Declaración Jurada de Conflicto de Intereses Peru ADT

Declaración Jurada de Conflicto de Intereses,
Interacción y Afiliación con Entidades Gubernamentales
NOTA: Debe ser firmada por el representante legal
Fecha: 13 / 02 / 2023
Yo, JOSE DAVID AMBROSIO MENDOZA, identificado con CI o DNI N° 40547124, como
representante legal de la empresa “ARCO DEL TRIUNFO SOLUCIONES INTEGRALES EIRL” con
RUT o RUC N° 20607500569 y domicilio en JR. MIGUEL GRAU 836-BARRIO LA COLMENA -
CAJAMARCA, DECLARO BAJO JURAMENTO, en calidad de potencial proveedor de una o más
de las Instituciones que forman parte de la Red Laureate Education las cuales son:
 Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC)

 Universidad de Privada del Norte (UPN)
 Avansys / Cibertec
 Laureate Education Peru
Conflicto de Interés
Los empleados de Laureate no deben tener relación familiar, financiera o ninguna otra con
algún proveedor que pueda generar un conflicto o la apariencia de un conflicto de interés,
debiendo siempre actuar en beneficio de Laureate. Los proveedores no deben tener
conflictos con quienes se relacionen en Laureate, como parte de su compromiso con
Laureate.
1.- ¿Usted o su compañía tienen algun tipo de relación, con cualquier empleado de Laureate, que
pueda significar un conflicto de intereses o la apariencia de uno?
Si
X No
Si su respuesta es SI, entonces "por favor describa":

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Declaración Jurada de Conflicto de Intereses e Interacción con Entidades Gubernamentales

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Interacción de Gobierno
Las siguientes preguntas hacen referencia si usted o su compañía realizarán gestiones ante
el gobierno (Cualquiera de sus agentes u oficinas) en nombre de Laureate.
"En nombre de Laureate" quiere decir que interactuará en cualquier capacidad con el
gobierno ejecutando el contrato con Laureate.
1. Bajo este contrato, ¿usted o su compañía reclutarán estudiantes para una institución de
Laureate, interactuando con empleados de escuelas públicas, agencias u oficinas locales del
gobierno o alguna otra institución pública?
Si
X No
2. Bajo este contrato, ¿usted o su compañía gestionarán la obtención de visas para alumnos
internacionales, docentes o colaboradores en nombre de Laureate?
Si
X No
3. Bajo este contrato, ¿usted o su compañía gestionarán la obtención de licencias, permisos o

autorizaciones para construcciones, bienes raíces, uso de tierra, zonificación u otros propósitos en
nombre de Laureate?
Si
X No
4. Bajo este contrato, ¿usted o su compañía, interactuarán con autoridades regulatorias en nombre
de Laureate?
Si
X No
5. Bajo este contrato, ¿usted o su compañía interactuarán con autoridades de acreditación en

nombre de Laureate?
Si
X No
6. Bajo este contrato, ¿usted o su compañía interactuarán con autoridades u oficinas de impuestos
en nombre de Laureate? (sin considerar trámites de rutina)
Si
X
2 de 65
No
7. Bajo este contrato, ¿usted o su compañía realizarán gestiones legales en nombre de Laureate
en negociaciones con el gobierno; cualquier tipo de litigios o algún otro trabajo de tipo legal?
Si
X No
8. Bajo este contrato, ¿usted o su compañía interactuarán con el gobierno para ayudar a mover
mercancías a través de la aduana en nombre de Laureate?
Si
X No
9. Bajo este contrato, ¿usted o su compañía estarán interactuando con el gobierno, en cualquier
otra actividad en nombre de Laureate?
Si
X No
Si la respuesta fue SI para alguna de las preguntas, ¿qué tan seguido interactuará el proveedor
con el gobierno? (Indicar cantidad)
Si alguna de las respuestas es SI, por favor indique con qué frecuencia será dicha interacción.
1 – 2 veces al año (Infrecuente)
3 o más veces al año (Frecuente)
Observación:____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Afiliaciones con Gobierno

1. ¿Usted o alguno de los dueños de su compañía (5% o más) es empleado público actualmente, o
lo ha sido en los últimos tres años?
Si
X No
2. ¿Alguno de los miembros del Directorio de su compañía es actualmente empleado de gobierno o

lo ha sido en los últimos tres años?
Si
X No

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3. ¿Alguno de los ejecutivos principales de su compañía, es actualmente empleado de gobierno o
lo ha sido en los últimos tres años? (Ejecutivo principal son aquellos empleados que manejan la
relación de su compañía o bien realizan los servicios con Laureate)
Si
X No
4. ¿Algún gobierno es dueño o controla alguna parte de su compañía?

Si
X No
Si la respuesta fue SI para alguna de las preguntas, ¿qué tan seguido interactuará el proveedor
con el gobierno? (Indicar cantidad)
1 – 2 veces al año (Infrecuente)
3 o más veces al año (Frecuente)
Observación:____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Donaciones benéficas
1. ¿Usted o su organización ha recibido o recibirá donaciones benéficas de Laureate o de alguna

de las instituciones que forman parte de la Red Laureate Education?
Si
X No
2. ¿Usted o su organización ha realizado o realizará donaciones benéficas de bienes o servicios a

Laureate o a alguna de las instituciones que forman parte de la Red Laureate Education?
Si
X No
Si contestó SI a cualquiera de estas preguntas, por favor compártanos la información acerca de los
donativos:
Observación:____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

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Code Federal Regulations
La siguiente declaración esta relacionada con que la compañia, su empresa matriz,
filiales, accionistas representantes, y cualquier entidad relacionada con la misma, no se
encuentren en la lista de entidades que han sido observadas por el gobierno de los
Estados Unidos de America para la realización de comercio y/o exportaciones en dicho
pais.
- En ese sentido, declaro que he realizado la validación correspondiene en el
siguiente link https://www.federalregister.gov/agencies/industry-and-security-bureau,
en calidad de representante de la compañía:
Si
No
- Asimismo, declaro el resultado de la validación anterior:
Si, se encuentra(n) en la lista.

No, se encuentra(n) en la lista.
Laureate Perú S.A.C. podrá realizar la verificación de su declaración.
Declaro aceptar que cualquier cambio en esta declaración, deberá ser informado a
Laureate Perú S.A.C. de inmediato, bajo responsabilidad de mi representada, a fin de que
Laureate Perú S.A.C. pueda tomar las acciones que consdiere conveniente.
Finalmente, la falsedad o incumplimiento de esta declaración será causal de la extinción

de cualquier relación comercial o contratual que se pudiera tener Laureate Perú S.A.C.,
sin que Laureate Perú S.A.C.asuma alguna responsabilidad, eximiendolo de cualquier
solicitud de indemnización o penalidad.

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Privacidad de Datos
La siguiente pregunta hace referencia al procesamiento de datos personales. “Datos
Personales” significa, además de cualquier otra definición que se establezca en la ley, (por
ejemplo, “información personal”) toda información concerniente a una persona física o
natural identificada o identificable. “Procesar” significa, cualquier operación u operaciones
realizadas a datos personales, ya sea por medios automáticos o no, enunciando sin limitar:
recopilación, grabación, categorización, estructura, resguardo, modificación, recuperación,
consulta, uso, transmisión, diseminación, combinación, restricción, borrado o destrucción
de datos personales.
1. ¿Usted o su compañía recolectará o procesará datos personales a nombre de Laureate?
Si
No
Punto de Contacto de Laureate

El punto de contacto de Laureate es la persona en Laureate que recibirá los bienes o
servicios de parte del proveedor, y tiene conocimiento del contrato y sus detalles:
1. Punto de contacto de Laureate: ___________________________________________________
2. Correo electrónico: _____________________________________________________________
3. Número telefónico: _____________________________________________________________
Autorizo a LAUREATE EDUCATION PERU S.A.C., RUC 20509274071, a obtener y/o verificar
informes comerciales o de riesgo de la Empresa o Proveedor del cual soy representante
legal.
de Empresa / Timbre / Sello

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Interacción y Afiliación con Entidades Gubernamentales

NOTA: Debe ser firmada por el representante legal

 Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC)

Si su respuesta es SI, entonces "por favor describa":

Declaración Jurada de Conflicto de Intereses e Interacción con Entidades Gubernamentales

3. Bajo este contrato, ¿usted o su compañía gestionarán la obtención de licencias, permisos o

5. Bajo este contrato, ¿usted o su compañía interactuarán con autoridades de acreditación en

3 o más veces al año (Frecuente)

Afiliaciones con Gobierno

2. ¿Alguno de los miembros del Directorio de su compañía es actualmente empleado de gobierno o

Declaración Jurada de Conflicto de Intereses e Interacción con Entidades Gubernamentales

4. ¿Algún gobierno es dueño o controla alguna parte de su compañía?

3 o más veces al año (Frecuente)

1. ¿Usted o su organización ha recibido o recibirá donaciones benéficas de Laureate o de alguna

2. ¿Usted o su organización ha realizado o realizará donaciones benéficas de bienes o servicios a

Declaración Jurada de Conflicto de Intereses e Interacción con Entidades Gubernamentales

- Asimismo, declaro el resultado de la validación anterior:

Si, se encuentra(n) en la lista.

Laureate Perú S.A.C. podrá realizar la verificación de su declaración.

Finalmente, la falsedad o incumplimiento de esta declaración será causal de la extinción

Declaración Jurada de Conflicto de Intereses e Interacción con Entidades Gubernamentales

Punto de Contacto de Laureate

1. Punto de contacto de Laureate: ___________________________________________________

2. Correo electrónico: _____________________________________________________________

3. Número telefónico: _____________________________________________________________

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