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    CONSENTIMIENTO COLPOSCOPIA 024 Ayb AGOSTO 2023pdf

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    josue.rolando
    Este documento presenta un formato de consentimiento informado para una colposcopia de la vagina con toma de biopsia. Incluye secciones sobre los datos del paciente, el consentimiento informado, la declaración de consentimiento, la negativa al consentimiento y la revocatoria del consentimiento.

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    CONSENTIMIENTO COLPOSCOPIA 024 ayb AGOSTO 2023pdf

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    A.

    DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO

    ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

    QUALIDENTAL S.A. MEDICALDENT


    CONDICIÓN EDAD
    PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD
    H D M A

    B. CONSENTIMIENTO INFORMADO
    CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA: COLPOSCOPIA DE LA VAGINA CON TOMA DE BIOPSIA
    SERVICIO: GINECOLOGIA TIPO DE ATENCIÓN: AMBULATORIO X HOSPITALIZACIÓN

    DIAGNÓSTICO: EXAMEN DE PESQUISA PARA TUMOR DEL CUELLO UTERINO CIE 10: Z124
    NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO: COLPOSCOPIA DE LA VAGINA CON TOMA DE BIOPSIA
    EN QUÉ CONSISTE: EXAMINACION DE LA VAGINA Y CUELLO UTERINO ATRAVEZ DE UN MICROSCOPIO

    CÓMO SE REALIZA: SE ACERCA UN MICROSCOPIO A LA REGION GENITAL DE LA MUJER CON EL OBJETIVO DE EXAMINAR, LA ZONA
    Y CON LA AYUDA DE UNA PINZA ESPECIAL, TOMAR UNA MUESTRA PARA ENVIARLA A PATOLOGIA
    GRÁFICO DE LA INTERVENCIÓN (incluya un gráfico previamente seleccionado que facilite la comprensión al paciente)

    DURACIÓN ESTIMADA DE LA INTERVENCIÓN: 20 - 30 MINUTOS


    BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO: DETECCION TEMPRANA DE CELULAS PRECANCEROSAS O CANCEROSAS
    RIEGOS FRECUENTES (POCO GRAVES): SANGRADO, INFECCION
    RIESGOS POCO FRECUENTES (GRAVES): N/A
    DE EXISTIR, ESCRIBA LOS RIESGOS ESPECÍFICOS RELACIONADOS CON EL PACIENTE (edad, estado de salud, creencias, valores, etc):

    ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO:
    PAPANICOLOAU
    DESCRIPCIÓN DEL MANEJO POSTERIOR AL
    PROCEDIMIENTO: RECOMENDACIONES GENERALES
    CONSECUENCIAS POSIBLES SI NO SE REALIZA EL
    PROCEDIMIENTO: COMPLICACIONES O DETECCION TARDIA DE CANCER DECUELLO UTERINO

    SNS-MSP / HCU-form.024/2016 CONSENTIMIENTO INFORMADO (1)


    C. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
    FECHA HORA

    He facilitado la información completa que conozco, y me ha sido solicitada, sobre los antecedentes personales, familiares y de mi estado de salud. Soy consciente
    que de omitir estos datos puede afectarse los resultados del tratamiento. Estoy de acuerdo con el procedimiento que se me ha propuesto; he sido informado de las
    ventajas e inconvenientes del mismo; se me ha explicado de forma clara en qué consiste, los beneficios y posibles riesgos del procedimiento. He escuchado, leído y
    comprendido la información recibida y se me ha dado la oportunidad de preguntar sobre el procedimiento. He tomado consciente y libremente de decisión de
    autorizar el procedimiento adicional, si es considerado necesario según el juicio del profesional de la salud, para mi beneficio. También conozco que puedo retirar mi
    consentimiento cuando lo estime oportuno.

    Nombre completo del paciente. Cédula de ciudadanía. Firma del paciente o huella, según el caso.

    Nombre de profesional que realiza el procedimiento. Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el procedimiento.

    Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

    Nombre del representante legal. Cédula de ciudadanía. Firma del representante legal.

    Parentesco

    D. NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO


    FECHA

    Una vez que he entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles si no se realiza la intervención, no autorizo y me niego a que se
    me realice el procedimiento propuesto y desvinculo de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende,
    por no realizar la intervención sugerida.

    Nombre completo del paciente. Cédula de ciudadanía. Firma del paciente o huella, según el caso.

    Nombre de profesional que realiza el procedimiento. Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el procedimiento.

    Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

    Nombre del representante legal. Cédula de ciudadanía. Firma del representante legal.

    Parentesco

    Si el paciente no acepta el procedimiento sugerido por el profesional y se niega a firmar este acápite:

    Nombre completo del testigo. Cédula de ciudadanía. Firma del testigo.

    E. REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO


    De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha y manifiesto expresamente mi deseo de no continuar con el procedimiento médico que doy por
    finalizado en esta fecha:
    Libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende.

    Nombre completo del paciente. Cédula de ciudadanía. Firma del paciente o huella, según el caso.

    Nombre de profesional que realiza el procedimiento. Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el procedimiento.

    Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

    Nombre del representante legal. Cédula de ciudadanía. Firma del representante legal.

    Parentesco

    SNS-MSP / HCU-form.024/2016 CONSENTIMIENTO INFORMADO (2)

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