Subsecretaría de Educación Media Superior

Dirección General de Educación Tecnológica Industrial y Servicios

Oficina Auxiliar Administrativa en el Estado de Oaxaca
Centro de Bachillerato Tecnológico Industrial y de Servicios No. 107
Oficina de Servicio Social y Titulación.

OFICINA DE SERVICIO SOCIAL Y TITULACION

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

1.- DATOS PERSONALES

Nombre del prestador

_________________________________________________________________________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

Domicilio Particular: ________________________________________________________________________

Calle No. Ext. Int.

Colonia ________________ Teléfono ________________Edad ________ Sexo: M( ) F( )

2.- ESCOLARIDAD:

Especialidad: __________________ No. Ctrl. _________________Semestre: ________Grupo: _______

3.- DATOS PARA LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO SOCIAL

Periodo de Inicio: _____________________________ Termino: __________________________________

Deseo prestar mi servicio en:

________________________________________________________________________________________

Dependencia Oficial u Organismo

Dirección ____________________________ Teléfono ___________________________

Nombre del Programa __________________________________ Subprograma_________________________

Actividad Básica
____________________________________________________________________________________
Modalidad: ( ) Individual ( ) Grupal o Colectiva ( ) otra, Cual
_______________________________

Áreas: ( ) Urbana ( ) Suburbana ( ) Rural

Lugar: _____________________________ a ________ de ____________________ 2022.

___________________
FIRMA DEL PRESTANTE TERESA PEREZ LUIS
JEFE DE LA OFICINA DE SERV. SOCIAL

_____________________________
BERTHA ELENA LOPEZ BERNABE
DIRECTORA DEL CBTIS No. 107

Boulevard Benito Juárez s/n, Col. Centro, Tuxtepec, Oax., C.P. 68300
Tel. 2878754052 ext. correo electrónico: cbtis107.dir@dgeti.sems.gob.mx
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OFICINA DE SERVICIO SOCIAL Y TITULACION

CARTA COMPROMISO DE SERVICIO SOCIAL

Con la finalidad de dar cumplimiento a lo que establece la Ley Reglamentaria del Artículo 5°
Constitucional, relativo a la prestación del Servicio Social de Estudiantes, el (la) que
suscribe _______________________________________________________________________ con el
domicilio en
___________________________________________________________________________, en la
colonia __________________________________ con el código postal ___________ y que estudia en
el semestre: ____________ de la especialidad de Técnico en ____________________________
en el CBTis No. 107, con clave 20DCT0005Q, ubicado en el Boulevard Benito Juárez, S/N de la colonia
Centro, en Tuxtepec, Oax., Teléfono 8754052, solicito autorización para prestar mi servicio social y a
cumplirlo en la forma y tiempo indicada, así como a observar una conducta ejemplar durante la
permanencia en el lugar de trabajo, a fin de acrecentar el prestigio del plantel y de la Unidad de
Educación Media Superior Tecnológica Industrial y Servicios (UEMSTIS), de no hacerlo así, me doy de
enterado (a) de que no me será extendida la constancia de acreditación del Servicio Social.

____________________________________
Nombre y Firma del Prestador

_____________________________ ___________________
M. C. BERTHA ELENA LOPEZ BERNABE TEC. TERESA PEREZ LUIS
DIRECTORA DEL C.B.T.I.S. No. 107 JEFE DE LA OFICINA DE SERVICIO
SOCIAL Y TITULACION.

Boulevard Benito Juárez s/n, Col. Centro, Tuxtepec, Oax., C.P. 68300
Tel. 2878754052 ext. correo electrónico: cbtis107.dir@dgeti.sems.gob.mx
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CARTA DE ASIGNACIÓN

DATOS DEL PRESTANTE DEL SERVICIO SOCIAL:

NOMBRE:
__________________________________________________________________________

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

EDAD: _______ AÑOS SEXO: ( ) MASCULINO ( ) FEMENINO

ESPECIALIDAD________________ SEM: __________ NO.CTROL.___________________

DATOS DEL PROGRAMA

NOMBRE:____________________________________________________________________
OBJETIVO:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

A C T I V I D A D E S A D E S A R R O L L A R
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
“En caso de requerir mayor espacio, integrar hojas anexas”

TIPO DE ACTIVIDADES:
( ) Administrativas ( ) Investigación ( ) Técnicas ( ) Docentes
( ) Asesoría ( ) Otras ____________
Horario de Actividades _____________________ Días de Trabajo (L) (Mar) (Mi)
(J) (V)

_______________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

Boulevard Benito Juárez s/n, Col. Centro, Tuxtepec, Oax., C.P. 68300
Tel. 2878754052 ext. correo electrónico: cbtis107.dir@dgeti.sems.gob.mx
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T A R J E T A D E C O N T R O L D E S E R V I C I O S O C I A L

NOMBRE: _________________________________________________________ EDAD _________________

DOMICILIO______________________________________________________________________
Calle y No. Colonia

SEXO: ( ) MASCULINO ( ) FEMENINO ESPECIALIDAD:_________________GRUPO:____

SEM.:_____ No. CONTROL _____________________________

FECHA DE FECHA DE ACTIVIDAD HORAS

INSTITUCIÓN PROGRAMA MESES
INICIO TERMINO BÁSICA REALIZADAS

CONTROL DE EXPEDIENTES

( ) SOLICITUD

( ) CURSO DE INDUCCIÓN REPORTES BIMESTRALES:

( ) CARTA DE ASIGNACIÓN

( ) PLAN DE TRABAJO (1) (2) (3)

( ) REPORTE FINAL

( ) CARTA DE TERMINACIÓN OTRO: _____________

( ) CONSTANCIA DE ACREDITACIÓN

O B S E R V A C I O N E S:
__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
________________________________ _________________________________________

Nombre y Firma del prestador Nombre, Firma del Asesor del servicio
social y sello del lugar.

Boulevard Benito Juárez s/n, Col. Centro, Tuxtepec, Oax., C.P. 68300
Tel. 2878754052 ext. correo electrónico: cbtis107.dir@dgeti.sems.gob.mx
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INFORME BIMESTRAL DE ACTIVIDADES

A _______ DE ___________________ DEL 2022.

NOMBRE DEL PRESTADOR______________________________________________________________

ESPECIALIDAD: ____________________________ GRUPO: ____________________

PERIODO DE: ________________________________ A ________________________________

día/ mes/ año día/ mes/año

PROGRAMA: _____________________________________________________________________

INSTITUCIÓN: ____________________________________________________________________

UBICACIÓN: _____________________________________________________________________

ASESOR DEL SERVICIO SOCIAL: _______________________________________________________

CARGO: ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

“En caso de requerir mayor espacio, integrar hojas anexas”

______________________ _____________________________

Nombre y Firma del prestador Nombre, Firma del Asesor del servicio del
Servicio social y sello del lugar

Boulevard Benito Juárez s/n, Col. Centro, Tuxtepec, Oax., C.P. 68300
Tel. 2878754052 ext. correo electrónico: cbtis107.dir@dgeti.sems.gob.mx