Semiología Pediátrica - Gentile Ramos A5-1-164 PDF

Universidad;:fie la República, Facultad de Medicina
Instituto de Pediatría
"Dr. Luis Morquio"
Sie·m:io logia
PedlátriC'a
TOMO 1
1i Edición
lrma Gentile-Ramos y colaboradores
Oficina del Libro - AEM

r
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ÍNDICE
delPDF
Prólogo
CAPÍTULO I
Primer Encuentro con
el Niño y su Entorno
Dra. lrma Gentile-Ramos
CAPÍTULO 11 Pag.4
Historia Clínica 1··
CAPÍTULO 111 Pag. 18

Semiología del Medio
Socioeconómico,
Educacional y Cultural
Dra. Mabel González
Dra. Elena Ward
Dr. Fernando Tomasino
Dra . Mariana Vare/a
CAPÍTULO IV Pag.27
Exploración del
!.
Crecimiento Somático
Dr. Tito Pais-Figueira
CAPÍTULO V Pag.38
Exploración del
Desarrollo Psíquico
Dr. Miguel Cherro-Aguerre
Dra . Dora Muse/ti de Schelotlo
Dr. Carlos E. Prego
Dra. Beatriz Estable
Psic. Ruben Rojo
CAPÍTULO VI Pag.56
Semiología del Estado
Nutricional del Lactante
Dra. Ana Maria Ferrari
Indice
CAPÍTULO. VII Pag.66

Eva1Uación del
Equilibrio Hidroelectrolítico
Dra. Ana María Ferrari
CAPÍTULO VIII Pag.81

AbdomeQ.
Exploración General
Dra . lrma Gentife-llamo~
CAPÍTULO IX Pag.97
Semiología Cardiovascular
Dr. Carlos Pe/uffo
CAPÍTULO X Pag. 117

Exploración del
Aparato Urinario
Dr. Guillermo Gazzara
Dra. Marino Caggiari
Dr. Luis Di Martino
Dr. Ismael Rodríguez
CAPÍTULO XI Pag. 143

Exploración de los Órganos
Hemocitopoyéticos
Dra. Susana Luciani
Capítulo 11
Historia Clínica
1ntroducción
En el capítulo precedente figuran orientaciones aplicables al tema, así como en los
capítulos que siguen, con sus enfoques más especializados
Interesa exponer aquí la definición de "historia clínica", su va lor como documento,
las ventajas e inconvenientes de diferentés modelos de regis tro, el arte y !a ciencia
de recabar la información (en la entrevista y el examen clínico) así como la propuesta
de un esquema de pensamiento y registro q_ue, con ligeras variantes, figura en la
mayoría de los textos de pediatría.
Definición
La historia clínica (H.C.) es la relación ordenada y detallada de todos los datos y
cpno c jmientgs tanto anteriore s (personales y familiares) como actuales, re lativos a un
~ . 011e sjrve cie base para ei juicio acabado de la enfermedad actua l
La denominación (aunque impropia) de "historia clínica" se aplica igualmente para
,2at 0 s y conocim iegtgs de lgs niños sanos-
La Historia Clí~ica como Documento

El registro organizado de manera lógica , consistente y sistemática de la informa ció n
recogida es de gran utilidad, actual y futura, para el paciente . el médico y otros miem-
bros del equipo de salud.
La auditoría de H.C. integra los procedimientos de evaluación, porq ue indica el
nivel de excelencia de un Servicio asistencial y el grado de competencia de sus téc-
nicos.
En caso de problemas jurídicos (demandas por presunta malpraxis o por violación
de principios éticos) la H e es un docymegto legal que atestigua fielmente (a favor o
en contra del médico) su monto de responsab ilidad .
Diferentes Modelos de Registro

1) Al final de este capítulo se reproduce el modelo-tipo trad ic ional, ll amada hoy
H. C. onentada a la fuente, porque se estructura de acuerdo a la fuente del
material contenido.
19
Historia Clínica
Desd e 1969 se preconiza la H.C. orientada al problema (u orientada al paciente)

Weed la con ci bió más para su aplicación hospitalaria, pero es útil para pacientes
ambulato rios .
2) Sea c ual sea el modelo elegido, la H.C . debe registrarse según una norma . La
misma está en la mente del médico o es una pauta escrita . La diferencia fun-
damental estriba en :
a) La historia codificáda ya im p resa , en la que se marca con cruces o con

números la existencia de síntomas y signos y/o hay diversos item con espa-
cios en blanco para llenar.
b) La hoja en blan co qu e se escribe, teniendo a mano o en la memoria, una
pauta-modelo como guía.
Am bas tienen venta ja s, desventajas y diferentes adeptos . Yo prefiero las
hojas en blanco que dan libertad para transcribir, con mayor exactitud, la
información subjetiva del paciente y los datos objetivos que recoge el mé-
dic o.
La historia codificada puede adjuntarse a la anterior; es especialmente útil,
con fines de investigación en trabajos prospectivos; se¡ evita así el ulterior
descarte d e casos por falla de datos o empleo de térn¡inos no estandariza-
dos.
c) Los cuestio narios destinados para ser contestados por escrito por el paciente
o sus p adre s (en la sala de espera o en su domicilio) se dice que ahorran
tiempo al médico y fac ilitan respuestas que de otro modo no se obtendrían .
Es pos ible que lo último sea verdad (por ej. en el caso de adolescentes)
si em pre que el cuestionario esté bien diseñado. Debe ser un complemento
de la entrevista y jamás un sustituto.
3) El uso de computadoras , la trasmisión de facsímiles ('1ax ") , la sustitución del

médico solo por un equipo de salud y otros cambios, han quitado privacidad a
la H.C . y vuelto más difusos los límites del secreto médico. Los pacientes recla-
man, a su vez, la propiedad de su H.C. y predomina la opinión jurídica de que
están en su derecho. Dada la eventual movilidad de las familias , es ú!il que
dispongan de esa información para presentarla en otros centros de consulta .
Hay problemas no resueltos; como:
a) armonizar lo s derechos del paciente con la confidencialidad que exigen los

Códigos de Ética y Responsabilidad Médica;
b) evitar que personas inescrupulosas usen la H.C. para entablar demandas
de malpraxis ;
e) idear procedimientos que permitan al médico conservar información ;
d) resolver qué tipo de datos se deben entregar y a qué personas, sin expo-
nerlas al riesgo de confusiones , dudas y depresión .
El amplio espectro de estrategias (resumido) comprende:
1) duplicación por fotocopia; el médico y la familia disponen de la historia clínica;

2) entrega a los padres de un resumen o un "carné pediátrico"; la H.C . queda en
poder del médico;
3) la H.C . es del paciente y su familia; el pediatra conserva copia de datos y do-
cumentos de su interés;
4) la H .C. queda en poder del médico; él dispone a su arbitrio si el cliente puede
o no consultarla;
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Semiología Pediátrica
5) la H.C . es propiedad de la familia , que va co n ella (como un documento d e

identidad) dondequiera que vaya.
Las alternativas no se agotan aquí si introducimos otras variables: medicina "priva-

da" o "funcionaria"; capacidad de archivo ; consulta aislada o habitual; tipo de familia
asistida (estable o nómada, organizada o caótica) y grado de confianza en su cuidado
de la H.C .; intervención de la Justicia Sea cual sea el método preferido , el médico
está obligado, según disponga el Juez , a remitir fotocopia de la historia o elaborar un
informe fidedigno de la misma .
Si no hubiera otras razones para escribir bien y con letra clara, suprimir jerga
médica, abreviaturas inventadas y relato de hechos prescindibles, el eventual deber
de remitir a la Justicia "copia fiel de la H.C." debería ser, sin ambages , una razón
forzosa y muy válida para desterrar la escritura ilegible y el empleo de barbarismos
"Lo que no figura en la historia no se hizo''. vale decir que el médico , ante la Justicia
o un Tribunal de Ética, no cuenta con el atenuante de la indicaciones telefónicas o los
mensajes verbales que luego no esc ribió de puñ o y letra.
La H .C. documenta además sus errores de diagnóstico pero , a menos que éstos
sean garrafales, los Jueces admiten que no somos infalibles ; la Medicina no es una
c iencia exacta.
Es correcto evitar, en la H.C., juicios de valor sobre otros colegas , capaces de
infligir daño moral.
Arte y ciencia de recabar información

La H.C . es el pilar más valioso para el diagnóstico , el pronóstico y e l tratam ien to ,
siempre que se base en información correcta . No lo será si es una mera ac umul aci ón
de palabras sin orden ni concierto. La mayor obtención de informes exige. el dominio
d el arle de una buena anamnesis y un buen examen clínic o; un arte qu e se fund a en
el conocimiento. "Se encuentra Jo q ue se busca y se busca lo que se sabe". L o que
nuestros maestros enseñaban , hace más de 40 años, sigue siendo una verdad in co n-
trovertible .
La calidad de la H.C . debe ser tal que quien la lea pueda imaginar al paciente y
se guir nuestra linea de razonamiento (aun del razonamiento erróneoi .
Anamnesis
/
Anamnesis significa "reminiscencia, acto de volver a la memoria las ideas d e los objetos
olvidados", "arte de recordar o de adquirir memoria" y "parte del examen clínico que
reúne todos los datos personales y familiares del enfermo, anteriore s a la enferm edad"
Se opone a "catamnesis", "historia clínica del enfermo a partir del primer examen médic o"
Mucho de lo dicho en el Capítulo I vale com o dispo sic ión imprescindible para el
ejercicio del arte de la entrevista: esa entrevista qu e ta ntos clínico s sigu en ll ama ndo
"inte rrogatorio" porque para ellos es eso un interrogatorio de tip o po licial
Los actores principales de la entreyjsta son e¡ médico y el p aci ente : en pediatría
se agrega un informante calificado (p adre , madre, ambos) 0 1 en su au se ncia , alguna
otra. p ersona q ue se pa al g o del niño . Hace unos años se consideraba qu e la mejor
111 formante era la madre y luego la abuela materna. Las cosas, afortun ada mente , han
c ambiado y cada vez hay más hombres que participan en el cuidado de sus hijos y
ofrecen informes tan válidos como las madres .
Mgtjyg de consulta
Vienen por diversas razones: control p eriódico del niño sano o con afecc ione s leves
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Historia Clínica
o alteraciones graves; llegan al consultorio, llaman al domicilio o el niño está internad

los padres han decidido que seamos el pediatra de su hijo , se trata de una inter-co
sutta pedida por un colega o están obligados a aceptarnos dentro de un siste ma
institucional. Nos precede cierta 'fama" o somos- para ellos, ilustres desconocidos .
Ellos traen un problema del que nos suministrarán ciertos datos con los cual e
-se espera- que lleguemos a una solución. El problema puede ser el que mencion a
o ser otro. Balint opinaba que cuando una pareja llega con su hijo a la consúlta , e
un tercio de los casos el p roblema es del niñ o, en un t reía es del niño sus adre s
y en otro tercio , el problema son los padres; el hi·o es -entonces- la antalla o e
retexto.
Diversos estudios, desde entonces, han confirmado las discrepancias que sue le
haber entre las razones ostensibles y las verdaderas, cuando la familia decide co n-
sultar. En otros casos, los padres mencionan en la sala de espera preocupacione s
importantes para ellos, que luego no plantean en la consulta, por diversas razone s
("los médicos no saben de estas cosas", "el doctor estaba muy apurado", "no nos
animamo s") . Eso no le ocurre a todos los _JJ'.lédicos, lo que demuestra que se necesita
una receptividad especial para que la gente confíe sus preocupaciones.
Quienes traen "su problema,.no son personas totalmente ignorantes que llegan e
bus ca del saber. Ellos tienen ya "su diagnóstico" (certero o equivocado) basado en u
conocimien to ingenuo, creencias familiares, fa opinión de sus amigos , del farmacéuti co
o de otros profesionales. o extraído de la propaganda comercial o lecturas de divu ~
gación p opular.
Los acoge un ambiente propicio o no para el diálogo. Salvo razones de fuerz a
mayor, la consulta no debe ser interrumpida por llamados telefónicos, por la intrusi ón
de la auxiliar u otras personas. La entrevista exige privacidad. silencio y mínimas co n-
diciones de "confort" (iluminación, aereación, calefacción adecuada, etc.), sillas en nú-
mero suficiente donde sentarse a igual altura que el médico y, preferiblemente, sin la
interposición de un escritorio.
Antes, es deseable (si se trata de una entrevista en consultorio) el cumplimiento
del horario de la cita, conocer el nombre del paciente y pronuciarlo correctamente.
Knapp (1978) valora siete categorías o factores que intervienen en la comunicación no
verbal:
1) kinéticos o lenguaje del cuerpo (gestos y expresiones faciales);

2) caracteres físicos (edad, color de piel, evidencia de salud);
3) el tacto;
4) paralenguaje (tono de la voz , ritmo de las palabras);
5) proxémicos (factores espaciales);
6) artefactos (ropa y accesorios);
7) ambientales (muebles, decorados, etc.).
Ya hablé en el Capítulo I del aspecto del médico. 1

. El primer contacto físico incluye el ap retón de manos. Podemos quedar con la man o
extendida si el paciente es reluctante a hacerlo. Es difícil conocer cómo reaccionan a
ese saludo personas de diferentes culturas. Se sabe, por ejemplo, que los chin os
(desde Conlucio hasta hoy) lo ven como una intrusión en su intimidad. Los adolescente s
han creado variantes al clásico apretón de manos; es entonces posible que nos ofrez-
can sólo el pulgar o nos tomen de la muñeca .
Sirve de poco saludar con una mano laxa "de pescado", ofrecer apenas las punta s
de los dedos, una mano húmeda y helada o retirarla bruscamente, como si la otra
quemara.
En nuestro país es cada vez más generalizada la costumbre del tuteo y el beso y
hay diversas formas de responder a ello. En principio creo que el mé dico debe tute a
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a los niños y adolescentes y puede hacerlo con los padres muy jóvene s, siempre que
él conceda a esas personas el derecho de tutearlo. Si espontáneamente el médico
1 • tutea a padres que no lo hacen, corresponde que pregunte -de inmediato- si ello les
molesta y aclare que, al hacerlo, ies está concediendo la libertad del tuteo . En cuanto
al beso, el médico percibe de entrada si eso nace naturalmente de sus clientes y
aceptarlo . Es en cambio una invasión besar a alguien que nos tiende la mano y no
debemos permitir que los padres obliguen a sus hijos a besarnos
Los pediatras , en nuestras relaciones con niños y padres, pronto perdemos el ape-
llido; creo que no debe disgustarnos.
Cada persona tiene un espacio alrededor, que considera propio; invadir la "burbuja"
del otro puede ser el peor modo de iniciar la relación. La longitud del brazo sería una
distancia de separación razonable. Para los nativos de Oriente Medio la distancia es
más corta.
El diálogo frente a frente es más agresivo que el de dos personas colocadas en
ángulo recto. El interlocutor se siente más cómodo si puede mirar hac ia otro lado sin
que ello parezca una descortesía o un intento de evasión .
Tipo de entrevista
En el Capitulo V se describe muy bien la diferencia entre la entrevista cerrada y abierta
y en qué momento pasar de una a otra. Por defectos de formación los médicos tenemos
dificultades para "estar a la escucha", "oir hablar al cuerpo de l otro" y valorar, no sólo
el lenguaje no verbal sino también para apreciar más el "cómo" que el "qué" del lenguaj e
hablado.
Anotaciones
No favorece el diálogo ni una observación cuidadosa que el médi co esté todo el tiempo
tomando apuntes. Se aconseja ha cer sólo breves anota cio nes y luego completar· ia
historia.
El niño como interlocutor

Los libros clásicos de pediatría invalidan los testimonios del niño. E! trabajo con niños
maltrat.ados demuestra que no siempre es así (Rosemb erg) . El grado de confiab ilidad
no se rige por criterios cronológicos . Un niñito de 2-3 años que aún cree en los Reye s
y el Papá Noel, puede reconocer que ha sido castigado y quién lo ha hecho . Una niña
que, jugando con sus muñecas, remea~on ellas- el acto sexual (cara a cara) ha
sido objeto o testigo de un acto similar. El niñito no puede responder a la pregunta .
•¿ cuál es la diferencia entre la realidad y la fantasía?'; pero sabe discriminar, entre
una serie de objetos , cuales son verdaderos y cuales parecen serlo Cuando él jueg a
con su avioncito de juguete , hace como si volara pero si se le pregunta si su avión
puede volar solo, dirá que no. Si a un varón de 2 años te decimos "t ú eres un a nena".
responde rápidamente que no. Un niño de 3 años puede c reer. por ejemplo , que su
interlocutor es capaz de volar. aunque sepa diferenciar perfectamente la mentira de
la verdad . Al preguntarle si él puede volar, lo negará Cuando le preguntemos por qué
cree que nosotros volamos afirmará : "porque tú eres el doctor". Ha visto en la T.V.
hombres que vuelan y acepta que algunas personas (muy pocas y por razones que
él desconoce) pueden hacerlo. Es posible que "su doctor" tenga ese poder extraordi-
nario.
El clásico interrogatorio que no admite más respuestas que "sí" o "no", crea al niño
gran confusión y así dirigido se lo puede inducir a brindar datos no confiables . En ello
intervienen también otros factores . El mismo niño que en la primera entrevista (en
ausencia de los padres) nos confiesa quién es su castigador y cómo procedió , puede
retractarse luego cuando (por la intervención de la Policía . el Juez, etc .) sospecha que
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J Hisroria Clínica
su castigador (madre, padre) será apresado. Otras veces son los mismos padres o
cuidadores quienes lo instigan a retractarse. Los niños y las niñas, aun mayores, que
al cabo de años y años de silencio deciden confesar que han sido victimas de incesto
suelen pasar también de la revelación a la retractación.
Objetividad de la anamnesis
La anamnesis siempre debe ser muy objetiva, evitando la tentación de traducfr las
palabras de los padres o aceptar diagnósticos que ellos formulan. Por ejemplo, cuando
los padres dicen que el niño tenía 'fatiga" no hay que traducirlo rápidamente por "dis-
nea"; tal vez quieran decir que el chico estaba cansado o desganado para el juego o
el trabajo escolar. Otras veces, nos dicen que el niño tuvo antes "una pulmonía": co-
rresponde indagar qué síntomas presentaba, escribirlo y, a lo sumo, agregar (si así
fue) "el médico les explicó que era pulmonía".
El lenguaje médico
----
Según nuestra experiencia, gran número de padres (al menos en el medio hospitalario)
no comprende el significado -no ya de términos técnicos- sino de palabras tan simples
y corrientes como: deposiciones, somnolencia, genitales, neumonía, estreñimiento, eva-
cuar el intestino, materia fecal, síntoma, meningitis y otras que solemos emplear.
Esto ocurre con menos frecuencia en los medios de mayor nivel educativo, pero
no es excepcional, lo que nos obliga -no sólo a emplear un lenguaje sencillo- sino a
asegurarnos de que nos comprenden y los comprendemos.
Diálogos fáciles y difíciles

Por supuesto, hay diálogos difíciles o que inicialmente lo parecen. Un entrevistador
sagaz sabe desarmar más fácilmente las defensas de sus interlocutores. Hay mil fór-
mulas para ello:
"Parece que Uds. están muy preocupados".

"Quisiera saber por qué están tan ansiosos".
"Me interesa mucho conocer la opinión de Uds. acerca de este problema".
"Veo que Ud. está pasando por un mal momento".
"No sé si comprendí bien, ¿podría explicármelo nuevamente?'
En cuanto al niño (según la edad y el sexo) rompe el hielo no ir directamente a la

anamnesis:
"Muéstrame esos juguetes".

"¡Qué formidable reloj! ¿Marcha de verdad?"
'Me gusta tu peinado" o '1us championes• o '1u campera".
'Por el uniforme veo que vas a ¿te gusta ese colegio?"
"A tu edad, la mayoría de los chicos discuten mucho con sus padres".
"Se acabaron las vacaciones ¿qué tal lo pasaste?"
"Conozco niñas de tu edad que quisieran ir a los bailes" o "tener novio" o "ma-
quillarse".
Siempre es interesante que nos cuenten un día de su vida, o algo de su escuela,

los maestros, los amigos, su deporte preferido, su mascota, su barrio, sus canciones
favoritas.
Al niño que le ha nacido recién un hermanito, no hay que preguntarle directamen1e
si lo quiere (responderá que 'si" que 'el bebito es muy bueno" 'muy lindo" etc.). Ob-·
tendremos más ve.-dad si sugerimos: "algunos bebes molestan mucho porque lloran
por las noches y ensucian los pañales o dan mucho trabajo a las m adres".
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Otras veces es bueno ir directamente "al grano":
"Veo que estás muy eno¡ado(a) ¿no querías venir?"

"Creo que estás algo nervioso(a). como si tuvieras miedo de mí".
Morris Green , cuyo capítulo recomiendo, nos confía muchísimos de sus recursos
"rompe-hielos". Uno de ellos, que comparto, es decir al chico, al oído, algún secreto
capaz de ponerlo de nuestro lado (en especial los pre-escolares y escolares menores .
disfrutan de los secretos)
Los padres agradecen mucho que el médico juegue con sus niños , los alce en brazos,
elogie algunos de sus rasgos o su comportamiento. Cuando el niño es anormal, incluso
un retardado profundo, valoran que el médico le hable, lo acaricie y lo trate con simpatía
Durante la entrevista y el examen todos deben sentir que son importantes y se les
toma en serio.
. Es ~omú~ que los padres repriman todo intento del niño por participar en el diálogo.
El interes medico por conocer la versión del chico sorprende a los padres, valoriza al
chico y suele demostrar lo mucho que los padres ignoran de las vivencias del hijo
En otros casos, el 'forcero excluido", replegado a un discreto papel secundario, es
uno de los cónyuges mientras el otro se explaya en su discurso. La responsabilidad
del médico es brindar a aquél la alternativa de participar y dar opiniones
Es de buen tino no avanzar más allá de lo que la familia y/o el paciente quieren
decir Hay áreas casi inexpugnables en la primera consulta: deseo del hijo , insatisfac-
ción matrimonial , dificultades económicas, divergencias en la enanza , la situación del
padre o la madre solos, el adoptado, la sexualidad del niño y el retardo mental.
No siempre el motivo de consulta es para el médico lo más rmportante pero. así
como la historia empieza siempre indagando eso, interesa recordar que, hasta el fin
de la entrevista, los padres esperan que se les aclare dicho punto.
Causa mala impresión que el médico inicie la anamnesis remontándose al pasado ,
sin antes aclarar bien el motivo de consulta y la enfermedad actual (si ella existe);
suelen ser mal recibidas las preguntas iniciales que invaden aquellas áreas inexpug-
nables ya mencionadas y puede ser contraproducente.
Examen clínico
Es muy variable, según la edad del nino y, por lo general, fácil hasta los 8 meses ,
dificil entre esa edad y los 2 - 3 años· y luego, casi siempre, agrad abl e.
En el Capitulo VIII abundo en detalles sobre ello. No debemos olvidar que los niños
más chicos se sienten inseguros y desprotegidos si la camilla está en medio de la
habitación . Se la debe ubicar contra una pared que permita al médico diestro manejar
fácilmente la mano derecha y al zurdo, la izquierda.
El consultorio pediátrico debe ser alegre, coloriQ9., luminoso y con cuadros . móviles,
algún juguete y otros adornos que distraigan la atención del niño. Esto es más necesarro
para los de menor edad. Seria ideal disponer para los adolescentes de otro marco , e
incluso de un lugar en la sala de espera diferente al de los bebes.
Así como desde el comienzo de la entrevista estamos apreciando detalles que
corresponden al examen clínico (ver Capítulo 1) es más fácil completar la anamnesis
(con el niño) mientras lo examinamos.
'Hasta los bebés más pequeños se tranquilizan si durante el examen les hablamos
y sonreímos.
El médico no es el único que observa. El niño y sus padres también nos miran y
tratan de indagar por nuestras expresiones lo que sentimos y pensamos: inte.rés, preo -
cupación , indiferencia, censura, acuerdo, aceptación, enojo , desaprobación, amistad ,
sorpresa, tranquilidad, comprensión , responsabilidad , etc.
25
Historia Clínica
Es preciso , en ciertos casos, tener un gran auto-control para no demostrar fastidio ,

impaciencia o indignación . También es necesario analizar, en el curso de la consulta ,
porqué nos sentimos así. . .
Hay que respetar mucho los tiempos de cada uno, saber si el momento es propIcI0
para avanzar o detenerse.
El momento de hablar
Los padres y los niños (en edad de comprender) y que plantearon un pro b lema está n,
desde el comienzo de la consulta, a la espera de una respuesta. Es muchas vece s
penoso hacerles esperar hasta el fin del examen sin decir una palabra . El médico
pue de disminuir las tensiones explicando lo que hace y sus comprobaciones . Por eiem -
plo: "la p iel está muy sana "; "la mollera está cerrada, esto es normal a su edad"; "el
c orazón late bien"; "no escucho nada malo en los pulmones", etc .
Qué dec ir
Por normal que sea el resultado de su examen el médico no debe decir , a la ligera.
que "el c hico no tiene nada" o que "son cosas de la cabeza" si ha diagn_osticado__que
el trastorno es psicosomático. Si es así, el pediatra está obligado a explicar al nino Y
a sus p ad res (d el modo más comprensible posible) las razones de su sufrimiento (ce-
fal eas , dolor abdominal recurrente, dolores de crecimiento). Aun en el c aso de los "có-
lic os del primer trimestre' es preferible explicar a los padres que los llamamos así,
aunque no se sabe qué les duele y dejar en claro que el bebe es n_ormal. Lo s p_adres
ac eptan más fácilmen te que los padecimientos tengan una causa f1s1ca que ps1quIca
pe ro si han apreciado, durante toda la consulta, el interés y el cuidado del m_édic_o para
aclarar el problema , confiarán en su diagnóstico, sus explicaciones y sus d1reclivas .
Quienes llegan a un consultorio o llaman a su casa para la atención de un niño
esperan de l pediatra un diagnóstico, un pronóstico y un tratamiento . Cuando es impo-
sible satisfacer tales expectativas en la primera consulta , el médico debe ser lo sufi-
c ientemente honrad o para decirlo y condicionar la respuesta definitiva a nuevas entre-
vistas y re c onocimientos clínicos, exámenes complementarios o una interconsulta.
La mayoría de los padres cría a sus niños del mejor modo (según ellos). No siempre
lo hacen tan bien, a sabiendas o por ignorancia. El deber de pediatra es también
educa r a los padres y lograr cambios de conducta . Difícilmente tendrá éxito en tal
inten to quien les diga, abruptamente, que "el niño es un malcriado" o que "la única
enfe rmedad que tiene es ser hijo de Uds.". Hay modos y modos de decir las misma s
cosas y no será hiriendo, agrediendo y culpando a los padres que haremos lo mejor
para ese niño.
No se puede sentir simpatía por todos los padres ni por todos los niños , pero
estaremos siempre obligados a la compasión y la empatía. Esto no equivaldrá nunca
a soportar chanzas, intentos de manipulación ni faltas de respeto.
El ideal es que al final de una consulta la gente se sienta mejor que antes de
iniciarla. Es deseable, pero no seguro. que a los médicos también nos ocurra eso.
Modelo de historia clínica

La norma que aquí se reproduce corresponde a una publicación anterior de la Clínica
Pediátrica "A" concebida para pacientes hospitalarios. El lector sabrá qué pasos su-
primir en la atención de pacientes ambulatorios o asistidos en su domicilio.
Anamnesis
♦ La anamnesis se hace en el momento que ingresa el enf ermo a la Unidad.
26
♦ Redactar la anamnesis con letra clara , fácilmente legible en hoja de historia

clínica .
♦ Consignar la fecha y hora de ejecución de la misma, lapso transcurrido desde
el ingreso, nombre de la persona que interroga y a quién se efectúa el inte -
rroga torio.
♦ Consignar la Unidad de internación. sala y cama .
Ficha patronímica: nombre y apellido(s). <füección. barrio , nº de teléfono de su casa

o próximo, sexo, fecha y lugar--0e nacimiento, nacionalidad, nombre de la pers ona c¡ue
lo envió, nombre y ocupación del padre y' de 1a madre, oº de teléfono del lucar donde
raba jan .
Motivo de consulta o molestias manifiestas: breve descripción del paciente o de
uno de sus padres acerca de los síntomas o signos principales que motivaron la con-
sulta.
--Enfermedad actual: ¿Cuándo estuvo el paciente por última vez completamente bien?
¿Cómo y cuándo se iniciaron los síntomas o signos?. Progreso del padecimiento, orden
y fecha de aparición de nuevos signos y síntomas , datos negativos que importe d..filL
tacar.
- -Atención médica recibida, medicamentos suministrados indicando tiempo de admi-
nistración , dosis y vía .
Evolución del padecimiento y su repercusión sobre el estado general, describir
modificaciones o normalidad del tránsito urinario y digestivo.
Antecedentes p erinatales
♦ prenatales : Salud materna durante el embarazo,; J> Upervisión médic a. nº de
controles; infecciones maternas, sangrados genitales, hipertensión arterial.
~demas . administración de medicamentos, procedimientos radiológicos. estu-
dioss erológicos realizados, clasificación de Gru p o sanguíneo y Rh .
♦ Partó: Duración del embarazo. parto institucional o no. tipo y duración del
mismo , sedación, anestesia, estado del RN (recién nacido). reanima c ión , pn-
~llan.to , peso al nacer, talla del recién nacido.
♦ Pos/natales: Puntuación de Apgar, color (cianosis, palidez, icteri c ia), llanto.
"evolución, alta.
C recimiento y desarrollo
♦ Eechas en que el niño adguirió ºel sostén cefálico, se sentó solo. caminó con
_ayuda, _caminó solo, habló.
♦ Continencia esfinteriana durante la noche , durante el día .
♦ Caiificacjones en la escuela, qalidad de su trabajo_.
Antecedentes alimentarios
♦ Materna o artificial. IJ.EQ , duración, principales cambios de fórmula. tiempo
de ablactación . Causa del destete .
♦ Suplementos vitamínicos y minerales: !iQ.o , fe c ha de jnjc ja c jón c.an1J..d..a.d . .d.u-
ra.ci.lín.
♦ Alimentos sólidos: fecha de introducción, forma de recibirlo .
~ _Apetito: gustos y rechazos a los alimentos.
tnmunizaciones
♦ Inoculaciones contra: tuberculosis, \os convulsa, c;lifteria, tétanos. sarampión,
rubéola, paperas, tifoidea , - ~
♦ Inmunizaciones por vía bucal:~
♦ Inmunizaciones renovadas (refuerzos).
27
Historia Clínica
♦ [nyecciones de sueros: antitetánico . antidiftérico. otros .

♦ Administración de gamaglobulina.
♦ _P ruebas : tuberculínica , Schick. otras.
Antecedentes p atológicos
♦ 1!1.Qresos anteriores, Consignar fecha y lugar de internación. Motivo de inter-
nación. !Tlétodos de diagnóstico y tratamiento efectuados . .
♦ Infecciones. enfermedades contagiosas. edad de aparición , ~omplicacione s
y secuelas . Otras enfermedades: edad de a arición estudio y tratamiento.
♦ Tratamientos quirúrgicos. ·
♦ Accidentes y lesiones
Historia de la personalidad (preescola res, escolares, adolescentes)

♦ Relaciones con otros niños, independiente o apegado a la madre, negativista ,
yergonzoso, sumiso , separación de los padres, _pasatiempos. Deformidades
físicas que afecten su personalidad. - ·
♦ Progreso escolar: grado, calificaciones, conducta en la guardería. Aptitud~s
especiales. ·- - •-
Hábitos
♦ Alimentación: apetito, alimentos que le desagradan, forma de alimentarse, ac-
i...-
tilud del niño y sus padrés ante la comida.
♦ Sueño: h_oras, perturbaciones, rpnguidos, inquietud, sueños, pesadillas .
♦ Ejercicios y juegos: Vpo, preferencia, horarios.
♦ Hábitos urinarios e intestinales.
♦ Trastornos: urinación excesiva en la cama, masturbación , succión de dedos.
onicofagia, rabietas, tics , nerviosismo. Problemas semejantes entre los miem.'.
bros de la familia .
Antecedentes familiares
♦ E_d-ªº----Y estado de salud del padre y de la madre.
♦ Edad, sexo y estado de salud de los hermanos.
♦ Abortos, partos prematuros, productos nacidos muertos, edad al morir l' causa
de fallecimiento de miembros cercanos de la familia . ·
♦ f'.lergias, tuberculosis, discrasias sanguíneas, enfermedades nerviosas o men-
tales , enfermedades cardiovasculares , padecimientos renales, fiebre reumáti-
ca, anomalías eón énitas, etc. ·
♦ Estado de salud de quienes tratan con el niño.
Antecedentes socio-económicos
♦ Familia : ingresos familiares , ~..Q.9-ªf (material de construcción, tamaño y número
_d e habitaciones, baño intra o extrádomiciliario, · 1uz eléctrica, a ua corriente ,
saneamiento) . Tipo de vecindario . Acceso a campos de juego.·
♦ Situación jurídica : padres casados, concubinato estable o iñestable padre o
_madre solteros, niño reconocido por sus padres, niño adoptado .
♦ ,Escuela : pública o privada, con alumnado escaso o numeroso. Doble horario o no.
♦ Nivel educativo de la familia : _último grado cursado por los padres, hermanos ,
etc . conocimiento o no de los recursos de la comunidad. Conocimiento de
-puericultura. •
Examen físico
El examen físico se hace al ingresar el enfermo, una vez que la auxiliar de servicio lo
28
Sem iología Pediátrica
haya recibid o y haya hech o las anotaciones co rrespondientes e n la hoja d e enfermería.

Pe so, talla, perímetro craneano y temperatura deb en qued ar reg istrados en la cuadrí
cula al ingreso.
♦ Consignar fecha y hora de ejecución del mismo, así como el laps o trans c urrido
r- d esde el ingres o.
♦ Anotar el nombre del examinador.
_s ♦ El examen físico será d iferente según se trate de un re cién nacido, lactante ,
preescolar , esco lar, o adolescente . Como esquema general puede adoptarse
el siguiente , teniendo claro que deberá modificarse de acuerdo a la edad .
♦ Impresión general: biotipo, estado general y de nutrición , sensorio, motilidad
espontánea, facies, síndrome funcional respiratorio ; si existiera algún hallazgo
semiológico evidente a la inspección se describe ; vía venosa en c ircuito ce-
rrado o pasando solución hidratante (describir tipo de solución y goteo).
Piel : coloración, te xtura. elasticidad , temperatura , lesiones (topog rafía y ca-

racteres).
Panículo: distribución, turgencia, edema .
Linfoganglionar: se exploran todos los territorios ganglionares superficiales.
Osteoarticular: exploración del cráneo (forma, dimensiones). Destacamos en
el lactante la fontanela anterior, suturas y consisten c ia del cráneo . Re lac ión
cráneo-facial. Cintura escapular: inspec c ión , palpación, mov ilidad de las
articulaciones . Tórax. Columna . Cintura pelviana (si se trata de un lactante
maniobra de Ortolani) . '
Sistema nervioso: el siquismo ya se analizó en la impres ión ge nera l.
a) Sector meníngeo: búsqueda de signos meníngeo s (rigidez de nuc a, sig-

no de Kernig , Brudzinski de nuca y controlaleral) .
b) Pares craneanos: se exploran en forma más limitad a en el lacta nte de-
bido a la falta de colaboración .
c) Sector espinal: exploración del tono (consistencia de las masas muscu-
lares, extensibilidad, pasividad) . Exploración de las fuerza s (sol o en el
niño mayor) . Exploración de los reflejos: osteotendinosos (rotuliano, aqui-
liano, bic1pital) ; cutáneos (abdominales , cutaneoplantar); atávico s en e l
caso de un recién nacido (reflejos de Moro , de búsqueda , succión , d e
los ojos de muñeca, de ·prehensión, palmar y plantar, escalamiento. mar-
c ha automática). Coordinación : se requiere la colaboración del pa c iente
por lo cual se efectúa a partir de la edad escolar .
Genitales externos : se describe el sexo ; en el varón, palp ac ión bimanual d e

los testículos . Des c ribir fimosis o adherencias balanoprepuciale s. En la n iñ a,
inspección de la vulva e introito va ginal. Ano . Si se trata de adole sc ente s
va lorar según escala de Tanner.
Abdomen: inspecc ión estática y din ámica. Palpación (límite inf erior hepáti c o.
baz o, fosas lumbares ). Se percute límite superi or d el híga do y espacio ele
Traube .
Pl eu rop ulmo nar: síndrome func iona l resp iratori o Inspección Pa lpac ión (vi-
bra cio ne s a partir d e la edad escolar). Percus ión . Auscultac ión
Carciiovasc ula r: inspecc ión de la reg ión p rec ordial , pa lpac ión /loca lizac ión
del lat ido de p unta, frémitos). Auscu ltación . Se c tor pe riférico pulsos radi a-
les , fem orales, peciios, con trol de la pres ión arteria! (mé todo del "flush" en
lactantes ).
Bucofaringe: coloración, grado de hume dad d e las muc osas . inspe cción d e
29
Historia Clínica
pilares anteriores y posteriores, úvula, amígdalas, lengua. Describir lesiones

(topografía y caracteres). Piezas dentarias .
Oídos: inspección del pabellón auricular. Implantación de las orejas , bús-
queda de dolor a la compresión del trago (signo de Vacher)
Fosas nasales.
Ojos.
Resumen
Se hace a continuación de la historia clínica y el examen físico, poniendo especial
énfasis en aquellos datos de interés que motivaron el ingreso y el terreno : edad, an-
tecedentes positivos de valor para la enfermedad actual, antecedentes negativos que
importe consignar en relación a la enfermedad actual y los elementos de mayor des-
taque de la anamnesis y del examen físico .
Ejemplo :
Esc olar de ... años , de sexo ... , raza ..., procedente de .... , de medio socio-econó-
mico y educacional ... ., sin antecedentes , parto a término, institucional, eutócico , peso
al nacer.. .. correctamente inmunizado y alimentado con ... . desarrollo motor y neurosí-
quic o, que consulta por cuadro de .... días de evolución caracterizado en lo funcional
por .... , destacándose al examen físico .....
Hipótesis diagnóstica
Efectuada la anamnesis, el examen físico y eventualmente algún examen de laboratorio,
luego del resumen se hace la hipó tesis diagnóstica .
♦ Diag nóstico del estado nutricional. En recién nacidos clasificar según peso y
edad gestacional (ver gráfica correspondiente). En lactantes. preescolares,
es c olares y adolescentes según tablas percentilares.
♦ Diagnósti c o d e enfermedad principal: enfermedad o síndrome clínico que mo-
tiva la internación. En caso de síndrome consignar la posible enfermedad
causal. Señalar además las complicaciones existentes.
♦ Diagnóstico de enfermedad(es) o síndrome(s) secundario(s) ; enfermedad o
síndrome c oncomitante y sin relación aparente con la enfermedad principal.
♦ La hipótesis diagnóstica y su correspondiente fundamento se anotan con letra
c lara y fácilmente legible en las hojas de evolución clínica .
Plan de estudio y tratamiento

♦ Luego de la hipótesis diagnóstica se anota el diagnóstico y tratamiento de
acuerdo a la norma respectiva .
♦ Se enumeran los exámenes solicitados y se fundamentan aquellos cuya soli-
citud no se desprenda del planteo diagnóstico.
Además, los exámenes solicitados se anotan en la hoja de exámenes pedidos con

la fecha correspondiente; fecha de enviados y fecha de recibidos .
Los resultados de los exámenes realizados se pegan en la hoja de informes de
exámenes complementarios, con el nombre y fecha correspondiente desde el margen
inferior de la hoja hacia el superior.
Tratamiento
Enumerar las indicaciones y fundamentar aquellas cuya prescripción no se desprenda
30
obviamente de los diagnósticos planteados . Anotar en la hoja correspondiente a indi-

caciones médicas que va al final de la historia.
Evolución
♦ La evolución se escribe diariamente , anotando los elementos funcionales , el
examen físico y la conducta planteada .
♦ Siempre anotar lecha, hora y médico responsable.
♦ Semanalmente o de acuerdo al caso clínico se hace un breve resumen de la
evolución seguida por el enfermo en determinado lapso.
♦ Se consigna con letra clara y fácilmente legible en la hoja de evolución clínica.
Indicaciones
♦ Toda indicación se hace por escrito; en caso de extrema urg enc ia puede
hacerse verbalmente y luego debe anotarse .
♦ La letra clara, de tal manera ql!e no queden dudas en cuanto al medicamento
dosis , vía y horario de administración . '
♦ Cualquier indicación fuera del horario de visita médica debe ser comunicada
al personal de enfermería para transcripción inmediata y anotada en la hoja
de indrcacrones con la hora y firma del médico .
♦ La admi.nistración de medicamentos que no sean de urgencia qu eda sujeta
al horarro de rutrna del servicio. Cada 4 horas: 3-7 - 11-15-19-23 . Cada 6
horas 7-13-19-01; cada 12 horas : 7-19.
♦
La interrupción de un medicamento debe quedar con signada en la s indica -
ciones. Por ejemplo: suspender aminofilina .
Resumen de alta
♦ El resumen de alta es una síntesis de la evolución clín ica en qu e deb en
consignarse los diagnósticos definitivos, exámenes y tratamiento efe c tua-
dos.
♦ El esquema ge~eral del resumen es el siguiente :
Datos generales: nombre , apellido, edad, raza, procedencia, fe c ha de in-

greso, fecha de alta, días de internación, peso al ingreso y al alta.
Antecedentes socio-económicos, culturales y jurídicos.
Antecedentes familiares .
Antecedentes personales : perinatales, alimentación , crecimiento y desarro-
llo, controles médicos, inmunizaciones, antecedentes patológicos , interna-
ciones anteriores .
Diagnósticos: estado nutricional, enfermedad principal (enfermedad o sín-
drome clínico _que motivó la hospitalización); enfermedades secundarias (en-
fermedad o srndrome clínico sin relación aparente con la enfermedad prin-
crpal , existente al ingreso del enfermo); enfermedades intercurrentes (enfer-
medad _o síndrome clínico sin relación aparente con la enfermedad principal
aparecrdo durante la hospitalización) .
Tratamiento y evolución : síntesis de los principales tratamientos administra-
dos Y sobre los aspectos evolutivos de mayor importancia.
Síntesis de las condiciones generales al egreso consignando el criterio de
alta, destacando si existen o no elementos residuales. .
Control ambulatorio: consignar el Consultorio Periférico o especializado y la
fecha en que se debe concurrir al mismo.
31
Historia Clínic a
Alta del paciente

♦ A l alta d ebe ser llenada la hoja de egreso para ser entreg ada en la oficina
de estad ís tic a.
♦ En lo posible, en el momento del alta debe esta r presente el médi co tratante
para insistir sobre las indicaciones que la madre debe seguir en la aténción
extrahospitalaria del niño .
♦ En el lactante se insiste con la concurrencia al Consultorio Periférico, lo antes
posible, para regularizar el control interrumpido durante la internación .
♦ Se envía copia del resumen de alta al médico del Consultorio Periférico o al
médico tratante.
♦ Se envía además carta personal al médico tratante con breve resumen de
historia clínica firmada por el médico responsable de la Sala .
Bibliografía
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427 pp.
2) Bass L. W. y Cohen R. L.: Ostensible versus actual reasons for seeking attention:
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3) Catel W.: Diagnóstico en Pediatría. Barcelona, Salva!, 1966.
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nóstico, tratamiento y prevención. 2ª ed. Montevideo , Oficina del Libro . 1991 :
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6) Galdo A. y Cruz M.: Historia clínica en pediatría, en Exploración Clínica en Pe-
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15 ) Yu dkin S .: Six child ren wi th cough s: the second d iagn os is . Lan ce! 1961 . 2: 7202.
32
Capítulo 111
Semiología del Medio

Socioeconóm ico,
Ora . Mabel González
Ora . Elena Ward
D r. Fernando Tomas ina
Dra. Mariana Vare/a
Marco conceptual
La inclusión de este capítulo en un libro de Medicina, lleva implícita la aceptación de
un marco conc eptual donde lo socioeconómico. cultural y educacional de se mpeñ a para
el médico un papel a tener en cuenta en el proceso salud-enfermedad .
Nos estamos refiriendo a entender Salud como "una resultante dinámica de la in-
teracción de tres grupos de factores evolutivos : genéticos , ecológicos y soc io --c ultura-
les". Entendiéndolo así se hace necesario encontrar síntomas . signos. analizar síndro-
mes en el medio socio-económico-cultural que junto con el análisis de los mismos en
el plano biológico nos permitan llegar a un diagnóstico. pronóstico y tratamiento inte-
gral.
Siendo la _infancia uno de los períodos más vulnerables donde el crecimiento y
desarrollo estan tan estrechamente l!gados a factores exógenos , la salud del niño ex-
presa en forma muy objetivable lo anteriormente afirmado .
Este abordaje del problema debe abarcar dos planos : el colectivo y el individu al.
Semiplogía del medio socioeconómico,

educacional y cultural en el plano colectivo
Una forma de aproximación al análisis colectivo resulta del estudio de diferentes indica-
dores de salud a través de los cuales se expresa el bienestar social de una población .
Otra forma de aproximac ión surge del estudio de los factores de riesgo , destacando
que actualmente constituyen una de las estrategias má s eficaces de estructurar la
organización sanitaria .
Análisis de los indicadores

Son mu?hos los indicadores que nos permiten realizar un análisis semiológico de una
pob!ac1on ; nos refenremos a los más conocidos y que mayor valor tienen para este
capitulo .
33
Semiología del Medio Socioeconómico
La tasa de mortalidad infantil (MI)

Expresa la relación entre el número de niños que mueren en el primer año de vida y
el N 2 de recién nacidos vivos.
MI = Nº de muertes en el primer año de vida x 1000

Nº de nacidos vivos
Fue tomado como uno de los mejores indicadores de calidad de vida de una po-
blación .
Si comparamos cifras de la misma entre distintos países:
Uruguay 1988 27.5 °loo

Suecia 1988 6 °loo
Haití 1988 116 °loo
(Cifras Unicef 1990)
Esta afirmación parece confirmar lo anteriormente expresado .

Lo mismo sucede si analizamos dicha tasa por secciones judiciales de Montevideo.
Figura 3.1.
Tasas de mortalidad infantil por secciones judiciales de Montevideo.
---,
Fuente: M.S.P. O.de- Esllldlslia, 19&4 .
34
En las distintas zonas se correlaciona con el nivel de vida de las mismas .

Otro hecho importante que se debe analizar en mortalidad iniantil es la división de
la misma en :
Neonatal = mortalidad en < 28 días x 1000

Nº de RN vivos
Pos/neonatal = mortalidad > 28 días x 1000

N" RN vivos
El componente neonatal está ligado a factores ref erentes al control prenatal y parto
y es el más difícil de abatir, llamado también "mortalidad dura".
El componente post-neonatal está asociado fundamentalmente a condiciones del
medio social (llamada mortalidad blanda) se refleja en nuestro país donde la mortalidad
post-neonatal en usuarios del MSP es 3,7 veces mayor que en usuario s del sistema
mutual.
A pesar de lo ya expresado, el descenso alcanzado en la tasa de mortalidad infantil
no es directamente representativo de una mejora en la calidad de vida de la población
estudiada y esto se debe a que existen medidas estrictamente ligadas al cuidado
médico (terapia de rehidratación oral, vacunación, programa de infeccione s respirato-
rias agudas, etc.) que mejoran este indicador sin cambiar las condiciones socio-eco-
nómicas.
A partir de la década del 90, la UNICEF ha tomado como indicador más fiel de
bienestar de la infancia la tasa de mortalidad en los menores de 5 años .
TMM 5 ; NQ de fallecidos < 5 años

Si hacemos la misma comparación entre los países tomados como ejemplo en MI para
1988
TMM 5 Uruguay 31 °loo

Suecia 7 ºloo
Haití 171 °Ion
Uruguay se encuentra entre los países catalogados co m o de mediana TMM 5.

Si nos comparamos con países de la región :
TMMS Brasil 1988 85 °loo

TMM5 Argentina 1988 37 °loo
Solamente Chile 26 °loo
Costa Rica 22 °loo
Cuba 18 °loo
tienen una TMM 5 menor que nuestro país.
Otros indicadores que creemos importantes dentro de la gran variedad existente

y que para los autores reflejan con mayor exactitud el estado de bienestar social
son:
♦ Determinación de la salud bucal, indicador aún no utilizado en su real valor,

sobre todo en países en vías de desarrollo , donde creemos que sería uno de
los indicadores que más reflejaría las diferencias sociales.
♦ Crecimiento y desarrollo.
♦ Nivel de educación alcanzada.
35
♦ Fracaso escolar.
♦ Abandono escolar.
Constituyen también un grupo de indicadores que marcan notorias diferencias entre

los distintos grupos sociales.
Factores de riesgo
El enfoque de riesgo es un método de trabajo en el cuidado de la salud que se basa
en el concepto de riesgo. Se define como el riesgo que tienen los individuos , las
familias y las comunidades de padecer un daño. Es un concepto probabilístico y no
determ inístico. Es decir que no significa que el 100% de los individuos que tienen
riesgo padezcan necesariamente el daño .
El método permite medir la probabilidad , determinando si el riesgo es alto o bajo
e identificar los factores asociados con ella, llamados factores de riesgo .
El conocimiento de los factores de riesgo permite realizar acciones tendientes a la
prevención o la minimización del daño.
Semiología del medio socio-económico

y cultural en el plano individual y/o familiar
Tomamos como instrumentos: la confección de la Historia Familiar y la visita domiciliaria
Historia familiar
Es el instrumento que nos permite el abordaje integral en los problemas de salud del
individuo.
Existen múltiples definiciones de familia que dependen del objeto de análisis de
cada disciplina. Desde nuestro punto de vista podríamos definirla como « un grupo de
personas relacionadas entre sí por lazos de filiación, consanguinidad , alianza, que
comparten la misma vivienda, que desempeñan "roles• y funciones determinados y que
se caracterizan por una interacción recíproca capaz de generar una influencir. en el
conjunto de sus miembros y en cada uno de ellos individualmente» .
Se denomina familia nuclear aquella que comprende quienes cumplen el "rol" de
padre y madre (sean o no los padres biológicos) y sus hijos.
Familia extendida, cuando se suman otros integrantes. Dicha extensión puede ser
"vertical" incluyendo ascendientes (abuelos) u horizontal cuando se agregan otras per-
sonas, tengan o no parentesco.
Historia familiar
1) Ficha patronímica
♦ Apellido(s) del jefe de familia .

♦ Dirección.
♦ Ciudad .
♦ Zona o barrio .
2) Composición familiar
Se utiliza una forma gráfica de representar la familia denominada Familiograma (Fig.ura
3.2.).
El mismo permite representar, mediante símbolos, la estructu ra familiar y algunas
36
Figura 3.2. Familiograma.
•~
'
f?\
__
\j)
¡. ··· . ·/
,&
l...........
~ ................ ············· ................... ,____ ____,
! 1
t
--
D
Hombre o R. N. L1. Adoptado - Unión legal
......,y
Mujer
□ ' ©
o
< 14 allos Hijo vivo Unión ant.
"'
disuelta
anos o D
'
Riesgo < 14 Embarazo Desnutrido
Social
Riesgo
Biológico
0 Lactante 0 Aborto & Hombre / Mujer
no fam. que
t Fallecido
• Mortinato
comparte viv.
características importantes a tener en cuenta que puedan representar factores de ries-

go, tratando además de contemplar aspectos dinámicos en la evolución de la familia
(ejemplo: embarazos, grupos etarios, etc .).
3) Identificación de los integrantes de la familia

Todos los integrantes de la familia se identifican con:
♦ Nombre ,
♦ Apellido,
♦ Adad,
♦ Sexo .
4) Situación legal
Se consigna:
♦ Existencia o no de pareja
37
♦ Si existe , tipo de unión

♦ Casado
♦ Concubinato Estable
Inestable
Lo importante es la estabilidad de la unión de la pareja .
♦ Si no existe Madre soltera

Viuda
Divorciada
Si la madre es soltera, interesa si los hijos son reconocidos o no, lo cual tiene
importancia en cuanto a derechos del niño:
♦ Nombre y apellidos
♦ Beneficios sociales
♦ Aspectos emocionales ausencia de figura paterna
posibilidad de generar
conflictos en la relación
madre-hijo sobre protección
• rechazo
5) Nivel de instrucción
El nivel de instrucción de los padres significa:
♦ Si es bueno, un factor pred ic tor positivo para que éste lo sea en los hijos .
♦ Si es malo, un factor de riesgo para que se repita en los mismos.
♦ El analfabetismo real o funcional
genera dificultades graves
en lo social: marginalidad
trabajo inestable y mal remunerado
dificultades en las .relaciones sociales
incluida la relación médico-pa c iente
En los hijos interesa:
♦ Edad de ingreso al sistema escolar, destacando la importancia de la educa-

ción preescolar como un factor protector del fracr,so .
♦ Rendimiento escolar, considerando fracaso escolar según Binet
«un retraso de dos años en relación al grado de instrucción del niño de su

edad~ .
Según Gentile
«no se debe esperar este plazo siendo importante descubrir y tratar estos pro-
blemas antes que la desventaja de dos años sea notoria y/b irreversible» .
♦ Abandono escolar, entendiéndose por tal no el ausentismo sino la desvincu-

lación con el sistema de enseñanza.
6) Profesión y ocupación
D_efiniremos la ocupación del jefe de la familia, pudiendo tratarse de trabajadores ac•
38
tivos (formales o informales), pasivos o desocupados. Si tiene trabajo estable es im-

portante observar si es concordante la profesión con la ocupación; de no ser así,
pueden presentarse alteraciones individuales y del clima familiar.
Si el jefe de familia ejerce un trabajo informal, no sólo es inestable desde el punto
de vista de su ocupación diaria sino tamb ién de su remuneración , ño accediendo
además a ninguno de los beneficios sociales que le brinda la comunidad (c obertura
asistencial, jubilación).
Es muy importante consignar el trabajo de la madre, fundamentalmente si lo realiza
fuera del hogar, y el número de horas diarias que le dedica .
Ingreso familiar
El ingreso familiar condiciona la capacidad de consumo de la familia e indirectamente
el nivel de vida.
Siempre debe relacionarse el ingreso familiar con el número d e integran tes de la
familia . Para calcular el número de integrantes de la familia se c onsid e ra -de acuerd o
con la Dirección General de Estadística y Censos- com o medio adulto a los menores
de 13 años y a todas las personas por en cima de esta edad c omo uno.
Podemos determinar si el ingreso está por encima o por debajo de la línea de
pobreza. La determinación de dicha línea -según criterio utiliz ado por CEPAL - se ba sa
en el cálculo de una canasta alimentaria básica p or persona que , evaluada a los precios
del período de referencia y adecuada a las condiciones familiares, proporc iona un nivel
de necesidades a satisfacer por el ingreso percibido y señala la prop orción de familias
cuyos ingresos no superan el doble de dicha canasta.
Vivienda
Ubicación.
Zona:
♦ Urbana;
♦ Suburbana;
♦ Rural
Contexto barrial
a) Accesibilidad a: Servicios de Salud
Centros de instrucción
Centros de recreación .
Valorada por medios d.e: locomoción, calles, carreteras . Existencia de dichos ser-
vicios y horario en que funcionan .
b) Medio ambiente : contaminación por fábricas, basurales, roedores,

animales .
c) Clima del barrio existencia de comisiones barriales , violencia, et c.
T_e nencia de la vivienda

♦ Propietario.
♦ Usufructuario.
♦ Inquilino .
♦ Sub inquilino .
♦ Agregado.
♦ Intruso.
39
Son todos elementos que determinarán permanencia o no en la misma , así como

nivel de gastos generados por ella .
Construcción
Según las características de la construcción y materiales utilizados se pueden clasificar en:
♦ Precaria: construida con materiales de desecho cartón

lata
♦ Modesta : paredes sin revocar,
techos livianos de zinc o dolmenit,
pisos sin revestir.
♦ Buena : paredes revocadas ,
pisos revestidos ,
techo de planchada .
Estado de conservación
♦ Bien conservada.
♦ En proceso de deterioro .
♦ Deteriorada, llegando al extremo de ruinosa .
Servicios
Agua
Es importante conocer la calidad del agua y I.a cantidad a que se tiene acceso .
Los tres grandes elementos a considerar en el ciclo del agua son :
♦ Extracción ,
♦ Almacenamiento ,
♦ Conducción ,
lo que nos permitirá valorar o no la posibilidad de existencia de enfermedad es de

trasmisión hídrica.
Consignar si se obtiene de:
♦ Red pública por cañerías,

♦ Dentro de la casa ,
♦ En el terreno,
♦ Acarreada; en este caso interesa el almacenamie11to.
Si está fuera de la casa o del terreno será imposible obtener la cantidad de agua
necesaria para una familia tipo (140 1/día).
La calida d dependerá del acarreo y almacenamiento; consignar en qué tipo de
recipiente se conserva , higiene de los mismos , si están tapados o no , protegid os d e
insectos y roedores.
Agua de pozo
♦ Saber si está valorada lá calidad del agua .
♦ Forma de extracción y almacenamiento .
Luz
Es parte del "confort' que pueda tener la vivienda . Condiciona la existencia de heladera,
de lo cual depende la preservación de alimentos: existencia de medios de comunica-
ción masiva como TV.
40
Se miología Pediá trica
Saneamiento
Existencia o no .
Tipo: red cloa cal,

poz o negro ,
letrina,
campo li bre.
Definidas estas pautas se valorarán factores de rie sgo para e nferm eda d es infe c-
ci osas vinculadas con la vía fecal-oral.
Acciones de educación de acuerdo al riesgo existente

El iminación de basura
♦ Recolección municipal,
♦ Enterramiento,
♦ Combustión,
♦ Se deposita al aire libre formando basurales .
úmero y calidad de habitaciones

Relacionando el número de integrantes de la familia con el núm ero de habitacion es
d estinadas a dormir se determina el Índice de Hacinamiento: > 2 p ersona s por dormi-
orio.
Relacionando el número de integrantes de la familia c on e l nú me ro d e c am as se
determina el Índice de Promiscuidad.
Promiscuidad > 1 persona por cama.
El otro aspecto importante destacable en la vivienda es el "es p ac io" destin ad o a
actividades educativas y recreativas dentro de la c as a.
El espacio es un elemento muy importante para el de sarr ollo neurosíqu ico del niño
y en el aprendizaje escolar.
Visita domiciliaria
a visita domiciliaria constituyó en los primeros años de este siglo una práctica ade -
c uada de la atención médica , ajustada al conocimiento y tecnología existente . así como
al ritmo de vida de esa época ; quién mejor que el entonces llamado "médi c o d e c a-
becera" conocía cada familia abarcando los aspectos biopsicosociales.
El significado que nosotros pretendemos dar a la visita domiciliaria c omo instru-
mento que nos permita realizar la semiología del medio socio-económico y cultural en
el núcleo familiar, tiene aspectos diferentes: parte desde el equipo de salud hacia la
familia y además obedece a fines que abarcan sobre todo promoción, prote c ción y
educación para la salud, lo que no excluye la realización de visitas con finalidad de
tratamiento y seguimiento de enfermedades .
El éxito de la misma requiere una serie de pasos previos:
1 ). discutir la necesidad de realizarla para evitar sentirse "invasor":

2) conocimientos y discusión de los problemas d e las familia s a visitar;
3) aceptación de la visita por el núcleo familiar;
4) definir y concretar claramente los objetivos para evitar titubeos e ins eguridad en
el momento de su ejecución;
5) decidir qué integrante del equipo de salud la realiza, dado que no es impres-
cindible que sea el médico .
41
Capítulo IV
is'
Exploración del
Crecimiento Somático
1-
>.
Dr. Tito Pais-Figueira
'1
' El c,_recirl}je_n to_ es un hecho común a los seres vivos pluricelulares que está ~_ar ctiw.
zadq, por eL a.u 111 eo_to .9_11 la_¡:n1!,S_L~~l2fill~JlS del,_g_l,LIT)~e_nto del número de sus células
(._hiper[)Ja:,l<t) .o gel _aume_r:itQ_ d_e_ tamañ9~9..ti§da unid_ag C!tlu!~l1l l<1!:t~mente hi p ertrofia)
\ ªc9_m_,pªñacj_Q.s, generalmente , gel -ªl!mento_ ,ge_ la_.§.!,JS_lª n_i;:i '!.-j!lte (f~~r.
, El crecimiento no puede considerarse aislado del desarrollo. Este es un proceso
f <fe difere_r:iciación funcional continuo_}'.~º ~den,;!dO que __gebe _9on_s\9_erar~ e .<?-9~º dialéc-
.t icamente unido al cr~!.!!iJ.~..f!.!9: es, decir que un crecimiento nor_mal va c_o_n~tr_!:!cyéndose
en un diálogo estrecho con un des~rro_llo normal. Ambos procesos están ipUi,idQ~ ¡:¡ ar,
factores genético,s y por factoreLfilil bie ~ .les en una interrelación compleja El peso
que lo genético y lo ambiental tienen en la determinación del crecimiento y desarrollo
ha sido motivo de múltiples controversias . A la luz del conocimiento actual se puede
afirmar que, también aquí, es la interrelación dialéctica de los factores g~ éJ!cos y_
ambientales lo q ue deterlJlina el_Rrof!uq_tCJ final en c::ua'l!Q__al_cr~cimiento_y _g~sarrollo
de un ser vivo. En lo que se refiere más estrictamente al crecimiento somático la
Minfl ~e-ncia "de factores genéticos podría ser ejemplificada por la diferencia de talla ~ro-
medio existente entre varones y mujeres: la influencia de factores ambientales podría
estar ejemplificada por el aumento promedio de la talla de los japoneses desde la
Segunda Guerra Mundial.
Un concepto que es utilizado con frecuencia al hablar de crecimiento y desarrollo
es el de maduración . Se trataría, para algunos autores, del desarrollo que es determi-
nado exclusivamente por los factores genéticos sin intervención de factores ambienta-
les ; para otros, en cambio, es asimilable por completo al concepto de desarrollo.
En este capítulo nos referiremos más específicamente al crecimiento somático, aun-
que al considerar los cambios óseos o dentarios, estaremos manejando conceptos
referidos al desarrollo.
Somatometría
La .'{_,'!!9.J.p~ deL CLELC.lilll!i'J.12 se realiza. fundamentalmente,<- a_l Lavés ~ la somatom ~
!!J?· es decir del ~ ct e al unas_m~ - cor _,9.rales sus_@]§.fj_QD._~§.. Al elegir las
medidas corporales utilizables para valorar el crecimiento deben tenerse en cu e nta
algunos hechos:
a) la medida elegida debe mostrar en forma significativa el aumento de masa que

se produce en el individuo en crecimiento:
43
Exploración del Crecimiento Somático
b) ha de ser relativamente simple de tomar, tanto en un individuo como en una

población:
c) será fácilmente reproducible a fin de permitir comparaciones:
d) el error de medida intra e interobservador debe ser reducido y en todo caso
conocido.
El peso corporal, la long itud corporal y el perímetro craneano, a manera de ejémplo ,

cumplen con las condiciones arrib a mencionadas . No obstante esto , queremos seña lar
que sólo una metodología rigurosa, tanto en lo que se refiere a los instrumentos de
medida como al procedimiento de la medida misma, asegura que la aplicación de
estos parámetros, para la valoración del crecimiento , puedan ser validado s.
~
♦ Instrumento : se utilizará una l;ialanza de palanca y n,_g de resort Para pesar
recién nacidos y lactantes la balanza contará con divisiones para lectura cada
50 gramos o menos : en las balanzas utilizadas para niños mayores las divi-
siones serán cada 100 gramos o menos.
♦ Técnica: los JªEJ.gptes de,bMJ::>,eu rse sin ropa. los .gr s. m ~ podrán con-
servar a~~ na_QLenda i_nte( El niño se colocará en el centro de la bandeJa
o plataforma y la lectura se efectuará con el fiel en el centro de su recorrido
hasta los 50 ó 100 g completos (según se trate de una balanza para lactantes
o para niños mayores); por ejemplo, si la pesa en el vástago de lectura se
encuentra entre los 8_500 g y los 8.600 g, la lectura será de 8.500 g. Las
balanzas deben ser controladas y calibradas cada 3 meses.
♦ La frecuencia con que se puede medir el peso es variable, de acuerdo a las
circunstancias que dependerán del estado de salud del niño y de su edad.
Figura 4.1 . Balanzas
ººººººº'()."'
~f.;¡?~1! 1;';;~;
oocoo o
1~,~~ll'l¡'f¡'j"~pl \~1l¡1l,l¡l1~¡,~~~1~1~1~1i1111i, I' \~ l' ,,, j

~: f' : i:::: ! : :!! ! ~ ! •• ._ • ,,_ 4 ._
44
na Así es q ue , por ejemplo, un lactante desnutrido, con diarrea , tal vez requiera
ser pesado cada po cas horas para va lorar su estado de hidratación. En el
caso de que sean necesarias medidas frecuentes, debe tenerse en cuenta
,o el error de medida que puede ser mayor que las variaciones reales del pe s o
por lo cual en dichas circunstancias, tiene más valor la tendencia de la curva
pon deral que las fl uctuaciones de medidas aisladas. La medida d e l peso
J mensual en el lactante del p rir:ner sef!1es 1ce, cada .,dos m~ses en el se undo ,
lr trimestral en el s~ _un ds;¡ añ,9. d e_v id ~, semestral en el ~r.serq,_ y anual de .ª1.!.í,.
0
e ~ l a . te eJl,. Q) ño_s _s<c¡110¡;, es suficiente pa ra valorar adecuadamente el

e crecimiento.
Para evaluar correctamente el :w¡ nificad Q de una determinada medi da de p esg
es im ortante comP.ararla con curvas o tablas de ti o percentilar. No obstante
lo anterior, sob r e l ~~~ rem os másad~lar'.i'ie ~~s7o~eniente conocer
algunos valores rápidos de recordar de modo de realizar una aproximación
evaluatoria del crecimiento cuando no tenemos a mano una curva o tabl a
percentilar. Así es, por ejemplo, que e s fácil recordar que un niño -a roxi-
madamente- du p lica _g_y pe,so 9e na c;: irl) iento_,2_ la edad de 5 me~ 7;·
ue
triplica al año de vida . Podrá utilizarse otra manera ráp ida de compa rar el
p eso de un d etermiñado lactante con su peso "ideal" asumiendo que en el
primer se mestru!LJallc;,W].k,1w.m.lilJ.W±r,g o+J.é t,m.!J)p .m e djQ,..fil)JLg= Qor mes wY
g ue en el S'<..Q ..Y,IJ.9 º se.pHj,§.tre d k vj da _a_umentaria 400 g por me s. C u alqu iera
de estas dos asunciones dejan de lado dos hecho s referidos al c recimiento
en el primer año de · vida que es necesario destaca r: en primer término la
amplia variabilidad del crecimiento en este periodo, lo cual determin a que ,
por ejemplo, el crecimiento de los varones no sea igua l qu e el de la s niñas ,
que a los tres meses encontremos 3.000 g de diferencia de pe so entre niños
que crecen normalment e dentro de 2 desvíos estánda r de la curva normal.
diferencia que a los 6 mese s puede ser de 4.000 g: en segu nd o térm ino, la s
simp lific ac iones que hemo s visto anteriormente no toman en cuenta e l he c ho
de que en el crecimiento del niño en el primer año de v id a se da con mu cha
frecuencia el fenómeno de la "búsqueda de su carril de c recimiento ", esto es ,
que sin que medien factore s exógenos, un niño que venia crec ien do a lo
largo del percentilo 75 de la curva de peso, en determinado momento a tr a-
viesa lo s percentile s y pasa a seg uir creciendo , normalmente , a lo larg o del
percentilo 25 . Por tant o, las simplificaciones que v imos má s arriba só lo si rven
para evaluar desviaciones muy grandes de los rangos normales de crecimien-
to . Durante mucho tiempo se han -tJsado fórmulas para ca lcu lar rápidament e
el peso "ideal" que debería tener un niño .
En nuestro medio se ha usado la fórmula :
Edad (en años) x 2 + 10 = peso en kg (niñas entre 4 y 10 años)
y la misma fórmula usando el factor 12 en lugar de 10 para el p eso d e los

varones entre las mismas edades. El uso de dichas fórmula s sob revalora e l
peso con respecto a la media de las curvas estándar, de forma tal que, por
ejemplo, una niña de 7 años debería pesar , de acuerdo a esta fórmul a, 24
kg , medida que está en el percentilo 75 de la tabla de referencia . Por tanto ,
consideramos conveniente usar la s fórmulas recom endada s en el Tratado de
Pediatría de Nelson :
Para el peso en kilogramos, entre 3 y 12 meses:
Edad (en mese s) + 9 dividiendo la suma entre 2
'-.\ (D //S 1! 2
45
Exploración de l Crecimiento Somático
Entre 1 y 6 años:
Edad (en años) x 2 + 8
Entre 6 y 12 años:
Edad (en años) x 7 - 5 dividiendo esto entre 2.
Estas reglas tampoco obvian las diferencias entre varones y niñas , como tam-
poco la variabilidad individual. que como vimos , es muy grande.
La longitud corporal debe medirse en · · · o asta los año , para algunos

autores, y para otros , hasta los 4 años, ya que antes de esta edad es difícil obtene
la postura adecuada para la medida .
♦ Instrumento: cualquiera sea el instrumento usado debe reunir las siguientes

condiciones: poseer una superficie horizontal dura; tener una regla o cinta
métrica inextensible graduada en milímetros , fija a la superficie horizontal
contar con una superficie vertical fija en un extremo de la cinta milimetrad
y en ángulo recto con la superficie horizontal; tener una superficie vertica
móvil que se desplace horizontalmente, manteniendo un ángulo recto con 1
superficie horizontal y sin "juego" en el sentido lateral.
♦ Técnica: es necesario realizar la medición entre dos ¡:r n rsona §. Se coloca a
Jliño en decúbito supioo~ sobre ª s.(!pe ficie ~.o.rg o.ruij l plaga . .Una p~rson a
mantiene ia ca beiá en con.tact'o ·con el · Ja.np vetti.cal li' ." El observador WJ._e
mide al niñ~o_ estLi:.a las piernas_ d,e éste y 1J1an.tie,o.!1 J 9~ ~P· en .án gulo~ to
.gj_ tiempo que desliza la superfi_cie v_erJicaJJ Q~ A A . 11~. lí'J mjsma esté
fi.r e.mente e..n c-on acJo o.n p,: _lé!lo .·-o, efectuando entonces la me-
dida . En los recién nacidos se debe hacer contactar la p ieza móvil_s:: on el
_tal?._n iz q uierdo sg lame.~ , ya gue es difícil estirar ambas piernas simultánea-
mente en forma pareja.
♦ Instrumento: debe reunir las siguientes características : una superficie vertical

rígida que puede ser una pared construida a pl,Jmada; un piso en ángul o
recto con esa superficie, en el cual el niño pueda pararse y estar en contact o
con la superficie vertical; una superficie horizontal móvil que se desplace en
ángulo recto en sentido vertical ; una escala de medición graduada en milí-
metros, inextensible·. Es de hacer notar que la mayoría de los tallómetros, qu e
habitualmente vienen unidos a una balanza , no reúnen estas condiciones . Una
cinta milimetrada de acero unida a la pared y una escuadra de madera co n
una rama vertical de 5 cm y una rama horizontal de unos 15 cm de larg o
serán un instrumento más fiel que los que. se venden con las balanza s
♦ Técnica: el sujeto debe pararse con sus falones, nalgas y nuca en contact o
con la superficie vertical. Los talones deben permanecer juntos y los hombro s
relajados para minimizar la lordosis . La cabeza debe sostenerse de form a
que el borde inferior de la órbita esté en el mismo plano horizontal que el
borde superior de la implantación de la oreja (plano de Frankfurt) . La s ma nos-
deben estar sueltas y los brazos relajados. Se desliza entonces la superficie
horizontal hacia abajo, a lo largo del plano vertical. hasta que toque la cabeza
46
del sujeto. En ese momento se le pide que haga una inspiración profunda,
que relaje los hombros y que se estire lo más posible sin separar los talones
del suelo. La medida se realiza en ese momento hasta el último milímetro
completo . En individuos más altos que el observador, éste deberá usar un
escabel para realizar la lectura a fin de evitar el error de paralaje .
Algunas nemotecnias para valorar groseramente el crecimiento de la talla son:
hay un ,S cllii .i.fill. o ..d_e= ªPJ OJSim..a~tame[tte 2 c_m c_o o .rn . e_dlo a 1
!fil..go del rimer año de vi.da, de forma que al año 1 10.11. it d .c o g_W....s;l@._
m
J!p..Lo,x imada mente 75 cm. A los 4 años la Ion i ud como al de ~ -
damente 100 cm, Entre los 2 y los 12 años puede usarse la siguiente regla:
Talla (cm) - Edad (en años) x 5 + 80

)s
En todo caso, dada la variabilidad de esta medida corporal , debemos referirla
er
a las tablas percentilares de las que hablaremos más adelante.
De los perímetros oqrporales que es posible medir (craneano, braquial, torácico, del
1:
m uslo, etc.), nos referiremos a los dos primeros por ser los frecuentemente usados en
a la valoración del crecimiento .
" Períru§ tro cra 11s¡ an Q,
♦ Instrumento: debe usarse una cinta métrica graduada en milímetros, de tela
inextensible.
♦ Técnica: La,,..c inta _sfl p_a_sa aJr_e_dedo. de a cabe_z.~
2rotub,2r;,_ancja fr,g ntal usando el índice de la mano izquierda . La mano derecha,
manteniendo la tensión de la cinta, es usada para pasarla por la 1l!.,9.1ub erancia
Q~pj ta llJ.Ld.iéJl.Q OS_e_ entonc_es,la circunferenci.{J . Como ayuda, ;;i;d o n~ seL
dispone de tablas o curvas percentilares con las que comparar ·1a ·• medida
realizada, debe recordarse que la ¡nedia del perímetro craneano al nacimiento
~ 5 c;:m Y que ~ ce aprox°imadamente 1 cm p ~r mes a 1~ largo d~ I
.Q.r,lcn.e.r_a ñ º··~ M
Perímetro braquial
♦ Instrumento: cinta métrica graduada en milímetros, de tela inextensible
♦ Técnica: el brazo debe estar completamente relajado y pendiente a lo largo
del cuerpo . Se debe hacer una marca en el lado del brazo en la mitad de la
distancia entre el acromio e. J · cr rto.n. Se pasa entonces la cinta alrededor
del brazo , perpendicular al eje del mismo, de manera que toque la piel pero
no comprima.
Otras medidas corporales

En determinadas circunstancias puede ser importante valorar la medida de determina-
dos segmentos corporales La 1¿1 edida pubis-suelo, tomada desde el borde superior
del .pubis, puede ser de importancia para relacionarla con la medida pubis-vertex para
ver la existencia de disarmonías entre el crecimiento ·de los se·g-me ñt;;- superior e
inferior del cuerpo. La relación segmento superior/segmento inferior es de 1, 7 al naci-
miento, 1,3 a los 3 años y es 1,0 por encima de los 7 años .
La '?_r_a~ o envergadura es otra medida que puede ser de interés cuando se
buscan disarmonías en el crecimiento de los miembros superiores con respecto al
tronco y miembros inferiores. Se mide con el sujeto de pie, con los brazos perpendi -
47
1::: xp loració n del Crecimiento So m a11co
cu/ares al cuerpo, apoyando los dedos en una referencia fija (por ejemplo el marco
de una puerta), en la punta de los dedos del otro lado se hace una marca con lápiz
sobre la pared y se realiza la medida con una cinta inextensible. La relación entre la
brazada y la talla se busca restando la segunda de la primera y es de -3 cm en los
primeros 7 años de vida, la diferencia es O cm entre los 8 y los 12 años y la brazada
es 1 cm mayor que la talla en las muchachas a partir de los 14 años y 4 cm ma,yor
en los varones a partir de dicha edad .
Otras medidas antropométricas, como el diámetro biiliaco o la distancia biacromial
o medidas segmentarías que permiten hallar, por ejemplo, la relación brazo-antebra-
zo-mano o muslo - pierna-pie, pueden tener interés desde el punto de vista antropoló-
g ico, pero no son de gran utilidad en la práctica clínica. Por otra parte, requieren de
instrumentos de medida especiales que corresponde encontrar antes en el laboratorio
antropométrico que en una policlínica o sala hospitalaria.
Índices antropométricos
Una medida antropométrica cualquiera sólo adquiere valor cuando se la com p ara con
otra dTíñéris io ñ de i'individu o,'yasea éronológica (su edadJ u_o_tl medid " Ls,ica p~
ejempl o la relación peso.Aalla.
Lasrel8 ciÚ ~más usaga s son aqueJlas de las medidas antro[Jométricas _eJe[idas
1aec:ladcfé1 suj~to. Los estándar; s para dichas relaciones surgen de investigaciones
tran; versales del crecimiento. Dichas investigaciones recaban, en un período corto de
tiempo, datos antropométricos de una población. Dicha población puede ser seleccio-
nada de acuerdo a determinados criterios, como por ejemplo nivel socio-económico o
a cce so a nutrientes, de forma que, en general, se logre obtener datos del crecimiento
de una población en la que el potencial genético de crecimiento se exprese de la
mejor manera posible. Otro criterio para la selección de la muestra, usado por Jordan
en Cuba en 1972, es el de tomar una selección al azar del total de la población infantil
descartando, para definir el crecimiento normal, aquellos individuos que presentaban
una patología crónica evidente (cromosomopatías, cardiopatías, etc .).
En nuestro medio, desde hace ya algunos años se usan las tablas y curvas de
referencia para peso y talla para edad de varones y mujeres entre O y 18 años ; ela-
boradas por el Center of Disease Control, Atlanta Georgia , USA en 1980. Para niños
nacidos de pretérmino cons ideramos recomendable usar las tablas 'elaboradas por
Martell y colaboradores en nuestro medio en 1981.
La relación peso,,talla se encuentra, en general, expresada en curvas que surgen de
los valores encontrados en encuestas como las referidas más arriba. Son de valor para
la evaluación de la situación nutricional junto con el dato del peso y la talla para la edad .
Interpretación de tablas y curvas

La ma <W_a de las curvas Y. t.ablas ue usamos son curvasyerce til res Para conocer
detalles de su elaboración referimos al lector a los trabajos de Lejarraga. Debe tenerse
en cuenta que los percentiles, en definitiva, son puntos estimativos de una distribución
de frecuencias que ubican un porcentaje dado de individuos por debajo o por encima
de ellos . Así es que Jp s percentiles nos brindan información sobre la P,robabilidad de
ue u u_determin_
a p q vaJ QL (peso, talla, espesor del pliegue cutáneo, perímetro craneano,
peso para talla, etc.) ~e_a normal o_aoorm.al. Así es que , a modo de ~ iJ:![J) flW , una talla
~ en 9 p_e_r~c e . □ ti 1..J_0_d.e_la....c.u r..Y.a.d e....ta lla..p.ar. .da d ,~t.i en e- s ó I o u rl-1 0.%,_
de probabilidad de corresponder a una condición normal. Es por estas razones que
losdato s antrop ométricos cobran mayor valor cuando la comparación de_unaj nedid_
con tablas o curvas no es un hecho aislado, sino que ello se realiza, en forma dinámica,
a lo largo del tiempo. - - - - - - · -- - ·
- La representación gráfica de la dinámica del crecimiento es de gran utilidad para
la interpretación de los datos antropométricos. En este sentido, la introducción del
48
o Carn é Pediátric o es de gran importancia . El llenado de los datos que figuran en él , la

rep resentación gráfica de las curvas de peso para edad y de peso para la talla de un
oiño permiten apreciar con detalle su crecimiento . La ausencia de una c urva de talla
oa ra la edad es una limitación del Carné introducido por el Ministerio de Salud Pública
ue podría mejorarlo . Otra limitación del Carné Pediátrico actualmente en uso en nues-
::o país es que está limitado hasta la edad de 4 años . Los Carnés Ped iátri c os en uso
e otros países compilan datos de un niño desde el nacimiento hasta que completa
su crecimiento al final de la adolescencia . No obstante , insistimos : existe la necesidad
e que el personal de salud consigne, en cada contacto que el niño tiene c on los
serv ici os de salud, los datos correspondientes en su Carn é Pediátric o.
Superficie corporal
.\ partir de los datos de peso y talla de un niño es posible calcular su superficie
co rporal. Este dato es de importancia, sobre todo, desde el punto de vista ter apéutico.
:...a farrnacocTnética de diferentes medicamentos está determinad a p or e ste fac to r. Para
en contrar la superficie corporal lo más práctico es recurrir a los nomogram a s que se
en cuentran en diferentes textos . A modo de ayuda-memoria diremos que un recién
acido de término con un peso de 3.500 g y una talla de 50 cm tiene una sup e rficie
orporal de 0,25 m2; un niño de un año de peso y talla normales tiene una superficie
c orporal de alrededor de 0,5 m2.
Crecimiento y desarrollo óseo

El crecimiento óseo sigue las características generales del crecimiento en cuanto a
q ue son la hipertrofia, la hiperplasia y el aumento de la sustan c ia inte rcelular sus
mecanismos básicos. No obstante lo anterior, en el hueso se da otro proce so imp o rtante
en su maduración que es el rernodelamiento permanente durante el c rec imi ento d e un
tej ido duro .
hace,
En la vida P..Q.~tnatal e! ~c_r_ecirrl_®;l!.J?,,.,d e..,LoJ,= h~ sos..Jgr.g.os g en longitud . en
bas al crecimiento a part_ir _c;le los centros epifisarios, que son centr os end oc ond r_ale !:i
e a ados de _a diáfisis osificada. El crecimiento en grosor de io s- hÜesos larg ¿-s oc urre
~ e_osici~-::si_~ h~ nia" superficie e~ter~a de la diáfisis d ebido a _la ac tiv1 a ,
de los osteoblastos en la c apa profunda del periostio al mi smo tie mp o que se rea b s orbe
nueso por l a su_ er!i cTe i7ilfoña- d_e la cf iáfisis .·- como con secuen c ia fff]o anterjo['si
agrandan el diámetro externo de la diáfisis y el de la cavidad medular. En general ,
con el c recimiento del hueso tambi én fi.a y un aumento de g rosor de la cortic a!.
En los huesos irregulares, como los del ~arp o o tarso, la osificación corc::i.e nza hab h
tualmente, luego d filllaciroient . La misma tiene lugar en un molde cartila Q_J,Q,p.59 que tiene
la forma del hueso y sigue el proceso histológico habitual de la osificación encondral.
~
Evaluación
.... del crecimiento
~ · . -y_ desarrollo óseos
.. ,
Para evaluar el crec imiento y desarrollo óseos es necesario recurrir al uso de radio-
grafías de algún se c tor del esqueleto. La mayoría de los métodos utilizan la evaluación
de radi o grafías d el miemb o ug e · e lli;Jdl¡-¡ d 1 &<.filR,;_;_'-"""'""'li!..JIL.<!11Q.. Alguno s
de Jos métodos usados son los que se exponen a continua c ión.
Es un método simple y fácilmente realizable, es - ~ - !s...il.M.¡!,l,..e.!.l~Y,M,~HJ..!=?.l<.IM.!.!.!.!i;¡¡i,_

y para regiones que incluyen muchos huesos como el puño y mano o tarso y pie .
Tiene una dificultad adicional y es la de atribuir a todos los centros de osificación el
mismo peso.
49
Métodos de evaluación por atlas radiológico

El más conocido es el de Greulich y Pyle (1959) y consiste en comparar la radiografía
de mano y puño izquierdos con las fotos de radiografías de un g rupo de niños de
d if erentes edades que fueron tomadas como estándar.
Método de evaluación TW2

Este método, ideado por Tanner y colaboradores, se basa en la asignación de "seores '
numéricos a los huesos dependiendo de su nivel de maduración; se usan nueve indi-
c adores de maduración para 20 huesos del puño y de la mano los que se adjudica n
por la compa ración de cada hueso en la radiografía con las fotografías de los hueso s
correspondientes . Este método sería comparable, en cuanto a su confiabilidad , al d e
Greulich y Pyle .
En nuestro medio ha sido usado un método de el(aluacióQ. \:Je )a m_adU[fl C) Ó/).• ós @a
idead o por los Ores . Bazzano y Tiscornia , que tgrn.ª_e1J • .f.Ue..!lJLla, é!_Parición ~de (9.$
núcleos de osificació n del carpo y del codo; dado que la investigación inicial en la
qÜesetiasó este ~ñ;'éto d o iT'éñe ' ;;;¿it de 40 años , sería de interés comprobar el estad o
de los estándares tornados entonces .
Maduración ósea de la reglón cráneo-facial

Para entender el crecimiento cráneo - facial es conveniente consid erar el crecimiento
c efálico en dos porciones, si bien las mismas no están totalmente separadas desde
el punto d e vista embriológico. Estas porciones son: el neuroc ráneo , asociado al si s-
te ma nervioso central y a los órganos de los sentidos; y el cráneo visceral, que forma
el segm ento fa c ial cone c tado con la alimentación y la respiración . A partir de la s nue ve
~e m anas d e vida~ c;Qm.Le.r~a la Go.ngr;,ific_ac_ig n de,Ja. p ase c.rn nea pa :x; esta es seg uidll
por la apari ci ón de á reas de osifjc ación tanto en la bó_ v eda IJ) embra,n,o s,a co ~
base ya c artila inosa . Al nacimient o, las artes se aradas aún no están unida s p ero
estáñ en osició n convenient é'.=r ri el creci mie nto ymÓdeladod e los hue sos crá-ne; '
fac iales ¡:(arecerian intervenir funciones t a!Els como la alinie ñ ta~cÍo n: la r e;p, ración , vi-
si fu. áudición , olfato y la totalidad de l siste ma riervioso ~entr~l'.° Lá_~_gt~S-_a cránea rÍ?
s ig ue los dic tados del cere9ro. La mayor diferencia en la apariencia entre uil- n;rnnat o
y un adulto está en las proporciones . En el recién nacido el volumen del c ráneo es,
aprnximadam!lnte, ocho veces el de la cara, e.n tanto que eñ:°el adulto dicho-:-v olume n
qs sólo do s yec es ma y or. A la e,_g_ad de un año el cerebro ha alcanzado, en término s
de pe so, ~ s.· 50% de .~s,u tam11 60 f.i_nal· a os tres"'a ñ9s J 5'lL_t esen~ ~}z _ha co i::i-
leta g__o su ct ec i[Qj~ n.!2..i; n tamaño_ a..Ja e..9ad de 10 ó 12 e.ños .
'
Crecimiento del cráneo
La bóveda craneana está constituida por los huesos frontal y parietal y porciones de
los hueso s temp o ral, occ ip ital y esfenoides. La osificación de los mismos es me mbra -
nosa . ..,f:.I nacimiento los uesos de l;i bóvedé'! esl,án se arados de ! ~
reconocerse seis fontanelas. Cada fontanela está atravesada"'2or una membrana fibro sa
la cúal va 'disminuyendo de tama-~o por Í a -fo°7~~-;t;-;'.;es"o en la p~riferi~ de 1;';;
• huesos adya_centes. La 1ºD!~JJQ.SJEtr!2i l íarnE doid~.a está de_l imitad a,, p pr !~ -
tales y,J§_~.f.'1.-11)~ deJ ..9.s c_lpital ; e ue :!Les~ar ~ b!trtf! al._lJ~Cif!ll.~ nto l'.)ero- cier¡é! alre_d eg2,r
del me s tje_l(ida , h~ to □ Jaoe ~ _ agt,.~ rj or.~ bJ~ QID,~ti ~a está g,eJimJ.¼...d,¡¡~P-º-L..eJ.Jl.!JJ~.§..Q..JLOOtal
Y, os arie_tllle~ ; habitualmente tiene ~ e>,.w bo jp al alarg <!.9.'t en sentido antero- os-
~ [;. su ~ ~m iento _ uede se r;__d,Jl 4 x ~ ó 3 crp , Desde el punto de vista ·
semiológico tiene gran interés, ya que a ese nivel sólo una membrana fibrosa separa
la mano del observador de las estructuras encefálicas. La al a9 ión- de la f_9D.1.a[J e-l,¡l
50
Semiología 1"f:101a,11"a
~ e hacerse con ~l _niño eri posici[Í_~~~.J1-Y. er ¡o RQ§ible tra Q,Q!,!i!9: normalmente

la fontanela est<L ligeramente deprimida con res ecto al plano de los .. ue_so_s_a . s ~-
tía- tes , su tensión Quede describirse como renitente y al ¡,alparla con el niño tranquilo se
:J e ¡,ercib~ ame 'ñíe i os 1á-Mos~-- - - - -
~ L os -illifl.es -~ e ~ nsistencl; dura erm ilen de.§ C,gflª! Jras,wrn2s dft Is osific ació n.
La l i?.~.Jan~la bregm ~ s_!¡t ,úJtima_ ~Pr ceffaJ,: ésto suced e alrededor de los 1§
meses de vida, dejando a los huesos de la bóveda en contacto recíproco a lo largo
s' de ur{ c't"mpiejo sistema de suturas. El cierre de la fontanela , incluso cuando sucede
li
recozmente (antes de los seis meses de vida) , ·no implic~: n:iiuralmente, que el cráneo
Ir.
deje d ~ r y~ que , ~ rmal~ente, lo seguirá haciendo por la aposición de hueso
,s
le
a lo largo de las suturas. De cualquier forma , w ¡¡j§t(;.!( ¡;¡ rJ;,i;: ot:_de la fontanela oblig_e
a una estrec_ha_vigilancia deJ_c_r_eciJn iento craneano _¡,ara descartar la ex istencia de una
c rane osin_ostosi§.._-sit.uación en la c üa:1 se detiene el ere.cimiento óseo a lo argo de una
o más suturas teniendo como conseéuencia · la disminucióñ del - creci mfé'nto 'é eláilco
p
La medida _del _i;1Ellim.el!9 era~ puede considerarse pue s, como la regla d e ~ro
a para ~ al.orar el crecirniento de las -estructura u ntracra~ ~ - La med ida del perímetro
o
c raneano debe compararse con las curvas percentilares de crecimiento craneano . De-
be_ate.nde.rs.e__e.s.p_e.c.lalro.e_Qte_ a_llCla_c.lill'..,LdsLGLecj mJe QtQ....c;Le_L~rj m e tro c ra ne ano g u e
cp mienzª-a 9ruza_r:,lq s pe rcentiles~ ya sea hacia arriº.i,1 . o hacia abaj o, Las defin iciones
de macro o microcefalia corresponden a valores de perímetro craneano que se en -
c uentran pqr encimi7í:, or det:i'a¡o de los dos desvíos estándar (percentilos 97 y 3
res pe,ctiva mente) .•
Crecimiento facial y dentición

Crecimiento facial
Los huesos del macizo facial son de osificación membranosa y están. de sde el punto
de vista del desarrollo , asociados a las órbitas, nariz y cavidad buca l. El c recim iento
del complejo nasomaxilar tiene lugar en dire c ción anterior y hacfa abaj o y está re la•
cionado con el crecimiento de los globos oculares y el septum nasal. Los huesos que
fo rman el complejo naso-facial están un idos por varias suturas y el crecimiento se
hace a partir de las mismas .
El maxilar inferior es un hueso membranoso que se forma en estrecha relac ión con
el cartílago de Meckel, cartílago del primer arco braquial.
Al nacimiento el hueso está dividido en dos partes unidas en la línea media por la
symphysis menti, la cual se cierra hacia el final del primer año de vida . Una caracte-
rística inusual del maxilar inferior es que , a pesar de ser un hueso de origen membra-
noso, tiene un núcleo o cartílago de crecimiento secundario localizado bajo la superficie
del cóndilo articular.
Dentición
Debido a s u patrón único de crecimiento y desarrollo y a la remarcable estabilidad
metabólica de su estructura , los dientes dan al clínico la oportunidad de examinar
alteraciones en la forma y la estructura y extrapolar dichas observaciones con períodos
de disrrupción metabólica que ocurrieron durante la historia del desarrollo de ese dien-
te .. Los dientes primarios contienen un registro permanente de los disJurbios m etabó-
lic os o ambientales que ocurrieron en un período que com ~ nza en eJ se.gWJ,dg trjmesJ~ll
del embarazo . De manera similar, los dientes permanentes configuran un reg istro de
Los .. AJJlbLemas _oc ua id_os en_ un períod'o que va desde el ' nacimient o hasta los doce ..
años d.Jl vida . Las dos tablas sigui~ntes muestran ~I desarrollo cronoló gico ta nto d e Ía ·
dentición primaria (Tabla 1) como de la dentición permanente (Tabla 11)
Las alteraciones de la dentición hasta su erupción pued en aparecer en cualquiera
51
Tabla l. Desarrollo cronológico normal de los dientes primarios
Diente Corona completa Erupción Raíz completa Reabsorción Caída de

(mes) (mes) (año) de raíz (año) diente (año)
Incisivo central 1-3 6-9 1,5-2 5-6 7-8
· Incisivo lateral 2-3 7-10 1,5-2 5-6 7-9
Canino 9 16- 20 2,5-3,25 6-7 10-12
Primer molar 6 12-16 2-2,5 4-5 9-11
Segundo molar 10- 12 20-.3.0 3 4-5 11-1 2
Modificado de Poole A y Redford-Badwal D. Structural Abnormalities of the Craniofacial Complex and Congenital
Malformations. Pediatric Clinics of North America. Vol 38, Nº 5, octubre 1991.
Tabla 11. Desarrollo cronológico normal de los dientes permanentes
Dien1e Comienza Calcificación Corona Completa Erupción Raíz Completa

(año) (año) (año) (año)
Superiores
Incisivo central 3-4 m 4-5 7-8 10
Incisivo lateral 1 año 4-5 8-9 11
Canino 4-5 m 6-7 11-12 13-15
1er premolar 1,5-1 ,75 a 5-6 10-11 12-13
2• premolar 2-2,5 a 6-7 10-12 12-14
18 ' molar Nacimiento 2,5-3,25 6-7 9-10
22 mola1 2,5-3 a 7-8 12-13 14-16
3er molar 7- 9 12- 16 17-25 18-25
Inferiores
Incisivo central 3-4 m 4-5 6-7 9
Incisivo lateral 3-4 m 4-5 7-8 10
Canino 4-5 m 6-7 9-11 12-14
1er premolar 1,75-2 a 5-6 10-12 12-13
2• premolar 2,25-2,5 a 6-7 11-12 13-14
1•r molar Nacimiento 2,5- 3 6-7 9-10
2" molar 2,5-3 a 7-8 11-13 14-15
3er molar 8-10 a 12-16 17-25 18-25
Modificado de Poole A y Redford-Badwal D. Structural Abnormalities of the Craniofacial Complex and Congenital
Malformations. Pediatrics Clinics of North America Vol. 38, N" 5, octubre 1991 .
52
e los estados de desarrollo del diente, desde su iniciación en la etapa de brote

entario hasta la erupción misma. La hipodoncia, oligodoncia o la anodoncia son
uaciones . sobre todo esta última , poco frecuentes ; en general la anodoncia se aso-
ia a formas severas de disp lasia ectodermal. La emergencia de los dientes caducos
oo ha podido ser correlacionada con factores socio -ec onómicos o nutricionales , ex-
ce pto .en c_asos de d1,sr:1u.tric ión P:oteino-caló,ri~ a,, gr.a:i: e,A op d ~ la eru p c ión dentaria
uede estar retrasada.
Los niños de iazañegra presentan un pequeño retardo con re s ecto a los de raza
~ - e--'l.&uanto -a Ja edad de eru e~ jó9. d; la de'7-:tic ~ ~irr¡ a; ia , el g~ e se recu pera
- rededor .9..e la ed~d de 18 a 24 mes.e~ de manera q ue a los 29 meses los niños
egros normales tienen también su dentadura decidua completa. Tampoco se ha en -
co ntrado correlaci ón entre la edad esquelética y la emergen c ia de dientes caducos .
En cambio tl,.x istiría alguna _c_orreJ ~cLóg _entr,e_el b a ·o ez,o,.¡¡L fil,G..e r :i; l¡a prematuridíj¡;j
co n la emerg_encia retarda cj_a de la ,..d ~n.E9J.2!:l•.E.!Lmaria.
Bibliografía
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1979, . pp. 10-46.
53
Capítulo V
Exploración del
Desarrollo Psíquico
Dr. Miguel Cherro-Aguerre
Dra. Dora Musetti de Schelotto
Dr. Carlos E. Prego
Ora . Beatriz Estable
Psic . Ruben Rojo
Introducción
Presentar un capítulo destinado a Psiquiatría en un libro de Pediatría traduce la adhe-
sión de su editor a un modelo integrador compatible con la afirmación de l. Gentile-
Ramos, 1988 (2) seglln la cual "cada niñ o es la síntesis única e irrepetible d e fenómenos
biológicos . psic ológi cos y sociales".
La integración , tarea progresiva y compleja , si e mpre en tren d e c umplir se, trans-
curre por diferentes ca rriles .
Debe darse primero adecuadamente en el propio ser human o entre sus a sp ectos
físicos y mentales .
Para J . - Y. Hayez, 1991 (4) esa integrac ión de lo físi c o y lo p síqui co, c on la ace p-
ta ción de sus respectivas especificidades y de sus interacciones. comienz a a conso-
lidar un concepto de interdependencia. de vincu lo y no d e oposición . Tal c on c eptua -
lización nos pone a cubierto de la enojosa y estéril oposición p sique-soma , c ondu cente
a encasillamientos e injustificadas separaciones y nos aproxima a la impres c indible
integración entre Pediatría y Psiquiatría. Pero ella sólo es posible si se han ido cum-
pliendo, en etapas previas, otras integraciones entre los diferentes técnicos de las
diversas disciplinas: Psicomotricistas, Pedagogos , Pediatras y Psiquiatras , Asistentes
Sociales, Fonoaudiólogos, Enfermeras y Psicólogos .
Finalmente, la integración del Equipo de Salud debe encarnarse en su natural des-
tinatario: el paciente, a través de la implementación armónica de las vertientes cons-
titutivas del individuo en su dimensión biopsicosocial.
Vistos los aspectos inherentes a la integración del propio individuo y de las disci-
plinas que se proponen atenderlo y cuidarlo, corresponde referirse entonces al cre-
ciente valor que se le asigna a los conceptos de salud, desarrollo y crecimiento.
, Es de sobra conocido el excesivo peso que se otorgó a la enfermedad en nuestra
formación médica , en d etrimenlo de lo c oncerniente a la salud y los modos de pro-
moverla .
Pediatras y Psiquiatra s estuvimo s demasiado p endientes de la enfermedad , con
todas sus variantes y fuimos comprendiendo lentamente la importancia que debemos
asignar al desarrollo .
Al referirse a los lazos privilegiados que unen la Pediatría con la Psiquiatría, S
55
Exploración del Desarrollo Psíquico
Lebovici, 1985 (5), sostiene que una de sus peculiaridades es la referencia constante
al desarrollo infantil. El proceso de desarrollo . según L. Eisenberg , 1977 (citado por
M . Rutter) (7), constituye el vinculo crucial entre los determinantes genéticos y las
variables ambientales, entre la sociología y la psicología individual y entre las causas
iisiogénicas y psicogénicas.
Si bien los diversos aspectos del desarrollo humano no discurren necesariamente
con el mismo ritmo , el proceso es uno solo y a pesar de las diferencias que · pueda n
t:'Xislir cronológicamente entre los desarrollos físico, psíquico y social , lo cierto es que
son más las coincidencias temporales que los desajustes entre las distintas instancias.
R. Gonzáles-Uscategui, 1988 (3), entiende por desarrollo psicosocial el despliegue
progresivo de la capacidad del ser humano de interactuar con su medio ambiente.
proceso que se inicia con el nacimiento y termina en la edad madura , aunque en rigor
puede decirse que concluye con la muerte, pues la aptitud de aprender y madurar.
particularmente en el área social, es inagotable.
De acuerdo al Plan de OPS (6) existe una relación estrecha entre crecimiento y
des arrollo óptimo de la población y sus niveles de calidad de vida , siendo la búsqueda
activa del bienestar colectivo, expresado en términos de calidad de vida. una aspira ción
legítima de los pueblos Para lograr este objetivo, la estrategia principal es el foment o
de la toma de conciencia de la trascendencia que tienen el desarrollo y el crecimiento,
6ptimos y armónicos, para el mejoramiento de la calidad de vida .
Para M. Cusminsky y E. N. Suárez-Ojeda, 1988 (1), crecimiento y desarrollo del
niño constituyen -junto con el proceso reproductivo- el eje central de la atención ma-
terno-infantil, viéndose el desarrollo del individuo en todos sus aspectos como una
sucesión ordenada de etapas en cada una de las cuales debe alcanzarse determinado
equilibrio. Si los niños han de disfrutar de la vida, desarrollarse plenamente y crecer
hasta convenirse en adultos participantes y contribuyentes , deben satisfacer sus ne-
cesidades fís icas , emocionales, sociales e intelectuales.
En la actualidad una gran proporción de niños recibe adecuada satisfac c ión a sus
necesidades físicas , mientras las que demanda el desarrollo psicosocial se encuentran
postergadas aún en las regiones más privilegiadas del mundo.
Es así que la vulnerabilidad del proceso de crecimiento se expresa no sólo en las
deficiencias proteino-energéticas que se pueden presentar por falta de aporte durante
los primeros años de vida, sino que el desarrollo psicosocial del niño es altamente
sensible a las mínimas variaciones que se introduzcan en su proceso norm al de ma-
duració n; de ahí que las experiencias tempranas tengan una repercusión definida sobre
el comportamiento social del individuo.
Lo s factores psicosociales que influyen sobre crecimiento y d·esarrollo son nume-
rosos y a menudo interactuantes . Los estudios hechos dn América Latina para su
identificación y la ponderación de su efecto han sido escasos, al igual que las inler-
venciones para modificarlos .
No obstante, es justo decirlo sin desconocer la modestia con la que habitualmente
podemos contribuir en estos asuntos desde nuestros países hay en este momento
estudios que apuntan a identificar factores psicosociales de riesgo , a perfeccionar
instrumentos de ponderación, que es otra de las carencias señaladas y aún a generar
lineas de acción que , como es lógico suponer, deben comprometer no sólo al Sector
Salud , sino también a los sectores Sociales, Políticos, Económicos y de la Educación .
A continuación, cuatro docentes de la clínica se harán cargo de los siguientes
temas:
♦ Desarrollo,
♦ Entrevista,
♦ Entrevista de juego ,
♦ Estudio Psicológico.
56
11 Con respecto a cada uno de ellos, cabe consignar algunas consideraciones . En

,a tm últimas dos décadas se han producido grandes avances en cuanto al desarrollo
a a las etapas tempranas en base a las investigaciones. hallazgos y teorizaciones sur-
a !llilfas de un campo de trabajo, el de la Psiquiatría del lactante, que ha ido adquiriendo
perfil propio cada ves más relevante .
te En lo relativo a entrevistas corresponde señalar la importancia que asignamos a
in ate instrumento, tanto desde el punto de vista del diagnóstico como desde el de las
ie II05ibles acciones terapéuticas indicables.
s. Por último el estudio psicológiéo constituye otro valioso instrumento a la hora de
te ·lllfflar decisiones diagnósticas y terapéuticas en un abordaje clínico.
H Dr. Miguel Cherro-Aguerre

r.
y
3
57
Desarrollo Normal del Niño

Dra. Dora Musetti de Schelott
El niño como persona integral

Estado actual del conocimiento
El desarrollo infantil puede ser visto de varias maneras; no obstante hay consenso
sobre algunos puntos: los científicos reconocen que ningún evento único del desarrollo
puede explicar todos los fenómenos que vemos en los niños.
¿El desarrollo es continuo o no? La continuidad no es lo mismo que constancia o
estabilidad : se deberán buscar enlaces significativos en el curso del proceso. Algunas
funciones como el desarrollo celular ocurren continuamente, sin embargo hay empujes
de crecimiento que suceden en momentos específicos. La forma particular de pensa-
miento d el niño, c omo su lenguaje, proceden en etapas, que parecen seguir una "se-
cuencia" lógica, vinculando tareas y "secuencias' ya adquiridas con las que surgen
posteriormente; por ejemplo: la habilidad para moverse se puede usar para la explo-
ración Y el aprendizaje, más efectivamente, si el niño ha incorporado una imagen de
la madre sin que ésta esté físicamente presente.
El apoyo _d_~ la te oría ep igené! ica de desarrollo (por eta pas) es que ha y un umbral
¡zara_ la ap anc1on de nuevos fenomenos, de.!z.rmJ_n<isJ'?. g or la maduración del sistema
11,8,Q( IOSQ central res R.,o nsable de la !¡¡rea en cuestión, por ejemplo: la estimulación no
hará que el niño corra, hable o camine a los 5 meses; pero sí juega un "rol" importante
p ara preparar el terreno para la adquisición de estas habilidades , pues sin el estímulo
emergerán significativamente más tarde.
Hay otros eventos que no proveen conexión tan obvia, y parecen vinculados a. una
reorganización total del organismo. La sonrisa social, el nuevo comportamiento de apego
que le acompaña a la edad de 6 semanas, y el incremento de sentimientos dep;esivos
en la pubertad son ejemplos . Son causados por cambios de la maduración determinados
g_~néticame nte (sonrisa) o por incremento de actividad hormonal en la pubertad (depre-
s1on)_. Ambos eventos presentan una discontinuidad respecto a comportamientos previos ,
son 1nflu1d os por el estado físico del organismo y por un entorno específico psicosocial.
Los niño s son c apaces d e c ambiar su propio entorno, r.o sólo reaccionan a él, sin o
que el entorno reacciona a ellos. Esto ha llevado al aumento de estudios que miran al
niño, a sus p adres y al sistema interaccional que se crea entre ellos. Los sentimientos
parentales, sus actitudes y sus respuestas, estarán influidos por el grado en el cual el
lactante sa ti sface las necesidades preexistentes de los padres y se adapta a su tole-
rancia . Cuanto más conformes estén los padres será más fácil aceptar y valorar al hijo
Y tanto mayor será su habilidad para proveer al hijo del entorno que necesita para u n
crecimiento óptimo .
Otra con secuencia de los principios de maduración y reorganización dentro de l
conte xto socia_! es la posibilidad de que una tarea específica del desarrollo podrá
cumplirse partiendo de disti ntos puntos de arranque; por ejemplo: la reorganizació n
conductual que aparece en distintas edad es puede hacer que comportamientos menos
ad_aptaliv_os previos del niño, o de sus cuidadores, sean irrelevantes en la adaptación
mas tard1a. Esto a su vez puede promover el trabajo de nuevos patrones conduct uale s
hacia u_na__meta que previamente no se había alcanzado, por ejemplo: una mamá que
no se s1nho a gusto en proveer un contacto físico estrecho con su pequeña hija durante
58
los 6 primero s meses de vida y, por lo tanto, ha fracasado en los prerrequisito13 para
el establecimiento de un apego seguro, puede ser capaz de darle a la niña su atención
:otal cuando empieza a explorar el mundo en la segunda parte de su primer año. Esto
tt permitirá sentirse suficientemente confiada en sí misma como para seguir su desa-
ollo sin un conflicto significativo. Igualmente, niños congénitamente ciegos o sin miem-
ro s pueden no encontrar las experiencias sensitivas o motoras que normalmente se
asocian con un desarrollo sano ; aun así, estudios de Fraiberg han mostrado que igual-
ente desarrollan buena inteligencia y buena conciencia de sí en la temprana niñez .
Otro principio común es que el dasarroU .o,,,,go_.e.s.,un fe góm epo que afecte una sola
esf era de la vida, tal como la inteligencia o el crecimiento físico, sino que es la suma
rotal de !!leczas 0 11 e aba~ c ¡ugbjqs_ eo w
¡¡¡;¡,mp grta mjentR..§.P.g,LaL e¡rwc io nal. c,o.qmti yo
t biológico . El consenso actual es que todas las áreas del desarrollo interactúan cons-
ta ntemente e influyen su mutua progresión. Por lo tanto , todas las áreas del desarrollo
eben examinarse cuando se está evaluando un niño debido a una posible desviación
"n sólo un área del desarrollo.
o
(Desarrollo motor y cogn1t1vo1
s
1- Se c arac ter jzª p or 1;H¡¡¡;;g~ .llll.s ~,r,i~p ífjca1, sil recj §d,2r jl e 2~9 y 18 meses Lo sub -
ividiremos en esos cuatro períodos específicos.
el nacimiento a los 2 meses ,

as conductas que muestra el recién nacido se describen como "endógenas", tanto en
su origen como en su meta. Los cambios estimulan la actividad que se originó dentro
d el niño, que da la impresión de estar relativamente aislado de los estímulos externos .
os eventos internos son estados y_ se relacionan con patrones fisiolóqiCos variables
o a c onductas que se repiten y que son estables entre sí mismas, por ejemplo : llanto ,
es tar quejoso, vigilia tranquila, somnolencia, sueño activo o. tranquil o
FI estada del cecjép pacjdo está jntjmamente ligado a su habilidad para proce sar
información y responder al entorno. Un niño que se queja está menos apto para apre -
hender los eventos que ocurren fuera de él, que lo que está un niño en una vigilancia
·ranquila. La asociación entre estos estados y su potencial interactivo ha promovido
estudios que tratan de modificar la duración de la vigilia para permitir al lactante tener
más estímulos externos.
Se han estimulado trabajos y preguntas: ¿Cómo cambia el lactante de un estado
a otro? ¿Hay diferencias individuales? ¿Pueden tranquilizarse ellos mismos sin ayuda
externa? ¿Cuál es la mejor manera de ayudarlos?
Según Emde y Robinson, los lactantes son activos y buscan optimizar la exposición
a los aspectos informativos de su mundo visual. El organismo joven está programado ,
no tanto para excluir la estimulación, sino como para buscarla en áreas que son im-
portantes para su crecimiento neuronal e interpersonal.
Hartman lo definía como la preadaptación de un lactante humano para un entorno
promedio esperable. El comportamiento motor del lactante en este perjodo parece
ap oy ar la noción de un organismo que está dirigido hacia adentro ¡ duerme un 85% de
su tiempo no tiene control sobre su postura, no toma ni extiende las manos hacia
objetas Reflejos activos c omo el de Moro. marcha automática , etc ., desaparecen en
lm¡ pciroecas meses de la vida.
Dos a nueve meses

Pueden realizar una serie de hazañas motoras que reflejan un cambio cualitativo en
su desarrollo biológico: de un control endógeno a uno exógeno. Pueden controlar su
cabeza , y determinar cuándo mirar al mundo; juntar las manos y iugar con ellas (16
semanas); tomar objetos y ex\eoder sus mago~ 9acja cosas y hacia personas :
59
Estas acciones se perfeccionarán en los 6 a B meses gue siguen, lo que hace qu e

sean iniciadores activos y respondedores activos a los eventos exteriores. Cambios en
los estados de sueño¡ aumento al doble del sueño tranquilo disminución a la mitad
del sueño REM . Los niños aprenden a dcíúnii- durante la noche debido 'a un ca mbi o
en la modalidad de vigilia y sueño, que pasa de ser al azar a ser más diurna
nocturna. Ahora aprenden a organizar o a consolarse, chupando sus dedos, o u\i-
lizando otros comportamientos de aUtoconsuelo. Se los puede habituar en'lorma
mas fac1I, lo que signi fica que los fenómenos del entorno son más poderosos en la
modificación de las conductas y las expectativas después de las ocho semanas de
vida . Serán atraídos por estímulos gue integran patrones familiares : pueden empeza r
a relacionar las experiencias ore. seotes a !_as previas o sea a usar formas tempra-
nas de la memoria . · ·
Entre los 1 O a 18 meses

Los cambios inmensos que ocurren en todas las esferas del desarrollo asombran al
obs erva dor más casual. En lo físico , la maestría es cada vez mayor en sus músculo s
grandes y, por tanto , en la marcha, el mov im ie nto, estar sentado; comienza a trasfor-
marse en un individuo con sus propios derechos, a alejarse de la madre, a manejarse
libremen te . Esto se ha ido superando desde el segundo me s cuando aprendía a le-
vantar su cabeza. Lo nuevo es la manera en que la habilidad motriz fina evidencia
avanc es en el comportamiento adaptativo y social. A los diez meses el niño puede
soltar un objeto a voluntad, tomar un objeto y ponerlo dentro de un recipiente , enppn)rar
,un objeto escondido, jugar detrás de una pantalla, imitar escribir sobre un papel y
comenzar a saludar. El contexto imitativo sobre el cual se aprende estas habilidade s
es notable . Hay un adulto que enseña, se imita el"comportamiento social y no sólo se
aprende de la mera manipulación como se hizo antes . Lo motor y lo social van junill
a lo personal, a la relación con los cuidadores primár-icís .·y con la diferenciación de si
mismo (se(O de los otros.
La gradual emergencia al juego simbólico es otro ' lispecto del de sarrollo que se
ve hac ia el primer año. Las conductas imitativas son lúdicas , pero se usan para
reflejar algo más que las experiencias motoras'·que -ra"presentan. Dar la mamadera
al bebé ·u ar a la elota, evidencian ue el niño ha em¡:iezado a elaborar hipótesi s
de cómo funcionan las cosas. Ello dará lugar al juego sim qlico o "como si', qu e
primero estará relacionado a sí mismo (peinarse) y luego a otros. - Esto se va ha -
ciendo más complejo, creando sus propios ..juegos (peinar una muñeca) y por lo
tanto sus propias ideas.
A los 6 meses el niño parece preguntarse qué puede hacer un objeto que tien e
en sus manos: por ejemplo: un sonajero hará ruido y lo usará de esta · forma . Pero
después, de los 12 meses, parecen preguntarse qué es lo que ellos pueden hace r
con el "chiche" que tienen en sus manos .
Cuanto may ores son, mejor p odrán transformar un tipo de material en otro: a lo s
dos años podrán tener títere·s , o muñecas para hacer una escena doméstica: .a los tre s
años harán lo mismo _pero con bloques de madera¡ lá imaginación enriquecida obviar á
las formas exteriores . · ··
Dieciocho a treinta y sej§ meses

Me Call (1981) dice que el incremento y la predominancia de la comunicación verba l
que ca racteriza al comportamiento d el niño de 18 meses en adelante, marca esta eda d
como otro momento específico de reorganización del desarrollo .
El uso más habilidoso del lenguaje en la comunicación con su entorno y la aparició n
de realidades mentales nuevas, muestra otras perspectivas.
Entre 15 a 20 meses el niño se reconoce en el espejo; se diferencia de otros e n
Jas fqtggrafias o yjdeQ~- tsto significa que se ha hecho consciente de sI mismo com o
60
Sem iologia Pediátrica
ue rep arado de otros y es un paso gigantesco en la consolidación de su condició n hu-

il.Jl ana . Luego podrá formar su identidad de género (niña-varón) que se estabjec-e
ll! · ,:¡,· rante la segunda mitad del segundo año.
io
Tsrc er año
.
y
ti- Se ca racteriza por una "sofisticación" cada vez mayor de las habilidades cognitivas y
Ia -atoras . Ha adquirido 1000 palabras . .Esto permite el razonamiento: se razona co n un
ra engu aje interior. Aprende cómo pensar las cosas antes de emprender una tarea: esto
e ;;i-ermite algún sentido de predicción. Es capaz de conceptualizar reglas porg ue ahora
-
H ñ'eoe me inr memoria v· él ouede ordenar las cosas en Unos de cateaorías· chico-grande:
.::a n -mal: también es capaz de conceptualizar el mundo en una forma concretíi, y en
"r to modo controlarlo ; se evidencia en sus logr'os motores . Come solo, se viste, dis-
a cuando dibuja y construye · ejercita sus músculos grand es ltricicio y gjmnasja}.
Ha experimentado la emergenda de todos los ingredientes básicos d e su vida
ll ura. Puede usar su cuerpo por voluntad p ropia , i;iuede pensar independientemente ,
s a nque en form a muy concreta, tiene una noción· básica de l "sí mismo" y "los otros" y
-.a descubierto el poder del lenguaje . Más tarde · usará todas estas habilidades con
ás refinamiento y "sofisticación". Aún así no habrá nada significa tivament e nuevo que
s;e agregue a su repertorio cognitivo y motor en él resto de su vida. 1
A
tdesarrollo emocional 1
acimiento hasta 2 2 mes
_a disponibilidad que tiene el niño hacia el mundo que jo rodea depende de sp estado
s, es tá en vigilia atenderá a su madre· si está llo rando o dormido no lo hará.
Anteriormente se suponía que la primera infancia era una experiencia "autisti ca ".
::i,e ro hay evidencias convincentes de que los lactantes procesarán la info rmación im-
;;iortante para ellos, por ejemplo: las relaciones de apego que desarrollan con sus
id adores.
Apego: principio crucial que gobierna el desarrollo de los niños . Aunque la relación
dres-niños se reconoce como una díada dinámica, sistema en el cual ambas partes
se influyen recíprocamente en forma continua, se ha simplificad o esta relación, anali-
ándola primariamente desde el punto de vista de uno u otro participante . Aoeqg se
aolica a conductas, conocimientos y sentimientos del be.bF haQJE..§Y~ . mientras
e~ se usa p ara sentimiento~ qe la ma_g_r_f! hacia su nu~yo hiiQ..
Attachment (apego). bonding (vínculo), se basan en la teoría de Bowlby sob re
e sarrollo emocional. Bowlby, psicoanalista y clínico, se interesó hace 40 años en las
rimeras relaciones de niños que en la adolescencia se convertían en ladrone s (1944) .
Se dio cuenta que parecían tener escasa preocupación por otras personas y nunca
;ia bían tenido un apego estrecho a alguien durante sus vidas. Mucho s habían vivido
separaciones tempranas y otras rupturas precoces en las relaciones con sus cuidado-
·es primarios. Esto lo llevó a mirar las reacciones inmediatas del lac tant e an te la de-
sapa rición de su madre y a concluir, en 1951 , "lo que es esencial para la sal ud m enta l
~ e e¡ lactante y el niño pequeño tengan una experienci a cálida ín)jma y gpn)ioIia
e relación con su madre". ··
?U teoría de los mecanismos de esta relación se ha d esa rrollado sustancialmente.
Bowlby ve el apego como un sistema compuesto por el comportamiento de apego
ue opera para mantener al niño y a la cuidadora en una "estrecha proximidad", como
·~mbién cogniciones y afectos que operan para organizar y seleccionar estas conduc-
·s . Los niños pequeños , en la prehistoria humana, necesitaban estar físicamente junto
a su madre para se r protegidos de peligros externos. Esta necesidad previa, biológica,
es ahora instinti va, en un sentido etológico. necesaria para que un desarrollo normal
61
se realice; por ejemplo: si

mundo que lo rodea. s o-=~e'::rm::';:it~e~=:u~e::.;a:"d~:.::u7:ie~r:::a~n:.:u.::e""v-=a:.:::s~c'"'o~m~~e!.fte.l.lni:.:c.:.il.lla~s,¡_s..:o~c.:.i..:a':'le~s;:.:.:a~!...!I
nitivas en la interacción con este mundo más extenso remueve el desarrollo gener
La organización de este sistema de apego en los dos primeros meses e vr a es
orientada primero por el bebé , porque su inmadurez cognitiva no le permite ser sensib
a los menores cambios en las conductas de sus cuidadores .
Su llanto, su 9esamparo, aspectos específicos de sus rasgos faciales , parece
destinados a hacer que los adultos se acerquen y lo traten con sensibilidad.
Esta sensibilidad o em atía de la madre o de otro cuidador a las necesidades d
• Oiñ2, e~ el determinante [M§. w;¡gg_pJ§__Q~Iª--J.W...M.iª ~ l_l~ mQcJonar salu a ·
62
!. La Entrevista Diagnóstica
,ra -
,s Dr. Carlos E. Prego
ib
_a entrevista diagnóstica (E.O.) en psiquiatría de niños y adolescentes, busca obtener - al

1 que en otras especialidades médicas- datos sobre la enfermedad actual, los ante-
entes y el examen c línico del estado mental del paciente, su contexto familiar social
hasta donde sea posible las modalidades relacionadas del grupo familiar. A partir d e
os elementos se buscará establecer un diagnóstico, plan terapéutico y pronóstico.
La E.O . implica recoger un número considerable de datos y el uso de d iversas
- nicas, por lo que su duración podrá estar en el entorno de las 2 a 3 horas.
Por lo tanto, es conveniente realizada en 2 ó 3 instancias sucesivas, las cuales,
2 g ún quién sea el entrevistado, podrán ser de tres tipos:
1) Entrevista conjunta:
Es aquella en la cual el Psiquiatra de Niños y Adolescentes (P.N.A.) recibe a los
padres y al paciente. Se recogen datos que surgen del lenguaje verbal (habla)
y no verbal de los padres (gestos) y del niño (gestos, juego, dibu jos) . El tipo de
relación entre los padres y el paciente tienen importancia relevante al igual que
la relación que se establece con el P.N.A.
2) Entrevista con padres:
En ocasiones los padres solicitan ser atendidos sin el niño . Los mueve a ello el
temor de que los asuntos que se vayan a tratar sean pot encialment e p erturba -
dores para el hijo. Esto suele no ser así ya que los niños -aún los de c or ta eda d-
tienen conocimientos , tanto sobre su problemática como sobre la conflictiva fa -
miliar. No obstante hay situaciones en las cuales la entrevista exclu siva d e los
padres está indicada, especialmente cuando los adultos se tienen que refer ir a
aspectos personales muy íntimos.
Cabe agregar que las entrevistas con cada uno de los padres p or sep arado ,
con familiares u otros informantes se realizarán cuando sea conveniente .
3) Entrevista individual con el paciente (El):
Las características de la El se adaptan a la edad del paciente . Así se trata de
una entrevista de juego (El) con pre-escolares y esc olares, como veremo s má s
adelante . En adolescentes la entrevista es ve rbal, aunque algunos pacientes de
esta edad prefieren expresarse mayoritariamente a través de dibujos.
a entrevista conjunta
~n la mayoría de los casos de pacientes prepúberes preferimos tener la primera en-
• evista con el niño y sus padres conjuntamente . En los adolesc en tes mayore s, al c on"
• ario, creemos conveniente comenzar por una entrevista individual.
La EC comienza con la toma de datos patronímicos preferentemente aportados por
el paciente (nombre, edad, fecha de nacimiento, dirección y teléfono).
Una vez obtenidos estos datos, resulta imprescindible que el entrevi stador cese d e
dirigir el curso de la entrevista con sus preguntas y limite sus intervencione ~ a promover
q ue los padres y el paciente se sientan libres de expresar lo que deseen en el orden
ue ellos mismos establezcan. Esta modalidad de entrevista se conoce c:01110 entrev ista
ab ierta y se contrapone a la llamada entrevista cerrada , en la cual el entrevistado
interviene exclusivamente para contestar las preguntas del entrevistador .
63
Exploración del Desarrollo Psiquico
La entrevista abierta implica una técnica sutil que requiere un entrenamiento co

siderable de parte del entrevistador.
Básicamente se trata de que el entrevistador esté instrumentado para "leer" lo
mensajes verbales y no verbales del entrevistado, especialmente en cuanto a las t
nalidades emocionales y las características de los vínculos que éste establece.
El entrevistador debe intervenir sólo para promover el desarrollo de la entrevist
sin sugerir el camino ni tornar partido a favor o en contra así como tampoco esÍablece
juicios de valor. Es decir que permanece neutral; no aporta nada de lo suyo (opiniones
juicios, etc.). ni reacciona visiblemente frente a lo que sucede.
De esta manera, podernos decir que se logra que sea el entrevistado quien con,
figure el campo de la entrevista. ·
La neutralidad del entrevistador es una posición difícil de mantener ya que consist
en lo contrario de tomar distancia y permanecer "frío"; es decir, conocer y controlar s
propia reactividad emocional frente a lo que está escuchando y observando. Durante
la entrevista abierta el entrevistador observará tanto las conductas de los entrevistado
como sus propias reacciones. Estas serán también tornadas en cuenta al elaborar la
hipótesis diagnósticas.
Un ejemplo clínico nos ayudará a ilustrar lo que acabamos de describir:
Entran los padres a la entrevista y, al sentarse, el entrevistador observa que la

pareja_ permanece de pie junto a sus sillas. Las convenciones sociales indican que
inmediatamente les diga: "tomen asiento, por favor". Sin embargo en una entrevist
abierta, el entrevistador puede diferir esta intervención hasta tornar conciencia de 1
que está sucediendo en los padres y en él mismo y sobre lo que se puede inferir d e
todos estos elementos. El entrevistador se preguntará a que corresponde la actitud de
los padres y podrá plantearse las siguientes hipótesis:
a} los padres establecen una relac ión de sumisión regresiva frente al médico,
b) se trata de desconfianza paranoide,
c} los padres están atribulados y confusos.
Si el entrevistador presta atención a sus propios sentimientos en este momento d e

la entrevista , puede que lo orienten hacia una de las tres hipótesis ya que en el primer
caso, es posible que sienta deseos de intervenir en forma paternalista; en el segund o.
puede sentirse observado, tenso y aun irritado, y en el tercero, desconcertado.
Proced_ie~do_de la forma que hemos ejemplificado, al fin de la entrevista se puede n
elaborar h1potes1s sobre las personalidades de los entrevistados, sus preocupacione s
actuales y las formas como las enfrentan.
La entrevista abierta es insustituible. Sólo de esta manera se pueden detectar as-
pectos que, siendo esenciales, no son conocidos por los entrevistados y sobre lo s
cuales no nos pueden informar directamente.
Durante la entrevista abierta, el entrevistador tornará nota de los síntomas y hecho s
relevantes de la vida del paciente y su familia -características de las personalidade s
de cada uno Y sus vínculos- grado de conciencia de la enfermedad, aspectos del
cuadro clínico que preocupa.
Merecen especial atención aquellos momentos en los cuales la hilación del discurs o
de los entrevistados pierde la coherencia según el sentido común y aquellos en los
cuales aparecen signos de angustia.
Como vimos, el entrevistador prestará atención cuidadosa a sus propios sentimien-
tos Y reacciones frente al material que aportan los entrevistados. Estos constituyen, en
ocasiones, la brújula que orienta la investigación clínica.
64
!Entrevista cerrada (EC)

~ determinado momento el P.N.A. cambia la modalidad de la entrevista dando co-
nzo al interrogatorio (EC).
Interroga cada uno de los síntomas:

Aparición: en cuanto al tiempo, el contexto de circunstancias en las cuales el
síntoma se manifiesta.
Tipo: descripción de las características del síntoma , por ejemplo auto y/o hete-
ra-agresividad de hecho o de palabra, con respecto a personas, animales u
objetos.
Intensidad: leve, moderada o intensa.
su Evolución: en qué momentos se agrava o desapare c e.
lle Repercusión: en el paciente, su familia , su entorno escolar y social.
o Resulta conveniente ubicar en un esquema lineal de semanas y meses los sín-
tomas y los hechos de la vida del paciente y su íamilia. De esta manera se pone
en evidencia la sucesión de los hechos . En algunos casos la relación de conti-
nuidad indica relación de causalidad.
2) Síntomas y características asociadas .
De acuerdo con las hipótesis diagnósticas del entrevistador. investigar la pre-
sencia de otros síntomas y características que habitualmente se presentan aso-
ciados a los ya detectados, configurando síndromes.
3) El entrevistador aclara las dudas que puedan haberle quedado en relación con
los puntos centrales de la entrevista abierta, dirigiendo la entrevista nuevamente
hacia estos ternas .
4) Investigar las distintas áreas de la vida del paciente (alimentación, juego, sueño,
hábitos, relaciones sociales, aprendizaje, etc.) para apreciar el grado de reper-
cusión del cuadro .
5) Indagar la repercusión familiar del cuadro, conciencia de enfermedad en el pa-
ciente y en la familia.
6) Investigar las fantasías etiológicas tanto en los padres como en el paciente .
7) Analizar la dinámica de la consulta . ¿Porqué consultan ahora? ¿qué fue lo que
determinó que realizaran la consulta ahora?
La experiencia demuestra -claramente- que cualquiera sea la gravedad de una
determinada sintomatología, ella no es suficiente por sí sola para generar la consulta.
La consulta se desencadena cuando el monto de preocupación o ansiedad llegó
a un determinado nivel que llamaremos ansiBdad de consulta. Ese monto de
preocupación de los padres puede generarse por la sumatoria de otras varias
preocupaciones . Por ejemplo, una crisis de pareja precipita la consulta sobre un
problema pre-existente de uno de los hijos. Una vez pasada la crisis de pareja ,
los padres dejan de consultar por el chico aunque el problema de éste persista.
En ciertos casos, el paciente consulta con sus padres por recomendación de la
maestra o el pediatra; si los padres no hacen propia esta recomendación, es
decir, si el preocupado es el pediatra y no los padres , es difícil que se pueda
culminar la etapa diagnóstica
De todo lo anterior surge la importancia de este aspecto, ya que la consulta y
el ulterior tratamiento estarán sustentados y respaldados por un cierto grado de
preocupación útil de los padres.
Historia del desarrollo longitudinal

En el caso de haber terminado la historia de la enfermedad actual en la primera en-
trevista, dedicarnos la segunda a la historia longitudinal del paciente.
65
Exp loración del Desarrollo Psíquico
Toda entrevista posterior a la primera comenzará siempre por investigar exhausti-

vamente la repercusión de la o las entrevistas anteriores.
Los síntomas pueden desaparecer, mejorar, transformarse, permanecer iguales, o
empeorarse luego de la primera entrevista.
La preocupación, la ansiedad o el interés de los padres. puede haberse acercad o
o alejado de un cierto nivel úlil que oficia de verdadero motor del tratamiento .
Resultan orientadoras las preguntas sobre cuáles fueron los comentarios del pa-
ciente al salir de la entrevista, los comentarios de los padres entre sí, con otros fami-
liares, y sobre cambios en la sintomatología .
Cuando la repercusión de la primera entrevista es nula, el pronóstico es general-
mente malo.
La historia longitudinal
1) El embarazo y el momento de la vida de la pareja en que se produjo. Si fue
deseado, planeado o accidental. Con respecto al sexo deseado, puede averi-
guarse fácilmente interrogando sobre la elección de nombres. De este tópico
pueden extraerse valiosos conocimientos sobre la actitud y las expectativas de
los padres hacia este hijo.
2) Parlo: condición psicofisica de la madre y del recién nacido, al igual que grado
de participación del padre.
3) Alimentación: características y duración de alimentación: pecho, mamadera y uso
de chupete. Aceptación de otras comidas. Ritmos, saciedad-hambre. Caracte-
rísticas de la alimentación hasta el momento de la entrevista. Características de
la relación temprana.
4) Tránsito intestinal: tendencia a la diarrea o al estreñimiento; medidas adoptadas
por los padres .
5) Sueño: investigar elementos patológicos: bruxismo, somniloquia, sonambulismo,
terror nocturno, pesadillas, cohabitación y colecho. Ritmos de sueño y vigilia en
el 1 er año de vida. Objetos acompañantes, rituales para dormir, temores.
6) Desarrollo: motriz, lenguaje y aprendizaje del control de esfínteres.
7) Juegos: juguetes, club, TV, amigos.
8) Hábitos: higiene, vestimenta, alimentación, dinero, coleccionismo.
9) Escolaridad: preescolar - escolar o liceal- edad de comienzo de escolarización ,
ansiedad de separación, conducta, integración y rendimiento. Cambios de cole-
gios. Relación con las maestras. Comentarios e informes de las maestras. Pre-
sencia de dificultades de aprendizaje, etc.
10) Relación con padres y hermanos.
11) Información sexual y sexualidad.
12) Características de los padres y hermanos.
13) Hechos potencialmente traumáticos: enfermedades, accidentes, mudanzas, etc.
Durante la entrevista conjunta donde se recogen datos de la historia longitudinal

del paciente, se tomarán notas detalladas de las reacciones, el correlato verbal y no
verbal del paciente. En cualquier circunstancia que el entrevistador considere conve-
niente, pasará a la modalidad de entrevista abierta .
En la sección siguiente abordaremos el tema de la Entrevista de Juego.
La estrategia de entrevista en P.N.A. tiene entre sus objetivos privilegiados el in-

vestigar la semiología de los vínculos que se establecen o se manifiestan durante la
entrevista.
66
Semiología Pediatrica
Entrevista de Juego
Dra. Beatriz Estable
C onc omitantemente o a continuación de la entrevista anteriormente descrita puede

real izarse lo que comúnmente se conoce como "entrevista de juego"
En general, si la edad y la condición del niño lo permiten, se realiza con él a solas ,
aun que en niños pequeños , por ejemplo entre dos y cuatro años, puede llegar a re-
ue rirse la presencia de la madre, como continente de las ansiedades del niño y sin
l omar parte activa.
Porqué la "entrevista de juego"

El juego es una propiedad inherente al ser humano, particularmente al niño de dile -
en tes edades. En el juego éste repite tanto situaciones que le son placenteras como
situaciones traumáticas con el fin de elaborarlas ; hace activamente lo que ha sufrido
asivamente y con esto consigue adaptarse a la realidad. (Como ejemplo muy frecuente
e observar, es el niño que fue vacunado y llega a su casa y pincha al oso) .
Sabemos que el juego, así como el sueño y el alimentarse , son fieles indicadores
para detectar estado de salud física o psíquica El niño que no juega, puede tener
una afección orgánica y fo psíquica.
Charlotte Bülher observó el juego , no como pauta para medir desarrollo emocional
sino el desarrollo visomotor; pero fue quien introdujo esta técnica ya en 1920. Luego
ugh Helmuth fue la primera en utilizarlo como patrón de medida del desarrollo emo-
cional, y es Mélanie Klein quien parte de la hipótesis de que el niño exp resa a través
d el juego sus ansiedades , defensas y fantasías.
Esther Bick considera la entrevista de juego como un verdadero acto médico. No-
sotros también lo utilizamos en ese sentido. dado que es un recurso semiológico que
os permite aproximarnos a un diagnóstico, a un pronóstico y es el principal re so rt e
terapéutico para quienes utilizamos la psicoterapia a través de la técnica de juego
Es merced al mismo que se establece la comunicación entre el niiío y el entrevi s-
tador.
Así como el lenguaje es utilizado por el mundo de los adultos, el juego es el
lenguaje utilizado por los niños y es a través del mismo que el niño expresa -como
dijimos- sus ansiedades, fantasías y defensas, así como también aspectos inconscien-
tes manifestados a través de su forma de relacionarse con nosotros
¿A partir de qué edad utilizamos la entrevista de juego?

El juego implica función simbólica, considerando como funci ón simbólica la repre-
sentación de una cosa por otra. Lenguaje y aprendizaje son a su vez funciones sim-
bólicas.
, El simbolismo en el niño aparece alrededor de los 2 anos .
Jean Piaget que relaciona la evolución del juego del niño con crecimiento y desa-
rrollo, lo ubica en el período preoperatorio , "juego del como sí".
El niño pequeño juega primero explorando su propio cuerpo, luego ¡uega explo-
rando el cuerpo de su madre, para más tarde, en la evolución de su desarrollo psico-
lógico, y una vez internalizada la figura de su madre, ser capaz de largarse y explorar
el mundo de los objetos externos.
67
Tipo de material
Lo seleccionamos de acuerdo a la edad y a la patología que se presume. Dicho material
debe presentarse preparado sobre la mesa, esperando al niño, no dentro de una caja.
Debe ser sencillo y no en excesiva cantidad, pues esto dispersa al niño.
Consiste en figuras de madera, neutras y rústicas: ladrillos, cubos. prismas, fig,µras
humanas, animales, autos, puentes.
Es un material poco estructurado , que permite que sea la fant as ía del niño la que
pueda darle un "rol" y una fun ción. O sea que es el niño quien a trav és de su fantasía
crea una situación o un personaje, y no el juguete el que le sugiere al niño y actúa
sobre él, coartándole su fantasía. De ahí surge la no indicación de co loc ar jugu etes
que te ngan vida propia, por ejemplo un camión de bomberos, una ambulancia, etc.
Colocamos tamb ié n, lápiz negro, goma de borrar, hoja , plasticina (la consideramos
fundamenta l); no somos partidarios del "dry pen", éste no se puede borrar, es indeleble ,
queda g rabado y esto angustia mucho al niño. Pueden colocarse cinta engomada ,
tijeras , cascola, pape l "glacé".
Para una entrevista diagnóstica somos partidarios cada vez más del uso restringido
del material y en la mayoría de los casos utilizamos sólo la caja de madera de E.
Brick.
En ad olescen tes , nos manejamos con material gráfico y con la plasticina por todo
el aspecto creativo que muchas veces está presente a esta edad .
Es en niños más pequeños donde aportamos material más estructurado, muñecos
pequeños, animales , crayones. Así como también en niños donde nuestro diagnóstico
clínico, previo a la entrevista, es de psicosis o de una patología centrada en un déficit
profundo .
"Secuencia" de la entrevista de juego

Consideramos de suma imp ort ancia la actitud del nino, su conducta (lo visible y lo
observable en él) desde que se encuentra en la sala de espera, cóm o se produce la
separación o no de sus padres al ser llamado, el manejo de la ansiedad de separación,
la entrada a la sala de juego, el modo en que lo hace, la distribución que realiza de
los lugares, etc . A esto podríamos llamarle en principio "secuencia" temporal.
Es fun dame ntal observar su presentación, su expresión facial, considerando el ges-
to, la mirada, la sonrisa, el llanto y su expresión corporal, marcha, movimientos, ba-
lanceos , su vestimenta y su aseo personal. También observam os su motricidad fina y
exploramos su lenguaje, su humor, si existen manifestaciones de exaltación o inhibición .
Nos interesa el "rapport" con los acompañantes, con el entrevistador, con los objetos
que pu ede traer y con los que nosotros le ofrecemos y con el resto del ambiente .
La exp lo ra ción del lenguaje, del juego y de los gráficos, nos permite inferir cómo
está su pensam ie nto.
Actitud del entrevistador

El entrevistador debe entrenar cada vez más su capacidad para observar y a su vez
para observarse; para no actuar, haciendo que el niño actúe , o sea cuidarse de no
inducir a la actuación.
Diríamos que la cualidad esencial del entrevistador debe ser la de poder llevar a
cabo una correcta observación.
A su ve z puede, de acuerdo a cada caso, realizar intervenciones , que están diri-
gidas a facilitar un despliegue en la fantasía del niño.
68
Estudio psicológico
Psic. Ruben Rojo
Se entiende comúnmente por Estudio Psicológi co la aplicación por parte de un Psicó-

0 de una serie de pruebas o "tests", que permiten obtener determinados datos acer-
ca del funcionamiento mental de una persona. . .
La palabra inglesa •~est" significa prueba y fue introducida en Ps1colog1a por J . M.
enn Catlel en 1890 (cit. por Nunnally) (3).
Según A. Anastasi (cit. por C. Chiland) (1), «un test p sicológico es básicamente
a medida obietiva y estandarizada de una muestra de conductas» . _
Para R. Zazzo (cit. por C .Chiland , opus cit). «un "test" es una prueba _e_s tricta -
nte decidida en sus condiciones de aplicación y en su modo de valora_c1~n,_ que
ermi te situar a un sujeto en relación con una población bien definida (b1olog1ca Y
socialmente)». . ..
De un modo general podemos decir que los diferentes "tesis'_' ofrecen tnformac1on
acerca de una variedad de aspectos : rendimientos verbales, e¡ecultv_ os, molrtc_es e
tele ctuales , percepciones, fantasías , mecanismos de defensa, modos vinculares, 1den-
caciones, personalidad, autoimagen, conflictos, etc. . . . . .
La aplicación si stemática de un "test" supone una sene de ex1genc1a s no so lo en
el momento de utilizarlo sino en el momento de crearlo. En general deben_perm1t1r
situar objetivamente a un sujeto en relación con otros miembros del grupo social a que
ertenezca (contraste); deben ofrecer datos precisos y obJet1vos (caltf1cables) en el
enor tiempo posible; deben tener validez, dar los ~ismos _resultado_s con mes es de
inte rvalo (fidelidad) y permitir una clasificación , lo mas matizada posible . de los 111d1-
·duos (sensibilidad) . .
Sin embargo a pesar de todas las cualidades, un buen "test", no es mas ~ue un
medio de exploración psicológica, suministra informes precisos, _pero no_ d1ag nos 1tco s.
el diagn óstico es un juicio fundado en un razon~miento comp le10, que int e?ra _io_s 1e-
;.ultados psicomé tricos a los datos de la intu 1c1on y a los elementos ex imidos de la
istoria del sujeto. _ ,
Los "te sts" no tienen nunca carácte r absoluto: son punt_os d e ref ernn_~1a q ue ayud~ n
al experimentador en su trabajo de elaboración del diagnostic o, p erm 11tendole vertf1car
o co rregir sus hipótesis de base. . . . . . _.
De ahí que en el Hospital nuestra modalidad tienda a pr1v1leg1ar la forma c1on de
un Equipo , con el Psiquiatra y el Psicólogo quienes juntos realizan las en trev1s_ta s an -
eriormente descritas y al cabo de las mismas discuten las cons 1d erac1ones diagnos-
ticas y las estrategias a adoptar. . . . . _
Dentro de esas estrategias puede estar el dec1d1r s1 se aplican o no d_e l er1111nados
ti pos de prueb as. En caso de aplicarlas estaríamos entrando en lo que deltn1111os ant es
c omo estudio psicológico. .. .
Estamos ahora sí, en condiciones de ha ce r una de scr1pc1on de una bat eria ele
"tests" complet a, que seleccionamos para tal finalidad Cuando debe rn os aplicar u11
esÍudio psicológico debemos incluir pruebas que exploren :
a) nivel intelec tual.

b) psicomotricid ad y
c) área emocional.
69
Nivel intelectual
Estos _'1 e.sts" buscan medir la inteligencia de una persona sin determinar los modos
espec1flcos en que ella es más o menos capaz; puesto que muestrean el contenid o
de vanos factores , resul ta más apropiado referirse a estos "tests" como "Med d s d
Ca 'd d G I" .. 1 a e
pac1 ª. enera que utiliza r el nombre mucho más grandilocuente de "tests" de
Inteligencia. •
No debe ?_ l vidarse, según M. J . Chombart de Lauwe, 1988, que «es licito pregun-
tarse . el s1gnrl1cado que llene un estudio de desarrollo intelectual cuando es inde-
pendiente_ de l contexto en el c ual esas ca racterísticas deben ejercerse» .
__ Es as1 que contamos con el "test" d e inteligencia general para niños pequeños y
ninos en edad preescol a r (2 años a 6 años ) de Arnold Gesell, que están concebidos
para medir:
♦ conducta motriz;
♦ conducta adaptativa;
♦ conducta lingüística;
♦ conducta personal-social.
. Es imp ortante destacar que antes de los 2 años de edad es muy difícil precisar el
Nivel Intelectual, ya que la mayor parte de las observaciones van a estar dadas por
la conducta motora.
El •~est• de W.I.S.C . se emplea para niños entre 5 años y 15 de edad y está diseñado
por dos escalas:
Escala verbal Escala ejecutiva

• Información • Completar figuras
• Comprensión • Ordenar historias
• Aritmética • Construcción con cubos
• Semejanza • Rompecabezas
• Vocabulario • Código
• Retención de dígitos • Laberintos
.Tanto el sub "test• de retención de dígitos como el de laberintos se utilizan alter-

nativam ente; según el ren dimiento alcanzado en dicha prueba podemos ubicarlos de
acuerdo a la siguiente escala.
120 y más muy superior

110 y 120 superior
90 a 110 normal medio
80 a 90 normal bajo
70 a 80 marginal
60 a 70 debilidad
50 a 60
30 a 50 imbecilidad
30 y menos idiocia
J. Piaget - Estas pruebas no son cuantificables, como las anteriores pero sí de

una manera cualitativa, nos aportan en qué período se ubica el paciente en estudio .
1) Sensorio motriz = Hasta los 24 meses

2) Preoperatorio = Hasta los 6 años
3) Operaciones concretas - Hasta los 12 años
70
4) Operaciones formales = A partir de los 12 años (adolescencia).
·co motricidad . "Test• de Bender

iste en nueve figuras , que son presentadas una por vez para se r copiadas por
s jeto en una hoja blanca .
Ben der describe con cierto detalle el proceso de maduración de la percepción
mo tora en niños pequeños , y señala que la percepción y la reproducción de las
ras gestált1cas están determinadas por principios biológicos de acción sensorio-
·z que varían en función de :
) el patrón de d-esarrollo y nivel de maduración de cada individuo y

2) su estado patológico funcional y orgánicamente inducido.
El ''Test" se aplica desde los 5 años hasta los 11 años : a partir de esta edad no
cuantificable .
La autora adopta un encuadre evolutivo al analizar los protocolos infantiles y provee
sis tema de puntuación .
En cuanto a los datos normativos para la escala de mad uración del '1est• de Bender
emos:
. Edad Media
5-0 5-5 13.6
5-6 5-11 9.8
6-0 6-5 8.4
6-6 6-11 6.4
7-0 7-5 4.8
7-6 7-11 4.7
8-0 8-5 3.7
8-6 8-11 2.5
9-0 9-5 1.6
9-6 9-11 1.6
10-0 10-5 1.6
10-6 10-11 1.5
Esta tabla nos muestra la correlación que existe entre la edad cronológica de un
·ño y los errores que se pueden esperar para la edad . Por ejemplo, un niño d e 8
añ os 6 meses de edad cronológica puede cometer 2 errores , y así sucesivamente .
rea emocional
Existen varios métodos de medición de los rasgos de personalidad, como se r tareas
e encuestas donde el individuo debe conocerse bien a sí mismo y comu ni car hones-
:ame nte lo que sabe .
En los métodos de observación el observador deb e conocer a la persona que
b serva e informar sin distorsión lo que sabe.
Pero existe otro método de exploración de la personalidad que difiere en forma
tn teresante de los inventarios de personalidad . Mientras estos inventarios exigen que
el sujeto se describa a sí mismo, las técnicas proyectivas requieren que describa o
terprete otros objetos distintos de él mismo. Estas técnica s se basan en la hipótesis
de que las respuestas que da una persona a un estímulo "no estructurado" están in-
fluidas por sus necesidades, motivaciones , temores , expectativas preocupaciones , de -
se os y fantasías .
Si un estímulo tiene un significado general acerca del cual existe acuerdo, recibe
el nombre de estímulo estructurado. Si no hay acuerdo acerca de él y, en consecuencia
71
deja un marg en considerab le para la interpretació n individ ual, se denomina es tímulo

no estructura do. Un ejemp lo d e es to está representa d o por la técn ica de Rors c hach.
Es sin duda la téc nic a proye ctiva más empleada, desarrollada por Herma n Rorschac h
durante la primera g uerra mu ndial. Está b asada en diez manch as de tinta, presentada s
una por una al sujeto, dici én dole que "la gente ve todo ti po de cosas, y quisiera sab er
qué ve usted ¿en qué le hace pensar?".
La respue stas serán clasificadas según los determ inantes; localización, contenido ;
a partir de éstos , los resultado s se rán interpretados en base a un marco psicoanalítico.
. . Las res pues ta s representan sólo una parte del material utilizado para la interpreta-
cIon, luego se agregan todas las observaciones que tomó el examinador en cuanto a
gestos, silencio, verbalizaciones que le servirán para la hipótesis final de la prueba
"Test" de apercepción temática TAT

El TAT desarrollado por Murray y sus colaboradores consiste en láminas con personas
en diversos contexto s (es más estructurado que el de Rorschach); apunta más a lo
so c ial, fam iliar, en relación a diferentes emociones. Las instrucciones son: "quiero que
tú me cuentes una historia acerca de lo que está sucediendo en cada lámina; qué
condujo a esta situación y cuál será el desenlace; ¿qué piensan y qué sienten los
personajes?". Mu rray clasificó las respuestas en función de necesidades y presiones;
una ne ce sidad es algo qu e una persona trata de obtener (agresión, alimentación, pa-
sivid ad, s exo, etc. ) las p resiones (hostilidad , el dominio o el rechazo) según las res-
puesta s y el análisis d e ésta s se podrá saber dónde se ubica el conflicto psíquico .
Después de haber re alizado una de scrip c ión de cada una de las técnicas, di remos
q ue la elección de las pruebas para cada caso estará condicionada.
a) Estrategia clínica - a través de la entrevista psicológica jerarquizamos elementos

que podrían represe ntar el conflicto psíquico.
b) Pro c eso evolutivo - tener en cuenta la etapa de desarrollo que cursa.
e) Circunstancias - situación socio-económico-cultural y otras que pueden des-
virtuar la finalidad de la consulta.
Por último d ebem os dejar c laramente · establecido que Estudio Psicológico es la

me ra aplica c ión de técnic as, en cambio el Psicodiagnóstico es un proceso en donde
se pu eden o no aplicar "tests", de acuerdo a la estrategia que se vaya adoptando, lo
que sup one un modelo distinto de trabajo con una escucha atenta a las causas, im-
plicancias y proy ecciones de ciertas problemáticas, con el fin de ofrecer a quien con-
sul1a un nu evo pu nto de vista so bre su conflictiva, que permita tomar medidas tendien-
tes a re solver el problema planteado.
Bibliografía
1) Cusmins~ M.; Suarez--Ojeda en ; "Crecimiento y desarrollo : Salud del ni ño y ca-
lidad de vida del adulto", en Crecimiento y Desarrollo, de Cuminsky, M. - Moreno,
E. M . Y Suarez-Ojeda, en; OPS-OMS, Publicación Científica Nº51 O, 1988 (3-19)
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deo, Uruguay, 2• Ed., 1988, 609 pp.
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4) Hayez J. Y .: Le psych iatre a !'h ospital d'enfants; PUF, 1991 , 452 pp.
5) Lebovici S. ; Diatkine R.; Soule M .: Traité de psychiatrie de l'enfant et de l'ad o-
lescent , PUF, 1985, TI (3-8).
72
Capítulo VI
Semiología del Estado

Nutricional del Lactante
Ora. Ana María Ferrari
1ntrod ucció n
Se define como n utriciQD al groces-9=,p or el cual el org anismo utiliza el alimento ingerí~ .
El ~s_tado a,utriciol'.!.ª, I es el s d .e u al e e. -1r . Y eL c g#Lmq de,
iente . ..e g1ª,.
El aporte de nutrientes ~ e de la inqestión y utilizasiáo de aliment®,, Los
mrtrieotes ingeridos son pfasticos (pr_oWga.s) y eneroéucos (oras-as A bidFat_os de ca&
ono) . Las proteínas también pueden ser utilizadas como fuente de energ1a en caso
-;Trisuficiente aporte de los otros nutrientes. eara mantener ug hpep §'ilado nutricional
.., aporte debe ser adecuado al consumo.
El c2nsump d_e nutrientes y energí"! está vinculado a los requerimientos d e:
• mantenimiento de las funciones vitales;

• crecimiento y desarrollo;
• actividad física e intelectual;
• reparación "tisular".
Los r,eguerimiErntos varían en función de la epa,S, e l ~ .. el..J~rnañq GPCO.D~J el

a;_ad2 dé ac)lyjrl~ y la existencia de enfermedades que mgd¡frrao el cgnsu¡¡ip.
Un lactante tendrá un buen estado nutricional cuando el aporte de nutrientes cubra
adecuadamente sus requerimientos de mantenimiento, crecimiento y desarrollo, activi-
d ad y reparación .
Cuando ocurre un isbalance entre aporte y consumo de nutriente
produce un estado de m alnutnc1on. 1 · . .· e ·o a los re uerimient s balance
neQg,,tiY.2 ) se produce un ¡L.s.ta,do dp¿esautiicJÁ(J,,JJ.4'/JeicPr,c.aLó¡_ica, Si el gp orte es su-
erio.r a s e u.e · i1;1 tos (balance ositivo s. . oduc u l o de Qbes1da d .
En el lactante, especialmente en el medio hospitalario , la desnutrición proteico-ca-
lórica es mucho más frecuente que la obesidad. Esto se debe por una parte a los
requerimientos muy altos de esta etapa de _llid_a vinculados a la gr_ar:L velocidad d
c recimiento y esarrg_ o, o qu aumen a- a - osi i I a e caeJ....~-~ déh · . Además en
el 1 er año de vida la gr<1n frecuencia e m ~eccIones , en especia resp11:~ton9s altas Y
d igestiv_M , interfier_e con el apode y aumenta_ los rnqu_~rimi.?nJos lo ue me.nta el
~ ga de desoutrjcjon. or ora parte el lactante es absolutamente dependiente de su
madre o de otras personas para asegurarse el aporte adecuado de alimentos . La
I.lllªcj ón afectjya gop iª r.nadre o cuidador~, el oivel de educación de_ la misma , los
bábilQ.§ y cre~ cia ~ de la familia y de la comunidad en que vive , el ruvel SOCIO-e ~
75
Semiología del Estado Nutricional del Lactante
· cleo familiar al que pertenece, ~ n de manera ~

m
~ iniiiaiiic-l n1o1d"Jlª_11111s;¡u~es~ti"!'a~o;,;;n
_i,ó "." !'""utricional. La influencia que ejercen los factores socio-económ i-
co-culturales sobre el bal ance de 'nutrientes y energía en esta etapa de la vida convierte
al estado nutric ional del lactante en un indicador de la calidad de vida de la población .
La desnutrición p roteico-ca ló ri ca incide desfavorablemente sobre las tasa s de mor-
talidad y morbilidad infantil ~ do sucede_ en las _p rimeras e~_'!,S. . ~~ -~~ -~ ~ ~
o.r;olggg,ag,a de ·a im ortantes secuelas sobre el crecimiento , el nivel intelectu I y la
_g_a pacidad física de 16s in ivid üos·.Ta· p·os1 11 aa(fe.. apÍlcar oportu ná-; ente medidas
de prev en c ióñ que ·evifen la 8~nutrición y sus consecuencias depende de un diag-
nóstico correcto del estado nutricional.
Anamnesis
A través del in.te.rr,,o gatorj ~ se debe investigar:
1) el lente y energía y los actores que pueden modificarlos ,

2) el ,..._._,......,.,,_, _ _,=~ el momento de a en rev1s a,
3) la - .- ,.,.,""""""-!;.I.W,;WJi.-' de desnutrición proteico-calórica,
4) los ac rales que pueden incidir sobre el aporte y el
consumo e nutrientes y energía.
~ Aporte de nutrientes y energía

Tratar de establecer el 2 roceso de nutrición, es decir la ingestión y utilización de
alimentos. -
a) llistoria alimentaria cujdados,g,. Tu,,cw,ca,,,x,..qy.¡:ac,i,ón. dzeJ aJact an c ia natu rnJ. Ed~

Y. causas del destete . Introducción de a_limentos com lementar_io.s. Establecer lo
más exactamente posible la ·ct ,a ida e a 1me lo ofrecido al lacta e:
volumen , calorías , proteínas, proporción de calorías aportadas por cada tipo de
nutriente_ Interrogar u_·éo a i ;iaGli y écnica emg~~ d~
Los datos obtenidos suelen ser imprecisos y a veces poco confiables, sea ¡:,orque
la madre procede de un medio muy deficitario, porque brinda informes falsos
para disimular su indigencia, o porque la persona interrogada no es la que está
directamente a cargo del niño.
b) Esta e er si el lactante ingiere bien el alimento que se le ofrece. Enfermed ¡¡1.,d,e&
neurológicas, qar 10vas_cu ar~ . mallormaciones'7'"'e'te.""p11'e"8i?R"'iffl'e rferir con la ali-
rri enlación. Interrogar si rechaza e aJme_n_0; si se aliga al alimentarse; si tiene
úill9<LP,Jl,filLéWzl} nt:, gue dificulta la alimentación; si tiene t as omos a e lució
si J;!9,!;!L.9lla o vomita g arle o toél o el aJiment,!l.;
c) Establecer si ei:i'iimento ingerido se digiere y absorbe adecuadamente: interrogar
síntornau_ ¡¡!gn ~s a e JJ;Jai atísorc1 ón. •
d) Establece r si el alimento absorbido se utiliza adecuadamente: interrogar síntomas
y i .oos de .e. _al í s ab.olo-Qatías etc. -
e) Establecer si existen ¡:iérdidas anormales de nutrientes
maduras extensas), tu o 1g es 1vo iarrea 1 vómitos), .........,._,..:¡,¡,¡¡¡¡;;,,¡,¡¡¡,,.¡¡¡,;__,_,;¡¡;;,."'
y 'Wrarato res(;! maio,Iio,.t.!iifuícgn:ea); :
Consumo de nutrientes y energía

Tratar de estable cer los re q uerimientos isjoJó_gj_cos del iactag!e, v los factores que de-
terminan aumento de los mismos.
76
Semio logía Pediátrica
r_; Eda d_ La ve locidad de crecimiento varía a lo la rg o d el p rimer año de vida y por

ffi""fflriio también los requerimientos.
- ::;) da estac ional pe so d el nacimiento. Los rematu ros tienen mayores reque-
(imientos q ue los recIen nacI os e ermino. Los r cien naci
su edad gestac1onal tie nen @.llilenm1entm:" mayores neces ario..s para Jgur.ar;..c,r,e,
cimient~ p , en s,atodo.
_) lruecc;io y.Ínterrogar ~ número, duración , com p licaciones. En el lactante son
sobre todo frecuentes las jnff.pes rns piral orias altas, algunas enfermedad es
i~gg,g.g_tagiosas y las · ecciones intestinales. Estas_ infe c cion e:- no sólo ~
ment o r e ·m iento s al aumen ar a asa metabol1ca del orga nismo, sino
que además tien de n a 1sminuir el ap orte , inter irien o e 1s int s en
la alimentación (disminución del apetito, otalgia u obstrucción nasal que dificultan
la succión, etc.).
) Otras enfermedades que au mentan el metab olismo· ins uljcjegc iL Cardíaca,
~ de cualquier tipo incluido el emocional, a .es li etc.
e) Necesidad de re 12aración ''tisular": t~é!,.umatis mgs, he ridas I igterv enciones q uirúr-
~ s, etc.
ecimiento y desarrollo
de nutrición adecuada. Ob-
ar el carne pe 1atrico prestando atención a la es o, a a'ffli, a"'flflación
,a¡sPA,alla. y el p e¡ ím etro,.CJa,neag,o desde el nacimiento has ta el mom en to e ~ en re-
- _ Si el lactante no ha sido controlado peri ódi cam en te tra tar d e obtener algun dato
- ,,, io. La falta de controles en salud es un tivlm
de rieSPA de
alJerngjw;¡ nutrí¡¡: ional:
o hay datos objetivos Q.Leg untar a7 a m4duLsUe p arece q ue va creciendo b1e14~
!fxlgaz,á. , . , .
Interrogar los w,¡;¡Jfts,,enJas,..d,i§,ti¡;¡j¡¡¡s..areas,qe¡ d4 sarrollo n euro AAJ&.Q,l,OJl l_co La al-_
ció n del desarrollo neuropsicológico puede obedecer a un trastorno nutnc1onal as1 .
o a la falta de estímulo y a la deprivación afectiva que muchas veces lo acompañan.
Signos y síntomas de desnutrición

a) alla del crecimiento. El primer signo de desnutrición es la d isminució n de la
veloci a e cJ .i _uc·ón de la velocidad de aumento de peso
es el §.i.ggg,,más, p.ra,c9 z. y hay que estar atento a reconocer o para ev1 ar e
daño continúe. ~j ¡a \l,lte4,a.ción,.eersiste el lactante no aumenta de peso Y 1inal-
mentp,,.9,QJD ie gza,az:B~ C.5ler g es 9i . _
La talla se alecta más tardíament~; prjmern gismjpuy,e la velocidad de crec1m1ento
't.JU,-eJJQ e1 crecimie.ntg se detiene . . . . .
El perímetro craneano expresa normalmente el crec1m1ento de la masa encefal1ca.
Muchos factores no nutricionales pueden alterar el crecimiento del perímetro cra-
neano (enfermedades neurológicas que llevan a la atrofia cerebral, modificacio-
nes del volumen de sangre o de LCR en la cavidad cranea na , crec imiento anor-
mal de los huesos del cráneo, etc .). alteración nutricional que dura un tiempo
s,lJ,fic jepte.,.,<fW d. a o..
b ). Disminución de la actividad fís.ic . Es una fillg,ptació n al déficit_ de energ_ía. .
_) Tra s ornas el carácter. ~ . · ritabir ., trasl ornos del sueno, IJ.i!nto..mex¡;¡Ji-
ca ble _ Son sinlomas 1rÍespecíficos q ue se observan en la des nutrición grave .
d) ~ º ~ En el lac tante desnutrido el ~pelito es vari_able : normal o caprichoso e
irregular; pu ede haber rechazo del alimento o apetito voraz.
e) Termol abilidad: tendencia a la hip ote rmi.a;. las infecciones no suelen acom p añarse
77
e fiebre sino de hipotermia. La alteración de la homeostasis de la temperatur

corpora se o6serva en la .e.s. utrición severa .
f) l::!ldrolabilidad: oscilaciones bruscas de peso end.e. c ·a a a deshidra ión
,$1.,d,ll,!JHo1o coe;¡stencia de edema y_ signos e deshidrataciQ,Q.., La s alteracion es e
la homeostasis del equilibrio lil'a roelectrol ít1co se ob servan en la desnu trici.!?.!Wl e
vera . .
g) ere ~gsición as ·nJe_c..c.i_o_o_~. La desnutrición e.lec.ta lp s mec agis.mós de de-
fensa inmunológicos y no inmunológicos favoreciendo las infeccione s y retard i"
d o su curación . -
h) ~ lucem ia d,La;t,un o,. Se observa en la g;i_snutricióo s.ev..era.
L\) Factores socio-económico-culturales

a) e rocedencia rural o urbana. Los hábitos y creencias, la edad del destete , el lip
de dieta .s uelen ser diferentes en las zonas rurales y en las urbanas .
b) C.aracterización de la madre: edad, educación y ocupación; relación madre-hijo.
c) Cara ctenslicas a el nucleo familiar: constitución de la pareja, tamaño de la famili a.
hijos aes'ríu tridos , hijos muerto s. Interrogar quién se ocupa del niño . Estimulo.
Afecto.
d) Educación y_ ocu1:1ación del ·efe de fa milia; ingresos económicos del núcleo fa-
miliar.
· e) ~ ienda , hacinamiento, fuente de agua, disposición de ex-
cretas , pre sencia ele an imales domésticos u otros , higiene personal. higiene de
los alimentos.
Examen físico
• Aspecto general
El lactante sano, bien nutrido, tiene un aspecto característico con abundante p agjc ulo
· so ue o saliencias del esqueleto, color sonrosado , expresión alerta
Jjanto enér9,Lco , sonrisa fác il, se movi iza activamente ! Frgura s. fl
En la desnutrición severa este aspecto varía sustancialmente y es diferente segú n
el tipo de desnutrición :
Marasmo (Figura 6 .2 .)
♦ ,facies volteriana, senil o simies_ca : d,§saparición,ctr la bola de Bichat , rn~
en la gjei de líl /rente y me iillas hundi¡:l,AS, arand llÍ ru.Q.S a
♦ E_l;cp resión tr_\fil.~ - Jl.a.tJIQ détMj y mar¡gt.a,w., 1r, jtabl t . 9 ~ 90; hip oq uinétic o. ~
gil color pálido-te a:p_~
♦ La d e.sa anclQn de-1-· panículo subcutáneo y la atrofia de las masas muscuJ¡¡ re s
dete rmina que se- s·a u os re 1eves óseos en e l torax. y"@íturas e!fo apurci
~ elviana Parece sobrarl e ¡a piel que forma pliegues sobre tod o á"r] iv él d e
_aca'r'~r i"i'1terna .el.e. los m_usl.o.s (signo .del calzoñi ~Ígur a- 6.3 ) . . C on frecu e nc ia
cont ra sta la ais ten-sióñ abdomTnal -con la delg ~d ez del resto del tronc o y d e
los miembros que son finos . En la [,2.9 iQ.n glútea Jg .JJ i!lJ.,,form a glieg.ues c;¡ ue
c onfluyen en el ano : signo de la tabaquera (Figura 6.4.).
Kwashiorkor (Figura 6.5.)

♦ as a ado.
♦ Exp res ~..,1__ a¡¡,gtic_o ,~ hieoqu i~~Ji~
♦ ~'!'.ª JJ~!l~_ra.(L~ o
78
Ssmiologia Pediátrica
Ir· =igJra 6.1. Lactante sano.
,.e-
n-
)_
1,
).
I·
Figura 6.3. Sig no del calzón
79
Figura 6.4. Signo de la tabaquera.
Figura 6.5. Kwashiorkor.
80
opometría
~ El peso ~ fundamentalmente la f,tS:3~ª eQ!!:!] éti_c a (t 'ido _adiposo Y ,.
™la mus¡;µJa¡) del organismo. e afecta ra i . . .. . - '__:.: ----' -
ción de la nutric],Q,!) y su r:ecuperación es rápida cuando se s_wiera é l. trast o_rn .
Talla. La talla ~*.p r_es<} fundamentalmente el crecimiento en longitud de los hues~s
]argos., Para que una alteración de la nutri éTOñ comprometa la talla ·se ·requiere
tiempo. EUil:l[TlPO neces_!~.2.,.J.!ªra. q_ue se afecte Ja, talla.de.pend~ de lg¡ veloc idad de
reci ·ente en ese momento. Un déficit de talla puede represent ar un período corlo
de falla de crec1m1en o en edad temprana o un p eríod o má s largo en eda d más
tardía. a recu eración de la talla es mucho más lenta qu e la d el p eso y cuando
la alteracion ha persistido urante mue o tiempo y especialm ente si se p rod ujo en
las primeras etapas de la vida, la talla definitiva será más baja que la esperada .
Fsrimetro craneano
significado ya fue aclarado.
a medida del pliegue tricipital y de la circunferencia media del brazo, que se usan en
IW'ios más grande::. como indicadores del estado nutricional, no son aplicables al laclante.
11 Panículo adiposo
E jido celular subcutáneo constituye la reserva de grasa del organismo y es la fuente
energía más fácilmente movilizable . El ,ganículo en el t rite bien nutrido es nor-
ente abundante en el abdomeo,. ~ y 6'razo¡; . Se evalúa clínicamente esti-
- d o visualmente el grosor de un pliegue tomado entre los dedos indice y pulgar.
· ualmente se considera que el !¡j,LQ.Sor_ mín!mo compatibl e_ con un buen estado
m.,r,ci onal es de 1 cm. Debe apreciarse en t¡:~s---areai: ~ (abdo flleJl), '!1iem6ios,.
lo) y f.?ra (bola de Bichat) . Cuando el aporte de energía es insuficiente en relaci6n
requenmten tos; -el ~spesor del panículo comienza a disminuir primero eo 1ronc¡;¡.
!5:lñ!Oen m!eml:¡,ros y por último en cara.
ormalmente el panículo tiene una· consistencia característica que ofrece resistencia _
~ campee~. Se denomina ~1,1rgencla y s.e, explora en la cara interna del muslo.
: "'n do comienza a utilizarse la grasa de reserva el panículo se vuelve hip oturgenÍe
0 ' r, antes de que sea evidente la disminución de su espesor.
En el !i,;:ashio rkor existe edema blando que de¡a ~ ; su ex,tens.ión es _vana ble_:
Ir: ib ial, dorso de rña'nos , pies, párpados o generalizado . El anasarca es exc epc ional
Sr debe a disminución de la presión oncótica del Rlasma por hiQO.Rrote inemia viQ.C;_'!ªda
li éficit de _a porte de proteína¡;. El edema enmascara la pérdida de peso y ocult;iti
D. m inución del panículo y masas musculares.
11 asas musculares
~ masa muscular constituye la principal reserva de proleínas del organismo . Cua ndo
~ aporte de energía y /o de proteínas es insuficiente en relación a los requerirnienlos,
-s masas musculares disminuyen de volumen y consistencia . A la ins pec~~~~n se ob-
-;e a desaparición de. los . reli~vesadf.l_u_sculare~.J)..otr:n....ales.~ pecialrnent e evidenle en
~ '.li ón g_¼,tE;a y m ~sJgs. La .E,aip~c:jjn permite comprobar la -disminuc1ó~ del vol_~~ n
j e la ~l,_(l;lnC1_~ ~ .
La ¡¡¡~~fia .m.u scular explica la hipotonía (ill!!Jlento de exte~sibilidad y pasividad) a
é. c ual puede· ~ ~ tfadeple"dón dep'oiasio que existe en los" i:l esriütr fdos ·g r.i ves'."·
81
La hl¡;¡gto11ía. de los músculos d!U_a.p;¡.¡;a.d..a!IJ.e1io.1 del abpo_men ex lica la diste ns

abdominal. La pared abdominal es delgada y a su través se pue- e-n ver asas· int
nale sdl stendidas .
En nuestro país la forma más frecuente de desnutrición es el Marasmo. En el Kv-n
hiorkor además de los ya mencionados pueden observarse los siguientes signos :
♦ lesiones cutáneas: áreas hiperqueratósicas, hiperpigmentadas, en ~osai

con descamación de grandes escamas que dejan áreas exudativas como q
maduras; se encuentran diseminadas en tronco y miembros . Esta dermat
es poco frecuente.
♦ alteración de las laneras :
Cabello fino, ralo o escaso, sin brillo, frágil, se desprende fácilmente a

menor tracción, de color blanco grisáceo, amarillento o rojizo. A ve c
hay zonas despigmentadas que alternan con bandas de cabello ose
constituyendo el "signo de la bandera".
Uñas : crecimiento lento .
Cartílagos auriculares y nasal de consistencia disminuida .
Todos estos signos son expresión de carencia proteica .
♦ Hepatomegalia por infiltración grasa del hígado.
Diagnóstico de estado nutricional

Se basa en los datos obtenidos de
:r,o.\&j&,o.;¡¡::alóti1,u
Tabla 1. Interpretación de los datos antropométricos
Peso/edad Talla/edad Relación peso/talla Diagnóstico nutricíonal

Normal Normal Normal Buen estado nutrícíonal
Bajo Normal Baja Desnutrición aguda
BaJo Baja Baja Desnutrición crónica
Bajo Baja Normal Desnutrición crónica
ac)ual o pasada
Alto Normal Alta ' Obesidad
Cuand o el p_eso Y la talla son bajos para la edad pero la relación peso¡lalla
normal , la velocidad de crecimiento permite establecer si la desnutrición crónica
ac:ual o pasada . Si la velocidad de crecimiento es normal se trata de una desnutrició
cr~n1ca recuperada. Si la velocidad de crecimiento es lenta se trata de una desnutrició
cron1ca que persiste .
Si el <al§.g nóstico es rk,s,nY,trición proteico-calórica, m ablecer;
1) QLq do_o s.~Lida d de _la de_~nutrición : ~ modera$1 o a vera,_

No existe ninguna clas1f1cac1on totalmente satisfactoria del grado de desnutrición
82
La ~ a de los desnutridos son leves o moderado s.

La clasificación de Górnez, que fue muy utilizada, puede servir para comparar
poblaciones pero adolece de varios d efectos. Gómez clasificó la de snutrición en
tres grados de acuerdo al déficit de peso para la edad, comparando el peso
del lactante con el peso "ideal" para su edad. Para comparar poblaciones se usó
como peso "ideal" el percentil 50 de las tablas de Harvard .
Desnutrición de 1 8 ' grado 76 a 90% del peso ideal

Desnutrición de 2 2 grado 61 a 75% del peso ideal
Desnutrición de 3er grado 60% o menos del peso ideal
Más adelante se consideró a todos los lactantes con edema nutricional como
desnutridos de 3er grado , teniendo en cuenta que el edema enmascara la dis-
minución del peso pero es índice de gravedad .
Las objeciones más importantes que se pueden hacer a esta clasificación son
las siguientes:
sólo tiene en cuenta el peso para la edad y no considera la talla , la re-

lación peso¡lalla, el peso de nacimiento ni la edad gestacional. Se corre
el riesgo de clasificar como desnutridos a muchos niños que sólo son
pequeños pero están bien nutridos.
se toma como peso "ideal" o esperado el percentil 50 de los valores de
referencia elegidos, lo cual dista de ser cierto.
2) Up o o calidad de ¡a des nutrición. Se refiere a la gravedad relativa del déficit de

proteínas en relación al de calor/as y se ap ljca a la s formas seve ra s de d esnu-
trición proteico-c aló.rjQa.
a) Mara smo. Lactante de medio urbano , alimentado artificialm e nte , con peso
muy bajo para la edad, ausencia de grasa subcutánea, atrofia de masas
musculares, sin edema.
b) KwasbiQJ:kQ r. Niño de 1 a 3 años de edad , de medio rural , con alimentación
natural, con edema y otros signos de carencia proteica y hepatomegalia.
c) Formas mixtas.
3) _puración de la desnutrición.
a) ,Aauda,;,,,no está com prometida la talla .

b) '4ó nica : com p romete la Íaíl a. · '
4
4)
· eso~alla'l'\'aJa
i~.~~:'i'-~::tiii:.1iitii1ii~:1t).:l,Ul,o!<.!Mi..wn.J-~W.,~khol,-I.IJ.I. S.,~r.¡¡., ,¡;¡;,-¡yl.OEsto

O ...oes..oí\'aifa'
sucede
cuando la carencia es leve y muy crónica y la velocidad de crecimiento, tanlo
de peso corno de talla, disminuye corno mecanismo de adaptaci ó n. Para discri-
minar si esta alteración crónica es actual o pasada son útiles la anamnesis y la
velocidad de crecimiento actual.
5) Causas de la desnutrición.
a) E rimari ~: se debe a falta de aporte, a la que g suman infecciones reiterada ;;.

b) Secundaria a enferm":a ades ¡;¡Cii! interfieren con aporte y utqiza,ción4a e nu -
.trie ~Je s x;Lg_aurnentan el consumo . •
rnt
83
Evaluación paraclínica ¡
Los "tests" bioquímicos no son útiles para el diagnóstico precoz de desnutrición protei
calórica. Pueden ser usados para evaluación nutricional de pacientes graves hospit
!izados.
En la nutrición se a lera 1
aber retardo e
Bibliografía
1) Me Laren D. S., Burman D. Textbook of Pediatric Nutrition. 2nd Ed. Church
Livingstone. London. 1982. 1
2) Suskind R. M. Tratado de Nutrición en Pediatría. Salva!. Barcelona. 1985.
3) Beaton G. H. Bengoa J . M. Nutrition in preventiva medicine. World Health Org
nization. Geneva. 1976.
4) Gueri M., Gurney J . M., Jutsum P. The Gomez clasification. Time for a change
Bulletin of the World Health Organization 58(5): 773-777, 1980.
84
Capítulo VII
Evaluación del
Equilibrio Hidroelectrolítico
Dra. Ana María Ferrari
Introducción
Las alteraciones del equilib rio hidroelectrolíti,¡;.o y ácido-base son mu x lre cµen1M,, en
el niño, e.s.BJ¼ialmegte,,eg eLl.aci.anw Pueden suceder ai sladas pero con gra n J5ecU.fill;
ci a se QJ;Odlj&,eg en,J,orma sjmu)Jánaa.. sea porque la enfermedad de fon d o) al.tera a
am bos, sea porque los disturbios hidroelectrolíticos repercuten sobre el equilibrio áci-
do-base o viceversa .
El término deseg ~ rios hidroe le,.c.tro!íticgs se refiere a las a.,l,,,~r.-.:a.:.
c~·o""
.n"""'..,,.....,"""''-"""""""
u te..J.a . c,9,mp_osj ción...e.l.~ trolític l J:)dio inte.r -í?· Estas alteraciones son muy fre-
cuentes en el recién nacido y en el lactante debido a las características fisiológicas
pro pias de esta etapa de la vida y a que alecciones más frecuentes a esta edad
re ercut form ·m ortante sobr el os
droelectrolíticos re ercuten rá idamente sobre las funciones vitales onen en ries
la v1. a, por o que su conocimiento es fundamental. Un diagnóstico corrécfo posibilita
la inmediata puesta en marcha de medidas tendientes a su corrección y permite salvar
muc has vidas.
El volumen del agua corp oral total , así como su istribución en los diversos co -
partimientos líquidos corpora les, varía con el crecimiento Tabla 1 y Figura 7.1 ). El
Tabla 1. Agua corporal total.
Edad
, % del peso corpo ral
,-
o-
10
día
días
79
74
%
%
1- 3 meses 72.3 %
3 - 6 meses 70.1 %
6 - 12 meses 60.4 %
1- 2 años 58.7 %
2- 3 años 63.5 %
3 - 5 años 62.2 %
5 - 10 años 61.5 %
10 - 16 años 58 %
El volumen de agua corporal lolal se midió por el volumen de dislribución del oxido de deuterio.
(Dalos tornados de Friis-Hansen B. J . Changes in body water during growth . Acta Paediatr lsuppl. 11 O] 1958).
85
Evaluación del Equilibrio Hidroelectrolítico
Figura 7.1. Distribución del agua corporal en el lactante como porcentaje del peso corporal.
AGUA CORPORAL TOTAL 65 - 70 %
.
INTRACELULAR INTERSTICIAL PLASMA
35 % 35 % 5 %
AGUA EXTRACELULAR
L__ -- -- -- - --- - - -------------- - ---- - - - - ----------- - -- -- - _ ...J
Plasma Intersticio Intracelular

Lactante 5 % 30 - 35 % 35 %
Adulto 5 % 15 % 40%
El volumen de agua extracelular se midió por el volumen de distribución del tiosulfato. El de agua intracelular
se obtuvo restando al agua total el agua extracelular.
(Datos tomados de Friis- Hansen B. J. Changas in body water during growth. Acta Paediatr [suppl.11 O) 1958).
@$ién na.9,@.o y el lactante tienen un r1orcent:3je de ag ua en relación al 12eso corporal

!D..~'.)lor 9 ue el niño y el adult~. El contenid o d e...ag.ua del organismo varia como en otras
edades ~ relacíóñ a a can Idad de tejido adiposo. El de nutrido tiene un orcentaje
de a ua en rel a'. c1on a su peso corporal muctio"mayor ue un niño bien nutrido 'e
e
igual eso (:1 ). E o eso Iene menor porcen aJe e agua corporal en relación a su
peso que un niño bien nutrido de igual peso.
El volumen del compartim ie nto extra c~JyJa_u~oto mayar cuanto menor es el niño.
Durante _1:I crec imiento aumenta el número d.e c!llY.!ªs-sobreJ o.Wl. Pºr aumento de_]
(!l asa muscular, por'lo cual ~<:!_1,W e el co rne artim ie.nto exti;_acel ul~ a ex eensas éler
é¡ Umento d e.lJ.ntracelul-ª1,,. La desnu dc·óo ro,gc.Wsiva~fill acomQaña,.de.,ut1.,au w_ec1 to_coñ=
siderable de la propocció de.,.a gua extracelula r,- deb.ido a la dis g;¡,iQ,ución de. la. ~
~ la L .
La magnitud de los intercambios líquidos con el ambiente es también ma o o
menor es el niño. La su¡:ier IcIe corpora el lactante en relación a SJLQeso .tl-%,..2_:)S
veces ma 't..O! . g°fflj I~ ,de.\.J!_duLt_g____y_ a!illJ!l f i l i se trata~de unydesnuJridp . Esto determina
una mayor pérdida de agua por la piel. La pérdida renal de agua es proporcionalmente
= r _g ue eh e a '!!~: 1 ,Q .al meoqr poder de conceotra 9J9.,Q _Y ¿._ la mayor cara
re.ría de ;,~olutos vinculada a un elevado metabolismo basal. En la Figura 7:'2. se com-
para el balance de agua en niños y adultos. en e 7 actañie el intercambio diario de
agua representa un tercio del liquido extracelular: en el adulto , solamente un séptimo
del líquido extracelular.
La ran magnitud y velocidad de los intercambios hid ~ ali ~ así co,mo Iª in Qla·
~ canismos ae. egu ac1ó.n o,e.1 equ1liboo~tii roelectrol TiC9....tX J2 lican la hi-
~rolabilidad característica de!J_ecién_na_cido '.l' del lactante.
86
Figura 7.2. Balance de agua en niños y adultos.
LÍQUIDO EXTRACELULAR (LEC)
INGRESO EGRESO
700 2.100 700
mi. mi. mi.
LACTANTE 7 Kg.
LEC - 20 % del Peso Corporal
14.000
mi.
ADULTO 70 Kg. (Adaptado de GAMBLE J . L)
Desequilibrios hidroelectrolíticos
Clasificación
0 Alteraciones del volumen de ~
1l peshid calaPi,Qu.
2) J¡iioerbid r@taciág
Alteraciones de la com posición electrolítica
•
a
1) Del sodio: ..
~lponatremias,
(i) hipernatremias.
• 2) otasio:
ipoka 1emias,
hiperkaliemias.
3) D eLJ,alcio:
87
Evaluación da/ Equilibrio Hidroelectrolítico
Habitualmente las alteraciones del volumen de agua se producen junto con altera-
ciones de la composición electrolítica y con frecuencia se asocian con trastornos de l
equilibrio ácido-base.
Deshidratación
Definición
La deshidratación es un balance · les. Traduce un disbalance
entre los_aportes (disminuÍdo1> y s) éle líquidos - ~ •
Causas
Disminución de aportes. La disminución de aportes de líquidos por debajo de los re-
q[ierirnie ~to·s Sasales o aumentados, es una causa frecuente de deshidratación en el
lactante. Las enfermedades más frecuentes a esta edad se acompañan habitualmente
de rechazo cÍél alimento, dificultad para alimentarse o vómitos, lo que ~ I
volumen de hquldos ingeridos. En algunos casos creencias populares, muchas veces
compartidas por los med1cos, hacen que se someta al niño enfermo a restricción hídrica.
En el niño más grande la disminución de los aportes como única causa de ~ ~-
dratación es rara, ya que aun en casos de anorexia extrema el mecanismo de la sed
·limita la disminución del aporte.
Aumento de pérdidas. La pérdida aumentada de líquidos puede producirse por distintas

-· ...;. ~
~
(TI) Digestiva. La ~ a y los vómitos son la causa más frecuente de deshidratación

del lactante. La diarrea puede deberse a una infección entera!, a un síndrome
de malabsorción o a otras causas. Los vómitos pueden ser expresión de múlt_iples
enfermedades médicas y quirúrgicas .
@ Respiratoria. Todo aumento de la frecuencia respiratoria aumenta las
insensibles de agua. Cuando la per i a e es xclusiva ·a .
La magnitud de la deshidratación nunca es tan marcada como en el caso anterior.
@ Cutánea. La hipertermia, la exposición al calor y el ªbriqo excesivo producen fil!:.
mento de la ers iración insensible o sudoración exa erada. También puede ob-
~ervarse en algunas enfermedades como la mucoviscidosis y en las quemaduras.
@b Urinaria. La e._oliuria es una causa mucho menos fr-3cuente de deshidratación.
PÜeciedeberse a altera c iones renales (insuficiencia renal, tubulopatías congénitas
o adquiridas) o endócrinas (diabetes insípida, diabetes mellitus , etc.) .
En algunas situaciones, como por ejemplo el íleo paralítico, puede generarse un

tercer espacio que lleve a la deshidratación sin que se aprecien claramente pérdidas
exageradas por las vías mencionadas.
Pueden existir vías accesorias de pérd idas de liquido, como sJrenajes o derivacione s
externas que fil no son adecuadamente repuestas llevan a la deshidratación.
En la mayoría de los casos la deshidratación no obedece a una sola causa; habi;..
tualmente se suma a la dismin11ciáo de !os aportes el aumento de las pérdidas por
varias vías simultáneamente.
Síntomas y signos
H férdida aguda d! peso. La disminución brusca del peso corp oral expresa el
88
balance negativo de agua y sales Es el signo obJelivo más importante Y más

fiel de deshidratación, pero con frecuencia se carece de este dato cuandose
examina al lactante .
2· Sed. Traduce la disminución del volumen. /o .el aume_nto de la osmol rid e
~líquidos corp~rales. Expresa sobre todo deshj ratación celular; en la deshi-
dratación hioqtáoica es poco intensa o puede faltar. En el lactante la sed se
manifiesta por agitación, inquietud o llanto . Estos signos pue?en obede cer a
muchas otras causas y no suelen ser interpretados como expres1on de S(z.O. Cuan-
do existen trastornos de conciencia es imposible apreciar este síntoma .
3} Qismihución de la Qi(lff~ La ,oliguri-ª expresa la puesta _en marcha d_e los me-
' canlsmos renales de homeostasis del volumen osmoland m erno.
- ·<;-; e;_,\ En el rec1en naci o y lactante menor es poco evidente debido a la inmadu rez
x. 'JQ\;) de los mecanismos de concentración urinaria._En el .~esnutri~~ grave la oliguria
U.{ puede faltar por falla de la capacidad de concentrac1on del nnon . _ C uando ex1s_k
· diarrea líquida la diuresis es difícil de evaluar en el lactante y mientras el nmo
use pañales. Mientras no exista control esfinteriano la diures is se aprecia a través
del pañal mojado.
4) Pérd 'da de /a elasticidad de.1§1 piel. Es signo de deshidratación extracelular. S
J explora Ql ega nd o la piel eníre el pulgar y el índice del examinador (Figura 7.3.) .
Al I lie ue cutáneo desa re e i ediatamente en el n1n o bie.n hi.dra-
tado . Si existe deshidratación se ve desaparecer más o menos lentamente . Debe 1$
~arse de preferencia en el _abdome !l.,_ formando un lie ue Ion itudinal y no
transversal. Si existe distensión abdomina . ado;
buscarlo en I r or e t . Puede ser dificil de interpretar en e
nutrido severo y en los obesos . n stos últimos el pliegue puede desaparec er
instantáneamente aunque estén deshidratados, pero la palpación del pliegue da
una sensación especial de "empastamiento".
5 Seguegad de l8.B. mucas@-§ Es signo de de.shidratación celular. Se explora e n la}
mucosa oral, especialmente en el i.mco gjngjyo-yugal , Las muc osas pue d en
estar secas si el niño respira por la boca o está polipneico aun cuando no esté
deshidratado. Si el lactante rncién _to.mó la mamadera puede no ser,,evide~0te. En
deshidrataciones severas o h1pertorncas puede observarse lengua asada o de
"loro" y fuliginosidades de los labios.
6) Dios hugd_ir;,_ps. Signo _de deshidratación extracelular, obedece a ,;jesh1dratac1on
del te 'ido retro-orbitario (Figura 7.4 .).
7) Hi atonía
.
oculares. Signo de geshjdratación extrac elular, ob edece ~

..
r
li-
7~
• ª
8) Ausencia o escasez d
• . ..
nmas. Signo de desh1dratac1on extracelular ~
1•~,.
re ucción del humor " acuoso. 'La presión intraocular se explora presionando
ambos ojos con los pulg~res. .
•
¡
1
9~) epresión e a ontanela '"añ'ierÍo¡. (Figura 7.5 .) Se debe a disminució del vo- iC. 1
' iu-men del LCR en la- peshidrata'ción extracelular y a disminuc ión d el V':)llJrnen ~<,
cerebral en la intracelular. Este signo es d111cll de apreciar cuando la fo ntanela I
10, es muy pequeña.
Palidez cutáne"a. Es signo de vasoconstricción periféric ~. mecanismo compens a, 1
• ctoc en c ualquier tipo de deshidratación. .

11 · Taquicar · . M_g_<:;aoismo cooopeosartQ!i en cualquier lipa de de~ ~. es
•- tan to ma yor cuanto mayor es la dis_minuc}_ón del v a h 1 o o ~ lar.
12~ J;liperlermia. Signo de 9eshidratacion celular. En el _l actante la. ~rm1a
ia
acompaña a la deshidratacion suele óebe@:, a la~
deshidratación y no a a deshidratación misma.
_
dad 'que ~ ó \..

-~¡ I rt, ,
rastornos de conciencia. Dependen del ~ -y"~ de deshidratación . En la

deshidratación isotónica la Q_fil2resión neuropsíguica es exp resión de hipoperfu-
_sión cerebral. En la deshidratación bipotónica hay ~epresjón progresiva de la
89
Semiologia Pediátrica
concien cia por edema cerebral, pudiendo presentar gonvulsiones y llegar al _EQ:
ma. En la c;uishidratación hipertónica alternan somnolenc ia o letargo con irritabi·
Íidad o llanto agudo, pudiendo llegar al coma . Las convulsione s se ven sob re
todo durante la corrección de la deshidratación por entrada brusca de aguaa
• las neuronas
14). "Shoc k" hwavolémieJ:iJ., Si la deshidratación es grave se produce disminuc ió n de l
' volumen intravascu!ar y ~e agregan los siguientes signos:
e-présion sensorial,
enfriamiento periférico,
cianosis distal,
tiempo de recoloración prolongado, ) ~seg'
taquicardia,
pulsos finos, difíciles de palpar
tiipotensión arterial,
oligoanuria.
La intensidad de los signos de deshidratación depende del grado de deshidratación

El ra 9. de deshidratación ~ e,r,eM.J!L!D,.a.Qnitud de la ,pérdida de vf?J.u~I!!UL Y se m\sf
P,,g,Lla.,d.ismi i'n e g eso corpora ~ Se e rup sa como- p orcentaje de P,erd1d a> de peso
y se Qjasifica en tres g_rapo,s. •
Tabla 2. Porcentaje de pérdida de peso corporal
Grados de deshidratación lactantes niños
-
leve '(primer grado ~
iñmiiümt 1seaITL~l
Qrave (tercér W,i:fLo)\
6%
~
Como habitualmente no se conoce el peso del paciente previo a la deshidratación ,

hay que utilizar la evaluación clínica cuidadosa para determinar el grado de deshidra-
tación. En la ~ t:üdrntación,le ve neral no ha signos de deshidratación fuera de
l~ Ldi~ .,g e r¡es9_. Si no _se conoce el peso anle_r_1or ;¡f¡ffi_ar:;a a _
tu.ó ratacion QJ!.sag 1nadve [t1,9.,¡¡¡ . En la p esh12!ata,q,10_¡:¡..,n,.o de1ada u¡ arecen los s1 g no1,
clásicos de deshidratación y en la grave se agregan los signos de "s bo,c k::,hip Q,¼0Jém 1co .
i..,11,,i,a,,.,.......,,.,,,._..,..,,"""i¡,ª"º"o e . stlld.r,alaG.i.QI.l , .los si n_
9 s= d1t..:'.§.bo.ck" a are c en _antes en la
= ~~h=iR Qló,Qjca ue en la isotónica. ~ la hi p ertónica lq s _¡, i.g r¡_os 2,e "shº--CK '
¡ ólo a p arecen con E,~dida~. m.~.~ elevada¡,
S1 se cO"noce el peso previo , se pueden calcular las s1g uientes variables :
·+ ~ érdida de Reso = (EJ so 12revio,,,(..Peso norma ~ ~º..

♦ pérdida de agua / g ele peso = % de Ci es hict rata c ion x íO
♦ pérdida total de agua = Peso en Kg x Pérdida de agua por Kg de p es o
La estimación del grad o de deshidratación es neces3aria p ara el cálculo del volume ~

que debe reponerse. "'
- !ku...zr""""'
91
Tabla 3. Tipos de deshidratación.
Hipotónica o Hipertónica o
füponatrGñica"
c;;;;;;¡zy --- i31 ~ª
Osrnolaridad
plasmática 280-320 mOsm/1 <280 mOsm/1 >320 mOsm/1
Natrernia 130-150 mEq/1 <130 mEq/1 >150 mEq/1
Signos y Deshidratación Deshidratación Deshidratación

síntomas de: extracelular extracelular + extracelular e
Hiperhidratación intracelular
celular
Clínicamente los signos y síntomas permiten sospechar el tipo de deshidratación .

En la .peshidratación isotónica se encuentran los · . os d.e des idratación extracelular,
cuya inte nsi d aa d epen a erá""del grado de deshidratación. En la d eshidratapJp:jjJ\J1?...QN
i.' a los .i Q .os o. ie Jade.res so ue e.xP. esan la hiperhidratación celular ue de-
ter · ue exi sJa o co o nada de~ c;f. que las ucosas es en húme,Be.s, la.Jo.itane a
,!W.:l e,Eie_r, p,oeo de.pEimJ.9J3. y ap arezcan trastornos de conciencia Qor ede ma cerebral. Los
trastorno s de co nciencia cons isten en ~ .,.,w.sió9 JJeJ![QP,§jgui{ ¡3 que puede lieg ar al
orna. Son frecuentes las S2D.\!.~o11__e ~. La <!esbidmJaci.Q!l...~tracelular es ux,_intensa
.lo que explic a .! . li'ª'g~1J..e~ cu_t¡íJ1e9_ plástico y la_fr~ cue a,9[a~g el "shock' hipovolémico. E'ñ
la ~ rata c;;ión bipe,dónic:a dominan los signos de deshid,atación celular: sed inte nsa ,
~ a ~ se c<'!s, tr?sJ.9rn,os~ de C,.P..!)~W9 ia ~ ue alternan somnole íiCiao ·1e1ar~ ·on
~ ~id <}_Q_ Q.llanto agudo Puede llegar al coma y p¡ esentar convITfsiones~ _pec1a·~
~ J.LJ<LQ,Prre,cp ión. El g.liegue cutáneo está conservado y . " bocls" !Jm_ ;i'~ó-
1·m:co_ ecs_ p,o_c,o- f.rELcuente. Como cornplicacio es puede haber hemorragias intracra-
~ aoas. o .he.m atoma subdura. • - · · -
Ex !oración clínica
La explora c ión clín ica estará destinada a ap reciar:
92
~.rn-Ae §J.§.
♦ Indagar cuidadosamente las _y ías de la,LB..,é r_c:l id ~ y su ~ gn Hu~
., frecuencia, tipo y volumen de las deposiciones,

frecuencia, tipo y volumen de los vómitos,
curva térmica, abrigo y temperatura ambiente,
frecuencia respiratoria,
diuresis (presencia, volumen y horario de las micciones).
existencia de drenajes, quemaduras,
administración de diuréticos.
♦ Interrogar cuidadosamente la c ~a .~
or vía o a j,9..p,ar.ente.i:al.
♦ !:!_!timo peso ~ ~ll!Jl y ~ del mis º~
Exa~JJ físiQ.Q...
.lf Peso y curva de peso.
# Temperatura.
fi Frecuencia respiratoria.
fi Buscar los signos de deshidratación intra y extracelular y de sobrehidratación
celular.
# Buscar los signos de disminución del volumen intravascular.
# Buscar los signos que indiquen déficit de otros iones (K, Ca).
1'l Buscar signos de alteración del equilibrio ácido-base.
Ex lorac·óJ:W),a.racl.íoica
El di.agnóstico de deshidratación es clínico. La aracl[nLc.a, sirve para
deshidratación y -~0irmarotr~s al_teraciones iónicas.,
♦ ~ ia.- hematócrito, azoemia. Su to dica hemQCO , CJ - □ t r.acLQ

Pueden estar alterad~s· por otrás' ciwsas diferentes a la de shidratación . Como
habitualmente no se conoce su valor previo no sirven para valorar la deshi·
dratación. El tipo de deshidratación modifica el valor del hematócrito: en la
es .alae.ió. . ilc).Jl-~tQ,Qj¡;~ la salida de agua desde los eritrocitos al plasma
tiende a g,ig,minuir el hematócrito ; en la ~ ¡:¡J4 cJó.fb,bjj:¡,olQruf,~ la entrada
de agua a los eritrocito s"t1en G a ~~o,ta,r. eJ..t¡,e~ ? crito
♦ ~ ático. La concentración de un electró ito e~~~Q)A,_q,
e ¡¡__e G..a ita! corporal del mismo el volumen del líquido extracelular . El
resuitado debe ser ·interpretado en ·funclo ñcf'e"iaanarrin=és iS: -examernís ico,
fisiopatología de la enfermedad, terapéuticas instituidas .
~ tre □ ¡ ia: permite atalo ar fil,Ji p,g_c!.g.,d,e$.b.ig.JJllaQi,Ól)

.C:L~ remia: suele mostrar ¡µi ignes ~ la,s a Jas de la natr~mJa as va -
Ji-ª.qiOJlis de la c ~ r~m~~e,_e_~_d i~o te deL s,o.dio•.es.táo .•as..9g.Jill!~.~ a altera-
ciones del equilibrio ácidJ1;b_as"e"""' •
_Jl l~ a:.oesíndi ce fiel del K~ !)lular. Debe P.JAI~ . fac1neiéa.
c:Lel e uilibrio ácido-base y del estado metabólico.
~ ªJPJlÓ1,W: cl e6ese~r ·~-:- er retad~a en función __!!e_l._é_g uili~J.9.,)!Ci.Q.Q..; baJL_e y_ 9~
la proteinemia.
...,,__,,.,_ .
♦ {2l molaridad p}g§ mátir¡a
93
Evaluación del Equilibrio Hidroe/ectrolítico
♦ nte la deshidratación puede observarse 1 :U..Q!_~ 1-

~"'1.ll~--''"""'""""""'i..:.l~=~º- !.!d;
ra~ os, esc_asos ucoc1to~ y a vece citos
e..ri~J esión _r:e_na! ni infecció l]_~ria. l_!@ go de, b)d.J_a-
lización del examen de .9 rina .
Diagnóstico
1
Deben establecerse los siguientes diagnósticos:
De deshidratación .
De grado de deshidratación.
De tipo de deshidratación.
De causas de la deshidratación.
De alteraciones específicas de iones.
De alteraciones concomitantes del equilibrio ácido-base.
Alteraciones de la concentración del sodio plasmático

Las alteraciones de la natremia traducen cambios en la relación entre el capital corporal
de sodio y el volumen del líquido extracelular. Tanto la hiper como la hiponatremia
pueden ocurrir con déficit, exceso o cantidad normal de sodio corporal.
Hip~rnatremia. Se habla de hipernatremia cuando la concentración de sodio en
~ !asma es supe; ior a 150 mEq/1,. La hipernatremia puede producir~e p~r los siguientes·
mecanismos.
1) j xceso de sodip. Poco frecuente. En general es \atrogénic '1, por aporte excesivo
de sodio por vía oral (fórmulas para alimentación de lactantes mal preparadas ,
soluciones de rehidratación oral con exceso de sodio) o por vía intravenosa.
Puede producirse por ingestión accidental de agua de mar. Sus síntomas y sig-
~1 son los de la s_obrehidratación con hipervolemia (insuficiencia cardíaca con
h_epatomegalia y ed.ema pulmonar; hiperiensión ·arter ia!) o
con edemas.
2) péticit de agu~. Se produce por dismin~ción de ingestión de agua ~o pérdida
excesiva de agua o de )íquidos con muy baja conce_n tración de sodio (hiperverí-
Ji!aci_~!:J, diabet_es 1nsípi<!a, hipertermi':). Determina síntomas y signos de deshi-
dratación intra y extracelular. · · •
3) Qéficit de agÚa mayor que ei déficit de sodio. Se produce por pérdida de líquidos
~ipotónico¡; (_ q iarr:a osmótic~. diuréticos osmóticos, diabetes ,'.'nellitus, tubulo~a-
" ~f }, Determina s1ntomas y signos de c;feshidratación intra y extracelular. ,
Hipon~t:e'!'ia. Se habla de hiponatremia cuando la concentración de sodio en plas-

ma es infenor a 130 mEq/1. La hiponatremia puede producirse por: •
1) Q.éficit de agua ,y .mayor .de sodio.• Se produce cualJ.do pérdidgs exageradas de•
~ .ua Y sal PO,!, diferentes vías son repuestas con agua pura o con líquidos hi-
~ tónico~. Determina síntomas y signos de deshidratación extracelular y de hi-
per~idratación il],lracelular. Si la función renal es norma,! la concentr·ación de sodio•
e.!:1 orina _es menor de 1 O mEg/1, lo que expresa el esfuerzo del riñón para reten er
, od~ .
2) [=xces_o de ag i¿a. La causa más común es el síndrome de secrecióo inap.ropiada
de hormona ~~tid iurética (Aql;J). Este síndrome se caracteriza por una alteracióD .
.
en la regulac1on de la secreción de ADl;i, cuya hipersecreción, inadecuada para
la situación homeostática del momento, determina retención
.
hídrica.
--
Puede ob-
94
Semiología Pediátric a
servarse -en enfermedades graves neurológica s o pulmonares, se,P.sis, ~ gJ/n-ªll.

endqcri~o~ "ía,s, ~nfer me dades maligií'a~. alg únos postoperatoriqs. Prod_uc~ po-
cas ano-malías clínicas por lo que es importante estar atentos a su aparic,on en
el curso de las situaciones mencionadas. Cuando aparecen ~ ntom~s. son fos
neurológicos debidos a la hiperhidratación celula_r. Hay ,ol! gur_i~- Se c~nUrf!lJI mi-
die ñdo la· osmolaridpd urinaria que , es mayor que la plasmática Y_.;~ el~ ~u-
perior a 600 mOsm,,1; la densidad urinaria (mayor de 10~5); la con.centra <:¿J.Q!J.,
Ürinaria "de sodio (mayor de 20 mEq/1). La iunción renal es normal,
3) Exceso de sodio y mayor de agua_' l a retención de agua y sal con predominio
de agua que lleva a la hiponatrer{¡ia puede pr oducirse en el sín-drnme néfrótiéo ,
insuficiencia cardíaca, cirrosis , etc . Hay signos y síntomas dé -~~arisión - d_el !'-
qu ~lo extr~celUl!3r 'y' es cára cterística la pre ~encia de edema. La concentr.wó
urinaria de sodio es menor_de 1 O mEg/1 .
Alteraciones de la concentración de potasio plasmático

El e,otas,iq es el princiP,eL.!?,.8tió~ .1,Q.!racel ~!.~r. Su Q_O.,[!Centración en el_líquido extracelular
es un indicador poco fiel del capital de potasio del organismo; ella depend_~ i ntre
otras cosas- del equilibrjo ácido-base , del g! ado de cat:3b ~lisrn_? ~ ; lul~J y de la~s!_2D,.
rena_l. e - - ..
Causas
1) De hipokaliemia. La causa rp ás frecuent~ es la pérdida de potasio p su_ v(a di-
ges tiva (diarrea, vómitos); también pueden existir pérdidas excesivas gQr-'1 1_a~re""
oal (administración de ái uréticos , excesy de rni0eralocorticoid $l s, .!,\!ll ulopa \1.'lJij.
La depleción de potasio puede 'ser aguda o c;rónic_? corno ocurre en los desnu-
tridos .
2) De hiperkaliemi.i. La causa más fre_cuente es la insuficiencia renal ª91.!.9~ con
oligoanuria.
Exploración
1) Clfnica . Una correcta anarnnesis es el elemento fundam ental para sosp ec har un a
áltera; ión de la kalie mia~ Esta'rá orientad f a buscar posible_s causas_d_t dJc!!:!_,.
alteración . La hipokaliemia es mucho más frecuente qu e la hiperkaliemia. Las
manifestaciones clínicas , especialmente Las alteracior]e;, de la excitabilidad neu-
romuscular , dependen de la modificación en la relación entre las concentracione~
intra y extra celular de potasio. En la depleción crónic a de potasio _amb a~- ~ m-
centraciones disminuyE!n, la ~elación cambia poco y los, sínto_rnas son poco 11 8.,.
tables o están ausentes. Por el contrario, los _cernbios agudos se_ producen sqbre
todo en la c'oncentraéi ón de potasio extracelular y se acompañan de signos y
síntomas relevantes . En el ~ xamen físico buscar principalmente :
Debilidad mus culqr, hipotonía, p_aresia o parálisis fláccid,a , por alteración del
músculo éstriado . • • .
Distensión abdomin1;1I, íleo paralític.?, retern;:ión de orina, por alteración del
músculo liso.
Bradicardia, arritmias qµe pueden llevar al paro cardías;o, por alteración del
mús-culo éardíaco.
Arreflexia, hiporreflexia.
Q,.eP.Ú sió g,: ne_Úrppsíquica'.
95
Evaluac ión del Equilibrio Hidroe lectrolítico
En la depleción prolongada o crónica puede haber ~l!.9,\pl) del P0,9~,.r_ de f On-

centración~ nal y
alteración de la excreción renal de hidrogeniones por repercusión
so ore fa celula" tubular rena r.' . ,. , ,. ,
2) Paraclínica.
lo~ogra ~ a. La concentración plasmática normal de potasio es entre 3,5 y 5,5
mEq,,1 . P,.?r~ int§rpre.té\r, I¡¡ kaliemia,_ es necesario conocer el es_tac;lo . del equi-
librio ácido-base y del catabolismo celular. '
D~be determ{~arse el i; nog"''ra.rna · co rrÍp leJ o ya que las alteraciones de los
otros iones pueden ag ;ava~ el trastÓrno.
G.a~ometrí;¡. Po.r~c;ada disminución de p,H de O, 1, aumenta la kaliemia en 0 ,6
mEq / 1.
ECG. En la hipokaliemia se observa c:t_epre~ióo del.,,segmento S, T,.aplana,-
rniento o inversión de onda T, aparición de onda U prominente . En la hiper-
kaliernia se observa ondas T amplias ·y piéudas , positiv ~s. simétricas ; ' tras:
tornos en la' _c onducción intraventricular que puec!eñ determinar paro cardía-
co .
Alteraciones de la calcemia
La alteración más frecuente de la concentración plasmática de calcio es la hipoca/ce-
mia que aparece en
forma brusca y pone en riesgo la vida . Los síntomas ele ' hipo cal-
'"ée ~ia ~ aprecian cuando disminuye la concentración de la fra~ ción d e calci ~,l;t e
e_n plasma (calcio _iónico) . Las causas más frecuentes son:
1) Disminución de la absorción de calcio por déficit de vitamina D, síndromes de

ma la bsorción , alimentación rica en fosfatos. • -· •
2) Pérdidas exageradas por vfa digestiva (diarrea}, renal.(insuficiencia renal crónica .
tubulopatías. hipoparatiroidismo) . . . .
3) p isminución de la concentración ' de calcio iónico por aumento del pH pla ~ ático
(teta_
n ia posl acidótica , alcalosis) ."""
Síntomas
♦ En el lactante la manifestación más frecuente de hipocalcemia son las con-
vulsiones.
♦ 'retania : - ¡n ano de partero, e~pasrno carpoped¡¡I , ~ignos de Troussea ~ y de
C_hvostek, ,hipertoní.a, hiperrellexi'!.
♦ Laringoe·spasrno .
♦ Depresión de la función miocárdic~ .
Paraclínica
♦ Ca/cemia. La calcemia total es un mal predictor de la concentración de calcio
iónico . Esta depende del pH del medio interno , de la proteinemia y de la
concentración en plasma de sustancias capaces de formar complejos con el
calcio. Es necesario conocer la proteinemia y el estado del equilibrio ácido-
base para interpretar la calcemia, pero no existe ninguna regla segura para
calcularla . La clínica es fundamental.
♦ _EC(# Onda T amp lia, puntiagud~ y simétricí3 .
Los demás exámenes dependerán de la orientación clínica a la causa de la hipo-

calcemia.
96
Sem iología Pediátrica
Alteraciones del equilibrio ácido-base

-P~finición
Las alteraciones del equilibrio ácido-base consisten en cualquier desviación de la norma-
lidad presentada por la pC02 o por la bases amortiguadoras totales, ya sea que el pH
de la sangre arterial esté dentro de los valores normales (7,35-7.45) o fuera de ellos .
Las alteraciones del equilibrio ácido-base pueden ser respiratorias o metabólicas .
Cuando "';ltyas torno i_nici_al CD_!f]prom_ete a la_ pC02 la altera?ió ~ es_re,s pirat'ori~~ ñ cí'c
~ompromete a las bases amort¡g.uadoras totales es metabolica. Ambos desequilibrios ,
respiratorios y metabólicos se clasifican según tiendan a prod ucir un incremento o una
disminución de la concentración de hidrogeniones (H-). Cuando .tienden a aumentar
la concentraci_ón de H+ y por lo tantQ a disminuir e(. pH, se denominan. acidosjs;. c ~a; d~
tienden a dismin.uir la concentración de W y por lo tanto a aumentar el pH, se _de no-
minan alcalosis.
Tabla 4 .
Variable Sentido de Concentración Denominación del

alterada la alteración de W desequilibrio
pC02 acidosis
respiratoria
alcalosis
respiratoria
Bases amor- acidosis

tiguadoras metabólica
alcalosis
metabólica
El pH dependerá en cada caso de la magnitud del trast orno inici al y de la resp uests
compensadora fisiológica . La 9 apacidad fisioló_ g ica de c ompensació n es limita da.
Las _alteraciones de l equilibrio ácido-base., pueden ser :
♦ Puras. Se altera el componente respiratorio o el me ta bóli co y el otr

a compens'arla ' Se denomina total ·o parci~lm ent e co mpe nsada segú n si e:
pH está dentro o fuera de los valores normale s
♦ Mixtas . El c omponente respiratori o y el metab ólico prod ucen un ca m b io en el
mismo · sentido en la concentración de W y p or lo ta nto de l pH .
Lá·s acidosis son mu cho más fre c uen tes que las al calo sis .
Causas
Ac idos is
La ac id osis pu ede de berse a:
97
Evaluación del Equilibrio Hidroe/ectrolítico
Aymepto en la p roducció¡, o eiin;¡ inación inadecuada de hidrogeniones .

El aumento en la producción de l!,; puede deberse a: ..
aporte insuficiente de oxígeno a las células (hip oxia de cual q uier caµs.a.l-
1219ducción excesiva de ác idos normales o anormal~ (hip ercatabolism o_ ~
lll(l,IOQ o iole.c.ción, diabetes , errores con g énitos del metaboli~rr¡ o). .,
intoxicación por ácidos exó~ .,os (ej. á,,c ido acetilsalicílico) .
La eliminación inadecuadp de H+ puede deberse a:
eliminación deficiente de C02 por el pulmón (hipoventilació.n de cualquier

causa).
eliminación insuficiente de ácidos no volátiles por el riñón (insuficien c ia renal) .
@ E;é rdi,d,a_de b ic.?,¡;b,,onal por:
'íÍa digestiva (diarrea, te~cer esp ag io).

vía renal (tubulopatí~ .
Estas diferentes causas pueden coexistir en un mismo paciente.
Alcalosis
La alcalosis puede deberse a:
C!!) Pérd ida excesiva de W .P.9! ~ tinta~ :
Digestiva. Se puede perde r c antidades excesivas de H+ por vómitos o por

asr¿"iracio n g ~~t!!Sa_ ~ n!~nu_<;· En forma excepcio_ri.al la pérdida p~ ed ese r por
gl_arrea (clorhidorrea congenita) .
Res p iratorj a. La hi erventiLación de cualquier causa produce pérdida exage-
rada de H+ por los pulmones.
Urinaria. El uso inadecuado de _d.LuréJi2QI,, el exceso de mioeralo.cortl c_ojg,As
cualquÍera sea la causa , la p"re s; ;cia de aniones no reabsorbible s en b orina ,
pueden llevar a pérdida excesiva de H+ por ~el rifión. ----- s~ ---
q_anan cia de bicarbon ~_w- Habitualmente es ~ ! ~ génica por administración

exógena d e b ases : bicarbon ato e,n .e~_s.o b..cDJ;LeS~JU;idosis metabólica,
-
administración de antiác idos , hiperalimentación, trnnsfusiones c o11__sa°ng [f:!_~
tratada .
. -
Exploración clínica
• Anamnesis
El primer paso para el diagnóstico correcto de un desequilibrio ácido-base es obtener
una buena historia clínica . La sosp echa debe surg ir frente a cualquier condi c ión ue
modifi ue el balance de hidrogeniones o de bicarbonato a travé s de losmeZa"ii ism~
mencionados . eben buscarse cuidadosamente todas las causas de hi g oxi a }'. d e
~ erc á'fal5c;IFsT o, la i¡¡ estio . d.e ro e_p iCJ!!!),§H).IQJ , 9 i óxic c¡,s, las a e.racJ¿" es de~~ º
1gesfivo y urinario, las alte raci9nes respiratorias , etc .
>• ---
. Examen físico
El examen físico debe ser exhaustivo, prestando especial atención a:
98
e_atrón respiratorio
_La polipnea grofun~~ es el §.igno característico p~ l~- ªP-i2º-~_m eta \lóli~.\l · Clásicamente
se describe como una polipnea profunda sin tiraje ni aleteo nasal, pero cuando la
hiperventilación compensadora es muy intensa puede haber tiraje y a veces incluso
aleto nasal en ausencia de toda afección respiratoria. El elemento orientador funda-
mental es la anamne1i_~n.e_gativ~ para_w;i,,li1.mas _respiratorio_s y el exam ~n f~j_c~ leu-
ropulmonar normal, unido a las manifestaciones clínicas de enfermedades que se acom-
¡;-:-ñan e acidosi; metabólica. Un error de apreciación clínica lleva muchas veces a
la realización de radiografías de tórax totalmente innecesarias y a una pérdida de
tiempo en el inicio del tratamiento, que puede poner en riesgo la vida del paciente .
Cuando el ·niño presenta simultáneamente con la acidosis metabólica enfermedad
respiratoria que, por sí misma, altera el patrón respiratorio, la sospecha de acidosis
metabólica surgirá de la anamnesis y del resto del examen físico (presencia de fiebre,
ayuno prolongado, diarrea, deshidratación, síntomas y signos de hipoxia, etc.).
La d __es·ó iratori 9 (bradipnea, r~ iración irregJ!,l'}r con gausa.L13 pn¡¡· a
respiración superficial) debe hacer sospechar la existencia de acidosis respiratori 8L.
~ ilacLó . alveo•lw
Estado de concie . ciª-

Los trastornos de la conciencia son totalmente [D es eecí~ s y pueden obedecer al
desequilibrio ácido-base en si mismo o a las enfermedades o alteraciones que están
determinando dicho desequilibrio.
En la acidosis e abó ica es característica la _ gr s.ión...o.e.ur.opsiquic.a. En la ~
losis meta~ se describ~ 9..Q,,nfusión me.ola o_b.nu.MacióQ. La ·gerca n1a puede
~ ducir ~¡¡ sied ad, g eliri (l, l~ g,o, estu or e incluso ~ ; nunca deben esperarse
estos signos para sospecharla.
Olor del aliento

Puede orientar a la existencia de ceto~is (ayuno, diabeteJ ), de iw_gxicac·on,l'J s. etc
Signos de teta~ .
Se observan en la !!E,.alosis, sea metab q_!i_S: a o ~ pirator ia, y ~ a 11J. di!pl inu c ió ~
de la fracción de _cªJ~io libre en plasma.
Alteracj one.s card)!¿VJ3,. Sf?!!J!i!es

Especialmente alteraciones ~e la resión arteri I y de la erfusión vascular periférica .
Estas alteraciones pueden estar e·n ·1agenesis del desequilibrio á·cido-tíáse , ser cofi-
secuencia del mismo o ser causadas por los mismos factores que comprometen la
homeostasis del pH .
• Exploración paraclínica
La confirmación del desequilibrio ácido-base se logra midiendo el pH y la pCO 2 de
la sangre y calculando el déficit o exceso de base . Si se sospecha un desequilibrio
metabólico debe determinarse simultáneamente el ionograma . Si el paciente presenta
una alteración primariamente respiratoria es esencial conocer la pO2
Gasometría --f) CDN -=- ,· °'" c. D,c.c,

Debe determinarse en sangre arterial. Si no existe colapso circulatorio, puede deter-
minarse en sangre capilar arterializada. En sangre venosa el pH es más bajo y la pCO 2
más elevada que en sangre arterial; estos valores dependen del grado de metabolismo
celular y pueden ser difíciles de interpretar.
99
La sangre debe obtenerse heparinizada a mínima, no debe mezclarse con aire

(sellar la jeringa) y debe ser estudiada de inmediato o de lo contrario conservada en
hielo. Para poder interpretar el valor de la pO2 debe i ·_carse siempre la procedencia
2.!:-,) a,.m ue Ira y la 2.,QJl2_~ación de o~ígeno en el aire insQira o por e..,Jlllciente .
La determinación del pH, pCO2 y deficit o exceso de base (BE) permiten catalogar
el desequilibrio ácido-base y cuantificar la magnitud del mismo.
lonogram~
Realizado simultáneamente pon la gasom.etrí~ cuando se sospecha un desequilibrio
metabólico.
La concentración de Na y K interesan fundamentalmente en la alcalosis metabólica.
La concentración de cloruro (CJ·) debe compararse con la concentración de Na.
Los c mbios__e.n la_concen.t ració Q de_ CJ:...[ es_ulJan qe_ajteracion.es e_n_ la__~~ ta_c ~Ó,!l o
en el e uilibrio ácido-basl'!, [.Q§._cambio~_en La.._G.onc;¡~ ~!;,,,,r.¡g.,,.9 co _P,añ_ados
-
decambio s e l.fL.QP.Q.ceii'fracllin- de_Na sugi~reo_Ja_e2(l$18JJ CJ.a_d un distu¡;bi ·
base:
♦ la reducción desproporcionada de la concentración de CI· sugiere alcalosis

metabólica o acidosis respiratoria.
♦ el aumento desproporcionado de la concentración de CI· sugiere acidosis
metabólica o alcalosis respiratoria.
La diferencia entre la concentración de Na+ y la de CJ- más bicarbonato __

{.CI· + HCO3~l l se denomina ,9,_gu·ero aniónico y su valor normal es de 10-12 m~q/1 . ~
egresenta los aniones no medidos, al51 ua mente pre_sent~ en pla_sma (prote1nas ,
sulf~to, fos ia\o, á'Ciaos orgá nicos)-:-Eñ~~general un aurn~ g§]. agujero áñ ióolcoiñ_c:llf.€1
acidosi~ ;ñ·etabóli ca . - -~---·•
- --- ·◄
Examen @ p ri,n,a
♦ pH urinario. Si el r_igón tuoci~na ad~ u3l!!menJ_e, el g H u,tio 8.go .§.xrá ácj ~ ~
1 a.c.i.dosis y alcalino en la alcalos IB.lJ n pH urinario alcalino en presencia de
.!JI@ acido~is metabo ica de e haéer sospechar una tubulopatía.
U n pH urinario ácido en presencia de una alcalosis metabólica debe hacer
pensar en una depleción de Na y/o K, depleción de líquido extracelular o
exceso de mineralocurticoides.
♦ Concentración de CI· en orina. La determinación de la concentración de CI·
en una orina cualquiera es el "test" diagnóstico más útil para ori entarse a la
causa de una alcalosis metabólica.
Si la concentración de CI· en orina es menor de 1 O mEq/1, existe avidez en
la reabsorción renal de CJ· ; pensar en causas digestivas.
Si la c oncentración de CJ· en orina es mayor de 20 mEq/1 pensar en admi-
nistración de diuréticos, exceso de mineralocorticoides, profunda hipokalie-
mia, síndrome de Bartter.
Otros exámenes
Dependen de la enfermedad de fondo que ha determinado el desequilibrio (glucemia ,
glucosuria, cetonemia, cetonuria , azoemia, creatininemia, investigación de tóxicos, etc .).
Bibliografía
1) Gallo A., Llanos A ., Molina H., y col. Variaciones del agua corporal total en lac-
tantes desnutridos y deshidratados. Rev Chil Pediatr 1978, 49:3 1-34.
100
Capítulo VIII
Abdomen
Exploración General
Ora. lrma Genti/e-Ramos
Introducción
La cavidad abdominal (barriga , panza, tripa o vientre) contiene gran parte de los apa-
ratos digestivo y génito-urinario, el bazo y otras estructuras que se estudian en diversos
capítulos.
Su exploración general es ineludible aunque -en el niño- ponga a prueba la habi-
lidad y paciencia del médico. La sola anamnesis no asegura la ausencia o existencia
de problemas allí localizados ni su eventual gravedad.
En éste y otros libros, la semiología abdominal se ubica (por razones esquemáticas)
según un orden pre-establecido que en la práctica no siempre se respeta . Se rán el
médico, el niño y las circunstancias los que condicionen el momento más oportuno.
La "falta de colaboración del paciente" (pretexto común de los inexpertos) casi
nunca justifica la exploración desprolija, errónea o ausente . Vale reiterar algunos con-
sejos (Cap. 1 y 11) que ayudan a vencer las resistencias del niño: observación inicial a
distancia , mutuo reconocimiento , apoyo de los padres , actitud del médico , "clima" de
la entrevista, "negociaciones" e introducción del juego o el diálogo distendid o (según
las edades) mientras se procede a explorar el vientre .
Es útil, como en los adultos, topografiar el abdomen en las nueve regi ones clásic as·
hipocondrio derecho (H .D.), epigastrio e hipocondrio izquierdo (H .I.); flanco - vacío .
ijada o ijar-derecho e izquierdo (F.O., F.I.) a los lados de la región umbilical; fosa ilíaca
derecha (F .I.D.), hipogastrio y fosa ilíaca izquierda (F.1.1.). Ellas resultan del trazado
imaginario de dos verticales (D . e l.) desde la mitad de la clavícula al centro del
ligamento inguinal y dos horizontales que pasan: la superior por el borde inferior de
las costillas (primeros cartílagos) y la inferior, por ambas crestas ilíacas.
Anamnesis
Diversas molestias (dolores, vómitos, diarrea, distensión , estreñimiento y otras) suelen
sug_erir alteraciones orgánicas o funcionales de las vísceras del abdomen. Su valor
orientador no siempre es fiel.
Hay dolores referidos al vientre que tienen otro origen (pleuropulmonar, pelviano.
retroperitoneal. neurológico, esquelético, etc.) así como síntomas "abdominales" por
afecciones generalizadas (choque tóxico, cetoacidosis, tétanos, hiperhemolisis , intoxi-
caciones, colagenopatías y muchas otras).
La sintomatología negativa ocurre en niños sanos, pero también en portadores de
103
Abdomen. Exploración General
visceromegalias o tumores hasta entonces silenciosos. Es posible que algo tan común
como el dolor de vientre carezca de importancia o se deba a enfermedades tan graves
que - ignoradas y no tratadas- llevan a la muerte .
Por urgente que sea el estudio más minucioso del abdomen y la región retroperi-
toneal, debe complementarse con una historia y un examen clínico completos Diversa s
decisiones quirúrgicas innecesarias pudieron evitarse respetando esta consigna en c a-
sos tales como: dolor abdominal recurrente, pleuroneumopatías agudas, comienzo de
la hepatitis infecciosa, sarampión en período pre-eruptivo, herpes-zona abdominal,
infección urinaria, procesos expansivos intracraneales, fiebre del Mediterráneo, dolore s
de la ovulación, jaqueca abdominal y muchos otros.
lns ección
Debe hacerse con buena luz (de preferencia natural), en un ambiente tranquilo y con-
diciones confortables, con uno o ambos padres presentes (o en compañía de un cui-
dador en quien el niño confíe). Lo ideal es examinarlo en decúbito supino, sobre una
base firme, sin almohadas y, si es posible, observarlo también de pie. La desnudez
comp leta no ha de ser imprescindible si el niño la resiste con violencia. Ya en los
primeros meses hay bebes que son felices cuando están sin ropas y otros que así se
sienten inseguros. No hay reglas fijas, aunque de allí en adelante la actitud parental
-de modo consciente o no- introduce tabúes, prohibiciones o licencias que impiden o
favorece n la acepta ció n de mostrarse desnudo ante el médico. El conocimiento previo
y la naturalidad respetuosa del pediatra ante los pudores de sus clientes suelen allanar
el camino . C onviene qu~ 12re sea uno de los 12adres (o el propio niño, si está en
edad X condiciones de hace rlo) y no el médico quien desv1s a a p c1elft . Cuan"él6
é-;;te se intranquiliza mucho, es
~e]or cubrirlo con el 'pa/roae · ct:tlll , n "ponchito",
un pañal de tela, una sábana o la prenda personal que él desea conservar.
Entre los 8 meses y los 3 años, aun niños que aceptan de buen grado el examen
resi sten acostarse de inmediato en la camilla, o que se les someta a reiterados cambios
de posiciones. Otros, a cualquier edad, se oponen a todo tipo de maniobras (por
pudor, capricho, miedo, etc.).
A su vez hay médicos capaces de sortear tales escollos con buen éxito y otros
q ue no (ver por más detalles los Cap . 1 y 11).
Casi toda la insp ección es posible a cierta distancia, antes de ganar la confianza
del niño. El abdomen debe observarse...de.Jiente- ~ de,.-1:Hir-fil,.. en re oso y durante los
i;n,ovimientos j';~Tr"áfo~C?_s norrÍ)~ y f~ ~gos . a e.! llanto). En 12.Q_sición ~ recia y hasta
los tres año s el vientre normal es r~ de q_do, salient~ y .[!_gi¡iulo~q. pero en decúi ~Jfa
su ino no sob repasa el nivel de l tórax. Tal aumento de vo:umen en los primeros años
s~e debe a: el e.2.nículo abu~dante, " el• ™ ºr tamali,g ¡ el ativo del h-ÚJ,g,Q oJ_el..bA.Z y_ ~
tu bo d 1ges'tivo y la pequ J;J ñez ae
la cavida_p tocácica, y .g e, la Q!! IV~ ; por la e_§.¡::'!.~ª
am litud de ésta la vejiga urinaria y todo el intestino delgado se ubican, a esa edad,
en el abdomen. - - - --- - -· · ·~
- Onif""'~ ó.ri ordenad? incluye: g iel, pa~ , ~ 9:1 10~ , motilid ~d , !.filma y -~
ension~ del vientre__. ombligo . Y otras ~ s herniarias .•
--
La preo c upación por el contenido abdominal no debe hacernos olvidar que en la
pared podemos encontrar: procesos inflamatorios , ~ pitación .Q!:_.e nfisema_s.ubcutá-,
e9, contracturas mu sc ulares (traumáticas, tetá nicas, tóxicas o de otro origen).
~
Piel
Comparte caracteres (normales o patológicos) con el resto del cuerpo mientras otros
le son propios. Interesa destacar, más específicamente: circulación venosa , co_late ral, ·
ictericia, tiz morragias, y edemas'. ,,Estos últimos responden a
afecc iones generales (re-
nales, circulatorias, inflamatorias, nutricionales, metabólicas, alérgicas)- o traducen pro-
104
cesas locales (abscesos, celulitis , peritonitis). Importa consignar además c icatrices

opp ratorias o accidentales.~
Panículo adiposo,
Su espesor se aprecia a la inspección pero lo seguro es la palpación.
Músculos
♦ La hipo y la hipertonía intensas así como la ausencia co n génita y extensa de
los músculos se aprecian ya por la inspección, pero es riesgoso (salvo en la
hipertonía extrema) valorar el caudal muscular sin palpar; un panículo abu n-
dante puede enmascararlos.
♦ La diastasis de los rectos es una separación de los M. rectos anteriore s. Se
~ - erialgunos J aclant~s y niños pequeñ(!S como una depresión mediana ;;;':"'
praumbilical (en especial, epigástrica); la sustituye una prominencia alargada
cuando la presión inlra-abdominal aumenta con el llanto , los esfuerzos de
defecación o la ligera flexión del tronco sobre la pelvis . Puede acompañarse
de extrofia vesical.
♦ El vientre de batracio (o de rana) es común en desnutrido~ y/o raquíticos con
hipotoriía gene_ralizada; En decúbito dorsal , el vientre "cue (ga" a los lados . Se
ve también por derra '!!.es periíoneales pequeños o median.os y~en c ascis de
anemia, hipotiroidismo, hipokaliemia y síndrome de Down .
♦ La rel ~jación parietal e xtrema prod ~ce, otras veces, el llam ado vientre péndulo
(más común en adultos); en posición erecta, la pared abdominal anterior- "cuel~
ga" sobre la región pubiana .
♦ En las hipo o atonías localizadas se aprecia, con el llanto o los movimientos ,
el abombamiento de uno o ambos flancos . En el pasado era más ·c·o-;;:;J~
debido a la polio, pero ocurre también hoy por otras lesiones de las neuronas
motoras periféricas que inervan la región.
♦ La ausencia parcial o total de los M. abdominale 9 es , por suert e, ra ra. En un
vientre fláccido e informe, resalla el relieve de los intestin os y otros ó rgan os .
La ausencia total de la parte inferior de los M . rectos y la parte media de lo s
M. oblicuos integra el síndrome de Eagle Barrett, con vejiga y uréte re s m uy
dilatados, riñones pequeños y displásicos, hidronefrosi s y falta de d e scen so
testicular. El abdomen es saliente en los flancos, no se contrae c on el llanto
y muestra ondas peristálticas . Los pliegues cutáneos irrad ian del ombl i g o ha-
cia los lados y hacia abajo . Todo ello le ha valido a este síndrome el nombre
de "prune bel/y" (vientre de ciruela) .
♦ Afinamiento de la pared. Se observa en lactantes. secundariam ente a la ascitis
fetal_ (síndrome de Turner id.iopático ó X O) o por agrandamiento ae~o rganos~
(S . de Beckwith-Wiedemann , riñones poliquisticos u obstrucción ve sical)
♦ El ac.o.rta111iento congénito ...,d e los M. rectos produce el vientre obsti' p um
♦ Abdomen escafoideo, navicular o carinado. La pared abdominal está hu n dida
y, en pósición horii onta _ l , el ombligo queaa por debajo del plano que p asa~
por las crestas ilíaca~. y las cóstillas . Sugiere la existencia de hernia diafra/:r
mática; ocurre también en ciertos trastornos cerebrales infantiles .
Mo,tilidad
♦
.
La e a1ed normal se mueve al compás de la respiración (protruy e desde el
comienzo de la inspiración) y no limita, por sí, los movimientos espontáneos.
Por eso , un niño casi inmóvil, con cara de sufrimiento, acostado sobre el
dorso y que apenas mueve su pared abdominal (en especial en la in.spiración)
impo [:!~ la. so~pecha "inmed ~ata de . un cuadro peritoneal agudo. Tal idea ; e
acentúa en niños grandes que , no obstante sus deseos de coop erar, no pue-
105
A bdomen. Exploració n Gen eral
den "hinchar" ni "chupar" el vientre voluntariamente, ni sentarse sin ayuda. La

rigidez _localizada a la F.I.D. evoca , en primer término , un sufrimiento ap eri-_•
d icula r. '
♦ Ondas p eristálticas visibles. Son movimientos anómalos de reptación, propios
de la s obstr ucciones gas_tn_:,intest!nales, en llSpecial del píloro y del ·d uodenÓ .
En la estenosis pilórica las ondas gástricas atraviesan el abdom"en de · izquier-
da a derecha. Hay ta"mbién ondas muy intensas (de diferente localizac ion) y
vómitos en pro yectil por malrotación intestinal , estricturas crónicas, megacolon
e incluso alerg ia digestiva, infección urinaria o insuficiencia suprarrenal.
Sin tales problemas , los movimientos del intestino son visibles en desnutridos
graves me rced a la delgadez parietal.
♦ ljes_piración parag ojaJ (o signo de Czerny) . Es la retracción del abdomen en
la inspiración y su protrusión en la expiración que traducen la incoordinación
{11.Q!riz, c.omún en la corea. '
♦ ~fJutler" d iatragmáti~o. Se llama así al m~:,.:i miento vibratorio visible de peque-
11a~ ond ulac1ones rapid :3 s y superf \ciales de la pare9 abdominaJ, originado en
el diafrag~a . que se aprecia en la tetania . ·
Forma y tamaño del vientre

La medida del perímetro abdominal no es una práctica corriente . Se aconseja a los
tres añ os por su utilidad para reconocer y seguir los trastornos abdominales crónicos.
Se mide a la altura del ombligo, con el niño acostado.
♦ f: I vientre gru~so (CJ. grande) responde a causas tan diversas como: alteracio-
nes parielales, d istensión liquida o gaseosa del tubo digestivo , derrames pe-
ritoneales (asc itis , hemoperitoneo y otros), visceromegalias (hígado y/o bazo) ,
tumores o quistes. (Cuadro 1).
Cuadro 1.
Aumento del tamaño abdominal (grueso vientre)
l. Alteraciones parietales.
A) Obesidad normal o patológica.
B) Flacidez de las paredes abdominales.

Hipotonía constitucional.
Diastasis de los rectos.
Desnutrición.
Raquitismo.
Anemia.
Hipokaliemia.
Síndrome de Down.
Hipotiroidismo .
• Ausencia parcial o total de músculos.
- Síndrome de Eagle Barret ('prune belly').
• Afinamiento de la pared.
Secundario a ascitis fetal (S. de Turner idiopático 6 XO).
Por agrandamiento de órganos
- S. de Beckwith-Wiedemann.
- Riñones poliquísticos.
106
Cuadro 1. (continuación)
- Obstrucción vesical.
C) Parálisis flácidas de la musculatura abdominal.

Lesión de neurona periférica.
- Polio y otras.
• Miopatías.
D) Tumores de la pared abdominal.

Benignos o malignos.
11. Aumento del contenido abdominal.
A) Aumento del contenido intestinal.

• Aumento del contenido gaseoso (ver Cuadro 3).
• Aumento del contenido líquido (seudoascttis).
Enfermedad celíaca.
- Mucoviscidosis.
- Otros trastornos disabsortivos.
• Aumento del contenido de heces espesas.
Megacolon agangliónico (Hirschprung).
- Megacolon funcional o 'psicógeno'.
B) Aumento de los órganos.

Hepatomegalia.
Esplenomegalia.
Malrotación intestinal con o sin vólvulus.
Vólvulus sin malrotación.
Bandas peritoneales congénitas.
Dilatación gástrica.
Megacolon. Dolicocolon.
Invaginación intestinal.
Agrandamiento renal. Hidronefrosis. Riñón poliquístico
Duplicación intestinal.
Hydrops de la vesícula biliar
Hidrocolpos.
Embarazo.
Hemorragia suprarrenal (recién nacido).
Torsión de la trompa de Falopio y el ovario.
C) Tumores y quistes.
Tumor de Wilms.
Neuroblastoma.
Rabdomiosarcoma embrionario.
Linfomas
- No hodgkinianos.
- Enfermedad de Hodgkin.
Quistes y tumores de ovario.
Quistes o tumores mesentéricos.
Quiste omental.
Quiste del colédoco.
• Duplicación intestinal.
107
Quiste del uraco.

Quiste del conducto vitelino.
Sarcoma retroperitoneal.
Teratoma retroperitoneal.
Seudoquiste pancreático.
Quistes y tumores hepáticos.
Quiste dermoide.
Teratorna.
Riñones poliquísticos.
Hidronefrosis.
O) Ascitis (ver cuadro 2).
E) Poliserositis
Tuberculosis .
Colagenopatías.
Otras.
F) Seudomixoma peritoneal.
Post-perforación apendicular.
• Post-quiste ovárico abierto.
G) Neumoperttoneo.
111. Aumento de volumen abdominal por acentuada lordosis lumbar.

Enfermedad de Morquio.
Condrodistrofias.
Cuadro 2.
Ascitis (tomado de Morris Green. 1986)
l. Mecanismos involucrados.
Hipoalbuminemia.
Hipertensión portal.
Producción aumentada de linfa.
Hiperaldosteronismo.
Secreción aumentada de hormona antidiurética.
Reabsorción renal aumentada de sodio y agua .
11. Afecciones que se acompañan de ascitis.

Insuficiencia cardíaca congestiva.
Pericarditis constrictiva crónica.
Síndrome nefrótico.
Cirrosis hepática. Hepatitis crónica agresiva.
Hipertensión portal.
Síndrome de Budd-Chiari. Endoflebttis obltterativa.
Malnutrición proteico-calórica.
108
Ascitis (tomado de Morris Green, 1986)
Tumores malignos.
Ascitis o peritonitis biliar.
Gastroenteropatía perdedora de proteínas.
Compresión de vías linfáticas y venosas.
Reacción peritoneal inflamatoria.
Leucemia. Enfermedad de Hodgkin.
Ascitis quilosa.
Peritonitis.
Ascitis congénita.
Galactose mia.
Cuadro 3.
Meteorismo
Aerofagia.
Fisiológica.
Voracidad intensa.
Errores en las técnicas de alimentación.
Malformaciones bucales.
Disnea.
Del recién nacido

lleo meconial.
Estenosis pilórica.
Estenosis pilórica con hernia hiatal.
Atresia intestinal.
Fístula tráquea-esofágica sin atresia de esófago
Fístula tráquea-esofágica con atresia de esófago.
Lactobezoar en pequeños para la edad gestacional.
Síndrome de abstinencia al alcohol.
Infección micótica generalizada en pequeños para la edad gestacional.
Enterocolitis necrotizante.
En distintas edades.
lleo paralítico.
post-operatorio.
traumático.
tóxico.
infeccioso.
Peritonitis.
Oclusión intestinal.
Síndromes seudo-obstructivos.
Neumonías, tifoidea y otras infecciones.
Enfermedad celíaca.
1 O!J
Meteorismo
Megacolon.
Enfermedad inflamatoria intestinal crónica.
Dispepsia fermentativa.
Infecciones intestinales agudas,
Hipokaliemia.
Síndrome de Chilaiditi (interposición del colon entre hígado y diafragma).
Atascamiento fecal.
Distensión pre-menstrual.
ldiopático.
Neumoperitoneo.
Post- operatorio
Perforación de vísceras huecas.
Como en los lactantes el tipo respiratorio es esencialmente abdominal , la dis-

tensión (de cualquier causa) agrava la d ificultad respiratoria en las neumonías ,
atelectasias y otras afecciones pleuropulmonares.
♦ L a as c itis (acumula·c ión de líquido seroso en la cavidad peritoneal) se debe
idactore ; como hipoalbuminemia , hipertensión portal. hiperproducció-n de lin-
fa , aumento de aldosierona, se c reción exagerada d ~ hormona antidiurética e
intensa reab so rción de so.dio -y agua . - -
La simple observación es orient"adora . La ascitis mínima (como vimos) se ex-
presa - en decúbito supino- por el "vientre de batracio" (por acumulación del
derrame en los flancos) y, én posición de pie, por la saliencia abdominal baja .
Al aumentar el líquido el abdomen luce muy distendido, cubierto de pieí bri-
lla nte y tensa, con d il ataciones venosas generalizadas, pmbligo pro_minente o
exageración de una hernia umbilical pre-existente . El Cuadro 2 resur.1e las
principales causas de ascitis.
♦ El meteorismo (distensión gaseosa que sólo la percusión permitirá llamar "tim-
pa.nitis") produce un abdomen globuloso y esférico que se debe a diversos
motivos (Cuadro 3). Af menos en adultos, las molestias que lo acompañan no
han ·s ido totalmente aclaradas ; su intensidad no g•Jarda siempre relación con
la cantidad ni la presión del gas retenido.
♦ El aumento .asimétric.o del vientre ocurre por visceromegalia.s. tumores, pará-
li~ii de los M. abdominales y otras alteraciones . . •
Como guía esquemática (si n valor de ley "sagrada") recordemos que :
la deformidad epigástrica se ve en las estenosis pilóricas y duodenal , ae-

rofagia intensa, dilatación gástrica aguda y en tumores gástrico~ y pancreá-
ticos ; •
el aumento del H .D., salvo excepciones, se debe a hepatomegalia y el del
H .I. á esplenomegali¡¡.;
los tumores renales y la hidronefrosis exa_geran el tamaño de los flancos;
la d istensión vesical produce aumento del hipogastrio; " -
las ·F.I. se deforman (en niñas) por grandes tumores ová_ricos y (en p embr-a s
y varones) por t_µberculomas íleo-cecales;
las deformaciones inguinales (o íngúino~escrotale~) deben !levar, en primer
110
té l mino, a la búsqueda de . erniªs, mucho p1ás sospechosas si se acom-

pañan de dolor abdominal o un cuadro agudo de vientre (ver Tomo 11) . Esas
hernias, en sí preocupantes, lo son más en niñas, cuyo contenido puede
ser el ovario y en todos los casos donde, una vez d iagnosticada la hernia ,
la deformación inguinal duele, aumenta de tamaño y no puede reduc irse
(hernia irreductible).
Ombligo
El ombligo y el cordón, cargados de tantos simbolismos, merecen en el recién nac ido
(R.N.) mucha atención.
♦ El cordón normal es blanco-nacarado o blanco-azulado; contiene una gruesa

vena central y dos pequeñas arterias . ~a ausencia de una de éstas (arteria
única) obliga a buscar otra malformación interna .
Todo cambio de color, inmediato al nacimiento , es anormal. La tinción verde
o amarillenta , por meconio, es un síntoma de postmadurez o sufrimiento fetal ;
la onfalilis por Pseudomonas aeruginosa produce un color verde azulado .
La momificación normal comienza en la primera semana y es común que el
cordón se désprenda antes del fin de la segunda . El retardo en la caída del
cordón se atribuye a una infección inaparente y al hipotiroidismo . Algunas
veces el niiio es normal y en otras hay notorias anomalías como : abscesos
múltiples por infecciones polimicrobianas, adherencia y quimiotaxis anormal es
de los glóbulos blancos y ausencia de una glucoproteína de las membran as
granulocitarias.
♦ Las infecciones del ombligp producen exudados serosos o purulentos , enro-
jecimiento, seudomembranas, un granuloma (pequeño tumor p edicu lado , ro-
jo-grisáceo , a ·veces sangrante}, fetidez y/o hemorragia,¡;. La m_é!_yo ría cu ra sin
incidentes, con cicatriz y epitelización.
♦ La onfalitis es una infección del ombligo y periumbilical. Hay e_xµd ado pur l!·
lento y fétido con enrojecimiento, calor y humedad de la piel circundant;
♦ Signo de Nicola . Es una inflamación cutánea circular, de color rojo intenso y
unos dos ceniímetros de diámetro que afecta el ombligo . Se describ e com o
patognomónica de diverticulitis .
♦ Granuloma umbilical. Luego de la caída del cordón pued e formarse un E!:.
queño nódulo rojo, sólido, sin orificio central y a veces sangrante.
♦ Pólipo umbilical. Es un remanente mucoso del conducto ónfalo-mesentéric '?.,-
Se aprecia como una cereza que segrega moco, luego de la caída d el cordón .
Es más húmedo que el granuloma.
♦ Ombligo amnió/ico. La membrana del amnios, fina y transparente , en cond i-
ciones normales sólo cubre al cordón . Aquí se extiende y pliega sobre parte
de la pared abdominal circundante . Cuando el defecto es mínimo, el ombligo
cura bien, con una cicatriz plana .
♦ Ombligo cutáneo. En este caso, la porción cutánea del ombligo recubre parte
del cordón. El exceso de piel queda como un pequeñ o colgajo de aspecto
desagradable . No supone otro problema que el estético y, en ocasiones, (m ás
en niñas) llevará a la reparación quirúrgica.
♦ Desviación umbilical. Se presenta en las parálisis abdominales. La desviación
hacia un lado se corresponde con lá paralización del lado opuest ci .
♦ Signo de Sch/esinger. El ombligo se desplaza hacia abajo por parálisis de
los músculos del abdomen superior.
♦ Signo de Beevor. En las parálisis de los músculos inferiores el ombligo se
desvía hacia arriba cuando el niño se sienta o al provocarle el refleJo nau-
seoso.
V
♦ Hernia umbilical. Como en otras hernias, su examen exige la palpación pero ,

ya en la inspección, se aprecian bien las hernias de mediano o gran tamaño
que aumentan cuando se exagera la presión abdominal (tos, llanto, etc .). La
hernia aparece como una masa saliente, móvil y redondeada que ocurre ais-
ladamente o acompaña a otros defectos. Rara vez falta en las grandes dis-
tensiones abdominales (ascitis, hipertensión portal, etc .); es frecuente en el
síndrome de Down, el de Hurler y en el hipotiroidismo. ·
♦ Onfalocele o exónfalos. Es un defecto grosero del anillo umbilical que permite
la evisc.e ración de órga·nos (hígado, intestinos) recubiertos por amn io s y pe-
ritoneo . Su frecuencia aumenta en los prematuros , el S. de Beckwit - Wiede-
mann , la s trisomías y otras anomalías (cardíacas, gastrointestinales, g énito-
urin arias, etc.).
♦ Onfalocele y fisura vésico-in/es/inal. Este defecto, muy raro, consiste en la
ex trofia de la vejiga y la po rción íleo-cecal del intestino, ano imperforad o.
ausencia de la mayor parte del colon y otras anormalidades eventual e s (fáli-
cas, genitales, vertebrales).
♦ S. de Beckwi/h-Wíedemann. A la hernia umbilical o al exónfalos se suman :
g igantismo postnatal, macroglosia , nefro-, hepato- y/o cardiomegalia, nevus
1Iame us fronta l, fisuras del lóbulo de las orejas y eventual hipoglucemia sin-
tomática . Sus complicaciones incluyen hemihipertrofia y tumores malignos (su-
prarrenales, de Wilms, hepatoblastoma, gonadoblastoma, etc.).
♦ Uraco pe rsistente . Se sospecha cuando fluye por el ombligo un líquido seroso
que es realmente orina (fístula urinaria).
♦ Persistencia del conduelo ónfalo-mesen/érico. La comunicación anómala del
l. delgado terminal con el ombligo origina la salida, por vía umbilical (a veces,
por el ce ntro de un pólipo rojo) del contenido intestinal. El líquido (seroso ,
mucoide o fecal) produce la excoriación de la piel vecina y es frecuente una
onfal itis fungosa . El conducto puede prolapsarse con los esfuerzos y el llanto
y, en sus paredes, se observan movimientos peristálticos.
Los quistes vitelinos en la zona intermedia del conducto ónfalo - mesentérico
se confunden con masas umbilicales.
Otros defectos musculares

♦ Gas trosq uisis. Se observa una saliencia paraumbilical de pocos centímetros
a la dere cha del ombligo (éste es normal). Existe un defecto parietal que
permite la salida, entre los músculos rectos, del l. delgado y el colon . Tiene
el_aspecto de una masa rojo-oscura, adherente y cubierta de material gela-
tinoso o fibroso. Se acompaña de peritonitis quífY,ica y en 10-15 por ciento
de los casos coexiste con atresia intestinal.
♦ Hern ias de la línea blanca. Son más palpables que visibles y, a veces , se
expresan por dolor abdominal.
♦ H ernias de Spieghel. Es raro verlas en la pared anterior, sobre la línea ho-
món ima (semituna que va d esde el 8º - 9º cartílago costal al tubérculo pu-
biano) .
Auscultación
No es una práctica corriente, aunque aporta -a veces- dalos de valor como : la ausencia
o d ismir:iución de ruidos intestinales en el íleo paralítico y en etapas avanza das de las
peritonitis y las oclusiones. En la hiperperistalsis (al comienzo de los síndromes de
lucha Y en la diarrea) se auscultan sonidos tumultosos. Un ruido persistente en epi-
\lastrio o flanco, acompañado de hipertensión diastólica, orienta a la esfera renal
según algunos AA, es por sí una indicación de aortografía renal.
112
-
Pal Qación
. La etapa más importante del examen es la que también puede ser más resistida. Ello
valida "transacciones" y transgresiones del orden que incluyen, entre otras : palpar el
abdomen como primera maniobra, antes que un lactante tierno comience a llorar ; ha-
cerlo sobre el regazo de la madre o del nuestro si el chico resiste acostarse en la
camilla; palparlo a sus espaldas, sin que él nos vea , estando semisentado y apoyado
contra nosotros, mientras los padres lo distraen ; permitir que . al comienzo , el niñ o
"colabore" en la palpación, con su mano bajo la nuestra, dejándolo jugar con el este-
toscopio o examinando antes la barriga de su muñeco o de su osito preferido.
Nada de esto será tiempo perdido porque, una vez ganada su confianza , la pal-
pación se realizará fácilmente. Tales "negociaciones" no justifican que prometamos al
ni ño algo que no habremos de cumplir (como "no te dolerá" o "después te regalaré un
caramelo") . Se puede discrepar conmigo pero , por principios, creo que ningún niño
debe ser sobornado de ese mod o para que acepte algo que (como el ex amen c línico)
es bueno para él. Algunos autores aconsejan administrar un dulce o un biberón mien-
tras se palpa el abdomen; yo me pregunto adónde podrán ser aspirados, uno u otro,
si el chico -lejos de consolarse- se echa a berrear. Tampoco he debido llegar nunca
a la administración de un barbitúrico de acción rápida, po r vía rectal. como propone
Morris Green.
Las manos del examinador deben estar limpias, tibias, secas y con las uñas cortas
(que no sobrepasen el borde del pulpejo) . La mejor palpación se logra sentándose al
lado de la cama o la camilla y no estando 'c:fe pie. Se palpa con la mano plana'.'
utilizando la cara palmar de las falanges y no las puntas . En niños pequeños' : bast á
hac·erlo con el 2º y 3er dedo unidos y extendidos o levemente flexionados. a_p¿ l¡:ia
con la mano derecha el lado _derecho y con la izquierda, el lado izquierdp ; salvo en
la exploración de cada F. L., donde una mano se apoya en ésta y la otra en el abdomen ,
suele bastar la palpación monomanual. A veces se utiliza la bimanual con ambas mano s
supe rpuestas , sobre la pared abdominal anterior, para que la inferior recoja lo s datos
y la superior se limite a presionar .
La mayoría de los informes útiles se obtienen durante la inspiración . Por eso se
p ide al niño mayor que respire tranquilo y profundamente (con la boca entreabierta o
no, tanto da). En quienes no colaboran y aun durante el llanto , el niño realiza inspira-
ciones profundas (aunque más cortas) que se aprovechan para lograr datos, siñ lu char
denodadamente contra él durante la expiración, en vez de esperar que el hígád O:- éf
bazo ·o una masa anormal "vengan a nosotros".
Se comienza siempre por la palpación superficial, casi acariciando , p orque la pro-
funda y brusca produce reacciones (dolor, terror, · Ílanto) que atentan contra un buen
examen. Algunos niños sanos, muy cosquillosos, también contraen la pared al reir , aun
co n la palpación suave . Excepto en chicos muy obesos o con gran desarrollo muscular ,
la palpación profunda perm itirá apreciar la columna vertebr_al, el ,M pso as, la aorta, e l
c olon descendente, el polo inferior del bazo y el borde inferior hepático ; cúa ndoe sta i
últimas dos vísceras no sobrepasan el rebord¡;i c_ o stal su palpa ci_ón se logra , S?lo .ª-
expe'nsas de una pared muscular hipotónica y "eriganchando" el borde de la parrilla
ósea, con los dedos algo flexionados.
No todos los niños grandes se sienten cómodos ."en decúbito supino y sin almo-
hadas" como se aconseja para una buena inspección . Cumplid a ésta, es pref eribl e
levantar algo el cabezal de la camilla o auxiliarse de una pequeña almohada , si el
chico así lo desea . Tampoco hay consenso médico respecto a la tradicional costumbre
de pedir al niño que flexione suavemente las rodillas, para palpar su vientre. Dado que
lo que importa es que el niño se sienta cómodo y distendido, es escasa o nula la
ventaja de obligarlo a posiciones forzadas .
Cada pediatra puede tener su orden para examinar el vientre; importa que no que-
113
den zonas sin explorar. Cuando existe dolor, esa región se deja para el final. Algunos
consejos clásicos conservan su validez, como "se debe palpar pensando" y •~rasladar
los ojos y el pensamiento clínico a la yema de los dedos". F. M . Hanger Jr (autor de
la prueba de floculación cefalina-colesterol que se usó tanto tiempo) siempre afirm ó
que la misma, multiplicada por tres, no superaba lo que un semiólogo avezado podía
obtener palpando bien el hígado .
A las zonas presuntamente dolorosas se llega de modo lento , suave y superficial.
Antes .s~~in vita al niño (en edad de hacerlo) que, con un solo dedo localice su dolor.
Esto es difícil para los más pequeños que, invariablemente , señalan el ombligo o trazan
un círc ulo que lo rodea, Luego, al palparlo, sin desvalorizar lo que el niño pueda decir,
no es necesario preguntarle una y otra vez "¿te duele?" o "¿no te duele?" El cambio
de la expresión facial o el ritmo respiratorio, la interrupción de una frase, el intento de
retira r nuestra mano de su vientre, el grito, el llanto, la contracción de la pared o la
búsqueda angustiosa de la protección de sus padres, indican que hemos provocad o
dolor. Conviene, entonces , interrumpir la palpación y reanudarla cuando el niño afloje
sus músculos abdominales . Esto puede ser imposible si el vientre permanece tens o
en ambas fases respiratorias (algo siempre patológico) .
♦ La rigidez intensa y el dolor a la presión y a la descompresión brusca, orientan

sie mpre al diagnóstico de "abdomen agudo" (Mondor) . Hay contracciones loca-
lizadas (apendicitis) o generalizadas (peritonitis). Interesa diferenciar si el espas-
mo es voluntario o no; el primero se vence distrayendo al niño; el último persiste .
♦ Signo de Rovs ing. La presión sobre el colon descendente provoca dolor en
la F.1. D . en paci en tes con a pendicitis (dolor controlateral).
♦ f'unto de Mac Burney. Situado alrededor de la unión del tercio externo con
el lercio medio de la línea que une la espina ilíaca ántero-superior derecha
con el ombligo , se corresponde con la posición normal de la base del apén-
di c e. Signo de Ma_c Burney (positivo) : la compresión de ese punto provoca
intenso dolor en la apendicitis.
♦ Signo del psoas . Los niños con sufrimiento de la F.I.D. pueden cojear y en la cam?
mantienen el muslo derecho flexionado . La hiperextensión de la pierna sobre el
muslo (teniend o el miembro inferior derecho colgando fuera de la cama) es muy
dolorosa. Se · ve también en el absceso perinefrítico y en adenitis regionak.s .
♦ Signo del obturador. La flexión y rotación interna del muslo derecho causa
dolor abdominal.
♦ Localizació n precisa de un dolor cambiante o dudoso:, Ciertos niño s muy apre-
hens ivos pueden decir "me duele todo", mientras otros -temerosos de una inmi-
nente inte rve nción quirúrgica- niegan (mientras pueden) la existencia del dolor.
Los hay también que, en sucesivos exámenes, expresan su sufrimiento en dife -
rentes zonas . La palpación en decúbito ventral confirma o descarta la certeza
de un d olor localizado. Dicha maniobra (como la compresión del abdomen) tam -
bién hace desaparecer las hernias de Spiegel, visibles en la exploración
♦ Palpac ión de masas . Aunque sea un "problema" que no lo es , se debe
comprender la preocupación de los padres que consultan un día porque
"al niño le ha salido un bulto que antes no tenía". Se localiza en la parte
alta y mediana del epigastrio y es, en realidad, el apéndice xifoides del
esternón normal que siempre estuvo allí y pasó inadvertido , en los primero s
meses (o años) , disimulado por el panículo adiposo o se ha hecho evidente
(a cualquier ed ad ) por adelgazamiento , hipotonía muscular una palpación
fortuita o sumamente detallada (realizada por los padres o por otro colega) .
Ante una masa abdominal patológica se especificará : situación , tamaño , for, .
ma, superficie, consistencia, movilidad (a la palpación y con la respiración)
y sensibilidad espontánea o provocada. •
114
Si se sos pecha un tumor maligno, el niño se rá examinado por el menor número

posible de personas , para disminuir el albur de metástasis . La palpación de
grandes masas de consistencia aumentada es mucho más fá c il que la de
procesos pequeños , cuya consistencia sea similar a la de los órganos nor-
males .
Es posible la con fusión con escíbalos de gran tamaño, el colon descend-
ente espasmódico y palpable ("cuerd a cólica") , e l_ relie ve d e l M. psoas o
la aorta descendente. -.. -~
♦ La ascitis, dificúlta uria buena palpac ió n. Esta se facilita con la palpación por
sacudidas. Es una ·maniobra que se efe c túa po r pequeños golpes del vientre
con la punta de los dedos, con la esperanza de desplazar el líquido .
La oleada u onda ascítica ocurre por la presencia d e cierta cantidad de líqu ido
libre en el abdomen. Su exploración combina palpación y percusión. Cuando
una mano se apoya sobre un flanco y la otra percute el lado opuesto, la que
palpa percibe el choque de la onda líquida si la ascitis es en cavidad libre
Ayuda que otra persona apoye el borde cubi ta l de su mano , so bre la línea
abdominal media, para evitar la vibración de la pared .
Percusión
El abdomen normal es sonoro (en grado variable) según el contenido gaseoso de las
vísceras _huecas y mate ._en lá.s áreas hepática y esplénic} . · " --
En la ascitis, con el niño acostado sobre el dorso , el vientre es timpánico en _la
parte superior y media y mate en los flancos e hipogastrio. La línea que sep*ara la
hipersonoridad de la macidez tiene concavidad superior. En decúbito late_ral, la zona
mate aumenta en el flanco homónimo y hay timpanismo en el flanco que permanece
más elevado. Esto confirma que el derrame es en cavidad libre. En los derrames la -
bicados (v.g. : tuberculosis peritoneal) alternan zona s mates y timpánicas dando el clá-
sico signo del damero o del tablero de ajedrez.
El timpanismo exagerado ocurre por aumento del contenido gaseoso de las vísce ra s
huecas (aerofagia, eliminación rectal disminuida y/o mayor producción de gases y al-
teraciones de la absorción).
La sonoridad de zonas normalmente mates (área hepática o esplénica) orienta al
diagnóstico de neumoperitoneo por perforación del tubo digestivo.
El aumento de la macidez (hepática o esplénica) asi como la exageración o au -
sencia del timpanismo en zonas donde la sonoridad es normal (espacio de Traube.
flancos, región umbilical y periumbilical) son llamados de atención en niños enfermos.
Ello no implica que la "timpanitis" de todos los bebes aerófagos ni de tantos pre-es -
colares , escolares y adolescentes flatulentos por diversas razones (abuso de refrescos
efervescentes , masticación exagerada de "Chiclet's", etc.) ocurra por enfermedades
importantes . Aun así es bueno impresionar a los padres (si el hijo es pequeño) y a los
niños (en edad de comprender) con la hipersonoridad del vientre (que "su ena como
un tambor"), en el sano intento de corregir malos hábitos . No obstante , el propósito
puede ser inefectivo para que los padres modifiquen las prácticas erróneas de alimen-
tación y los niños, su adicción a las gaseosas y la goma de mascar (muchos de los
cuáles, hasta gozan con el escándalo agresivo de sus flatos y eructos más ruidosos)
El asunto parece baladí respecto a los niños que padecen visceromegalias de mal
prónóstico o tumores malignos.
Tumores malignos
Excede los propósitos de este capítulo una descripción de tallada de tumores . algunos
de los cuales se tratan bajo otros títulos . Aun así no es redundante recordar a algunos
de ellos :
115
♦ Tumor de Wilms . Es el más frecuente de los tumores malignos de riñón en

lactantes y niños menores de 15 años y en 83% de los casos es un hallazg o
fortuito de los padres. Se palpa una masa unilateral, que no pasa la líne a
media, firme, lisa o a veces irregular.
♦ Neuroblastoma. El tumor maligno más frecuente en lactantes y el segundo de
los tumores sólidos de la 1 4 décad a de la vida , se ubica en 65% de los caso s
en la región retroperitoneal. Es firme, aunque menos que el T. de WHms .
puede sobrepasar la línea media y su superficie es finamente nodular e irre -
gular.
♦ Rabdomiosarcoma embionario. De localizaciones variadas, es el 3 2 de lo s
tumores malignos de abdomen (aparato génito-urinario , vejiga, vagina , pelvis .
retroperitoneo, etc.). Se presenta como una masa dura e inmóvil.
♦ Linfoma. Un g rupo heterogéneo de afecciones malignas (enfermedad de
Hodgkin y tumores no hodgkinianos) son pasibles de afectar cualquier terri-
torio con tejido linfático. Considerando todas sus localizaciones, los linfomas
no hodgkinianos constituyen 7-10% de todas las enfermedades malignas en
menores de 15 años y de ellos 31 .4% son abdominales . El !in/orna de Burkitt
se presenta como una masa abdominal o vinculada al ovario.
Exámenes complementarios
Diversos estudios de este tipo se detallan en otros capítulos. por lo que aquí mencio-
naré sólo unos pocos .
Paracentes is peritoneal
Utilizada también como método terapéutico (punción evacuadora , diálisis peritoneal) la
paracentes is cumple fines diagnósticos: confirmación de existencia de ascitis; natura-
leza del derrame (exudado o trasudado) ; búsqueda de sangre , bilis o contenido intes-
tinal en cavidad peritoneal; presencia de pus, etc., para someter además el material
extraído a estudios cito-químicos y de valor etiológico (bacteriología , parasitología ,
virología. otros).
En condiciones de asepsia y previa anestesia local, con una aguja (calib'e 18 ó
19). corta y de bisel romo, conectada a una jeringa también estéril. se punza en la
unión del tercio externo con el tercio medio de la línea de Richler- Monro (que une la
espina ilíaca ántero-superior izquierda con el ombligo). Se recomienda introducir la
aguja oblicuamente y con ligeros movimientos en "zig-zag" para disminuir el riesgo de
ulterior corrimiento de líquido, finalizada la operación. E'I liquido ascítico suele fluir
fácilmente, pero la extracción de sangre o pus puede requerir aspiración. La punción
en la mitad de la línea umbílico-pubiana expone al riesgo de penetrar la vejiga, dada
la posición abdominal de ésta en el niño. Las paracentesis para estudio bacteriológico ,
en casos de peritonitis, implican el peligro de perforar un intestino distendido y adh erido
a la pare d abdominal. La introducción de gérmenes, desde el exterior, sólo se evita
con una rigurosa vigilancia de la asepsia La extracción de una gran cantidad de
líquido y/o excesivamente rápida expone a trastornos circulatorios indeseables .
La "punción de los cuatro cuadrantes abdominales" (Gotlin y Silver) en casos de
traumatismo de abdomen, con el fin de aclarar la existencia de sangre o contenido
digestivo en cavidad peritonea l, parece ya superada con la técnicas imagenológicas
más modernas.
Radioscopia y radiografías
Los extraordinarios avances del diagnóstico por imágenes de las últimas décadas han
relegado a un lugar más modesto a los exámenes más simples. Esto no significa que
116
hayan perdid o total validez y. por lo demás , no se dispone de los método s más avan -
zados en todos los centros asistenciales . Siempre que el estado del pac ien te lo permita
no se debe obviar una radiografía simple que, en ciertos casos, puede sal va r la vida
de un niño politraumatizado , maltratado o en el que se sospecha una perforación de
vísceras huecas . La presencia de gas infradiafragmático diagnostica el neumoperitoneo
La existencia de líquido libre en la cavidad peritoneal se traduce radiológicarnente
por el abombamiento de los flancos y la separación de las asas intestinales , cuando
ya hay tanto líquido que se puede diagnosticar por la clínica; lo que más importa es
reconocer derrames de menor intensidad . Esto se logra c on una técnica cuidadosa
que , según Jorulf, permite detectar ya 25 mi de líquido libre intraperitoneal Las colec -
ciones liquidas en el niño se reconocen, por ejemplo, por la falta de visualización del
ángulo inferior del hígado , desplazamiento del colon hacia el medio y el flanco vacío
Estos son los signos más fácilmente reconocibles , pero la distribución del líquido de-
pende del sitio de origen, la cantidad derramada y la posición del paciente . El líquido
tiende a acumularse primero en el área retrovesical y en los espacios paravesi c ales .
Mayores cantidades ocupan las goteras paracólicas laterales
La radiografía simple permite visualizar calcificaciones tuberculosas en infecciones
de larga data, así como algunos tumores bien localizados. El estudio radiológico del
esqueleto y del tórax están indicados para la investigación de posibles metástasis.
U ltrasonog rafia
Es un método no invasor, indoloro, de bajo costo , muy rápido de realizar en niños y
adolescentes, que no requiere la introducción de radiaciones ionizantes ni de materiales
exógenos de contraste. Es muy apto para diagnosticar la presencia de liquido perito-
neal, la diferenciación entre quistes y tumores sólidos y el seguimiento de hematoma s
Se considera menos efectivo para la evaluación inicial de los traumat ismos de a bdomen
y en diversas situaciones que se acompañan de íleo paralitic o u otra s di stensione s
gaseosas; en los hematomas recientes puede dar imágenes engañosas
Tomografía computarizada
Reúne varias ventajas : su falta de órgano-especificidad permite, en un sol o estudio .
conocer el estado de todo el contenido abdominal ; detecta pequeñ ísima s c antidades
de aire, sangre y otros líquidos intraperitoneales; individualiz a bien las es tru c tur as ósea s
y, utilizando medios de contraste, permite conocer el sistema vascular . Com o incon -
venientes se señalan: la tasa de irradiación; la necesidad de opacíficar el tub o dige stivo
e inyectar medio de contraste 1.V. para obtener estudios de alta calidad y la d e sed ar
o anestesiar a los niños que no colaboran . Sirve para diagnosticar la presencia o
ausencia de gases y líquidos intraperitoneales, conocer la naturaleza de ésto s, delimitar
masas y diferenciar hematomas, abscesos y tumores .
Cent e llog rafía

Esta técnica de imágenes con radio-coloide s ofrece mucha seguridad para el estudi o
del hígado, el bazo y los riñones pero no es adecuada para detectar derrame s peri-
toneales . Tiene amplia aplicación en el diagnóstico de diferente s tumor es y en la bús -
queda de metástasis óseas de procesos abdominales malignos . Es un método órga-
no-especifico.
Otros estudios auxiliares

La angiografía, la linfografía , las biopsias a ciegas o guiadas por los métodos image-
nológicos , la laparoscopia simple o con biopsia y otros estudios complementarios con-
servan su vigencia y su indicación específica en diferentes situaciones . Los estudios
de imágenes con resonancia magnética no son aún accesibles entre nosotros. Ha
dism inuido considerablemente el número de laparotomias exploradoras desde que la
11 7
imagenología moderna y otros exámenes complementarios han descendido , en forma

notoria, los problemas abdominales de ,causa incierta u oscura .
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118
Capítulo IX
Dr. Carlos Peluffo
1ntroducción
Escribimos este ensayo de sistematización de la semiología cardiovascular en la edad
pediátrica, con la convicción de que la información clínica que se obtiene en el en -
cuentro médico-niño-familia sigue siendo esencial, tanto para evaluar correctamente
al paciente portador de cardiopatía como para identificar precozmente la enfermedad
o la anomalía y -en consecuencia- realizar la tarea de prevención secundaria que
preside la práctica de la Cardiología Pediátrica actual.
Pasaremos revista a los elementos de la historia personal, precisando aquellos sínto-
mas-guía , por cierto no específicos todos ellos, pero que obligan al técnico actuante a
buscar los signos de la enfermedad cardiocirculatoria en la exploración fís ic a d el niñ o,
utilizando para ello una técnica apropiada. El médico continúa usando la ob se rvación
clínica, empleo de las manos para palpar y los oídos para auscultar. El proces o de apren-
dizaje, de adquisición y refinamiento de las técnicas semiológicas, exige rior una parte la
comprensión intelectual del significado fisiopatológico de síntomas y signos, que se reúnen
en síndromes, y por otro lado, la práctica de su reconocimiento en el paciente concreto.
Ambos, teoría y experiencia clínica, igualmente necesarios para avanzar en ese. proceso.
El impresionante avance de los medios de diagnóstico complementarios -mu y es-
pecialmente en la década pasada la ultrasonografia- no han hecho otra cosa que
revalorizar la importancia de lo dicho. Sigue siendo responsabilidad del pediatra indi-
vidual la detección precoz de las cardiopatías, especialmente congénitas. que repre -
sentan alrededor de 400-500 nuevos casos cada año en nuestro país.
Información proporcionada por la anamnesis:

los síntomas guía
La tríada sintomática de la insuficiencia cardíaca en el lactante
Las cardiopatías congénitas que cursan con hiperllujo pulmonar postnatal y/o falla ven-
tricular izquierda se presentan con una anamnesis típica :
1') Dificultad respiratoria en reposo que se exacerba con el esfuerzo d e la succión,

determinando que el niño demore más de 10-20 minutos normales para comple -
tar sus lactadas, fatigándose rápidamente y descansando varias veces .
El volumen de la leche ingerido resulta inferior a los requerimientos . Es habitual
que exhiban una hipersudoración con frialdad cutánea , frente al llanto y la suc-
ción .
119
Ssmiologís Csrdiovssculsr
2) Retraso del crecimiento ponderal, con mínima afectación de la talla y perímetr o

craneano normal.
3) Infecciones respiratorias bajas, frecuentes y severas durante el primer año de
vida. Estas, a su vez, agravan la falla cardiaca o precipitan la primera gra n
descompensación clínica.
La función pulmonar se altera por dos mecanismos:
a) El aumento del flujo y la presión en las arterias pulmonares produce compresió n

bronquial con aumento de la resistencia de la vía aérea y disminución de la
complacencia del pulmón;
b) El aumento de la presión vena-capilar pulmonar lleva al edema pulmonar. co n
obstrucción de los bronquiolos y reducción de la complacencia, llegando a ge -
nerar signos por insuficiencia respiratoria (hipoxia-hipercarbia)
Estos hechos explican la frecuente presentación de los pacientes con un cuad ro

canal icular obstructivo ("asma cardíaca").
Cianosis
Es el color azulado de la piel, mucosas y lecho capilar subungueal que resulta de la
presencia de más de 5 gramos% de Hb reducida en la sangre de la red microvascular.
la c ia nosi s periféri c a visible e n manos y pies, peribucal, con mucosas rosadas, se
debe al flujo sanguíneo lento a través de la microcirculación de esas porciones distales .
más expuestas a los cambios térmicos .
Es un fenómeno muy frecuente en recién nacidos (RN) y lactantes, también puede
observarse en preescolares sanos : típicamente en relación con la exposición al frío , el
baño, etc., desaparece con el movimiento y el recalentamiento . En condiciones pato-
lógicas dicha lentitud del flujo capilar es secundaria al estado de bajo gasto, como en
la sepsis neonatal o el "shock" cardiogénico.
la cianosis central en cambio, implica un trastorno severo del transporte del oxí-
geno, co n disminución de la P02 y la saturación de oxígeno arterial. En las cardiopatía s
congénitas cianóticas parte de la sangre del retorno venoso "sistémico• alc"nza al
sector aórtico sin pasar por los pulmones, debido a la presencia de una malformación
anatómica . La cianosi s puede presentarse en las horas que siguen al nacimiento com o
en la transposición de grandes arterias (TGA) o bien comenzar a notarse meses des-
pués, como sucede con las formas clásicas de Tetralogía. Es habitual que el grado
de cianosis aumente con el esfuerzo y el llanto, siendo r.1ínimo durante el sueño . Es
importante interrogar acerca de la progresividad con el pasaje del tiempo y específi-
camente si han ocurrido episodios de crisis de cianosis.
La pérdida episódica de la conciencia: síncope

Por síncope entendemos un síndrome clínico caracterizado por la pérdida brusca
y transitoria de la conciencia, asociada con imposibilidad de mantener el tono pos-
tura!.
El síncope vasovagal ("desmayo común") se debe a la disminución de la presión
de perfusión cerebral en la posición erecta, secundaria a vasodilatación y bradicardia .
Se presenta en niños mayores y adolescentes, en un contexto estresante vivenciado
como una amenaza real o fantasiosa (típico: la visión de la sangre, la espera en el
dentista, etc.). Comienza con una reacción vegetativa intensa, premonitoria del síncop e:
sudoración, taquica rdia, hiperventilación, náuseas. La caída no suele provocar lesiones
Y el cuadro revierte de inmediato en el decúbito supino con la cabeza baja.
120
El sincop e de esfuerzo en cambio, se asocia con cardiopatía estructural (estenos is

aórtica, miocardiopatia hipertrófica) y significa que el gasto cardíaco se ha ce inad e-
cuado para mantener la presión arterial durante el ejercicio físico .
El síncope por arritmia cardíaca se caracteriza por su instalación brusca sin sínto-
mas premonitorios, sin contexto emocional-ambiental desencadenante y sin relación
con la posición del cuerpo. A menudo provoca lesiones por traumatismo y puede ter-
minar en una convulsión generalizada si se prolonga el tiempo de asistolia clínica .
razón por la cual puede ser malinterpretado como epilepsia .
En la infancia se trata fundamentalmente de dos entidades:
1) Las crisis de Stokes-Adams del bloqueo aurículo-ventricular de tercer grado , y

2) Las crisis de taquicardia ventricular/fibrilación ventricular paroxísticas que pue-
den presentarse con cardiopatía estructural (miocardiopatías) o sin ella (síndrome
del QT largo congénito)
Crisis hipercianóticas
En lactantes portadores de cardiopatía congénita con "shunt" de derecha-izqu ie rda a
nivel ventricular y estenosis pulmonar infundibular (prototipo: Tetralogía de Fallo!) se
pueden presentar episodios de intensa cianosis, con pérdida de conocimiento, que
pueden progresar hasta convulsiones y terminar con la muerte del nir10. Estas c risis
son más frecuentes al despertar de mañana y suelen ser desencadenadas por un
esfuerzo (alimentación, llanto , defecación) aunque no obligatoriamente. Lo s ataques
pueden ser !rustros , difíciles de interpretar si la cardiopatía ha pasado inadvertida o
ha sido mal diagnosticada [por ejemplo, como Comunicación lnter Ventricular (CIV)
aislada). Tiene mucho valor entonces la anamnesis del patrón respiratorio del niño al
comenzar las crisis : en las crisis hipercianóticas siempre hay taquipnea con h1perven-
tilación pulmonar, secundaria a la hipoxemia y a la acidosis metabólica que so n ca -
racterísticas de esta entidad . La causa de las crisis consiste en un aumento brusco
del grado de obstrucción infundibular pulmonar ( "espasmo•, . lo que provoca "shunt"
D-I masivo.
Espasmo del sollozo

Se distingue de las crisis hipercianóticas por dos características anamnésicas típi cas:
a) Siempre tienen un desencadenante afectivo bien claro (algo que se le niega al

niño, un dolor, sorpresa, etc.)
b) Siempre la respuesta consiste en que el niño "no larga el llanto", realizando un
esfuerzo espiratorio con glotis cerrada (Valsalva) que conlleva disminuc ión del
gasto cardíaco y desaturación arterial del oxígeno.
La consecuencia es cianosis seguida (por lo general) de sincope, con recuperación

rápida de la respiración normal. el color y la conciencia .
Disnea y limitación de la capacidad de esfuerzo en el niño mayor

En niños acianóticos con cardiopatías crónicas, congénitas o adquiridas, no existe una
buena correlación entre la evaluación subjetiva -basada en los datos proporcionados
po'r los padres- y la limitación real de la capacidad funcional, tal como se puede medir
en condiciones objetivas (ergometría).
A la inversa, es muy frecuente que los padres de niños sanos los traigan a la
consulta preocupados porque sus hijos se "cansan• o se "fatigan" frente a los esfuerzos,
cuando lo que está en juego es la motivación psicológica .
Sólo una cardiopatía grave -que resulte obvia en el examen clínico- es capaz de
121
producir una clara intolerancia por el esfuerzo físico . Tal el caso habitual de los pa-
cientes cianóticos crónicos que interrumpen la marcha o la carrera para descansar.
adoptando en los casos típicos una postura de acuclillamiento.
Dolor torácico
Muchos niños son referidos para su estudio por presentar episodios de dolor en la
cara anterior del tórax, de breve duración, tipo puntada "que corta la respiración''. Son
síntomas inespecíficos, muy frecuentemente asociados a estados de angustia.
La angina de pecho al esfuerzo es excepcional en la edad pediátrica. La enferme-
dad coronaria aterosclerótica no existe. Las anomalías congénitas de las arterias co-
ronarias son muy raras y se manifiestan en el lactante bajo la forma de falla ventricular
izquierda. El angor de esfuerzo puede verse en las formas más severas de sobrecarga
sistólica de los ventrículos, en pac ientes cuya cardiopatía resulta evidente al exame n
clínico.
En la pericarditis aguda es clásico el dolor retroesternal agudo , constrictivo y per-
sistente, acompañado de polipnea y cuadro febril. Es típico que los síntomas alivien
en posición sentada, con el cuerpo inclinado hacia adelante .
Las palpitaciones
El niño c omienza a ser conciente de sus propios latidos cardiacos a partir de los 5
años de edad. Muchas veces la anamnesis es clara, en el sentido de que se trata de
la percepción de los latidos normales post-esfuerzo físico , emociones, terrores noctur-
nos, etc. Otras veces son los padres los que relatan haber visto o palpado latidos
rápidos y /o intensos en el precordio del niño, no siendo fácil de determinar si se trata
de un trastorno del ritmo .
En el niño ma yor, la anamnesis de la Taquicardia Paroxística (TP) es similar a la
conocida del adulto: comienzo brusco de palpitaciones rápidas , habitualmente sin un
desencadenante específico, acompañadas de molestia/dolor precordial.
En cambio, en el RN - lactante una TP se manifiesta por síntomas inespecíficos :
el niño comienza bruscamente con palidez, rechazo del alimento, vómitos, polipnea ,
irritabilidad o ad inamia. Es habitual que presente elevación térmica moderada. L:, clave
del diagnóstico está en comprobar una taquicardia "incontable" en el examen c línico.
Información proporcionada por

la observación clínica (Inspección)
Morfología general
A) Crecimiento. El patrón habitual de crecimiento en lactantes con insuficiencia car-
díaca y /o hipoxemia crónica severa, consiste en el retraso o detención de la
curva ponderal, con talla y perímetro craneano normales.
La comprobación de un hipocrecimiento armónico, típicamente un niño pequeño
para la edad gestacional cuya velocidad de crecimiento de la talla es normal,
plantea el origen genético del problema independiente de la cardiopatía.
El hipercrecimiento en altura debe hacer pensar en el Síndrome de Marfan.
B) Rasgos externos sugestivos de síndrome malformativo. ¿Se trata de una cardio-
patía aislada o c onstituye parte de un complejo malformativo congénito? Alrede-
dor de 25% de las cardiopatías congénitas se presentan en esta última categoría,
destacándose por su frecuencia las Trisomías -en primer lugar el Síndrome de
Down- y luego una larga lista de enfermedades genéticas con anomalías car-
122
diovasc ulares asociadas (Síndromes : Noonan, Martan , Holt-Orarn , Williarn s . Es-

clerosis Tuberosa, etc .).
Coloración de piel y mucosas

A) Cianosis . Signo clave en el proceso diagnóstico . La cianosis central , c uando es
intensa, no plantea mayores problemas , pero en ocasione s resulta difíc il su re-
conocimiento clínico . Debe buscarse a la luz solar, exami nando especialment e
labios y lengua , comparando el color antes y después del llanto . La coloración
rosada normal implica la presencia de una saturac ión d e la H b igual o mayor
de 90%, lo cual no quiere decir que la PO 2 arterial sea normal (recordar la forma
de la curva de disociación de la Hb02).
La intensidad de la cianosis depende tanto del porc entaje d e saturación c orno
de la cantidad de Hemoglobina en g%. La Poliglobulia secund aria a hip o xernia
crónica exagera la cianosis y le proporciona una c olora c ión ro jo- vi no sa a la s
conjuntivas, en tanto que la Anemia tiende a enmascararla.
B) Palidez cutáneo-mucosa. La anemia crónica severa se acompaña de un síndr ome
circulatorio hiperdinámico, con gasto cardíaco elevado en reposo y los signos
clínicos correspondientes: taquicardia , latidos precordiale s aumenta dos , pulsos
amplios , soplos "funcionales•
Examen de los dedos

La hipoxemia crónica produce una deformación característi c a de los dedos de las
manos y los pies, denominada hipocratismo digital. Se trata de la convexidad de la
uñas "en vidrio de re loj", a co mpañada de un aumento de volumen de la fal ang e di sta l,
"en palillo de tamb or': tamb ién denominada acropaquia
Examen del cuello

La ingurgitación yugular en el niño mayor es un signo que tradu c e el aum ento de la
presión venosa central que acompaña a la insufi c ienc ia c a rdiaca d erecha. espe c ia l-
mente al taponamiento cardiaco .
Los latidos arteriales no son normalmente visibles en el cuello , en condi cio nes de
reposo . Un latido supraesternal visible (y palpable) es un ex cele nt e sign o q ue de nuncia
la dilata c ión del tronco arterial braquicefálico en la Coartación d e la Aorta. La e xa ge-
ración de los latidos arteriales en el cuello -"danza ar/erial"- s e ob se rv a toda vez qu e
existe escape de sangre desde la aorta hacia un secto r d e baja resi sten c ia . dura nte
la diástole . Es el caso del Ductus Arterioso Persistent e , de la Ins ufici e nc ia Aórti ca y
de las Fístulas Arteriovenosas "sistémicas".
Examen del tórax

A) El patrón respiratorio. La polipnea resulta de los c ambio s -complejo s- que
ocurren en la función pulmonar . en presencia de car d io p atía s con "s hunt• iz -
quierda-derecha y/o falla ventricular izquierda El reclutamiento de los mús-
culos accesorios de la respiración se manifiesta p or e l tiraje. sub c ostal e in-
tercostal.
En las cardiopatías cianóticas con hipoperfusión pulmonar se observa tam b ién
polipnea, sobre todo de esfuerzo , que en realidad representa hiperventilación en
respuesta a la hipoxemia.
Si a la dificultad respiratoria se suma estridor inspiratorio o de los dos tiempos ,
se debe pensar -entre otras causas- en los anillos vasculares con compresión
123
Semioloí/ÍB Cardiovascular
traqueal Y esofágica (la disfagia no es, sin embargo, un síntoma prominente en

el RN y el lactante).
B) Las deformaciones torácicas. Existen numerosas variantes de morfología torácica .
a menudo de causa genética, algunas de las cuales tienen interés porque pueden
inducir a error de interpretación en la semiología. El pecho excavado es frecuen-
te. Existe reducción de la distancia entre el esternón y el raquis, con desplaza-
miento cardíaco a la izquierda y rotación de las cavidades de modo qu-e el
ventrículo derecho queda ubicado más adelante y más abajo que lo habitual. En
el tórax aplanado-dorso re cto , sucede algo similar, de lo que resulta: falsa car-
diomegalia en la placa frontal, ECG característico y frecuente soplo eyectivo
pulmonar. La cifoescoliosis con saliente asimétrica de un hemitórax suele d ificul-
tar la interpretación radiológica y del ECG.
Por otra parte, existen d eformaciones torácicas que son producidas por el agran-
damiento c ardíac o crónico. El abombamiento paraesternal izquierdo, localizado en
2• Y 3• articulaciones condrocostales, corresponde a la dilatación del infundíbulo
d el VD Y el tronco pulmon ar (comunicación interauricular). Los grandes cortocirc uitos
lzq . -De r. producen en el lactante una deformación característica que podríamos
llamar abombamiento-depresión: el plastrón esterno-costal forma una convexidad
simétric a de toda la parte superior del tórax, que se asocia con una depresión
submamaria bilateral idéntica al surco de Harrison. Son pacientes con cardiome-
galia global, hiperinsuflación p ulmonar y dificultad respiratoria permanente.
Información obtenida por la palpación

Los latidos precordiales
El _corazón se mueve en el tórax, transmitiendo sus latidos a la pared costo-esternal ,
b_aJ o la forma de un impulso mecánico que se puede registrar con la mano y en oca-
siones resulta visible. La configuración del tórax, el espesor del panículo adiposo y el
desarrollo de la masa muscular son factores que modifican la intensidad de los latido s
precordiales, tanto normales como patológicos.
En cond iciones de reposo, el precordio del n1no normal presenta un únice, latido
palp_able , p oc o inte nso y bien localizado a nivel del 4 2 ó 5º espacio intercostal izquierdo
en line a _m edio clavicular. Es te impulso se debe exclusivamente a la acción del ápex
del ventriculo 1zqu1erdo. El crecimiento ventricu lar izquierdo se caracteriza por el des-
pla za miento del impulso apical hacia abajo y a la izquierda, con aumento de la exten-
sión de dicho la tid o a varios espacios intercostales.
El cre cim!en t~ v entricular derecho se reconoce por la palpación de un impulso
parae sterna l 1zqu1erdo, que puede ll egar a ser visible en forma de levantamiento sis-
tól ico de la p arte baja del esternón y en el epigastrio. Este es un excelente sign o d e
sobrecarga ventri cu la r derecha en el RN y el lactante, de modo que su s ola pre sencia
debe hacer sospechar cardiopatía.
Los frémitos
Las _ v ibraciones de baja frecuencia que componen los ruidos de soplo , se pueden
perc1b1r con la mano, y más especialmente aplicando las cabezas de los metacarpia-
nos .. La comprobación de un Iré mito -habitualmente sistólico- tiene una doble impor-
tanc1_a : ~:rm1te asegurar que estamos frente a una anomalía orgánica, y facilita la
locahza?1on del epicentro del soplo, lo cual tiene valor orientador en cuanto al origen
del fenomeno (por eiemplo: 2º espacio intercostal izquierdo (Ell) paraesternal en la
estenosis pulmonar valvular, hueco supraesternal en la estenosis aórti c a).
124
Los pulsos arteriales

La palpación de los pulsos arteriales accesibles, incluido el hueco supraesternal donde
normalmente no se perciben latidos, es una parte del exa men clín ico que puede ser
decisiva para orienta r el diagnóstico.
1) Los pulsos están disminuidos en los cuatro miembros. Es un elemento del sín-
drome de bajo gasto circulatorio, que puede ser cardiogéni co (taquiarritmia, car-
diopatías con hipoplasia de VI/estenosis aórtica críti ca , etc.).
2) Los pulsos están aumentados en los cuatro miembros . Se dice que hay puls os
''saltones" para indicar que golpean los dedos del observador y ésta es una
situación que resulta del escape de sangre de la aorta hacia un sector de b aja
presión (ductus, insuficiencia aórtica, etc .)
3) Los pulsos son asimétricos . El mejor signo de la coartación aórtica es la ab olición
de los pulsos en los miembros inferiores. con pulsos amplios en miembros su-
periores. Corresponden tres precisiones :
a) En el RN - lactante con insuficiencia cardíaca, la as imetría de los pulsos

puede no ser muy aparente, hasta tanto no mejore la hemodin amia .
b) En la coartación preductal de la aorta, con du c tus que perfund e la aorta
descendente, los pulsos se palpan en los miembros inferiores de modo que
la coartación puede pasar inadvertida. En estos casos se trata siempre de
un neonato que va a la insuficiencia cardíaca.
c) En todos los casos se deberá completar la información obtenida midiendo
la presión arterial.
La palpación del abdomen

El signo clave de la insuficiencia cardíaca derecha lo constituye el hígado congestivo,
caracterizado por el aumento de tamaño (percutir el borde superior) , el aumento d e
consistencia y el carácter doloroso clásicamente asociado con la distensión aguda.
La situación (situs) del hígado en el abdomen puede variar: en el situs inversus
ocupa una posición "en espejo" de la habitual, en el situs ambiguo present a una si-
tuación mediana sin lateralización franca.
Auscultación
Frecuencia y ritmo cardíaco
En el corazón normal las células del nódulo sinusal son las que poseen mayor auto-
matismo, o sea que son aquellas que presentan la mayor velocidad de despolarización
espontánea.
En consecuencia, son las que "disparan• la actividad del resto del corazón y de-
terminan la Frecuencia Cardíaca (FC) en condiciones fisiológicas . El nódulo sinusal
cumple esta función a partir de la sexta semana del desarrollo embrionario, en que
aparece como estructura anatómica en la unión de la vena cava superior con la aurícula
derecha. Su automatismo intrínseco está sometido a control por la inerv ació n autonó-
mica, cuya maduración se completa durante la vida posnatal. ·
El primer concepto a destacar es la normal variabilidad de la frecuenc ia cardíaca
(FC) que se observa a todas las edades, pero que es especialmente marcada durante
los primeros meses de vida posnatal. Además, es conocido que el corazón· fetal, neo-
125
natal y de lactante exhibe un ritmo rápido fisiológico si se lo compara con el niño

mayor, estando este hecho en relación con la mayor dependencia del miocardio inma-
duro con respecto al número de sístoles para producir aumentos del gasto cardíaco
por minuto. Definir la frecuencia cardíaca "normal" para cada grupo de edades exige
precisar al mismo tiempo el contexto fisiológico: estado de sueño o vigilia; en segundo
lugar -dentro del estado de vigilia-, diferenciar reacción de alerta, excitación síquica,
esfuerzo físico, etc.
En el lactante la verdadera frecuencia cardíaca de "reposo• es por tanto difícil de esta-
blecer cuando se examina al niño por primera vez, y entonces adquieren todo su valor las
medidas seriadas de la FC, incluyendo el efecto del ejercicio muscular (Tabla 1).
Estas consideraciones tienen importancia para identificar qué entendemos por ritmo
rápido o ritmo lento, patológicos.
Taquicardia: ritmo rápido persistente, mayor de 150 pm en el primer año, mayor
de 100 en la edad escolar. La taquicardia sinusal se caracteriza por un ritmo regular
hasta 200 pm, resultante del aumento de las necesidades metabólicas (fiebre, crisis
de asma bronquial, hipertiroidismo) o compensatoria de una falla de los sistemas que
prov een oxígeno a los tejidos (anemia, insuficiencia cardíaca, insuficiencia circulatoria
periférica )
La taquicardia no sinusal debe sospecharse ante FC mayor de 200 pm ( "incontable"
clínicamente), sea el ritmo regular o irregular. En este grupo, se trata de una variedad
de trastornos del ritmo con diferente mecanismo de producción , clásicamente agrupa-
dos con el nombre de Taquicardia Supraventricular, paroxística o crónica incesante,
con presentación clínica pre o posnatal.
Bradicardia: ritmo lento persistente, menor de 100 pm en el lactante RN, menor de
70 pm en escola res. La brad icardia sinusal acompaña en naonatos a la apnea o a la
hipoxia aguda : también se observa en relación con la hipertensión endocraneana o el
hipotiroidismo. A partir de la edad escolar constituye a menudo un signo que acompaña
al estado de entrenamiento físico en niños con excelente reserva cardíaca .
La bradicardia no sinusa! se caracteriza por un ritmo lento que no se modifica o
lo hace mínimamente con el ejercicio o la excitación síquica. Corresponde por lo ge-
neral, a bloqueo aurícula-ventricular de grado avanzado, congénito o adquirido (post-
cirugía cardíaca o por otras causas, miocarditis, etc.).
Ritmo irregular: en niños sanos , especialmente a partir de la edad pre-escolar, es
habitual que el ritmo cardíaco presente variaciones periódicas acompasadas con la
resp iración, de forma tal que se ausculta una aceleración inspiratoria seguida de una
desaceleración espiratoria. El fenómeno se hace más aparente si el niño exagera la
Tabla 1. Frecuencia Cardíaca Normal en Niños
Frecuencia (Ciclos /min)

EDAD DESPIERTO DURMIENDO
'EN REPOSO' (FC mínima)
NEONATO ( ,. semana) 120 80
LACTANTE 130 - 140 80
1 - 4 años 110 - 120 70
5 - 10 años 90 - 100 60
MAYORES DE 10 años 55.- 90 50
'?P.
profundidad de los movimientos resp iratorios. Se denomina Arritmia (sinusal) Respira -

toria , es fisiológica y corresponde a fluctuaciones d e tono vagal/simpátic o de terminada s
a nivel de los centros nerviosos del tronco cerebral.
Es preciso distinguir esta arritmia inocente, de aquell as irregularidades del ritmo
que requieren ser estudiadas con detalle para determinar su importancia. El cas o más
frecuente es el de las Extrasístoles (contracc iones prematuras) que se pueden re co -
nocer durante la auscultación por sus caracteres propios : percepción del latido anti-
cipado, seguido de una pau sa diastólica más larg a que la del rit mo d e fondo . Las
extrasístoles suelen constituir una rasgo benigno del funcionamiento cardíaco en un
porcentaje relativamente alto de fetos y niños de todas las edades, por lo demás sanos.
Ruidos cardíacos
El primer ruido (1 R) y el segundo ruido (2R) se auscultan siempre .
1 R coincide con el cierre mitro-tricuspídeo (inicio de la sístol e ventri c ul ar)
2R coincide con el cierre aortopulmonar (final de la síst o le ventri cular)
El tercer ruido fisiológico (3R) se ausculta con frecuenci a (coinci de c on el comienzo
del llenado diastólico del los ventrículos)
Está ACENTUADO en Cortocir cuitos 1D

situaciones que mantienen Estenosis mitral
una o ambas válvulas AV Preexitación (PR cort o)
en posición "abierta" hasta Es1ados hiperquinéticos
el inicio de la sístole (gasto cardiaco basa l alto)
Está DISMINUIDO cuando la Miocarditis. m1ocardiopatia

función con1ráctil eS1á dilatada
deprimida
PRIMER RUIDO
• Cuando las válvulas AV llegan Bloqueo aurículo-ventricular

a una posición de 'cierre' de 1er Grado (PRI argo)
antes del inicio de la sístole
Máximo de auscultación
en apex y endoapex
Está DESDOBLADO cuando Bloqueo de rama derecha
se retrasa el cierre tricuspídeo Enfermedad de Ebste1n de
con respec10 al cierre mitral. la válvula tricúspide
En niños el 1R "DESDOBLADO" Es1enos1s valvular pulmonar

suele ser una secuencia de
1R-CUC pro/o-sistólico (el ES1enosis valvular aórtica
segundo componente se genera y válvula aórtica bicúspide
al tensarse una sigmoidea
estenótica o una aorta • Aona dilatada del Fallot
dilatada).
127
• Es1á ACENTUADO al elevarse • Hipertensión pulmonar con

la presión en la arteria pulmonar válvula pulmonar normopuesta
(R2p aumenta en intensidad)
• Cuando la válvula pulmonar Tórax aplanado, pared

normal está cerca del torácica delgada
estetoscopio
Cuando la válvula aórtica Transposición de grandes

está más cerca de la vasos
pared torácica Dextroposición aórtica
Cuando se eleva la presión Hipertensión arterial sistémica

en la aorta (R2a aumenta con válvula aórtica
de intensidad) normopuesta
SEGUNDO RUIDO
• Está DISMINUIDO cuando la Estenosis pulmonar severa,
presión pulmonar es muy baja Tetralogía de Fallot
En 2° Espacio Izquierdo (R2p disminuye de intensidad
Laterosternal se auscultan o no se ausculta sobre el
los dos componentes borde esternal izquierdo atto)
El DESDOBLAMIENTO Habitual en niños y adultos

FISIOLÓGICO consiste en la jóvenes
auscultación de R2a separado Se debe al aumento
de R2p durante la inspiración inspiratorio del retorno venoso
( "PUM"- "TRAC') seguido de "sistémico" , que prolonga la
coincidencia de ambos sístole del VD y retrasa el
componen1es duran1e la cierre pulmonar
espiración ( ' PUM'- "TAC')
El DESDOBLAMIENTO • Se acentúa el retraso del

PATOLÓGICO: cierre sigmoide,.:, pulmonar
a. Por aumento de la amplitud de con respecto al aórtico, en
la separación inspiratoria la estenosis pulmonar leve o
el Bloqueo de Rama Derecha
b. Por auscultación pe rmanente de Las aurículas funcionan como

dos componentes separados, una cavidad única. de modo
que no cambia con las fases que el gaS1o sistólico del VD
de la respiración (FIJO) no varía con las fases de la
respiración (comunicación
interauricular amplia)
128
· Especialmente audible cuando • En el e¡ercicio muscular,

existe gasto cardiaco elevado fiebre anemia
TERCER RUIDO que conlleva aumento del
volumen y velocidad del llenado Habitual en la insuficiencia
rápido al comienzo de la mitral moderada a severa
diástole
Máximo de ausc ultación:
Apex o Endoapex Constituye un galope • El galope puede ser izquierdo
protodiastólico cuando es (máximo en apex) o derecho
intenso, se acompaña de (máximo en el borde esternal
taquicardia y existen otras izquierdo bajo)
evidencias de insuficiencia
cardiaca
Soplos
Son vibraciones audibles que ocupan una parte o la totalidad del ciclo cardíaco. ge-
neradas por turbulencias en la corriente sanguínea. Esto significa que se ha producido
una alteración del flujo laminar -en capas concéntricas y ordenadas- debida a cambios
en la geometría de las cavidades¡l,asos y /o de la velocidad de la sangre que fluye por
dichos conductos.
Un ejemplo por todos conocido es la provocación de los ruidos arteriales de Ko-
rotkoff, al ser comprimida la arteria humeral por el manguito neumático.
En prácticamente todos los niños sanos se puede auscultar soplos en el precord10.
después del ejercicio intenso o durante la fiebre alta . Estos soplos se deben a la
producción de turbulencia por aumentos de la velocidad de la eyección ventricular a
través de los tractos de salida y grandes arterias normales.
Cuando decimos que un soplo es "funcional" estamos planteando que las estruc-
turas son normales, lo cual no quiere decir necesariamente que dicho soplo sea "ino-
cente": puede ser un signo más en el contexto de una fisiología alterada por Anemi a
severa o Hipertiroidismo, por ejemplo .
Cuando hablamos de soplo "orgánico" queremos significar que su presencia de-
nuncia una anomalía -congénita o adquirida- de la estructura intracardíaca o de los
grandes vasos próximos al corazón , que produce velocidades de flujo sanguíneo pa-
tológicas por su magnitud o por su dirección.
Descripción de los soplos

La primera orientación para analizar los soplos precordiales se logra contestando a las
siguientes preguntas :
1) ¿Cuál es su intensidad? Conviene expresarla en una escala de 6 grados .
VI Máximo, se oye con el estetoscopio separado de la pared torácica .

V Muy intenso, se sigue escuchando apoyando el borde del estetoscopio .
IV Intenso, con frémito .
111 Intenso, sin frémito .
11 Débil, pero se oye sin dificultad al comenzar el examen.
1 Mínimo, sólo se oye al concentrarse en la auscultación.
129
Los soplos grado 4 /6 o más intensos son siempre •orgánicos''.
2) ¿Cuál es su ubicación en el ciclo cardíaco? Puede ser:
Sistólico. Fácil de ubicar entre R1 y R2. Puede ser pansistólico si comienz a

con R1 y se prolonga hasta el R2 con igual intensidad, o puede º?upa r
parte de la sístole .
Diastólico. Siempre más difícil de percibir que los anteriores. Puede ocupa r
el comienzo de la diástole enseguida de R2, o la parte media.
Continuo. Son los soplos que comienzan en sístole y se extienden más all á
del R2.
3) ¿Cuál es su localización?
El epicentro del soplo se define por el lugar anatómico de la pared torácica
donde la auscultación es máxima , tratando de evitar la termin.ología clásica d e
los cuatro locos. Esta última resulta inadecuada en pediatría, por dos motivos :
a) Por la frecuencia de las malposiciones de los ventrículos, válvulas AV y gran-

des vasos:
b) Por la frecuencia de los soplos funcionales, que en su mayoría tienen un
epicentro que no se corresponde con los focos tradicionales.
Entonces conviene indicar si el soplo es
♦ basal. 2º Espacio Intercostal Lateroesternal, izquie rdo o derecho .

♦ apical.
♦ del 4º EII lateroesternal ,
♦ del 3 8 ' EII lateroesternal,
♦ dorsal
Figura 9.1. Epicentro auscuttatorio de los soplos funcionales. Recordar que tos datos pro¡:,Jrciona-
dos por la inspección, palpación y auscultación de 1R y 2R son enteramente normales, al igual
que el resto del examen de la circulación.
SOPLOSINTRACRANEANOS
SOPLOS SISTOLICOS
CERVICALES
SOPLO EYECTIVO
ZUMBIDO VENOSO
PULMONAR
) ·-•
YUGULAR
SOPLO SISTOLICO
' '
VIBRATORIO
130
Figura 9.2. Soplos orgánicos En el centro del cuadrilátero. 3er EII lateroesternal. se ausculta el
-soplo de estenosis infundibular del Fallo! y los soplos de CIV o estenosis pulmonar de la TGA. En
• ac.ianóticos, esa localización sugiere estenosis aórtica subvalvular
SISTÓLICOS. ¿Orgánico? A favor soplo intenso, frémito, timbre, pansistólico.
¿Epicentro?
2• EID: Estenosis aórtica 2º EII · Estenosis Pulmonar

Com. lnterauricular
Coartación Aórtica
42 EII : Paraesternal APEX: Insuficiencia Mitral

CIV
DIASTÓLICOS
Siempre orgánicos
A lo largo del borde esternal
izquierdo
lnsuf. Aórtica = signos
periféncos de 'fuga• aórtica
+ auscultación también a la En APEX
derecha rolamiento de estenosis mitral
rolamiento de hIperflu10
lnsuf. Pulmonar = signos de transmrtral
sobrecarga ventricular derecha
+ auscultación sólo a la izquierda
del esternón
Rolamiento de hiperflujo
transtricuspideo + signos de CIA
131
Semiología Cardiova~cutar
Figura 9.3. Continuos-Sistodiastólicos. Siempre orgánicos, descartado el zumbido venoso cervical
En cianóticos:
cualquier localización,
esp. dorsal, implican En Acianóticos:
circulación colateral subclavicular izquierdo:
aortopulmonar, OUCTUS
de suplencia (Atresia
Pulmonar con CIV) Otras localizaciones:
patologías raras
(fistulas coronarias. etc 1
Soplos funcionales
Muchos niños presentan ruidos de soplo generados dentro del corazón o a nivel de
los grandes vasos intratorácicos o cervicales , y que no resultan de anomalías estruc-
turales ni implican riesgos de enfermedad o invalidez futura.
Deben ser considerados como un rasgo físico sin importancia alguna, tal com o
otros rasgos inocentes de la morfología externa del niño, y así debe ser explicado a
los padres. La prevalencia de estos soplos es máxima de 3 a 5 años, siendo habitual
que se descubran por primera vez en ocasión de un examen practicado por otr
motivo. En general. su intensidad aumenta en los estados ~irculatorios hiperquinético s
como los que se asocian con la fiebre, la ansiedad o el ejercicio físico . no sobrepa-
sando el grado 3 /6. Suele observarse que la intensidad del soplo varía con las pos i-
ciones del c uerpo , las fases de la respiración y la maniobra de Valsalva. El foco de
máxima ausculta ci ón depende de la variedad clínica del soplo, como se indica en la
Figura 9.1.
a) Soplos continuos sistodiastólicos

El zumbido venoso cervical resulta de la turbulencia del flujo de las venas cérvico-t o-
rácicas , que adquiere alta velocidad por efecto de la gravitación . Por tanto. resulta
abolido por la posición del decúbito o por la compresión digital de las venas yugulare s
Se escucha por encima y por debajo de las clavículas , en la base del corazón, co n
su epicentro a nivel de la cabeza de la clavícula derecha.
Los soplos intracraneanos, continuos o sistólicos, suaves, se perciben sobre la
bóveda craneana o las mastoideas de muchos niños sanos. No deben hacer pensar
en fístulas arteriovenosas congénitas si no se comprueban anomalías de la circulac ión.
132
b) Soplos sistólicos
El soplo vibra1orio (Soplo de Stitn es un hallazgo muy frecuen1e en nmos mayores de
2-3 años, aunque a veces se ausculte en lac1an1es. Bas1ante bien localizado a la
izquierda del esternón, 3er -4º espacio, sin difusión a la derecha ni a la axila Se separa
bien del 1 R y muy típico resul1a su timbre "vibratorio", difícil de describir pero fácil de
reconocer en la práctica . Su intensidad es variable de un examen a otro y con la
posición del cuerpo . Su causa sigue siendo desconocida.
El soplo eyec1ivo pulmonar sin valor patológico, se produce por aumen1o de la
velocidad del flujo durante la eyección ventricular derecha, a 1ravés de es•r ;cturas
normales en el tracio de salida. Se auscul1a en 2º espacio in1ercostal izquierdo late-
roesternal, con escasa difusión y es de por sí indistinguible de los soplos de una
es1enosis pulmonar leve o una comunicación interauricular con hiperfluI0 pulmonar .
El soplo sistólico cervical resulta de turbulencia de las arterias subclavias y caró-
tidas de niño s sanos . Se dis1inguen de los soplos de es1enosis aórtica o pulmonar, por
el hecho de que se auscultan con mayor intensidad por encima que por debaI0 d e
las clavículas . Tienden a disminuir al hiperextender la cabeza .
Presión arterial en la infancia

La PA en niños y adolescen1es normales es un paráme1ro fisiológico determinado po r
el Gasto Cardíaco y la Resis1encia Vascular en el circuito aór1ico. En los estudios de
población infan1il se observó -al igual que en los adultos- una distribución estadística
que no permite separar rigurosamente normotensos de hiper1ensos, ra zó n por la cual
se ha elegido un límite arbitrario a nivel del percentil 95 para edad y sexo (Tabla 2) .
Al evaluar el significado de la PA en un paciente concreto , hay que tomar en
consideración los siguientes factores de variación:
1) La PA aumen1a con la edad hasta la adolescencia, en que se alcanzan las c ;fra s

del adulto.
2) La PA aumen1a con la masa corporal, de modo que dentro del mismo grup c de
edad los niños corpulentos, obesos o altos tienden a presentar cifras más ele -
vadas.
3) La PA sistólica se eleva durante el ejercicio muscular aeróbico (dinámico) , mas
intensamente en adolescentes que en niños escolares .
4) La PA disminuye durante el sueño fisiológico .
5) En condiciones de estrés, especialmen1e situaciones en que existe dolor agudo
puede observarse hipertensión ar1erial transitoria (heridas, fracturas, postopera -
torio, abdomen agudo, ele).
La PA debe medirse siempre en el niño internado y muy especialmente en situa -

ciones clínicas de riesgo hipertensivo (Tabla 3). Se recomienda medir la PA sistemá-
ticamente en el niño sano a partir de los tres años de edad . como parte del program a
de prevención de los factores de riesgo c ard iovascular en la edad adulta .
Medida clínica de la presión arterial

Se realiza por métodos indirectos, aplicando presión conocida sobre la arteria hu mera l
a través ·de una cámara neumática y obteniendo una señal (audi1iva , ultrasóni c a u
oscilatoria) que permite identificar la presión máxima-sistólica y en general tamb ién la
presión mínima-diastólica .
El manómetro empleado puede ser de mercurio o bien un sistema mecánico (ane-
133
Semiología Cardiovascula r
Tabla 2. Hipertensión significativa por grupos de edades. El diagrama permite visualizar fácilme nte
el limite convericional correspondiente al percentil 95 por grupos de edad. Valores iguales o m¿..
yores que ios señalados para la presión sistólica y/o diastólica sugieren hipertensi ón arterial.
(Modificado de Task Force on Blood Pressure Control in Children, 1987)
160
RN , 2 a 3 - 6 6 - 9 10 - 12 13 - 15 15 - 18
Pediatrics. vol. 79, N' 1. 1987
Tabla 3 .
Situaciones cl ínicas en que debe sospecharse hipertensión arterial.
♦ Catéter arter ial um bilic al.

♦ Dis plas ia broncop ul monar .
♦ Insuficienc ia ca rd íac a inexplicab le
♦ Sínto mas neuro lóg icos (convul sione s ine xplica bles , pares ias )
♦ Sos pec ha de ne fropa tía .
♦ Med icac ió n con glu coc or1ico1des /AC TH
♦ Masa tumora l en el abdo men .
♦ Retra so de crecimiento
134
roide) o electrónico (transductor). Los dos últimos requieren frecuentes controles de

calibración
La cámara neumática debe tener un largo suficiente para rodear completamente la
circunferencia del brazo , y un ancho que cubra por lo menos 3 /4 de la longitud entre
el vértice del hombro y el olécranon (en general, 3 cm en -RN, 5 cm en el lactante . 8
cm en el niño y 12 cm en el ad olescente).
La señal auscultatoria . los ruidos de Korotkoff, presentan variaciones según la edad .
El comienzo del ruido arte rial (Fase 1) es habitualmente bien definido , pero la desapa-
rición de todo sonido (Fase V) como criterio de presión diastólica sirve en adolescAntes .
porque en el niño menor sue len escucharse ruidos hasta el cero de la escala . En estos
casos, se utiliza la Fase IV, o sea la disminución de la intensidad de los ruidos .
La señal ultrasónica (Dopp/er) y la señal oscilométrica (Dynamap R) se emplean
en los dispositivos electrónicos modernos, que son los más adecuados para medir la
PA por método indirecto en recién nacidos y lactantes
Es muy importante que las medidas de la PA sean lo más precis as posibles . tan to
en el contexto de muchas enfermedades grave s de la infancia que Sf' ac ompaña n Je
hipotensión, como en aquellas ocasiones en que se sospecha hOpertensión La s m edi-
das deben repetirse varias veces, analizando las posibles causas de error m etodoló-
gico, en especial las dimensiones de la cámara neumática (se recon.ienda ut1l 1 za , la
cámara lo más ancha posible , siempre que no comprima la arteria axilar y de,e esp a :::i J
suficiente en el pliegue del codo). así como también evitando comprimir excesivamen:e
la humeral con el estetoscopio.
Síndrome de insuficiencia cardíaca

Concepto: es el síndrome clínico resultante de la falla de la función de bomba del
corazón, caracterizado por la presencia de una combinación de órganos congestivos
y tejidos hipoperfundidos. Puede ser aguda o crónica , pre sentar d1s'.1r:L,, grado s de
severidad y manifestarse como una falla global o bien con predominio izquierd o o
derecho .
90 % de los casos pediátricos de IC se presentan antes del primer añ o de vida
más especialmente en los primeros meses, en razón de ser las Cardiopatías Co ngé nita s
su causa habitual.
Los mecanismos causales se pueden agrupar fisiopatológi c amente así
1) Sobrecargas mecánicas impuestas al corazón antes y sobre todo, despu és del

parto: de presión , de volumen o combinación de ambas . Por frecuencia, se tr ata
sobre todo de las malformaciones cardiovasculares congénitas pero también las
valvulopatías adquiridas, la hipertensión arterial pulmonar o "s is lé~Tii ca ".
2) Trastornos del ritmo pre o posnatales, con 1recuencias cardíacas e xtre m as que
comprometen el gasto cardiaco en reposo.
3) Disfunción sistólica primaria, con afectación del miocardio, sea por un proceso
de destrucción de las células musculares (isquemia , miocarditis). sea por depr1:, -
sión de la función contráctil (metabólica, etc.).
4) Disfunción diastólica primaria , extrínseca (pericarditis co n derrame) o intrínseca
a las paredes ventriculares (miocardiopatía hipertrófica)
De la historia clínica es muy importante precisar bien dos cosas : la edad de pre -
sentación de los síntomas y el contexto en que éstos aparecen . Esta información orie'lta
en la búsqueda etiológica.
En el RN de las primeras horas dominan las causas metabólicas, el daño miocárdico
isquémico o séptico y las arritmias prenatales; en cambio la aparición de IC neonatai
135
Semiología Cardiovascu lar
Figura 9.4. Insuficiencia cardíaca en el primer año de vida.
Respiración
Historia de dHicultad respiratoria
ante el esfuerzo de succión/llanto
¿Desde cuando?
Signos resultantes de
congestión venosa 'sistémica'
Hepatomegalia (ev. espleno)

Edema clínico-párpados,
Síntomas y signos por dorso de manos/pies.
hiperllujo/ congestión
~
genitales.
venosa/edema pulmonar Anasarca - rara, en feto con
IC, postoperatorio de cirugía
\v.r;-·· ✓/
Polipnea (más de cardíaca
50 resp/min)
Tiraje
~~,-~/J
Estertores crepitantes/ •~• ~ 1,f'-._J'
subcrepitantes J · 1
j
Componente obstruct1vo
bronquial
Cianosis - acidosis
~
"- ¡ Precordio
respiratoria I- ; Taq_uicardia mayor de 150

pm
~l,
Galope
Agrandamiento cardíaco
palpable
Soplos: según la patología
de base
y"·
Alimentación/crecimiento
Dificultad para alimentarse
'Se fatiga', rechaza el alimento, 'Shock' cardiogénico
vómitos, irritable, sudoración excesiva Grado ,náximo de falla de bomba:
¿Cuánto tiempo demanda cada lactada?
¿Qué volumen recibe efectivamente? Hipotensión arterial
Retraso del crecimiento sobre todo ponderal Pulsos periféricos disminuidos
Retraso del desarrollo motor Relleno capilar pobre
Frialdad periférica
Oliguria extrema
Acidosis metabólica
·No olvidar: el síndrome de IC puede resultar de una taquiarritmia (más de 200 pm) o por el contrario, de
una bradicardia extrema por bloqueo AV (menos de 50 pm).
136
más tardía sue.le depender de anomalías estructurales congénitas, especialmente obs-

táculos al vaciamiento de uno u otro ventrículo con circulación ductus-dependíente .
En muchas cardiopatías congénitas la IC se presenta tardíamente con respecto al
nacimiento, al final del primer mes , como consecuencia de la disminución de las re-
sistencias vasculares pulmonares que actuaban como "paliativo natural" impidiendo el
híperflujo a través de los pulmones (e¡emplo más frecuente: CIV amplia)
En el lactante mayor de 6 meses es raro observar el comienzo de los síntomas de
IC debido a cardiopatía congénita . En cambio resulta típica la historia de un eutrófi c o
hasta entonces asintomático, que desarrolla los síntomas de IC progresiva vinculada
a miocarditis/miocardiopatía dilatada idiopática habitualmente con una "máscara res-
piratoria".
La historia de obstrucción respiratoria rinofaríngea desde los primeros meses de
vida, con exacerbaciones caracterizadas por apnea obstructiva y cianosis , orienta a
pensar en la IC secundaria a hipertensión pulmonar por h1pox1a-hipercarbia crónica .
El cuadro se observa en los primeros dos años y está vinculado con hipertrofia amig-
dalina obstructíva .
Por encima de los 4 años de edad, existe la posibilidad de Pancarditís Reumática
Aguda, a veces sin cuadro poliarticular bien definido . Muy infrecuente en la actualidad
en nuestro país.
A todas las edades pueden verse miocarditis, pericarditis , endocarditis o combina-
ciones , en el curso de sepsis bacterianas.
La IC es una de las complicaciones clásicas de la G.N.D.A. (cardiopatía hiperten-
siva aguda)
Información proporcionada por los estudios compiementarios
ECG CONVENCIONAL • Ritmo

• Conducción Aurículo-Ventncular
• Sobrecarga-Hipertrofia (auricular, ventricular )
• Conducción por las ramas del haz de His (Bloqueos)
• Anoma lías de posición de las cavidades cardiacas en el tórax
• Repolarizacíón ventricular· ¿Trastornos electrol ít icos?
6 1squem ,a?
6 Pencarditis ag uda?
6 Fármacos?
RADIOGRAFÍA • Morfología de la silueta cardio-mediastinica

DE TÓRAX Tamaño cardiaco : influido por la técnica radiológic a, fase de la
respiración. forma del tórax
En lactantes el TIMO ocupa el med1ast1no anterior y se extiende

por las márgenes laterales del corazón . a veces asimétrico
(diferencia de cardiomegalia: bordes ondulados. ocupa
solamente el espacio retoesternal en el perfil)
• Vascularización pulmonar
- Hiperflujo: arterías pulmonares aumentadas de tamaño, de
bordes netos
- Hípoflujo: arterias pulmonares pequeñas y escasas en la
periferia
137
- Congestión venosa pulmonar-edema pulmonar: marcas

vasculares ensanchadas de bordes difusos
ESOFAGOGRAMA Método diagnóstico de elección de ANILLO VASCULAR

CONTRASTADO
ULTRASONOGRAFÍA • Ecocardiograma Anatomía íntercardíaca/grandes vasos

Función ventricular
• Modo M y 20 Derrame pericardíaco
Situs = Posición de los órganos
tóraco-abdominales
• Doppler cardíaco Hemodinamía: gradientes de presión

Pulsado continuo, cortocircuitos
• Flujo en color Función ventricular
Arritmias fetales
MÉTODOS ESPECIALES Registro ECG continuo

DE ESTUDIO DE LAS de 24 horas (HOLTER)
ARRITMIAS Ergometría en pista
rodante
Estudio Con Electrodo Esofágaico
Elec!rofisiológico Con Electrodo lntracardíaco
CATETERISMO Y Datos hemodínámicos:
ANGIOCAROIOGRAFIA Presiones, Flujos,
Resistencia vascular.
Gradientes de Presión
Datos anatómicos: Anatomía mtracardíaca

Anatomía vascular:
- arteria pulmonar
- aorta y coronarías
- venas pulmonares y
venas •sistémicas•
Bibliografía
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3) Anderson R. H. et al. (1987): Churchill Livingstone.
Ch. 8: History and physícal examination.
Ch. 9: Clinical presentalion of heart disease in infants and children .
Ch . 18: The asymptomatic child with a murmur. (En Pediatric cardiology, dos
tomos).
4) Moller, J. H. y Neal W. A. (1990): Appleton & Lange, Connecticut.
Ch. 8: Physical Examination.
Ch. 46: Congestive heart failuré.
(En Fetal, neonatal, and infant cardiac disease, un tomo).
138
Capítulo X
Exploración · del
Aparato Urinario
Dr. Guillermo Ga zzara
Ora . Ma rina Ca ggia n i
Dr. Luis Di Martin a
Dr. Ismael Rodríg uez
Introducción
El estudio semiológico del aparato urinario es muy importante porque perm ite valorar
elementos vinculados a su morfología y función normal , así c omo aquellos , expres ión
de alguna enfermedad que lo afecte .
Tanto las alteraciones morfológicas o fun c ionale s, como las enfermedad es g ene ra-
les o espe c ífi c as adquiridas, tienen relevan cia en toda s las edad es de la vi d a, pe ro
sobre todo durante la infancia.
En esta valoración semiológica, dos son las caracterís ti c as señalada s : a) ~
terna oefrooal del niño ltieoo del año de vida eBlá GP □ 6ti1Jdo deOnitixaa,eolf 02
es reo2vable , v e1 sector aue se allere aHedará así nara siemore · hl el crec 1011eoto
x desarr21!2 del niño exioe somo coodiGióo báBiGa la exiBtencia de 110 medio ioteroo
estable y normal, condición gue s olamente puede brindar un a parato urin ari o fun -
cionalmente adecuado
Por lo tanto , todo lo aue pueda afe c tar al aparato urinario pu ed e tambi én ¡ Ite rar
la homeosta s is, in c idi endo sobre el normal creim □ JP y desarrollo
La semiología urinaria del adulto es diferente a la del niño grand e , p e ro ta m bién
lo es la de éste con respecto a la del lactante . En este períod o de la vida la anarnnesi s
debe siempre realizarse a terceras personas, generalmente la madre, y lo s sínt oma s
vin c ulados a a fec c ione s urinarias pueden ser evidentes o expre sa rse po r un a s inl om a-
tología vinculada a otros aparatos o si stemas . La s c ualid ad es d e la m or1 og énesis ne -
fronal así como la integración estre c ha de una morf ología y funci ón norm a l d e l ap arat o
urinario en estos momento s de la vida con importante cre c imient o y de sa rro ll o, le d an
a este tema una especial importancia, pues intervendrá e n el futuro del niñ o.
Anamnesis
En la ílDílffiQ§§i§ de toda persona a quien pretendemos explorar el sec tor nefrouroló-
gico, son fundamental es varios aspectos , los que desarrollarem os en forma s ucesiva
~ • fl11ia 11cioacia nqrma¡ x sus a¡¡eraciopes
141
Exploración del Aparato Urinario
Semioloaía de la orina.
Dolor vinculado al aparato urinario.
Alteraciones funcionales que suponemos secundaeias a esta patología :
• edemas .
• hipertensión arterial.
• fiebre .
• insuficiencia cardíaca.
1) Flujo urinario normal y sus alteraciones

Diuresis normal y anormal
La diu re sis se inicia en el neonato dentro de las primeras 48 horas , en 99% de lo s
casos. Su demora sugiere gue existe una anomalía en su formación o en su eliminación
al exterior
La eiiuresis normal de un niño pued e establecerse como de aproximadameñte 1. a 2
m111<gttora1 aunque P.uede variar arooliamenle de acuerdP a las ioqestas hidrioas v a'ias'
pérdid as que pueda ten er el niño por otras vías , constituyendo estas variaciones solamente
una expresión d e la posibilidad de compensación del medio interno que dirige el riñón.
Poliuria
Hablamos de poliuria cuando la diures is es muy elevada, aunque es difícil señalar
límites p or encima de los que esta co ndición debe aceptarse.
La poliu ria pu ede ser consecu enc ia de la p olidipsia o determinar una polid ipsia
como mec ani smo compensador de la s pérdidas hídricas, constituyendo en ambo s c a-
sos un síndrome PPliúrico-00Udíp5i90.
Sus ~ pueden ser: ·
a) Poliuria s osmóticas: diabetes sacarina.

b) lm22sibilidad de concentrar la ·orina por déficifde bormgna aptidiyrética: diabé1es
insípida. '
e) 1rnp9sibilidad de concentrar la ocina 22r deterioro del oaréoo11ima renal· poliuria
compensadora de la insuficiencia rerial. •
d) lmposjbjlidad de concentrar la orjna por déficit tubular ya sea tipc lesional ad-
quirjdo o conqérntg como se puede ver en la diabetes nefrogénica, enlidad poc o
fre c uente que se presenta siempre en ·varones .
La DPliYCia CPWP comneosacióo de 110a oolidiosia pueoe verse . en las potomanías ,

o en sus formas mayores las polidipsias sicóqenas, donde por causas emocionales el
niño muestra su ansiedad tomando abundantes líquidos que luego deberán ser elimi-
nados.
Oliguria
Oliguna signifi ca escasa cantidad de djuresis y !P mismo que la poliuria es de ~
cuantificac ión , dependiendo mucho de . las .mgestas y de las pérdidas ' por otras vías
Una qlomerulopatía, c omo se ve por é)emplo en el sjp'drome nefrítico ,' es capaz d e
determinar una disminución del fluío de fiUración 99[ lesión de la membrá'nae
Y por ende
ser causa de oliguria .
En los síndromes nefrotic os la _hipovolemia agravada por el hiperald osteronismo y
la hipersecreción de hormona antidTúrética secundarias , son capa' ces de determin ar
oligurias severas .
Cuando la oliguria es extrema hablamos de oligoanuria. Exigimos para definirla una
diuresis menor a 300 mi/día en el adulto y en el niñO una cifra menor a_ 12 ml/kg / d ia.
142
Anuria
La anuria es la inexis1encia de flujo urinario, ya sea por falta de formación de orina a
nivel renal o p or imposjbjljdad de sy ejjmjnacjón por un obstáculo que obs1ruye total-
me nte la vía urinaria. '
p¡syr¡a
Qjsuna es una micción anormal en su calidad (dificultad en e \ inicio del c horr o, dolo r,
ardor o sensaciones anormales durante la micció"n). Generalmente está asociada a
alteraciones estructurales o funcionales del aparato urinario ba¡o y constitu ye un sín-
toma fundamental den1ro del síndrome cis1í1ico.
Polaguiuria
Polaquiuria es la micción reitera.da. ·siempre de escasa cap!jrlarl dado qu~ el períod o
de almacenamiento vesjcal es corto . Es.tá asoc iada muchas veces a la disuria, con la
cual constituyen síntomas frecuentemente paralelos .
Nicturia
La nicturia o micción fundamentalmente durante la noche, no es frecuente en el niñ o,
dado que la obstrucción urinaria baja, fundamentalmente prostática, y la insuficiencia
cardíaca man1enida son condiciones poco frecuentes a es1a edad .
1ocoo1ioepcja de orina,
La incontinencia es la pérdida involuntaria de orina,' realizada en un lugar inad ec uado
para tener una micción. Este- ·hecho constituye para las personas que lo pre sentan ug
problema socjal e higiénico de gran importancia L'a . inconiinenc ia . en s i n o es uná
enfermedad, sino una consecuencia de fa altera c ión de la fas e del llenado ves ical. La
condición indispensable para que se produzca el" sín"toma inc on tinenc ia · de or in a · es
que la presión in1ravesical sea superior a la presión ure1ral. · /--
En pediatría debemos diferenciar la. incontinencia urinaria que ocurre en la vigilifl'
de la incontinencia urinaria que ocurre ,durante el sueño o enuresi s. \ )
La enuresis , síntoma tan frecuente en el niño, consti1uye la in c on1inenci a urinaria-----/
gue se produce durante el sueño , ~ en niños mayores de cinco años (no se
consideran enuréticos los gue tienen menos de ésa edad). Con s1ituye una mi c ci ón con
)orlos los caracteres de una micción normal (presión endove sic al ftsiOlógícii , au se nc ia
de disuria, micción completa con a"usencia ·d e residuo) pero que no está gobernada
por la volun1ad. ·
La incontinencja durante la vigilia 1ambién carece del gobierno de ta voiuntad , pero
tiene caracteres semiológicos diferentes de la enuresis . Es una micción parcjal cog
residuo importante. dado que si bien no tienen gobierno voluntari o éste puede influir
suspendiendo el fluJo miccional ya iniciado, y muchas veces se asocia a di suria . Puede
di>ddirse eu dos nraodes nn102s :
a) lncontinenc,a de urgencia (detrusor mestable)
Esta incontinencia puede tener una cau¡¡a _o_rpánica por altera ci ón neurolóq:c a d e I J s
ct'.Íª§ o cegtros gervjqsps gue regulan la dinámica m:ccional. o no presen1arla , consi-
derándose en1onces este tipo de incontinencia como de causa es encial, en cu yo c;i s_o
hablam os de un detrusor inestable idiopático:
b) Incontinencia urinaria de esfuerzo en el sexo femenino .

Es la pérdida de orina asociada a cualquiér actividad física o movimiento de la pacie nte,
cuegte en el adulto gue en el niño y fundamep¡a¡megte eg 'ª

recibiendo también el nombre de incontinencia de esfuerzo o ,-de estrés . E.s .!lJÁ§ •r¡¡-
mujer. Se produce siempre
143
en ausencia de cootraccióo del detrusor Y está determinada eor una falla del gierre
~ .
En el niño la m s i s es el elemento princjpal dentro de la incontinencia urinari a.
La e1iología está fundamentalmente determjnada por la falla de madura c ión de los
mecaoism9s aue re9ulan la función Vesical Ruede asociarse a ioroo!ioenwia diurna.
En esas cIrcunstanc1as se plantea un es1udio de imágenes o de la dinámic a vesical.
dado que 8 1PPOB§ VAGfl§ se GO_WPPIGba UOH causa 9C9áOiCa, gye raramente se · plante a
!repte a una enuresis simple .
Retención aguda de orina
Es un problema clínico poco frecuente en él Diño
Se manifiesta por:
a) impgsjhjljrlad rle prjnar.

a pesar de tener la sensación de la necesidad de hacerl o.
b) palpación de un globo vesical más o menos grande.
e) malidez binooástrica- ·
Puede estar de1erminada por varias causas:
♦ farmacglógjcas - medicamen1os parasimpa1icolí1icos o p2 adrenérgicos dado s

a l niño para el tratamien1o de otras enfermedades . La mejoría se produc e
c uando ce sa el efec1o de la medicación.
♦ funcionales - al1eraciones neurológicas como las que se observan en la vejig a
neurógena.
♦ orgánicas - la presencia de valvas uretrales en el varón puede determina r
re tención aguda de orina . Este tipo de retención es ge.neralme'nte incompl eta .
de1erminando la presencia de un residuo vesical permanente.
-i) Semiología de la orina

Orina normal
Es de color ámbar, variando el mismo con la concentración diferente q.ue puede pre-
sentar durante el transcurso del día. Es frecuente que sea más osc11ca eo la ocirnera
micci ón , _luego del descanso noc1urno, y que aclare durante el dja lldx99 que las jg-
qestas h:dn~as aumenten _Debe ser transparente y no debe tener eleme9¡os sóljd9 s
en suspens:on. La pre se ncia de 1urbidez, coloraciones anormales o elementos en sus-
pen sión nos debe hacer pensar en una orina anormal.
Orina turbia
Es aquella que observada en una copa de vidrio. con la ayuda de una fuente de hJ? ,
no es transpa renle y/o presenta elementcis sólidos en syspens jón Su fiªUSa "más im-
por1ante aunque ¡pfrecyente. es l a ~ .
Oetioimos ni!1C1a como la existe ocia de más de ] Oleucocitos por· mi de orina fresc a
09 centrifugada 9 más ge
2000 _leuc gci1oshninuto en el recuento de Addis-Hamburger.
Para que exIs~~ a\ter.a c,on de la transparencia de la orina. son necesarios valores má s
elevados que los señalados anteriorm·ente, o sea que puede existir una verdáder a
p:uri:'l: en estudios de laboratorio, sin alteraciones macroscópicas evidentes a nivel d e
la ,orina. Su causa habitual es la infección de las vías urinarias . ·,
La causa .~ª~ frecuente dé turbidez ~de la ·ncina e$ la oreseocia de sales ·uasta··tas .
uratos, carbonatp§l que precipitan en presenc¡a de orina alcalina . La acidificaG:ión de
la orina ·con 'ádidos déb 1les como el acído acético con caleotamieoto 6cevio ·aclara
completamente la orina. · ·
144
Esta técnic a, calentamiento y acidificación , permite diferenciar esta causa de orina

turbia con aquella producida por piuria, ' en cuyo caso a pesar de acidificarse la orina
no se logra revertir su aspecto anormal.
Orina anormalmente coloreada

Varias pueden ser las condiciones que determinen que la orina presente una coloración
anormal.
'ª
Hematuria
Es 1á i;Úesencia de sangre en orjna. gue se mezcla con ella por encima del esfínter
etfriado de _la 11retra. cuando la llegada de la sanare a tas vías
urinarias se nroduce
por debajo de ese sector se exoulsa no mezclada a la oeioa en forma aislada x se
llama uretrorragia. La ayuda del laboratorio, que comprueba en la orina la existencia
de hemoglobina y glóbulos rojos, permite confirmar el diagnóstico realizado de acuerdo
al aspecto macroscópico de la orina .
El diagnóstico de hematuria hace necesario un intento semiológico de aproxim ación
topográfii::.a al lugar donde se produce , localizando el sitio de origen a nivel del pa-
rénquima · renal o en las vías excretoras.
La clásica prueba de los 3 vasos es útil, aunque no absoluta . Si la hematuria es
E, (en todos los tiempos de la micción) planteamos una hematuria reno-uret eral. Si
es ~ pueden presentarse varias posibilidades:
a) ,hematuria del último vaso (orina terminal): origen vesical.

· b) hematuria del primer vaso (orina inicial): origen uretro-prostático Debe difereq-
cjarse de una uretrorrag ia.
El saoarado del oaréoauima renal es total, se asocia aeoeralmepte a pr o tei nuria,

puede presentar ciljpdros hemá¡jcgs y el .estudio de la morfología del glóbulo roía
eljminado es generalmente anormal. Corre~ponde a una aefritis ya sea de cau sa in-
ro, 109 O iofAGGiQ§§ .~. ..-... . .
El §ílQQ[íldO de yjas g de un tumor renal. puede asociarse por su importanc ia con
la elimjnación de coágulos, los que nunca se yep en las hematurias nefríticas . Mucha;;
veces se asocian con dolor o con piuria . Los glóbulos rojos estudiados en Orina fre sCa
presentan generalmente una morfología normal. Puede CO\re?ponder a causas lesiona-
:fes mecánicas (macrocálculos o microcálculos como los que se observan en la hiper-
calciuria), uropatías malformativas con infección sghreagregadá o, más raramente, pro-
--
cesos tumorales .
Coluria
Plantea diaooóstico diferencial con la hema1uria, el cual siempre se aclara con ayuda
del laboratorio.
C9/qración anormal de la orina no vinculada a enfermedad

Deben señalarse tanto la eliminación de sustancias ingeridas que le dan color anormal
(remolacha, colorantes, etc.), como la adquisición de un color rojizo d e la ori na normal
al ponerse en contacto con restos de hipoclorito en los recipientes uti liza d os para
recogerla .
3) Dolor vinculado al aparato urinario

Dolor lumbar
fl parénquima renal no duele. pero sí , la distensión de · la cápsula, lo que puede
ob servars e en los proce sosinfec ciosos (pielonefritis) o inflamatori os (síndromes nelrí-
1 45
ticos agudos). Este 22!2!:, es espontáneo, generalmente de escasa entidad y ~ -

cerba con las maniobras exploratorias.
Cólico nefrítico
El cólico nefrítico es el dolor típico vinculado al aparato urinario. Es intenso, localizado
a la zona lumbar con irradiación hipogástrica y con exacerbaciones y períodos de
acalmia suces¡yos
Su frecuencia en el niño es menor que en el adulto , pero se asocia a tod 3
aquella patología donde existe un obstáculo de las vías urinarias. Litiasis o coá_@ulos
son causa frecuente de cólicos nefríticos. La polaquiuria y la disuria se le . asocian
frecuentemente.
Dolor hipogástrico
Es más una molestia que un dolor, vinculado generalmente a síndromes cistíticos agu-
dos de causa infecciosa Puede corresponder también a una causa inflamatoria no
infecciosa como por ejemplo la hipercalciuria. También se asocia a alterac_i ones del
ritmo urinario.
Alteraciones funcionales secundarias a pato¡ogía renal

Muchas son las alteraciones funcionales que están determinadas por esta patología
En este capítulo solamente las señalaremos , estudiando algunos de ellas en el capítulo
correspondiente a los signos comprobados en el examen físico (fiebre, edemas, hiper-
tensión arterial, insuficiencia cardíaca, convulsiones, trastornos hidroelectrolíticos) .
Examen físico
Exploración general
Toda enfermedad crónica en el niño determina alteraciones de su crecimiento y desa-
~ o y las nefrouropatías, en forma muy esgecjal El niño portador de una nelrourodatía
crónica, presentará seguramente alteraciones de su crecimiento, ubicándose en per-
centiles inferio res a los c9rr<l,spondientes a su edad.
. Muchas veces, la medicación correctora instituida (corticoides) es la respo;1sable
de este crecimiento insuficiente. · ·
La disminución de la consistencia de los cartílagos auriculares y nasal, es u'n signo
~GlíPiGP de alla orobabWdad de -hiPOPro1einftmia crónica- como se ve en el siodrooi§
notrótico · ·· · ·
La pajjdez cutáneo-mucosa puede verse en el curso de :as nelropatías. E s t a ~
Glípjca puede ser ocasionada por un proceso infeccioso, o como expresión de una
jp511firiencia renal crónica '
Fiebre
Es posible que la comprobación de liebre persistente nos lleve al diagnóstico de upa
uropaJía infectada. -~ · , 1
•
No es habitual que se presente como en el adulto, en forma de chuchos de frío.

En el lactante la fiebre puede ser el único síntoma de una infección urinaria. o
estar
integrado a un conjunto de otros datos que sugieran este diagnóstico . En el niño mayor,
su forma de presentación es variable (febrícula, picos febriles elevados sin foco cl1nico
evidente, síndrome febril prolongado).
Edemas
El edema constituye un síntoma fundamental en estos pacientes . Sus diferentes
características corresponden, cada una de ellas, a una especial patol ogía.
146
El síndro m e nefrítico ag udo se pre senta co n edemas di scretos, que toman fu nda-
mentalmente las zonas de teiido laxo y de declive (párpad os cara miemb ros int-eri o-
~ - Estos ede mas_se detectan más por el aumento de peso que por el examen físico
y no se asoc ian casi nunca a ed emas viscera le s.
El síndrome nefrótico se presenta con ed emas un ivers ales, b landos . blancos, fríos e
indolor_g_: se instal □ en Piel sao@ . dejan imp ortante fóvea Y rr1uchas veces constjtuyen
verdaderos cuadros de anasarca asociándose a hid rotóra x, asc iti s, hid roce le, etc.
N o siempre el s·indro rí1e nefrótico se pre se nta con estos edemas que le son carac-
terísticos y que comparte co n ot ras afec ciones también ca p aces de cursar con hipoon-
cosis . Esta caracte ríst ica de l ede ma nefróti co se obs erv a en los period os de empipe
\1 sgbre todo ep aou enos niños p ortadore s la mayoría d e una nefrosis lipoidea o lesión
glomerular mín ima. En cambio ¡:¡ueden existir verd aderas nefros is 1 aun en e tap as de
prote ipuria imoortante donde el niño oo tiene edew·a
Esto e s carac te rístico de la eta p a "seca" de los síndromes nefró!icos co r1ic orre s1s -
tentes . Esta ausencia de edemas oo siqoiticª GIJraciPo de la oetroaatía ca11 ~ante
La s ne frop atias túbulo-interst icia les no cu rsan generalme nte con edemas
La insuficiencia renal , que present a un ma nejo inadecua do del agua y el sodio por
fra caso funcional túbu lo in tersticial. puede ser causa d e edemas d onde las a lteraciones
hidroelectrolíti cas tend rán much a impo rt ancia
Alteraciones cardi9vasculares
Ins uf ic ienci a card íaca ,
En el curso del sindrnme oefrílico ao11do bioervolémico , pu e de n apar ece r sianos y
síotoroa s 1,K~,sc.st_
iY?.Y.cde ipsuficiepcia ca rdíaca (I.C .)·
a) - Taquicardia 1ren te a p eq ueños esfuerzos o duran te el reoos o en con l raslb co n
la bradic a rdia · con que cursa es te sín drome sin falla ca rd iaca agregada.
b) c;;ardjgmegália . detecta.da 'c línicamente por un cho q ue de punta amplio y una
punta despl aza da o po r la radi og rafía de tóra x don de se aprecia un co razór>
g lobulo só, con aumento d el diámetr o card1otorác1co.
c) En la misma rad iog rafía se puede a prec iar ele mentos de edema pulmonar dagdp
un aspecto de "pulmón húmedo" y aun' imágene s se udo co ndensan l es que de -
saparece n rápidamente al mejorar las condiciones hemod in ámi cas
d) So plos cardíacos d e características funciona les.
e) HP.p atomega lia congestiva . Dep en de su importancia del grad o de hipervolemia ;
es do lo rosa a la palp ac ión y de co nsistencia firme pero no dura. Presenta retIu1 0
bepatoyugular.
H ipyrtensión
Ji, " " "'. ' .
arteria
. ..
l
La hip erten s ión arterial, definida se gú n las normas de la Academia Americana d e Pe-
diatría, es frec u ente en el c ur so de !as Ol)j¡npft)jas. Cons titu ye un elemenL habi1lk l en
la pre sentac_1ón clínica del sjgrjrgme pefrítjQp aqt¡do. Aco mp aña en su curso otras ne -
fropatias de evolución s ub-ag ud a o crónicas , y muchas veces tamb ié n a los enferrr,o s
con ins ufi cie n c1á renát, durante los episodios dialíti cos o luego de transcu rr id os es los
p E_J riodo s de tra tamie n/o,
La_ bioervglemja, el mal manejo po r el niño enfermo del a g ua y de 10s elec tróli10s
la p11es1a eo marcha de ,os sistemas vasopresores (ren ina~anq iotensina -- ald os ter o na,
bradjQ\liPiO§§ prostagland inas ) so n causa s liab itu ales de hipertensión arte ri a! en los
oaciegtes cop afecciones nefrourOlógicas
147
Encetalopatía aguda hipertensjya

Las alteraciones del sensorio, las convulsiones y en los casos severos e! ~ y aun
la ~ . pueden _ser expresión de una nefropatía aguda hipertensiva acompañand o
un síndrome nefrítico agudo. Su causa fundamental es la hjpervolemia y mejora con
su tratamiento.
Debe descartarse en un nefrópata con una crisis copyu!sjya. que no sea portador de
una dise¡ectromemja (fundamentalmente hipocalcemja) que pueda estar determinandola .
Exploración física del aparato urinario

El riñón normalmente no se palpa en el niño . Puede palparse en el neonato, donde la
Haccjdez muscular, propia de la edadl lo permite . .
La palpación renal debe realizarse con el pacjente en posición decúbito dorsal.
El mejo ,· IJJilo.do palpatorio es el bimaríual. Se coloca una mano - la contraria al
riñón que se quiere palpar- atrá s, en el ángulo costo-muscular, debajo de las cos-
tillas; !a mano anterior, la correspondiente al riñón que se quier e palpa r, se coloca
c a si vertic al e n el hipoc ondrio, por fuera del recto . Para que el riñón se palpe debe
estar aumentado de tamaño o colocado fuera de su sitio habitual. En el recién
nacido pueden c omprobarse tumores ren a les importantes que c orre sponde n ;.
ralmente a riñones multiquísticos o a hidronefrosis,. En el n iño mayor, con un pi co
alrededor de los tres años , los tumores maHgnos del riñón son lo s gue deben siem-
pre d esca rtarse .
Luego de esta edad (aunque hay qu e se guir pensando por su urgencia diagnóstica
en los tumores ma lignos) Dodrían verse uropatías, sobre t..odo e,stenosis de la un jó n
Pieloureteral o auistes renales ya sean ÚQicgs o múltiples .
Es ca ra cterística en la p alp ació n del aparato urinario , la ex istencia de .masas fácil-
mente palpables a nivel lumbar o hipogástrico y que lue go de una m ic ció n desaparecen
n dismiouveo de tamaño Estas masas 1antasmas" corresponden a colecciones urina-
rias altas (hidronefrosis consecutiyas a estenosis Pieloureteralesl o baias alobo vesical
(retenciones urinarias secundarias a mal · · · · ·
o unciottales del tracto urinario bajo}.
Por este motivo es una maniobra semioióqjca que siempre debe rea!izarse el Jedj(lé
al niño aue tenaa una micción v lueao re_
itprar el estudio·oaloatorio del aparato urioarió.
Algunas veces comprobamos que el "tumór" anteriormente encontrado ha desapa-
recido en un segundo examen.
Exploración . genital
La semiología cuidadosa de la reg1on urogenital de todo neo nato integra siempre el
examen general completo del niño. Constituye la maniobra básica eg el djaggós)jgfi
del sexo y permite plantear algunas veces .las primeras dudas sobre ta existencia de·
sexos 09 c!aramente definidos.
El o.eJle debe observarse detenidamente, µbicando el meat o uretral por la posibi-
lidad de h1pospadias y más raramente· epispadias. que harían p lantear no solo 'la ne_-
cesidad de una corrección quirúrgica posterior, sino la posible existencia de una mal-
formación urinaria alta La semjglgqja de las hPISáS detectará un PPSib le bidrace[e 11
Piro tjpp de afecc1óo hernias qt1istes del qorrjóo teshc11lo oo descendido oi,e se_ráo
estudiados en otro Tomo.
Exploración hipogástrica
Normalmente luego de la micción el hipo9astrio está vacío a la palpac ión. Si se palpa
148
en esta circunstancia una masa lisa. blanda, renitente e indolora . pensamos que estamos
en nreBencia de uoéi veiina con c2otenido resi_ duaL cuya causa aeotaalmeole corres-
ponde a un defecto orgánico o funcional 9ue impide la micción completa (valvas ure-
trales, disinergias vésico-eslinteriarras). Deben descaqarse. aunque son poco frecuen-
tes, los tw,mores vesicales, por lo que frente a un aparente globo ves.ical persistente_,
siempre se realizará un cateterismo con . extracción de todo el contenido Y se repetIra
posteriormente la palpación, con lo que descartaremos fácilmente la posibilidad de un
'
Exploración ' del dolor vinculado al aparato urinario

Dolor reno-ureteral
Ya hemos descrito los elementos anamn ésicos correspondientes al dolor lumbar hipo-
gástrico y al cólico nefrítico . En el examen de un niñ o dolorido creemos que la bús-
queda de los clásicos puntos ureterales poco sirve. El dolor lumbar consecutivo a lo s9
procesos\ inflamatorios de la logia renal se detecta con la palpación bimanual de dic ha
región. 101 que despierta o áumenta el 'd olor. que a veces se asocia c on una masa
i.wJJ.tl.sr. Cuando se' presenta un cólico nefrítico además del dolor lumbar. este dolor
se irradia· a" todo ·el flanco correspondiente y a I!3s regiones hipogástrica y genital
Todas las maniobras. de palpación lo exacerban. Los clásicos puntos dolorosos de
j
Guyón y Surraco los buscamos poco en el .niño , aunque la percusion preconizada por
Giordano constituye Lin elémenlo valiosb 'eh'la detección del dolor lumbar.
Agrupación sindromática dentro de las nefropatías infantiles

Los síndromes que habitualmente se cons1i1uyen con los síntomas y signos log rado s
de la semiología nefrológica infantil son :
a) Síndrome cistítico
b) Síndrome pielonefrítico
o) Síndrome nefrítico agudo.
d) Síndrome nefrótico .
e) Síodr2me de insuficiencia renal agyda.
1) Síndrome de insuficjepcia renal crónjca
a) Síndrome cistítico
Se constituye por la asociación de síntomas (Qolaguiuria, ~ - micción Imper1osa
hema¡(¡[ja túmjnal\, signos ( f ~ malestar qeperal) asociados a elementos de ~
teración macroscópica de la orina ( ~ z , sedimento , etc .)
Se interpreta generalmente como determinado por una infección urinaria baja, lo
cual no siempre es así. Puede ser expresión de una infecc1on urinaria que tome no
solamente el sector bajo, s ino todo el aparato urinario o de un proceso inflamatorio no
infeccioso provocado por una hipercalciuria.
~ Síndrome pielonetrítico
Se constituye por la asociación de síntomas (dolor lumbar espontáneo, hematuria -que
cuando existe es J.W-, elementos cist íticos asociados: polaguiuna disuna micción
imperiosa), signos (fiebre alta, chuchos de trio. cuadro tóxico , dolor a la palpac1 é n
lumbar, con los clásicos signos de Guyon. Surraco y Giordano pos1tiyosl asociado a
elementos de alteraciones macroscóoicas de _la orina (turbidez sedimento olor feca -
loideo hematuria)
Corresponde a una nefritjs túbuio-intersticial infecciosa. asociada en más de la
mitad de los casos a una uropatía obstryctiya o hmcjggal
149
t)síndrome nefrítico aguda

Constituido en su forma completa por la tríada clásica de hematuria macroscópica,
su s componentes. El sjgtoma más constag¡e es sjg duda 'ª

hipertensión arterial y edemas. Puede sei' oligosintomático, faltando uno o varios de
hematuria El sello confir-
matorio del laboratorio es el descenso del complemento sérico, que raramente falta.
c:A) Síndrome nefrótico

Se expresa por edemas subcutágegs yniyersales. de gran importancia asociados a
veces a edemas viscerales (ascitis I hidrotó rax. hidrocele) y oliauria, que puede llegar
a constituir una oliqoanyrja. La l'.)roteinuria masiva ma or de 3 or litro o de 50
m94Jora4D 2 de superficie corporal) la hi o roteinemia menor a 5 or ecI Itro y
la hjpoalbymjnemia (menor de 2,5 a por decjlitro) constituyen elementos definitorios a
nivel del laboratorio, a los cuales se asocian generalmente alteraciones del metabolismo
ijpírljgg lhiperijpjdemja hjpercolesterolemia). La corticosensibilidad permite una apro-
\ ximación semiológica, dad o que en el niño los síndromes nefróticos corticosensibles ,
generalmente son secundarios a una lesión glomerular mínima y tienen buen pronóstico,
mientras los corticorresistentes corresponden generalmente a una nefropatía compleja
y su pronóstico está ensombrec ido por una probable evolución a la insuficiencia renal.
~ Sínd rome de insuficiencia renal aguda (I.R.A.)

La I.R.A. se define por un r.gpjugtg de a!Jeracjgges bjoióqicas Íiaadas al fracaso renal ,
qipmerylar y tubular y se caracteriza por lo siguiente_:
a) tra stornos hidroelectrolíticos del e uilibrio ácido-base;
b) elevacion de a urea plasmatica y de la creatinina sérica ;
c) oliguria, aunque puede faltar estando la diuresis normal o aún aumentada.
La semiología clínica de la insuficiencia renal aguda es escasa. Puede tener ele-

mentos vinculados a su causa provocadora (traumatismos, elementos de "shock" car-
diogénico o séptico, deshidratación , nefropatía, síndrome hemolítico y urémico, dolor
determ inado por una obstrucción aguda de vías urinarias), alteración en la cantidad
de la diuresis que como vimos puede ser de tipo oligoanúrico (o no serlo) o al!Fc:ración
en la calid ad de la orina que se presenta muchas veces como hematúrica . La presión
arterial puede estar elevada.
Todos los elementos antedichos suelen sugerir el diagnóstico de I.R.A ., pero serán
los valores de laboratorio demostrándonos que el fracaso en la homeostasis del eg.ui.-
librio hidros alino. ácido - base y nitrogenado. nos permitan asegurar este djagnóstico.
Su diferenciación entre una causa funcional o prerrenal y una causa orgánjca <que
también PPfldA ser una transformación evolutiva de 1a· primera) tampoco puede asegu-
rarse por la clínica . Esta puede orientar de acuerdo a los elementos del examen: trau-
matismo, "shock", nefropatía, deshidratación, etc., pero los elementos del laboratorio y
fundamentalmente la dosificación en el suero · en la. orina del sodio, los indices de
relación_ urinarios plasmáticos de sodio, urea, creatinina 1 osmolaridad v a raccIon 9
excrecIon del sodio son elementos que nos permiten determinar su causa.
( i nsuficiencia renal crónica (I.R.C.)

El c oncepto de I.R.C. se constituye con una constelación de síntomas y signos
relacionados directa o indirectamente con la incapacidad renal para mantener la
homeostasis del organismo . Puede ser secundaria a múl)mles causas y se carac-
teriza por el descenso de! filjrado g¡gmery¡ar, que generalmente se produce d e
modo progresivo .
Si bien este concepto de insuficiencia renal crónica es común tanto -p ara el adulto
150
como para el niño, en éste reviste caracteres especiales de originalidad q_ue se_ refi eren
tanto a su origen cbmo a las condiciones de desarrollo del organismo 1nfant1I. ~
meoto oraocesivo de la masa C0[QP[al agrava _la _insuficiencia r.e~al ya establecid~ ~ Y
por otro lado e·sta misma insuficiencia renal incidirá sobre el crec1m1ento 1 la madurac1on
ósea y el désattollo ouberal . . . .
La insüficiencia renal crónica en el nifío se expresara por lo tanto en pnmer termino
por un fracaso en el ro reso ondoestatural.
Es común distinguir 11.11,¡u~¡¡¡¡¡,¡¡,,,¡,¡,,i¡.,¡.¡¡a,¡,¡,¡,1,1o,11¡¡,¡,¡¡..ia.....,_, defin idos según el grado de
deterioro .de .·1a Jillranióo nlomnrular
a) 7er 'gtad.9·,··uole_ arryoce• entre 50 Y 20 ml4:!JinQ. 73 m 2 S.C .
b) ?do· orado; "c_ le_ar'aoce" entre 29 x 5 _mlh:DmO 73 m2 S c .
e) 3e_ r. P(ld,Q:,. ~'9lea_ (ey,9ce" menor a · 5 qil(roi0O 73 W2 S_
,k·
L~ §iOtQrna_lQIQ9Í@ c~rre_sp~nd~ente __al, PCiQJAC prado ~S. escasa Y muchas YAGft§ iP?Xi§-
!§Jll.e . La correspondiente al segundo Q[ijQP esta con~111y¡da por_ algun os _e lemen tos ines-
pecíficos como la anore~ia, . Qroblemas dígestjyos, d1screta pa1¡dez cu1aoeo-mucosa. y
otros muy su9e§Jiygs co.mO un síndrome PPliúrico pgljdjp§iCP, en un n,no que comienza
a despertarse 'd8·.o.och8
veces ya deja al
rlo' sOlo Para orióár sino también eo husra de
acostarse. junto a la cama _En esta etapa se hacen evidentes las ~
ªº-"ªc.ope W!IGhas
cacjgpes óseas gorrespoii'dientes a la osteod1strof1a renal. _ _
En ·1a tercera etapa pOd~mos encontrar hioerteosióo ar,ie~i.a1. oroblymf)s d1aes11vos
graves·, alteraciones de la homeosJasjs, J1roblemas neurolog1cos y ps19_u1cos , pencar-
ditis · urémica, anernia, ~- El laboratorio mostrará elementos de re_tenc1on de residuos
nitrogenados, alteraciones del metabolismo del agua, ~ o , ~10, ~ o, ¡n agnes10
y~ . - 1· · d
La comprobación de todos o algunos de estos s1ntomas y sign os c. in1c os, asoc ia os
a los elementos detectados por el laboratorio de fracaso múltip le eri ia hom eos ta s·s
regida por el riñón, permiten realizar el diagnóstico de 1.R .C.
151
Elementos de la urodinámica ,
integrantes del estudio urinario en el niño
La urodinámica constituye un complemento funcional básico de todo estudio del apa-

rato urinario. La flu jometría permite realizar el registro gráfico del volumen de orina,
emitida por unidad de tiempo, durante la micción y en cada momento de ella. El fluj o
urinario normal no debe tener una duración mayor de 20 segundos y debe describ ir
una parábola regular en su ascenso y descenso. Permite detectar obstrucciones orgá-
nicas (valvas) o funcionales (disinergias vésico-uretrales). Este estudio determinará
opciones terapéuticas, que podrán ser quirúrgicas en las obstrucciones orgánicas o
farmacológicas en los trastornos funcionales.
La flujometría , elemento básico de toda urodinámica, debe complementarse con la
- medición en los módulos electrónicos que el equipo posee, de la presión abdominal,
presión vesic al y electromiografía del esfínter esquelético. Con estos gráficos se de-
tecta rá si la presión del detrusor es normal o elevada, signo de especial importancia
para realizar un pronóstico de posible daño del aparato urinario alto. Las contracciones
no inh ibidas por la acción de los centros corticales , pueden señalar la existencia de
disfunciones vesicales (muy importante) dado que también pueden ser causa de in-
feccione s urinarias y secundariamente dañar el sector nefronal. La electromiografía
realizada en el niño mediante electrodos de superficie, es un elemento importante para
detectar dis inergias vésico-esfinterianas, frecuentes en las disfunciones vesicales. To-
dos estos elementos son actualmente imprescindibles en la semiología orgánica y fun-
cional del aparato urinario, y no se concibe un estudio semiológico urinario completo
sin una semiología urodinámica agregada .
152
Estudios Paraclínicos en la
Semiología Nefrourológ ica
Examen de orina
Un examen de orina cuidadoso valorando sus características fisicoquímicas y el estudio
microscópico del sedimento, nos ofrece una valiosa información acerca del estado
anátomo funcional del riñón .
Recolección: una recolección adecuada es el paso más importante para la reali-
zación de un correcto examen de orina. Esta se hará por micción es pontánea en un
recipiente limpio y seco. En lactantes pueden utilizarse colectores plásticos que se
adhieren al periné luego de una higiene adecuada con agua y jabón.
La primera orina de la mañana es más concentrada y es la más adecuada para
el estudio del sedimento. El examen de orina deberá realizarse en orina "fresca", de
preferencia antes de una hora de haber sido emitida. De lo contrario deberán utilizarse
métodos de preservación de la muestra (refrigeración o métodos químicos) para evitar
alteraciones químicas y del sedimento: lisis de células y cilindros .
Urocultivo: muestra de chorro medio previa higiene de gen itale s que deberá ser
cultivada en un plazo de 30 minutos o de lo contrario se podrá conservar en la
heladera hasta 24 horas. Se obtendrá de preferencia una muestra de primera orina
de la mañana.
Punción vesical: se realizará en lactantes con cuadro_ grave y urgencia de diag-
nóstico y tratamiento así como en casos de dudas diagnósticas. Se efectuará con
vejiga llena, por punción suprapúbica.
No se usarán colectores de orina ya que la contaminación con esta forma de re-
colección es de aproximadamente un 30%.
No deberán usarse antisépticos en la higiene perineal y genital ya que pueden
causar resultados negativos falsos.
Caracteres físicos
♦ Volumen diario: Recién nacido: 48 horas: 30 - 60 ce
3 - 10 días: 100 - 300 ce
10 d - 2 m: 250 - 450 ce
2 m - 1 a: 400 - 500 ce
1 - 3 a: 500 - 600 ce
3 - 5 a: 600 - 700 ce
5 - 8 a: 650 - 1000 ce
8 - 14 a: 800 - 1400 ce
Como regla práctica es útil recordar que el niño orina apro xi madamente
800 ccfm2 superficie corporal o 30 ce kg/día
Oliguria: menos de 1 cc/1<.gftiora o menos de 250 cc/m 2 /día
Poliuria: más de 80 cc/m 2ftiora.
♦ Frecuencia de micciones: la primera micción se produce en general en las
primeras 12 horas; 90% en 24 horas y 98% en las p rimeras 48 horas .
3 - 6 meses: 20 micciones diarias aproximadamente.

6 - 12 meses: 16 micciones diarias aproximadamente
1 - 2 años 12 micciones diarias aproximadamente
2 - 4 años : 9 micciones diarias aproximadamente.
153
12 años: 4 - 6 micciones diarias aproximadamente.
♦ Transparencia: la orina normal de micción reciente es límpida y transparente .

aunque puede ser ligeramente turbia si contiene gran cantidad de fosfatos .
uratos u oxalatos.
En condiciones patológicas el enturbiamiento puede deberse a piocituria o
hematuria . El bloqueo linfático origina una orina quilosa. El aumento de - ex-
creción de grasas en la orina produce turbidez (s. nefrótico) así como la
excreción de sustancias de contraste radiológico.
♦ Color: normalmente es ambarino y está dado por la presencia de pigmentos
normales: urocromo, urobilina.
Alteraciones del color:
Orina incolora: Poliurias .

Orina roja o rojo pardo: Hematurias, Hemoglobinurias, Mioglobinuria , causas
alimentarias o medicamentosas: anilinas , remolacha, rifampicina, teofilinas,
etc.
Orina negra : Porfirinas, melanina, ácido homogentísico (alcaptonuria).
Orina marrón (color "Coca Cola"): Coluria: Pigmentos biliares.
Causas medicamentosas: pirazolonas
♦ Olor: normalmente la orina recién emitida tienen olor aromático apenas per-
ceptible debido a la presencia de ácidos volátiles . Al estacionarse aparece
el olor amoniacal característico, por degradación de la urea.
Todo olor inusual persistente de la orina en los lactantes debe alertar acerca
de una posible enfermedad metabólica.
Olor a moho: fenilcetonuria.

Olor a jarabe de arce: enfermedad del mismo nombre .
Olor de pescado: hipermetioninemia.
Olor •sweety feet": acidemia isovalérica.
Olor pútrido: infección urinaria.
Olor frutal : cetonuria, diabetes sacarina.
♦ Densidad : refleja la proporción relativa de solutos; 70-90% obedece a la pre-

sencia de urea, creatinina , cloruros , sulfatos, fosfatos y bicarbonatos .
♦ Densidad normal : 1001 - 1025 (usualmente entre 1010-1025).
Una muestra de orina al azar con una densidad de 1020 o más indica una
capacidad renal de concentración normal.
Causas que aumentan la densidad: deshidratación, glucosuria (aumenta
0.001/ 027 g%), proteinuria (aumenta 0.001/ 0.4 g%) medios de contraste
radiológico
Causas que disminuyen la densidad : Poliurias de la insuficiencia renal crónica,
diabetes insípida, polidipsia.
Osmolaridad: depende del número de partículas en una solución y no está afectada

por el peso de los solutos. Refleja la capacidad de concentración del túbulo renal.
Valores normales: Lactante: 50 - 100 mOsm/I .

Niños: 50 - 1400 mOsm/I .
La osmolaridad tiene la ventaja que puede realizarse en un volumen muy pequeño

de orina y no se ve influida por la' temperatura.
154
Características químicas
♦ pH: normal de 4.5 a 8 .5. La orina normal es levemente ácida debido a ácidos
excretados derivados del metabolismo; su medición debe realizarse en orina
recién emitida .
♦ Orinas ácidas: se observan en casos de acidosis respiratoria o metabólica ,
fiebre elevada, ingestión de proteínas, lenilcetonuria, alcaptonuria, uremia .
♦ Orinas alcalinas: orina estacionada, infección urinaria, alcalosis respiratoria o
metabólica, acidosis tubular, hiperaldosteronismo, dietas con alta ingestión de
cítricos .
Proteinas : la orina contiene normalmente pequeñas cantidades de proteínas (hasta .O

mg/m 2/día) . Dos tercios de la proteinuria fisiológica está constituida por albúmina y un
tercio por globulinas y proteína de Tamm Horsfall .
Pueden verse proteinurias transitorias en cuadros febriles , deshidratación, e¡ercicioc:,
violentos, frío o calor excesivos, insuficiencia cardíaca .
La proteinuria ortostática o postura! es una forma benigna de proteinuria que s-, obse ": a
en la estación de pie prolongada; la primera orina de la mañana , previa a ía deambu-
lación, no contiene proteínas.
Proteinuria nefrótica : mayor a 50 mg,1<g/día.
Una proteinuria persistente es un dato importante en nelrología clínica . Ademas de
determinar la existencia de una proteinuria significativa interesa conocer el tipo de
proteínas excretadas. En el síndrome nelrót1co la calidad de las prote ínas exc retadas
guarda relación con el tipo de lesión glomerular.
A mayor lesión del filtro glomerular corresponderá un paso de moléculas cada vez más
grandes, desapareciendo la selectividad de la filtración . La selectividad de la prote1-
nuria se determina valorando la excreción de lgG de alto peso m olecular con la de
translerrina que tiene un bajo peso molecular. Se habla de proteinuria de alta selecti-
vidad cuando lgG/transferrina es menor o igual a 0 .2. Este "test" es compleI0 por le
que se han ideado métodos más sencillos para determinar la selectividad de ia pro-
teinuria mediante tiras reactivas que dosifican lgG . La lgG positiva nos indica una
proteinuria de baja selectividad .
El proteinograma electrolorético de orina requiere la realización concomitante de un
proteinograma en sangre y su interpretación por un técnico experimentado
Hay proteínas de bajo peso molecular que sirven como marcadores de disfur-c1on
tubular: lisozima, B2 microglobulina.
Creatinina : Recién nacido: aproximadamente 10 mg¡\<g/dia

Lactante : 8 - 20 mg,1<g/día.
Niño : 8 - 22 mg,1<g/día.
Adolescente : 8 - 30 mg¡\<g/día.
Adulto: Mujer: 20 - 30 mgJ\<g/día.
Hombre: 26 - 40 mg,1<g/día.
Urea: su eliminación depende de la ingesta de proteínas : aproximadamente 300 rn g

poi gramo de proteínas ingeridas . Su eliminación disminuye en la desnutrición, insufi-
ciencia hepática, nefritis tóxica o bacteriana en que aumenta su retrodifusión al inters -
ticio; está aumentada en los cuadros febriles y enfermedades conjuntivas
Glucosa: en condiciones normales no existen más que huellas de glucosa en la orina
(menos de 15 mg% ó 30-300 mg/1. 73 m 2/día) Umbral de aparición de g lucosa en
orina: niveles de glucemia superiores a 1.80 g/I . Debe corroborarse que se trate de
155
--,
una g lucosuria verdadera y no de otros cuerpos reductores como galactosa , la c tos a

o pentosas cuya eliminación se v e aumentada en trastornos congénitos del metabolis mo
y descartar asimismo cuerpos reductores medicamentosos: ácido acetil-salicilico , ácid o
ascórbico, etc .
L a aparición de glucosa puede ser por una alteración primitivamente renal: glucosuri a
renal aislada o como integrante del síndrome de Fanconi , lo cual es poco frecuente .
o ser secundaria a alecciones extrarrenales: diabetes, hepatopatías, síndrome de Cus-
hing, traumatismo cráneo - encefálico, etc.
Acetona: su presencia se debe a trastornos en el metabolismo de las grasas o hidrato s
de carbono. Se ve comúnmente en casos de vómitos, diarrea aguda, liebre, inanición ,
diabetes descompensada.
Hemoglobina: la hemoglobinuria, como la hematuria, da una coloración rojiza a la
orina y "test" positivos para sangre en las tiras reactivas. Para diferenciarlas es nece-
sario asociar el estudio del sedimento de orina fresca. La hemoglobinuria sin hematuria
se ve en anemias hemolíticas, hemoglobinuria paroxística nocturna , enfermedades
infecciosas y quemaduras severas , intoxicaciones por hongos, mordeduras de ser-
pientes , etc .
Mioglobina: la mioglobinuria da igual reacción que la hemoglobinuria con la tira reactiva
requ méndose reacciones químicas específicas para diferenciarlas. A nivel sérico la
hemoglobinemia da un c olor rosado al plasma que permanece claro en los casos de
mioglobinemia. La mioglobina puede verse en la orina en casos de traumatismos ,
"shock" eléctrico, convulsiones. ejercicio intenso y prolongado , miopatías.
Bilirrubina: normalmente se excretan menos de 0.02 mg% de bilirrubina (por debajo
de la sensibilidad de las tiras reactivas) . Umbral de aparición de bilirrub1na directa en
orina : niveles de bilirrubinemia directa superiores a 1.80 mg% .
Acido úrico: excreción aproximada 5 - 12 mg¡l<g/día. Muy abundante en la orina del
RN a la que puede dar un color rojizo. Su excreción está aumentada en: leucosis ,
anemias hemolíticas, hepatopatías, hiperuricemias por defectos enzimáticos en el me-
tabolismo del ácido úrico, hiperuricosurias aisladas .
Oxalatos: excreción normal: menos de 50 mg/1 . 73 m2fdía .
Electrólitos: sus valores varían ampliamente según la dieta y el ingreso de fluidos .
Potasio: excreción apro ximada 0.4 - 5.2 mEq¡l<g/día (varía con la dieta) . La deplección
de potasio por pérdidas extrarrenales o diuréticos se acompaña de potasiurias oajas
Debe sospecharse pérdida renal de potasio en los casos de hipopotasemia y kaliuresis
mayor de 20 mEq/I o mayor de 0.5 mEq,1<g/día. Se observa aumento de la potasiuria
en: acidosis tubular proximal y distal, hiperaldosteronismo, síndrome de Bartter, sín-
drome de Cushing y adrenogenital, fase diurética de necrosis tubular aguda (NTA).
diuresis postobstructiva
Sodio: su excreción es útil para valorar la volemia y en la evaluación de la insuficiencia
renal aguda . Natriurias bajas (menos de 20 mEq/I) se observan en los casos de de-
plección de volumen y en la insuficiencia renal aguda (IRA) prerrenal Natriurras ele-
vadas (mayor de 20 mEq/I) se observan en los casos de IRA por necrosis tubular
aguda (NTA) . Relación normal Na,K aproximadamente 1.5 .
Calcio: n ormal hasta 4 mg/kg/d en recolección de orina de 24 horas . La relación
Ca,.Creatmina normal en una muestra de orina (preferentemente la primera de la ma -
ñana) es menor de 0.20 .
Fósforo: excreción normal 15 - 20 mg,1<g/día. La loslaturia fisiológica puede producir
turbidez que desaparece con el calentamiento .
Magnesio: excreción normal 180 mg/1. 73 m2fdía
Aminoácidos: excreción normal Prematuros: 1 O mg,1<g/día
Lactantes: 8 mg,1<g/día
Pre escolar y escolar: 2 mg¡l<g,kHa
Una hiperaminoaciduria global indica compromiso del tubo contorneado proximal:
156
síndrome de Fanconi.
Se puede observar aumento de eliminación de aminoácidos específicos en trastor -
nos congénitos del metabolismo de los aminoácidos: fenilcetonuria, alcaptonurta,
etc . o en defectos congénitos de la reabsorción de los aminoácidos como en la cis-
tinuria en que hay un defecto en la reabsorción de los aminoácidos dibásicos (c isli-
na , lisina , arginina y ornitina) .
Bactenas: la detección química de bacterias se basa en la presencia de nitritos y
estearasas leucocitarias en una muestra recogida en las mismas condic ione s que para
un urocultivo. Los nitritos se originan por la reducción de los nitratos , normalmente
presentes en la orina , por reductasas bacterianas. Sensibilidad 40 - 80% Falsos ne-
gativos son causados por: a) Bacterias que carecen de reductasas ; pioc1ánico, Gram
positivos, b) Tiempo de incubación en la vejiga insuficiente _
El "test" de las estearasas leucocitarias es más sensible (92 - 97% ), equivale a una
piocituria mayor de 1O mm 3 en un sedimento de orina fresca no centrifugada
Sedimento urinario
El examen microscópico de la orina constituye una importarite her,am1enta diagnóstica. El
sedimento urinario normalmente contiene leucocitos, células epiteliales, glóbulos ro¡os, ci-
lindros hialinos y cristales. Debe estudiarse un sedimento de orina fresca (preferentemente
la primera de la mañana) porque de lo contrario las células y los cilindros se lisan.
Glóbulos rojos (GR): normal hasta 3 por campo de gran aumento

Recuento de Addis (12 horas) menos de 1 millón .
Orina minutada: menos de 1000/minuto.
La morfología del GR puede indicar la fuente del sangrado; los GR d isrnórt ,cos con
membrana irregular y variaciones de uno a otro indican el origen glomerular de la
hematuria , mientras que los de morfología normal sugieren origen extraglomerular
Los resultados deben valorarse en orina recién emitida y teniendo en cuenta la
densidad urinaria que puede ser causa de alteración de la morfología del glóbulo
rojo.
Leucocitos: normal hasta 3 por campo de gran aumento .

Recuento de Addis: (12 horas): menos de 2 millones.
Orina minutada: menos de 1000/minuto .
Una leucocituria superior a 10Jmm3 en un sedimento de orina lresca sin centrifugar se

correlaciona con alto grado de sensibilidad con un urocultivo positivo con recuento
superior a 105jmm3_ Se puede ver leucocituria aumentada en cuadros febriles diversos,
deshidratación, litiasis, glomerulonefrit1s.
Cilindros: se originan en los túbulos renales y tienen una matriz compuesta por la
mucoproteína de Tamm Horsfall. su formación aumenta en casos de orinas de pH acido
y en casos de bajo flujo urinario.
♦ Cilindros hialinos : incoloros, homogéneos, transparentes, están cons11tu1dos

por albúmina coagulada. Normal hasta 2 por campo de gran aumento Ta l
número se eleva en caso de deshidratación, e¡e ; cicio, fiebre nefropatías
♦ Cilindros granulosos : constituidos por restos celulares (células ep1 1eliales , leu-
cocitos) en una matriz proteica. Su excreción aumenta en pielonefri :is , r,efrills
intersticial, glomerulonefntis, etc.
♦ Cilindros céreos: densos, homogéneos, amarillentos· se producen por 'ª de-
generación lenta de los cilindros granulosos.
157
♦ Cilindros grasos: cilindros granulosos con células tubulares cargadas de gra-

sa como se ven en el S. nefrotico.
♦ Cilindros hemáticos: contienen GR Indican origen glomerular de la hematuria .
Se ven en todas las formas de glomerulonefritis, infarto renal, trombosis de
la vena renal.
♦ Cilindros anchos: se originan en túbulos anormalmente dilatados y son el re-
sultado de éstasis urinaria . Son posibles de todos los tipos pero son más
frecuentemente céreos .
Cristales: la orina normal puede tener cristales, muy pocos tienen significación clínica .
El tipo de cristales formado depende del pH urinario. En la orina ácida se ven normal-
mente cristales de uratos, oxalato de calcio; en la orina alcalina cristales de fosfato y
carbonato de calcio. Los cristales de ácido úrico se ven aumentados en casos de
leucosis , gota , hiperuricosurias. Los cristales de oxalato de calcio aumentan en la oxa-
losis, hiperoxalurias secundarias, ingestión de altas cantidades de vitamina C Los
cristales de fosfato amónico-magnesiano pueden estar implicados en la formación de
cálculos de estruvita.
Cristales anormales; cistina: típicamente hexagonales, se ven en la cistinosis Y cistinu-
ria; leucina : se ven en la enfermedad de orina jarabe de arce, hepatopatías graves;
lirosina : se ven en la tirosinosis y hepatopatías severas .
Bacterias : su presencia en una muestra de orina fresca, adecuadamente recogida Y
no centrifugada se correlaciona con alta sensibilidad con un recuento bacteriano su-
perior a 1Q5Jmm3 y sugiere infección urinaria.
Se pueden ver huevos y parásito como Enterobius vermicularis debido a contaminación
fecal.
Urocultivo: Recolección y conservación de la muestra ya fue analizado.
Interpretación:
a) Muestra de chorro medio: recuentos bacterianos superiores a 10 5 /mm 3 son diag-

nósticos de IU (infección urinaria) con una especificidad de 80%; ésta aumenta
a 90% con dos muestras positivas y a 95% con tres muestras.
Los recuentos entre 104-1os indican IU probable. Deberá interpretarse el resul-
tado reuniendo la clínica, sedimento urinario (piocituria significativa) , germen cau-
sal. Reiterar la muestra.
Los recuentos bacterianos inferiores a 104 sugieren contaminación de la muestra _
Deberá tenerse en cuenta causa de falsos negativos así como de recuentos
bacterianos bajos: orinas diluidas , micciones frecuentes, uso de antisépticos en
la higiene perineal, antibioticoterapia previa, obstrucción de las vías urinarias .
b) Punción vesical: el crecimiento de cualquier número de colonias es significativo.
Exploración funcional renal

La exploración de la función renal se realiza mediante la valoración de parámetros de
funció n renal global, función glomerular y tubular que pasamos a analizar.
a) Azoemia: Normal 16-32 mg¾

BUN (Blood urea nitrogen): lQ-15 mg¾
Conversión: BUN = Urea x 0.46
Urea= BUN x 2.17
Factores extrarrenales como deshidratación, ingestión y catabolismo proteico influ-

yen en el nivel sérico de urea, por lo que ésta es un indicador de función renal menos
fiel que la crealininemia.
158
Semio/og,a Pediátrica
b) Crea/ininem,a: Recién nacido: 0.3 - 1 mg%

Lactante: 0.2 - 0.4 mg%
Niño: 0.3 - 07 mg%
Adolescente : 0.5 - 1 mg%
Adulto: 0.5 - 1.2 mg%
c) "Clearance" de Creatinina (CICr): es un método más sens ible para evaluar la

función renal a nivel glomerular o sea la filtración glomerular. Se determina re -
colectando la orina de 24 horas en la que se medirá la creatininuria y una muestra
de sangre concomitante para conocer la c reatinmem1a.
CICr • UCr mg% / PCr mg% x Volumen m,nu/o urinano
Este CICr se refiere a la superficie corporal del paciente, luego se c3lcu!ará el
correspondiente a 1. 73 m2 con una simple regla de tres .
UCr: concentración urinaria de creatinina.
PCr: concentración plasmática de creatinina .
El "clearance" de la inulina es más complejo de realizar ya que requiere la infusión
de la sustancia al paciente , pero es más exacto (no se usa en la práctica diana\.
Cuando el filtrado glomerular es menor que 20 ml,rnin/1. 73 rn ", el CICr sobresiima
en un 20% el FG real porque en casos de ,nsuficiencia renal avanzada aurr,p ·, a la
secreción tubular de creatinina que en circunstancias normales es despreciable
La fórmula de Schwartz permite conocer el FG con bastante aproximación y r.o
requiere la difícil recolección de orina de 24 horas.
FG (ml/min/1.73 m2) • K x talla en cm / Crea/,ninemia (mg)

K= menores de 1 año (bajo peso al nacer) 0.33 (0.2-0.5)
menores de 1 año (término) 0.45 (O 3-0.7)
2-12 años O.SS (O 4-07)
13-21 años (mujer) O.SS (0.4-07)
13-21 años (hombre) 07 (O 5-0 9)
Los valores de K deben ser ajustados al límite inferior en pacientes con desnu-
trición moderada a severa, obesidad. insufic1enc1a cardíaca , insuficiencia renal.
"C/earance" de creatinina: Recién nacido pretérmino: 12 mlfmin/1 . 73 m2

Recién nacido de término : 20 ml/min/1 . 73 m2
Recién nacido 2 semanas : bO mlfmin/1 . 73 m2
1 - 6 meses: 77 (39-144 ml,lmin/1. 7<: m2)
6 - 12 meses: 103 (50-177 mlfmin/17':l m2\
12 - 19 meses 127 (62-191 mlfmin/173 m2)
2 - 12 años : 127 (89- 165 ml,,min/1 73 m2)
El FG se puede determinar por métodos radioisotópicos. los que llenen la gran

ventaja de eliminar la recolección de ori:ia . El DTPA es una ~ustanc1a que ~e el:m1ria
por filtración glomerular y no sufre modificaciones durante su paso por los túbulos v
por lo tanto puede ser utilizado para determinar el FG.
Evaluación de función tubular

Capacidad de concentración: el riñón normal es capaz de adaptar la diuresis a las
necesidades del organismo aumentando o disminuyendo la reabsorción de agua en el
tubo colector. Esta reabsorción depende de la hormona ant idiurélica (ADH) secretada
por el hipotálamo, la cual actúa aumentando la permeabilidad del tuho colector al
agua.
La capacidad de concentración renal puede estudiarse mediante una prueba de
159
restricción hídrica y/o el "test• de la pitresina. Actualmente se utiliza el DDAVP que es

un derivado sintético de la pitresina sin acción hipertensiva y con acción antidiurética
rápida y prolongada. Se administra intranasal a una dosis de 1O microgramos en los
niños que pesan menos de 10 kg y 20 microgramos en los de más peso.
Se recoge la orina en forma horaria en el niño grande y en cada micción en el lactante
durante 5 horas.
Valores normales: menores de 3 meses: 750 ± 300 mOsmft(g

3 - 12 meses: 1000 ± 300 mOsm~g
mayores de 1 año: 1050 ± 250 mOsm~g
Una sola muestra con una osmolaridad de 1000 o una densidad superior a 1020 al-
canza para que la prueba sea considerada como positiva.
Precauc iones: la recolección de orina debe ser más prolongada si existe dilatación
importante de las vías urinarias; deberá realizarse control de peso en las 12 horas
siguientes a la prueba a fin de detener los aportes hídricos si la ganancia de peso
supera al 2.5% del peso inicial.
Este "test• permite la diferenciación entre una poliuria de causa central (diabetes insí-
pida central): ''test• de DDAVP positivo, de una poliuria de causa renal (diabetes insípida
nefrogénica): "test• de DDAVP negativo.
La relación entre osmolaridad urinaria y plasmática sirve como elemento diferencial entre
una insuficiencia renal de tipo funcional o prerrenal y una IR por lesión tubular orgánica.
U ¡P Osmolaridad: IRA prerrenal: mayor de 1.

IRA renal por daño tubular: menor de 1.
Natriuresis. Fracción excretada de sodio (FeNa)

FeNa = U/ P Na mEq/1 x 100
U/ P crealinina mg%
FeNa es menor de 1 en los casos de IRA prerrenal.

FeNa es mayor de 2.5 en los casos de IRA orgánica por lesión tubular (NTA).
Una natriuria mayor de 20 mEq¡1 o un FeNa superior a 2.5 en una IRA nos ind:ca una
le sión tubular en su génesis (NTA).
Reabsorc ión tubular de fosfatos

RTF = 1 - (U/P Fosfatos / U/P Creatinina) x 100
RTF normal: 80-97%
La RTF estará disminuida en casos de: Insuficiencia tubular proximal
(síndrome de Fanconi)
H iperparaliroidismo
Hipofoslatemia familiar
(Raquitismo renal)
Régimen rico en fosfatos
Insuficiencia renal
Capacidad de acidificación
Una de las funciones esenciales del riñón es eliminar la carga diaria de hidrogeniones
resultantes del metabolismo de los tejidos y en consecuencia mantener un balance O.
Para ello reabsorbe el 90 - 95 % del HCOa· en el Tubo Contorneado proximal y el 5
- 10% restante en el TC distal. Además se secretan hidrogeniones a nivel del TC distal
que son eliminados en forma de acidez titulable y amonio. El débito total de w =
(Acidez titulable + Amoniuria) - HCOa·.
160
Acidez títulabllif.• está representada por los iones H" ligados a fosfatos (80 - 90% ),
ácidos orgánicos, uratos, etc.
La acidez titulable representa 1¡3 de la excreción ácida diaria , los 2/3 restantes se
eliminan gracias a la producción de amoníaco al cual se unen los H· formando amonio .
Acidez titulable normal: 1 - 2 mEq¡\(g/día
Amonio: excreción normal: 1 - 3 mEq¡l<g/dia
Bicarbonatos: Umbral de excreción: 20 mEq/1 (lactante)

22 - 24 mEq/1 (niño mayor)
Normalmente cuando el pH urinario es menor de 6.2 la excreción de bicarbonatos f'S

igual a O.
La capacidad de excreción de H+ puede ser estudiada por la prueba corta d1., JCtdi-
ficación de la orina que consiste en medir el débito de H+ excretados en s"uac.wn de
acidosis (RA menor de 18 mEqA)
Si el niño está en acidosis se realiza directamente la prueba. de lo contrario es ne e-0
sario administrar 100 - 150 mEq,tn2 de cloruro de amonio en varias tomas. Se e,.tudia'l
en orina pH, acidez titulable, amonio y bicarbonato. Normalmente el pH debe ser infe :-, or
a 5.4: el débito de H+ superior a 50 micromoles,min,tn2 . la b1carbonaturia será nula.
En la acidosis tubular distal el pH es siempre superior a 6.2, el débito de H" es ba10,
la bicarbonaturia es leve.
En la acidosis tubular proximal el pH puede descender por debajo de 5.4 , el débito
de H+ puede ser normal, la bicarbonaturia aparece a umbrales menores que los nor-
males, 16 - 18 mEqA.
lmagenología
La imagenología para la evaluación del aparato nefrourinario ha cambiado notoriamen'e
en las últimas décadas. Se dispone de varios procedimientos debiéndose c. eg1r frente
a cada situación clínica la técnica más adecuada para obtener el max1mo rle informa-
ción con el mínimo riesgo, irradiación y costo.
Ecografía
Procedimiento
•••
Rápido
No invasor, indoloro
No requiere preparación previa
•• No irradia
Imágenes independientes de la función renal
• Bajo costo
Aplicaciones clínicas
♦ Determinación de forma, tamaño, localización y ecogenicidad renales. Deter-
minación de espesor cortical.
♦ Detección de masas renales , diferenciación de masas sólidas y quisticas.
Detecta masas de hasta 2 cm de diámetro y quistes de hasta 1 cm. Metodo
de elección para la evaluación de enfermedad poliquística renal.
♦ Detección de hidronefrosis: diferenciación de hidronefrosis por obstrucción
ureteropiélica (no visualización del uréter) de hidronefrosis por estenosis uré-
tero-vesical, reflujo vesicoureteral, obstrncción uretral (uréter dilatado).
161
♦ Detección de litiasis.
♦ Detección de nefrocalcinosis (más sensible que la radiografía).
♦ Estudio de la vena renal y vena cava inferior: trombos, invasión tumoral.
♦ Estudio vesical: masas, ureteroceles, residuo postmiccional.
♦ Evaluación inicial de un paciente con insuficiencia renal aguda de causa des-
conocida.
En las nefropatías bilaterales puede observarse un aumento de ecogenicidad pa-

renquimatosa cuando su evolución es crónica (signo inespecífico), disminución de es-
pesor de la cortical renai.
Desventajas: sensibilidad limitada. Depende del tamaño de masas y quistes para
su de tección, no permite la visualización de anomalías como cicatrices renales peque-
ñas, duplicación ureteral. Depende de la pericia del técnico.
El tamaño renal depende de la edad, peso y estatura (Tablas).
La ecografía con Doppler permite el estudio de flujo en la arteria renal pudiendo
ser un examen orientador en el estudio de una hipertensión arterial en la búsqueda
de causa renovascular.
Radiografía simple
Permite la detección de calcificaciones, litiasis radio-opaca, estudio de estructuras
óseas. Determina la adecuación de las condiciones para la realización de la urografía
de excreción.
Urografía de excreción
Evalúa la anatomía y función renal. Se basa en la excreción renal de sustancias ra-
diopacas inyectadas por vía intravenosa. Estas son liltradas a nivel glomerular, con-
centradas a nivel tubular y rápidamente excretadas con un máximo a los 10 - 20
minutos.
Nefrograma: refleja el aumento transitorio de la opacidad del parénquima renal
Figura 10.1. Tabla de sonografia renal infantil.
,00
S 10 :S :?O :?S JO J5 .io -15 SO Sl

Bady~hllQ 8odyl'l~P'IICffl
--.
10 IS 20 25 lO 3S 40 -'S 50 SS
162
debido a la con centración de contraste en los túbulos , éste se observa con radiografía
precoces realizadas al minuto de la inyección de la sustancia de contraste. El nefr~-
. grama permite la mejor visualización del riñón : forma, tamaño, contorno. La tomograf,a
lineal permite un aumento de la sensibilidad del método. La intensidad de la imagen
estará disminuida en casos de insuficiencia renal, estenosis de la arteria renal, baja
dosis o administración lenta del contraste .
Habitualmente se obtienen imágenes a los 5, 10 y 15 minutos, aunque debemos
señalar que la UIV es un estudio dinámico y es el médico radiólogo que controla el
estudio el que indicará el momento más oportuno para la realización de las radiografías.
Cuando la función renal es buena a los 5 minutos tendremos una buena visualización
del sistema pielocalicial. La urografía de excreción es el método de elección para
evaluar la anatomía del sistema pielocalicial y ureteral .
En los casos de obstrucción urinaria se obtendrán imágenes tardías .
Desventajas:
♦ Estudio limitado por la función renal. Visualización pobre o nula en casos de
insuficiencia renal o inmadurez de la capacidad de concentración (recién na-
cidos) .
♦ Irradiación.
♦ Reacciones alérgicas a sustancias de contraste (0.5% ).
♦ Requiere preparación previa .
Indicaciones:
♦ Estudio de infección urinaria con ecografía y/o cistografía anormales.
♦ Estudio de tumor retroperitoneal.
♦ Estudio de hematuria de causa no determinada .
♦ Búsqueda de litiasis urinaria .
♦ Ecografía anormal.
♦ Incontinencia urinaria .
Contraindicaciones:
♦ Alergia a medios de contraste . .
♦ Insuficiencia renal : contraindicación relativa, en casos de realizarse debera
hacerse una buena hidratación, administrar mayor dosis de contraste, obtener
Rx tardías .
Cistouretrografía retrógrada
Es el examen que aporta mayores datos anatómicos del aparato urinario inferior. Re-
quiere la cateterización retrógrada vesical en estrictas condiciones de asepsia Y la
inyección de suficiente material de contraste como para producir deseo miccional. El
estudio radiológico consta de 3 partes :
1) Cistograma estático,
2) Cistografía miccional: fundamental ya que el reflujo vés ico-ureteral a veces se
observa sólo durante la micción,
3) Cistografía postmiccional.
·La cistografía nos aporta información acerca de la configuración y tamaño vesical

y uretral, volumen residual postmiccional. Es el examen fundamental para el diagnóstico
de reflujo vésico-ureteral (RVU) permitiendo observar su existencia y el grado del mis-
mo. Una ecografía y una urografía (UIV) normales no descartan un RVU . La UIV es
normal en un 77.4% de los RVU . Este porcentaje es mayor en los grados menores de
RVU (95% en G1: 88% en G2) .
163
Indicaciones:
♦ Evaluación del niño con infección urinaria.
♦ Hidronefrosis.
♦ Anomalías miccionales.
♦ Anomalías congénitas: Prune Belly, ano imperforado, sexo ambiguo, etc .
Deberá realizarse luego de 3 semanas de curada la infección urinaria.
Desventajas:
♦ Requiere cateterización vesical.
♦ Irradiación.
Cistografía retrógrada isotópica

Es un estudio más sensible para la detección de RVU y su irradiación es 100 veces
menor que en la cistografía convencional.
Indicaciones:
♦ Estudio evolutivo del paciente con RVU .
♦ Búsqueda de RVU en pacientes con infecciones urinarias recurrentes en los
cuales la cistografia convencional es negativa .
Desventajas:
♦ No permite una buena definición anatómica de la uretra, vejiga y uréteres ,
por lo que no la utilizamos como primer examen en pacientes con infección
urinaria.
La Medicina Nuclear dispone de varios procedimientos que permiten la evalua-

ción anatómica y funcional. Tienen como ventajas que son métodos no invasores ,
no requieren preparación intestinal, baja irradiación, no producen reacc iones alér-
gicas.
Desventajas: técnicas no totalmente estandarizadas que dependen en alto grado
de la competencia del técnico, estudio limitado por la función renal. Se disprne de
dos estudios fundamentales .
Centellograma renal estático ci gamagrama renal

Se realiza mediante la inyección de Te 99 DMSA (ácido dimarcáptosuccínico) que se
fija a nivel de los túbulos proximales y distales de la corhza renal. Las imágenes se
obtienen luego de 2 - 4 horas de la inyección; las imágenes tardías son útiles en caso
de insuficiencia renal .
Es el método de elección para:
♦ Evaluación de morfología renal: forma, tamaño, pos1c1on . Detección de cica -

trices renales, anomalías congénitas : ectopia, riñón en herradura, riñón poli-
quístico.
♦ Función renal por separado : valoración del aporte de cada riñón a la fun ción
renal total. Normalmente existe una masa tubular simétrica .
Centellograma renal dinámico . Seriocentellografía renal

Se realiza mediante la inyección de Tc99 OPTA (ácido dietilentriaminopentacético) que
se elimina exclusivamente por filtración glomerular. Se obtienen imágenes se riad as d e
perfusión renal, captación y eliminación renal. La seriocentellografía renal norm al pre-
senta 3 fases :
164
1) angiog ráfica: perfusión simétrica y simultánea de ambos riñones .

2) parenquimatosa : captación homogénea del radiofármaco.
3) excretora: eliminación rápida al sistema pielocalicial.
Este estudio se utiliza en:
♦ Evaluación de pacientes hiperlensos, búsqueda de causa renovascular. En

estos casos puede observarse:
asimetría de llegada del radiofármaco

asimetría de la función renal
no visualización del riñón: oclusión de arteria renal o pérdida total de función
del riñón.
La sensibilidad de este método es de alrededor de 50 - 70%; ésta puede
aumentarse mediante la administración de •captopril" 30 minutos antes de
la realización del examen.
♦ Diagnóstico diferencial de dilatación obstructiva y no obstructiva de vías urinarias.

La inyección de "Lasix" permite diferenciar el mecanismo de la obstrucción;
la respuesta es positiva en casos de obstrucción funcional y negativa en los
casos de obstrucción orgánica. Es el método de elección con este fin ya que
no es invasor y es cuantificable. No es útil en casos de función renal muy
disminuida en que hay una lenta captación y eliminación del fármaco y pobre
respuesta diurética.
♦ Determinación de función renal relativa mediante la cuantificación de la cap-
tación parenquimatosa entre 2-3 minutos postinyección.
♦ Determinación del filtrado glomerular mediante el "clearance" de DTPA obtenido
por determinaciones seriadas en sangre del radiotármaco . Tiene la gran ventaja
de realizarse sin recolectar orina que frecuentemente es dificultoso en los niño s.
♦ Trasplante renal: detección de alteraciones de la perfusión, función, permea-
bilidad de las vías excretoras.
♦ Traumatismos renales: evaluación de perfusión, hematomas o laceraciones
(defectos de captación), ruptura del sistema pielocalicial
Tomografía computarizada
Provee una buena definición anatómica renal independiente de la función. Desventajas:
irradiación, inyección de sustancias de contraste, requiere preparación, sedación o
anestesia, alto costo.
Es el método de elección en la evaluación de un tumor o masa anormal ret roperi-
toneal ya que define:
♦ Origen: renal o extrarrenal.

♦ Extensión lesiona!, áreas de necrosis, hemorragias .
♦ Adenopatías, metástasis.
Es también el método de elección en traumatizados en que se sospecha lesión

renal; informa de lesiones vasculares, renales y de vías urinarias , lesiones asociadas
in"trabdominales. La inyección de sustancia de contraste permite obten er información
adicional acerca de la función renal.
Es muy útil en el diagnóstico de nelrocalcinosis.
165
Resonancia magnética
No aportaría muchos elementos nuevos en el estudio del aparato nelrourinario . Se
requiere más experiencia.
Ventajas:
♦ No irradia.
♦ Generación de imágenes en múltiples planos.
♦ Permite el estudio de la anatomía vascular sin la inyección de contraste.
Arteriografía renal
Es un procedimiento invasor cuya indicación deberá ser evaluada cuidadosamente.
Requiere la cateterización de la arteria femoral o de arteria úmbilical en el recién nacido.
Indicaciones:
♦ Sospecha de t-iipertensión renovascular.
♦ Traumatismos renales con sospecha de lesiones vasculares traumáticas
(aneurismas, fístula arteriovenosa, trombosis, etc.).
♦ Estudio de vascularización de algunos procesos tumorales. Embolización de
tumores muy vascularizados previos a la cirugía.
♦ Angioplastia en casos de estenosis arteriales localizadas. Embolización de
fístulas arteriovenosas.
Contraindicaciones:
♦ Síndrome hemorragiparo, alergia a medios de contraste.
Bibliografía
1) Edelman C. H. Pedialric Kidney Oisease. Little, Brown . Boston 1978.
2) Gordillo G., Mota F., Velásquez L. Procedimientos de Diagnóstico y Terapéutica
de las Enfermedades Rer>ales de los Niños. 1975.
3) Royer P., Habib R., Mathieu H., Broyer M. Nephrologie Pédiatrique. Flam,narion
Med1cine-Sciences. París 1983.
4) Ba~akat A Renal Disease in Children. Springer Verlag. New York 1990.
5) Re1~ 8. , Bender T. Recen! advances in Practica! Pediatric Radiology . Radio! Clin
North Am 26 (2) 1988.
6) Orellana P. Estudios nelrourológicos en Medicina Nuclear. Apuntes Médicos Pu-
blicación del laboratorio de Chile, Nº 33. 1990.
Se agradece la colaboración de:

Ora Ofelia Garófalo: Jefe del Deparlamento de Radiología del Hospilal "Pereira Rossell"
Dr. Ramón Suárez: Asistente de Laboratorio de la Facullad de Medicina.
166
Capítulo XI
Exploración de los Órganos

He m oc itop oyéticos
Ora . S usan a Luc ian i
El crecimiento y desarrollo del embrión . feto y niño pequeño es extremadamente veloz

y complejo con un consumo de oxígeno (02) muy importante , por lo qu e se necesita
un transportador de 02 y una liberación tisular del mismo mu y rápidas . Esto explica
el desarrollo de! sistema hemocitopoyético y vascular a edades embriona ria s mu y tem-
pranas , así como las modificaciones en el tamaño y número de los glób ulos ro¡os (GR ).
los diferentes tipos de hemoglobina (Hb) . etc. en las dis tintas etapas de la vida : em -
brionaria, fetal y post-natal.
Hemocitopoyesis
Dos a tres semanas des p ués de la im p lantación de l huev o aparecen en el sa co em-
brionario los islotes celulares con "si m cells'', pro enitores de l sistema hem ocito o é-
tico y de ios vasos . Al final de la tercera semana la san g re y a circula Estas células
emigran y a la .9ª semana el higado toma la función hemocito poy ética , lle g ando a su
r¡¡áxjmo al 4° - 5° mes de vi da f(l ta l. Qara de sc ende r ¡eplame nte
El timo y los ganglios linfáticos desarrol lan la lin1o p oyesis entre los 2 y 3 m e~
de vida intrauterina. Al 42 mes comienzan a formarse , por reab sorción , los espacios
medulares dentro de los cartí la os re curso res de los huesos lar os . .A.I comienzo se
observan solo celulas linfoides , pero a los 4 meses y medio la médula ósea (MO) es
el p rinci pal ór g ano hemocito p oyético , gen erad or de todas las líneas celula res de li
~ Hay que recordar que la cantidad de M0 del feto y recién nacido es mu y pequeña
comparada con las de l niño mayor y el adult o, porque los huesos la rgos son más
cortos (proporcionalmente ) y en su ma yoría cartilaginosos. Ese volumen de MO es
totalmente hemocitopo yé tic o de modo qu e, si hay necesid ad de aumentar la p rodu cción
de células de la san gre , tien e g ue hacerse a exp ensas d ~ l4-s_.!!1-ª.§ ª2 .¡1_is.ce,rajes íbí9a dp
y bazo ), que retoman la hemo citop ov esis. Entre las 10 y 15 semana s de ed ad gesta-
cional se observan precursore s hemocit opoy ét ic os en: baz o. ga nglios , ti mo y riñón ; no
obstante , en condicion es normales , el bazo y ot ro s órga nos repre se ntan si ti os de trán-
sito, secuestro y destrucción cel ul ar. más qu e órgan os de hemo cítopoyesís 1e1 al
• En el r~c ién nacid o¡¡ l[l<,laOl~ peq ueñ o con anemia sub - aguda o crónica es !~ -
cuente la hepato y/o es p lenomegalia como expresión d e una hi er \asía de tí o he -
mocito p oyetico .
En la hemocitopo yesis deben co nsiderarse
♦ Un proceso ce lu lar desde la "s1e m c ell '' hasta la célu la madura c irc ulante
16 7
Exploración de los Órganos Hemocitopoyéticos
• La acción de sustancias activadoras de dicho proceso

♦ El m1cromedio de la M0 en que esto ocurre . ·
1)
2)
Esquema 1. (Hemoc~opoyesis). FEC (factor est1·mu\ante de la colonia), \Fs: interferón , lls: interleu-
kinas, FAP: factor activador plaquetario.
ILS • CSFS IF8
/ o :::N9
PROGENITORES T CÉL. T
o
IL2
-----.O o~
Q..J'ROGENITOR B ·-
·cru ca B
LINFOIDE --- n
"TI
HjS 0 (/)
O' A ERITROCITO
~-.
O -- o o
N
G PLAQUETA
STEMCELL
CÉLULA
MULTIPOTENTE
CFU - G
~E
," MC PRECURSORES
AQ
o
_. ___. _M_D__
RE_C_ON_OC_IB_LES_..., E BASÓFILO r
MIELOCITOS
o
PCFC PROGENITOR ERITROBLASTOS EOSINÓF1LO
MIELOIDE MEGACARIOCITOS
\ "O
►
---==::+
o
NEtJmÓFILO "TI
ESTROMA DEL
M.O. MICAOMEDIOAMBIENlc MONocrro
Tomado de: Bone Marrow Transplantation in children·' Jhonson· L Pochedly,

(modificado). e· Ed. Aaven press, N. York, 1990
168
(granuloci to s), FECM (monocitos), FECMeg (megacariocitos) : las interleukinas (IL)
ª"
3 y 7 p ara todas las línea~; para los linfoc itos las IL2 y la IL4 p ara l~s célula s
la IL5 para los eosinófilos . Las IL son segLegad as por los macrofagos, el
estroma de la , el tejido placentario, los endot li . Hay que agregar el ~
aciivador p laq uetario FAP y la ritro oyetiaa. Esta última se delt.i,cta en el 3er
trimestre del embarazo , es p roducida y controlada po r el fP.to ya que la placenta
es impermeable a ella en ambos sentidos. Durante la hemocitop oy%is fetal es
sinletizada por el hígado, pero cuando la MO es el principal órgano hemocito-
poyético es el rinon quien fabrica la eritropoyetina, re g ulada p or la pp O2 en
,sangre :
Bproceso celular de la hemocitopoyesis es complejo e interesa al citólogo . Las
transformaciones celulares que tienen lugar desde la "Stem cell" hasta la célula
madura circulante pueden resumirse en: disminución del tamaño celular y nuclea r
(desaparición del núcleo en GR y p !aquetas), desaparición de los nucléolos ,
aparición o no de granulaciones con funciones espec ífi cRs y . en el caso de la
línea eritroide, la formación de Hb .
3) M1cromedioambiente de la MO donde se desarrolla el proceso : ª un g ue las ''Stem
ceU:," c irc ulan p or la sangre , la hemocitopo xesis se realiza en siti os selec tivos,
lo que implica que el estroma de la MO debe ser diferente a otros .
En él se encuentran: fibroblastos, macrófagos , adipocitos , endotelios, linfocitos ,
glías y elementos no celulares : colágeno , glucosaminoglicanos y fibrina .
El conocimiento de los ítem 1 al 3 ha sido de enNme valor para lograr la evolución

cada vez más exitosa de los trasplantes de MO, as í como para c omprender mejor la
aparición de células malignas, caóticas, en diferentes afeccione s, lo que podría de -
Tabla 1. Serie Roja: Valores normales en las diferentes edades.
Edad Hb g/dl Hto % GRN º 10 12 VCM HCM CHC H

Med/ -20S Med/ 20S Med/ 20S Med/ 20S Med/ 20S Med/ 20S
Cord. .1§..§_ 13.5 .§.!. 42 4.7 3.9 108 98 '.l 4 31 33 30

1-3 d . ~ 14.5 ~ 45 5.3 4.0 108 95 34 31 33 29
sem . 17.5 13. 5 54 42 5.1 39 107 88 34 28 33 28
1 mes 14.0 10.0 43 31 4.2 3.0 104 85 34 28 33 29

2 mes 11 .5 9 .0 35 28 3.8 2.7 96 77 30 26 33 29
3-6 m . 11 .5 9.5 35 29 3.8 3.1 91 74 30 25 33 30
0 .5 - 2 a. ~ 10.5 36 33 4.5 3.7 78 70 27 23 33 30

2-6 a. 12.5 11 .5 37 34 4.6 3.9 81 75 27 24 34 31
6-12 a. 13.5 11 .5 40 35 4.6 4 .0 86 77 29 25 34 31
12-18 a.
fem 14.0 12.0 41 36 4 .6 4.1 90 78 30 25 34 31
mase . 14.5 13 .0 43 37 4.9 4 .5 88 78 30 25 34 31
18-4,9 a
fem .1.i!L 12.0 _i!_ 36 4.6 4.0 90 80 30 26 34 31
mase. J..5 13.5 ..E.- 41 5.2 4 .5 90 80 30 26 34 31
• La media ± 20S incluye el 95% de una población normal.

Tabla tomada de: Manual of Pediatric hematology and oncology. Phillrp Lanzkowsky Ed. Churchill Livingstone.
N. York, Edimburgh, London, Melbourne. 1989 (modificada).
169
berse, entre otros factores, a errores en el funcionamiento de los reguladores de la

hemocitopoyesis
_ La sa_n gre circula~te es un sistema coloidal con una fase dispersante, el plasma l
ce lul u,_d1sP.ersas en el. El plasma, por su constitución química, cumple con la mayoría
d e la~ funciones de: nutrición, transporte, regulación y excreción de la sangre . Entre
las celulas Y esta fase dispersante existe una relación que se mide por el hematócrito
(Hto). En la Tabla 1 se muestran los valores normales de Hto y de las células de la
sangre en las diferentes edades.
Realizaremos ahora una breve descripción de las células normales de la sangre y
sus funciones , para luego analizar su relación con la clín ica. (Al describir las células
de la sangre, ganglio , MO y bazo, se hace referencia a extendidos celulares teñidos
con May Grunwald-G1emsa).
Glóbulo rojo (GR): es una célula de altísima especialización que en la especie
humana pierde su núcleo y organoides celulares para lograr una concentración de Hb
cercana a la saturac ión , lo que le permite el transporte adecuado de o 2 . Conside raº
remos: 1) la membrana, 2) el interior con la Hb y los sistemas enzimáticos especiales .
1) Mem bran a: ti ene una constitución similar a cualquier membrana biológi ca. De su
inte gridad y el transpor1e activo de iones (bomba de sodio), depende la forma
de disco bicóncavo de la célula, que le da la elasticidad suficiente para atravesar
vasos menores a 7 (micras).
En las superficie s de la membrana existen prote ínas (de grupo sanguíneo, rela-
cionadas al complejo mayor de hIstocompatibilidad, etc. ), de las que interesa
destacar la espectnna 1 y 2 cuya deficiencia o disfunción son la causa de la
esferocitosis congénita hereditaria ( 1983).
2) Interi or d el GR. Hemoglobina: proteína constituida por un grupo prostético "hem"
(4% de la molecula), y una proteína simple: globina (96% de la molécula) . A su
vez cada protoh eme (una molécula de Hb tiene 4), está formado por 4 núcleos
pirrólicos unidos a un átomo de hie rro (Fe), divalente, que a su vez está unido
al 0 2 (y a una hislidina) .
Síntes is: en el saco embrionario de dos semanas se sintetizan cadenas d e globinas

e YI;. que forman la Hb Gowers y también las cadenas gamma que dan origP-n a la
Hb Portland .
La síntesis d e cadenas alfa (o.) comienza precozmente y a las 13 semanas el 90% de
la Hb es F (a2')"2), que tiene una gran afinidad por el 02 (toma más lentamente que la
HbA1 el O disue lto en la sangre placentaria, pero lo libera muy rapidamente en los tejidos .
A las 15 semanas el 50% de las cadenas son alfa (a) . Las cadenas beta (13) entre
las 30 Y 34 semanas de gestación constituyen el 20% del total y continúan aumentando
hasta el 7°- 9° mes de vida post natal, en que se alcanza la fórmula de Hb adulta : (A 1
- 98% - a2 82, ~2 - 1 5% - a~ 02, F - 0.5% - 12a2) . En el l eJ9. la liberación de 0 2 en
os te 1d ~s es mas lenta no solo por el al!g,,,fto.rcen@je de HbF sino, además , PQLQl!e
1 . 1_ e sis e 2- - 1fos oglLcera o (;!-3-DPG) gue tiene J)or función favorecer la libe-
'!21.9 n de 0 2_en los tejidos, se realiza muy tardíamente. La Hb humana por su unión
Fe -02. es el principal transportador de este gas (96% ); por tanto importa la cantidad
total de Hb en sangre , su concentración en los GR que debe llegar a la saturación y
el Fe d 's pon ible pa ,a ese transporte. '
La electrofore, · de la Hb EFHb se realiza a diferentes pH, en gel de almidón 0
agar. Las placas obtenidas con la emigración de las fracciones de Hb son recoloreadas
Y colocadas en un densitómetro para obtener el porcentaje de cada una en la sangre
estudiada.
Permite saber s1 el porcentaje en cada fracción de Hb es normal y descarta la
presencia de Hb anormales.
170
Hierro (Fe): si la Hb tiene una cantidad insuficiente de Fe . no puede actuar como

buen transportador de 02.
. En el p roceso de crecimiento y desarrollo máximo del feto y niño peq ue ño el
,5¡_0(1 SU mo de 0 2 es mu y alto p or lo q ue se reguieren cantidade s de Fe J:?.LQJ).QLCj.o.pal-
mente ma yores g ue en la edad adulta .
Un recién nacido de 3000 g de peso tiene , aproximadamente, 250 mg de Fe total,
y un adulto de 70 kg de peso, 4 g.
El hierro total del organismo se distribuye de la siguiente manera : 60% en la Hb ,
25% en los depósitos bajo forma de hemosiderina unida a la lerritina , 10% en el plasm a
unido a la transferrina, y 5% en diferentes sistemas enzimáticos: citocromos, xantino-
oxidasas, catalasas, peroxidasas, etc .
El organismo humano es incapaz de sintetizar el Fe y lo obtiene de la alimentación
y del recuperado luego de la hemólisis (muerte) fisiológica de los GR . El metabolismo
del Fe se realiza en circuito cerrado, con una absorción controlada, pérdidas mínimas ,
depósitos movibles y utilizables, a través de un "pool" de intercambio muy rápido .
L~ai;e.ncja de Fe, cap o sin anemia , es mu y fre c uente, teniendo una prevalencia
de 15 a 50% en los niños de los países sub-desarrollados . Cuando existe carencia
de orte de Fe (de acuerdo a las necesidades del organismo). éste intenta un equ ~
librio g ue le p ermita mantener un transporte de 02 adecuado . Primero recurre a los
,¡;Le. p.ós itos l depleción) , y ésta es la carencia p re-latente; en una segunda etapa hay
una carencia latente, con a orle de Fe insuficiente para la hemopoyesis, pero sin
modificaciones de la Hb . Si el aporte continúa siendo insu ic1ente aparec e a ercera
et;¡1,Q.€1 de carencia man ilíesta: aneiiil a erropen1ca con ism1nucion e a e 1pocro-
1 mía; por último en la carencia p rolongad~ ..s:_rón_i_ca ~ e S[,!m_a la -~ -9 !2 citosis .
Para confirmar la carencia de Fe debe estudiarse la bioquímica de su metabolismo .
En la e\aRª..,grecoz (p rimera) el diagnóstico se realiza_e_o!:_Ja dosifica c ión de lerritina
sérica gue es un índice del estado de los de p ósitos de Fe . Cifra s menores d e 15
.icro 1,pmos / l indican de p ósitos de . Fe insuficientes . Esta proteína aumenta en los
procesos infecciosos agudos, pero su,,..únLcattc.aus.a_d e d i$m jn uc¡ón (p rácticamente ) es
la carencia de E.e.
El hierro unido a la transferrina (siderofilina, circulante) se designa como "s ere ia",
cu ya cifra no rmal tiene un rango muy am p lio entre 40-120 gammas. Como dato ai slado
no tiene ningún valor para conocer el · estado del metabolismo del Fe.
~ ua d. 1 a .Jid.a.d de,,Ee es o.~ j ,J a transferrina (Rroteína a la q ue se une para
. raa.sP~..~ lurad a e 3 - 0 . un· índice de saturación igual o menor a
t.6¾ ·ndic.a.c..~ de e . . d s CU. ib e
Dado que la .!:Lb tiene un núcleo p rostético formado p or una proto p orfirina unida al
Fe , cuando éste desciende queda, dentro del glóbulo ro¡o , un exceso de p rotop orfirina
ib re PPLE ma or deSOmg_&f -:- Este constituye otro estudio de laborator,o para c on-
firmar la carencia de Fe .
l;ljndice normal de PPLE es: 15,5 ± 8,3 mg /dl, y el nivel máximo normal: 40. s, el
laborato1io 11u~.de realizar un solo estudio bioquímico del metabolismo del Fe . debe e:e-
gír.se· la Sª1\!t c_"ón de transferrina o el PPLE, nunca la sideremia que , como dato aislado.
no tiene valor dado el "pool" de intercambio muy rápido en el metabolismo del Fe .
Sistemas enzimáticos del GR

Debido a la ausencia de ribosomas y condrioma , para asegurar su sobrevida (vida
media de 120 días), su forma y equilibrio iónico el GR tiene sistemas enzimáticos que
se oponen a:
1) pérdida de la reserva de energía (E),

2) modificación del equilibrio de óxido-reducción,
3) la oxidación de la Hb a metaHb.
171
Existen dos sistemas enzimáticos:
1) El de Embden Meyerhoff (vías de las hexosas-fosfato) glucólisis anaerobia que

sintetiza la mayor parte del ATP. '
2) La vía de las pe~tosas - fosfatos (glucólisis aerobia) sintetiza poco ATP pero mu-
cho fosfato de nicot1namida adenil dinucleótido reducido (NADPH) para reducir
la metaHb a Hb. '
Alteraciones de la forma del GR

• vo!~":en
Esferocitosis: es una esfera aplanada que parece hipercrómica aunque su
Y carga de Hb son normales . Implica una alteración previa a la he-
mohs1~ . _Puede verse en cualquier anemia incluso en la carencial; no es ca -
ractenst1co de la esferocitosis hereditaria (cualquiera sea su porcentaje en
sangre circulante) m de ninguna otra afección.
♦ Ova/ocit?s'.s: en sangre, normalmente hay menos de 1% de ovalocitos. Es
c aractenst1ca de la ovalocitosis hereditaria.
♦ Poliquiloc ilosis: GR de formas muy diversas (óvalos, raquetas, pera, etc .) se
observa en cualquier anemia severa.
♦ Aca~tocilosis: GR con espículas. Se observa en la abetalipoproteinemia y en
la c1rros1s con anemia hemolítica .
♦ Esquis tocilosis: GR fragmentados . No es característico de ninguna afección.
Aparece en las hemólisis graves.
Alteraciones del tamaño de los GR

Más que la medida en longitud de la célula interesa su volumen, tomado como media
- VCM- cuyos ~alores norm~l_es esMn en la Tabla 1, donde se observa el pasaje fisiológico
de la, mac roc1tos1s del__rec1e~ nacido a una normocitosis. Estos GR del recién nacido
ademas_de ser macroc1t1cos tienen una constitución bioquímica de la membrana diferente
d1ferenc1as _en (os si~temas enzimáticos y en el porcentaje de Hb intracelulares , todo 1~
que determinara su vida media más corta y la llamada hemólisis habitual del recién nacido.
Neutrófjlos
Junto con lo_s monoci!os son las células fagocitarías más imoortaotes del sistema de
defem:ª· Em1t~n se~dopodos (movimiento) para alcanzar el cuerpo extraño a fagocitar
(pro!eina, part1cula inerte, ba?teria, etc.), lo que se puede medir "in vitro" e "in vivo" a
traves de sustancias que estimulan este movimiento.
~ Fagocitosis y destrucción
En las ~embranas de los neutrófilos ha~ proteínas receptoras que interaccionan con part~
cula~ unidas a lg, complemento, f1b_ron_ectma, etc. {sustancias opsónicas del plasma) y dichas
particulas ~on fagocitadas ._ Hay tecrncas que permiten medir la capacidad opsónica del
~plasma, as1 como la capacidad de destrucción, fagocitosis y digestión de los neutrófilos.
C.)Desgranulación
Luego de la fagocitosis las granulaciones inlracitoplásmicas vierten su contenido en
las vacuo/as d19est1vas. Esta d_esg ra nulación se pone de manifiesto con técnicas que
us~ndo co_mo _m arcadores la c1anpcobalamina unida a proteínas, detectan la mielope-
rox,dasa, hsoz1ma, etc. de los neu.trófilos.
3} Digestión
Esta ·
menor efectivida
172
Actividad respiratoria
Lo s procesos descritos aumentan el consumo de 02 intracelular, el que se produce a
través de una reacción química en cadena, con transporte de electrones y producción
final de 02 y H202. Diferentes marcadores químicos permiten medir la producción de
estos dos productos finales y el consumo de 02.
Además de estas funciones intracelulares al ser est;mulados por los Aa extraños .
. los Pli □ uclears liberan ácido araguidónico y sus metabolitos llamados leucotriengs
(L TE). Existen diferentes tipos: L TEc4 posee acción de sustancia de liberación lenta
(SLL). provocando contracción sostenida del ro(rnG11la liso· L TD4 y L TE4 son .i!l!!!.!!!lQ;
supresores; L TEc4, d4, b4, estimulan la producción de interferón gamma (sugiriendo
que tienen un papel en la defensa antivIral). ,O tros derivados del ácido araqu1do,1ico:
5 y 15 MTEE eptimulan el guimiotactismo de los neutrófilos.
En cuanto al número de glóbulos blancos no sólo interesa el absoluto sino también
el porcentual. En 1904 Arneth clasificó a los granulocito s de acuerdo al número de
sus lóbulos (Tabla 2). En estado normal existen núcleos en cayado: O - 5%, 2 lo bulos:
1 O - 30%, 3 lóbulos : 40 - 50% , 4 lóbulos: 1 O - 20%, 5 lóbulos O - 5%, y más de 5
lóbulos 0%. En las anomalías porcentuales se describen las desviaciones: a izquierda,
con la aparición en sangre de un porcentaje alto de cayados y células inmaduras (se
observa en las infeccion es severas bacterianas o virales y en la leucemia mieloide) y
a derecha: desviación poco frecuente en el niño (se ve en la carencia de ácido fólico,
o vitamina 812, nefro y hepatopatías crónicas, tratamientos con antifólicos y está des-
crito en el síndrome de Down) .
De lo dicho surge que: frente a la sospecha de una disfunción de los neutrófilos
(que puede coincidir o no con una neutropenia absoluta o relativa), deben realizarse
-como mínimo- los siguientes estudios de laboratorio:
Tabla 2. Recuento normal de leucocitos •
total de GB neutrófilos linfocitos Monoc Eos.

Edad Med. rango Med rango % Med. rango % Med. % Med. %
Nac. 18.1 9.0/30.0 11 .0 6.0/26.0 61 5.5 2.0/11.0 31 1.1 6 0.4 2
12 h. 228 13.0/38.0 15.5 60/280 68 5.5 2.0/11.0 24 1.2 5 0.5 2
24 h. 18.9 9.4/34.0 11.5 5.0/21.0 61 5.8 2.0/11 .5 31 1.1 6 0.5 2
1 s. 12.2 50/21.0 5.5 1.5/10.0 45 5.0 2.0/17.0 41 1.0 9 0.5 4
2 s. 11.4 5.0/20.0 4.5 1.0/9.5 40 5.5 2.0/17.0 48 1.0 9 0.4 3
1 m. 10.8 5.0/19.5 3.8 1.0/9.0 35 6.0 2.5/16.5 56 0.7 7 0.3 3
6 m. 11.9 6.0/17.5 3.8 1.0/8.5 32 7.3 4.0/13.5 61 0.6 5 0.3 3
1 a. 11 .4 6 0/17 5 3.5 1.5/8.5 31 7.0 4.0/10.5 61 0.6 5 0.3 3
2 a. 10.6 6 0/17 O 3.5 15/8.5 33 6.3 3.0/9.5 59 0.5 5 0.3 3
4 a. 9.0 5.5/15.5 3.8 15/8.5 42 4.5 2.0/8.0 50 0.5 5 0.3 3
6 a 8.5 5 0/145 4.3 15/8.0 51 3.5 15/7.0 42 0.4 5 0.2 3
8 a. 8.3 45/13.5 4.4 1.5/8.0 53 3.3 1.5/6.B 39 0.4 4 0.2 2
10 a. 8.1 45/13.5 4.4 1.8/8.0 54 3.1 1.5/6.5 38 0.4 4 0.2 2
16 a. 7.8 4.5/13.0 4.4 1.8/8.0 57 2.8 1.2/5.2 35 0.4 5 0.2 3
21 a. 7.4 4.5/11.0 4.4 1.8/7.7 59 · 2.5 1.0/4.8 34 0.3 4 0.2 3
• El número de leucocitos se expresa en mil/mm 3.

Tabla lomada de: Manual of Pediatric Hematology and Oncology. Ph. L.anzkowsky. Ed. Churchill Uvingstone.
N. York.. Edinburgh, London, Melbourne, 1989.
173
♦ Marcadores de lg sérica y del complemento.

♦ o
Técnicas para: movilidad celular, fagocitosis, destrucción y formación de H 2 2 .
Eosinófilos
Son células cuya fisiología es aún poco conocida. Dentro de sus funciones se puede citar:
1) Intervienen en la reacción de liberación lenta {RLL), favoreciendo la liberacjóg

de histamjna. Produgen el factor activador plaguetéÍtio (FAP), así como algunos
derivados del ácido araquidónico con acción broncoespástica y vasoconstríctora .
2) En determinadas células de la piel, músculo liso o membrana externa de los
parásitos existen proteínas receptoras sobre las que se lijarían los eosinófilos
produciendo su destrucción (parásitos) o edema (angioedema, urticaria).
3) Podrían modular la acción de la lgE.
Linfocitos
Desde el punto de vista citológico es imposible diferenciar los linfocitos T (L T) de los
linfocitos B (LB) , aunque tienen funciones diferentes y fundamentales en el mecanismo
de defensa inmunitario.
Origen
Linfocitos 8. Se originan en la MO de la CFUL La primera célula es el linfocito pre B
que tiene la enzima terminal deoxirhetidiltransferasa (tdt+) y cadenas livianas de glo-
bulinas.
. En el ganglio li~fático existen: LB joven (que genera lgMl. y LB maduro (que sin-
tet,za laOl Esta celula se traosfnrma en Plasmocito (gye segrega lgG formadora de
Acl g~e se encuen_t~a en los ganglios linfáticos y en la sangre circulante.
Lmfoc1tos T. Tamb,en se gpgman en la MO de la CFUL, pero pecesj)an dei medjp
ambiente tímicn naca su exoansióo y maduración funcinoa1.
En el timo existen 3 sectores histológicos: sub-capsular con timoblastos, cortical
con LT tdt+ y el sector medular con los LT en relación con la célula macrofágica
(interdigitada, ID) y 2 poblaciones celulares:
En el ganglio linfático: en la periferia hay LT4+ T8· y escasos LTa· L T4-. En el

ceotrn germjnal exi st en 16 rodeados de células folicu(ares dendríticas (acumulando
comple¡os Ag-Acl, y escasos LT4+. La diferenciación entre los L T y LB puede realizarse
por tres tipos de técnicas :
1) formación de rosetas,
2) inmunolluorescencia,
3) inmunocitoquím1ca.
Entre ambos tipos de linfocitos existe un mecanismo de regulación de retroalimen-

tación o 'leed-back", que se puede esquematizar así:
T inductor FET LB: síntesis de Ac .
_ + - - - - - TST
Pre T supresor _ _ _ _ _
---------c....TS
IFET: factor estimulador de T, FST: factor supresor de T).
174
Función
♦ LB: generan lg y diferentes tipos _ de _A_c (inm~nidad -~umoraiL
♦ L T: intervienen en la regulación de LB y en la inmunidad celular a través de
la secreción de factores oroducidc'üi 'Por' LTH lf~ ct9( d.ft _cr0c.imiental
1
r·
11 ?·
factorde crecimiento B {FCBl, factor de diferenciación' B (FDBJ
Como ejemplo podemos esquematizar esta función de la siguiente manera : recibido
un estímulo, el L T madura y produce L TH y LTS, así como induce al LB a transformarse
en plasmocito y producir Ac: .
Los estudios de laboratorio para la función de LB son indirectos a traves del estudio
de las inmunoglobulinas.
Pruebas para estudiar la función de los L T:

1) respuesta proliferativa de los LT frente a la PHA (fitohemaglutinina) , AgHLA ex-
traño u otros estimuladores.
2) Estudios directos para efectores celulares citotóx icos .
3) Para individualizar las diferentes sub poblaciones de L T se usan los AM (anticuer-
pos monoclonales) así se identifican células con re .a ctividad intracelular simi_
l ar
porque derivan de clonas o líneas que tienen los mismos Ag de d1ferenc1ac1on .
Estos AM permiten identificar a qué población T pertenece determinada célula ,
lo que se ha definido como los "cluster" (o líneas de diferenciación) CD_. Hasta
1986 se podía hacer la identificación antigénica de 48 sub tipos de celulas T
(sub poblaciones).
Podemos citar como ejemplo:
Antígenos Valor diagnóstico
CD1 timocitos
CD10 LLA (leucemia linfoblástica aguda)
CD7 LLA T (leucemia linfoblástica aguda
a células T)
CD13 LMA (leucemia mieloblást1ca aguda)
CD15 identifica a las células de
Red Stemberg
CD24 LLC (leucemia linfoide crónica)
Plaquetas
Son células con forma de disco (3 micras), sin núcleo. En la membrana existen recep-
tores específicos llamados proteína G; sobre ellas se fijan los estimuladores [trombina ,
ADP, tromboxano A2 (TAX2)) y se activan los canales iónicos y los sistemas enzimático'-' .
El cá• • movilizado activa la glucogenólisis y la fosforilación de la actina y de :a miosina,
lo que permite la contracción de los microtúbulos, la plaqueta se convierte en esfera
y emite seudópodos. Secundariamente se agrega a otras plaquetas y libera diferentes
sustancias químicas, que van a actuar en el proceso de la coagulación (TXA2. AOP,
etc.) . Esta función plaquetaria está regulada por el adenosinmonofosfato ¡;iclico (AMPc)
que al aumentar disminuye la función plaquetaria.
175
La _f isio_logía plaquetaria está íntimamente relacionada a la función vascular (lo que

se vera mas adelante en hemostasia), pero como ejemplo cabe citar:
1) La adhesión de la plaqueta al colágeno del vaso lesionado es fundamental para

la respuesta de liberación plaquetaria y su agregación.
2) La prostaciclina segregada por los vasos (vasodilatadora y antiagregante pla-
quetario) estimula la adenilatociclasa , que aumenta el AMPc y por lo tant6 de-
prime o disminuye la función plaquetaria.
Pruebas de laboratorio que permiten evaluar las plaquetas:

1) Recuento plaquetario en contadores automáticos. Normal 200/400000frnm3.
2) Observación de extendidos de sangre para ver su tamaño y si se disponen o
no en acúmulos .
3) Tiempo de sangría (normal menos de 9m), se prolonga con plaquetopenias me-
nores de 100000frnm3.
4) Retracción del coágulo. "In vitre" el coágulo comienza su retracción a los 30 min
Y se completa aproximadamente en 2 hs. Se prolonga con plaquetopenias me-
nores de 100000frnm3.
5) Agregación plaquetaria "in vitre" con: epinefrina, colágeno, ADP, trombina, ristocetina
6) Adhesividad plaquetaria "in vitre".
7) Liberación de ADP por fluorimetría .
8) Dosificación del factor 3 plaquetario (FP3) . un fosfolípido que actúa en el meca-
nismo intrínseco de la coagulación. Normal 70-130%.
9) Ac antiplaquetas (circulantes y fijos) por inmunofluorescencia.
10) Vida media plaquetaria (normal 8-12 días), con plaquetas marcadas con Cr 51.
11) Electroforesis plaquetaria. La superficie plaquetaria normal tiene una carga eléc-
trica netamente negativa, la que puede medirse a través de su movilidad elec-
troforética .
Semiología de un hemograma
Todos los datos numéricos y proporciones aportadas sólo tienen valor cuando se re-
lacionan entre sí y con la situación clínica del niño cuya sangre se estudia .
. , En Ped iatría es útil la toma de sangre capilar (por punción digital), para la realiza-
c1on del hemograma . Si se utiliza sangre venosa, el anticoagulante dependerá de tos
aparatos que utilice cada laboratorio.
Existen parámetros que relacionan:
Hto/100 mi de sangre VCM

GR en millones,'mm3
Esto . i_n dica el volumen medio de los eritrocitos en la masa total de los mismos y
~n. relac1on con la masa plasmática . En la anemia por carencia de Fe se llega, en la
ultima etapa, a una microcitosis con VCM menor de 70 micras cúbicas .
Hto en g/100 mi. x 100 HCM (se mide en micromicrogramos y es la

Hto. cantidad de Hb contenida en un hematíe
considerándose cifras medias)
Hb en g/100 mi x 100 CHCM es la relación entre la cantidad de Hb y el

Hto.
volumen de GR. Mide la concentración media
de Hb de una masa total de hematíes.
176
En la falta s e síntesis de Hb por carencia de Fe disminuye más precozmente que

el HCM.
Número de GR
Hay que tener en cuenta las diferencias de acuerdo a la edad del niño y es así que
en un recién nacido hay más de 5 millonesfrnm 3 , mientras que el mismo u otro lactante
a los 3 meses de edad tienen, como cifra normal, 3,5 millonesfrnm 3 .
El número de GR debe relacionarse con el Hto, dado que éste da la relación
células-plasma. En los procesos de deshidratación (frecuentes en el lactante), existe
una hemoconcentración con un número de GR mayor al real; la inversa ocurre en los
casos de sobrehidratación (donde por hemodilución el número de GR es menor al
real). En estos procesos, además del contenido de agua hay modificaciones en la
concentración de iones (Na+, K+, etc.), lo que puede convertir a la sangre, transitoria -
mente, en un medio hipo (lo más frecuente) o hipertónico. Las células de la sangre y
sobre todo los GR sumergidos en estos medios (especialmente hipotónicos). sufren
alteraciones de membrana, disminuye la resistencia globular y se produce una hemó-
lisis mayor a la habitual. Esta alteración disminuye el número de GR de ese niño, hasta
que se modifique la presión osmótica del medio y se haga efectiva la activación me-
dular de la eritropoyesis. ,
De esto se infiere que en un lactante con alteraciones electrolíticas (o en cualquier
edad) los valores de GR y Hb deben ser evaluados cuidadosamente y en relación con
la clínica.
La hemorragia aguda es la única situación en que se pierde sangre total, y antes
de que se restablezca el volumen plasmático la relación: GR. Hto y Hb es :a real.
Serie eritroide
La observación cuidadosa y con experiencia de un extendido de sangre permite re-
conocer, si existen, las diferentes alteraciones de: forma, tamaño y color de los GR ,
lo que unido a los valores y relaciones antedichas permite extraer dalos de gran utilidad
para orientarse en el diagnóstico presuntivo de diferentes tipos de anemia (ferropénica,
hemolítica, etc.) que se confirmarán por otros exámenes de laboratorio.
Reticulocitos
Normalmente en sangre el número de reticulocitos equivale al O, 1 a 2% del número
de GR circulantes. Si existe una eritropoyesis acelerada este número aumenta (recu-
peración post-hemorragia, anemia hemolítica, aporte de Fe al carenciado, etc .). Esto
se explica porque la MO tiene la posibilidad de multiplicar por 30 su función hemjCI·
topoyética (excepto en el feto y período post-natal, como ya se explicó en hemocito-
poyesis) . Una vez puesto en marcha este mecanismo de hiperproducción celular , de-
ben recordarse dos conceptos:
1) La hiperproducción celular de la MO es indiscriminada y se realiza en todas las

líneas celulares. Así el aumento de eritropoyetina no sólo estimula la eritropoyesis
(con aumento de precursores: reticulocitos). sino también la producción de cé-
lulas de las líneas: mieloide, megacariocílica y linfoide (en la post-crisis hemo-
lítica existe una hiperleucocitos1s e h1perplaquetosis) .
2) La proliferación, maduración y diieren ci:i ción c 3lular desde la ' Stem cell" ~asta
la célula circulante o sus precursores, demora cierto tiempo. En el caso de la
serie erilroide la producción de reticulocitos demora entre 4-6 d ías. Cuando un
niño tiene un número de GR bajo para su edad y un número de reticuloc1tos
entre O y 2% puede deberse a:
a) MO arregenerativa,
177
b) MO normal que no tuvo tiempo de formar los reticulocitos .
Glóbulos blancos
N eutrófilos: el número absoluto es muy variable según la edad, por lo que para hablar
de hiperleucocitosis o de leucopenia es necesario conocer los valores normales y sus
rangos . •
Hay dos datos mucho más importantes que este número aislado:
1) La clasificación o fórmula blanca que permite observar la desviación a izquierda

o derecha (fórmula de Arneth).
2) El análisis de la relación núcleos en cay¡ido-{células jóvenes) con núcleos seg -
mentados (células maduras) . Este índice es normal.
Si esa relación es mayor de 0,20 se considera indice de infección (inde-
pend ie ntemente del número total de glóbulos blancos).
Consideramos cualquiera de estos dos datos índices de infección mucho más fieles
que la VES, técnica sujeta a múltiples errores en su realización.
La aparición de células inmaduras de la línea mieloide (leucemia mieloide crónica,
síndromes mieloproliferativos) indica una kinética alterada en esta línea celular; la apa-
rición de células anormales (blastos) indica un caos en el proceso de proliferación y
mad.uración celular cuya etiopatogenia aún no está aclarada.
Linfocitosis normal (absoluta y relativa)

Como lo muestra la Tabla 2, entre los 15 días y los 4 años de edad existe un número
Esquema 2. Curva de Arneth en estado normal y en diferentes afecciones.
Mleloblaato
Promlelocito
--- Fórmula Normal
--
Leucemia Mlelolde -+- Infección Severa
Anemia Perniciosa
Mlelocito
Metamletoclto
Granuloclto no eegm,
G. c/2 lóbulos
G. c/3 lóbuo ■
G. c/4 lóbulos
G. c/5 lóbulo,
G. el• de 5 lóbulos
0 10 20 30 40 150 60
178
absoluto y porcentual alto de linfocitos descendiendo luego para lograr las cifras nor-
males del adulto entre los 8-12 años. Esta linfocitosis puede aumentar en diferentes
infecciones virales (mononucleosis infecciosa , virus del herpes , varicela, etc .), o dis-
minuir en las infecciones bacterianas (linfopenia), con o sin desviación a izquierda .
Eosinófilos: en la misma tabla se observa que los valores absolutos y relativos son
iguales en las diferentes edades . No hay diferencias entre el niñ o y el adulto . Un
aumento de estas células se observa en los procesos de tipo inmunitario y en las
parasitosis (exceptuando la aparición de formas jóvenes en sangre , en pro cesos ma-
lignos: leucemia a linfocitos) .
Plaquetas: por su tamaño muy pequeño (3µ), se ha visto que los contadores auto-
máticos de células dan resultados falsos en los casos de plaquetopenia . Es impres-
cindible la observación de las plaquetas en un extendido de sangre para : confirmar o
no el número informado por el contador automático, observar si se agrupan en acú-
mulos (aspecto que no existe en afecciones en que la falta de determ inados factores
impide la agregación plaquetaria -FVII VW, en la enfermedad de Van Will eb rand- . y
el tamaño de las mismas . La aparición de plaquetas gigantes indic a un au cnento en
su producción , ya que son células jóvenes e hiperfuncionantes .
Linfoadenomegalias
Los ganglios normales no se palpan , de modo que su hallazgo semiológico en cua lquier
territorio indica un aumento de su tamaño por una hiperplasia, inflamac1 on o sustitución
celular. En el niño habitualmente se palpan pequeñas adenopatías en los territorios
carotídeos altos, espinales y retroauriculares, lo que se debe a la hiperreactivid a d
linfoide de la infancia frente a repetidos procesos infecciosos del traci o resp iratori o
alto (rinitis, otitis , faringitis, etc .) y que persisten luego de curado el proc eso m Ig r.a no .
Las adenomegalias pueden producirse por afecciones benigna s o maligna s . las
primeras de origen bacteriano, viral , micótico , espiroquetósico , protozoari o, e tc . y las
segundas fundamentalmente en las leucemias, !infamas, reticul oendotelios1 s, tes aur •s-
mosis, histiocitosis.
La semiología permite una orientación diagnóstica en uno u otro sentido . A través
de la historia se obtendrán datos referidos a: tiempo de aparición y caracteres u e a
evolución de las adenomegalias; si hubo mordedura de roedores , arañazo d e gatos ,
picaduras de insectos, así corno otras infecciones en los territorios drenados por es os
ganglios; y/o síntomas generales : adelgazamiento, fiebre , etc.
La localización: en los huecos supraclaviculares (sobre todo a izquierda). pu ede
orientar a procesos generalizados (por la desembocadura del conducto torácico a iz-
quierda y la gran vena linfática a derecha).
El tamaño y los caracteres palpatorios: habitualmente las adenopatías pequeñas
(2,5 cm aproximadamente). móviles, no adherentes , con o sin dolor y con o sin proceso
inflamatorio de piel, se ven en afecciones benignas y transitorias . Pero esto no es
absoluto y una enfermedad maligna puede comenzar con adenop atías pequ e ñas y
móviles.
La historia y los caracteres semiológicos enfrentan al clínico a dos pos ibilidades
primarias :
1) Se trata de adenopatías aisladas y benignas.

2) Las adenopatías aisladas no hacen dudar de su benignidad.
Para confirmar o no la generalización de las adenomegalias deben realizarse es -

tudios que permitan visualizar los ganglios profundos.
De acuerdo a la orientación clínica los siguientes estudios de laboratorio permitirán
llegar a una conclusión etiopatogénica:
179
a) hemograma,
b) "tests• cutáneos : PPD , "test" para arañazo de gato, etc.,
c) radiografía de tórax y tomografía computarizada,
d) investigación de Ac séricos aumentados para virus EBV, CMV, toxoplasmosis ,
etc.,
e) punción o biopsia ganglionar,
f) mielograma .
Con respecto al item e , interesa hacer la diferencia entre punción y biopsia gan-
glionar.
Punción ganglionar
Se hace de preferencia cuando se sospecha un proceso infeccioso; el material obtenido
se envía al bacteriólogo para su estudio. En general se obtiene poco material para
citología .
Biopsia ganglionar
Es quirúrgica. Debe extraerse uno o más ganglios íntegros , de territorios exentos de
pro c esos inflamatorios agudos o crónicos . El ganglio será enviado:
♦ al c itólogo : qui en realizará una impronta que permite un resultado rápido y

con positivos confiables en más del 80%, si hay experiencia.
♦ al bacteriólogo .
♦ al anatomopatólogo para el estudio histológico que permitirá el diagnóstico
definitivo y el conocimiento de la estructura ganglionar.
Dada la alta frecuencia en el lactante y niño pequeño de adenopatías de cuello

crónicas , residuales de procesos locales infecciosos repelidos (ya citadas), la actitud
frente a una adenopatía inflamatoria aguda debe ser de un tratamiento rápido y efectivo
con a ntibióti c os (adecuados en elección , administración y tiempo de duración) . La
c ápsula del ganglio inflamado, rápidamente evoluciona a la fibrosis , lo que posterior-
mente dificulta la llegada de antibióticos y propicia el pasaje a la cronicidad .
Esplenomegalia
Debe diferenciarse el bazo grande del bazo palpable, ya que en el lactante es frecuente
palpar bazos de tamaño normal (4 a 8%).
El aumento de tamaño del bazo no siempre significa e :1fermedad (entre 10 a 15%
de niños con esplenomegalia no se demuestra ninguna enfermedad que la explique
Y perm anecen con diagnóstico de esplenomegalia primaria o idiopática) ; y un bazo
de tamaño normal puede coexistir con enfermedades en que hay secuestro esplénico
Y/o aumento de secreción de Ac por parte del bazo (púrpura trombopénica auto in-
mune).
Habitualmente la palpación y percusión de la logia esplénica (y el resto del abdo-
me~) permiten establecer la existencia o no de esplenomegalia; no obstante , de per-
s1st1r la duda, la imagenología confirma o no la esplenomegalia y da datos de la es-
tructura interna del bazo: quistes, tumores , hipertensión portal.
El agrandamiento del bazo puede deberse a múltiples causas, pero teniendo en
cuenta su estructura histológica y su fisiología pueden resum irse así:
1) Infecciones y parasitosis.
2) Enfermedades de la sangre (anem ia carencial, hemolítica, púrpuras, hemopoyesis
extramedular) .
180
3) Infiltración del bazo por células patológicas (leucemias, linfomas , histiocitosis,

tesaurismosis).
4) Aumento de la presión venosa de la esplénica y/o vena porta.
5) Enfermedades de sistema (lupus, artritis reumatoide, etc ).
6) Procesos propios del bazo: quistes, tumores, hemorragias .
Este breve resumen permite la orientación semiológica de la historia clínica y del

examen físico, así como la elección de los estudios de laboratorio necesarios para
llegar a un diagnóstico etiopatogénico:
1) Hemograma, hemocultivos, investigación de parásitos, estudios virales, PPD .

2) Estudios para anemia hemolítica (P. de Coombs, electroforesis de Hb, hemogra•
ma, reticulocitosis, enzimas del GR, gammagrafía esplénica).
3) Biopsia ganglionar, tomografía computarizada torácica y abdominal, mielograma.
4) Existencia o evidencia de:
a) enfermedad hepática estudio funcional hepático (y biopsia)

ceruloplasmina
cobre plasmático
o. 1 antitripsina
b) hipertensión portal ultrasonografía del sistema porta

esofagoscopia
esófago-gastro radiografía
5) Estudios de las funciones del complemento y anticuerpos antinucleares .

6) lmagenología (radiografía simple de abdomen, ecografía, tomografía computari-
zada, imagen de resonancia magnética).
Mielograma
La obtención de MO en el niño se hace por punción y aspiración Son muy pocas la~
ocasiones en que se necesita la biopsia medular, dada la riqueza celular de la MO
del niño ya que , excepcionalmente, evoluciona a la fibrosis. Se punzan huesos subcu -
táneos, con MO hemocitopoyética y donde no haya elementos anatómicos regionales
pasibles de ser lesionados.
Hasta los 12 meses se punza el tercio superior de la tibia, entre los 13 meses y
14-15 años el acromion, y luego de esa edad la cresta ilíaca anterior.
Destaco la punción acromial que hace más de 30 años se realiza en nuestro país
con excelentes resultados. Es una zona poco inervada y sin elementos regionales que
puedan lesionarse (a diferencia del esternón, muy usado en las clínicas de adultos).
La MO del recién nacido tiene abundantes células nucleadas de la línea mieloide
que descienden gradualmente hasta llegar al 10% a los 15 días de vida .
A partir de ese momento aumentan las células de la serie eritroide, alcanzando al
mes los valores que permanecerán durante toda la infancia. A los 30 días de vida , el
número de neutrófilos en cayado (células jóvenes) es mayor que en el adulto; al tercer
mes, el 50% de las células de la MO son linfocitos (en el adulto sólo lo son el 16% ,
cifra que el niño logra a partir de los 4 años) A los 6 meses , el índice mielo/eritroide
es de 4, logrando un índice similar al adulto (1,5 a 3,3), a partir de los 4 años.
Conociendo las relaciones normales entre las diferentes líneas celulares el mielo•
grama proporciona datos de gran utilidad en el estudio de las anemias, púrpuras .
infecciones, etc., así como reconocer la existencia de células patológicas (blastos ,
histiocilos malignos o con depósitos de sustancias orgánicas, células de Red Slemberg .
1 81
etc.) que permiten hacer diagnóstico de enfermedades por sustitución medular (leuce-
mias , linfomas, hisliocitosis malignas, tesaurismosis, ele.).
Hemostasis
Es el estado fisiológico que mantiene un flujo de sangre constante, dentro de un sistéma
vascular cerrado sometido a presiones variables y velocidades circulatorias diferentes .
lo que se logra a través de mecanismos muy complejos que evitan la hemorragia, im-
piden la obstrucción generalizada de los vasos y recanalizan los que están obstruidos
por pequeños coágulos.
La mínima alteración del endotelio del vaso sanguíneo desencadena procesos
vasculares, plaquetarios y la activación de proteínas sanguíneas que determinan: va•
soconstricción, formación del coágulo plaquetario y luego la formación del coágulo
de fibrina (Esquema 3).
Vasoconslricción: inmediatamente después de la lesión vascular ocurre la vaso-
constricción que es transitoria (menos de un minuto) y de poca importancia para de•
tener la hemorragia . Se debe a la inervación del simpático y a sustancias como el
tromboxano A2 (TAX2) y la serotonina liberada por las plaquetas activadas . Al ser
dañado el vaso queda expuesta la membrana basal, el colágeno y las microfibrillas
de su pared Las plaquetas se adhieren a esta superficie dañada , ayudadas por el
factor VIII Von Willebrand (FVIII - VW), que actúa como puente entre el colágeno y la
pared plaquetaria. Así comienza el mecanismo hemostático primario (Esquema 4).
Ciertas sustancias (colágeno, ADP, adrenalina, serotonina, TAX2) reaccionan con
los receptores de la membrana plaquetaria, inician la adhesión y luego su agregación.
Esquema 3. Concepto de hemostasia.
ALT. VASCULAR VASOCONSTRICCIÓN ~
l \
~
ADHESIÓN AGREGACIÓN COÁGU:..O FASE

PLAQI..ETARIA -- PI.AOUETARIA - PI.AOUETARIO PLAOUETARIA
PROTROMBINA
TROMBOPLASTINA
TISULAR
j ,._
4 - - - - l L_ _F_A_cr_OR_e_s_
PLASMÁTICOS ___J
~ - - -- ~
TROMBINA
FASE
l
FI BRI NÓGE NO - - - - ' - - - - - - o . FIBR INA
PLASMÁTICA
182
Esquema 4. Mecanismo hemostático primario.
ALTERACIÓN VASCULAR - VASOCONSTRICCIÓN
+
RUPTURA ENOOTELIAL
+
+-----1 1
EXPOSICIÓN DEL COIAGENO
FACTOR VIII.VW
ADHESIÓN PLAQUETARIA ~METABOLITOS DEL ÁC.
1
+ACTIVACI
ÓN .
PLAQUETARIA POR.
ARAOUIDóNICO
AUMENTO DE CA++ LIBRE
REACCIÓN DE LIBERACIÓN ..--------, LIBERACIÓN DEL F.A.P
_,,}~
. +
I~
+---
OBSTRUCCIÓN PLAOUETARIA
TROMBINA
COÁGULO PLAOUETARIO
Esquema 5. Mecanismo hemostático secundario.
SISTEMA INTRÍNSECO SISTEMA EXTR[NSECO
l
1 COLÁGENO I PREKAL VII
X I I ~ ~ Xllaa
XI Xla
l
KAL
ífi7
~
IX ~---~ IXs Vlla
FP3 VIII-VIiia \ / AGREGAC.
Ca++ / _ ~- PLAQUETARIA
FP3 X V-Va ·1 /~ /2GULO

Ca++ . / ~ETARIO
PROTROMBINA - ♦ TROMBINA XIII
FIBRINÓGENO ~ ~ ó m e : : ; - - . ./
FIBRINA POLÍMERS
Ca++ Xllla
✓
KA!.: kallkrefna HMK: ldnlnógeno de alto t
peso rnoleruar. TT: tmmboplastlne tsular.
FP3: factor plaquetarlo 3.
j COÁGULO
_
FIBRINA j
.
183
Las plaquetas se contraen, se transforman en esferas y emiten seudópodos. La agre-

gación plaquetaria se activa por 3 mecanismos:
1) La fosfolipasa libera ácido araquidónico de la membrana , sobre el cual la cicloo-

xigenasa lo convierte en prostaglandina G2 (PGG2) y la tromboxanosintetasa en
TAX2. Este estimula la agregación plaquetaria, produce vasoconstricción y libera
el contenido de los gránulos plaquetarios [ADP, serotonina, ca • •, factor plaque-
tario 4 (FP4) FVIII, FV, fibrinógeno y beta tromboglobulina].
2) La trombina y el colágeno activan el ca++ del sistema de túbulos. Ca• + más
calmodulina actúa como coenzima e inicia la liberación a la vez que contrae los
filamentos de actomiosina.
3) Liberación del factor activador plaquetario (FAP). que activa las plaquetas inde-
pendientemente de la liberación del ca++ y del TAX2.
Al comienzo la agregación plaquetaria es reversible, pero luego de la liberación

d el contenido de los gránulos se convierte en un coagulo ancho, con prolongamientos
e irreversible.
La membrana plaquetaria cambia su configuración (estructura) y los fosfolípidos de
carga eléctrica negativa quedan expuestos en el exterior de la membrana plaquetaria
lo que acelera la activación de los factores: IXa, Xa y 11.
Mecanismo secundario de la hemostasis

C onsiste en un sistema compuesto por múltiples proenzimas, cofactores o inhibidores,
q ue se activan al contacto con las cargas eléctricas negativas del endotelio lesionado
(vía intrínseca) y la liberación de tromboplastina hística en el tejido dañado {vía extrín-
seca) (Esquema 5).
La interacción compleja entre FXII y kininógeno (adheridos al endotelio con carga
eléctrica negativa) y la unión de la prekalikreina y el FXI a un kininógeno de alto peso
molecular activa al FXI a FXla. Luego sigue una cadena de activación de factores y
la tromboplastina "tisular" convierte al FVII en Vlla y se activa el FX a FXa .
Al generarse trombina desdobla al fibrinógeno en monómeros de fibrina que se
polimerizan para formar un coágulo de fibrina al que estabiliza el FXIII y unido al
coágulo plaquetario retiene GR.
A su ve z la trombina aumenta la activación del FVIII y activa las plaquetas
Fib rinólis is: una vez activado el mecanismo de la coagulación, éste debe limitarse
a las zonas dañadas (inhibidores de la coagulación) y secundariamente recanalizarse
los vasos obstruidos.
El plasminógeno c ircula como proenzima inactiva, que e~ activada por varios factores
(el princi pal proviene del endotelio vascular). aunque la pared vascular también sintetiza
un potente inhibidor del activador del plasminógeno, lo que regula la fibrinólisis.
La plasmina hidrolisa a la fibrina en productos solubles y disuelve gradualmente el
c oágulo . La plasmina circulante en el plasma es inhibida rápidamente por la a.2 ma-
croglobulina, la a.2 antiplasmina y la anlitrombina 111 {Esquema 6).
lnhibidores de la coagulación
Para prevenir una actividad incontrolada de las diferentes reacciones que llevan a la
formación de la fibrina existe un sistema natural, potente inhibidor de la coagulación
que mantiene una circulación intacta, a través de:
1) Sustancias químicas. La antitrombina 111 (ATIII) es el mayor inhibidor de la trom-

bina pero también de los factores IXa, Xa, kalikreína y plasmina. Otras sustancia s
inhibidoras son: a.2 macroglobulina, a.2 antiplasmina, a.1 antilripsina y el inhibidor
del primer factor del complemento activado (C1).
184
Esquema 6. Sistema fibrinolitico .
Xlla /
1 Activador 'tisular'
PREKAL KAL/
uroquinasa
----+
j -1 estreptoquinasa
antlplasmlna
PLASMINÓGENO - - - - - PLASMINA - macroglobulina
/ ANTIRRAMBINA 111
l
FIBRINA - - - - - - - - Productos de la degradación de la fibrina
(fibronógeno)
----
...------- Fragmento X ~
CI In.: lnhlbldor del
· complemento a. Fragmento Y Fragmento D
TA In.: activador
~
tisular lnhlbldor.
EACA: ácido
epsllonamlnocaproico Fragmento D Fragmento E
La proteína C y su cofactor proteína S (vitamino K dependientes) son activadas

por pequeñas cantidades de trombina e inhiben a los FVl!la y Va .
2) El endotelio vascular. Ejerce un importante control en la hemostasis :
a) sintetiza prostaciclina y ácido araquidónico (vasodilatación local y antiagre-

gante plaquetario). La prostaciclina se fija a recéptores específicos de ta
membrana plaquetaria y activa a la adenilatociclasa que aumenta el AMPc .
Este inhibe la agregación plaquetaria porque inhibe el metabolismo del ác ido
araquidónico y el flujo interno del Ca++ .
b) sintetiza, reserva y libera a la circulación : PGE2 , aclivador e inhibidor del
plasmin ógeno, FVIII_VW y material similar a la heparina.
Aproximación al diagnóstico de una alteración de la hemostasis

La historia y el examen físico permitirán saber si se trata de una causa local (no referida
al proceso de la hemostasis) o general, así como si puede pensarse en causas con-
génitas o adquiridas.
Cualquiera sea la complejidad del defecto de la coagulación, los mecanismo s que
lo producen sólo pueden ser los siguientes:
1} defecto de la pared vascular,

2) trombocitopenia,
3) alteración de la función plaquetaria,
4) defecto de los factores de la coagulación,
5) hiperfibrinólisis y
185
6) factores combinados.
"Test" de "screening" para estudiar una tendencia hemorrágica:

1) Para la alteración vascular: el tiempo de sangría.
2) Para las alteraciones plaquetarias: el recuento plaquetario, y el estudio de la
funcionalidad (adhesión, agregación).
3) Para detectar los defectos de los factores de la coagulación servirán de ·guía
orientadora los estudios de laboratorio que se muestran en el Esquema 7 así
como los valores normales dados en las Tablas 3 y 4.
En la últi':1a década se han hecho importantes avances en el diagnóstico clínico y

la metodolog,a de laboratorio para detectar una enfermedad trombótica arterial o ve-
nosa, los que esquematizaremos en:
1) Estudios anatómicos:
1 a) trombosis arterial:
1a1: angiografía arterial
1 a2: angiografía fotoeléctrica.
1 b) trombosis venosa
1 b 1: venog rafia
1 b2: impedancia pletismográfica
1 b3: "doppler" ultrasonido
1 b4: 'scanning• con fibrinógeno marcado con (125
Esquema 7. Estudios de laboratorio para investigar la coagulación.
n
TPP
TP - - PROLONGADO
NORMAL
PROLONGADO NORMAL
DEFICIENCIA
NORMAL PROLONGADO F. XIII
DEFICIENCIA DE
HEPATOPATIA FXll, XI, IX. VIII
CID ANTI COAGULANTES
DEFICIT VIT. K EFECTO DE CIRCULANTES
ANTICOAGULANTES HEPARINA A Y
CIRCULANTES DESFlBRINOGENEMIA
Ea1udio8 do laboratorio pera ""'9a1laar la coagulaclOn. TP: tiempo de protromblna
TPP: tiempo pa,c1a1 de tromboplutna lT: lien'po de tromb1na
186
Tabla 3. Factores- de la coagulación.
Factores Nombre Vida Media horas Tasa plasmática U/di.
fibrinógeno 90 200-400·
11 protrombina 60 50-150
111 tromboplastina tisular ? o
V proacelerina (F. lábil).. 12-36 50-150
VII proconvertina (F. estable)** 6-8 50-150
VIII antihemofílico 8-12 50-150
IX Factor Christmas.. 12-24 50-150
X Factor Stuart- 48-72 50-150
XI antecedente tromboplastina
del plasma 48-72 50-150
XII Factor Hageman 48-52 50-150
XIII Factor estabilizador 72-120 50-150
de la fibrina
Kininógeno de
alto peso
molecular Factor Fitzgerald 136
Prekalikreína Factor Fletcher
mg/dl
factores vilamino K dependientes.
Tabla 4. Estudio de laboratorio para alteraciones de la coagulación. Valores normales.
Estudio Valor normal
Función plaquetaria
Tiempo de sangría (min.) < 9
Agregación plaquetaria
F3 plaquetario
Consumo de protrombina (seg .) > 25
Retracción del coágulo Comienza en una hora y se completa
en 24 hs
Sistema intrínseco
Tiempo de protrombina (seg.) 10 - 12
Tiempo de Stypven (seg .) 10 - 12
Tiempo de trombina (TTO) ( seg .) < 24

Tiemp o de reptilasa (seg.) < 25
Estud io de Factores
Fibrinógeno (mg/dl ) 195 - 425
Otros factores (% ) 50 - 150
Sistema fibrino lít1co
Lisis de eug lobulina > 2 horas pa ra completar la lisis
Coagulación por estafilococo < 9
187
.
Exploracl6n ·>de ,los· ·órga'noswlfemocttopoyeticos
2) Estudios de laboratorio:
·--·- 2:1:·-tas-ade- ATiH:-- ·· ·--···
·e, '''
· ·- i J~: 'taifa •ae_~pr9te:(riá 1"v
.2-~: ,tasa de .proteína S. ·

2~f :'ht~sa de plasmlnógeno. .' nt·:,, .,. ¡,'
2'."5: "' tása de antlplasminá ºy antiplasminógeno, · ..- ,,.. ','. 'J
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Semiología Pediátrica - Gentile Ramos A5-1-164 PDF

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lrma Gentile-Ramos y colaboradores

Oficina del Libro - AEM

CAPÍTULO 111 Pag. 18

CAPÍTULO. VII Pag.66

CAPÍTULO VIII Pag.81

CAPÍTULO X Pag. 117

CAPÍTULO XI Pag. 143

La Historia Clí~ica como Documento

Diferentes Modelos de Registro

Desd e 1969 se preconiza la H.C. orientada al problema (u orientada al paciente)

a) La historia codificáda ya im p resa , en la que se marca con cruces o con

3) El uso de computadoras , la trasmisión de facsímiles ('1ax ") , la sustitución del

a) armonizar lo s derechos del paciente con la confidencialidad que exigen los

El amplio espectro de estrategias (resumido) comprende:

1) duplicación por fotocopia; el médico y la familia disponen de la historia clínica;

5) la H.C . es propiedad de la familia , que va co n ella (como un documento d e

Las alternativas no se agotan aquí si introducimos otras variables: medicina "priva-

Arte y ciencia de recabar información

o alteraciones graves; llegan al consultorio, llaman al domicilio o el niño está internad

1) kinéticos o lenguaje del cuerpo (gestos y expresiones faciales);

Ya hablé en el Capítulo I del aspecto del médico. 1

El niño como interlocutor

Diálogos fáciles y difíciles

"Parece que Uds. están muy preocupados".

En cuanto al niño (según la edad y el sexo) rompe el hielo no ir directamente a la

"Muéstrame esos juguetes".

Siempre es interesante que nos cuenten un día de su vida, o algo de su escuela,

Otras veces es bueno ir directamente "al grano":

"Veo que estás muy eno¡ado(a) ¿no querías venir?"

Es preciso , en ciertos casos, tener un gran auto-control para no demostrar fastidio ,

Modelo de historia clínica

♦ Redactar la anamnesis con letra clara , fácilmente legible en hoja de historia

Ficha patronímica: nombre y apellido(s). <füección. barrio , nº de teléfono de su casa

♦ [nyecciones de sueros: antitetánico . antidiftérico. otros .

Historia de la personalidad (preescola res, escolares, adolescentes)

haya recibid o y haya hech o las anotaciones co rrespondientes e n la hoja d e enfermería.

Piel : coloración, te xtura. elasticidad , temperatura , lesiones (topog rafía y ca-

a) Sector meníngeo: búsqueda de signos meníngeo s (rigidez de nuc a, sig-

Genitales externos : se describe el sexo ; en el varón, palp ac ión bimanual d e

pilares anteriores y posteriores, úvula, amígdalas, lengua. Describir lesiones

Plan de estudio y tratamiento

Además, los exámenes solicitados se anotan en la hoja de exámenes pedidos con

obviamente de los diagnósticos planteados . Anotar en la hoja correspondiente a indi-

Datos generales: nombre , apellido, edad, raza, procedencia, fe c ha de in-

Alta del paciente

Semiología del Medio

Semiplogía del medio socioeconómico,

Análisis de los indicadores

La tasa de mortalidad infantil (MI)

MI = Nº de muertes en el primer año de vida x 1000

Uruguay 1988 27.5 °loo

Esta afirmación parece confirmar lo anteriormente expresado .

Tasas de mortalidad infantil por secciones judiciales de Montevideo.

Fuente: M.S.P. O.de- Esllldlslia, 19&4 .

En las distintas zonas se correlaciona con el nivel de vida de las mismas .

Neonatal = mortalidad en < 28 días x 1000

Pos/neonatal = mortalidad > 28 días x 1000

TMM 5 ; NQ de fallecidos < 5 años