Paso a paso GACG MD

Paracentesis
Eduardo Lamarca Pinto
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Médico adjunto del Servicio de Emergencias 112. Sacyl. Base de Valladolid.

Ayose Pérez Miranda

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Médico adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Insular de Gran Canaria.

Concepto Material necesario (figura 1)

La paracentesis es una técnica invasiva que, mediante una • Guantes, mascarilla, bata, paños estériles.
punción percutánea abdominal, nos permite evacuar lí- • Solución antiséptica de povidona yodada.
quido de la cavidad peritoneal. • Anestésico tópico (lidocaína al 1% con adrenalina), je-
ringas y aguja subcutánea o frío local (cloruro de etilo).
Consideramos dos fines principales para la paracentesis: • Jeringa de 20 ml o mayor.
• Angiocatéter de calibre 16 o 14.
1. Paracentesis diagnóstica para el análisis de líquido as- • Conexión y bolsa para drenaje.
cítico (LA). • Tubos para recolección de muestra.
2. Paracentesis evacuadora o terapéutica, complemento • Albúmina o expansores de volumen sintéticos.
de otros tratamientos médicos, con el fin de aliviar la
tensión peritoneal provocada por el exceso de líquido Técnica paso a paso
libre en la cavidad abdominal. 1. Indicar al paciente que vacíe la vejiga.
2. Colocar al paciente en posición supina semiinclinado y
Indicaciones y contraindicaciones ladeado hacia el lado izquierdo, con la cabecera ligera-
mente elevada con una almohada debajo del costado
En la tabla 1 se muestran las principales indicaciones y derecho, para que el LA baje hacia al cuadrante infero-
contraindicaciones de las paracentesis. lateral izquierdo (figura 2).
TABLA 1

Principales indicaciones y contraindicaciones de las paracentesis

Indicaciones Contraindicaciones
1. Toda ascitis de reciente comienzo que Absolutas:
requiera ingreso hospitalario 1. Trastornos graves, no corregidos, de la coagulación sanguínea y/o
2. Ascitis a tensión que origine insuficiencia trombocitopenia grave asociados a fibrinólisis primaria o a una
respiratoria, sea refractaria a tratamiento coagulación intravascular diseminada (CID) clínicamente manifiesta
médico o acompañante de lesión expansiva 2. Obstrucción intestinal
en el hígado 3. Infección de la pared abdominal
3. Ascitis que cursa con deterioro clínico (fiebre,
abdominalgia, íleo intestinal, encefalopatía de Relativas:
reciente inicio o hipotensión) 1. Escasa cooperación del paciente
4. Ascitis que asocia signos de infección en 2. Cicatriz quirúrgica en la zona de punción (desplazar la entrada unos 2 cm)
pruebas de laboratorio (leucocitosis 3. Hipertensión portal grave con circulación colateral abdominal
periférica, acidosis o alteración de la función 4. Peritonitis bacteriana espontánea (PBE) (realizar una paracentesis
renal en el paciente sin otro foco, o sospecha diagnóstica previa, de confirmación)
de peritonitis bacteriana espontánea o
peritonitis bacteriana secundaria) 5. Infección de la pared abdominal
5. Sospecha de hemoperitoneo 6. Hepatomegalia y/o esplenomegalia gigante
7. Embarazo
8. Colecciones pequeñas

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FIGURA 1 FIGURA 3

Material necesario para llevar a cabo una Búsqueda del punto de punción para realizar
paracentesis una paracentesis

3. Identificar el punto de punción, normalmente en la lí-

nea imaginaria que une ombligo y espina ilíaca antero-
superior izquierda, a nivel de la zona de unión del tercio
5. Crear un habón con anestésico tópico en el punto de
externo con los dos tercios internos. Siempre evitando
punción o aplicar frío con cloruro de etilo (figura 5).
zonas de cicatrices previas por el mayor riesgo de per-
6. Previo a la punción, realizar una ligera tracción de la
forar un asa adherida a la pared (figura 3). Si existe ci-
piel. Para la punción en las paracentesis diagnósticas
catriz, pinchar al menos a 2 cm de distancia.
podemos utilizar una aguja IM de calibre 12-14, pero
4. Esterilizar la zona de punción con povidona yodada y
para las paracentesis evacuadoras es aconsejable uti-
colocar un paño estéril. Aplicar la povidona en espiral,
lizar un angiocatéter para drenar el LA:
es decir, desde la zona del punto de punción hacia fue-
a) Paracentesis diagnósticas: puncionar con aguja IM
ra (figura 4).
perpendicularmente al plano de la pared abdominal
realizando a la vez una aspiración suave e intermi-
FIGURA 2
tente hasta llegar a la cavidad peritoneal. Una vez
Posición adecuada del paciente para realizar allí, extraer el líquido.
una paracentesis b) Paracentesis evacuadoras: conectar el angiocatéter a
la jeringa y dirigirlo de manera perpendicular hacia el
plano de la pared abdominal sobre el punto de pun-
ción (figura 6). Según se avance, aspirar el émbolo
de la jeringa hasta que se consiga líquido peritoneal.
7. En la paracentesis diagnóstica, extraer 20-50 ml en
función de las muestras que requiramos, retirar la aguja

FIGURA 4

Esterilización de la zona de punción

Decúbito supino ladeado a la izquierda. Cama ligeramente incorporada.

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FIGURA 5 FIGURA 7

Habón anestésico tópico en el punto de punción Fijación del catéter con gasas y esparadrapo

•  Opalescente: confunde entre pus y LA con triglicéri-

dos (si .200 mg/dl es lechoso, «ascitis quilosa»).
•  Líquido color rosa o hemático: cirrosis, punción de
y colocar un apósito compresivo. Si precisamos valora- vaso colateral (paracentesis previa) o patología tu-
ción urgente, un solo tubo es suficiente para recuento moral (principalmente hepatocarcinoma). Cuando el
celular con fórmula, glucosa y proteínas. Para un estudio sangrado es por una paracentesis traumática, a me-
normal, se suele necesitar un tubo para cultivo (un fras- nudo la sangre coagula tiñendo el LA de forma hete-
co para bacterias aerobias y otro para anaerobias), otro rogénea, mientras que en sangrados no traumáticos
tubo para bioquímica y otro para citología. Si queremos o por paracentesis traumáticas antiguas el líquido se
hacer un estudio de posible tuberculosis, habrá que sa- tiñe de modo homogéneo y no coagula. En los líqui-
car otro tubo solo para esto. dos hemáticos hay que corregir el número de leuco-
8. En la paracentesis terapéutica, retirar la aguja y dejar citos y neutrófilos con la siguiente fórmula: restar
colocado el catéter, fijar con gasas y esparadrapo y co- 1 polimorfonuclear (PMN) por cada 250 hematíes
locar el conector unido a una bolsa de drenaje. Retirar o 1 leucocito por cada 750 hematíes. Si el sangrado
tras drenar entre 4 y 5 litros, luego retirar el catéter y es antiguo, la muerte de los PMN hace que el resul-
cubrir con un apósito (figura 7). tado sea negativo.
9. En los pacientes con cirrosis con paracentesis tera-
péutica, es necesario realizar una expansión de volu- 2. Determinaciones de laboratorio (tablas 2 y 3): las más
men para minimizar la alteración hemodinámica si se útiles son el recuento de hematíes, de leucocitos y la
realizan extracciones mayores de 5 litros. La expansión fórmula leucocitaria y la determinación de albúmina y
se lleva a cabo con la administración de albúmina 8 g/l proteínas totales. En la tabla 2 se muestran las carac-
(1 vial de 50 ml al 20% por cada 1,25 l de LA). En caso terísticas del líquido en las patologías más habituales.
de extracciones menores de 5 litros se pueden emplear •  Estudio en caso de sospecha de infección: recuento
expansores sintéticos (dextrano 70:8 por litro de asci- leucocitario precoz en la primera hora. Existen tiras
tis extraída). diagnósticas que detectan los leucocitos en menos
de 2 minutos. Valorar tratamiento antibiótico en LA
Estudio del líquido ascítico con  250 PMN/mm3 (sospecha de peritonitis bac-
teriana espontánea). Si la población dominante es
1. Aspecto macroscópico: nos puede dirigir en una pri- mononuclear, sospechar otras causas, como carci-
mera orientación diagnóstica. nomatosis o tuberculosis.
•  Transparente: normal. En un paciente cirrótico, solo se puede justificar la
presencia de . 500 leucocitos/mm3 por incremento
FIGURA 6 de la diuresis si se cumple que:
– Se ha cuantificado la diuresis previamente al epi-
Punción con angiocatéter sodio.
– Predominan linfocitos normales.
– Ausencia de datos que indiquen otras posibles
causas.
Diferenciar entre peritonitis bacteriana espontánea y
perforación gastrointestinal cuando el recuento de
PMN en líquido ascítico es  250 células/mm3, tras
valoración clínica y radiológica urgente, y cumplir dos
o más criterios de los siguientes:

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TABLA 2

Características del líquido ascítico en las patologías más habituales

Etiología Aspecto del Leucocitos/ Tipo celular Proteínas Gradiente
líquido mm3 (g/dl) seroascítico de
albúmina (GASA)
Peritonitis bacteriana Opalescente . 500 . 50 % PMN , 2,5 . 1,1
espontánea ( 250 PMN/mm3)
Cirrosis Pajizo , 500 . 50 % linfocitos , 2,5  1,1
Neoplasia, TBC Pajizo o . 500 . 70 % linfocitos .3 , 1,1
hemorrágico
Ascitis cardíaca Pajizo , 500 . 50 % linfocitos . 2,5 . 1,1
Nefrosis Pajizo , 500 . 50 % linfocitos , 2,5 , 1,1
Quilosa Opalescente , 250 Variable 2,5-7 , 1,1
TGC . 200 mg/dl
PMN: polimorfonuclear; TBC: tuberculosis; TGC: triglicéridos.

– Proteínas totales . 1 g/dl. corregirse: GASA no corregido × 0,16 × (globu-

– Glucosa , 50 mg/dl. lina sérica [g/dl] + 2,5).
– LDH mayor del límite superior en suero. – GASA falsamente elevado: puede estar falsa-
• Estudio en caso de sospecha de hipertensión portal mente elevado en la ascitis quilosa.
(HTP): se realiza mediante el gradiente albúmina sé-
rica-ascítica (GASA). Si es . 1,1, tiene gran precisión Complicaciones
(hasta del 97%) para decir que el paciente tiene HTP,
incluso en el contexto de infección, diuresis intensa, • Infección.
tratamiento con albúmina intravenosa, etc. La toma • Hemorragia.
de muestra de albúminas sérica y ascítica debería • Hematoma.
realizarse en la misma hora para evitar fluctuaciones • Peritonitis bacteriana.
que proporcionen un GASA falsamente alterado. Si- • Perforación del intestino o la vejiga.
tuaciones especiales que modifican el GASA: • Lesión vascular o neural.
– GASA falsamente disminuido: • Cuerpo extraño peritoneal.
 Insuficiencia cardíaca bajo tratamiento con diu- • Pérdida de líquido ascítico.
réticos (a diferencia de la cirrosis).
 Cirróticos con albúmina sérica  1,1 mg/dl (, 1% Instrucciones posteriores para el paciente
de casos).
 Situaciones de hipotensión arterial por dismi- 1. Se le realizará vendaje compresivo o colocación de
nución de la presión portal. apósito estéril en la zona de punción que se mantendrá
 Situaciones de hipergammaglobulinemia (glo- al menos durante 24 horas y se retirará previa revisión
bulina sérica . 5 g/dl o 50 g/l), por lo que debe de la zona de punción.
2. Se recomienda al paciente reposo durante al menos
1 hora en decúbito supino o lateral derecho.
TABLA 3

Mediciones más útiles para el análisis Bibliografía

del líquido ascítico
Aguilar Rodríguez F. Manual de diagnóstico y terapéutica Médica.
Mediciones en líquido ascítico Hospital Universitario 12 de Octubre. 7.a edición.
Evans RW. Medicina de urgencias. Judith E. Tintinalli, 6.a edición.
Básicas Opcionales Infrecuentes Tomo I. Ed. Mc Graw Hill.
Recuento celular Microbiológico Tinción, cultivo y PCR Herreros de Tejada A, Calleja Panero JL. Normas de actuación en
para tuberculosis urgencias, Moya Mir. 4.a ed. Madrid: Editorial Panamericana.
Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y Emer-
Albúmina Glucosa Citología gencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 4.a ed. Bar-
Proteínas totales LDH Triglicéridos celona: Elsevier; 2010.
Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias. Guía
GRAM Bilirrubina diagnóstica y protocolos de actuación. 2.a ed. Editorial Harcourt.
Amilasa Roig García JJ. Fundamentos básicos de anestesia y reanimación en
medicina de urgencias, emergencias y catástrofes Volumen 3.
GRAM: (falta traducción); LDH: lactato deshidrogenasa; PCR: proteína C reactiva. Ed. Aran; 2006.

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