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    Consentimiento Informado

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    BELENCITA PINEDA
    Este documento presenta un formulario de consentimiento informado para la desparasitación de un paciente. Se detalla la información del paciente y establecimiento, el nombre del procedimiento, cómo se realiza, los beneficios y riesgos, y secciones para el consentimiento o negativa del mismo por parte del paciente o su representante legal.

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    A.

    DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO


    INSTITUCIÓN DEL SISTEMA ESTABLECIMIENTO DE SALUD CEDULA DE IDENTIDAD O PASAPORTE

    GAD IBARRA CONSEJO CANTONAL DE SALUD


    FECHA DE NACIMIENTO
    SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD
    PRIMER APELLIDO D M A

    B. CONSENTIMIENTO INFORMADO
    DESPARASITACIÓN
    CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA:
    NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO
    DESPARASITACIÓN
    RECOMENDADO:EN QUÉ CONSISTE:
    ADMINISTRACION DE ALBENDAZOL 400MG DOSIS UNICA
    CÓMO SE REALIZA:
    ADMINISTRACION VIA ORAL DE ALBENDAZOL
    BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO:
    ELIMINA UNA GRAN VARIEDAD DE PARASITOS ENDEMICOS DE ESTA ZONA
    RIEGOS FRECUENTES (POCO GRAVES):
    DOLOR ABDOMINAL LEVE, NAUSEA VOMITO
    RIESGOS POCO FRECUENTES
    AFECCION HEPATICA,Y REACCION ALERGICA
    (GRAVES):

    DE EXISTIR, ESCRIBA LOS RIESGOS ESPECÍFICOS RELACIONADOS CON EL PACIENTE (edad, estado de salud, creencias, valores, etc):

    CONTRAINDICADO EN HIPERSENSIBILIDAD, O ALERGIA CONOCIDA AL MEDICAMENTO O SUS COMPONENTES, EMBARAZO Y SOSPECHA DEL

    MISMO, NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS


    DESCRIPCIÓN DEL MANEJO POSTERIOR
    VIGILAR SINTOMATOLOGIA ADVERSA POCO FRECUENTE
    ALPROCEDIMIENTO:

    C. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO


    FECHA HORA

    He tomado consciente y libremente la decisión de autorizar el procedimiento, si es considerado necesario según el juicio del profesional dela
    salud, para mi beneficio, he comprendido de forma clara en que consiste, los beneficios y posibles eventos adversos.

    Nombre completo del paciente. Cédula de ciudadanía. Firma del paciente o huella, según el caso.

    Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

    Nombre del representante legal. Cédula de ciudadanía. Firma del representante legal.

    Parentesco
    D. NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
    FECHA

    Una vez que he entendido claramente el procedimiento propuesto, no autorizo y me niego a que se me realice el procedimiento propuesto y
    desvinculo de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende.

    Nombre completo del paciente. Cédula de ciudadanía. Firma del paciente o huella, según el caso.

    Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

    Nombre del representante legal. Cédula de ciudadanía. Firma del representante legal.

    Parentesco

    Amparado en: Constitución de la República artículo 362; Ley Orgánica de salud artículo 7; Ley de Derechos y Amparo al
    paciente artículo 6; Código de la Niñez y Adolescencia artículo 60.

    CONSENTIMIENTO INFORMADO CONSEJO CANTONAL DE SALUD

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