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Actualización

Bronquiolitis aguda
en la urgencia
Puntos clave
pediátrica
Gemma Claret, Marta Simó y Carles Luaces
Existen
La displasia
controversias Sección de Urgencias. Servicio de Pediatría. Hospital Sant Joan de Déu. Esplugues de Llobregat. Barcelona. España.
en
broncopulmonar
cuanto al manejo gclaret@hsjdbcn.org; msimo@hsjdbcn.org; cluaces@hsjdbcn.org
de
(DBP)
la bronquiolitis
es una dificultad
aguda
que
respiratoria
generancrónica
una grande
variabilidad
origen multifactorial,
en su abordaje.
Se
quehaeselaborado
de
cuanto
más frecuente
práctica
menor
clínica
una guía
es la
que
edad
está
Introducción Por estos motivos (elevada prevalencia,
confusión conceptual sobre la entidad,
disponible
gestacional enallanacer.
red. La bronquiolitis aguda es la infección del diversidad de criterios diagnósticos, va-
tracto respiratorio inferior más frecuente en riabilidad en la práctica clínica y enorme
Las
Los exploraciones
factores de riesgo
complementarias
son antecedentes de
los lactantes1,2, entre los que tiene una inci- impacto en el consumo de recursos sanita-
no
corioamnionitis,
son necesariasventilación
en la dencia anual del 10%3 y una tasa de ingreso rios), y formando parte del plan de calidad
bronquiolitis
mecánica (VM) aguda
(volutrauma
típica de entre el 2 y el 5%3, con un incremento im- del Sistema Nacional de Salud, se selec-
porque
y atelectrauma),
su diagnóstico
ductus es portante en los últimos años3-5. cionó la bronquiolitis aguda como entidad
clínico
arterioso
y porque
persistente,
la incidencia En 1993, McConnochie estableció unos cri- para la elaboración de una guía de práctica
de
fluidoterapia
coinfecciones
excesiva
bacterianas
e
es
infección
baja. nosocomial.
terios clínicos para definir la bronquiolitis clínica (GPC) que se encuentra disponible
aguda6: primer episodio agudo de sibilancias en la red (http://aunets.isciii.es/web/guest/
El
Estas
tratamiento
lesionescon inducen en un niño/a menor de 24 meses, disnea espi- todas_gpc).
broncodilatadores
en el pulmón inmaduro ratoria y presencia de pródromos catarrales6. Para elaborar la GPC sobre la bronquio-
no
unaestá
detención
indicadoy de unaforma Pero hay una gran variabilidad en cuanto a litis aguda se ha realizado una revisión
sistemática
alteración del porque
desarrollo
su efecto
es
alveolar
moderado
y vascular.
y transitorio y
los criterios que utilizan los diferentes centros exhaustiva de la literatura médica y la
no modifica el curso de la e incluso los distintos profesionales para defi- evidencia científica disponible en los di-
enfermedad,
Es importante
reducenprecisar
la tasa nir esta entidad. versos aspectos de la enfermedad se ha
de ingreso
el diagnóstico
o la duración y el de La bronquiolitis aguda supone una importan- sintetizado en unas recomendaciones que
la
grado
hospitalización.
de afectación (leve, te demanda asistencial, no sólo en el ámbito se encuentran graduadas siguiendo me-
moderada o grave) con los
criterios de consenso
Actualmente el
de la atención primaria, sino también de tipo todología aceptada internacionalmente
actuales.
único tratamiento hospitalario, con grandes requerimientos de (tabla 1). El documento final ha sido revi-
farmacológico que ha asistencia en el área de urgencias y un número sado por un grupo de revisores externos y
demostrado
El conjuntoun efecto
de importante de ingresos en época epidémica. cuenta con el aval de las sociedades cien-
beneficioso
esteroidesen forma
prenatales,
de Entre el 5-16% de ellos, a su vez, requerirán tíficas implicadas en el abordaje de la pa-
disminución
controlar estrictamente
en la duración la
de
oxigenoterapia,
la estancia hospitalaria
disminuires
ingreso en la unidad de cuidados intensivos tología: Asociación Española de Pediatría
el
la suero
duraciónsalino
y elhipertónico
impacto de al pediátricos (UCIP)5,7. (AEP), Sociedad Española de Neumología
3%
la VM,
nebulizado
cafeína para
y su usofacilitar
está Pediátrica (SENP), Sociedad Española
recomendado.
extubación y vitamina A de Neonatología (SEN), Asociación Es-
parenteral son medidas
preventivas
No se encuentran con
Guía de práctica pañola de Pediatría de Atención Primaria
eficacia probada.
beneficios
la administración de
en clínica (AEPap), Sociedad Española de Pedia-
tría Extrahospitalaria y Atención Primaria
glucocorticoides
La DBP establecida
(en Existen controversias científicas en cuanto al (SEPEAP), Sociedad Española de Cui-
cualquiera
requiere
de sus vías de manejo de la bronquiolitis aguda que generan dados Intensivos Pediátricos (SECIP) y
administración)
tratamiento sintomático
ni en la fase una gran variabilidad en la manera de abor- de la Sociedad Española de Urgencias de
aguda,
(cardiorrespiratorio,
ni para prevenir
sibilancias
nutricional,recurrentes
restricción
dar esta entidad por los diferentes centros y Pediatría (SEUP).
posteriores
hídrica) y, antes
y por dello tanto
alta,no profesionales sanitarios1,4,8. Con frecuencia En las líneas siguientes se resumen las reco-
se
vacunas
recomiendan.
y profilaxis se utilizan de forma indiscriminada muchos mendaciones más destacadas de la GPC. El
contra la infección viral, tratamientos cuya eficacia no está demostra- grupo de trabajo estableció por consenso una
apoyo
Los pacientes
a la familia
con y da. Diferentes estilos en la práctica clínica definición de bronquiolitis aguda: primer
plan de seguimiento
bronquiolitis aguda
pueden
multidisciplinario.
presentar sibilancias
habitual pueden conducir a variaciones, no episodio de inflamación de las vías respirato-
recurrentes. tan sólo en el consumo de recursos sanitarios, rias bajas (bronquios y bronquiolos), presu-
sino también en los resultados clínicos obte- miblemente inducida por virus, en menores
nidos, en la calidad asistencial y en la equidad de 24 meses; ésta será la definición de refe-
de acceso y utilización de los servicios9,10. rencia en todo el documento.

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Tabla 1. Grados de recomendación según la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

Lectura rápida
Grados de recomendación

Como mínimo un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como

1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de
A
evidencia integrada por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre
ellos

Un volumen de evidencia integrada por estudios clasificados como 2++, directamente

Introducción B aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre
Pese a su elevada ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+
incidencia, siguen existiendo
controversias respecto al Un volumen de evidencia integrada por estudios clasificados como 2+ directamente
manejo de la bronquiolitis C aplicables a la población diana de la guía que demuestran gran consistencia entre
aguda, que generan una gran ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++
variabilidad en su abordaje
por parte de los diferentes
centros y profesionales D Evidencia de nivel 3 o 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
sanitarios. Es por este motivo
que un grupo de expertos Buena práctica clínica
reconocidos a nivel estatal
han elaborado una guía Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo
de práctica clínica (GPC) √*
redactor
sobre esta entidad en la
que se describe la evidencia
*En ocasiones el grupo elaborador se da cuenta de algún aspecto práctico importante sobre el que se quiere enfatizar y, para el
científica disponible en cual, no existe probablemente, ninguna evidencia que lo soporte.
los diversos aspectos de
la enfermedad y que se
encuentra disponible en la
red. Diagnóstico bronquiolitis aguda. Una de las escalas utili-
zadas con frecuencia es la que se representa
Guía de práctica clínica
En este apartado la GPC aborda los principa- en la tabla 2, que incorpora variaciones de fre-
En la GPC se describen los
principales criterios clínicos les criterios clínicos de gravedad y los factores cuencia cardíaca y respiratoria según la edad
de gravedad (rechazo del de riesgo para la evolución de la bronquio- del paciente. El grupo de trabajo recomienda
alimento, presencia de litis aguda. Las principales GPC evaluadas la desobstrucción de la vía aérea alta antes de
letargia, historia de apnea, consideran criterios clínicos de gravedad el valorar la gravedad del paciente.
taquipnea para la edad, rechazo del alimento, la presencia de letargia,
aleteo nasal, tiraje grave,
quejido y cianosis), los la historia de apnea, la taquipnea para la edad,
factores de riesgo para la el aleteo nasal, el tiraje grave, el quejido y la Exploraciones
evolución de la bronquiolitis
aguda (edad inferior a 12
cianosis (grado A de recomendación)1,2,4,8. Se
consideran factores de riesgo para la evolu-
complementarias
semanas y la presencia ción de la bronquiolitis aguda la edad inferior Hemograma
de comorbilidades). En
la revisión realizada por a 12 semanas y la presencia de alguna de las Las principales GPC coinciden en que las
los autores de la GPC se siguientes comorbilidades: cardiopatía congé- exploraciones complementarias no se reco-
constata que no existen nita hemodinámicamente significativa, inmu- miendan de forma rutinaria en los pacientes
escalas clínicas validadas nodeficiencia, enfermedad pulmonar crónica con bronquiolitis aguda porque el diagnóstico
para la valoración de la o prematuridad (grado B). es clínico y porque presentan una menor in-
gravedad de la bronquiolitis
aguda. Es destacable que, con un grado C de reco- cidencia de enfermedades bacterianas que los
mendación, es preciso considerar la presencia pacientes con fiebre sin bronquiolitis (grado
de tabaquismo en el entorno, la ausencia de de recomendación D)1,2,4,8.
lactancia materna y el síndrome de Down co- La determinación del hemograma y los reac-
mo factores de riesgo para una peor evolución tantes de fase aguda podría ser de utilidad
de la enfermedad11. La evidencia es insuficien- (grado D) en pacientes con bronquiolitis agu-
te para concluir si son factores de riesgo algún da y fiebre en los que se sospeche una infec-
agente etiológico en concreto o alguno de los ción bacteriana potencialmente grave (IBPG).
tipos de virus respiratorio sincitial (VRS). Levine et al publican en 2004 un estudio
Respecto a las escalas de gravedad el grupo prospectivo multicéntrico que incluye pacien-
elaborador de la GPC ha constatado que no tes menores de 60 días12. Constatan que en los
existen escalas validadas específicas para la pacientes con determinación de VRS positiva
bronquiolitis aguda y que la utilización de la incidencia de IBPG es menor. No obstante,
diferentes escalas en los trabajos que evalúan en los menores de 28 días de vida las tasas de
tratamientos dificulta su comparación. Es IBPG son significativas y no se modifican por
deseable la valoración homogénea de la grave- la presencia de la infección por el VRS. Es
dad mediante una escala en los pacientes con por este motivo que sería recomendable reali-

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Tabla 2. Score Hospital Sant Joan de Déu de bronquiolitis aguda

Lectura rápida
Sibilancias o estertores 0 No
1 Sibilancias espiratorias/crepitantes inspiratorios
2 Sibilancias/crepitantes inspiratorios-espiratorios

Tiraje 0 No
1 Subcostal + intercostal inferior
Exploraciones
2 Previo + supraclavicular + aleteo nasal complementarias
3 Previo + intercostal superior + supraesternal Las exploraciones
complementarias no
Entrada de aire 0 Sin alteraciones son necesarias en la
bronquiolitis aguda típica
1 Regular, simétrica
porque su diagnóstico
2 Asimétrica es clínico y porque la
incidencia de coinfecciones
3 Muy disminuida
bacterianas es baja, a
SatO2 Sin oxígeno Con oxígeno excepción de la infección
del tracto urinario. En los
0 ≥ 95% ≥ 95% sin O2 lactantes mayores de un
1 91-94% > 94% con FIO2 ≤ 40% mes de vida el hemograma
y los reactantes de fase
2 ≤ 90% ≤ 94% con FIO2 40% aguda sólo están indicados
FIO2 > 40% ante la sospecha de
una infección bacteriana
0 1 2 3 potencialmente grave.
El sedimento de orina
FR < 3 meses < 40/min 40-59/min 60-70/min > 70/min se recomienda en los
menores de 3 meses con
3-12 meses < 30/min 30-49/min 50-60/min > 60/min
bronquiolitis aguda y fiebre
12-24 meses < 30/min 30-39/min 40-50/min > 50/min y la determinación de virus
respiratorio sincitial (VRS)
FC < 1 año < 130/min 130-149/min 150-170/min > 170/min sólo es necesaria para
1-2 años < 110-120/min 110-120/min 120-140/min > 140/min ubicar al paciente en caso
de ingreso si no se puede
colocar en habitaciones
individuales a cada uno de
FC: frecuencia cardíaca; FIO: fracción inspiratoria de oxígeno; FR: frecuencia respiratoria;
los pacientes.

zar una analítica sanguínea y un sedimento de Gasometría

orina en los neonatos con bronquiolitis aguda Las GPC4,8 coinciden en la recomendación
y fiebre y valorar la realización de una pun- de no realizar gasometrías de forma rutinaria
ción lumbar e iniciar tratamiento antibiótico a los pacientes con bronquiolitis aguda y se
en función del estado general y los resultados insiste en que la determinación de la gravedad
analíticos. se basa en criterios clínicos. No obstante, el
grupo elaborador de la GPC considera que
Sedimento de orina la gasometría (capilar o arterial) podría tener
En este apartado es preciso mencionar 2 un papel en la valoración de los pacientes con
estudios en los cuales se valoró la incidencia dificultad respiratoria grave y que podrían
de IBPG en lactantes febriles menores de estar entrando en fallo respiratorio y que la
3 meses con y sin bronquiolitis aguda. Se determinación de la saturación de oxígeno y
determinó que los pacientes con bronquio- la presión de CO2 transcutáneas podrían ser
litis aguda tienen una menor incidencia de de utilidad para conocer el estado gasométri-
IBPG; en uno de los estudios no se encontró co de los pacientes con bronquiolitis aguda de
ninguna IBPG en el grupo de bronquiolitis una forma no invasiva.
aguda y en el otro, un 2,2% de IBPG, todas
ellas infecciones del tracto urinario y ningu- Radiografía de tórax
na sepsis13,14. Las GPC1,2,4,8 recomiendan no realizar ra-
Dado que existe consistencia entre estos y diografía de tórax de forma sistemática en
otros trabajos publicados, se recomienda consi- pacientes con bronquiolitis aguda que presen-
derar la posibilidad de una infección del tracto ten un curso clínico típico y un proceso leve o
urinario en los pacientes menores de 3 meses moderado, ya que la radiografía de tórax no
con bronquiolitis aguda y fiebre (grado C). ha demostrado ser eficaz en la diferenciación

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de los procesos víricos y bacterianos ni en Un posible algoritmo de manejo de la bron-

Lectura rápida predecir la gravedad, y en cambio, cuando se quiolitis aguda se representa en la figura 1.
realiza, aumenta el número de antibióticos y Consideramos que la respuesta al broncodila-
otros tratamientos prescritos. Se recomienda tador es favorable si la puntuación en la escala
reservar la radiografía de tórax para pacien- utilizada disminuye 2 o más puntos y sólo en
tes en los que existen dudas diagnósticas, en este caso está indicado repetir las nebulizacio-
aquellos en los que la clínica es atípica, proce- nes, cada 4 a 6 h.
sos graves o con mala evolución (grado B). Respecto a los anticolinérgicos, las GPC2,4
coinciden en no recomendar su uso en la
Tratamiento Test virológicos bronquiolitis aguda.
Únicamente las En las GPC1,2,4 se concluye que el test para
nebulizaciones de suero VRS es útil para establecer cohortes hospita- Suero salino hipertónico al 3%
salino hipertónico al 3% larias cuando no es posible aislar a los pacien- La administración de suero salino hipertónico
han demostrado un efecto
beneficioso al reducir la
tes en habitaciones individuales (grado A); (SSH) al 3% nebulizado disminuye el edema de
estancia hospitalaria en casi no obstante, el resultado no afecta al manejo la mucosa y facilita la movilización de las secre-
un día por lo que es el único diagnóstico-terapéutico de estos pacientes ciones, ambos componentes fundamentales en
tratamiento farmacológico (grado B). la etiopatogenia de la bronquiolitis aguda.
recomendado en los En caso de considerar necesario el estudio del Los trabajos que han estudiado la eficacia del
pacientes con bronquiolitis
aguda. No se recomienda
VRS para establecer cohortes hospitalarias, si SSH al 3% nebulizado son consistentes y se
el uso sistemático de es en época epidémica, se puede utilizar un recogen en una revisión Cochrane publicada el
broncodilatadores test de detección rápido (grado D), ya que a año 2008 que incluye 4 estudios15. Uno de ellos
(adrenalina o salbutamol) pesar de ser menos sensibles y específicos que evalúa la respuesta en pacientes tratados de for-
en estos pacientes, otras técnicas, éstos suelen estar disponibles, ma ambulatoria mientras que los otros 3 valoran
aunque se contempla
la posibilidad de realizar
son fáciles de usar, dan resultados rápidamen- la respuesta a la nebulización con SSH al 3% en
una prueba terapéutica y te y son baratos. pacientes ingresados con bronquiolitis aguda.
continuar con el tratamiento Se trata de ensayos clínicos aleatorizados, en los
sólo si la respuesta es que los pacientes reciben tratamiento nebuli-
favorable. La literatura
médica revisada coincide
Tratamiento zado con adrenalina o salbutamol, en un grupo
en que no se encuentran
con suero salino y en el otro con SSH al 3%. El
efectos beneficiosos en Oxigenoterapia número de pacientes incluidos en estos estudios
el uso de corticoides, En las GPC1,2,4,8 se recomienda administrar oxí- no supera los 50 pacientes en cada una de las
antihistamínicos, mucolíticos geno a los pacientes con saturaciones inferiores a ramas de tratamiento. La revisión sistemática
o descongestionantes, 90-92%, pero estas recomendaciones se basan en concluye que se produce una disminución en
por lo que su uso no está
recomendado.
consensos de expertos, ya que no se identifican la duración de la hospitalización de casi un día
estudios sobre la oximetría necesaria en los pa- en los pacientes que reciben tratamiento nebu-
cientes con bronquiolitis aguda. Según el grupo lizado con SSH al 3%. Actualmente es el único
elaborador de la GPC la decisión de administrar tratamiento que ha demostrado este efecto y no
oxígeno se basa en la valoración conjunta de los se han encontrado efectos secundarios, por tanto
signos de dificultad respiratoria y la saturación de su uso está recomendado (grado A).
oxígeno por pulsioximetría de manera que deben
recibir oxígeno los pacientes con dificultad respi- Mucolíticos, antitusígenos,
ratoria grave, cianosis y/o saturación de oxígeno antihistamínicos, descongestionantes
inferior a 92%. Es recomendable una adecuada nasales y terapias alternativas
preparación del oxígeno (calentamiento y humi- Existe poca evidencia sobre la utilidad de
dificación). mucolíticos, antitusígenos y antihistamínicos
en la bronquiolitis aguda. Una de las GPC8
Broncodilatadores recomienda no utilizar descongestionantes
Los broncodilatadores (salbutamol o adre- nasales ni antihistamínicos (grado B) debido a
nalina) no están recomendados por las la ausencia de evidencia de que estos fármacos
GPC 1,2,4,8 ya que su efecto es moderado y sean útiles en la bronquiolitis aguda y además
transitorio y no han demostrado modificar sugiere que algunos de sus componentes po-
el curso de la enfermedad, reducir la tasa drían ser perjudiciales.
de ingreso o la duración de la hospitaliza- Por su parte, la Food and Drug Administration
ción. Además, se dice también que se de- (FDA)16 americana emite un consejo público
ben valorar los posibles efectos secundarios de no administrar este tipo de tratamientos en
de estos fármacos y sus costes. En dos de pacientes menores de 2 años de vida.
las GPC1,8 se recomienda valorar la reali-
zación de una prueba terapéutica y no con- Heliox
tinuar el tratamiento si no se demuestra Existen pocos trabajos sobre la utilidad del he-
una mejoría (grado B). liox (mezcla gaseosa de helio y oxígeno) en la

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Evaluación inicial
(anamnesis, escala clínica, Sat O2) Lectura rápida

Bronquiolitis Bronquiolitis
leve moderada o grave

Prevención
Respecto a la prevención
Tratamiento Permeabilización
de la enfermedad, el
de soporte de la vía aérea lavado de manos es la
principal medida, tanto
en la comunidad como
en el ámbito sanitario.
Se recomienda evitar
Suero salino al 3% Suero salino al 3% la exposición al humo
β2-adrenérgicos Adrenalina del tabaco, así como
(> 6 meses, atopia, el tabaquismo materno
predominio de sibilancias) durante la gestación, y
se ha constatado que la
lactancia materna es un
factor que protege contra
las infecciones respiratorias
y reduce el riesgo de
Mejoría No mejoría Mejoría No mejoría
hospitalización por VRS.

Evolución
Respecto a la evolución
Tratamiento Valorar ingreso Ingreso a largo plazo de la
de soporte Adrenalina /6 h Suero salino al 3% / 6 h bronquiolitis aguda se
β2-adrenérgicos Valorar CPAP precoz sabe que los pacientes
afectados pueden
presentar sibilancias
Figura 1. Propuesta de algoritmo de manejo en la bronquiolitis aguda. CPAP: presión positiva recurrentes aunque se
continua en vía aérea. desconoce si éstas son
secundarias al daño
causado por la infección o
si existe una predisposición
bronquiolitis aguda, tanto en su uso de forma resultados que difieren de estas recomen- genética o ambiental
aislada como combinado con la aplicación de la daciones19. Encuentran una menor tasa de previa.
presión positiva continua en vía aérea (CPAP). ingreso en los pacientes tratados con adre-
A pesar de que los resultados obtenidos en los nalina nebulizada (2 dosis en urgencias) y
diferentes estudios son discordantes en cuanto dexametasona (oral en dosis única diaria du-
a mejoría clínica, todos ellos coinciden en la rante 6 días) aunque no detectan diferencias
ausencia de efectos adversos. En algunos de en las ramas de tratamiento “adrenalina sola”
estos estudios se ha reportado una disminución ni “corticoide solo”.
en la estancia media en UCIP17, una mejoría Recientemente aparecen trabajos sobre la evo-
en la escala clínica y un descenso en los nive- lución de los pacientes en función del virus
les de CO218, mientras que otros estudios no causante de la bronquiolitis. En esta línea
muestran efectos beneficiosos. Leh­tinen et al encuentra que los pacientes con
El uso del heliox podría ser de utilidad en bronquiolitis aguda por Rhinovirus presentan
pacientes con bronquiolitis moderada-grave más sibilancias recurrentes y que el uso de
(grado D), pero se requieren más estudios que prednisolona en estos pacientes muestra una
refuercen esta afirmación. disminución de estos episodios recurrentes20.

Corticoides Fisioterapia respiratoria

Las GPC 1,2,4,8 coinciden en no identificar La revisión sistemática de la Cochrane21 pu-
beneficios en la administración de glucocor- blicada en el 2007 incluye 3 ensayos clínicos
ticoides (en cualquiera de sus vías de admi- aleatorizados y concluye que la fisioterapia
nistración) ni en la fase aguda de la enferme- respiratoria del tipo vibración o percusión en
dad, ni para prevenir sibilancias recurrentes los pacientes con bronquiolitis aguda no con-
posteriores. sigue un efecto beneficioso en la puntuación
Plint et al presentan en el año 2009 un en- clínica ni en la saturación ni en la duración de
sayo clínico multicéntrico a doble ciego, con la hospitalización y por tanto no se recomienda

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Bronquiolitis aguda en la urgencia pediátrica
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en los pacientes con bronquiolitis aguda (grado Cincinnati8 recomienda informar a los padres
Bibliografía A). No obstante, estudios que incluyen un nú- de estas medidas preventivas antes del alta en
recomendada mero menor de pacientes y de menor calidad
metodológica muestran efectos beneficiosos
el momento del nacimiento y durante las visi-
tas de seguimiento del primer año de vida. Se
(mejoría de la saturación, de la frecuencia car- recomienda también educar a los cuidadores
Levine DA, Platt SL, Dayan PS, díaca y de la puntuación en una escala) con sobre los signos y síntomas de la bronquiolitis
Macias CG, Zorc JJ, Krief
W, et al. Risk of serious
otras modalidades de fisioterapia como la de aguda (grado D).
bacterial infection in young espiración lenta prolongada y tos inducida. En el ámbito hospitalario el lavado de ma-
febrile infants with respiratory
syncytial virus infections.
nos sigue siendo la medida más importante
Pediatrics. 2004;113;1728-34. Ventilación no invasiva para evitar el contagio. Las manos se deben
Estudio prospectivo Sólo la GPC de la Scottish Intercollegiate Gui- descontaminar antes y después del contacto
multicéntrico en el que se delines Network (SIGN)4 aborda el tema y no directo con los pacientes y después del con-
incluyen 1.248 pacientes de existen actualmente revisiones sistemáticas so- tacto con objetos inanimados del entorno del
edad inferior a los 2 meses
que han presentado fiebre, bre la utilidad de la ventilación no invasiva en paciente y tras quitarse los guantes (grado B).
269 de ellos con infección por modalidad CPAP en la bronquiolitis aguda. Se recomienda utilizar guantes y batas de un
VRS. La incidencia de IBPG Pero los estudios realizados hasta el momento solo uso e informar al personal sanitario y a
es menor en los pacientes con son concordantes en demostrar su eficacia en los acompañantes del paciente sobre las vías
infección por VRS respecto a
aquellos que no la tienen (7% los pacientes con bronquiolitis aguda que pre- de transmisión y las medidas de control (gra-
frente a 12,5%), no obstante, sentan dificultad respiratoria grave o apneas do D).
en los menores de 28 días recurrentes (grado B)18. Las GPC1,2,4,8 coinciden en recomendar evitar
de vida la incidencia de En la planta de hospitalización cuando que- la exposición al humo del tabaco en los niños,
IBPG es significativa y no
se modifica por la presencia remos administrar un flujo superior a 2 l po- ya que aumenta la tasa de ingreso por infec-
de infección por el VRS, demos utilizar los dispositivos de alto flujo ciones respiratorias, incluida la bronquiolitis
cosa que justifica un estudio con humidificación activa. Este dispositivo (grado A) y empeora la sintomatología y el
completo de estos pacientes.
consiste en un generador de alto flujo unido a pronóstico de los pacientes con bronquiolitis
un humidificador que se conecta en “Y” a las aguda (grado D). Además el tabaquismo ma-
Plint AC, Johnson DW, Patel
fuentes de oxígeno y aire. La mezcla gaseosa terno durante la gestación parece aumentar
H, Wiebe N, Correll R, se administra al paciente a través de unas cá- el riesgo de padecer una bronquiolitis aguda,
Brant R, et al; Pediatric
Emergency Research Canada
nulas nasales diferentes de las utilizadas para por lo que se recomienda también evitarlo
(PERC). Epinephrine and la oxigenoterapia convencional. (grado C).
dexamethasone in children
with bronchiolitis. N Engl
Las GPC1,2,4 recomiendan la lactancia ma-
J Med. 2009 ;360:2079-89. Monitorización terna ya que protege contra las infecciones
ECC
En este aspecto es preciso destacar la uti- respiratorias y reduce el riesgo de hospita-
Ensayo clínico controlado lidad que puede tener la monitorización lización por VRS (grado A). En una de las
multicéntrico a doble ciego
que incluye 800 pacientes
transcutánea del CO 2 en pacientes con GPC2 se afirma que si la lactancia materna
con bronquiolitis aguda. bronquiolitis aguda moderada o grave y es- se mantiene más de 4 meses la protección
El ensayo tiene 4 ramas de pecialmente en los pacientes que reciben es mayor (grado A).
tratamiento (nebulización soporte ventilatorio22.
de 2 dosis en urgencias más
tratamiento oral en dosis Respecto a la monitorización de las apneas, es Evolución
única diaria durante 6 recomendable en los pacientes con bronquio- La duración media de la bronquiolitis aguda
días iniciado en urgencias): litis aguda de edad inferior al mes, con ante- es de unos 12 días, aunque hasta el 9% de los
adrenalina-dexametasona, cedentes de prematuridad y los que refieran pacientes puede presentar síntomas después
placebo-dexametasona,
adrenalina-placebo, placebo- episodios previos de apnea (grado D). de 28 días. Es recomendable informar a los
placebo. Se encuentra una cuidadores de la duración de la enfermedad
menor tasa de ingreso en Prevención (grado B) ya que se ha constatado que esta
los pacientes de la rama El VRS es un virus muy infeccioso que se medida disminuye el número de visitas médi-
adrenalina-dexametasona,
aunque esta relación pierde transmite mediante secreciones y fómites cas durante el proceso.
la significación estadística (como la ropa o las manos), donde puede Respecto a la evolución a largo plazo de la
en el análisis ajustado para permanecer viable hasta 12 h. Tras un es- bronquiolitis aguda sabemos que los pacientes
múltiples comparaciones, y tornudo o la tos se encuentran partículas con bronquiolitis aguda pueden presentar si-
no se encuentra efecto en las
otras ramas de tratamiento. con virus hasta a 2 m del paciente. El virus bilancias recurrentes. Una revisión sistemática
penetra en el huésped a través de la mucosas publicada por Pérez-Yarza et al23 concluye
ocular, nasal o bucal. que estos episodios se producen sobre todo
La prevención de la transmisión de la enfer- durante el primer año de vida tras la bron-
medad en la comunidad se basa en el lavado quiolitis aguda, son relativamente frecuentes
de manos frecuente, la limitación del número hasta los 5-6 años y la asociación desaparece
de visitas, evitar el contacto con personas con a partir de los 13 años. Se desconoce si las
síntomas respiratorios, así como los ambien- sibilancias recurrentes son secundarias al daño
tes con alto riesgo de contagio y la exposición causado por la infección o si existe una pre-
al humo del tabaco (grado D). La GPC de disposición genética o ambiental previa.

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Actualización
Bronquiolitis aguda en la urgencia pediátrica
G. Claret, M. Simó y C. Luaces

Bibliografía 10. Jovell AJ, Navarro Rubio MD. Guías de práctica clínica.
FMC. 1995;2:152-5.
11. Bloemers BL, van Furth AM, Weijerman ME, Gemke RJ,
Broers CJ, van den Ende K, et al. Down syndrome: a novel
Bibliografía
risk factor for respiratory syncytial virus bronchiolitis--a pros-
pective birth-cohort study. Pediatrics. 2007;120:e1076-81.
recomendada
12. Levine DA, Platt SL, Dayan PS, Macias CG, Zorc JJ, Krief
W, et al. Risk of serious bacterial infection in young febrile
infants with respiratory syncytial virus infections. Pediatrics. Zhang L, Mendoza-Sassi RA,
2004; 113; 1728-1734.
• Importante •• Muy importante 13. Luginbuhl LM, Newman TB, Pantell RH, Finch SA, Was-
serman RC. Office-based treatment and outcomes for febrile
Wainwright C, Klassen
TP. Nebulized hypertonic
saline solution for acute
n Epidemiología infants with clinically diagnosed bronchiolitis. Pediatrics.
bronchiolitis in infants.
2008;122:947-54.
Cochrane Database Syst Rev.
n Metanálisis 14. Bilavsky E, Shouval DS, Yarden-Bilavsky H, Fisch N, As-
2008 Oct 8;(4):CD006458.
hkenazi S, Amir J. A prospective study of the risk for serious
Review.
n Ensayo clínico controlado bacterial infections in hospitalized febrile infants with or
without bronchiolitis. Pediatr Infect Dis J. 2008;27:269-70. Metanálisis que valora el
1. •• American Academy of Pediatrics. Subcommittee n
15. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen
TP. Nebulized hypertonic saline solution for acute bron-
efecto de la nebulización
on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diag-
chiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct con suero salino hipertónico
nosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics. 8;(4):CD006458. Review. al 3% en los pacientes
2006;118:1774-93.
con bronquiolitis aguda.
••
16. FDA MedWatch Safety Alert. Cough and Cold Medications
2. New Zealand Guidelines Group. Wheeze and Chest in Children Less Than Two Years of Age. January 17, 2008.
Infection in Infants under 1 year. April 2005. www.pae- Incluye 4 estudios, 3 de
Disponible en: http://www.fda.gov/medwatch/safety/2008/ ellos realizados en pacientes
diatrics.org.nz American Academy of Pediatrics Subcom- safety08.htm#cough
mittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. 17. Martinón-Torres F, Rodríguez-Núñez A, Martinón-Sánchez hospitalizados. Concluye que
Diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics. JM. Heliox therapy in infants with acute bronchiolitis. Pedia- este tratamiento disminuye
2006;118:1774-93. trics. 2002;109:68-73. la estancia hospitalaria
3. Callen Blecua M, Torregrosa Bertet MJ, Bamonde Rodríguez
L y Grupo de Vías Respiratorias. Protocolo de bronquiolitis.
n
18. Martinón-Torres F, Rodríguez-Núñez A, Martinón-Sánchez
JM. Nasal continuous positive airway pressure with heliox
en aproximadamente un
Diagnóstico y tratamiento en Atención Primaria. Protocolo día y no detecta efectos
versus air oxygen in infants with acute bronchiolitis: a crosso-
del GVR (publicación P-GVR-4) [consultado 15/08/07]. ver study. Pediatrics. 2008;121:e1190-5. perjudiciales.
Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm
n
19. Plint AC, Johnson DW, Patel H, Wiebe N, Correll R, Brant
4. •• Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Bron-
quiolitis in children. SIGN. 2006;91:1-41.
R, et al; Pediatric Emergency Research Canada (PERC).
Epinephrine and dexamethasone in children with bronchioli-
n
5. Vicente D, Montes M, Cilla G, Pérez-Trallero E. Hospitali-
zation for respiratory syncitial virus in the paediatric popula-
tis. N Engl J Med. 2009;360:2079-89.
20. Lehtinen P, Ruohola A, Vanto T, Vuorinen T, Ruuskanen
tion in Spain. Epidemiol Infect. 2003;131:867-72. O, Jartti T. Prednisolone reduces recurrent wheezing after a
6. McConnochie KM. Bronchiolitis: What´s in the name? Am J first wheezing episode associated with rhinovirus infection or
Dis Child. 1993;137:11-3. eczema. J Allergy Clin Immunol. 2007;119:570-5.
n
7. López Guinea A, Casado Flores J, Martín Sobrino MA,
Espínola Docio B, De la Calle Cabrera T, et al. Bronquiolitis
n
21. Perrotta C, Ortiz Z, Roque M. Chest physiotherapy for
acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and
grave. Epidemiología y evolución de 284 pacientes. An Pe- 24 months old. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan
diatr (Barc). 2007;67:116-22. 24;(1):CD004873. Review
8. •• Cincinnati Children’s Hospital Medical Center.
Evidence based clinical practice guideline for medical
n
22. Thia LP, McKenzie SA, Blyth TP, Minasian CC, Kozlowska
WJ, Carr SB. Randomised controlled trial of nasal continuous
management of bronchiolitis in infants less than 1 year of positive airways pressure (CPAP) in bronchiolitis. Arch Dis
age presenting with a first time episode. Cincinnati (OH): Child. 2008;93:45-7. Epub 2007 Mar 7.
Cincinnati Children’s Hospital Medical Center; 2006 23. Pérez-Yarza EG, Moreno A, Lázaro P, Mejías A, Ramilo O.
May. 13 p. The association between respiratory syncytial virus infection
9. Jovell AJ, Aymerich M. Evidència científica i presa de decisions and the development of childhood asthma: a systematic re-
en sanitat. Barcelona: Grupo MSD; 1999;65-105;221-34. view of the literature. Pediatr Infect Dis J. 2007;26:733-9.

An Pediatr Contin. 2010;8(6):279-85   285

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