresivas
TOLDX tiempo de ejecución
JLO total
BNT: Boston Naming Test; FCRO: Figura Compleja de Rey-Osterrieth; FCSRT: Free and Cued Selective Reminding Test; JLO:
Juicio de Orientación de Líneas; LNS: Letter-Number Sequencing; SDMT: Symbol Digit Modalities Test; TMT: Trail Making Test;
TOLDX: Torre de Londres-Versión Drexel; VOSP: Visual Object and Space Perception Battery
Coeficiente de correlación intraclase: 0.5-0.75 moderado, 0.75-0.9 bueno y >0.9 excelente
Resultados 119
2 Estudio de evaluación de la
2.1 Comparación de las baterías neuropsicológicas NN y

BRB-N
En la tabla 28, se especifica la clasificación de los sujetos con y sin alteración
cognitiva, atendiendo a los resultados de las dos baterías utilizadas.
TABLA 28. Alteración cognitiva según la batería NN y según la batería BRB-N en pacientes
con EM
Alteración Cognitiva BRB-N

Total
No Sí
Recuento 8 1 9
No
Alteración % del total 33.3 4.2 37.5
cognitiva NN Recuento 12 3 15
Sí
% del total 50.0 12.5 62.5
Recuento 20 4 24
Total % del total 83.3 16.7 100
BRB-N: Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests; NN: NEURONORMA
La batería NN detectó alteración cognitiva en un 62.5 % (15 sujetos) de

los pacientes, mientras que la batería BRB-N solo detectó un 16.7 % (4 suje-
tos). Ambas baterías detectaron un 33.3 % (8 sujetos) como casos negativos
y un 12.5 % (3 sujetos) como positivos. El 50 % (12 sujetos) mostró deterioro
cognitivo mediante la batería NN, mientras que solo un 4.2 % (1 sujeto) me-
diante la BRB-N.
Para evaluar las diferencias entre las dos baterías, se compararon los do-
minios comunes entre ambas (atención, memoria y lenguaje). Los resultados
se exponen en las siguientes tablas (tablas 29 a 32).
Resultados 121
TABLA 29. Alteración de la atención en las baterías NN y BRB-N en pacientes con EM
Alteración atención BRB-N

(SDMT y PASAT) Total
No Sí
Recuento 9 3 12
Alteración atención NN No
% del total 37.5 % 12.5 % 50.0 %
(Span directo, TMT A y B, SDMT) Recuento 9 3 12
Sí
% del total 37.5 % 12.5 % 50.0 %
Recuento 18 6 24
Total % del total 75.0 % 25.0 % 100.0 %
BRB-N: Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests; NN: NEURONORMA; PASAT: Paced Auditory Serial Addition
Test SDMT: Symbol Digit Modalities Test; TMT: Trail Making Test
TABLA 30. Alteración de la memoria verbal en las baterías NN y BRB-N en pacientes con EM
Alteración SRT
Total
No Sí
Recuento 10 7 17
No
% del total 41.7 % 29.2 % 70.8 %
Alteración FCSRT
Recuento 3 4 7
Sí
% del total 12.5 % 16.7 % 29.2 %
Recuento 13 11 24
Total
% del total 54.2 % 45.8 % 100.0 %
BRB-N: Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests; FCSRT: Free and Cued Selective Reminding Test; NN: NEURONORMA;
SRT: Selective Reminding Test
TABLA 31. Alteración de la memoria visual en las baterías NN y BRB-N en pacientes con EM
Alteración SPART
Total
No Sí
Recuento 17 2 19
No
% del total 70.8 % 8.3 % 79.2 %
Alteración FCRO
Recuento 5 0 5
Sí
% del total 20.8 % 0.0 % 20.8 %
Recuento 22 2 24
Total % del total 91.7 % 8.3 % 100.0 %
BRB-N: Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests; FCRO: Figura Compleja de Rey-Osterrieth; NN: NEURONORMA;
SPART: Spatial Recall Test
122 Resultados
TABLA 32. Alteración del lenguaje en las baterías NN y BRB-N en pacientes con EM
Alteración lenguaje
BRB-N (WLG) Total
No Sí
Recuento 14 3 17
No
Alteración lenguaje NN (BNT, TT, % del total 58.3 % 12.5 % 70.8 %
fluencia animales y fluencia P) Recuento 5 2 7
Sí
% del total 20.8 % 8.3 % 29.2 %
Recuento 19 5 24
Total % del total 79.2 % 20.8 % 100.0 %
BNT: Boston Naming Test; BRB-N: Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests; NN: NEURONORMA; WLG: Word List
Generation
En las pruebas de memoria verbal (SRT y FCSRT), se observa que la prue-

ba SRT de la BRB-N consigue detectar mayor cantidad de sujetos con déficit
en memoria verbal: en total, 11 sujetos, frente a 7 del FCSRT. Respecto a me-
moria visual, se observa que ambas pruebas detectan un número similar de
sujetos, aunque es mayor en FCRO: 5 sujetos, frente a 2 de SPART. Las prue-
bas de atención de NN (span verbal directo, Cubos de Corsi directo, TMT
A y B, y SDMT) también consiguen detectar un mayor número de sujetos
con alteración: 12 sujetos, frente a los 6 que detectan las pruebas de BRB-N
(SDMT y PASAT); lo mismo ocurre con las pruebas de lenguaje, aunque, en
este caso, las diferencias no son tan acusadas: 7 sujetos de NN, frente a 5 de
BRB-N.
2.2. Perfiles cognitivos y evaluación de subgrupos

Las figuras 10 a 12 muestran los perfiles de todos los sujetos mediante las
medianas de las puntuaciones escalares de la batería NN, según los valores
de la EDSS y la duración de la enfermedad. La mayoría de las puntuaciones
se localizan entre las escalares 9-10 (percentiles 29 y 59).
Resultados 123
Figura 10. Perfil promedio establecido mediante la batería NN de los pacientes con EM
BNT: Boston Naming Test; FCRO: Figura Compleja de Rey-Osterrieth; FCSRT: Free and Cued Selective Reminding Test;
JLO: Juicio de Orientación de Líneas; LNS: Letter-Number Sequencing; SDMT: Symbol Digit Modalities Test; TMT: Trail
Making Test; TOLDX: Torre de Londres-Versión Drexel; VOSP: Visual Object and Space Perception Battery.
124 Resultados
La tabla 33 muestra las diferencias medias en los subgrupos, según los
valores de la EDSS y la duración de la enfermedad, en términos de datos
sociodemográficos y clínicos.
TABLA 33. Estadísticos descriptivos para grupos, según la EDSS y por años de evolución de
los pacientes con EM
Muestra Grupo EDSS Grupo años de evolución

EDSS≤ EDSS>
n = 24 <8 (n = 13) ≥8 (n = 11)
(n = 14) (n = 10)
Media (DE) Media (DE) Media (DE) Media (DE) Media (DE)
Sig.* Sig.*
[rango] [rango] [rango] [rango] [rango]
36.21 35.14 37.70 32.31 40.82
Edad 0.518 0.001
(6.52) (7.04) (5.74) (5.57) (4.17)
Escolaridad. 14.54 14.64 14.40 15.62 13.27
0.675 0.035
Años (2.95) (3.05) (2.95) (2.69) (2.83)
Tiempo de
8.38 7.36 9.80 4.15 13.36
evolución. 0.229 <0.0005
(6.58) (6.78) (6.36) (1.91) (6.68)
Años
1.354 0.643 2.350 1.038 1.727
EDSS <0.0005 0.112
(1.02) (0.50) (0.63) (0.92) (1.03)
Número de 3.33 3.07 3.70 2.31 4.55
0.549 0.080
brotes (2.68) (2.59) (2.91) (1.44) (3.33)
DE: Desviación estándar; EDSS: Expanded Disability Status Scale; n: muestra; Sig: significación.
* Significación asintótica (bilateral) (p ≤ 0.05)
La tabla 34 muestra la comparación entre los grupos creados (EDSS y

años de evolución) mediante la U de Mann-Whitney. Se observan diferen-
cias significativas en la edad dentro del grupo años de evolución, siendo ma-
yor el de más de 8 años de evolución de la enfermedad; también en el nivel
de escolaridad, siendo mayor en el grupo de menos de 8 años de evolución
de la enfermedad. Se aprecian, asimismo, pequeñas diferencias significativas
entre los subgrupos de EDSS en la WLG (p = 0.046), fluencia semántica de
utensilios e instrumentos de cocina (p = 0.022), Stroop colores (p = 0.047) y
la FSS para la visita 1 (p = 0.046). Las diferencias entre los grupos de años de
evolución fueron significativas o cercanas a la significación en los siguientes
casos: Cubos de Corsi orden inverso (p = 0.020), FCRO tiempo (p = 0.05),
FCRO memoria inmediata (p = 0.035), FCRO memoria diferida (p = 0.010),
FCSRT recuerdo libre del primer ensayo (p = 0.003), FCSRT memoria inme-
diata (p = 0.014) y FCSRT memoria diferida (p = 0.05).
Resultados 125
TABLA 34. Puntuaciones de los test de las baterías BRB-N y NN en pacientes con EM
Grupo EDSS Grupo años de evolución

EDSS ≤ 1 EDSS > 1 <8 ≥8
(n = 14) (n = 10) (n = 13) (n = 11)

Media (DE) Media (DE) Sig*. Media (DE) Media (DE) Sig.
NN**
Dígitos directos 10.71 (2.02) 11.30 (2.95) 0.696 11.62 (2.29) 10.18 (2.40) 0.115
Dígitos inversos 9.43 (1.95) 10.50 (3.60) 0.589 9.85 (2.19) 9.91 (3.39) 0.812
Cubos de Corsi 10.21 (3.24) 9.70 (2.45) 0.788 10.31 (3.15) 9.64 (2.66) 0.813
directos
Cubos de Corsi 10.50 (3.35) 9.70 (3.77) 0.457 11.69 (2.39) 8.36 (3.78) 0.020*
inversos
TMT A 9.21 (2.67) 8.80 (3.99) 0.906 8.62 (3.31) 9.55 (3.17) 0.465
TMT B 9.43 (3.32) 8.20 (3.43) 0.227 8.62 (3.53) 9.27 (3.26) 0.793
SDMT 10.29 (2.79) 8.10 (3.18) 0.059 9.31 (2.87) 9.45 (3.48) 0.953
BNT 11.64 (3.61) 9.20 (2.49) 0.092 10.77 (3.44) 10.45 (3.42) 0.977
Token test 13.14 (5.39) 9.60 (4.65) 0.083 11.00 (5.26) 12.45 (5.48) 0.248
JLO 10.79 (3.75) 10.30 (4.69) 0.659 10.69 (3.84) 10.45 (4.53) 0.816
FCSRT recuerdo 9.86 (2.96) 9.60 (4.22) 0.654 11.38 (2.22) 7.82 (3.74) 0.003*
libre del 1.er ensayo
FCSRT recuerdo 9.21 (3.85) 8.50 (4.22) 0.769 10.77 (3.42) 6.73 (3.44) 0.014*
libre total
FCSRT recuerdo 10.86 (3.98) 8.80 (5.35) 0.251 11.00 (4.22) 8.82 (4.96) 0.145
total
FCSRT recuerdo 9.29 (4.25) 7.90 (2.81) 0.344 10.00 (3.56) 7.18 (3.43) 0.050*
diferido libre
FCSRT recuerdo 14.64 (5.60) 9.70 (6.08) 0.062 14.69 (5.22) 10.09 (6.55) 0.060
diferido total
FCRO ajuste de 8.29 (2.16) 8.80 (1.62) 0.521 9.08 (1.66) 7.82 (2.09) 0.123
copia
FCRO tiempo de 9.07 (2.67) 9.40 (2.01) 0.976 8.31 (2.56) 10.27 (1..68) 0.050*
copia (segundos)
FCRO memoria 9.50 (2.88) 9.50 (1.58) 0.768 10.46 (1.90) 8.36 (2.46) 0.035*
inmediata
FCRO memoria 9.86 (2.93) 9.30 (1.83) 0.475 10.85 (2.08) 8.18 (2.23) 0.010*
diferida
FCRO 9.29 (2.46) 8.30 (1.83) 0.229 9.38 (2.47) 8.27 (1.85) 0.212
reconocimiento
Fluencia de animales 10.14 (2.14) 9.70 (3.97) 0.746 10.77 (3.44) 9.00 (2.05) 0.062
Fluencia de frutas/ 10.07 (2.92) 8.70 (2.36) 0.173 10.15 (2.54) 8.73 (2.87) 0.253
verduras
Fluencia de 10.14 (3.09) 7.40 (1.51) 0.022* 10.00 (3.14) 7.82 (2.04) 0.097
utensilios de cocina
Fluencia de verbos 9.57 (3.25) 8.30 (2.75) 0.302 9.85 (2.54) 8.09 (3.45) 0.153
Fluencia «P» 9.21 (2.23) 9.60 (3.13) 0.653 9.23 (3.06) 9.55 (2.02) 0.224
Fluencia «M» 9.86 (1.92) 9.70 (2.06) 0.928 10.08 (1.85) 9.45 (2.07) 0.437
Fluencia «R» 9.07 (2.67) 8.90 (1.91) 0.633 9.08 (2.47) 8.91 (2.30) 0.883
LNS total 9.71 (2.61) 8.90 (3.38) 0.218 9.77 (2.62) 8.91 (3.30) 0.223
Stroop colores 9.21 (2.91) 6.67 (2.60) 0.047* 8.75 (2.83) 7.64 (3.23) 0.347
126 Resultados
Stroop palabras 8.79 (2.97) 9.44 (2.92) 0.775 9.08 (2.71) 9.00 (3.23) 0.877
Stroop palabras- 8.07 (3.39) 7.56 (2.07) 0.799 7.33 (2.27) 8.45 (3.48) 0.418
colores
TOL total
DX
11.07 (2.62) 11.00 (2.21) 0.720 10.62 (2.73) 11.55 (1.97) 0.376
correctos
TOL movimientos
DX
10.07 (2.65) 9.80 (3.33) 0.836 9.54 (3.02) 10.45 (2.77) 0.379
totales
TOLDX tiempo de 9.36 (2.98) 9.50 (1.43) 0.809 8.92 (2.72) 10.00 (1.95) 0.385
inicio
TOL tiempo de
DX
9.14 (2.11) 8.70 (2.50) 0.614 8.77 (2.28) 9.18 (2.27) 0.538
ejecución
TOLDX tiempo de 9.07 (2.24) 8.90 (2.28) 0.789 8.69 (2.21) 9.36 (2.25) 0.444
resolución
VOSP decisión del 10.50 (3.08) 11.00 (3.43) 0.602 10.15 (3.13) 11.36 (3.23) 0.172
objeto
VOSP siluetas 9.43 (2.28) 9.70 (2.87) 0.905 9.23 (2.77) 9.91 (2.17) 0.424
progresivas
VOSP
discriminación de la 16.29 (4.36) 14.20 (6.14) 0.320 15.08 (5.58) 15.82 (4.85) 0.712
posición
VOSP localización 14.71 (5.41) 10.00 (5.60) 0.065 13.54 (5.93) 11.82 (5.95) 0.494
del número
BRB-N
SRT-S 47.00 (8.27) 43.30 (15.88) 0.463 47.85 (7.88) 42.64 (15.27) 0.283
SRT-R 37.21 (12.07) 33.00 (16.03) 0.278 39.46 (10.25) 30.73 (16.11) 0.063
SRT-D 9.14 (1.61) 7.80 (2.62) 0.159 9.08 (2.02) 8.00 (2.24) 0.192
SPART-T 20.57 (4.20) 21.90 (5.00) 0.445 22.62 (3.53) 19.36 (5.03) 0.081
SPART-D 7.50 (1.87) 7.30 (2.45) 0.952 8.15 (2.04) 6.55 (1.86) 0.087
SDMT-Oral 58.64 (14.35) 53.90 (13.29) 0.305 60.23 (9.51) 52.45 (17.17) 0.072
PASAT 3 44.29 (11.67) 41.40 (11.72) 0.597 42.85 (11.62) 43.36 (11.97) 0.862
WLG 26.29 (6.72) 21.40 (4.62) 0.046* 25.85 (6.07) 22.36 (6.36) 0.163
Otras escalas
FSS visita 1 26.29 (12.96) 37.90 (12.22) 0.046* 29.08 (11.94) 33.55 (15.76) 0.434
FSS visita 2 30.21 (12.62) 38.90 (15.92) 0.168 33.54 (12.16) 34.18 (17.37) 0.749
BDI-II 9.54 (8.29) 10.30 (6.93) 0.685 9.85 (6.53) 9.90 (9.12) 0.755
BDI-II: Beck’s Depression Inventory II; BNT: Boston Naming Test; BRB-N: Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests; FCRO:
Figura Compleja de Rey-Osterrieth; FCSRT: Free and Cued Selective Reminding Test; FSS: Fatigue Severity Scale; JLO: Juicio de
Orientación de Líneas; LNS: Letter-Number Sequencing; NN: NEURONORMA; PASAT: Paced Auditory Serial Addition Test; SDMT:
Symbol Digit Modalities Test; SPART: Spatial Recall Test; SRT: Selective Reminding Test; TMT: Trail Making Test; TOLDX: Torre de
Londres-Versión Drexel; VOSP: Visual Object and Space Perception Battery; WLG: Word List Generation
* Significación asintótica (bilateral) (p ≤ 0,05)
** Las medias de las puntuaciones de la batería NN que se muestran corresponden a puntuaciones escalares
Las figuras 11 y 12 ilustran los perfiles medios de los datos obtenidos

mediante la batería NN para la división de grupos por los valores de la EDSS
y según los años de evolución.
Resultados 127
Figura 11. Perfil promedio establecido mediante la batería NN para la división por grupos,
según los datos de la EDSS de los pacientes con EM
BDI-II: Beck’s Depression Inventory II; BNT: Boston Naming Test; EDSS: Expanded Disability Status Scale; FCRO: Figura
Compleja de Rey-Osterrieth; FCSRT: Free and Cued Selective Reminding Test; FSS: Fatigue Severity Scale; JLO: Juicio
de Orientación de Líneas; LNS: Letter-Number Sequencing; TMT: Trail Making Test; TOLDX: Torre de Londres-Versión
Drexel; VOSP: Visual Object and Space Perception Battery
128 Resultados
Figura 12. Perfil promedio establecido mediante la batería NN para la división por grupos,
según los datos de años de evolución de los pacientes con EM
BDI-II: Beck’s Depression Inventory II; BNT: Boston Naming Test; EDSS: Expanded Disability Status Scale; FCRO: Figura
Compleja de Rey-Osterrieth; FCSRT: Free and Cued Selective Reminding Test; FSS: Fatigue Severity Scale; JLO: Juicio
de Orientación de Líneas; LNS: Letter-Number Sequencing; TMT: Trail Making Test; TOLDX: Torre de Londres-Versión
Drexel; VOSP: Visual Object and Space Perception Battery
Resultados 129
V
DISCUSIÓN
Discusión
En esta tesis se presentan los resultados sobre la ampliación de los datos nor-
mativos de la batería neuropsicológica NN (Peña-Casanova et al., 2012) en
sujetos jóvenes, acompañados de un estudio de fiabilidad a un año.
Asimismo, se ha realizado un estudio de ejemplificación y validación de
la batería NN como método de evaluación sensible para detectar los déficits
cognitivos en pacientes con EM.
Discusión 133
1 Estudio de normalización de la
batería NEURONORMA
Este trabajo ofrece nuevos datos normativos de extensión de la batería neu-

ropsicológica NN en adultos españoles jóvenes (<50 años), que suponen una
aportación a la neuropsicología en nuestro medio y pueden contribuir a una
mejor interpretación de las evaluaciones neuropsicológicas en sujetos jóve-
nes. Por otro lado, el estudio test-retest de la batería muestra una fiabilidad
entre moderada y alta en la reevaluación al año. Las pruebas seleccionadas
y motivo de estudio son tareas neuropsicológicas de uso común, que cubren
funciones como la atención, el lenguaje, las habilidades visuoperceptivas
y constructivas, la memoria y las funciones ejecutivas. Haber realizado la
normalización para todas las pruebas al mismo tiempo (conormalización)
y el uso de una métrica común (puntuaciones escalares) nos ha facilitado la
comparación directa del rendimiento en las diferentes funciones cognitivas.
Los datos proporcionados en este estudio pueden, por lo tanto, permitir la
identificación de varios síndromes o patologías neuropsicológicas en adultos
jóvenes al comparar el rendimiento en diferentes dominios cognitivos.
Asimismo, la ejemplificación y validación de la batería NN en EMRR ha
demostrado ser útil para describir el perfil cognitivo en esta patología, in-
cluso en estadios de discapacidad leve de la misma (EDSS ≤ 3), cuando las
alteraciones cognitivas son usualmente sutiles o inexistentes. A este respecto,
la batería NN también ha resultado más sensible que el gold standard clínico,
la batería BRB-N, para detectar alteraciones cognitivas en estos pacientes. El
estudio de este grupo de patologías por grado de discapacidad y tiempo de
evolución ha permitido identificar los ámbitos más comúnmente afectados.
Discusión 135
1.1. Datos normativos
En la literatura, se ha descrito el efecto que la edad, la escolaridad y, en me-
nor medida, el género, ejercen en la capacidad cognitiva de sujetos sanos. El
impacto de la edad se ha observado, principalmente, cuando se han inclui-
do sujetos de edad avanzada en las muestras a estudiar, debido al proceso
de envejecimiento cognitivo (Heaton et al., 2003; Peña-Casanova, 2009a-g;
Reitan y Wolfson, 1985, 1986; Wechsler, 1997a-b). Globalmente, en la pre-
sente muestra de adultos jóvenes se ha observado una clara influencia de
la educación en el rendimiento de las pruebas, mientras que solo se encon-
tró un efecto significativo de la edad en algunas variables visuoespaciales y
atencionales aisladas. Otro aspecto a destacar es el bajo impacto del género
en las puntuaciones, prácticamente ausente (<1% de varianza explicada) en
muchas pruebas. Estos datos respecto a la relación entre variables sociode-
mográficos y rendimiento cognitivo concuerdan, en gran medida, con lo
descrito por otros autores en sus estudios y con los datos preliminares de este
mismo estudio (Aranciva et al., 2012; Arango-Lasprilla et al., 2015; Calvo et
al., 2013; Casals-Coll et al., 2013; Olabarrieta-Landa et al., 2015a-b; Palomo
et al., 2013; Peña-Casanova, 2009a-g; Rivera et al., 2019; Rivera et al., 2015a-
b; Rognoni et al., 2013; Smirni et al., 2018; Tamayo et al., 2012).
A continuación, se discuten los resultados de la asociación entre las pun-
tuaciones de cada test y las variables sociodemográficas, y se comparan los
hallazgos con los datos preliminares publicados de este estudio y con la lite-
ratura previa.
Span verbal
A diferencia del estudio preliminar de esta prueba en sujetos jóvenes (Tama-
yo et al., 2012), en el que se encontró un efecto significativo de la escolaridad,
en este estudio no se hallaron efectos de ninguna variable sociodemográfi-
ca en la capacidad atencional evaluada por el span verbal. Estudios previos
coinciden en la inefectividad que la edad tiene en esta prueba y en este rango
de edad, y consideran que su influencia en el rendimiento de la tarea en cues-
tión se refleja a partir de los 65 años (Hickman, Howieson, Dame, Sexton y
Kaye, 2000; Wilde, Strauss y Tulsky, 2004).
En cuanto a la escolaridad, con la actual ampliación muestral el porcentaje
de varianza explicada no alcanzó el umbral del 5 % considerado para generar
136 Discusión
la corrección (4 % en ambos span directo e inverso, frente al 7 % y el 11 % en
la muestra preliminar) y no se consideró, por tanto, el ajuste, a pesar de que
el valor del coeficiente sí era significativo. Esta discrepancia entre muestras
se puede deber a la diferente distribución de los años de escolaridad (media
en la muestra preliminar de 13.4 y de 14.5 en la muestra actual), que puede
haber influido en los resultados.
Span visuoespacial
Los resultados de la prueba de span visuoespacial mostraron el efecto de dos
variables sociodemográficas, la edad y la educación, en el rendimiento de
tres test de los Cubos de Corsi (span directo, total directo y total inverso).
Tanto en la muestra preliminar (Tamayo et al., 2012) como en este estudio,
ninguna de las dos variables sociodemográficas afectó en el desempeño de
la subprueba span inverso. Estos resultados confirman que el span directo e
inverso muestran una relación diferente en cuanto a la edad y la educación.
En adultos mayores, tan solo se observó la influencia de la variable del nivel
de escolaridad (Peña-Casanova et al., 2009g); el género no presentó ningún
efecto. Existen datos normativos en muestra española donde se describieron
resultados similares a los observados en población inglesa (Olazaran, 1996).
La WMS-III presentó datos normativos de este test en población española,
hallándose efectos de la edad también similares en este rango de edad (We-
chlsler, 2004).
Trail Making Test (TMT)

Diversos estudios han proporcionado datos normativos para la prueba TMT
en diferentes países (Japón, Turquía, Portugal, América Latina y Repúbli-
ca Checa), aunque difieren en las características sociodemográficas de las
muestras y las variables estudiadas (Arango-Lasprilla et al., 2015; Lezak et
al., 2012; Mitrushina et al., 2005). En nuestro país, tres han sido los estudios
realizados en muestras españolas para esta prueba: dos basados en adultos
mayores (uno a partir de 70 años y otro a partir de 50) (del Ser Quijano et al.,
2004; Peña-Casanova et al., 2009g) y un tercero basado en sujetos de 16 a 80
años (Periáñez et al., 2007).
En los presentes datos, se observó la influencia de la edad y la educación
en el test TMT A, mientras que en el TMT B solo la educación afectó a la
Discusión 137
ejecución de la prueba. En estudios con sujetos de habla hispana de América
Latina, se ha observado que el tiempo de ejecución del TMT A y B aumen-
taba considerablemente a medida que avanzaba la edad (Arango-Lasprilla et
al., 2015); esto coincide con los resultados de este estudio, en los que también
resulta necesario realizar correcciones por edad.
La influencia de la educación en ambas partes, A y B, coincide con la lite-
ratura descrita hasta el momento (Ashendorf, Jefferson, O’Connor, Chaisson,
Green y Stern, 2008; Giovagnoli, Del Pesce, Mascheroni, Simoncelli, Laiaco-
na y Capitani, 1996; Periáñez et al., 2007; Rasmusson, Zonderman, Kawas y
Resnick, 1998; Tombaugh, 2004). En población latinoamericana, las puntua-
ciones de ambas formas del TMT disminuyen progresivamente atendiendo
a la variable educación, con algunas excepciones para algunos países (por
ejemplo, Puerto Rico para TMT A, donde no se encontró que dicha variable
afectara a la subprueba) (Arango-Lasprilla et al., 2015).
La influencia de la edad en el TMT coincide con los datos de un estu-
dio preliminar, que sugirió una disminución en el TMT A a partir de los
40 años (Yeudall, Fromm, Reddon y Stefanyk, 1986). No se ha observado
efecto alguno del género en la muestra actual y los hallazgos coinciden con
los previos en muestras adultas (Arango-Lasprilla et al., 2015, Giovagnoli et
al., 1996; Periáñez et al., 2007; Tombaugh, 2004). En la muestra NN adultos,
tanto la edad como la educación influyeron en el TMT (ambas partes, A y B),
pero, una vez más, no se halló relación con el género (Peña-Casanova et al.,
2009g). La influencia de la educación en el TMT fue superior en la muestra
de NN adultos, tal vez debido a la diferencia en los años de escolaridad de las
muestras de NN jóvenes versus la de adultos, sensiblemente menos escolari-
zados que los jóvenes
Symbol Digit Modalities Test (SDMT)

En este estudio, el rendimiento en el SDMT se vio afectado tan solo por los
años de escolaridad, resultado que va en consonancia con lo publicado an-
teriormente (Amato et al., 2006; Arango-Lasprilla et al., 2015; Hsieh y Tori,
2007; Yeudall, Fromm, Reddon y Stefanyk, 1986). No se ha hallado influencia
alguna de la edad, a diferencia de otros autores, que sí han observado el im-
pacto de dicha variable en el rendimiento. Estas diferencias pueden deberse
al rango de edad estudiado, puesto que en su muestra se incluían también
sujetos de edad avanzada (Arango-Lasprilla et al., 2015; Jorm, Anstey, Chris-
138 Discusión
tensen y Rodgers, 2004; Smith, 1982; Strauss et al., 2006). Respecto al género,
al contrario de otros estudios que sí mostraron influencia de esta variable en
la ejecución, favoreciendo a las mujeres (Gilmore, Royer y Gruhn, 1983; Le-
zak et al., 2012), este estudio no halló ningún efecto del mismo, al igual que
el estudio preliminar (Tamayo et al., 2012). Como era de esperar, los datos
obtenidos no coinciden con el NN adultos, ya que en este la variable edad
mostró un efecto relevante y significativo (Peña-Casanova et al., 2009g),
probablemente por el conocido declive en función ejecutiva en pruebas con
tiempo observado en envejecimiento normal (Lezak 2012).
Boston Naming Test (BNT)

En el presente estudio, se observó un efecto significativo del nivel de escola-
ridad en el rendimiento del BNT, coincidiendo con estudios anteriores (Alle-
gri, Villavicencio, Taragano, Rymberg, Mangone y Baumann, 1997; Ivnik,
Malec, Smith, Tangalos y Petersen, 1996; Neils et al., 1995; Olabarrieta-Lan-
da, 2015b; Ross, Lichtenberg y Christensen, 1995; Tombaugh y Hubley, 1997;
Welch, Doineau, Johnson y King, 1996; Peña-Casanova et al., 2009d). La
edad mostró cierta influencia, pero no alcanzó el umbral de significación
necesario para considerar un ajuste. Este resultado concuerda parcialmente
con la literatura: existe un estudio previo (Farmer, 1990) que tampoco consi-
dera que la edad sea un factor a controlar en esta prueba; sin embargo, otros
sí coinciden en la importancia de tener en cuenta la edad en su interpreta-
ción (Fastenau, Denburg y Mauer, 1998; Fernández-Blazquez, Ruiz-Sánchez
de León, López-Pina, Llanero-Luque, Montenegro-Peña, y Montejo-Carras-
co, 2012; Randolph, Lansing, Ivnik, Cullum y Hermann, 1999; Zec, Burkett,
Markwell y Larsen , 2007a, 2007b). Lo mismo ha sido referido en el proyecto
NN adultos, en el que se observó que sujetos de edad más avanzada mostra-
ron mayor dificultad en la denominación (Peña-Casanova et al., 2009d). La
edad exacta a partir de la cual se observaría una afectación en la prueba no
está clara, pero algunos autores la sitúan entre los 60 años (Goodglass, 1980)
y los 80 años (Welch et al., 1996). La ausencia de una clara influencia de la
edad en el BNT difiere del estudio original, donde sí se demostró un efecto
significativo de dicha variable (Kaplan et al., 1983).
Por otro lado, no se ha podido demostrar que el género influya sobre la
prueba, tal y como aparece en otros estudios anteriores, incluyendo el pro-
yecto NN adultos (Fastenau et al., 1998; Ivnik et al., 1996; Olabarrieta-Landa,
Discusión 139
2015b; Randolph et al., 1999; Zec et al., 2007a, 2007b; Peña-Casanova et al.,
2009d).
La influencia significativa únicamente de la educación, pero no de la edad
o del género ya se demostró en la muestra preliminar del NNj (Aranciva
et al., 2012), así como en otros estudios con tamaños de muestra similares
(Quiñones-Ubeda, Peña-Casanova, Böhm, Gramunt-Fombuena y Comas,
2004).
Token Test abreviado

Los estudios realizados sobre esta prueba muestran la influencia de la educa-
ción en el desempeño de este test (Allegri et al., 1997; Gutbrod, Mager, Meier
y Cohen, 1985). En este mismo sentido, en los presentes datos se observó
una influencia significativa de la variable años de escolaridad en las puntua-
ciones, como también se describió en los estudios NN anteriores, tanto en
población mayor (Peña-Casanova et al., 2009d) como en la muestra prelimi-
nar de jóvenes (Aranciva et al., 2012). De la misma manera que en la mayor
parte de las otras pruebas de la batería, no se observó influencia de la variable
edad, a diferencia de la muestra de personas mayores de 49 años (Peña-Ca-
sanova et al., 2009d).
La ausencia de la influencia de la variable género en esta tarea ha sido
reportada anteriormente en otros estudios (Aranciva et al., 2012; Lucas et
al., 2005; Peña-Casanova et al., 2009d; Sarno, Buonaguro y Levita, 1985) y
confirmada en el actual.
Juicio de Orientación de Líneas (JLO)

A diferencia de otros autores, en este estudio no se encontró ninguna in-
fluencia sociodemográfica en el rendimiento de la prueba JLO. Otros estu-
dios normativos informaron sobre la influencia de las variables de años de
escolaridad (Lucas et al., 2005; Alegret, Vendrell, Junqué, Vallderiola y Tolo-
sa, 2001; Woodard et al., 1996), edad (Ivnik et al., 1996; Alegret et al., 2001)
y género (Basso y Lowery, 2004; Alegret et al., 2001; Peña-Casanova et al.,
2009c; Venderploeg, LaLone, Greblo y Schinka, 1997; Woodard et al., 1996).
Sin embargo, en el caso de los proyectos de la MOANS, apenas se observó un
efecto de la edad en la prueba JLO, coincidiendo con los resultados del pre-
sente estudio (Lucas et al., 2005; Steinberg, Bieliauskas, Smith, Langellotti e
140 Discusión
Ivnik, 2005b). Los resultados aquí mostrados no coinciden con los datos pre-
liminares de NNj y NN adultos, donde sí se observó la influencia de las va-
riables educación y género (Calvo et al., 2013; Peña-Casanova et al., 2009c);
la incidencia del género se vio reflejada en el JLO en dichos estudios, a favor
de los sujetos de sexo masculino, que obtuvieron puntuaciones superiores.

Tres de las cinco variables de la prueba FCSRT (recuerdo libre total, recuerdo
total y recuerdo diferido total) mostraron la influencia de la variable educa-
ción en su ejecución. Estos resultados son similares a los observados en el
estudio preliminar NNj (Palomo et al., 2013). La influencia de la educación
en el FCSRT es controvertida, ya que mientras algunos estudios han seña-
lado un efecto significativo (Campo y Morales, 2004), otros consideran que
esta variable no influye en el rendimiento del FCSRT (Ivnik, Smith, Lucas,
Tangalos, Kokmen y Petersen, 1997).
No se encontró un efecto de la edad o del género en esta prueba. Ha-
llazgos de la edad han sido reportados con anterioridad en dos estudios, en
muestras con sujetos adultos (Campo et al., 2004; Labos, Trojanowski y Ruiz,
2018; Peña-Casanova et al., 2009b, Gramunt-Fombuena, 2008). La ausencia
de efecto del género coincide con algunos estudios (Ivnik et al., 1997; Labos
et al., 2018; Palomo et al., 2013; Peña-Casanova et al., 2009b), aunque otros
han señalado una influencia significativa (Campo et al., 2004; Wiederholt,
Cahn, Butters, Salmon, Kritz-Silverstein y Barrett-Connor, 1993).

Los resultados mostraron un efecto significativo del nivel de escolaridad en
tres de las cinco tareas de FCRO (copia, memoria diferida y reconocimien-
to), coincidiendo con estudios previos (Ardila y Rosselli, 1989; Caffarra,
Vezzadini, Dieci, Zonato y Venneri, 2002; Pontón et al., 1996). Este hallazgo
es similar al estudio preliminar, donde la copia y las memorias inmediata y
diferida se veían afectadas por dicha variable (Palomo et al., 2013). En un
estudio normativo previo, realizado sobre personas de entre 70 y 89 años, no
se observó ningún efecto, probablemente debido al bajo nivel de escolaridad
(9 años) (Machulda et al., 2007). En la literatura se observa la influencia de la
edad (Ardila y Rosselli, 1989; Ostrosky-Solis, Jaime y Ardila, 1998; Peña-Ca-
Discusión 141
sanova et al., 2009b), pese a que en este estudio no se ha encontrado efecto
alguno.
Coincidiendo con la literatura previa, se ha podido comprobar que el gé-
nero no es una variable influyente en la ejecución de la FCRO (Boone, Les-
ser, Hill-Gutierrez, Berman y D’Elia, 1993; Demsky, Carone, Burns y Sellers,
2000; Pontón et al., 1996). En Normacog, un proyecto normativo en pobla-
ción española sana, se evaluaron las características normativas de la Figura
compleja de Taylor (es una prueba similar a la FCRO; en muchos casos se
considera como una versión paralela) y se concluyó que tanto la edad como
la educación afectaron a la copia y a la memoria, explicando del 25 % al 36 %
de la variación en el rendimiento, en el sentido de que las personas mayores
y menos educadas obtenían peores respuestas (del Pino, Peña, Ibarretxe-Bil-
bao, Schretlen y Ojeda, 2015). En una muestra de habla hispana en Estados
Unidos (aproximadamente 4000 adultos de 11 países) (Rivera et al., 2015), la
educación y la edad fueron nuevamente las variables utilizadas para el ajuste
en todos los países, tanto para la parte de la copia como la del recuerdo inme-
diato. El género solo se consideró para los ajustes del recuerdo inmediato en
la muestra de Honduras. Los resultados de este estudio son consistentes con
la ausencia de efecto del género en la ejecución de la FCRO. Las diferencias
en el tamaño de las muestras y los rangos de edad utilizados entre el estu-
dio americano y el presente están influyendo, probablemente, en los posibles
efectos de la edad en esta prueba.
Fluencia verbal
El proyecto NNj fue el primero en presentar datos normativos sobre una am-
plia gama de pruebas de fluencia verbal en menores de 50 años (Casals-Coll
et al., 2013). De las diez tareas de fluencia verbal, tres de ellas son de fluencia
semántica (animales, utensilios de cocina y frutas/verduras), una de fluencia
verbal (verbos) y seis de fluencia fonémica (palabras que comienzan con «P»,
«M» y «R» y palabras que excluyan las letras «A», «E» y «S»). En todas estas
tareas se ha observado una clara influencia de la variable años de escolaridad;
esto coincide con los resultados de otras muestras en población española
menor de 50 años (Buriel, Gramunt, Bohm, Rodes y Peña-Casanova, 2004;
Villodre et al., 2006). No se detectaron efectos significativos de la edad o el
género. En cambio, en la literatura sí se ha informado de la influencia del
género en la fluencia fonémica en sujetos hispanohablantes (Rivera, Olaba-
142 Discusión
rrieta-Landa, Van der Elst, González, Rodríguez-Agudelo, Aguayo-Arelis et
al., 2019).
Los datos presentes coinciden con un estudio anterior donde se consi-
deró la variable educación como el factor más sensible e influyente en una
muestra de jóvenes y adultos (Tombaugh, Kozak y Rees, 1999). La literatura
menciona un efecto significativo de la edad y la educación sobre muestras de
adultos (Acevedo et al., 2000; Kavé, 2005; Loonstra, Tarlow y Sellers, 2001),
destacando una mayor influencia de la edad en la fluencia verbal semántica
que en la fluencia verbal fonémica (Gladsjo, Schuman, Evans, Peavy, Miller
y Heaton, 1999; Kavé, 2005). Varios estudios normativos en sujetos mayo-
res de 50 años han mostrado que la edad y el género influyen en la fluencia
verbal (Acevedo et al., 2000; Mitrushina et al., 2005; Rivera et al., 2019); sin
embargo, algunos autores postulan que dichos datos normativos no pueden
aplicarse a muestras más jóvenes (Lucas et al., 2005) y requieren datos nor-
mativos más específicos.
Al comparar los resultados del presente estudio con los del NN adultos
(Peña-Casanova et al., 2009f), se puede afirmar que el efecto de la edad se
notaría en sujetos mayores. Es posible que dicho efecto no pueda observar-
se en este estudio debido a la edad de la muestra, ya que la afectación en la
fluencia verbal empieza en una edad mediana.

De forma similar al estudio preliminar (Tamayo et al., 2012) y los datos ori-
ginales del estudio NN (Peña-Casanova et al., 2009g), se encontró un efecto
significativo de la educación en la tarea LNS. Ni la edad ni el género fueron
significativos.
Test de Stroop
Los estudios anteriores han mostrado un claro efecto de la edad en la prue-
ba Stroop (Bryan y Luszcz, 2000; Cohn, Dustman y Bradford, 1984; Lucas
et al., 2005; Moering, Schinka, Mortimer y Graves, 2004; Peña-Casanova et
al., 2009e; Uttl y Graf, 1997; Van der Elst, Van Boxtel, Van Breukelen y Jo-
lles, 2006); sin embargo, en este estudio no se ha encontrado tal efecto para
ninguna de las variables del Stroop, corroborando los resultados del estudio
preliminar NNj (Rognoni et al., 2013). Esto puede explicarse por las diferen-
Discusión 143
cias en la edad de los participantes. Por lo tanto, parece que la ejecución de
la prueba cambia significativamente a medida que la edad aumenta a partir
de los 50 años.
De forma global, las investigaciones anteriores sobre la influencia de la
educación no proporcionan datos claros ni concluyentes en la mayoría de
casos (Anstey, Matters, Brown y Lord, 2000; Ivnik, Malec, Smith, Tangalos
y Petersen, 1996; Lucas et al., 2005; Moering, Schinka, Mortimer y Graves,
2004; Peña-Casanova et al., 2009e; Rodríguez-Aranda y Sundet, 2006; Stein-
berg, Bieliauskas, Smith y Ivnik, 2005a; Van der Elst et al., 2006). En este
estudio, el nivel de escolaridad fue significativo en la parte de palabras y en
la interferencia de palabras y colores, coincidiendo con estudios previos en
muestras jóvenes (Attix et al., 2009; Zalonis et al., 2009). Como se repor-
tó anteriormente en otros estudios europeos (Grecia) (Zalonis et al., 2009),
también se ha observado un efecto más marcado de la educación en la parte
de palabras con respecto a la de colores. Otras investigaciones también de-
mostraron los efectos de la educación en las tres partes de la prueba (Seo
et al., 2008). En muestras más jóvenes, los efectos de la educación se han
encontrado en las partes de color e interferencia (Attix et al., 2009). Por últi-
mo, el género no ha mostrado influencia alguna en la prueba, resultado que
coincide con el estudio preliminar (Rognoni et al., 2013).
Torre de Londres (TOLDX)

En el presente estudio solo se ha encontrado efecto de la educación en los
movimientos totales de la TOLDX, coincidiendo con el estudio NN adultos
(Peña-Casanova et al., 2009e). Sin embargo, en la muestra de sujetos ma-
yores de 50 años, también se observó una influencia de la educación en los
movimientos correctos totales, el tiempo total de ejecución y el tiempo de
resolución (Peña-Casanova et al., 2009e).
La investigación sobre los efectos de la edad proporciona resultados am-
biguos, ya que algunos estudios defienden la ausencia de influencia de dicha
variable (Sullivan, Riccio y Castillo, 2009), mientras que para otros existe un
efecto significativo en el rendimiento de la TOLDX (Andrés y Van der Linden,
2000; Krikorian, Bartok y Gay, 1994; Peña-Casanova et al., 2012; Peña-Ca-
sanova et al., 2009e). Una vez más, los rangos de edad estudiados se encuen-
tran, muy probablemente, detrás de estos resultados inconsistentes.
144 Discusión
El género no tuvo influencia en las puntuaciones de la prueba para ambas
muestras, ni adultos ni jóvenes.

La discriminación de la posición en la prueba VOSP fue la única influencia-
da por la variable educación. La literatura previa que describe la influencia
de esta variable es poco concluyente (Lezak et al., 2012; Van der Elst et al.,
2006). Por otro lado, no se encontraron otros efectos sociodemográficos en el
resto de subpruebas. Algunos estudios coinciden en mostrar una ausencia de
efecto de la variable género (López-Villalobos, Serrano-Pintado, Andrés-De
Llano, Sánchez-Mateos, Alberola-López y Sánchez-Azón, 2010; Van der Elst,
Van Boxtel, Van Breukelen y Jolles, 2006). Sin embargo, existen autores que
han reportado que la edad influye en el rendimiento de la VOSP (Lezak et al.,
2012; Van der Elst et al., 2006). La divergencia entre los estudios menciona-
dos y el presente podría deberse a diferencias en los rangos de edad.
1.2. Estudio de fiabilidad test-retest de la batería NN

La fiabilidad test-retest está influenciada por las características del sujeto, así
como por la duración del intervalo de tiempo de una nueva administración
de la prueba. Por ejemplo, la fiabilidad test-retest en LNS es menor en sujetos
de 16 a 22 años (0.48), mientras que para sujetos de 55 a 74 años es mayor
(0.77) (Sherman, Brooks, Iverson, Slick y Strauss, 2011).
En este estudio, la batería NN mostró, globalmente, una adecuada fiabili-
dad test-retest, con coeficientes de correlación intraclase relativamente altos
que indican una estabilidad temporal de las medidas al cabo de un año. Sin
embargo, hubo discrepancias notables entre las variables evaluadas: un total
de 21 variables de entre 46 (45.7 %) demostraron una excelente fiabilidad
(≥0.9) siendo los valores más altos para las tareas atencionales y de memo-
ria de trabajo (Cubos de Corsi, total y span inverso, 0.92 y 0.94, respectiva-
mente), visuoperceptivas y visuoespaciales (JLO y siluetas progresivas del
VOSP, 0.97 y 0.96, respectivamente), funciones ejecutivas (FCRO copia en-
tre 0.9-0.92, TMT B 0.95, TOLDX puntuación correcta total entre 0.93-0.96).
Los valores más bajos se obtuvieron en medidas atencionales más sencillas
(TMT-A, 0.47) y fluencia verbal (animales, 0.45). Esta diferencia puede rela-
Discusión 145
cionarse, en el primer caso, con que la evaluación se hizo en una tarea diná-
mica. Las pruebas que evalúan habilidades dinámicas, es decir, relacionadas
con la atención o el estado de ánimo, pueden tener una fiabilidad test-retest
menor que las pruebas que evalúan rasgos más estables, como el lenguaje.
Por otro lado, el intervalo utilizado para realizar el retest fue largo (un año).
Aunque no existe una pausa estándar para determinar la fiabilidad test-retest,
en la mayoría de los casos cuanto más breve sea el intervalo de tiempo entre
la administración de las pruebas mayor será la fiabilidad. Sin embargo, el
tiempo de readministración de la prueba no afecta de igual modo a todos los
dominios. En resumen, la variabilidad en las puntuaciones depende de las
características sociodemográficas del sujeto, de su estado neurológico y del
método de estudio. Según algunos autores, el objetivo sería crear estimacio-
nes de fiabilidad para un rango de sujetos sanos y para poblaciones clínicas,
resultando, pues, el presente estudio de valor para futuros desarrollos, como
la creación de datos normativos de cambio fiable (Pawlowski, De Mattos-Pi-
menta, y Ruschel-Bandeira, 2013; Sherman et al., 2011).
146 Discusión
2 Estudio de evaluación de la
El presente estudio compara la capacidad de evaluación y diagnóstico de dos

baterías neuropsicológicas diferentes, los protocolos NN y BRB-N, con el
objetivo de detectar deterioro cognitivo en pacientes con EM. Asimismo, se
describe el perfil cognitivo de los pacientes con EMRR mediante los datos
normativos aportados en la presente tesis, realizando, además, subanálisis de
grupos en función del grado de discapacidad y los años de evolución.
2.1. Comparación de las baterías neuropsicológicas NN

y BRB-N
Al compararla con la batería BRB-N, la batería NN puede detectar un mayor

número de pacientes con alteración cognitiva: 12 sujetos que son detecta-
dos con dicha afectación mediante la batería NN no lo serían mediante la
BRB-N. Además, la batería NN halló un total de 15 sujetos con alteración,
mientras que la BRB-N tan solo 4. Tres sujetos estarían clasificados con alte-
ración cognitiva en ambas baterías. Por lo tanto, se cumple la tercera hipóte-
sis de que la batería NN es superior a la BRB-N en cuanto a la detección del
déficit cognitivo en sujetos con EM. Esto podría deberse, por un lado, a que
la batería NN contempla un mayor número de dominios cognitivos (7 en la
NN, frente a 3 en la BRB-N) y, por otro, a que los dominios de la batería NN
tienen mayor cantidad de variables. Por ello, la batería NN consigue una ex-
ploración más profunda y exhaustiva del rendimiento cognitivo y esto hace
Discusión 147
aumentar su potencia en cuanto a la detección de la afectación. También es
cierto que habría que tener en cuenta la relación coste-beneficio, ya que la
batería NN conlleva más tiempo de administración (alrededor de 1 hora y
media frente a los 30 o 40 minutos de la BRB-N), es técnicamente más difícil
para el clínico o investigador y, al ser más larga, es posible que genere más
fatiga en el paciente.
Respecto a las diferencias entre los dominios que ambas baterías compar-
ten, se observa que la batería NN detecta más pacientes en todos los domi-
nios, excepto en la memoria verbal. Una posible explicación para esto es que,
a pesar de que la prueba SRT proporciona dos tipos de recuerdo (memo-
ria a largo plazo y consistencia en recuerdo), estos se obtienen únicamente
mediante evocación libre, es decir, no contemplan el recuerdo facilitado. En
cambio, el FCSRT incorpora la facilitación con pista semántica, por lo que el
rendimiento final mejora. Esto concordaría con la hipótesis de alteración de
recuperación, según la cual la alteración principal de la memoria en pacien-
tes con este tipo de patología es un déficit en la evocación libre del material
aprendido previamente, con un aumento en el rendimiento al proporcionar
la pista semántica (Bobholz et al., 2006).
Por otro lado, la tarea de codificación del material verbal difiere entre
la SRT y el FCSRT, dado que en el FCSRT hay un aprendizaje controlado,
inexistente en la SRT, que podría facilitar el aprendizaje inicial y el recuerdo
posterior.
Respecto a la memoria visual, la FCRO detecta más pacientes con déficits
que la prueba SPART, a pesar de que son pruebas no comparables totalmen-
te: la SPART se ha relacionado con la memoria visuoespacial, mientras que
la FCRO se ha asociado más a la memoria visual e incluye un componente
de praxis visuoconstructiva que facilita la codificación. Para el resto de do-
minios, la batería NN detecta más pacientes con trastornos cognitivos, pro-
bablemente porque dicha batería incluye, en algunos dominios, más de una
prueba.
En el grupo de pacientes con presencia de alteración cognitiva según la
batería NN (n = 15), se contabilizaron los dominios cognitivos que estaban
más afectados (la función ejecutiva, la atención y la memoria) y menos afec-
tados (el lenguaje, la capacidad visuoespacial y la memoria de trabajo). De
acuerdo con Amato et al. (2010), los déficits más frecuentemente encontra-
dos en EM desde las primeras etapas son la memoria, la atención, la función
ejecutiva y la velocidad de procesamiento de la información, lo que va en
148 Discusión
la línea de los resultados del presente estudio. Al relacionar esto con los test
del NN donde más fallan los sujetos, se observa que el déficit ejecutivo viene
dado, fundamentalmente, por la dificultad de inhibición (Stroop C) y por la
planificación o resolución de problemas; este resultado coincide con los ha-
llazgos de otras investigaciones (Cerezo et al., 2015; Chiaravalloti y DeLuca,
2008). El déficit en la atención se fundamenta en atención sostenida y divi-
dida (SDMT, TMT A y B), mientras que la atención simple en el span verbal
(repetición de dígitos) se mantiene intacta, lo que estaría de acuerdo con lo
propuesto por algunos autores (Amato et al., 2008). En cuanto a la afecta-
ción de memoria verbal, se observan afectadas todas las variables, aunque
en mayor medida en evocación libre, tanto a nivel inmediato como diferido;
esto se relaciona con otros estudios que han observado los mismos resul-
tados y en los que se concluye que los pacientes con EMRR necesitan más
tiempo para realizar los aprendizajes (De Luca, Barbieri-Berger y Johnson,
1994; Santiago-Rolanía, Guàrdia-Olmos y Arbizu-Urdiain, 2006). La afecta-
ción en memoria visual se corresponde con la capacidad de reconocimiento
y el recuerdo a nivel diferido (FCRO reconocimiento y FCRO diferido), tal
y como también han descrito otros autores (Klonoff, Clark, Oger, Paty y Lid
1991; Penner, 2017; Ruggieri, Palermo, Vitello, Gennuso, Settipani y Piccoli,
2003; Zinadinov et al., 2001;). La alteración en ambas fluencias verbales es la
que determina el déficit en lenguaje, manteniéndose intacta la capacidad de
denominación, que también iría en la línea de los hallazgos de otros estudios
(Henry y Beatty, 2006; Rao et al., 1991). El componente práxico está afectado,
fundamentalmente, por la variable tiempo más que por la praxis visuocons-
tructiva en sí misma; esto puede deberse, principalmente, a una alteración en
la velocidad de procesamiento de la información. La afectación en memoria
de trabajo se halla en el componente visual (Cubos de Corsi orden inverso),
y la alteración visuoespacial se centra en las pruebas JLO y VOSP discrimi-
nación de posición.
2.2. Perfil cognitivo de subgrupos por grado de

discapacidad y años de evolución en la batería NN
Para la comparación de perfiles de la batería NN se dividió la muestra total

en dos grupos cuyo análisis se realizó de manera independiente. En general,
se observan más variables con diferencias más significativas entre los grupos
Discusión 149
según la condición de años de evolución que entre EDSS. Las divergencias
encontradas entre los grupos de EDSS (≤1 vs. >1) tienen que ver, fundamen-
talmente, con el lenguaje, concretamente en fluencia semántica (WLG: frutas
y verduras de BRB-N) y fluencia de utensilios de cocina, y en la parte A del
test de Stroop, que se correspondería con velocidad lectora. Estos rendimien-
tos serían más bajos en el grupo de EDSS > 1. Además, la tendencia general es
un mejor rendimiento en el grupo de EDSS ≤ 1 en la mayoría de los test. Sin
embargo, estas diferencias significativas no indican que en el grupo de ma-
yor discapacidad física los rendimientos sean más deficitarios, únicamente
se muestran más bajos.
Respecto a la capacidad de fluencia verbal, se ha visto que en la EMRR
pueden estar afectadas ambas fluencias, con rendimientos comparables a la
versión oral del SDMT, lo que indica que este déficit en la fluencia verbal no
está directamente relacionado con la función ejecutiva ni con el lenguaje,
sino más bien con la velocidad de procesamiento de información, siendo
esta afectación, además, mayor cuanto mayor es la discapacidad neurológica
(Henry y Beatty, 2006) y viéndose afectada en etapas tempranas de la enfer-
medad (Achiron et al., 2005). Las diferencias en la parte A del test de Stroop
podrían sumarse a esta explicación, donde la velocidad de procesamiento de
la información jugaría un papel importante.
Las diferencias significativas del grupo de años de evolución se encuen-
tran, principalmente, en el dominio de la memoria, tanto visual a nivel inme-
diato y diferido como verbal en codificación (ensayo 1), recuerdo inmedia-
to y diferido (ambos únicamente en evocación libre). También se observan
desacuerdos en el span visual inverso y en el tiempo de copia de la figura
compleja. De nuevo, los rendimientos de estas diferencias serían más bajos
para el grupo de más de 8 años de evolución, aunque no por ello han de ser
deficitarios. De acuerdo con la línea de investigación de Amato et al. (2010),
en la EMRR, el patrón cognitivo cambia a medida que avanza la enfermedad
e implica, progresivamente, más funciones, como la capacidad de memoria
o la atención compleja, independientemente de que vaya progresando la dis-
capacidad física. El hecho de que haya diferencias significativas en la edad en
este grupo es congruente con la edad de aparición de la enfermedad; como se
mencionaba en la introducción, la EM suele presentarse en sujetos jóvenes,
de manera que a más años de evolución más edad tendrán los sujetos. Las
diferencias en escolaridad pueden estar relacionadas con este hecho: los suje-
tos con menos años de evolución tienen menor edad y más escolaridad. Esto
150 Discusión
podría deberse a la tendencia general de la población, en los últimos años, a
alcanzar niveles de escolaridad más altos.
Para visualizar estas diferencias de manera gráfica, se crearon perfiles pro-
medio con los datos de la batería NN para ambos grupos y para la muestra
total de sujetos (figuras 11 a 13); es observable que manifiestan una tenden-
cia similar.
Respecto al perfil global de la muestra con EMRR en la batería NN, no
se observó alteración cognitiva, posiblemente debido a los criterios de in-
clusión utilizados, en especial, de la escala EDSS ≤3, puesto que supone una
discapacidad física leve. Asimismo, en el presente estudio, la media de los
sujetos en cuanto a la escala EDSS mostró una puntuación de 1.35; es de-
cir, que el grado de posible discapacidad física era intrascendente, así que es
esperable que no se hayan encontrado alteraciones cognitivas. Además, los
síntomas cognitivos suelen presentarse en un 50 % a partir de los 10 años de
evolución de la enfermedad, por lo que se entiende que, a menor afectación
en la EDSS y menos tiempo de evolución, es corriente que se presente me-
nor afectación cognitiva, como se describe en la literatura (Santiago-Rolanía,
Guàrdia-Olmos y Arbizu-Urdiain, 2006).
En cuanto a la escala de fatiga FSS, se observó un empeoramiento al com-
parar la primera y la segunda visita y los pacientes que tenían mayor dis-
funcionalidad física y mayor tiempo de evolución, siendo mayor la fatiga
referida.
Respecto a la escala de depresión BDI II, se obtuvieron puntuaciones su-
periores en pacientes con más deterioro físico en la EDSS y más años de
evolución, sin llegar a presentar diferencias significativas, como también
aparece descrito en otros estudios (Haase, Tinnefeld, Lienemann, Ganz y
Faustmann, 2003; Minden y Schiffer, 1990; Santiago-Rolanía, Guàrdia-Ol-
mos y Arbizu-Urdiain, 2006).
2.3. Limitaciones del estudio y perspectivas de futuro

Este estudio no está exento de limitaciones. Como en la mayoría de estudios,
el tamaño de la muestra es un elemento a considerar, puesto que, si no resul-
ta suficiente, puede provocar una baja potencia estadística y no representar
adecuadamente los parámetros poblacionales. El tamaño muestral es, si cabe,
aun más importante en el proceso de generación de datos normativos, ya que
Discusión 151
estos pretenden servir de referencia de la población normal, en un sentido
amplio. Clásicamente, se consideraba que una muestra de 50 individuos era
suficiente para que la estimación de la media poblacional resultara estable
(Mitrushina et al., 2005). Recientemente, se ha propuesto, mediante métodos
empíricos, que, para que la estimación de las medias sea estable (indepen-
dientemente de la asimetría de la distribución de puntuaciones), la n debería
ser de, al menos, 85 (Piovesana y Senior, 2016). Obviamente, estos tamaños
muestrales hacen referencia a cada una de las celdas de estratificación, por
lo que, en función de la amplitud de edades/escolaridades estudiadas, los
mismos se multiplican notablemente.
Con la n actual de 256 sujetos se puede considerar que se abarcan, al me-
nos, tres veces la n de 85 sugerida. Teniendo en cuenta la influencia marginal
de la edad en el rendimiento (únicamente observada en algunas variables
atencionales) y el efecto más consistente de la escolaridad, se puede justificar
que la muestra resultaría suficiente para abarcar al menos 3 grupos de esco-
laridad. Debido a que la escolaridad mínima observada es de 8 años (estu-
dios primarios) y a que el reclutamiento se realizó de manera estratificada, se
puede considerar que se abarcan, de manera robusta, al menos 3 grupos de
escolaridad (primaria, secundaria y superior). Se considera, pues, y también
en relación a la muestra preliminar, que la n es suficiente para los objetivos
del estudio.
En cuanto al estudio de fiabilidad test-retest, el intervalo de estudio de 1
año presenta ventajas e inconvenientes. Por una parte, se minimiza el efecto
de práctica, asumiendo que en esta franja de edad no existe un declive cog-
nitivo debido a envejecimiento. Además, disponer de datos de estabilidad
al año en sujetos normales puede resultar de utilidad como referencia de la
variabilidad normal al año. Por otra parte, la fiabilidad test-retest se puede ver
comprometida porque haya un cambio real en la capacidad cognitiva de los
sujetos debido a cualquier aspecto no controlado durante ese intervalo. Mu-
chos estudios de fiabilidad test-restest utilizan intervalos mucho más cortos
(1 o 2 meses), asumiendo que el constructo a medir no va cambiar en este
intervalo y obviando el efecto de práctica. Además, en general, existe una
relación inversa entre el intervalo entre evaluaciones y el índice de fiabilidad
(Strauss et al., 2006), por lo que el intervalo usado puede haber impactado
negativamente en los coeficientes de correlación intraclase.
En cuanto a la ejemplificación y validación en EM, cabe mencionar tam-
bién la limitación en relación al grado de discapacidad de los pacientes. El
152 Discusión
criterio de inclusión de EDSS supone el reclutamiento de sujetos con dis-
capacidad leve o muy leve, y la posibilidad de detectar alteraciones cogni-
tivas ha sido menor que la que se hubiera obtenido estudiando sujetos con
EM y mayor discapacidad. Aproximadamente, la mitad de los sujetos con
EM muestran alteraciones cognitivas al inicio de la enfermedad (Abasiyanik
et al., 2019; Arango-Lasprilla, DeLuca y Chiaravalloti, 2007; Benito-León,
Morales y Rivera-Navarro, 2002; Riley y Tullman, 2010; Santiago-Rolanía,
Guàrdia-Olmos y Arbizu-Urdiain, 2006), por lo que usar las medias de todo
el grupo limita la capacidad de apreciar alteraciones en el perfil cognitivo
medio. Además, no se han incorporado otras variables que pueden ser re-
levantes, tales como la localización y extensión de las lesiones (mediante
neuroimagen, por ejemplo), ni la interacción con otros aspectos clínicos o
farmacológicos.
Finalmente, en cuanto al estudio comparativo con la BRB-N, cabe men-
cionar que los criterios utilizados para considerar presencia de alteración
cognitiva determinan los resultados; de hecho, Fischer et al. (2014) destaca
la necesidad de homogeneizar los criterios para determinar las alteraciones
cognitivas en la EM, ya que la literatura presenta datos muy variables. En este
caso, a parte de los datos de referencia estándar disponibles para la BRB-N,
se seleccionó la puntuación escalar 6 como punto de corte en la batería NN,
cuyo rango de DE se sitúa entorno a los valores -1.55 a -1.28 por debajo de
la media, lo cual supone una cierta variabilidad a la hora de determinar el
déficit cognitivo. No hay que olvidar que la clasificación de las pruebas en
los diferentes dominios cognitivos también podría determinar, en parte, los
resultados.
Discusión 153
3 Revisión de los objetivos
e hipótesis de trabajo
Tras finalizar este estudio, se puede concluir que los objetivos planteados al
inicio de esta tesis se han alcanzado.
Por un lado, se ha dado respuesta a los dos primeros objetivos genera-
les, ampliándose de forma eficiente los datos normativos preliminares de la
batería neuropsicológica NN en población joven, y se han identificado las
principales alteraciones cognitivas en pacientes con EMRR, creando así un
perfil cognitivo de dichas dificultades.
Por otro lado, respecto a los objetivos específicos, para el primero de ellos
se han proporcionado datos normativos ajustados por edad y escolaridad,
describiendo, a su vez, los efectos de las variables sociodemográficas. Asimis-
mo, en relación al segundo objetivo, el presente estudio aporta datos acerca
de la fiabilidad test-retest de la batería NN que la afianzan como una batería
sensible y fiable. En cuanto al tercer objetivo, se ha comparado la capacidad
de la batería NN versus la BRB-N para valorar cuál de ellas evalúa de forma
más sensible los déficits cognitivos en pacientes con EMRR; los resultados
concluyen que la primera es superior en la capacidad de detección de altera-
ciones cognitivas. Y, por último, respecto al cuarto objetivo, se han presen-
tado datos sobre el perfil cognitivo en pacientes con EMRR y su capacidad
de detectar alteraciones cognitivas sutiles, llegando a la conclusión de que
la batería NN es una batería útil y válida para el diagnóstico de déficits en
pacientes con este tipo de patología, incluso en fases muy leves. Se han iden-
tificado las principales dificultades cognitivas en pacientes con EMRR, entre
las que habría que destacar la función ejecutiva, la atención y la memoria.
Discusión 155
VI
CONCLUSIONES
Conclusiones
A continuación, se presentan brevemente las principales conclusiones de este

trabajo.
Esta tesis proporciona datos normativos ampliados de la batería NN en
sujetos adultos jóvenes españoles (<50 años). Se incluyen tablas de conver-
sión, a una métrica común y de ajuste, de las puntuaciones por las variables
sociodemográficas en los casos en los que resulta necesario. Este estudio co-
rrobora el claro efecto de la educación en la mayoría de las variables de la
batería NN, así como los efectos mínimos de la edad (en el rango de edades
de 18 a 49 años) y prácticamente inexistentes del género en el rendimiento
cognitivo. La mayoría de las medidas mostraron una alta fiabilidad test-retest
después de un año.
En cuanto al estudio de EM, se ha observado que la batería NN resulta
superior a la BRB-N en la detección de los déficits cognitivos en esta en-
fermedad. Esta detección es mayor en todos los dominios cognitivos que
ambas baterías comparten, a excepción de memoria verbal, donde la prueba
SRT detecta mayor cantidad de sujetos con alteración en comparación con
el FCSRT. Entre los subgrupos de EM creados, definidos en función del gra-
do de discapacidad mediante la EDSS (≤1 vs. >1) y los años de evolución
(≤8 vs. >8), se ha observado que los sujetos con mayor EDSS y más años
de evolución muestran más alteraciones cognitivas, hallándose más diferen-
cias significativas en las variables estudiadas usando la clasificación años de
evolución. Los déficits cognitivos encontrados en los sujetos clasificados con
alteración mediante la batería NN se producen, en mayor medida, en los
dominios de función ejecutiva, atención y memoria.
Como conclusión final, se espera que los datos ofrecidos en la presente
tesis, actualmente en proceso de publicación, contribuyan a una mejor prác-
tica neuropsicológica en adultos jóvenes con patología neurológica.
Conclusiones 159
VII
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tional study of the effects of age,

VIII
ANEXOS
Anexo 1
Hoja de información para la participación en el estudio.

Consentimiento informado (muestra sujetos sanos)
Información para el participante en el

estudio NEURONORMA jóvenes
Título del estudio: Extensión del estudio multicéntrico de normalización de instrumentos

neurocognitivos y funcionales en sujetos jóvenes (NEURONORMA jóvenes).
Explicación general del estudio: El servicio de Neurología de este Hospital está llevando a
cabo un estudio de investigación clínica para la normalización y validación de test y escalas
neuropsicológicas que se utilizan en el nuestro y en otros países desde hace tiempo y de
los que no existen datos sistemáticos en nuestro medio. Estos test y escalas serán utilizados
para el diagnóstico de enfermedades que afectan a la memoria y al conjunto de capacidades
mentales. Sin estos test no es posible realizar diagnósticos adecuados ni evaluar la evolución
de estas enfermedades o, incluso, el efecto de los tratamientos. Es por ello que se solicita la
colaboración de voluntarios sanos con edad inferior o igual a 49 años. El estudio ha sido
aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital del Mar (Barcelona).
Procedimientos: Se estudiará a voluntarios sanos en una única sesión de, aproximadamen-

te, 2 horas. Al principio, se le hará una entrevista que incluirá preguntas de índole personal
(edad, profesión, etc.) y médico. A continuación, se les realizará una serie de test neuropsi-
cológicos (atención, lenguaje, memoria, funciones ejecutivas, etc.).
Molestias: La evaluación con test no supone ninguna molestia ni riesgo potencial.
Beneficios: Los beneficios que le brinda la participación en este proyecto incluyen conocer
mejor su forma de pensar, capacidad verbal, memoria, atención, concentración, razona-
miento y rapidez mental. Contribuirá, además, a que estos test puedan ser distribuidos, con
criterios claros y sin ambigüedades, a pacientes reales. Asimismo, los datos extraídos de su
participación podrán ser aplicados en estudios con nuevos medicamentos para los proble-
mas de memoria, conducta, ansiedad, depresión, etc. Por ultimo, que el Hospital disponga
de datos sobre sus capacidades mentales actuales tiene un interés especial para usted, ya que
esa información sirve como una «fotografía» que se podría comparar con otros test que se le
puedan realizar en el futuro, si su estado de salud lo requiriera.
Confidencialidad: Todos los registros se mantendrán de forma que su participación en este

proyecto sea confidencial, de tal manera que, si los resultados del estudio se hacen públicos,
su nombre o datos personales no se mostrarán en ningún momento. Los datos obtenidos en
este estudio podrán ser revisados por un monitor designado por el equipo de investigadores
Anexos 189
Anexo 1
y serán usados, exclusivamente, para extraer conclusiones científicas. Su identidad solo será
conocida por el responsable del proyecto en el centro y por sus colaboradores.
Discontinuación del estudio: Su participación en este proyecto es totalmente voluntaria y

usted puede abandonar el mismo en el momento que lo desee y sin que ello repercuta en su
asistencia sanitaria futura.
En caso de tener alguna pregunta, por favor, diríjase al responsable del estudio en el centro
o a sus colaboradores. Se le entregará una copia de este documento.
190 Anexos
Anexo 1
Estudio NEURONORMA jóvenes. Consentimiento informado
Título del estudio: Extensión del estudio multicéntrico de normalización de instrumentos

neurocognitivos y funcionales en sujetos jóvenes (NEURONORMA jóvenes).
Yo, (nombre del voluntario) ..............................................................................................................
he leído la hoja de información que se me ha entregado, he podido hacer preguntas sobre el

estudio, he recibido suficiente información sobre el mismo, he recibido respuestas satisfac-
torias a mis preguntas y he hablado con (nombre del investigador)
.....................................................................................
Comprendo que mi participación es voluntaria y que puedo retirarme del estudio cuando
quiera, sin tener que dar explicaciones y sin que esto repercuta en mis cuidados médicos.
Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio.
Firma:
Nombre del voluntario: ..............................................................................

Lugar: ........................................................................................................
Fecha: ........................................................................................................
Firma del investigador:
Fecha:
Anexos 191
Anexo 2
Hoja de información para la participación en el estudio.

Consentimiento informado (muestra pacientes con EM)
Información para participantes en el estudio

NEURONORMA. Extensión esclerosis múltiple
Titulo del estudio: Extensión del estudio multicéntrico de normalización de instrumentos

neurocognitivos y funcionales en sujetos jóvenes (NEURONORMA jóvenes). Perfiles
cognitivos de pacientes con esclerosis múltiple mediante la batería neuropsicológica
NEURONORMA.
Explicación general del estudio: El servicio de Neurología de este Hospital está llevando
a cabo un estudio de investigación clínica para la validación y eficacia de test y escalas neu-
ropsicológicas en Esclerosis Múltiple (EM). De esta forma, se obtendrán perfiles cognitivos
de la EM y, además, se compararán dos baterías con el objetivo de conocer la capacidad de
detección de ambas. Este estudio permitirá realizar diagnósticos más completos que evalúen
la evolución y el efecto de los tratamientos. Es por ello que se solicita la colaboración de
voluntarios con EM con edad inferior a 50 años. El estudio ha sido aprobado por el Comité
Ético de Investigación Clínica del Hospital del Mar (Barcelona).
Procedimientos: Se estudiarán voluntarios con EM a lo largo de dos sesiones distribuidas

en 3 horas, aproximadamente. Al principio, se le hará una entrevista que incluirá preguntas
de índole personal (edad, profesión, etc.) y médico. A continuación, se les realizará una serie
de test neuropsicológicos (atención, lenguaje, memoria, funciones ejecutivas, etc.).
Molestias: La evaluación con test no supone ninguna molestia ni riesgo potencial.
Beneficios: Los beneficios que le brinda la participación en este proyecto incluyen conocer
mejor su forma de pensar, capacidad verbal, memoria, atención, concentración, razona-
miento y rapidez mental. Contribuirá, además, a que estos test puedan ser distribuidos, con
criterios claros y sin ambigüedades, a otros pacientes. Asimismo, los datos extraídos de su
participación podrán ser aplicados en estudios con nuevos medicamentos para los proble-
mas de memoria, conducta, ansiedad, depresión, etc. Por ultimo, que el Hospital disponga
de datos sobre sus capacidades mentales actuales tiene un interés especial para usted, ya que
esa información sirve como una «fotografía» que se podría comparar con otros test que se le
puedan realizar en el futuro, si su estado de salud lo requiriera.
Confidencialidad: Todos los registros se mantendrán de forma que su participación en este

proyecto sea confidencial, de tal manera que, si los resultados del estudio se hacen públicos,
su nombre o datos personales no se mostrarán en ningún momento. Los datos obtenidos en
192 Anexos
Anexo 2
este estudio podrán ser revisados por un monitor designado por el equipo de investigadores
y serán usados, exclusivamente, para extraer conclusiones científicas. Su identidad solo será
conocida por el responsable del proyecto en el centro y por sus colaboradores.
Discontinuación del estudio: Su participación en este proyecto es totalmente voluntaria y

usted puede abandonar el mismo en el momento que lo desee y sin que ello repercuta en su
asistencia sanitaria futura.
En caso de tener alguna pregunta, por favor, diríjase al responsable del estudio en el centro
o a sus colaboradores. Se le entregará una copia de este documento.
Anexos 193
Anexo 2
Estudio esclerosis múltiple. Consentimiento informado
Título del estudio: Perfiles cognitivos de pacientes con esclerosis múltiple mediante la bate-
ría neuropsicológica NEURONORMA
Yo, (nombre del voluntario) ..............................................................................................................
he leído la hoja de información que se me ha entregado, he podido hacer preguntas sobre el

estudio, he recibido suficiente información sobre el mismo, he recibido respuestas satisfac-
torias a mis preguntas y he hablado con (nombre del investigador)
.....................................................................................
Comprendo que mi participación es voluntaria y que puedo retirarme del estudio cuando
quiera, sin tener que dar explicaciones y sin que esto repercuta en mis cuidados médicos.
Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio.
Firma:
Nombre del voluntario: ..............................................................................

Lugar: ............................................................................................................
Fecha: ............................................................................................................
Firma del investigador:
Fecha: ............................................................................................................
194 Anexos
Anexo 3
Modified Hachinski Ischaemic Scale (MHIS)

(Rosen, Terry, Fuld, Katzman y Peck, 1980)
Ítem Asignado Actual

Inicio incidioso 2 0
Deterioro progresivo 1 0
Quejas somáticas 1 0
Alteración emocional 1 0
Antecedentes de hipertensión 1 0
Antecedentes de ACV 2 0
Síntomas neurológicos 2 0
Signos neurológicos 2 0
Puntuación > 7: probable demencia vascular

Puntuación < 4: probable demencia tipo alzheimer
Anexos 195
Anexo 4
Interview for Deterioration in

Daily Living Activities in Dementia
(IDDD) (Teunisse et. al, 1991)
Claves de puntuación
1. No necesita ayuda con la misma frecuencia que antes de la enfermedad. Puntos cuidado personal: .................
2. Necesita ayuda con más frecuencia que antes de la enfermedad. Puntos actividades complejas: .........
3. Necesita ayuda con mucha más frecuencia que antes de la enfermedad.
Suma(1-3)
8. Nunca ha realizado aquella actividad/ya no la realizaba antes. Sustituir 8 y 9 por:
N.º ítems(1-3)
9. El cuidador no puede juzgar la iniciativa o el desarrollo de actividades.
Cuidado personal
1. ¿Tiene usted que decirle que se lave (tiene iniciativa para lavarse, no 1 2 3 8 9
solamente las manos o la cara, sino también todo el cuerpo)?
2. ¿Ha de ayudarle a lavarse (encontrar el jabón, enjabonarse y enjugarse el 1 2 3 8 9
cuerpo)?
3. ¿Ha de decirle que se debería secar (tiene iniciativa para secarse, por 1 2 3 8 9
ejemplo, buscando o yéndole a buscar la toalla)?
4. ¿Ha de ayudarle a secarse (partes del cuerpo)? 1 2 3 8 9
5. ¿Ha de decirle usted que debería vestirse (tiene iniciativa para vestirse, 1 2 3 8 9
por ejemplo, dirigiéndose al armario)?
6. ¿Debe ayudarle a vestirse (poniéndole las prendas adecuadamente)? 1 2 3 8 9
7. ¿Debe ayudarle a abrocharse los zapatos, los botones o a subirse las 1 2 3 8 9
cremalleras?
8. ¿Debe decirle que se debería cepillar los dientes o peinarse? (iniciativa) 1 2 3 8 9
9. ¿Debe usted ayudarle a cepillarse los dientes? 1 2 3 8 9
10. ¿Debe usted ayudarle a peinarse? 1 2 3 8 9
11. ¿Debe decirle que tiene que comer (tiene iniciativa para comer; en
caso de que la comida sea proporcionada por otros, se debe preguntar si 1 2 3 8 9
tendría iniciativa espontáneamente)?
12. ¿Debe ayudarle usted a preparar una rebanada de pan? 1 2 3 8 9
13. ¿Debe usted ayudarle a cortar carne o patatas? 1 2 3 8 9
14. ¿Debe ayudarle a comer o beber? 1 2 3 8 9
15. ¿Debe decirle que vaya al váter (tiene la iniciativa para ir al váter 1 2 3 8 9
cuando sea necesario)?
16. ¿Debe ayudarle en el váter (desvestirse, usar el váter, el papel higiénico, 1 2 3 8 9
etc.)?
Actividades complejas
17. ¿Debe usted ayudarle a orientarse en casa (encontrar las distintas 1 2 3 8 9
habitaciones)?
18. ¿Debe usted ayudarle a orientarse en entornos familiares fuera de casa? 1 2 3 8 9
19. ¿Tiene iniciativa para comprar con la misma frecuencia que antes 1 2 3 8 9
(tener la iniciativa de calcular lo que necesita)?
196 Anexos
Anexo 4
20. ¿Ha de ayudarle a comprar (orientándole en las tiendas, obteniendo los 1 2 3 8 9

productos en la cantidad necesaria)?
21. ¿Debe usted, o el empleado de la tienda, decirle que debe pagar? 1 2 3 8 9
22. ¿Ha de ayudarle usted, o el empleado de la tienda, en el acto de pagar 1 2 3 8 9
(saber cuánto debe pagar y cuánto le han de devolver)?
23. ¿Tiene interés en el periódico, libros o correo con la misma frecuencia 1 2 3 8 9
que antes?
24. ¿Debe usted ayudarle en la lectura (entender el lenguaje escrito)? 1 2 3 8 9
25. ¿Debe usted ayudarle a escribir una carta o postal, o a rellenar un 1 2 3 8 9
impreso (escribiendo más de una frase)?
26. ¿Es capaz de empezar una conversación con otras personas con la 1 2 3 8 9
misma frecuencia que antes?
27. ¿Debe usted ayudarle a expresarse verbalmente? 1 2 3 8 9
28. ¿Es capaz de poner atención en una conversación con otra persona con 1 2 3 8 9
la misma frecuencia que antes?
29. ¿Debe usted ayudarle a comprender el lenguaje hablado? 1 2 3 8 9
30. ¿Tiene iniciativa para usar el teléfono con la misma frecuencia que 1 2 3 8 9
antes (responder o llamar)?
31. ¿Debe usted ayudarle en el uso del teléfono (respondiendo o 1 2 3 8 9
llamando)?
32. ¿Debe usted ayudarle a buscar cosas por casa? 1 2 3 8 9
33. ¿Debe usted decirle que apague el gas o la cafetera? 1 2 3 8 9
Anexos 197
Anexo 5
Mini Mental State Examination (MMSE) (Folstein et al., 1975)
Orientación
¿En qué año estamos? 0 1
¿En qué estación del año estamos? 0 1
¿Qué día del mes es hoy? 0 1
¿Qué día de la semana es hoy? 0 1
¿En qué mes del año estamos? 0 1
¿En qué país estamos? 0 1
¿En qué provincia estamos? 0 1
¿En qué ciudad estamos? 0 1
¿Dónde estamos en este momento? 0 1
¿En qué piso/planta estamos? 0 1
Fijación
Nombrar 3 objetos a intervalos de 1 segundo: BICICLETA, CUCHARA, 0 1 2 3
MANZANA.
(Dar 1 punto por cada respuesta correcta y repetir los nombres hasta que los
aprenda).
Atención y cálculo
a. Series de 7. Restar de en 7 en 7 desde 100. Parar después de 5 respuestas.
b. Deletrear al revés la palabra «MUNDO».
(Puntuar la mejor de las dos opciones). 0 1 2 3 4 5

Memoria
Preguntar los nombres de los tres objetos (bicicleta, cuchara, manzana). 0 1 2 3
(Dar 1 punto por cada respuesta correcta).

Lenguaje y praxis constructiva
Señalar un lápiz y un reloj. Hacer que el paciente los denomine. 0 1 2
(Dar 1 punto por cada respuesta correcta).
Hacer que el paciente repita: «NI SI, NI NO, NI PEROS». 0 1

Hacer que el paciente siga tres órdenes: «COJA ESTE PAPEL CON LA MANO
DERECHA, DÓBLELO POR LA MITAD Y DÉJELO EN EL SUELO». 0 1 2 3
(Dar 1 punto por cada sección de la orden hecha correctamente).
El paciente tiene que leer y hacer lo siguiente: «CIERRE LOS OJOS». 0 1

Hacer que el paciente escriba una frase (sujeto, verbo y objeto). 0 1
(No puntuar las faltas de ortografía).
Hacer que el paciente copie el dibujo (dos pentágonos en intersección). 0 1
198 Anexos
Anexo 5
Anexos 199
Anexo 6
Memory Impairment Screen (MIS) (Buschke, 1984)
Nota: Asegúrese de una correcta lectura e identificación Anote recuerdo libre (después de unos 2 o 3 minutos)
y recuerdo selectivamente facilitado («sel. fac.»). Para la obtención de valores de primacía y de recencia, es
aconsejable anotar el orden en que el sujeto evoca las palabras (1-2-3-4). Para la correcta administración de la
prueba, refiérase a la ficha de administración correspondiente.
Recuerdo Recuerdo
Pista de categoría Ítem Lectura Identificación libre sel. fac.
1 ANIMAL CABRA
2 FLOR LIRIO
3 PARIENTE HERMANA
4 MONEDA CÉNTIMO
Recuerdo Recuerdo
Lectura Identificación libre sel. fac.
200 Anexos
Anexo 7
Criterios diagnósticos para depresión mayor y

trastorno distímico según el DSM-IV-TR (2000)
TRASTORNO DE DEPRESIÓN MAYOR F33 (296.3)
A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas, durante un período de 2 semanas,

que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser
estado de ánimo depresivo (1) o pérdida de interés o de la capacidad para el placer (2).
Nota: no se incluyen los síntomas que son debidos, claramente, a enfermedad médica o las
ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día, manifestado por el
sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) u observado por los demás (p. ej., llanto). En los
niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable.
2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi to-
das las actividades, la mayor parte del día, casi cada día, manifestado por el sujeto u
observado por los demás.
3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio
de más del 5 % del peso corporal en un mes) o pérdida o aumento del apetito casi
cada día.
4. Nota: en niños, hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables.
5. Insomnio o hipersomnia casi cada día.
6. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás,
no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).
7. Fatiga o pérdida de energía casi cada día
8. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser de-
lirantes) casi cada día (no simples reproches a sí mismo o culpabilidad por el hecho
de estar enfermo).
9. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día
(ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena).
10. Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a la muerte), ideación suicida
reiterativa sin un plan específico o una tentativa de suicidio.
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la
pérdida de un ser querido), persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una
acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suici-
da, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.
Anexos 201
Anexo 7
Especificar (para el episodio actual o el más reciente):

Crónico
Con síntomas catatónicos
Con síntomas melancólicos
Con síntomas atípleos
De inicio en el posparto
Especificar:
Especificaciones de curso (con y sin recuperación interepisódica)
Con patrón estacional
202 Anexos
Anexo 7
TRASTORNO DISTÍMICO F34.1 (300.4)
A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día, de la mayoría de los
días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante, al menos, 2 años.
Nota: en los niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe
ser de, al menos, 1 año.
B. Presencia, mientras está deprimido, de, al menos, 2 de los siguientes síntomas:
1. Pérdida o aumento de apetito.

2. Insomnio o hipersomnia.
3. Falta de energía o fatiga.
4. Baja autoestima.
5. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones.
6. Sentimientos de desesperanza.
C. Durante el período de 2 años de la alteración (1 año en niños y adolescentes), el sujeto no

ha permanecido más de 2 meses sin sufrir los síntomas descritos en los criterios A y B.
D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de la altera-
ción (1 año para niños y adolescentes); por ejemplo, la alteración no se explica mejor por
la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor
en remisión parcial.
Nota: antes de la aparición del episodio distímico, pudo haber un episodio depresivo mayor
previo que ha remitido totalmente (ningún signo o síntoma significativo durante 2 meses).
Además, tras los primeros 2 años de trastorno distímico (1 año en niños y adolescentes),
puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso, cabe reali-
zar ambos diagnósticos, si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco, mixto o hipomaníaco y nunca se han cumplido

los criterios para el trastorno ciclotímico.
F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico cró-

nico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.
G. Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento) o a enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).
H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o

de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Anexos 203
Anexo 7
Especificar si:
Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 años.
Inicio tardío: si el inicio es a los 21 años o con posterioridad.
Especificar (para los últimos 2 años del trastorno distímico):
Con síntomas atípicos
204 Anexos
Anexo 8
Beck’s Depression Inventory II (BDI-II)

(Versión validada en población española: Sanz, Vázquez y
Dpto. I+D Pearson Clinical & Talent Assessment, 2011)
Nombre: .................................... Estado civil: .................................... Edad: ......... Sexo: ..............
Ocupación: ................................... Educación: ........................................... Fecha: ..........................
Instrucciones: Este cuestionario consta de 21 grupos de afirmaciones. Por favor, lea cuida-
dosamente cada uno de ellos. Luego, elija una afirmación de cada grupo, la que mejor descri-
ba cómo se ha sentido durante las últimas dos semanas, incluyendo hoy. Marque con un
círculo el número correspondiente al enunciado elegido. Si varios enunciados de un mismo
grupo le parecen igualmente apropiados, marque el número más alto. Verifique que no haya
elegido más de uno por grupo, incluyendo el ítem 16 (cambios en los hábitos de sueño) y el
ítem 18 (cambios en el apetito).
1. Tristeza
0. No me siento triste.
1. Me siento triste gran parte del tiempo.
2. Me siento triste todo el tiempo.
3. Me siento tan triste o soy tan infeliz que no puedo soportarlo.
2. Pesimismo
0. No estoy desalentado respecto a mi futuro.
1. Me siento más desalentado respecto a mi futuro de lo que solía estarlo.
2. No espero que las cosas funcionen para mí.
3. Siento que no hay esperanza para mi futuro y que solo puede empeorar.
3. Fracaso
0. No me siento como un fracasado.
1. He fracasado más de lo que hubiera debido.
2. Cuando miro hacia atrás, veo muchos fracasos.
3. Siento que soy un fracaso total como persona.
4. Pérdida de placer
0. Obtengo tanto placer como siempre por las cosas de las que disfruto.
1. No disfruto tanto de las cosas como solía hacerlo.
2. Obtengo muy poco placer de las cosas que de las que antes sí solía disfrutar.
3. No puedo obtener ningún placer de las cosas de las que antes sí solía disfrutar.
Anexos 205
Anexo 8
5. Sentimientos de culpa
0. No me siento particularmente culpable.
1. Me siento culpable respecto a varias cosas que he hecho o que debería haber hecho.
2. Me siento bastante culpable la mayor parte del tiempo.
3. Me siento culpable todo el tiempo.
6. Sentimientos de castigo
0. No siento que esté siendo castigado.
1. Siento que tal vez pueda ser castigado.
2. Espero ser castigado.
3. Siento que estoy siendo castigado.
7. Disconformidad con uno mismo

0. Siento acerca de mí lo mismo que siempre.
1. He perdido la confianza en mí mismo.
2. Estoy decepcionado conmigo mismo.
3. No me gusto a mí mismo.
8. Autocrítica
0. No me critico ni me culpo más de lo habitual.
1. Estoy más crítico conmigo mismo de lo que solía estarlo.
2. Me critico a mí mismo por todos mis errores.
3. Me culpo a mí mismo por todo lo malo que sucede.
9. Pensamientos o deseos suicidas

0. No tengo ningún pensamiento de matarme.
1. He tenido pensamientos de matarme, pero no lo haría.
2. Querría matarme.
3. Me mataría si tuviera la oportunidad de hacerlo.
10. Llanto
0. No lloro más de lo que solía hacerlo.
1. Lloro más de lo que solía hacerlo.
2. Lloro por cualquier pequeñez.
3. Siento ganas de llorar, pero no puedo.
11. Agitación
0. No estoy más inquieto o tenso de lo habitual.
1. Me siento más inquieto o tenso de lo habitual.
2. Estoy tan inquieto o agitado que me es difícil quedarme quieto.
3. Estoy tan inquieto o agitado que tengo que estar siempre en movimiento o haciendo algo.
12. Pérdida de interés

0. No he perdido el interés en otras actividades o personas.
1. Estoy menos interesado que antes en otras personas o cosas.
2. He perdido casi todo el interés en otras personas o cosas.
3. Me es difícil interesarme por algo.
206 Anexos
Anexo 8
13. Indecisión
0. Tomo mis propias decisiones tan bien como siempre.
1. Me resulta más difícil que de costumbre tomar decisiones.
2. Encuentro mucha más dificultad que antes para tomar decisiones.
3. Tengo problemas para tomar cualquier decisión.
14. Desvalorización
0. No siento que yo no sea valioso.
1. No me considero a mí mismo tan valioso y útil como solía hacerlo.
2. Me siento menos valioso cuando me comparo con otros.
3. Siento que no valgo nada.
15. Pérdida de energía

0. Tengo tanta energía como siempre.
1. Tengo menos energía de la que solía tener.
2. No tengo suficiente energía para hacer demasiado.
3. No tengo energía suficiente para hacer nada.
16. Cambios en los hábitos de sueño

0. No he experimentado ningún cambio en mis hábitos de sueño.
1a. Duermo un poco más de lo habitual.
1b. Duermo un poco menos de lo habitual.
2a Duermo mucho más de lo habitual.
2b. Duermo mucho menos de lo habitual.
3a. Duermo la mayor parte del día.
3b. Me despierto 1 o 2 horas más temprano y no puedo volver a dormirme
17. Irritabilidad
0. No estoy más irritable de lo habitual.
1. Estoy más irritable de lo habitual.
2. Estoy mucho más irritable de lo habitual.
3. Estoy irritable todo el tiempo.
18. Cambios en el apetito

0. No he experimentado ningún cambio en mi apetito.
1a. Mi apetito es un poco menor de lo habitual.
1b. Mi apetito es un poco mayor de lo habitual.
2a. Mi apetito es mucho menor que antes.
2b. Mi apetito es mucho mayor de lo habitual
3a . No tengo apetito en absoluto.
3b. Quiero comer todo el día.
19. Dificultad de concentración

0. Puedo concentrarme tan bien como siempre.
1. No puedo concentrarme tan bien como habitualmente.
2. Me es difícil mantener la mente en algo por mucho tiempo.
3. Encuentro que no puedo concentrarme en nada.
Anexos 207
Anexo 8
20. Cansancio o fatiga

0. No estoy más cansado o fatigado de lo habitual.
1. Me fatigo o me canso más fácilmente de lo habitual.
2. Estoy demasiado fatigado o cansado para hacer muchas de las cosas que solía hacer.
3. Estoy demasiado fatigado o cansado para hacer la mayoría de las cosas que solía hacer.
21. Pérdida de interés en el Sexo

0. No he notado ningún cambio reciente en mi interés por el sexo.
1. Estoy menos interesado en el sexo de lo que solía estarlo.
2. Estoy mucho menos interesado en el sexo.
3. He perdido completamente el interés en el sexo.
208 Anexos
Anexo 9
Expanded Disability Status Scale (EDSS) (Kurtzke, 1983)
Escala Funcional (FS)

Piramidal
1. Normal.
2. Signos anormales sin incapacidad.
3. Incapacidad mínima.
4. Paraparesia o hemiparesia leve o moderada. Monoparesia grave.
5. Paraparesia o hemiparesia grave. Monoplejía o cuadriparesia moderada.
6. Paraplejía o hemiplejía. Cuadriparesia intensa.
7. Cuadriplejía.
Cerebelo
1. Normal.
2. Signos anormales sin incapacidad.
3. Ligera ataxia.
4. Moderada ataxia de los miembros o del tronco.
5. Ataxia intensa de todas las extremidades.
6. Incapaz de realizar movimientos coordinados por ataxia.
Tronco del encéfalo

1. Normal.
2. Solamente signos.
3. Nistagmus moderado o cualquier otro tipo de incapacidad.
4. Nistagmus intenso, parálisis extraocular intensa o moderada incapacidad por otros
pares.
5. Disartria intensa o cualquier otro tipo de incapacidad.
6. Incapacidad para tragar o hablar.
Sensibilidad
1. Normal.
2. Alteración de la vibratoria o grafestesia en una o dos extremidades.
3. Disminución ligera de la sensibilidad táctil o dolorosa o de la posicional; disminu-
ción ligera de la vibratoria en uno o dos miembros o vibratoria (o grafestesia) en 3 o
4 miembros.
4. Id. moderada, incluida alteración propioceptiva en 3 o 4 miembros.
5. Id. intensa o bien grave alteración propioceptiva en más de 2 miembros.
6. Pérdida de la sensibilidad en una o dos extremidades, o bien disminución del tacto,
o dolor o pérdida del sentido poicional en más de dos miembros.
7. Pérdida de sensibilidad, prácticamente total, por debajo de la cabeza.
Anexos 209
Anexo 9
Vejiga e intestino
Instrucciones: Añada un punto más en la puntuación de 1 a 4 vesical si se usa autocateteris-
mo vesical. Puntúe la peor situación de la siguiente manera:
Vejiga
1. Función normal.
2. Ligero titubeo, urgencia o retención.
3. Moderado titubeo, urgencia o retención, tanto del intestino como de la vejiga, o in-
continencia urinaria poco frecuente.
4. Incontinencia < semanal.
5. Incontinencia > semanal.
6. Incontinencia diaria.
7. Catéter vesical.
Intestino
1. Función normal.
2. Estreñimiento de < diario, sin incontinencia.
3. Estreñimiento de < diario, pero no incontinencia.
4. Incontinencia < semanal.
5. Incontinencia > semanal, pero no a diario.
6. Ningún control intestinal.
7. Grado 5 intestinal más grado 5 de disfunción vesical.
Visión
1. Normal.
2. Escotoma con agudeza visual (corregida) superior a 20/30.
3. El ojo que está peor, con un escotoma, tiene de agudeza entre 30/30 y 20/59.
4. El ojo peor (por escotoma o alteración de campo) con agudeza máxima entre 20/60
y 20/99.
5. Id. entre 20/100 y 20/200; igual un grado 3 más máxima agudeza en el mejor ojo de
20/60 o inferior.
6. Id. en el ojo peor con agudeza inferior a 20/200; o bien grado 4 más máxima agudeza
en el ojo mejor de 20/60 o menos.
7. Añadir tras la puntuación en los grados 0-5 si existe palidez temporal.
Funciones mentales
1. Normal.
2. Únicamente alteración del estado de ánimo (no afecta a la puntuación EDSS).
3. Ligera alteración cognitiva.
4. Moderada alteración cognitiva.
5. Marcada alteración cognitiva.
6. Demencia o síndrome cerebral crónico.
210 Anexos
Anexo 9
Puntuación
0 = examen neurológico normal (todos los ítems bitual es de un solo grado 5 y otros de 0 a 1, o bien
de FS son de cero). una combinación de grados inferiores por encima
1.0 = ninguna incapacidad, pero signos mínimos del nivel 4.
soolamente en un apartado de la FS. 6.0 = requiere ayuda constante, bien unilateral o
1.5 = ninguna incapacidad, pero signos mínimos de forma intermitente (bastón, muleta o abrazade-
en más de un apartado de la FS. ra) para caminar en torno a 100 metros, sin o con
descanso. Los equivalentes FS representan combi-
2.0 = incapacidad mínima en un apartado de la FS naciones con más de dos FS de grado 3.
(al menos uno con puntuación de 2).
6.5 = requiere ayuda bilateral constante (bastones,
2.5 = incapacidad mínima (dos apartados de la FS muletas o abrazaderas) para caminar unos 20 me-
con puntuación de 2). tros sin descanso. El FS habitual equivale a combi-
3.0 = incapacidad moderada en un FS (un FS pun- naciones con más de dos FS de grado 3+.
túa 3, pero los otros entre 0 y 1). El paciente deam- 7.0 = incapaz de caminar más de unos pasos, in-
bula sin dificultad. cluso con ayuda; básicamente, confinado a silla de
3.5 = deambula sin limitaciones, pero tiene mode- ruedas durante 12 horas al día, con posibilidad de
rada incapacidad en una FS (una tiene un grado trasladarse de esta a otro lugar como, por ejemplo,
3); o bien tiene una o dos FS que puntúan un gra- el lavabo. El equivalente FS habitual son combina-
do 2; o bien dos FS puntúan un grado 3; o bien 5 ciones de dos o más de un FS de grado 4+. Muy ra-
FS tienen un grado 2, aunque el resto estén entre ramente, síndrome piramidal grado 5 solamente.
0 y 1. 7.5 = incapaz de caminar más de unos pasos. Li-
4.0 = deambula sin limitaciones, es autosuficiente mitado a silla de ruedas y puede necesitar ayuda
y se mueve de un lado para otro alrededor de 12 para salir de ella. No puede impulsarse en una silla
horas al día, pese a una incapacidad relativamente normal y requiere de un vehículo motorizado. El
importante, de acuerdo con un grado 4 en una FS equivalente FS habitual son combinaciones con
(las restantes entre 0 y 1). Es capaz de caminar sin más de un FS de grado 4+.
ayuda ni descanso alrededor de 500 metros.
8.0 = básicamente, limitado a la cama o a una silla
4.5 = deambula plenamente sin ayuda, va de un de ruedas, aunque puede dar alguna vuelta en la
lado para otro gran parte del día y es capaz de silla, mantenerse fuera de la cama gran parte del
trabajar un día completo, pero tiene ciertas limi- día y es capaz de realizar la mayoría de las acti-
taciones para una actividad plena o bien requiere vidades de la vida diaria. Generalmente, usa con
un mínimo de ayuda. El paciente tiene una inca- eficacia los brazos. El equivalente FS habitual es
pacidad relativamente importante, por lo general, una combinación de varios sistemas en grado 4.
con un apartado de FS de grado 4 (los restantes
8.5 = básicamente, confinado en cama la mayor
entre 0 y 1) o bien una combinación alta de los
parte del día, tiene cierto uso útil de uno o ambos
demás apartados. Es capaz de caminar sin ayuda
brazos y es capaz de realizar algunas actividades
ni descanso alrededor de 300 metros.
propias. El FS habitual equivale a combinaciones
5.0 = camina sin ayuda ni descanso alrededor de diversas, generalmente de un grado 4+.
200 metros; su incapacidad es suficiente para afec-
tarle en funciones de la vida diaria, p. ej., trabajar 9.0 = paciente inválido en cama, puede comuni-
todo el día sin medidas especiales. Los equivalen- carse y comer. El equivalente FS habitual son com-
tes FS habituales son uno de grado 5 y los otros binaciones de un grado 4+ para la mayor parte de
entre 0 y 1, o bien combinaciones de grados in- los apartados.
feriores, por lo general, superiores a un grado 4. 9.5 = totalmente inválido, en cama, incapaz de co-
5.5 = camina sin ayuda o descanso por espacio de municarse o bien de comer o tragar. El equivalente
unos 100 metros; la incapacidad es lo suficiente- FS habitualmente son combinaciones de casi to-
mente grave como para impedirle plenamente las das las funciones en grado 4+.
actividades de la vida diaria. El equivalente FS ha- 10 = muerte por esclerosis múltiple.
Anexos 211
Anexo 10
Fatigue Severity Scale (FSS) (Krupp et al., 1989)
Nombre: ..............................................................................................................................................
Fecha: ...................................................................................................................................................
Este cuestionario contiene 9 afirmaciones que valoran sus síntomas de fatiga. Léalas y pun-
túe cada una de ellas del 1 al 7, en función de si está de acuerdo o en desacuerdo y la inten-
sidad de su estado durante la última semana. El valor 1 indica que está en total desacuerdo
con la frase, mientras que el valor 7 indica total acuerdo.
Durante la semana pasado he notado que: En desacuerdo <—> De acuerdo
1. Mi motivación disminuye cuando estoy fatigado. 1 2 3 4 5 6 7

2. El ejercicio me causa fatiga. 1 2 3 4 5 6 7
3. Me fatigo con mucha facilidad. 1 2 3 4 5 6 7
4. La fatiga interfiere con mi funcionamiento cotidiano. 1 2 3 4 5 6 7
5. La fatiga me produce con frecuencia problemas. 1 2 3 4 5 6 7
6. La fatiga me impide hacer actividades físicas continuadas. 1 2 3 4 5 6 7
7. La fatiga me impide llevar a cabo algunas actividades y asumir ciertas responsabilidades. 1 2 3 4 5 6 7
8. La fatiga es uno de los tres síntomas más incapacitantes de mi enfermedad. 1 2 3 4 5 6 7
9. La fatiga interviene en mi trabajo y en mi vida familiar y social. 1 2 3 4 5 6 7
Puntuación total:
212 Anexos
Anexo 11
Orden de administración de la batería NN
1. Span verbal (dígitos directos e inversos).

2. Span visuoespacial (Cubos de Corsi).
3. Free and Cued Selective Reminding Test (FCSRT) (3 ensayos).
4. Figura Compleja de Rey-Osterrieth (FCRO) (copia).
5. Test de Interferencia Color-Palabra de Stroop.
6. Trail Making Test (TMT A).
7. Figura Compleja de Rey-Osterrieth (FCRO) (memoria 3 minutos).
8. Trail Making Test (TMT B).
9. Symbol Digit Modalities Test (SDMT).
10. Torre de Londres-Versión Drexel (TOLDX).
11. Free and Cued Selective Reminding Test (FCSRT) diferido (20 minutos).
12. Figura Compleja de Rey-Osterrieth (FCRO) diferido.
13. Figura Compleja de Rey-Osterrieth (FCRO) reconocimiento.
14. Juicio de Orientación de líneas (JLO).
15. Visual Object and Space Perception Battery (VOSP).
16. Token Test (TT).
17. Boston Naming Test (BNT).
18. Fluencia verbal.
Anexos 213
Anexo 12
Orden de administración de la batería Brief Repeatable

Battery of Neuropsychological Tests (BRB-N)
1. Selective Reminding Test (SRT).

2. Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT).
3. Selective Reminding Test (SRT) diferido (15 min).
4. 10/36 Spatial Recall Test (SPART).
5. Symbol Digit Modalities Test (SDMT) (versión oral).
6. 10/36 Spatial Recall Test (SPART) diferido (15 min).
7. Word List Generation (WLG).
214 Anexos
Anexo 13
Martín de la Huerga, N., Peña-Casanova, J., Rognoni, T., Casals-Coll, M., Quintana, M., Manero, R.M., Calvo,
L., Palomo, R., Aranciva, F., Tamayo, F. y Sánchez-Benavides, G. (En revisión). Spanish Multicenter Normative
Studies: Young Adult Sample (NEURONORMA Young Adults Project). The Clinical Neuropsychologist.
Spanish Multicenter Normative Studies: Young Adult Sample

(NEURONORMA Young Adults Project)
Martín de la Huerga N.1,2, Peña-Casanova J.1,2,3, Rognoni T1,

Casals-Coll M1, Quintana M1, Manero RM1,3, Calvo L1, Palomo R1,
Aranciva F1, Tamayo F1, Sánchez-Benavides G.1,4
1 Hospital del Mar Medical Research Institute (IMIM), Barcelona

(Spain)
2 Psychiatry and Legal Medicine Department, Universitat Autonòma
de Barcelona, Bellaterra, Cerdanyola del Vallès, Barcelona (Spain)
3 Hospital del Mar, Barcelona (Spain)
4 Barcelona Brain Research Center, Pasqual Maragall Foundation,
Barcelona (Spain)
Corresponding author
Natalia Martín de la Huerga, PhD Student
Hospital del Mar Medical Research Institute (IMIM), Dr. Aiguader, 88, PC: 08003,
Barcelona (Spain).
Phone: +34 69 353 14 11; E-mail address: info@nataliamartinpsicologia.com
Anexos 215
Anexo 13
Abstract Introduction
In clinical neuropsychology, the correct in-
Objective: To provide with normative data terpretation of a subject’s performance in a
for the NEURONORMA battery [Boston specific test requires the use of group refe-
Naming Test (BNT), Corsi’s blocks test, di- rence data (Lezak, Howieson, Bigler & Tra-
git span, Free and Cued Selective Reminding nel, 2012; Strauss, Sherman, & Spreen, 2006).
Test (FCSRT), verbal fluency, Judgment of This reference standard is based on a group
Line Orientation (JLO), Letter-Number Se- of individuals sharing similar characteris-
quencing (LNS), Rey-Osterrieth Complex tics in terms of behaviours, skills, and so-
Figure (ROCF), Symbol Digit Modalities cial, educational, and cultural environments
Test (SDMT), Stroop Color-Word Interfe- (Grant & Adams, 2009). For this reason, the-
rence Test, Trail Making Test (TMT), Token se normative data should be collected from
test, Tower of London Drexel University ver- the pertinent population taking into account
sion (TOLDX), selected test of Visual Object socio-demographic and cultural factors (Mi-
and Space Perception (VOSP) Battery] as trushina, Boone, Razani, & D’Elia, 2005;
part of the NEURONORMA Young Adults Neil, 2000; Weeks, Swerissen, & Belfrage,
Project (NNy) in Spanish subjects between 2007; Wong, Strickland, Fletcher-Janzen, Ar-
18 and 49 years of age. The test-retest reliabi- dila, & Reynolds, 2000). Most of the literature
lity of these measures after one year was also reports that the principal sociodemographic
explored. factors influencing cognitive performance
are age (Heaton, Taylor, & Manly, 2003; Rei-
tan & Wolfson, 1985, 1986; Wechsler, 1997a,
Methods: Sample size was 265. We develo-
1997b), education (Grant & Adams, 2009;
ped normative data adjusting for sociode-
Heaton, Taylor, & Manly, 2003; Lezak et al.,
mographic variables (age, education, and
2012; Mitrushina, Boone, Razani, & D’Elia,
sex) by regression models. The intraclass co- 2005; Strauss, Sherman, & Spreen, 2006),
rrelation coefficients for each variable were and sex (Grant & Adams, 2009; Lezak et al.,
computed. 2012).
There are some normative studies of neu-
Results: Tables to transform raw scores into ropsychological tests in Spanish-speaking
scaled ones, as well as adjustment tables subjects (del Pino, Peña, Schretlen, Ibarre-
when necessary are presented. Education txe-Bilbao y Ojeda, 2015; Grant y Admas,
appears to be the variable that most influen- 2009; Ladera, Pérez, García, Prieto y Delga-
ces NNy performance. Age significantly do, 2019; Lezak et al., 2012; Mitrushina et al.,
affects performance in Corsi test and the 2005; Strauss et al., 2006; Torres, Vila-Cas-
TMT A, while sex effect is absent. Half of the telar, Bocanegra, Baena, Gúzman-Vélez,
studied variables demonstrated an excellent Aguirre-Acevedo et al., 2019) although most
reliability (≥0.9). have been performed with a limited number
of participants. In addition, there is lack of
Conclusions: The presented regression-ba- cultural and/or linguistic adaptations for the
sed normative may be useful to improve Spanish population (for instance, regarding
clinical practice in young Spanish subjects. educational level and bilingualism) and, mo-
Heterogeneous results on test-retest reliabi- reover, there are few normative neuropsy-
lity in the battery were found after one year. chological data that are valid and appropriate
for young people.
Keywords: Normative data; Reference va- The first attempt to fill this gap was the
lues; Age; Education; Neuronorma battery. preliminary NEURONORMA Young Adult
216 Anexos
Anexo 13
Project (NNy) (Peña Casanova et al., 2012) Inclusion criteria were the following: 1)
which included a population of 179 indivi- aged 18-49 years; 2) adequate physical and
duals. The normative information was ba- psychological conditions for evaluations to
sed on a series of selected, commonly used, be carried out; 3) score ≤4 in the Modified
neuropsychological tests covering attention, Hachinski Ischemia Score (MHIS) (Rosen,
language, visual-perceptual abilities, cons- Terry, Fuld, Katzman, & Peck, 1980) to as-
tructional tasks, memory, and executive sess vascular brain risk; 4) score <37 in the
functions (Peña-Casanova et al., 2009a-g). Interview for the Deterioration of Daily Li-
The present study is an extension of the ving in Dementia (IDDD) (Böhm, Peña-Ca-
NNy with two main objectives: to increase sanova, Aguilar, Hernández, Sol, & Blesa,
the number of participants in order to pre- 1998; Teunisse, Derix, & van Crevel, 1991);
sent normative data for a larger sample, and 5) score ≥24 in the Mini Mental State Exa-
to evaluate the reliability of the instruments mination (MMSE) (Blesa et al., 2001; Fols-
contained within the neuropsychological ba- tein, Folstein, & McHugh, 1975); 6) score ≥4
ttery. This paper describes the final normati- in the Memory Impairment Screen (MIS)
ve results for the large sample, as well as the (Buschke et al., 1999); 7) stable medical and
one-year test-retest evaluation for the whole pharmacological state during the 3 months
neuropsychological battery. prior to commencing assessment; and 8) ab-
sence of clinically significant abnormalities.
Methods Exclusion criteria included: 1) any disease of
Participants the central nervous system that could affect
cognition (movement disorder, brain tumor,
The study was carried out in the Hospital del
hydrocephalus, epilepsy, subdural hemato-
Mar Medical Research Institute, Barcelona,
ma, multiple sclerosis, stroke, or severe head
Spain. Its design was cross-sectional. It in-
trauma history); 2) active or uncontrolled
volves an enlargement of the sample from
systemic disease associated with cognitive
the previous normative studies published by impairment (hypothyroidism, vitamin B12
the Peña-Casanova group (Aranciva et al., deficiency, insulin dependent diabetes); 3)
2012; Calvo et al., 2013; Casals-Coll et al., major depression or disthymic disorder, ac-
2013; Palomo et al., 2013; Peña-Casanova cording to DSM-IV; 4) unstable known car-
et al., 2012; Rognoni et al., 2013; Tamayo diovascular disease that could affect cogniti-
et al., 2012) as well as a test-retest of the NNy ve functions; 5) infectious diseases (tertiary
battery data. A total of 265 Caucasian-Spani- syphilis, HIV); and 6) abuse of alcohol or
sh, cognitively-normal subjects who had stu- other drugs within 24 months prior to as-
died in Spanish schools were assessed (irres- sessments. See Peña-Casanova et al. (2012)
pective of their mother tongue in the case of for further details.
bilingualism). They were recruited between
2009 and 2016 from urban sources. Recruit- Procedures
ment was stratified by age and education. The main procedures have been reported el-
The study was conducted in accordance with sewhere (Peña-Casanova et al., 2012). Briefly,
the principles of the Declaration of Helsin- each participant went through a two-hour
ki (World Medical Association declaration session, consisting of two parts. During the
of Helsinki, 1997) and the Research Ethics first, researchers obtained signed informed
Committee of the Hospital del Mar Medi- consent, and data about sociodemographics,
cal Research Institute of Barcelona (Spain) family antecedents, health habits, medical
approved the study. Informed consent was history, and current drug treatment were ga-
obtained from all the participants. thered. In addition, cognitive (MMSE, MIS),
Anexos 217
Anexo 13
neurologic (MHIS), and functional (IDDD) 2012; Calvo et al., 2013; Casals-Coll et al.,
assessments were obtained. The second 2013; Palomo et al., 2013; Rognoni et al.,
part, consisted of the administration of the 2013; Tamayo et al., 2012).
NNy battery [Boston Naming Test (BNT)
(Kaplan, Goodglass, & Weintraub, 2001; Statistical analysis
Quiñones-Ubeda , Peña-Casanova, Böhm, Statistical analysis was performed using the
Gramunt-Fombuena, & Comas, 2004), Visu- statistical program “R” version 3.3.2 (for the
ospatial Span (Corsi’s blocks test) from the descriptive analysis) and the Package “psych”
WAIS-R-NI (Kaplan, Fein, Morris, & Del- version 1.6.9 (for the normative and psycho-
is, 1991), Verbal span (Digits forward and metric analysis). Descriptive data: The des-
backward), Spanish version ( Peña-Casano- criptive analysis included total percentage,
va, 2005), Free and Cued Selective Remind- mean, standard deviation (SD), and range.
ing Test (FCSRT) (Buschke, 1973; Buschke, Normative data: The statistical procedure to
1984), Verbal fluency (Ramier & Hécaen, create the normative part of the NNy battery
1970), including three semantic fluency tasks has been reported in a previous study (Pe-
(animals, fruit and vegetables, and kitchen ña-Casanova et al., 2012). Basically, a series
tools), three formal phonemic tasks (words of scaled scores related to specific percen-
beginning with p, m, and r), three exclud- tile ranges were assigned using the cumu-
ed letter fluency tasks (excluded a, e, and s), lative percentages. This produced a normal
and a verb fluency task (Crawford, Wright, distribution of NNy scaled scores from 2 to
& Bate, 1995), Judgment of Line Orientation 18 (mean=10, SD=3) to which linear regres-
(JLO) (Benton, Hannay, & Varney, 1975; sions were applied. In addition, coefficients
Benton, Silvan, Hamsher, Varney, & Spreen, of correlation (r) and determination (R2)
1994), Letter-Number Sequencing (LNS) were computed between NNy scaled scores
(WAIS-III) (Wechsler, 2004), Rey-Osterrieth and age, years of education, and sex. Test
Complex Figure (ROCF) (Osterrieth, 1944; scores were adjusted when the explained va-
Rey, 1941), Symbol Digit Modalities Test riance for sociodemographic factors excee-
(SDMT) (Smith, 1973), Stroop Color-Word ded, or was equal to, 5%, and the coefficients
Interference Test (Golden, 1978; Stroop, of regression were statistically significant. In
1992), Trail Making Test (TMT) (Parting- order to calculate adjustments by age and
ton & Leiter, 1949; Reitan & Wolfson, 1949), years of education over the scaled scores, we
Token test (De Renzi & Faglioni, 1978), used the following formula, centering for the
Tower of London Drexel University version mean age and years of education: scaled sco-
(TOLDX) (Culbertson & Zillmer, 2001), Se- readjusted= scaled score-(1*[age-35+2*[edu-
lected test of Visual Object and Space Per- cation-13). The resulting adjustment values
ception (VOSP) Battery (Herrera-Guzmán, were truncated to the lower whole number
Peña-Casanova, Lara, Gudayol-Ferré, & (Peña-Casanova et al., 2012).
Böhm, 2004; Warrington & James, 1991). We Test-retest analysis: The NNy battery was
chose the same methods of analysis as those administered again to the 32 participants
employed in the previous NEURONORMA one year later. Subjects were randomly se-
studies, which in turn partially followed the lected controlling for age, years of education,
ones used in the normative studies at the and sex. That is to say, combining the three
Mayo Clinic (Ivnik et al., 1992; Lucas et al., variables in each category (i.e., 18-24 years
2005). All tests were administered and sco- and university studies; 18-24 years and high
red according to standardized procedures. school; 25-31 years and university studies;
The specific descriptions of the tests have 25-31 years and high school studies, and so
been reported elsewhere (Aranciva et al., on), one male and one female participant
218 Anexos
Anexo 13
were included in the test-retest evaluation. hyperlipidemia were the most common pa-
For the evaluation of the test-retest relia- thologies reported. At the time of the study,
bility of the NNy the intraclass correlation all cases of depression and anxiety were con-
coefficient (ICC) was calculated, as well as trolled with medication and these illnesses
the confidence interval (CI) 95%. In agree- had no effect on cognitive function. In addi-
ment with a previous methodological study tion, 20.7% of the participants were on medi-
(Koo & Li, 2016), for interpretation of the cation, the most common drugs were bron-
ICC we used the following guidelines: values chodilators, antidepressants, and hormone
<0.5=poor reliability, 0.5-0.75=moderate, replacement treatments.
0.75-0.9=good, and >0.90=excellent.
Neuronorma battery
Results
Scaled scores and percentile ranks
Sample descriptions Tables 2 to 8 display the frequency distribu-
Table 1 summarizes the sample’s demogra- tions of raw scores from all tests for the entire
phic characteristics (N=265), 50% were fe- group aged 18 to 49, with the corresponding
male. Most of the participants were catego- scaled scores and percentile ranks. In order
rized as married/in a domestic partnership to correctly read the tables, the first step is to
or single, while a very low percentage was identify the direct scores within the test and
separated/divorced, and only 3 subjects wi- then the corresponding percentile rank.
dowed. The largest employment categories INSERT TABLES 2 TO 8 APPROX HERE
were blue-collar workers and highly qua-
lified professionals, while there were fewer Correlations with age, education, and sex
administrative workers and those with Table 9 shows correlation coefficients (r) and
middle-level qualifications. Only 2% were coefficients of determination (R2) between
unemployed or students. the NNy battery items and the sociodemo-
INSERT TABLE 1 APPROX HERE graphic variables calculated through the
With regard to the clinical data for in- percentile ranks. The education variable ex-
clusion, scores on the MMSE and MIS were plained a significant percentage of variance
within normal parameters for all subjects, (≥5%) in most of the evaluated variables,
IDDD scores showed that all patients were while we observed a significant age effect
functionally normal, and none of the sub- only in the Corsi test the TMT A. We did not
jects was at risk for ischaemia according to observe sex effects for any variable.
their MHIS values. INSERT TABLE 9 APPROX HERE
Most of the participants were daily co-
ffee drinkers and consumed less than one Age, education, and sex adjustment tables
alcoholic beverage per day. Occasional can- The regression coefficients were used to
nabis use was reported by 10.7%. Based on adjust variables by age and education (as
the subjects’ consumption habits (frequency, sex resulted in a non-influencing variable)
quantity, and duration), cannabis use was through the scaled scoresadjusted formula. The
not considered to have an effect on cogniti- variables that needed to be adjusted by one
ve performance. Alzheimer disease was the or two factors are depicted; these factors re-
most common event in family medical his- present a minimum of 5% variance. The ta-
tories. bles should help the clinician to establish the
Of the subjects, 24.6% described expe- required adjustment. Tables 10 to 13 show
riencing, or having experienced, one of the age and education factors to be applied to
pathologies listed in the study. Headache and the scaled scores for those variables requi-
Anexos 219
Anexo 13
ring both adjustments. To obtain the final common scale, thus enabling the direct com-
adjusted scaled score select age (top row) parison of performance of the different cog-
and years of education (left column). Table nitive functions. The data provided by this
14 displays education adjustment for those study may therefore permit the identification
variables requiring only correction by this of various neuropsychological syndromes in
factor; these tables are used by selecting the young adults by comparing the performance
variable ‘years of education’ to obtain the co- in different cognitive domains.
rrection to be applied to the scaled scores. To date, the literature has described the
The adjustment tables show the scores that effect of age on cognition, mainly when
should be added or subtracted to the pre- aged subjects were included in study sam-
viously obtained scaled scores. ples (Heaton, Taylor, & Manly, 2003; Reitan
INSERT TABLES 10 TO 14 APPROX HERE & Wolfson, 1985, 1986; Wechsler, 1997a-b).
In contrast, in this sample of young adults
Test-retest evaluation of the NNy battery we have globally observed a clear influence
Table 15 displays the test-retest reliability of education on the performance of the tests
study of the NNy battery in a subsample of 32 whilst a significant effect of age was found
young participants within an interval of one only in the visuospatial span and the TMT A.
year. The intraclass correlation coefficients Sex effect was very small (≤4%) or practically
were statistically significant for all the eva- absent (<1%) in all tests.
luated tests (P<0.005). Figure 1 illustrates the
intraclass coefficients for each test determi- Normative data
ning the different reliability levels. A total of
21 variables out of 46 (45.7%) demonstrated Verbal span (Digits forward and backward)
an excellent reliability (around 0.9 or more), In contrast to the preliminary study (Ta-
especially the Corsi span backward and total mayo et al., 2012), there were no effects of
backward (0.92 and 0.94, respectively), the any sociodemographic variable. The lack of
JLO total (0.97), the ROCF accuracy measu- an age effect coincides with previous stu-
res (all between 0.9-0.92) and type of execu- dies that consider it influences performan-
tion (0.95), TMT B (0.95), TOLDX measures ce of the task from 65 years on (Hickman,
(all between 0.93-0.96), and the progressive Howieson, Dame, Sexton, & Kaye, 2000;
silhouettes of the VOSP (0.96). Wilde, Strauss, & Tulsky, 2004). In this case,
INSERT TABLE 15 & FIGURE 1 APPROX. the current data suggest do not to adjust by
HERE a sociodemographic variable. Such a finding
does not coincide with the visuospatial span
Discussion for which age and education should be used
We provide complete normative data for the to adjust performance. Age has equally affec-
NEURONORMA neuropsychological bat- ted verbal and visuospatial working memory
tery in young, cognitively-normal Spanish in other populations (Kumar & Priyadarshi,
adults (<50 years). In addition, our study 2013), and has been reported to produce a
describes the stability of performance after global decline of both forward and backward
one year. The selected instruments are com- span tasks (Hester, Kinsella, & Ong, 2004).
monly-used neuropsychological tests cove- Nevertheless, we only observed its effects on
ring attention, language, visual-perceptual visuospatial span. Thus, apart from the fact
abilities, constructional tasks, memory, and that both tasks require differing execution,
executive functions. Normalization was per- the lack of coincidence of the sociodemogra-
formed for all tests at the same time (co-nor- phic variables affecting them may be partia-
malization) and the scores transformed to a lly explained by different cognitive processes
220 Anexos
Anexo 13
(Donolato, Giofrè, & Mammarella, 2017; Del Pesce, Mascheroni, Simoncelli, Laiaco-
Kessels, van den Berg, Ruis, & Brands, 2008; na, & Capitani, 1996; Periáñez et al., 2007;
Park, Lautenschlager, Hedden, Davidson, Rasmusson, Zonderman, Kawas, & Resnick,
Smith, & Smith, 2002) and/or difficulty le- 1998; Tombaugh, 2004). In Latin American
vels for the verbal and the visuospatial span. population, both TMT forms scores decrease
linearly as a function of education, with some
Visuospatial Span (Corsi block tests) exceptions for some countries (i.e. Puerto
Results from the visuospatial span demons- Rico for TMT A) (Arango-Lasprilla et al.,
trated a clear effect of both age and education 2015). The varying influence of age on the
on the performance of three Corsi variables two TMTs is in agreement with a previous
(span, total forward, and total backward); study that suggested a decline in the TMT
data from the original NN study in older A from 40 years (Yeudall, Fromm, Reddon,
subjects showed an education influence (Pe- & Stefanyk, 1986). No sex influence was
ña-Casanova et al., 2009g). In a similar man- reported in the current sample, and it has
ner to our study, in the preliminary sample been shown to have little relation with TMT
(Tamayo et al., 2012) neither of the two so- performance in adults (Arango-Lasprilla et
ciodemographic variables affected the per- al., 2015, Giovagnoli, Del Pesce, Maschero-
formance of the Corsi span backward. Our ni, Simoncelli, Laiacona, & Capitani, 1996;
results confirm that the forward and bac- Periáñez et al., 2007; Tombaugh, 2004). In
kward span showed a distinct relationship the older NN sample, age and education af-
with age and education. Sex had no effects. fected the score of TMT A and B, but sex was
found to be unrelated to scores in this sam-
Trail Making Test (TMT) ple (Peña-Casanova et al., 2009g). Probably,
Several studies provide normative data for the age effect in cognition and timing-related
the TMT in a number of countries (Japan, tests affected the results. The relationship of
Turkey, Portugal, Latin America, and the education on the TMT was stronger in the
Czech Republic amongst others) although older NN sample, perhaps due to the differ-
they differ in the sample characteristics ence in the years of education of the young
and sociodemographic variables studied and old NN samples. Data from Latin Amer-
(Arango-Lasprilla et al., 2015; Lezak et al., ican samples
2012; Mitrushina, Boone, Razani, & D’Elia,
2005). Two studies provide normative data Symbol Digit Modalities Test (SDMT)
in Spanish for the TMT in older adults (del Performance on the SDMT is affected by
Ser Quijano et al., 2004; Peña-Casanova educational level, confirming previous stu-
et al., 2009g) and another shows data for dies (Amato et al., 2006; Hsieh & Tori, 2007;
subjects aged 16-80 years (Periáñez et al., Yeudall, Fromm, Reddon, & Stefanyk, 1986).
2007). We observed an age and education There was no any influence of age as other
influence on the TMT A, while the TMT B authors reported (Jorm, Anstey, Christen-
presented an influence of education only. In sen, & Rodgers, 2004). Nevertheless, some
Latin American Spanish speaking samples, studies observed inconsistent sex effects
TMT scores strongly increase as age advance (with women performing better) (Gilmore,
(Arango-Lasprilla et al., 2015), coinciding Royer, & Gruhn, 1983; Lezak et al., 2012).
with our result that TMT corrections for age We did not find any sex effect, results that
are recommended for this test. The influence concur with Gilmore et al. (1983). Again,
of education on both parts coincides with the our data coincide with the original NN study
literature (Ashendorf, Jefferson, O’Connor, with an older sample in presenting an edu-
Chaisson, Green, & Stern, 2008; Giovagnoli, cation effect, while in persons >50 there was
Anexos 221
Anexo 13
an influence of age with SDMT performance Peña-Casanova, Böhm, Gramunt-Fombue-

declining (Peña-Casanova et al., 2009g). na, & Comas, 2004).
Boston Naming Test (BNT) Token test (TT)

We found a clear effect of years of education Previous studies have considered educa-
on the BNT performance, coinciding with tion as a critical factor for TT performance
previous studies (Allegri, Villavicencio, Ta- (Allegri, Villavicencio, Taragano, Rymberg,
ragano, Rymberg, Mangone, & Baumann, Mangone, & Baumann, 1997; Gutbrod, Ma-
1997; Ivnik, Malec, Smith, Tangalos, & Pe- ger, Meier, & Cohen, 1985). Nevertheless, in
tersen, 1996; Neils et al., 1995; Ross, Lich- contrast to the NEURONORMA Project in
tenberg, & Christensen, 1995; Tombaugh & older subjects (Peña-Casanova et al., 2009d)
Hubley, 1997; Welch, Doineau, Johnson, & and the NEURONORMA Project in young
King, 1996) and with the NN Project in older adults (small sample) (Aranciva et al., 2012),
subjects (Peña-Casanova et al., 2009d). Age where education/age and education alone,
showed an effect, but not strong enough to respectively, influenced the performance of
consider an adjustment. This result partially the TT, in the current sample we did not find
agrees with the literature, as there is a pre- an influence of any of the sociodemographic
vious study that does not consider age as a variables. The absence of a sex influence in
factor to control for (Farmer, 1990). Other this task has been previously reported (Sar-
studies in older samples, however, conclu- no, Buonaguro, & Levita, 1985).
de differently, precisely because of the age
of the participants (Fastenau, Denburg, & Judgment of Line Orientation (JLO)
Mauer, 1998; Randolph, Lansing, Ivnik, Cu- In contrast to other authors, we did not find
llum, & Hermann, 1999; Zec, Burkett, Mar- any sociodemograhic influence on JLO per-
kwell, & Larsen, 2007a, 2007b). This is also formance. Other normative studies have
the case of the original NN Project in older already reported an influence of education
subjects (Peña-Casanova et al., 2009d). The (Lucas et al., 2005; Alegret, Vendrell, Junqué,
age threshold for performance to be affected Vallderiola & Tolosa, 2001; Woodard et al.,
is not clear and ranges from 60 (Goodglass, 1996), age (Ivnik, Malec, Smith, Tangalos,
1980) to 80 years (Welch, Doineau, Johnson, & Petersen, 1996; Alegret, Vendrell, Junqué,
& King, 1996). The fact that in the present Vallderiola & Tolosa, 2001) and sex (Basso
work we did not find a clear influence of & Lowery, 2004; Alegret, Vendrell, Junqué,
age whilst the original NN Project did, de- Vallderiola & Tolosa, 2001; Peña-Casanova
monstrates that its influence appears at least et al., 2009c; Venderploeg, LaLone, Greblo,
beyond 50 years. No sex effect was found, si- & Schinka, 1997; Woodard et al., 1996) on
milar to other studies (Fastenau, Denburg, & JLO performance. However, in the case of
Mauer, 1998; Ivnik, Malec, Smith, Tangalos, the MOANS projects, there was a very low
& Petersen, 1996; Randolph, Lansing, Ivnik, effect of age on the JLO, coinciding with
Cullum, & Hermann, 1999; Zec, Burkett, our trend (Lucas et al., 2005; Steinberg, Bie-
Markwell, & Larsen, 2007a, 2007b) and the liauskas, Smith, Langellotti, & Ivnik, 2005b).
NN Project in older subjects (Peña-Casa- In the case of age, the differences in ranges
nova et al., 2009d). The trend of a clear in- amongst studies are crucial as there is a slope
fluence of education, but not of age or sex, over 50 years. Nevertheless, its influence has
was already demonstrated in the preliminary not been confirmed in normative studies in
sample with a small number of participants other Spanish samples, probably because of
(Aranciva et al., 2012), and in other studies these ranges (Alegret, Vendrell, Junqué, Vall-
with similar sample sizes (Quiñones-Ubeda, deriola & Tolosa, 2001). An influence of sex
222 Anexos
Anexo 13
was, however, observed. Our results do not normative study in people aged 70-89 years
concur with the preliminary NN data that (Machulda et al., 2007) showed no educa-
showed a sex influence (Calvo et al., 2013). tion effect on ROCF scores, probably due to
In relation to the NN study in the sample the minimal education reported for such a
(>50 years), we differ in terms of the effects sample (9 years). Age has been previously re-
of education and sex (Peña-Casanova et al., ported to affect ROCF recall (Ardila & Ros-
2009c). selli, 1989; Ostrosky-Solis, Jaime, & Ardila,
1998), but no significant age or sex effects
Free and Cued Selective Reminding Test were found for any of the ROCF study varia-
(FCSRT) bles. Our results support prior evidence that
Three out of five FCSRT variables (total free concludes that there is no sex effect (Boone,
recall, total recall, and delayed total recall) Lesser, Hill-Gutierrez, Berman, & D’Elia,
showed an influence of education. These 1993; Demsky, Carone, Burns, & Sellers,
results are similar to those observed in the 2000; Pontón et al., 1996). Compared to re-
preliminary study (Palomo et al., 2013) al- sults from the NN study of subjects aged >50
though we also observed that the delayed (Peña-Casanova et al., 2009b), we did not
variable was affected by education. The in- observe an age effect. The Normacog project
fluence of education on the FCSRT is con- based on a healthy Spanish population (del
troversial as some studies have reported an Pino, Peña, Schretlen, Ibarretxe-Bilbao, &
effect (Campo & Morales, 2004) and others Ojeda, 2015) evaluated the normative cha-
not (Ivnik, Smith, Lucas, Tangalos, Kokmen, racteristics in this population of the Taylor
& Petersen, 1997). We did not find either an Complex Figure (it is a parallel test to the
age or sex effect. An age effect has been pre- ROCF, created for test-retest purposes, and it
viously reported (Campo & Morales, 2004; contains both copy and memory modalities),
Labos, Trojanowski, & Ruiz, 2018) although and they found that both age and education
these studies used different stimuli and a affected copy and memory, explaining from
wide range of ages. The lack of a sex effect 25% to 36% of the performance variance in
coincides with some of the literature (La- the sense the older and less educated, the
bos, Trojanowski, & Ruiz, 2018), but other worse the performance (del Pino, Peña, Iba-
studies have reported an effect (Campo & rretxe-Bilbao, Schretlen, & Ojeda, 2015). In a
Morales, 2004; Wiederholt, Cahn, Butters, very big American Spanish speaking sample
Salmon, Kritz-Silverstein, & Barrett-Connor, (in approximately 4000 adults, 11 countries)
1993). The NN results in older subjects were (Rivera et al., 2015), education and age were
similar, with a clear influence of education again the variables used for adjustment in all
on the FCSRT (Peña-Casanova et al., 2009b). countries both for copy and immediate reca-
ll scores, decreasing scores as age increased
Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCF) and increasing scores as education increa-
Results suggest an education effect on three sed. Sex was only considered for adjustments
of the ROCF tasks (copy accuracy, delayed for immediate recall normative data for the
memory accuracy, and recognition), coinci- Honduras sample. Our findings are consis-
ding with previous studies (Ardila & Rosse- tent with a lack of a global sex effect on such
lli, 1989; Caffarra, Vezzadini, Dieci, Zonato, variables. Probable differences in sample si-
& Venneri, 2002; Pontón et al., 1996). The zes between this study and ours are influen-
finding is partially in agreement with the cing the possible age effects in this test.
preliminary study in which copy accuracy,
and immediate/delayed memory were affec-
ted by education (Palomo et al., 2013). A
Anexos 223
Anexo 13
Verbal fluency younger age of our sample made it difficult

The NEURONORMA is the first study pre- to observe this phenomenon, as the effects of
senting data for a wide range of verbal flu- ageing on verbal fluency performance begins
ency tests administered to a sample of adults in middle-age. In terms of education, both
<50 years. From the ten fluency tasks, three samples (> and < 50 years) presented similar
semantic fluency tasks (animals, fruit and results.
vegetables, and kitchen tools), six formal
phonemic tasks (words beginning with “p”, Letter-Number Sequencing (LNS)
“m” and “r”, excluded “a”, “e” and “s”) and In a similar manner to the preliminary study
the verb fluency task presented a clear in- (Tamayo et al., 2012) and the original NN
fluence of education. This coincides with re- study data (Peña-Casanova et al., 2009g),
sults from other Spanish samples <50 years there was a significant effect of education on
(Buriel, Gramunt, Bohm, Rodes, & Peña-Ca- the score of the LNS test. Neither age nor sex
sanova, 2004; Villodre et al., 2006). In con- were significant factors.
trast, in the literature if the influence of sex
on phonemic fluency in Spanish-speaking Stroop Color-Word Interference Test
subjects has been reported (Rivera, Olabar- Previous studies have shown a clear effect of
rieta-Landa, Van der Elst, González, Rodrí- age in the Stroop test (Bryan & Luszcz, 2000;
guez-Agudelo, Aguayo-Arelis et al., 2019). Cohn, Dustman, & Bradford, 1984; Lucas
Again, no significant age or sex effects on et al., 2005; Moering, Schinka, Mortimer, &
verbal fluency performance were detected. Graves, 2004; Peña-Casanova et al., 2009e;
Our data coincide with a previous study that Uttl & Graf, 1997; Van der Elst, Van Box-
considers education as a more sensitive fac- tel, Van Breukelen, & Jolles, 2006), however
tor than age to predict verbal fluency perfor- our results did not find such effect in any of
mance (Tombaugh, Kozak, & Rees, 1999). the Stroop variables, corroborating the re-
Previous literature has reported a significant sults from a preliminary study with a sma-
influence of age and education (Acevedo ller sample (Rognoni et al., 2013). This may
et al., 2000; Kavé, 2005; Loonstra, Tarlow, & be explained by the differences in the age of
Sellers, 2001), highlighting a stronger effect the participants. It appears therefore that the
of age on semantic verbal fluency than on execution of the test significantly changes as
formal verbal fluency (Gladsjo, Schuman, age increases from 50 years. The education
Evans, Peavy, Miller, & Heaton,1999; Kavé, factor was significant in the part of the words
2005), and sex (Acevedo et al., 2000; Loon- and the interference words-colors, coinci-
stra, Tarlow, & Sellers, 2001). A number ding with previous studies in young samples
of normative studies in subjects >50 years (Attix et al., 2009; Zalonis et al., 2009). As
have been based on the influence of age and previously reported in other European stu-
sex on verbal fluency (Mitrushina, Boone, dies (Greece) (Zalonis et al., 2009), we also
Razani, & D’Elia, 2005), nevertheless, some observed a more marked effect of education
authors postulate that such normative data in the part of words with respect to that of
cannot be applied to younger samples (Lucas colors. Previous research on the influence
et al., 2005) and they require specific norma- of education provides no clear or conclu-
tive data. Comparing our results with those sive data, as some studies demonstrated a
from the NN study for individuals >50 years relationship between education in elderly
(Peña-Casanova et al., 2009f), it can be ob- samples and the subject’s score only in the
served that the age effect is found in older interference part of the test (Anstey, Matters,
subjects as reported by the authors in the Brown, & Lord, 2000; Ivnik, Malec, Smith,
9 verbal fluency tests. It is possible that the Tangalos, & Petersen, 1996; Lucas et al., 2005;
224 Anexos
Anexo 13
Moering, Schinka, Mortimer, & Graves, korian, Bartok, & Gay, 1994; Peña-Casanova
2004; Peña-Casanova et al., 2009e; Rodrí- et al., 2012; Peña-Casanova et al., 2009e).
guez-Aranda & Sundet, 2006; Steinberg, Bie- Although there are scarce data with regard
liauskas, Smith, & Ivnik, 2005a; Van der Elst, to sex effects on TOLDX test results, the NN
Van Boxtel, Van Breukelen, & Jolles, 2006). preliminary study in young adult subjects
Other researchers have also detected effects did confirm an effect (Peña-Casanova et al.,
of education on the three variables evalua- 2009e).
ted by the test (Seo et al., 2008). In younger
samples the effects of education have been Visual Object and Space Perception Battery
found on the color and interference sections (VOSP)
(Attix et al., 2009). Again, sex was not a sig- VOSP position discrimination was the only
nificant factor in the performance of the test. variable influenced by education. No other
Nevertheless, the sex effect is inconclusive as sociodemographic effects were found for the
there are studies reporting a lack such effects rest of the VOSP variables. Some literature re-
in both old and young populations (Anstey, ports no sex effects (López-Villalobos, Serra-
Matters, Brown, & Lord, 2000; Ivnik, Malec, no-Pintado, Andrés-De Llano, Sánchez-Ma-
Smith, Tangalos, & Petersen, 1996; Peña-Ca- teos, Alberola-López, & Sánchez-Azón,
sanova et al., 2009e; Van der Elst, Van Boxtel, 2010; Van der Elst, Van Boxtel, Van Breu-
Van Breukelen, & Jolles, 2006), while other kelen, & Jolles, 2006) and previous literature
studies postulate sex-related performance describing the influence of education is weak
differences (Moering, Schinka, Mortimer, & (Lezak et al., 2012; Van der Elst, Van Boxtel,
Graves, 2004; Peretti, 1971; Van der Elst, Van Van Breukelen, & Jolles, 2006). However, age
Boxtel, Van Breukelen, & Jolles, 2006). has been reported to influence VOSP perfor-
mance (Lezak et al., 2012; Van der Elst et al.,
Tower of London Drexel University version 2006). The divergence between these studies
(TOLDX) and ours may be explained by the age ranges
Whilst there are various studies examining and the fact that the decline in performance
the influence of sociodemographic factors depends on greater age.
on TOLDX performance there is no norma-
tive literature concerning the Spanish po- Reliability of the NNy Battery Tests
pulation and this test. We have only found The evaluation of the NNy battery test relia-
an effect of education on TOLDX total move- bility shows that the intraclass correlation
ments in individuals <50 years as was repor- coefficients were statistically significant for
ted for the older NN sample (Peña-Casanova all the evaluated tests (P<0.005). A total of
et al., 2009e). Older individuals have, howe- 21 variables out of 46 (45.7%) demonstrated
ver, also shown an influence of education an excellent reliability (around ≥0.9) being
in total correct movements, total execution the highest values for the backward and total
time, and completion time. Age influenced backward Corsi span (0.92 and 0.94, respec-
performance in total execution time and tively), the JLO total (0.97), the ROCF ac-
completion time in older NN subjects. Sex curacy measures (all between 0.9-0.92) and
did not have a significant impact on the sco- type of execution (0.95), TMT B (0.95), TOL-
res of the test for both NN samples. Research DX measures (all between 0.93-0.96), and the
on age effects provides ambiguous results as progressive silhouettes of the VOSP (0.96).
some studies affirm an absence of influence
(Sullivan, Riccio, & Castillo, 2009) whilst for Conclusions
DX
others there is a clear effect on TOL perfor- We provide complete, normative data that
mance (Andrés & Van der Linden, 2000; Kri- will be useful for evaluating different neu-
Anexos 225
Anexo 13
ropsychological functions in young Spanish with age, education and gender correc-
adults (<50 years). We also present reliability tions in an Italian population. Multiple
data for the NNy battery. We include scaled Sclerosis, 12, 787-793.
score conversion and adjustment tables for Andrés, P., & Van der Linden, M. (2000).
an objective reference to compare perfor- Age-related differences in supervisory at-
mances among tests. This study corroborates tentional system functions. The Journals
the clear effect of education on most of the of Gerontology. Series B, Psychological
NNy battery tasks, highlighting the minimal Sciences and Social Sciences, 55, 373-380.
age and sex effects on the performance. Most Anstey, K. J., Matters, B., Brown, A. K., &
of the measures showed high test-retest re- Lord, S. R. (2000). Normative data on
liability after one year. neuropsychological tests for very old
adults living in retirement villages and
Funding hostels. The Clinical Neuropsychologist,
The current study has received no funding. 14, 309-317.
Aranciva, F., Casals-Coll, M., Sánchez-Be-
Conflict of Interest navides, G., Quintana, M., Manero, R.
None declared. M., Rognoni, T., et al. (2012). Spanish
normative studies in a young adult pop-
Acknowledgements ulation (NEURONORMA young adults
The authors would like to express their grati- project): Norms for the Boston Naming
tude to the study participants, without whom Test and the Token Test. Neurologia, 27,
this research would have not been possible.
394-399.
Arango-Lasprilla, J.C., Rivera, D., Aguayo,
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226 Anexos
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Anexos 229
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230 Anexos
Anexo 13
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232 Anexos
Anexo 13
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Zec, R. F., Burkett, N. R., Markwell, S. J., & Larsen, D. L. (2007a). A cross-sectional study of
the effects of age, education, and gender on the Boston Naming Test. The Clinical Neu-
ropsychologist, 21, 587-616.
Zec, R. F., Burkett, N. R., Markwell, S. J., & Larsen, D. L. (2007b). Normative data stratified
for age, education, and gender on the Boston Naming Test. The Clinical Neuropsycholo-
gist, 21, 617-637.
234 Anexos
Anexo 13
Tables
Table 1. Sample characteristics
N=265
Sociodemographic characteristics
Age: years (mean [SD] [range]) 36.6 (9.7) [18-49]
Sex: number of females (n [%]) 129 (49%)
Years of education (mean [SD] [range]) 13.1 (3.4) [8-20]
Civil status (n [%])
Single 117 (44%)
Married/ with a partner 118 (45%)
Separated/ divorced 27 (10%)
Widowed 3 (1%)
Mother tongue (n [%])
Spanish 208 (78%)
Catalan 43 (16%)
Basque 11 (4%)
Galician 3 (2%)
Bilingualism, yes (n [%]) 100 (38%)
Clinical data/Inclusion criteria (n [%] [range])
MMSE 29.8 (0.4) [27-30]
MIS 8.7 (0.4) [6-8]
Modified Hachinski Ischemic Scale 0.0 (0.05) [0-2]
IDDD 33.0 (0.0) [33]
Absence of family dementia history (n [%]) 212 (80%)
Healthy habits (n [%])
Coffee 184 (69%)
Tobacco 117 (44%)
Alcohol
<1 glass/day 161 (61%)
1-2 glass/day 38 (14%)
>2 glass/day 2 (1%)

Other family mental disorder history (n 1st grade/n 2nd grade [%])
Alzheimer 17/21 (6%/8%)
Parkinsonism 3/6 (1%/2%)
Anexos 235
Anexo 13
Other dementia 2 (1%)

Down syndrome 2/4 (1%/2%)
Personal medical historya (n [%])
Depression and/or anxiety 6 (2%)
Headache 8 (3%)
Asthma 6 (2%)
Thyroid disease 6 (2%)
Hyperlipidemia  8 (3%)
Ulcus/gastritis  6 (2%)
Arrhythmia 5 (2%)
Current pharmacological treatment a (n [%])
Antidepressive and/or anxiolytics 6 (2%)
Bronchodilators 5 (2%)
Substitute hormone therapy 5 (2%)
Corticoids 4 (2%)
Thyroid treatment 4 (2%)
Other treatments 18 (7%)
IDDD: Interview for the Deterioration of Daily Living in Dementia; Max: Maximum; Min: Minimum; MIS: Me-
mory Impairment Screen; MMSE: Mini Mental State Examination; SD: Standard Deviation
aAntecedents reported in the ≥2% of the population
236 Anexos
Anexo 13
Table 2. Scaled scores and percentiles corresponding to the BNT and Token
tests
NN scaled score Percentile range BNT total Token test total

2 <1 ≤39 ≤32.5
3 1 40 33
4 2 41-43 33.5
5 3-5 44-45 -
6 6-10 46-47 34
7 11-18 48-49 34.5
8 19-28 50 -
9 29-40 51-52 35.5
10 41-59 53-54 -
11 60-71 55 -
12 72-81 56 -
13 82-89 57 -
14 90-94 - -
15 95-97 58 -
16 98 59 -
17 99 - -
18 >99 ≥60 ≥36
Number of subjects 265 265
BNT: Boston naming test; NN: Neuronorma
Anexos 237
Anexo 13
Table 3. Scaled scores and percentiles corresponding to the Digits, Corsi Blocks, LNS, TMT, and SDMT
Percentile
NN scaled score Digits Corsi Blocks LNS TMT SDMT total score
range
Backward Direct Backward Span Total TMT A TMT B
Forward(span) (span) Span Total Span Total
2 <1 <3 0 0 ≤4 0 ≤3 2 ≤6 ≥70 ≥151 ≤30
3 1 4 2 4 - 2 4 - - 61-69 127-150 31-33
4 2 - - - 5 - - - 7 57-60 121-127 34
5 3-5 - - 3 - - - - - 49-56 102-120 35-41
6 6-10 - 3 - 6 3 5 5 8 45-48 87-101 42-44
7 11-18 - - - 7 - 6 - - 39-44 79-86 48-50
8 19-28 5 - - - - 7 - 9 35-38 70-77 51-52
9 29-40 - 4 4 8 4 - - - 31-34 62-69 53-57
10 41-59 6 - - - - 8 4 10 27-30 55-61 58-61
11 60-71 - 5 5 9 - 9 - 12 24-26 48-54 62-66
12 72-81 - - - 10 5 - 5 13 22-23 44-47 67-70
13 82-89 7 7 6 11 - 10 - - 20-21 39-43 71-73
14 90-94 - 6 - 12 6 11 - 14 18-19 37-38 74-77
15 95-97 8 - - - - - 6 15 17 34-36 78
16 98 - 7 - 13 - 12 - - 16 29-33 79-81
17 99 - - 7 14 7 - - - 14-15 23-28 82
18 > 99 ≥9 ≥8 ≥8 ≥15 ≥8 ≥13 ≥7 ≥16 0-13 0-22 ≥82
Number of subjects 265 265 265 265 265
LNS: Letter-Number Sequencing; NN: Neuronorma; SDMT: Symbol Digit Modalities Test; TMT: Trail Making Test
238 Anexos
Anexo 13
Table 4. Scaled scores and percentiles corresponding to the FCSRT
Total free recall

NN scaled score Percentile range Free Recall 1st try Total recall Delayed free recall Delayed total recall
(immediate)
2 <1 - ≤19 ≤20 - ≤10
3 1 ≤4 20 27-34 ≤6 11-12
4 2 - 21 - 7 -
5 3-5 - 22-23 35-37 8 13
6 6-10 5 24-26 38 - -
7 11-18 6 27 39-41 9 14
8 19-28 7 28-29 42 10 -
9 29-40 - 30 43-44 11 15
10 41-59 8 31-32 45 12 -
11 60-71 9 33-34 46 13 -
12 72-81 10 35-36 47 14 -
13 82-89 - 37-38 - 15 -
14 90-94 11 39-40 - - -
15 95-97 12 41-43 - - -
16 98 - 44 - - -
17 99 13 45 - - -
18 >99 ≥14 ≥48 ≥48 ≥16 ≥16
Number of subjects 265 265 265 265 265
FCSRT: Free and cued selective reminding test; NN: Neuronorma
Anexos 239
Anexo 13
Table 5. Scaled scores and percentiles corresponding to the verbal fluency tests
NN scaled score Percentile range Semantic Formal Verbs
Fruit/ Kitchen Initial letter Excluded letter

Animals vegetables tools P M R A E S
2 <1 ≤9 ≤10 ≤6 ≤6 - ≤4 1 ≤5 ≤7 ≤3
3 1 10 11 7 7-8 0-6 5-6 2-3 6 8 -
4 2 11-13 - 8 - 7 - 4 7 9 4-10
5 3-5 14 12 9 9-10 - 7 5 - - 11
6 6-10 15-16 13-14 10-11 11 8-9 8 6 8 10-11 12-14
7 11-18 17-18 15 12 12 10 9 7 9 12 15-16
8 19-28 19 16-17 - 13 11 10 8 10 13-14 17-18
9 29-40 20-21 18-19 13 14-15 12-13 11-12 9 11-12 15-16 19-20
10 41-59 22-24 20 14-15 16-17 14 13-14 10-11 13-14 17-18 21-23
11 60-71 25-26 21-22 16 18-19 15-16 15 12 15 19-20 24-25
12 72-81 27-28 23-24 17-18 20-21 17-18 16-17 13-14 16 21-22 26-28
13 82-89 29-30 25 19-20 22 19-20 18-19 15-16 17 23-25 29-31
14 90-94 31-32 26-28 21 23-24 21-22 20 17 18-19 26-28 32-35
15 95-97 33 29 22-24 25-26 23-24 21-23 18-20 20-21 29-31 36-37
16 98 34-35 30-31 25 27 25-26 24 21-23 22 32 38-39
17 99 36-37 32 26 28 27-28 25 24-26 23-24 33-34 40
18 >99 ≥38 ≥33 ≥27 ≥30 ≥29 ≥26 ≥27 ≥25 ≥33 ≥41
Number of 265 265 265
subjects
NN: Neuronorma
240 Anexos
Anexo 13
Table 6. Scale scores and percentiles corresponding to the VOSP and JLO
tests
NN scaled Percentile VOSP JLO total

scores range
Object Progressive Position Number

Decision Silhouettes Discrimination Location
2 <1 ≤11 ≥14 0-10 0-6 0-14

3 1 12-13 13 - 7 15-17
4 2 - - - - -
5 3-5 14 11 11-18 8 18-19
6 6-10 15 10 - - 20-21
7 11-18 16 9 19 9 22-23
8 19-28 - 8 - - 24
9 29-40 17 - - - 25
10 41-59 - 7 - - 26-27
11 60-71 18 6 - - -
12 72-81 - 5 - - 28
13 82-89 19 - - - 29
14 90-94 - 4 - - -
15 95-97 - - - - -
16 98 - - - - -
17 99 - - - - -
18 > 99 ≥20 0 ≥20 ≥10 ≥30
Number of 265 265
subjects
JLO: Judgment of Line Orientation; NN: Neuronorma; VOSP: Visual Object and Space Perception Battery
Anexos 241
Anexo 13
Table 7. Scaled scores and percentiles corresponding to the ROCF test
Copy time Immediate Delayed memory

NN scaled score Percentile range (seconds) Copy accuracy memory accuracy Recognition
accuracy
2 <1 ≥341 ≤20 6.5 ≤6.5 ≤14
3 1 298-340 21-22 7.5 7.5-9.5 -
4 2 269-297 23-24 8.5-10.5 10 -
5 3.4 245-263 25-27 11.5-12 10.5-12 14
6 6-10 221-244 23-29 12.5-14 12.5-13.5 14
7 11-18 192-220 30-31 14.5-16.5 14-16.5 17
8 19-28 174-191 32 17-18.5 17-18 -
9 29-40 156-173 33 19.20.5 18.5-20 19
10 41-59 125-155 34 21-23.5 20.5-23.5 20
11 60-71 113-124 - 24-25.5 24-25 -
12 72-81 94-112 35 26-27 25.5-27.5 22
13 82-89 85-93 - 28-29 28 23
14 90-94 72-84 - 30 29-30.5 -
15 95-97 66-71 - 30.5-31 31 -
16 98 63-65 - 32-32.5 32-32.5 -
17 99 58-62 - 33-34 33-34 -
18 >99 0-57 ≥36 ≥35 ≥34.5 ≥24
Number of 265 265 265 265 265
subjects
NN: Neuronorma; ROCF: Rey-Osterrieth Complex Figure
242 Anexos
Anexo 13
Table 8. Scaled scores and percentiles corresponding to the Stroop and TOLDX tests
NN scaled scores Percentile range Stroop TOLDX

Words- Total correct Total Execution Completion
Words Colors Latency time
colors movements movements time time
2 <1 0-70 0-43 0-26 - ≥83 ≥237 ≥477 ≥545
3 1 71 44-48 27-29 - 78-82 209-236 448-476 540-544
4 2 72-76 49 30 0 66-77 193-208 359-447 507-539
5 3-5 77-87 50-57 31 - 58-65 160-192 321-358 453-506
6 6-10 88-94 58-61 32-35 1 50-57 141-159 289-320 391-452
7 11-18 95-99 62-66 36-39 2 45-49 106-140 248-288 346-390
8 19-28 100-102 67-69 40-41 - 38-44 91-105 226-247 302-345
9 29-40 103-107 70-73 42-44 3 30-37 72-90 195-225 270-301
10 41-59 108-113 74-77 45-49 4 23-29 46-71 160-194 220-269
11 60-71 114-118 78-81 50-52 5 20-22 37-45 144-159 200-219
12 72-81 119-121 82-85 53-56 6 14-19 29-36 130-143 184-199
13 82-89 122-126 86-90 57-59 7 10-13 24-28 114-129 163-183
14 90-94 127-132 91-94 60-62 - 8-9 20-23 97-113 141-162
15 95-97 133-140 95-98 63-68 8 5-7 17-19 85-96 123-140
16 98 141-144 99-101 69-72 - 3-4 13-16 74-84 119-122
17 99 145-153 102-103 73-77 9 1-2 - 23-73 88-118
18 >99 ≥154 ≥104 ≥78 10 0 ≤12 ≤22 ≤88
Number of subjects 265 265 265 265
NN: Neuronorma; TOLDX: Tower of London Drexel University version
Anexos 243
Anexo 13
Table 9. Correlation coefficients (r) and determination (R2) of scaled

scores with age, years of education, and sex
Age, years Education, years Sex

r R2 r R2 r R2
BNT total 0.20b 0.04 0.24c 0.06* 0.10 0.01
Corsi span forward -0.30c 0.09* 0.30c 0.09* 0.11 0.01
Corsi total forward -0.27c 0.07* 0.28c 0.08* 0.06 0.00
Corsi span backward -0.22b 0.04 0.28c 0.08* 0.12 0.02
Corsi total backward -0.26c 0.07* 0.26c 0.07* 0.12 -0.01
Digits forward (span) -0.01 0.00 0.19a 0.04 0.08 0.01
Digits backward (span) -0.03 0.00 0.22b 0.04 0.10 0.01
FCSRT Free recall 1st try -0.10 0.02 0.26 0.04 -0.08 0.01
FCSRT total free recall -0.17a 0.03 0.32c 0.10* -0.02 0.00
FCSRT total recall -0.07 0.01 0.24c 0.06* 0.01 0.00
FCSRT delayed free recall 0.09 0.01 -0.16a 0.03 0.04 0.00
FCSRT delayed total recall -0.13 0.02 0.77c 0.06* -0.02 0.00
Fluency test: Animals 0.02 0.00 0.42c 0.17* -0.02 0.00
Fluency test: Fruit/vegetables 0.11 0.01 0.35c 0.12* -0.09 0.01
Fluency test: Kitchen tools 0.13 0.02 0.21b 0.04 -0.07 0.01
Fluency test: Initial letter ‘M’ 0.09 0.01 0.23b 0.04 -0.01 0.00
Fluency test: Initial letter ‘P’ 0.06 0.00 0.24c 0.06* -0.05 0.00
Fluency test: Initial letter ‘R’ 0.16a 0.03 0.24c 0.06* 0.03 0.00
Fluency test: Excluded letter ‘A’ 0.19a 0.03 0.19b 0.04 0.10 0.01
Fluency test: Excluded letter ‘E’ -0.07 0.01 0.32c 0.10* 0.01 0.00
Fluency test: Excluded letter ‘S’ -0.11 0.01 0.36c 0.13* 0.02 0.00
Fluency test: Verbs 0.03 0.00 0.35c 0.12* 0.03 0.00
JLO total 0.00 0.00 0.25b 0.04 0.24b 0.04
LNS total score -0.13 0.02 0.30c 0.09* 0.05 0.00
LNS span -0.06 0.00 0.18b 0.03 0.07 0.00
ROCF copy time (seconds) -0.10 0.01 0.22b 0.04 0.02 0.00
ROFC copy accuracy -0.11 0.01 0.26c 0.07* -0.09 0.01
ROFC immediate memory accuracy -0.12 0.01 0.17a 0.03 0.10 0.01
ROFC delayed memory accuracy -0.18a 0.04 0.24c 0.06* 0.08 0.01
ROFC recognition -0.14 0.02 0.29c 0.08* -0.01 0.00
SDMT total score -0.15 0.02 0.37c 0.14* 0.05 0.00
Stroop colors 0.00 0.00 0.18a 0.03 -0.04 0.00
Stroop words -0.01 0.00 0.30c 0.09* 0.03 0.00
Stroop words-colors -0.16a 0.02 0.41c 0.17* -0.01 0.00
TMT A -0.27c 0.09* 0.34c 0.12* 0.10 0.01
TMT B -0.06 0.00 0.25c 0.06* 0.10 0.01
Token test total -0.06 0.00 0.20b 0.04 0.06 0.00
TOLDX total correct movements 0.08 0.01 0.23c 0.04 0.12 0.01
TOLDX total movements 0.50 0.03 0.30a 0.09* 0.10 0.01
TOLDX total latency time -0.20b 0.04 -0.03 0.00 -0.09 0.01
TOLDX total execution time 0.06 0.00 0.07 0.01 0.11 0.01
TOLDX total completion time -0.07 0.01 0.04 0.00 0.04 0.00
VOSP object decision -0.08 0.01 0.06 0.00 -0.02 0.00
VOSP progressive silhouettes -0.12a 0.02 0.10 0.01 -0.16 0.03
VOSP position discrimination -0.13 0.02 0.26c 0.07* -0.07 0.00
VOSP number location 0.02 0.00 0.08 0.01 0.07 0.00
BNT: Boston Naming test; FCSRT: Free and cued selective reminding test; JLO: Judgment of Line Orientation; LNS: Letter-Number
Sequencing; ROFC: Rey-Osterrieth Complex Figure; SDMT: Symbol Digit Modalities Test; TMT: Trail Making Test; TOLDX: Tower
of London Drexel University version; VOSP: Visual Object and Space Perception Battery
a.Significant correlation at a ≤0.01 (bilateral) level
b.Significant correlation at a ≤0.001 (bilateral) level
c.Significant correlation at a ≤0.0001 (bilateral) level
*R2 ≥0.05 (5% explained variance)
244 Anexos
Anexo 13
Table 10. Age adjustment and education adjustment table for the Corsi total forwarditem
Agea
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
Years of educationb
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1
12 -1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1
13 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
14 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 - -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 - - -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 - - - -2 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 - - - - -2 -2 -2 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 - - - - - -2 -2 -2 -2 -2 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 - - - - - - -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 0 0 0 0
a
b = -0.08
b
b = 0.24
Anexos 245
Anexo 13
Table 11. Age adjustment and education adjustment table for the Corsi total backward item
Agea
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
Years of educationb
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1
12 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1
13 -1 -1 -1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
14 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 - -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 - - -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 - - - -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 - - - - -2 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 - - - - - -2 -2 -2 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 - - - - - - -2 -2 -2 -2 -2 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0
a
b = -0.07
b
b = 0.21
246 Anexos
Anexo 13
Table 12. Age adjustment and education adjustment table for the span forwarditem
Agea
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
Years of educationb
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
11 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12 -1 -1 -1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1
13 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1
14 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
15 - -2 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 - - -2 -2 -2 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 - - - -2 -2 -2 -2 -2 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 - - - - -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 - - - - - -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0
20 - - - - - - -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 0 0 0
a
b= -0.09
b
b = 0.27
Anexos 247
Anexo 13
Table 13. Age adjustment and education adjustment table for the TMT A test
Agea
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
Years of education b
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12 -1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1
13 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
14 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 - -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 - - -2 -2 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 - - - -2 -2 -2 -2 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 - - - - -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 - - - - - -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 0 0 0 0
20 - - - - - - -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 0 0
TMT: Trail Making Test

a
b = -0.08
b
b = 0.29
248 Anexos
Anexo 13
Table 14. Education adjustment table for the BNT, Corsi span backward, FCSRT, fluency, LNS, ROFC, SDMT, Stroop,
TMT B, TOLDX , and VOSP tests
Years of education
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
BNT totala 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -1 -1 -1
Corsi span backwardb 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -1 -1 -1
FCSRT delayed total recallc 1 1 1 0 0 0 0 0 0 -1 -1 -1 -2
FCSRT total free recalld 1 1 0 0 0 0 0 0 0 -1 -1 -1 -1
FCSRT total recalle 1 1 0 0 0 0 0 0 0 -1 -1 -1 -1
Fluency test: Animalsf 1 1 1 0 0 0 0 0 0 -1 -1 -2 -2
Fluency test: Fruits/vegetablesg 1 1 0 0 0 0 0 0 0 -1 -1 -1 -2
Fluency test: Excluded letter ‘E’h 1 1 0 0 0 0 0 0 0 -1 -1 -1 -1
Fluency test: Excluded letter ‘S’i 1 1 0 0 0 0 0 0 0 -1 -1 -1 -2
Fluency test: Initial letter ‘P’j 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -1 -1
Fluency test: Initial letter ‘R’k 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -1 -1
Fluency test: Verbsl 1 1 0 0 0 0 0 0 0 -1 -1 -1 -1
LNS total scorem 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 -1 -1 -1
ROFC copy accuracyn 1 1 0 0 0 0 0 0 0 -1 -1 -1 -2
ROFC delayed memory accuracyo 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -1 -1 -1
ROFC recognitionp 1 1 0 0 0 0 0 0 0 -1 -1 -1 -2
SDMT total scoreq 1 1 0 0 0 0 0 0 0 -1 -1 -1 -2
Stroop wordsr 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 -1 -1 -1
Stroop words-colorss 1 1 1 0 0 0 0 0 0 -1 -1 -2 -2
TMT Bt 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -1 -1 -1
TOLDX 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -1 -1
total movementsv
VOSP position discriminationw 1 1 1 0 0 0 0 0 0 -1 -1 -1 -2
BNT: Boston Naming test; FCSRT: Free and cued selective reminding test; LNS: Letter-Number Sequencing; ROFC: Rey-Osterrieth Complex Figure; SDMT: Symbol Digit
Modalities Test; TMT: Trail Making Test; TOLDX: Tower of London Drexel University version; VOSP: Visual Object and Space Perception Battery
a
b = 0.21, b b = 0.23, c b = 0.33, d b = 0.27, e b = 0.26, f b = 0.35, g b = 0.30, h b = 0.26, i b = 0.30, j b = 0.20, k b = 0.19, l b = 0.28, m b = 0.25, n b = 0.32, o b = 0.21, p b = 0.31, q b =
0.31, r b = 0.26, s b = 0.35, t b = 0.21, v b = 0.19, w b = 0.34
Anexos 249
Anexo 13
Table 15. Test retest evaluation of the NN test battery
ICC* F CI 95% Alpha

BNT total 0.73 6.33 0.51-0.86 0.84
Corsi span forward 0.79 8.34 0.61-0.89 0.89
Corsi total forward 0.74 6.76 0.54-0.86 0.85
Corsi span backward 0.92 25.03 0.85-0.96 0.96
Corsi total backward 0.94 34.06 0.89-0.97 0.97
Digits forward(span) 0.66 4.89 0.41-0.82 0.79
Digits backward (span) 0.72 6.17 0.50-0.85 0.83
FCSRT Free recall 1st try 0.68 5.03 0.46-0.84 0.82
FCSRT total free recall (immediate) 0.68 5.28 0.44-0.83 0.84
FCSRT total recall 0.75 7.09 0.55-0.87 0.86
FCSRT delayed free recall 0.87 13.95 0.75-0.93 0.94
FCSRT delayed total recall 0.62 4.20 0.35-0.79 0.78
Fluency test: Animals 0.45 2.66 0.13-0.69 0.63
Fluency test: Fruits/vegetables 0.69 5.50 0.46-0.84 0.82
Fluency test: Kitchen tools 0.74 6.56 0.53-0.86 0.84
Fluency test: Initial letter ‘M’ 0.82 10.20 0.67-0.91 0.90
Fluency test: Initial letter ‘P’ 0.87 13.94 0.75-0.93 0.93
Fluency test: Initial letter ‘R’ 0.80 8.78 0.62-0.89 0.89
Fluency test: Excluded letter ‘A’ 0.65 4.78 0.40-0.81 0.81
Fluency test: Excluded letter ‘E’ 0.76 7.18 0.56-0.87 0.87
Fluency test: Excluded letter ‘S’ 0.88 16.14 0.78-0.94 0.94
Fluency test: Verbs 0.78 8.13 0.60-0.89 0.91
JLO total 0.97 61.42 0.94-0.98 0.98
LNS total score 0.79 8.39 0.61-0.89 0.89
LNS span 0.73 6.36 0.52-0.86 0.87
ROCF copy time (seconds) 0.90 18.75 0.80-0.95 0.96
ROCF copy accuracy 0.91 20.13 0.82-0.95 0.95
ROCF immediate memory accuracy 0.92 23.09 0.84-0.96 0.96
ROCF delayed memory accuracy 0.91 20.69 0.82-0.95 0.95
ROCF recognition 0.88 15.07 0.76-0.94 0.93
SDMT total score 0.89 16.60 0.78-0.94 0.94
Stroop colors 0.80 9.03 0.63-0.90 0.89
Stroop words 0.59 3.85 0.31-0.77 0.75
Stroop words-colors 0.84 11.55 0.70-0.92 0.91
TMT A 0.47 2.79 0.16-0.70 0.65
TMT B 0.95 37.47 0.90-0.97 0.97
Token test total 0.56 3.55 0.27-0.76 0.71
TOL DX total correct movements 0.93 26.60 0.86-0.96 0.96
TOLDX Total movements 0.94 33.02 0.89-0.97 0.97
TOL DX total latency time 0.95 42.92 0.91-0.98 0.98
TOL DX total execution time 0.96 52.71 0.93-0.98 0.98
TOL DX total completion time 0.94 32.82 0.88-0.97 0.97
VOSP object decision 0.88 15.36 0.77-0.94 0.95
VOSP progressive silhouettes 0.96 48.97 0.92-0.98 0.98
VOSP position discrimination 0.58 3.72 0.29-0.77 0.72
VOSP number location 0.77 7.71 0.58-0.88 0.87
ICC: intraclass correlation; BNT: Boston Naming test; CI: Confidence Interval; FCSRT: Free and Cued Selective Reminding; Test;
JLO: Judgment of Line Orientation; LNS: Letter-Number sequencing; NN: Neuronorma; ROCF: Rey–Osterrieth complex figure test;
SD: standard deviation; SDMT: Symbol Digit Modalities Test; TMT: Trail Making Test; TOLDX: Tower of London Drexel University
version; VOSP: Visual Object and Space Perception Battery. *all P<0.005
250 Anexos
Anexo 13
Figure legends
Figure 1. Intraclass correlation coefficients for the NN battery tests. Ranking: 0.5-0.75 moderate, 0.75-0.9 good,
and >0.9 excellent
Anexos 251
Anexo 14
Martín de la Huerga, N., Montejo-Ejido, L., Munteis-Olivas, E., Peña-Casanova, J. y Sánchez-Benavides, G. (En
revisión). Cognitive profiles of patients with multiple sclerosis through the NEURONORMA battery and compar-
ison with the Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests (BRB-N). The Clinical Neuropsychologist.
Cognitive profiles of patients with multiple sclerosis

through the NEURONORMA battery and comparison with
the Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Test
(BRB-N)
Running title: Cognitive profiles of multiple sclerosis patients
Natalia Martín de la Huerga1,2, Laura Montejo Egido1, Elvira

MunteisOlivas3, Jordi Peña-Casanova1,2,3, Gonzalo Sánchez Bena-
vides1,2,4
1 Neurofunctionality and Language Group. Neuroscience Program. Institut

Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques (IMIM), Barcelona, Spain.
2 Service of Neurology Hospital del Mar, Barcelona,Spain
3 Psychiatry and Legal Medicine Department, Universitat Autònoma de
Barcelona, Bellaterra, Cerdanyola del Vallès, Barcelona
4 Pasqual Maragall Foundation. Barcelona, Spain
Corresponding author
Natalia Martín de la Huerga, PhD Student
Hospital del Mar Medical Research Institute (IMIM), Dr. Aiguader, 88, PC: 08003,
Barcelona (Spain).
Phone: +34 69 353 14 11; E-mail address: info@nataliamartinpsicologia.com
Anexos 253
Anexo 14
Abstract Introduction
Multiple sclerosis (MS) is a chronic neuro-
Objective: Cognitive impairment occurs in logical neurodemyelinating disorder affect-
40-70% of patients with multiple sclerosis ing the Central Nervous System (CNS). The
(MS) and selecting appropriated test in order typical age of onset is around 20-40 years
to detect cognitive impairment is essential. (Simone, Carrara, Tortorella, Ceccarelli, &
We compared the capacity of the Neuronor- Livrea, 2000) with a women:men propor-
ma (NN) battery and the Brief Repeatable tion of 2:1. It is considered one of the most
Battery of Neuropsychological Test (BRB-N) disabling diseases in young adults (Aran-
to detect cognitive impairment in MS and to go-Lasprilla, DeLuca, & Chiaravalloti, 2007)
describe the cognitive profile observed using that goes accompanied by cognitive deficits
the NN battery. which suppose a high impact in the quality
of life of these patients (Abasiyanik, Ertekin,
Method: Twenty-four patients with Relaps- Kahraman, Yigit & Özakbas, 2019; Beni-
ing-Remittent MS (MS-RR) were assessed to-León, Morales, & Rivera-Navarro, 2002),
with NN and BRB-N batteries. Cognitive as well as in the social and work domains
impairment was defined as the failure in at (Campbell, Rashid, Cercignani, & Langdon,
least two cognitive domains. In addition, two 2017; Raggi, Covelli, Schiavolin, Scaratti,
groups according to the Expanded Disabili- Leonardi & Willems, 2015). In global terms,
ty Status Scale (EDSS) condition and disease cognitive impairment has been reported to
appear between the 40% and the 80% of pa-
duration were created. Mean differences in
tients with MS (Fischer et al., 2014). Howev-
both groups were calculated by using the U
er, some authors reported that these preva-
Mann-Whitney non-parametric test. Finally,
lence data depend on the different courses of
the most affected cognitive domains were ac-
the disease (Potagas et al., 2008); i.e., the sec-
counted for. ondary progressive type shows a prevalence
of cognitive impairment around the 83% of
Results: The NN battery is higher than cases, while the clinically isolated syndrome
BRB-N for detecting cognitive impairment. present approximately 27% of patients with
The NN battery detected a total of 15 sub- cognitive impairment (Potagas et al., 2008).
jects, and the BRB-N detected 4 subjects In this sense, the results appear apparent-
with cognitive disturbances; 12 subjects with ly contradictory as these differences largely
cognitive impairment detected by NN were disappear after controlling for physical disa-
not by BRB-N. Disease duration affects more bility (cognitive impairment, EDSS) in some
than EDSS condition. The most affected cog- studies (Potagas et al., 2008), while other
nitive domains were executive function, at- authors report that these differences are
tention and memory. maintained (Ruet, Deloire, Charré-Morin,
Hamel, & Brochet, 2013). Cognitive impair-
Conclusions: The NN battery is more effec- ment occurs at very early stages of the dis-
tive than BRB-N for detecting cognitive im- ease (Glanz et al., 2007; Olivares et al., 2005;
pairment in MS and it describes correctly the Schulz, Kopp, Kunkel, & Faiss, 2006), even
cognitive profile. in patients with a first symptom with one-
month duration (Achiron & Barak, 2003).
Keywords: BRB-N; cognitive impairment; Interestingly, the performance in some cog-
multiple sclerosis; Neuronorma; neuropsy- nitive functions at first stages of the disease
chology. could predict the evolution of the disease
254 Anexos
Anexo 14
(Zipoli et al., 2010), even the course (Moccia ple Sclerosis (BRB-N) (Boringa et al., 2001;
et al., 2016). Rao, 1990), a 25-30 min tool consisting on
It has been described that cognitive defi- five tests. It has demonstrated a 94% of spec-
cits increase with age (Amato, Ponziani, Sir- ificity and 71% of sensitivity in MS popula-
acusa, & Sorbi, 2001), and evolution time of tions. However, some authors postulate that
the disorder (Achiron et al., 2013), because the BRB-N is not good enough to determine
of an increase of brain lesions or atrophy the cognitive evolution of patients because
(Amato, Zipoli, & Portaccio, 2006). of a slight practice effect (Portaccio et al.,
The neuropsychological profile of MS 2010), problems in detecting memory defi-
appears heterogeneous, with a high inter- cits (Dent & Lincoln, 2000), and the pres-
subject variability and dependent on the ence of high percentages of false negatives.
anatomopathology affectation and the num- Some authors propose a brief BRB-N form
ber and localization of the lesion (de Cas- composed by only three out of the five initial
tro, Aranguren, Arteche, & Otano, 2002; tests (Selective Reminding Test [SRT], Sym-
DeLuca, Yates, Beale, & Morrow, 2015). bol Digit Modalities Test [SDMT] and Paced
Despite this heterogeneity, the most affect- Auditory Serial Addition Test [PASAT]),
ed functions are the following: long-term which increases specificity to 84% (Portaccio
memory and learning (Bobholz et al., 2006; et al., 2009); even an impairment in one of
Deluca, Leavitt, Chiaravalloti, & Wylie, these three tests would be indicative of cog-
2013), working memory and speed of pro- nitive deficits (Hansen et al., 2015). Thus, the
cessing (Lengenfelder et al., 2006), complex SDMT or the PASAT, isolated, seem to detect
attention (sustained or divided) (McCarthy, cognitive deficits.
Beaumont, Thompson, & Peacock, 2005), Other batteries to evaluate the cognitive
and executive functions (Amato et al., 2010; deficits include the Minimal Assessment
Cerezo-García, Martín-Plasencia, & Al- of Cognitive Functions in Multiple Sclero-
adro-Benito, 2015; Chiaravalloti & DeLuca, sis (MACFIMS) (Benedict et al., 2002), the
2008). Brief International Cognitive Assessment
In MS, cognitive deficits are typically for MS (BICAMS) (Langdon et al., 2012),
associated with neuropsychiatric disorders, the Screening examination for cognitive
especially depression (50%-65% of cas- Impairment (SEFCI) (Beatty et al., 1995),
es) (Feinstein, Magalhaes, Richard, Audet the Neuropsychological Screening Battery
& Moore, 2014; Kalb, Feinstein, Rohrig, (NSB) (Franklin, Heaton, Nelson, Filley, &
Sankary & Willis, 2019; Mrabet, Ben Ali, Seibert, 1988), the Basso Screening Battery
Kchaou & Belal, 2014), which has been re- (Basso, Beason-Hazen, Lynn, Rammohan,
lated to cognitive performance (Nunnari & Bornstein, 1996) or the Multiple Sclerosis
et al., 2015), and fatigue (53%-87% of cases) Neuropsychological Questionnaire (MSNQ)
(Arnett y Forn, 2007; Rietberg y van Wegen, (Benedict et al., 2003), among others. In the
2019). last years, a new large battery has appeared
Considering that variability of results may the Neuronorma battery (NN). This battery
depend on the test used, it is very relevant to evaluates a series of cognitive domains: at-
select the best one to detect symptoms even tention, language, visual-perceptual abilities,
at first stages of the disease. Simple, easy and constructional tasks, memory, and executive
quick tests have the disadvantage that some functions (Aranciva et al., 2012; Calvo et al.,
cognitive domains are not assessed. One of 2013; Casals-Coll et al., 2013; Peña-Casano-
the most used batteries both at a clinical and va et al., 2009a, 2009b, 2009c, 2009d, 2009e,
a research level is the Brief Repeatable Bat- 2009f, 2009g, 2012; Palomo et al., 2013;
tery of Neuropsychological Test for Multi- Rognoni et al., 2013; Tamayo et al., 2012;
Anexos 255
Anexo 14
Martín, Peña-Casanova, Rognoni, Casa- learning problems; 3) history of severe brain

ls-Coll, Quintana, Manero et al., in press). traumatism; and 4) previous or current his-
The psychometric characteristics of this bat- tory of alcohol or drug abuse.
tery demonstrate that it is a good and reliable The EDSS quantifies the MS disability
neuropsychological instrument. attending eight functional systems/domains:
Our study has two main purposes. First, pyramidal, cerebellar, brainstem, sensory,
to validate a sensitive and specific battery to bowel and bladder function, visual, men-
detect cognitive deficits in patients with mild tal functions and others, and its values go
MS. To fulfil this objective, we compared the between 0 and 10 by 0.5 increases, where 0
capacity of both of the NN and the BRB-N means absence of disability and 10 death by
batteries to detect cognitive disturbances in MS. Between 1.0 and 4.5 is considered mild
MS. Second, to characterize the cognitive affectation)
profile of patients suffering mild MS with the All subjects went across two different
NN battery. visits (window between visits: 7 to 21 days),
were the two main procedures (the NN and
Methods the BRB-N batteries) were administered by a
Participants and design counterbalanced system. The selected inter-
This is a cross-sectional single center and val between visits tried to minimize possible
preliminary study. Patients were recruited effects of the disease and to avoid learning
at the Demyelinating Disorders Unit of the or interference effects between both batter-
Neurology Service of the Hospital del Mar ies. All procedures were performed by the
(Barcelona, Spain). Twenty four Caucasian same rater. Only one subject could not per-
patients with Relapsing-Remittent MS (MS- form the Stroop test because of visual deficits
RR) were assessed. related to colour perception. The rest of pa-
The study was conducted in accordance tients went through all the tests. Main socio-
with the principles of the Declaration of Hel- demographic and clinical data were collected
sinki (World Medical Association declara- at the first visit.
tion of Helsinki. Recommendations guiding
physicians in biomedical research involving Main measures
human subjects, 1997). The Scientific Re-
search Ethics Committee of the institution The brief repeatable battery of neuropsycholo-
approved the study. An informed consent gical tests (BRB-N) (version A)
was obtained from all the participants. The BRB-N neuropsychological battery in-
Inclusion criteria were the following: (1) cludes five test evaluating different domains
patients with MS-RR (diagnosis performed (Table 1). Briefly, the Selective Reminding
according the McDonald 2010 criteria) (Pol- Test (SRT) is a test that evaluates verbal
man et al., 2011); (2) age: 18-49 years; (3) learning and memory using a list of six tri-
score ≤3 in the Expanded Disability Status als plus a delayed one. This test distinguishes
Scale (EDSS); (4) adequate physical and psy- between short-term and long-term mem-
chological capacities for conducting evalua- ory components. (a) the long-term storage
tions; (5) schooling level minimum enough (SRT-S) is when a word is spontaneously re-
to comprehensibly read the tests and to cor- called (the sum of the words in this SRT-S
rectly write the answers; and (6) schooled phase of all six trials is taken; a word recalled
in Spain. Exclusion criteria included: 1) any on two consecutive trials is considered to
psychiatric or neurologic disease of the CNS have entered long-term storage on the rest of
that could affect cognition, different from these trials and scored as SRT-S on all fol-
the MS diagnostic; 2) history of previous lowing trials regardless of subsequent recall).
256 Anexos
Anexo 14
(b) long-term consistent retrieval (SRT-R) is of presentation. The Word List Generation
when the same word is recalled in consecu- (WLG) is a semantic verbal fluency test eval-
tive trials (the total sum of the words in the uating the spontaneous production of names
SRT-R of all six trials is taken). A total list of fruits and vegetables within 90 seconds.
of 12 words is presented to subjects by the The score is the number of correct names
examiner at a rate of one word every two (Bever, Grattan, Panitch, & Johnson, 1995;
seconds. Subjects are instructed to recall all Boringa et al., 2001; Rao, Leo, Bernardin, &
12 words. At each consecutive trial only the Unverzagt, 1991).
missed words in the previous trial are given. INSERT TABLE 1 APPROX. HERE
After 15 minutes, the subject has to recall the
list of words. The NEURONORMA (NN) battery
In addition to the SRT-S and SRT-R The NN Project attempted to provide global
measures, a third variable was used in the useful norms for commonly used neuropsy-
study, the delayed recall (SRT-D), that is the chological tests in Spanish populations (both
total number of words recalled after the de- older and younger people). Specifically, this
layed period. battery contains 14 different tests covering
The 10/36 Spatial Recall Test (SPART) different cognitive domains (Table 1). The
assesses visuospatial learning and delayed characteristics of the tests have been previ-
recall. This test consists of three trials plus ously reported elsewhere (Aranciva et al.,
a delayed one. It shows a 6x6checker-board 2012; Calvo et al., 2013; Casals-Coll et al.,
with 10 circles positioned on it. Subjects are 2013; Palomo et al., 2013; Rognoni et al.,
instructed to reproduce the original design 2013; Tamayo et al., 2012; Martín et al., in
on an empty board. This process is repeated press).
after 15 minutes to recall the design again.
The Symbol Digit Modalities Test Other tests
(SDMT) evaluates sustained attention and The Fatigue Severity Scale (FSS) (Krupp, La-
concentration by visual scanning and track- Rocca, Muir-Nash, & Steinberg, 1989) was
ing. Each subject was instructed to examine also assessed at the end of each study visit.
a series of 9 meaningless geometric symbols, The Beck Depression Inventory (BDI-II)
which have a correspondence to numbers 1 (Beck, Steer & Brown, 2011) was adminis-
to 9. During a short period of time (90 sec) tered in one of the two study visits (random-
the subject must substitute each symbol by ly assigned).
the corresponding number in a row, and
gives an oral response. Final score is the Statistical analysis
number of correct substitutions. The Statistical Package for the Social Scienc-
The Paced Auditory Serial Addition es (SPSS) version 22 was used for all the
Test (PASAT) evaluates the sustained atten- analyses. For sociodemographic and clinical
tion and information, processing speed and variables descriptive statistics were calculat-
working memory by summing pairs of dig- ed: N and percentages for categorical varia-
its. The subject listen numbers of one digit bles and mean, standard deviation (SD) and
and must sum the last digit listened to the range for quantitative variables.
previous one, giving a verbal answer quickly
and progress in such terms, successively. The Batteries’ comparison for cognitive deficits
digits are presented every 3 sec and every 2 detection
sec (there was two rates of speed, two trials). In order to compare both neuropsychologi-
The score is the number of correct respons- cal batteries, the presence or absence of cog-
es per trial. Each trial differs in sequence nitive deficits was defined as an alteration
Anexos 257
Anexo 14
in at least two cognitive domains, defining were performed for all the items contained
alteration in one domain when at least one with the two batteries according to the fol-
of the variables was ≤1.5 SD (BRB-N) or ≤6 lowing division of the sample: a) patients
in a scaled score (NN) (this corresponds to with EDSS ≤1 vs patients with EDSS >1 (as
percentiles between 6 and 10, with SD values the median of this scale is 1), and b) <8 years
of -1.55 and -1.28). We created dichotomous of evolution of the disease vs ≥8 years of evo-
variables for each cognitive item of both bat- lution of the disease (as the median of the
teries (deficit yes/not), attending the above- evolution time is 7 years). Also, the cognitive
mentioned defined thresholds and a percent profiles with the NN data were obtained for
of alteration for each battery was calculated. both subgroups.
The specific variables used in both pro-
tocols for this comparison can be found in
Table 2 (for the BRB-N protocol all the var- Results
iables were used, while for the NN battery Sample description
some variables were preselected, that which Table 3 shows main sociodemographic and
appeared more discriminative of the cog- clinical characteristics of the sample. Mean
nitive domain). A total of 8 variables from age of the patients studied was 36.2 years (SD
the BRB-N battery and 23 of the NN battery of 6.5) and presented a mean of years of evo-
were evaluated. lution of the disease of 8.4 years (6.6), despite
INSERT TABLE 2 APPROX. HERE the range of the time of evolution is large (1-
The cognitive deficit for each BRB-N 29 years).
variable was obtained through a previous- INSERT TABLE 3 APPROX. HERE
ly reported threshold (Sepulcre et al., 2006) The pharmacological treatments for
attending the Spanish normative data cor- MS were the following: Interferon beta-1a
rected by age and years of education. For the (20.8%), Interferon beta-1b (8.3%), Natali-
NN variables, original scores were converted zumab (8.3%), Dimethyl fumarate (12.5%),
into scaled scores corrected also by age and Glatiramer Acetate (12.5%), and Fingolimod
years of education by the platform Test Bar- (12.5%). Other treatments were: antidepres-
celona Workstation (https://test-barcelona. sants (8.3%), anxiolytics (8.3%), anti-epilep-
com) considering the normative data of the tic drugs (8.3%), thyroid hormones (8.3%),
NN Project (Peña-Casanova et al., 2009a; and vitamins and supplements (4.2%).
Peña-Casanova et al., 2012), and posterior
studies (Casals-Coll et al., 2013, Tamayo Batteries’ comparison
et al., 2012). Table 4 shows the classification of patients
with or without cognitive impairment
Cognitive profiles and subgroup evaluation through the two neuropsychological batter-
We determined the cognitive profiles using ies.
all the NN variables. Specifically, the medi- INSERT TABLE 4 APPROX. HERE
ans of the scaled scores were obtained and The NN battery detects a 62.5% (15 sub-
the mean profiles with these values were jects) of patients with cognitive alteration,
done. For those subjects classified as having while this percentage is reduced to 16.7%
cognitive alteration attending the NN bat- (4 subjects) in the case of the BRB-N bat-
tery, the percentages of the altered cognitive tery. The two batteries coincide in detecting
domains were calculated and related to the a 33.3% (8 patients) as negative cases and a
most altered NN tests. 12.5% (3) as positive cases. Half of patients
Complementary, mean comparisons by (12) were classified as presenting a cognitive
the non-parametric test Mann Whitney U deficit through the NN battery while only a
258 Anexos
Anexo 14
4.2% (1 subject) was classified as having a significant differences among the EDDS
cognitive deficit by the BRB-N battery. subgroups for the WLG (p=0.046), fluency
In order to evaluate the differences among kitchen tools (p=0.022), Stroop A (p=0.047),
the two batteries, the common domains be- and the FSS for visit 1 (p=0.046). The dif-
tween them (verbal and visual memory, lan- ferences between the subgroups by years of
guage and attention) were compared (see Ta- evolution were found in the Corsi’s back-
ble 4). In global terms, attention tests show ward test (p=0.020), ROCF time (p=0.050),
that the NN is able to detect more cases than FCSRT 1rst try (p=0.003), FCSRT total free
the BRB-N with an impairment in this do- recall (immediate) (p=0.014), FCSRT de-
main, 50.0% vs a 25.0%. This trend was also layed free recall (p=0.05), ROCF memory at
observed within the language domain, de- 3 min (p=0.035), and ROCF memory at 30
spite differences are not so pronounced. In min (p=0.010).
the verbal memory tests the BRB-N detects INSERT TABLE 6 APPROX. HERE
more patients with verbal memory deficits Figures 3 and 4 illustrate the mean pro-
(45.8% vs 29.2%) than the NN battery. Both files of the NN data for both groups division
batteries detect a similar number of subjects (EDDS and years of evolution).
with visual memory disturbances. INSERT FIGURES 3 & 4 APPROX. HERE
The affected domains in patients (N = 15)
that showed a cognitive deficit according to Discussion
the NN battery, were the following: executive The current study compares the capacity of
functions (12, 80%), attention (10, 66.7%) two different neuropsychological batteries,
memory (8, 53.3%), language (7, 46.7%), the NN and the BRB-N protocols to detect
praxis (5, 33.3%), and working memory and cognitive impairment in patients with MS.
visuospatial functions (2, 13.3%, each). The Also, we describe the cognitive profile of pa-
most affected tests are shown in Figure 1. tients with MS by means of the NN data.
INSERT FIGURE 1 APPROX. HERE
Battery comparison
Cognitive profiles and subgroups evaluation The NN battery is able to detect more pa-
Figure 2 shows the mean profile of all sub- tients with cognitive deficits than the BRB-N
jects according to the medians of the NN battery (15 vs 4). Three patients were detect-
battery scaled scores. Most of the scores are ed by both batteries having cognitive defi-
localized between the percentiles 29 and 59. cits. These results may be partially because
Three items appear in the percentile 100 the NN battery contains more cognitive do-
(FCSRT delayed total recall, VOSP position mains to be evaluated (7 in front of 3 of the
discrimination, and number location) (se BRB-N battery) and each domain contains
Supplementary Material for the raw scores of more items than the domains of the BRB-N
the NN and the BRB-N batteries). protocol. However, the NN battery is more
Table 5 shows the mean differences in complex to administer, with longer time (al-
terms of demographics and clinical data in most 1 hour instead of 40 minutes with the
the subgroups according to the EDDS values BRB-N battery).
and the duration of the disease. The NN battery detects more patients in
INSERT FIGURE 2 & TABLE 5 APPROX. all domains except in verbal memory. A pos-
HERE sible explanation for this is that despite the
Table 6 exposes all the items compari- SRT test provides two types of recall (long
sons by the U Mann-Whitney test for each –term and consistency) these measures are
subgroup contrast (EDDS and years of obtained thorough free recall. By one hand,
evolution of the disease). We found slight the FCSRT incorporates a semantic cue, so is
Anexos 259
Anexo 14
possible that the performance improves with verbal), span and ROCF (copy time). Perfor-
this advantage. This is in agreement with the mance on these tests was lower (not mean-
recall hypothesis by which the main memo- ing a real deficit) in the MS patients with
ry concern in patients with MS is a deficit in more than 8 years of evolution of the disease.
the free recall of material previously learned, According to previous data (Amato et al.,
with an increase in success when a clue is 2010), the cognitive pattern changes in MS
given (Bobholz et al., 2006). By other hand, R-R as the disease progress, involving more
the codification task of the verbal material cognitive dysfunctions thorough the time,
differs between both tests (SRT and FCSRT): independently from the physical problems
in the FCSRT there is a guided learning, fact arising. Our differences in age considering
that may facilitate the initial learning and the years of evolution go in this line. Also
posterior recall. differences in years of education, as patients
In terms of visual memory, the ROCF within the subgroup with less disease evolu-
detects more patients with deficits than the tion years were younger than the other group
SPART, despite both tests are not totally and had a higher educational level.
comparable, as the SPART has been related Our results in terms of the most affected
to visuospatial memory, while the ROCF has cognitive domains (executive function, at-
been associated more to visual memory and tention, memory, language, praxis and visu-
includes a constructional praxis component. ospatial and working memory) in the group
For the rest of domains, the NN battery de- that were classified as having cognitive dis-
tects more patients with cognitive distur- turbances (15 patients, by the NN battery)
bances, probably because in some domains coincides with previous literature (Amato
such battery includes more than one test. et al., 2010). The executive deficit is related
to the Stroop C (inhibition capacity) and the
Cognitive profile problem solving strategies. This goes in ac-
In global terms, the years of evolution seems cordance with other studies (Cerezo-García,
to affect cognition deficits detection by the Martín-Plasencia, & Aladro-Benito, 2015).
NN battery more than the EDDS. The signif- The attention deficit corresponds to the sus-
icant differences between the EDDS division tained and divided attention (SDMT, TMT
were basically found in the semantic fluency A & B), while simple attention (digit repe-
and the Stroop A (reading speed) in terms of tition) was unaffected. This is also in agree-
the presence of more deficits in these tests in ment with other studies (Amato, Zipoli, &
the EDDS >1 subgroup. In general, EDDS≤1 Portaccio, 2008). In terms of verbal memo-
demonstrated better scores in most of the ry, we found an impairment in all variables;
tests. With regard to the semantic fluency however, free recall (immediate and delayed)
deficit, this disturbance seems not to be di- were the most affected ones. Impairment in
rectly related neither to the executive func- visual memory was centred in recognition
tion nor to the language itself, but it seems and delayed recall (ROCF). Verbal fluency
linked to the processing speed (this fact is in deficits were accompanied by a correct abil-
agreement with the altered performance on ity to naming, going in agreement with pre-
the Stroop A test). This disturbance is bigger vious literature (Henry & Beatty, 2006; Rao,
as the neurologic problems increase (Henry 1990). Praxis was related to the time compo-
& Beatty, 2006), and it appears at early stages nent and to the visuospatial capacity. Work-
of the disease (Achiron et al., 2005). ing memory deficits were based on the visual
The significant differences between the part of the Corsi test and the visuospatial al-
years of evolution variable were basically teration in the JLO and the VOSP (position
found in the memory domain (visual and discrimination) tests.
260 Anexos
Anexo 14
The current study has a series of limi- tive functions in persons with multiple
tations. First, the sample size can influence sclerosis: A randomized controlled trial.
the power of the statistics. A second point is Explore, 17.
the variability among the created subgroups, Achiron, A., & Barak, Y. (2003). Cognitive
as the range of the years of evolution vari- impairment in probable multiple sclero-
able (1-29) is wider than the EDDS one (0- sis. Journal of Neurology, Neurosurgery,
3). Third, the criteria used to determine the and Psychiatry, 74, 443-446.
cognitive deficits may partly determine the Achiron, A., Polliack, M., Rao, S. M., Barak,
results; in fact, Fischer et al. (2014) highlight Y., Lavie, M., Appelboim, N., et al..
the need of homogenising the criteria to de- (2005). Cognitive patterns and progres-
termine the cognitive disturbances in MS as sion in multiple sclerosis: construction
the literature is highly variable. In addition, and validation of percentile curves. Jour-
we selected the scaled score 6 as a threshold nal of Neurology, Neurosurgery, and Psy-
in the NN battery, while it consider a range chiatry, 76, 744-749.
from -1.6 to -1.3 SD under the mean, thus Achiron, A., Chapman, J., Magalashvili, D.,
being quite restrictive determining the defi- Dolev, M., Lavie, M., Bercovich, E., et al.
cits. To note here also is the classification of (2013). Modeling of cognitive impair-
the tests according to the different cognitive ment by disease duration in multiple
domains that may influence the results. Fu- sclerosis: a cross-sectional study. PloS
ture studies should also consider the possi- One, 8, e71058.
bility of relate all these data with magnetic Amato, M. P., Ponziani, G., Siracusa, G., &
resonance imaging examination in order to Sorbi, S. (2001). Cognitive dysfunction
give some anatomical and/or functional re- in early-onset multiple sclerosis: a reap-
sponse to the findings highlighted here. praisal after 10 years. Archives of Neuro-
In conclusion, the NN battery detects logy, 58, 1602-1606.
adequately cognitive deficits in MS, and it Amato, M. P., Portaccio, E., Goretti, B., Zi-
demonstrates superiority in detecting cog- poli, V., Ludice, A., Della Pina, D. et al.
nitive alterations. This detection is superi- (2010). Relevance of cognitive deterio-
or in all cognitive domains shared by that ration in early relapsing-remitting MS: a
both batteries (excepting the verbal memo- 3-year follow-up study. Multiple Sclerosis,
ry, where the SRT test detects more patients 16, 1474-1482.
with an alteration than the FCSRT test). We Amato, M. P., Portaccio, E., Goretti, B., Zi-
found more differences in terms of cognitive poli, V., Hakiki, B., Giannini, M., et al.
deficits depending on the years of evolution (2010). Cognitive impairment in early
of MS. In MS patients classified as having stages of multiple sclerosis. Neurological
cognitive alteration by means of the NN bat- Sciences, 31, S211-214.
tery, the most affected domains were the ex- Amato, M. P., Zipoli, V., & Portaccio, E.
ecutive function, attention and memory. (2006). Multiple sclerosis-related cogni-
tive changes: a review of cross-sectional
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Amato, M. P., Zipoli, V., & Portaccio, E.
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of Clinical Pilates training on walking, Aranciva, F., Casals-Coll, M., Sánchez-Ben-
balance, fall risk, respiratory, and cogni- avides, G., Quintana, M., Manero, R.
Anexos 261
Anexo 14
M., Rognoni, T., et al. (2012). Spanish Bever, C. T., Grattan, L., Panitch, H. S., &
normative studies in a young adult pop- Johnson, K. P. (1995). The Brief Repeat-
ulation (NEURONORMA young adults able Battery of Neuropsychological Tests
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262 Anexos
Anexo 14
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Anexos 263
Anexo 14
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264 Anexos
Anexo 14
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Spanish Multicenter Normative Studies 302.
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Anexos 265
Anexo 14
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Wechsler, D. (2004). Escala de memoria
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TEA Ediciones.
266 Anexos
Anexo 14
Tables
Table 1. Neuropsychological batteries: tests included
NEURONORMA battery (NN)

Boston Naming Test (BNT) (Kaplan, et al., 1983)
Visuospatial Span (Corsi’s blocks) (Wechsler, 2004)
Verbal span (Digits) (Peña-Casanova, 2005)
Free and Cued Selective Reminding Test (FCSRT) (Buschke, 1984)
Verbal fluency (Peña-Casanova, 2005)
Judgment of Line Orientation (JLO) (Benton, Hannay, & Varney, 1975)
Letter-Number Sequencing (LNS) (Wechsler, 2004)
Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCF) (Meyers et al., 1995)
Symbol Digit Modalities Test (SDMT) (Smith, 1982)
Stroop Color-Word Interference Test (Golden, 1978)
Trail Making Test (TMT) (Reitan, 1992)
Token test (De Renzi et al., 1978)
Tower of London Drexel University version (TOLDX) (Culbertson et al., 2000)
Visual Object and Space Perception Battery (VOSP) (Warrington et al., 1991)
The brief repeatable battery of neuropsychological tests (BRB-N) (version A)
Selective Reminding Test (SRT) (Buschke, 1973)
10/36 Spatial Recall (SPART)
Symbol Digit Modalities (SDMT) (oral version)
Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT) (Gronwall, 1977)
Word List Generation (WLG)
Anexos 267
Anexo 14
Table 2. Variables used to compare the neuropsychological batteries by

cognitive domains
The brief repeatable battery of

NEURONORMA battery (NN) neuropsychological tests (BRB-N)
(Rao, 1990)
Cognitive domain Variables Cognitive domain Variables
Forward verbal and visual span
Attention SDMT Attention SDMT, PASAT 3”
TMT-A & B
Backward verbal and visual span
Working memory
LNS
FCSRT immediate and delayed total recall
SRT-S, SRT-R,
Memory Verbal and SRT-D, 10/36
ROCF memory 3 and 30 minutes, ROCF
recognition visuoespatial spatial recall test,
memory 10/36 spatial
Visuoespatial delayed recall
JLO
function
Stroop color-words
Executive function TOL-DX total moves
TOL-DX time of execution

BNT,
Language Token test Language WLG
Fluency: semantic and formal

Praxis & execution ROCF copy and copy-time
Note. BNT, Boston Naming Test; FCSRT, Free and Cued Selective Reminding test; JLO, Judgment of Line Orienta-
tion; LNS, Letter Number Sequencing; PASAT, Paced Auditory Serial Addition Test; ROCF, Rey-Osterrieth Com-
plex Figure; SDMT, Symbol Digit Modalities Test; SRT-D, Selective Reminding Test – Delayed; SRT-R, Selective
Reminding Test - Consistent Retrieval; SRT-S, Selective Reminding Test - Storage; TMT, Trail Making Test forms A
& B; TOL-DX, Tower of London Drexel University; WLG, Word List Generation
268 Anexos
Anexo 14
Table 3. Sociodemographic and clinical variables of the sample with MS R-R

N (%) or Mean (SD) [range]
Gender, Males 11 (45.8%)
Age, years 36.2 (6.5) [23-47]
Schooling, years 14.5 (2.9) [8-19]
EDSS score 1.35 (1.02) [0-3]
Evolution of the disease, years 8.4 (6.6) [1-29]
Number of episodes 3.3 (2.7) [1-10]
Time since last episode, years 3.6 (3.6) [1-17]
Use of pharmacological treatment for MS 18 (75%)
Other drugs used 8 (33.3%)
Cognitive complaints 9 (37.5%)
Note. EDDS: Expanded Disability Status Scale; MS R-R, Relapsing-remittent multiple sclerosis; SD: Standard de-
viation
Anexos 269
Anexo 14
Table 4. Classification of subjects with or without cognitive impairment

according to the two neuropsychological batteries and comparison of
common domains
N (%) Domain No Yes Total

Global cognitive BRB-N
impairment
NN No 8 (33.3%) 1 (4.2%) 9 (37.5%)
Yes 12 (50.0%) 3 (12.5%) 15 (62.5%)
Total 20 (83.3%) 4 (16.7%)
Attention SDMT & PASAT
No 9 (37.5%) 3 (12.5%) 12 (50.0%)
Forward span, SDMT & TMT
Yes 9 (37.5%) 3 (12.5%) 12 (50.0%)
Total 18 (75.0%) 6 (25.0%)
Verbal memory SRT
No 10 (41.7%) 7 (29.2%) 17 (70.8%)
FCSRT
Yes 3 (12.5%) 4 (16.7%) 7 (29.2%)
Total 13 (54.2%) 11 (45.8%)
Visual memory SPART
No 17 (70.8%) 2 (8.3%) 19 (79.2%)

ROCF
Yes 5 (20.8%) 0 (0.0%) 5 (20.8%)
Total 22 (91.7%) 2 (8.3%)
Language WLG
No 14 (58.3%) 3 (12.5%) 17 (70.8%)
BNT, Token test, fluency
(animals & letter P) Yes 5 (20.8%) 2 (8.3%) 7 (29.2%)
Total 19 (79.2%) 5 (20.8%)
Note. BNT, Boston Naming Test; BRB-N, Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Test; FCSRT, Free and
Cued Selective Reminding Test; JLO, Judgment of Line Orientation; LNS, Letter Number Sequencing; NN, Neu-
ronorma; PASAT, Paced Auditory Serial Addition Test; ROCF, Rey-Osterrieth Complex Figure; SDMT, Symbol
Digit Modalities Test; SPART, 10/36 Spatial Recall Test; SRT-S, Selective Reminding Test - Storage, SRT-R, Selective
Reminding Test - Consistent Retrieval; SRT-D, Selective Reminding Test - Delayed; TMT, Trail Making Test forms
A & B; TOL-DX, Tower of London Drexel University; WLG, Word List Generation
270 Anexos
Anexo 14
Table 5. Main demographic and clinical comparison of the MS patients

attending the EDSS and the years of evolution of the disease
Total EDSS Years of evolution
sample
EDSS≤1 EDSS>1
N=24 <8 (n=13) ≥8 (n=11)
(n=14) (n=10)
Mean Mean (SD) Mean (SD) Mean (SD) Mean (SD)
(SD) Sig. Sig.
[range] [range] [range] [range]
[range]
36.21
Age 35.14 (7.04) 37.70 (5.74) 0.518 32.31 (5.57) 40.82 (4.17) 0.001
(6.52)
Education, 14.54 14.64 (3.05) 14.40 (2.95) 0.675 15.62 (2.69) 13.27 (2.83) 0.035
years (2.95)
Evolution time, 8.38 (6.58) 7.36 (6.78) 9.80 (6.36) 0.229 4.15 (1.91) 13.36 (6.68) <0.0005
years
1.354
EDSS 0.643 (0.50) 2.350 (0.63) <0.0005 1.038 (0.92) 1.727 (1.03) 0.112
(1.02)
Number of 3.33 (2.68) 3.07 (2.59) 3.70 (2.91) 0.549 2.31 (1.44) 4.55 (3.33) 0.080
episodes
Note. EDSS, Expanded Disability Status Scale; SD, Standard Deviation, Sig., Signification
Anexos 271
Anexo 14
Table 6. Scores of the NN and BRB-N batteries’ tests according to the EDSS and the years of evolution
EDSS Years of evolution

EDSS EDSS <8 ≥8
≤1(n=14) >1(n=10) (n=13) (n=11)
Mean (SD) Mean (SD) Sig. Mean (SD) Mean (SD)
BRB-N
SRT storage 47.00 (8.27) 43.30 (15.88) 0.463 47.85 (7.88) 42.64 (15.27)
SRT consistent retrieval 37.21 (12.07) 33.00 (16.03) 0.278 39.46 (10.25) 30.73 (16.11)
SRT delayed 9.14 (1.61) 7.80 (2.62) 0.159 9.08 (2.02) 8.00 (2.24)
SPART 20.57 (4.20) 21.90 (5.00) 0.445 22.62 (3.53) 19.36 (5.03)
SPART delayed 7.50 (1.87) 7.30 (2.45) 0.952 8.15 (2.04) 6.55 (1.86)
SDMT-Oral 58.64 (14.35) 53.90 (13.29) 0.305 60.23 (9.51) 52.45 (17.17)
PASAT 3” 44.29 (11.67) 41.40 (11.72) 0.597 42.85 (11.62) 43.36 (11.97)
WLG 26.29 (6.72) 21.40 (4.62) 0.046 25.85 (6.07) 22.36 (6.36)
NN*
Digit forward 10.71 (2.02) 11.30 (2.95) 0.696 11.62 (2.29) 10.18 (2.40)
Digit backward 9.43 (1.95) 10.50 (3.60) 0.589 9.85 (2.19) 9.91 (3.39)
Corsi blocks forward 10.21 (3.24) 9.70 (2.45) 0.788 10.31 (3.15) 9.64 (2.66)
Corsi blocks backward 10.50 (3.35) 9.70 (3.77) 0.457 11.69 (2.39) 8.36 (3.78)
TMT A 9.21 (2.67) 8.80 (3.99) 0.906 8.62 (3.31) 9.55 (3.17)
TMT B 9.43 (3.32) 8.20 (3.43) 0.227 8.62 (3.53) 9.27 (3.26)
SDMT 10.29 (2.79) 8.10 (3.18) 0.059 9.31 (2.87) 9.45 (3.48)
BNT 11.64 (3.61) 9.20 (2.49) 0.092 10.77 (3.44) 10.45 (3.42)
Token test 13.14 (5.39) 9.60 (4.65) 0.083 11.00 (5.26) 12.45 (5.48)
JLO 10.79 (3.75) 10.30 (4.69) 0.659 10.69 (3.84) 10.45 (4.53)
FCSRT 1srt try 9.86 (2.96) 9.60 (4.22) 0.654 11.38 (2.22) 7.82 (3.74)
FCSRT total free recall (immediate) 9.21 (3.85) 8.50 (4.22) 0.769 10.77 (3.42) 6.73 (3.44)
FCSRT total recall 10.86 (3.98) 8.80 (5.35) 0.251 11.00 (4.22) 8.82 (4.96)
FCSRT delayed free recall 9.29 (4.25) 7.90 (2.81) 0.344 10.00 (3.56) 7.18 (3.43)
FCSRT delayed total recall 14.64 (5.60) 9.70 (6.08) 0.062 14.69 (5.22) 10.09 (6.55)
ROCF Copy accuracy 8.29 (2.16) 8.80 (1.62) 0.521 9.08 (1.66) 7.82 (2.09)
ROCF Time 9.07 (2.67) 9.40 (2.01) 0.976 8.31 (2.56) 10.27 (1..68)
272 Anexos
Anexo 14
ROCF 3 min 9.50 (2.88) 9.50 (1.58) 0.768 10.46 (1.90) 8.36 (2.46)
ROCF 30 min 9.86 (2.93) 9.30 (1.83) 0.475 10.85 (2.08) 8.18 (2.23)
ROCF recognition 9.29 (2.46) 8.30 (1.83) 0.229 9.38 (2.47) 8.27 (1.85)
Fluency animals 10.14 (2.14) 9.70 (3.97) 0.746 10.77 (3.44) 9.00 (2.05)
Fluency fruits/vegetables 10.07 (2.92) 8.70 (2.36) 0.173 10.15 (2.54) 8.73 (2.87)
Fluency kitchen tools 10.14 (3.09) 7.40 (1.51) 0.022 10.00 (3.14) 7.82 (2.04)
Fluency verbs 9.57 (3.25) 8.30 (2.75) 0.302 9.85 (2.54) 8.09 (3.45)
Fluency P 9.21 (2.23) 9.60 (3.13) 0.653 9.23 (3.06) 9.55 (2.02)
Fluency M 9.86 (1.92) 9.70 (2.06) 0.928 10.08 (1.85) 9.45 (2.07)
Fluency R 9.07 (2.67) 8.90 (1.91) 0.633 9.08 (2.47) 8.91 (2.30)
Stroop A 9.21 (2.91) 6.67 (2.60) 0.047 8.75 (2.83) 7.64 (3.23)
Stroop B 8.79 (2.97) 9.44 (2.92) 0.775 9.08 (2.71) 9.00 (3.23)
Stroop C 8.07 (3.39) 7.56 (2.07) 0.799 7.33 (2.27) 8.45 (3.48)
TOL-DX total correct score 11.07 (2.62) 11.00 (2.21) 0.720 10.62 (2.73) 11.55 (1.97)
TOL-DX total move score 10.07 (2.65) 9.80 (3.33) 0.836 9.54 (3.02) 10.45 (2.77)
TOL-DX initiation time 9.36 (2.98) 9.50 (1.43) 0.809 8.92 (2.72) 10.00 (1.95)
TOL-DX execution time 9.14 (2.11) 8.70 (2.50) 0.614 8.77 (2.28) 9.18 (2.27)
TOL-DX problem solving time 9.07 (2.24) 8.90 (2.28) 0.789 8.69 (2.21) 9.36 (2.25)
VOSP object decision 10.50 (3.08) 11.00 (3.43) 0.602 10.15 (3.13) 11.36 (3.23)
VOSP progressive silhouettes 9.43 (2.28) 9.70 (2.87) 0.905 9.23 (2.77) 9.91 (2.17)
VOSP position discrimination 16.29 (4.36) 14.20 (6.14) 0.320 15.08 (5.58) 15.82 (4.85)
VOSP number location 14.71 (5.41) 10.00 (5.60) 0.065 13.54 (5.93) 11.82 (5.95)
LNS total 9.71 (2.61) 8.90 (3.38) 0.218 9.77 (2.62) 8.91 (3.30)
Other scales
FSS visit 1 26.29 (12.96) 37.90 (12.22) 0.046 29.08 (11.94) 33.55 (15.76)
FSS visit 2 30.21 (12.62) 38.90 (15.92) 0.168 33.54 (12.16) 34.18 (17.37)
BDI-II 9.54 (8.29) 10.30 (6.93) 0.685 9.85 (6.53) 9.90 (9.12)
Note. BDI-II, Beck Depression Inventory; BNT, Boston Naming test; BRB-N, Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Test; EDSS, Expanded Disability Status Scale;
FCSRT, Free and cued selective reminding test; FSS, Fatigue Severity Scale; JLO, Judgment of Line Orientation; LNS, Letter-Number Sequencing; NN, Neuronorma; PASAT,
Paced Auditory Serial Addition Test; ROFC, Rey-Osterrieth Complex Figure; SD, Standard Deviation; SDMT, Symbol Digit Modalities Test; Sig., Signification; SPART, 10/36
Spatial Recall Test; SRT-S, Selective Reminding Test; TMT, Trail Making Test; TOL-DX, Tower of London Drexel University version; VOSP, Visual Object and Space Perception
Battery; WLG, Word List Generation
*NN means correspond to the scaled scores
Anexos 273
Anexo 14
Figure legends
Figure 1. NN battery: most affected tests. Abbrevia-
tions: FCSRT, Free and Cued Selective Reminding test;
JLO, Judgment of Line Orientation; ROCF, Rey-Oste-
rrieth Complex Figure; SDMT, Symbol Digit Modalities
Test; TMT, Trail Making Test; TOL-DX, Tower of Lon-
don Drexel University; VOSP: Visual Object and Space
Perception Battery
274 Anexos
Anexo 14
Figure 2. NN battery: neuropsychological mean profi-

le of all patients. Abbreviations: FCSRT, Free and Cued
Selective Reminding test; SDMT, Symbol Digit Modali-
ties Test; TOL-DX, Tower of London Drexel University;
VOSP: Visual Object and Space Perception Battery
Percentile range and corresponding scaled score

Cognitive function /
Neuropsychological Test <1 1 2 3-5 6-10 11-1
8 19-28 29-4
0
41-5
9
60-7 72-81 82-8 90-94 95-97 98
1 9 99 >99
Digits Forwards 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Backwards 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
C ors i B loc ks Forwards 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Backwards 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Trail Making 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Part A (seconds)
Tes t
Parte B (seconds) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
S DMT Total correct 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
B os ton Naming Tes t 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Token Tes t 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
J udgment of L ine Orientation 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
R ey F igure Copy - correction 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Copy- Time 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
FCS R T Trial 1 free recall 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Total free recall 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Total recall 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Delayed free recall 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Delayed total recall 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
R ey F igure Immediate recall 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Delayed recall 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Recognition 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Verbal 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Animals
fluenc y
Letter “P” 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
S troop Word score 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Color score 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Color-Word score 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
TOL -Dx Total correct score 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Total move score 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Total initiation time 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Total execution time 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Total problem solving 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
time
V OS P Object Decision 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Progressive 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Silhouettes
Position 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Discrimination
Number Location 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Anexos 275
Anexo 14
Figure 3. NN battery: neuropsychological mean profile

attending the EDDS scores. Abbreviations: FCSRT, Free
and Cued Selective Reminding test; SDMT, Symbol Di-
git Modalities Test; TOL-DX, Tower of London Drexel
University; VOSP: Visual Object and Space Perception
Battery
276 Anexos
Anexo 14
Figure 4. NN battery: neuropsychological mean profile

attending the years of evolution of the disease. Abbre-
viations: FCSRT, Free and Cued Selective Reminding
test; SDMT, Symbol Digit Modalities Test; TOL-DX,
Tower of London Drexel University; VOSP: Visual Ob-
ject and Space Perception Battery
Anexos 277
Anexo 14
SUPPLEMENTARY MATERIAL
Table I. Scaled and raw scores mean for the whole sample
Scaled scores Raw scores

Mean SD Mean SD
BRB-N
SRT storage - - 45.46 11.865
SRT consistent retrieval - - 35.46 13.689
SRT delayed - - 8.58 2.145
SPART - - 21.13 4.495
SPART delayed - - 7.42 2.083
SDMT-Oral - - 56.67 13.824
PASAT 3” - - 43.08 11.523
WLG - - 24.25 6.319
NN
Forward digits 10.96 2.404 6.29 .999
Backward digits 9.88 2.740 4.67 1.274
Forward Corsi 10.00 2.889 5.75 .989
Backward Corsi 10.17 3.472 5.42 1.176
TMT A 9.04 3.210 31.04 11.962
TMT B 8.92 3.348 73.04 30.756
SDMT 9.38 3.090 54.79 12.332
BNT 10.63 3.360 53.33 3.691
Token test 11.67 5.297 35.063 1.1259
JLO 10.58 4.074 24.58 4.529
FCSRT 1srt try 9.75 3.455 2.08 1.349
FCSRT total free recall (immediate) 8.92 3.933 8.29 2.349
FCSRT total recall 10.00 4.606 30.67 7.173
FCSRT delayed free recall 8.71 3.712 44.25 3.848
FCSRT delayed total recall 12.58 6.192 11.38 2.975
ROCF Copy 8.50 1.934 31.271 3.9203
ROCF Time 9.21 2.377 160.04 56.515
ROCF 3 min 9.50 2.377 14.92 1.666
ROCF 30 min 9.63 2.499 19.833 5.6080
ROCF recognition 8.88 2.232 19.917 5.5573
Stroop A 8.22 3.014 15.96 4.175
Stroop B 9.04 2.900 104.30 12.921
Stroop C 7.87 2.897 72.52 11.065
TOL-DX total correct score 11.04 2.404 42.26 9.521
TOL-DX total move score 9.96 2.881 5.04 2.177
278 Anexos
Anexo 14
TOL-DX initiation time 9.42 2.412 29.17 16.386

TOL-DX execution time 8.96 2.236 64.42 48.344
TOL-DX problem solving time 9.00 2.207 223.38 76.435
VOSP object decision 10.71 3.169 287.79 82.375
VOSP progressive silhouettes 9.54 2.484 17.88 1.454
VOSP position discrimination 15.42 5.158 6.96 1.876
VOSP number location 12.75 5.870 19.75 .532
Verbal fluency animals 9.96 2.971 19.92 1.863
Verbal fluency fruits/vegetables 9.50 2.735 20.12 4.337
Fluency kitchen tools 9.00 2.859 14.38 3.865
Verbal fluency verbs 9.04 3.057 20.83 7.063
Verbal fluency P 9.38 2.584 23.96 5.246
Verbal fluency M 9.79 1.933 14.46 3.538
Verbal fluency R 9.00 2.341 12.42 3.283
LNS total 9.38 2.916 10.63 2.410
BNT, Boston Naming Test; FCSRT, Free and cued selective reminding test; JLO, Judgment of Line Orientation;
LNS, Letter-Number Sequencing; PASAT, Paced Auditory Serial Addition Test; ROCF, Rey-Osterrieth Complex
Figure; TOLDX, Tower of London Drexel University version; SDMT, Symbol Digit Modalities Test; SPART, 10/36
Spatial Recall; SRT, Selective Reminding Test; TMT, Trial Making Test; VOSP, Selected test of the Visual Object and
Space Perception; WLG, Word List Generation
Anexos 279
Esta tesis doctoral ha sido defendida el día de del 2019 en el
centro de la Universitat Autònoma de Barcelona
delante del tribunal formado por los doctores abajo asignados, habiendo obtenido una
calificación:
Presidente/a
Vocal
Vocal
Vocal
Secretario/a
Doctorando/a
Anexo 14
284 Anexos

Esclerosis Múltiple

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Esclerosis Múltiple

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Extensión del estudio multicéntrico de normalización y validación de instrumentos

neurocognitivos y funcionales en sujetos jóvenes (NEURONORMA JÓVENES-EXTENSIÓN 2)

Natalia Martín de la Huerga

Extensión del estudio multicéntrico

Natalia Martín de la Huerga

Programa de Doctorado en Medicina

Barcelona, noviembre de 2019

«Caminante, son tus huellas

1. Estudio de normalización de la batería NEURONORMA 135

VII. Referencias bibliográficas 161

AEMPS Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios

Key words: neuronorma, neuropsychology, normative data, young

Resumen y palabras clave XIX

Palabras clave: neuronorma, neuropsicología, datos normativos,

XX Resumen y palabras clave

La presente tesis doctoral para optar al título de doctora amplía, analiza

En este primer apartado de la «Introducción», se realiza una breve revisión

• Benton (1971) describe la neuropsicología humana como la disciplina

1.2. Objetivos de la exploración neuropsicológica

1.3. Metodología de la exploración neuropsicológica

1.3.1. Variables relacionadas con el sujeto a tener en cuenta en

Las variables sociodemográficas del sujeto son independientes de las carac-

1.3.2. Variables relacionadas con la lesión que presenten los

Según la clasificación clásica, se puede hablar de lesiones difusas y focales

Tabla 1. Criterios de fiabilidad de las pruebas de evaluación

Tipos de fiabilidad Definición Medida estadística

En la presente tesis, se exponen los datos normativos de un conjunto de

Span verbal (dígitos directos e (Peña-Casanova, 1991) Atención y memoria de

Span visuoespacial (Cubos de Corsi) (Wechsler, 2004) Atención y memoria de

Letter-Number Sequencing (LNS) (Wechsler, 1999) Atención y memoria de

A menudo, las pruebas de atención se consideran dentro de los procesos

Figura 1. Taxonomía de los sistemas de memoria

Función visuoperceptiva y visuoespacial

2.1. Importancia de los datos normativos

Tal y como se ha explicado anteriormente, en neuropsicología clínica, la in-

2.2. Origen del proyecto NEURONORMA y contribución

El proyecto NN inicial fue un estudio multicéntrico en el que se recogieron

En este tercer apartado de la «Introducción», se realiza una breve descripción

3.1. Definición, epidemiología y etiopatogenia

La EM es un trastorno neurológico desmielinizante que afecta al sistema ner-

Fuente Multiple Sclerosis International Federation

La etiología es desconocida y en su patogenia intervienen procesos in-

Tabla 3. Manifestaciones clínicas de la EM

Manifestaciones clínicas de los brotes

Nervio óptico Pérdida visión monocular, dolorosa

Hemiparesia con respeto facial, mono/paraparesia

Médula espinal Hipoestesia, disestesia, parestesias

Disfunción esfínter urinario o fecal

Ataxia de la marcha, dismetría

Otras manifestaciones clínicas

El curso clínico de la EM es muy heterogéneo. Dentro de los síntomas ini-

Figura 3. RM cerebral y medular en la EM

que no cumplen todos los criterios diagnósticos suficientes, pero se puede

Fuente adaptada de Giovannoni (2017)

Existen diversas formas evolutivas típicas de la enfermedad (figura 5) y

Esclerosis múltiple remitente recurrente (EMRR)

Esclerosis múltiple secundaria progresiva (EMSP)

Esclerosis múltiple progresiva recurrente (EMPR)

Figura 5. Formas evolutivas de la EM