Subsecretaría de Educación Media Superior

Dirección General de Educación Tecnológica Industrial y Servicios

Centro de Bachillerato Tecnológico industrial y de servicios no. 118
“Josefa Ortiz de Domínguez”

FSS1
SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

Núm. consecutivo por semestre__________________.

1.- Datos personales:
Nombre del prestador del servicio: __________________________________________________________.
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Domicilio Particular _________________________________________________________________________
Calle Núm.
Colonia _______________________________________________ Teléfono_____________________________
Correo Electrónico __________________________________________________________________________
Edad_____________________ Sexo M( ) F( )

2.- Escolaridad:
Especialidad o carrera ______________________________________________________________________
Grupo y Grado _____________________________ Créditos aprobados _________________________
Núm. de control _____________________________________Turno _________________________________

3.- Datos para la prestación del servicio social:

Período de inicio: 05 de Septiembre de 2022 Término: __06 de Marzo de 2023 _
Prestaré mi servicio social en ________________________________________________________________
Dependencia oficial u organismo
Dirección ____________________________________________________ Teléfono _____________________
Nombre para Carta Presentación ____________________________________________________________
Cargo o Puesto ______________________________________________________________________________
Programa ___________________________________________ Subprograma _________________________
Actividad básica _____________________________________________________________________________
Modalidad: ( ) individual ( ) grupal o colectiva ( ) otra, cual _______________________________
Área: ( )Alfabetización ( )Social/Comunitario ( )Apoyo a la educación ( )Salud ( )Otro
Sector Público: ( )Federal ( )Estatal ( )Municipal Zona: ( )Urbana ( )Suburbana ( )Rural

Corregidora, Qro. a _______ de _______________________________ de 20_______

_______________________________ _____________________________
Firma del Alumno(a) Vo. Bo. del Jefe de la Ofna. de Servicio Social

______________________________________
Director del CBTis 118 Sello del plantel

Paseo Constituyentes Pte. S/N Corregidora, Querétaro, Qro. C.P. 76900

tel.: 442 189 25 30- 31-32 ext. 117, correo electrónico: cbtis118.servicio social@dgeti.sems.gob.mx
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“Josefa Ortiz de Domínguez”

FSS2
CARTA COMPROMISO DE SERVICIO SOCIAL

Núm.__________________.

Con la finalidad de dar cumplimiento a lo que establece la Ley Reglamentaria del Artículo 5°
Constitucional, relativo a la prestación del servicio social de estudiantes, él (la) que suscribe
_____________________________________________________________________________, con domicilio
en ____________________________________________ en la colonia____________________________ con
el código postal ______________________ y que estudia en el grupo y grado __________ de la
especialidad de ____________________________________ y No. De Control ___________________,
turno ________________________ en el CBTis No. 118, con clave 22DCT0419N y ubicado en Paseo
Constituyentes Pte, S/N Corregidora, Qro. CP 76900, teléfono 4421892530, 31 y 32, solicito
autorización para prestar mi servicio social en la dependencia
________________________________________________________________________, cuya fecha de inicio
será del 05 de Septiembre de 2022 y terminará 06 de Marzo de 2023 , comprometiéndome
a sujetarme a los lineamientos del servicio social y a cumplirlo en la forma y tiempo indicada,
así como a observar una conducta ejemplar durante la permanencia en el lugar de trabajo,
a fin de acrecentar el prestigio del plantel y de la Dirección General de Educación
Tecnológica Industrial. De no hacerlo así, me doy de enterado(a) de que no me será
extendida la constancia de acreditación del Servicio Social.

_____________________________________ _______________________________________
Nombre y firma del Alumno Jefe de la Ofna. del Servicio Social

___________________________________
Eduardo Ortega Hernández Sello del plantel
Director del CBTis 118

Original: Oficina de Servicio Social del plantel.

Copia: para el prestador.

Paseo Constituyentes Pte. S/N Corregidora, Querétaro, Qro. C.P. 76900

tel.: 442 189 25 30- 31-32 ext. 117, correo electrónico: cbtis118.servicio social@dgeti.sems.gob.mx
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Centro de Bachillerato Tecnológico industrial y de servicios no. 118
“Josefa Ortiz de Domínguez”

FSS5

TARJETA DE CONTROL DE SERVICIO SOCIAL

Nombre __________________________________________________________________ Edad _____________

Sexo ( ) masculino ( ) femenino
Domicilio ____________________________________________________________________________________
Calle No. Colonia Estado
Teléfono _______________ Correo ______________________________________________________________
Carrera/Especialidad______________________________________ No. de control____________________
Grupo y grado cursando_____________ Egresado_____________ Créditos aprobados ____________

Fecha de Fecha de Actividad Horas

Institución Programa Meses
inicio término Básica Acreditadas
05/SEP/22 06/MAR/23 480 hrs 6

CONTROL DE EXPEDIENTE

( ) Solicitud ( ) Carta Compromiso ( ) Carta de Presentación

( ) Carta de Aceptación ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) Informes bimestrales

( ) Informe final ( ) Constancia de terminación ( ) Constancia de acreditación

Observaciones
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Paseo Constituyentes Pte. S/N Corregidora, Querétaro, Qro. C.P. 76900

tel.: 442 189 25 30- 31-32 ext. 117, correo electrónico: cbtis118.servicio social@dgeti.sems.gob.mx
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Centro de Bachillerato Tecnológico industrial y de servicios no. 118
“Josefa Ortiz de Domínguez”

PRIMER INFORME BIMESTRAL DE ACTIVIDADES

FSS6

Corregidora, Qro. a 03 de Noviembre de 2022.

Plantel CBTis No. 118 Ubicación Paseo Constituyentes S/N, Corregidora, Qro. CP 76900
Nombre del Alumno _________________________________________________________________________
Especialidad__________________________________________________ Grado y Grupo________________
Turno ______________________ Período del: 05 de Septiembre al 02 de Noviembre de 2022.
______________________________________________________
Correo _______________________________________________________No. Control ____________________

Programa ___________________________________________________________________________________
Institución __________________________________________________________________________________
Ubicación ___________________________________________________________________________________
Asesor de servicio social ________________________________________________________________
Cargo________________________________________________________________________________________

INFORME DE ACTIVIDADES

Desarrolla las actividades que hiciste en este periodo, en caso de requerir mayor espacio, anexar las hojas
blancas necesarias:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

_________________________________ _____________________________
Firma del Alumno Asesor del servicio

Sello de la Dependencia

Original para el plantel.

Copia para la institución y para el prestador.

Paseo Constituyentes Pte. S/N Corregidora, Querétaro, Qro. C.P. 76900

tel.: 442 189 25 30- 31-32 ext. 117, correo electrónico: cbtis118.servicio social@dgeti.sems.gob.mx
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“Josefa Ortiz de Domínguez”

FSS6
SEGUNDO INFORME BIMESTRAL DE ACTIVIDADES

Corregidora, Qro. a 09 de Enero del 2023.

Plantel CBTis No. 118 Ubicación Paseo Constituyentes S/N, Corregidora, Qro. CP 76900
Nombre del Alumno _________________________________________________________________________
Especialidad__________________________________________________ Grado y Grupo________________
Turno ______________________ Período del: 03 de noviembre de 2022 al 09 de Enero de 2023.
Correo _______________________________________________________No. Control ____________________

Programa ___________________________________________________________________________________
Institución __________________________________________________________________________________
Ubicación ___________________________________________________________________________________
Asesor de servicio social ________________________________________________________________
Cargo________________________________________________________________________________________

INFORME DE ACTIVIDADES

Desarrolla las actividades que hiciste en este periodo, en caso de requerir mayor espacio, anexar las hojas
blancas necesarias:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

_________________________________ _____________________________
Firma del Alumno Asesor del servicio

Sello de la Dependencia
Original para el plantel.

Copia para la institución y para el prestador.

Paseo Constituyentes Pte. S/N Corregidora, Querétaro, Qro. C.P. 76900

tel.: 442 189 25 30- 31-32 ext. 117, correo electrónico: cbtis118.servicio social@dgeti.sems.gob.mx
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TERCER INFORME BIMESTRAL DE ACTIVIDADES

Corregidora, Qro. a 06 de Marzo del 2023.

Plantel CBTis No. 118 Ubicación Paseo Constituyentes S/N, Corregidora, Qro. CP 76900
Nombre del Alumno _________________________________________________________________________
Especialidad__________________________________________________ Grado y Grupo________________
Turno ______________________ Período del: 10 de Enero al 06 de Marzo del 2023.
Correo _______________________________________________________No. Control ____________________

Programa ___________________________________________________________________________________
Institución __________________________________________________________________________________
Ubicación ___________________________________________________________________________________
Asesor de servicio social ________________________________________________________________
Cargo________________________________________________________________________________________

INFORME DE ACTIVIDADES

Desarrolla las actividades que hiciste en este periodo, en caso de requerir mayor espacio, anexar las hojas
blancas necesarias:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

_________________________________ _____________________________
Firma del Alumno Asesor del servicio

Sello de la Dependencia
Original para el plantel.

Copia para la institución y para el prestador.

Paseo Constituyentes Pte. S/N Corregidora, Querétaro, Qro. C.P. 76900

tel.: 442 189 25 30- 31-32 ext. 117, correo electrónico: cbtis118.servicio social@dgeti.sems.gob.mx
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FSS7
7
INFORME FINAL DE ACTIVIDADES DEL SERVICIO SOCIAL

Corregidora, Qro. a 06 de Marzo del 2023.

Plantel CBTis No. 118 Ubicación Paseo Constituyentes S/N, Corregidora, Qro. CP 76900
Nombre del Alumno _________________________________________________________________________
Especialidad__________________________________________________ Grado y Grupo________________
Turno ______________________ Período del: 05 de Septiembre de 2022 al 06 de Marzo de 2023.
Correo _______________________________________________________No. Control ____________________

Horario de ________________a______________________, cubriendo ____________días a la semana.

Programa ___________________________________________________________________________________
Institución __________________________________________________________________________________
Ubicación ___________________________________________________________________________________
Asesor de servicio social ________________________________________________________________
Cargo________________________________________________________________________________________

En el informe final deberá desarrollar los siguientes puntos en hojas blancas:

a) Introducción
b) Desarrollo de actividades
c) Resultados
d) Conclusiones

_________________________________ _____________________________
Alumno Asesor del servicio

Sello de la Dependencia

original para el plantel, copia para la institución y para el prestador.

Paseo Constituyentes Pte. S/N Corregidora, Querétaro, Qro. C.P. 76900

tel.: 442 189 25 30- 31-32 ext. 117, correo electrónico: cbtis118.servicio social@dgeti.sems.gob.mx