CCL4

RAE-CCL4 (tratamiento): Explicar en un diagrama de flujo el manejo de
la apendicitis aguda en sus diferentes fases.

Mariana Torres Molina.
Contenido:
1. Definición de apendicitis.
2. Clasificación de la apendicitis.
3. Diagnóstico de la apendicitis.
4. Manejo de la apendicitis.
5. Relación con el caso.
6. Referencias.
1. Definición de la apendicitis.
Esta es definida como una afección en la cual el apéndice, una pequeña bolsa
que sobresale del ciego, se inflama. Existen diversas causas capaces de provocar
apendicitis; es sabido que es secundaria a obstrucción del lumen apendicular por
apendicolito, material orgánico o sustancias sólidas subsecuente a la
acumulación de líquido, isquemia, necrosis y/o perforación.
El proceso inflamatorio agudo del apéndice representa una de las urgencias más
comunes a las que se enfrenta un cirujano. Se presenta, generalmente, en
pacientes entre la segunda y tercera décadas de la vida, siendo menos frecuente
en los extremos de la vida. El riesgo estimado para presentar esta patología es
entre 7 y 8%. Y yo, soy tan salada que formo parte de ese 8% de TODO el
mundo :))))
2. Clasificación de la apendicitis.
A lo largo de los años, la clasificación de la apendicitis aguda ha sido tema de
debate. La más utilizada de forma tradicional por los cirujanos se basa en la
observación macroscópica de los hallazgos quirúrgicos y se divide en cuatro
estadios: fase 1 eritematosa o catarral, fase 2 supurativa o flegmonosa, fase 3
necrosada y fase 4 perforada.
• Apendicitis simple o catarral: En esta primera fase se obstruye la luz del
apéndice, por lo que el moco que se encuentra ahí no puede fluir y se
empieza a acumular, y esto hace que las bacterias que hacen parte de la
flora intestinal se empiecen a multiplicar en exceso y se dé un proceso
inflamatorio. En esta fase el apéndice se ve normal exteriormente y solo
se puede detectar la inflamación por medio de microscopio.
• Apendicitis flegmonosa o supurada: En esta fase el apéndice se distiende

debido a que aumenta su presión interior gracias a la obstrucción, y de
esta manera presiona los vasos que lo irrigan, evitando así que llegue
suficiente sangre al apéndice. En esta fase el apéndice se ve rojo e
inflamado.
• Apendicitis gangrenosa: En esta fase, las paredes del apéndice se van

debilitando por la falta de irrigación sanguínea y la presión interna. En
esta fase el apéndice se ve negro porque se está necrosando y secreta pus.
• Apendicitis perforada: Es la fase final de la apendicitis, en donde se

rompen las paredes y se libera todo el contenido (pus y heces) hacia la
cavidad peritoneal, dando lugar a la peritonitis. Momento efe.
3. Diagnóstico de la apendicitis.
Yo sé que hay un RAE de diagnóstico de apendicitis (perdón Karol <3), así que
esta parte la veremos muy por encimita, porque oooobviamente para manejar
algo debemos empezar por el diagnóstico.
Pues bueno, el diagnóstico de la apendicitis va a ser fundamentalmente clínico,
por eso debemos hacer una buena historia clínica :D
Un paciente con apendicitis acudirá a consulta por dolor intenso en fosa ilíaca
derecha, la cual pudo haber tenido un pródromo de dolor en mesogastrio (como
por el ombligo). Debemos indagar sobre las demás características del dolor
como su tiempo de evolución y agravantes y atenuantes. Además, en el examen
físico podemos encontrar distintos signos positivos como el de McBurney.
*Facto: existe algo llamado tríada de Murphy que se presenta en la mitad de los
casos de apendicitis aguda. Esta consta de una secuencia de dolor, náuseas o
vómitos y luego fiebre que suele instalarse en un lapso de 12-24 horas.
Si se preguntan qué con diagnóstico por imágenes, pues les tengo la respuesta :p
Estas no son usadas de forma rutinaria, pero puede ser útil en casos de clínica
atípica y duda diagnóstica.
Por parte de los exámenes de laboratorio, es aconsejable pedir un hemograma
para ayudar al diagnóstico. Los hallazgos en apendicitis aguda serán:
• Leucocitos: Leucocitos mayores a 12.000 gracias al proceso inflamatorio
que se está llevando a cabo.
• Desviación a la izquierda: aumento de neutrófilos inmaduros.
Para finalizar esta parte, hablaremos de lo más importante: las escalas

diagnósticas :D
A raíz de la incertidumbre sobre cómo diagnosticar la apendicitis aguda, se ha
dado lugar a numerosas investigaciones para identificar hallazgos clínicos, de
laboratorio y radiológicos con mayor certeza diagnóstica para apendicitis aguda,
y el desarrollo de sistemas de puntuación clínica para guiar al médico a hacer el
diagnóstico correcto, con el fin de reducir el retraso en el diagnóstico y la
disminución de las tasas de apendicectomías negativas. Las escalas más usadas
actualmente para el diagnóstico de apendicitis son la Escala de Alvarado y la
Escala de RIPASA.
Escala de Alvarado:
La escala de Alvarado permite clasificar a los pacientes en grupos de riesgo bajo
(0-4 puntos); intermedio (5-7 puntos) y alto (8-10 puntos). La aplicación de esta
escala sirve para la disminución de costos y apendicectomías negativas (o sea,
las cirugías que hago pa nada porque realmente no hay apendicitis.
Escala RIPASA:
La escala The Raja Isteri Pengiran Anak Saleha appendicitis (RIPASA) es
relativamente nueva. Fue elaborada en 2010 en el Hospital RIPAS, al norte de
Borneo, en Asia, y presenta una mejor sensibilidad (98%) y especificidad
(83%). Disclaimer: es más sensible en la población asiática.
4. Manejo de la apendicitis.
Después de haber confirmado el diagnostico de apendicitis, el primer paso en el
manejo de esta se basa en la resucitación hemodinámica inicial del paciente,
antes de realizar el tratamiento quirúrgico definitivo. Cuando llega el
paciente, normalmente se encuentra deshidratado, con fiebre, acidótico y/o
séptico, por lo que lo primero que se debe realizares estabilizar al paciente
administrando líquidos IV (Cristaloides - duración de 2 a 4 horas) y antibióticos
preoperatorios.
Bueni, para efectos prácticos del RAE, primero hablaremos sobre el manejo
antibiótico pre y post operatorio. Después, hablaremos sobre cirugía por
laparotomía y laparoscópica.
Manejo antibiótico:
El uso de antibióticos preoperatorios está comprobado, ya que disminuye las
complicaciones postquirúrgicas, como lo son la infección de la herida y la
formación de abscesos intraabdominales. Este debe cubrir, idealmente,
microorganismos aerobios y anaerobios. Los antibióticos usados son
cefalosporinas y penicilinas (de amplio espectro) como:
• Cefoxitina o Cefazolina.
• Ampicilina Sulbactam.
• Combinación de Cefalexina + Metronidazol.
• En caso de que el paciente sea alérgico a las penicilinas y cefalosporinas
se usa Clindamicina + uno de los siguientes (Ciprofloxacina,
Levofloxacina, Gentamicina, o Aztreonam).
En cuanto al tiempo de inicio de antibiótico y la duración del mismo, se

recomienda que todo paciente con apendicitis debe recibir antibióticos de
amplio espectro de forma preoperatoria, de 30 a 60 minutos antes de la incisión.
Se recomienda que este se mantenga de forma postoperatoria solo en casos de
apendicitis perforada o complicación, y la suspensión dependerá de datos
clínicos y bioquímicos específicos de los pacientes.
Antibióticos postoperatorios:
• Primera línea:
✓ Ampicilina Sulbactam + Gentamicina.
✓ Piperacilina/Tazobactam.
• Segunda línea Si es alérgico a la penicilina:

✓ Vancomicina.
Once again, los antibióticos postoperatorios solo se dan después de una
apendicitis perforada o una complicación. Además, estos se mantienen de 7 a 14
días después de la cirugía, todo dependiendo de la evolución del paciente.
Cirugía por laparotomía/abierta:

Consiste en un procedimiento quirúrgico, en el cual se abren las paredes
abdominales con el fin de explorar y/o tratar diferentes problemas que se
presentan en el abdomen, en este caso extracción del apéndice inflamado. En
esta, se realiza un corte (incisión) de unas 2 a 4 pulgadas de largo en el extremo
inferior derecho del abdomen (fosa ilíaca derecha). El apéndice se extrae a
través de la incisión. Respecto a la anestesia, esta se puede realizar general o
epidural.
Cirugía laparoscópica:
Esta técnica consiste en la introducción de una pequeña cámara (laparoscopio) y
pinzas mediante pequeñas incisiones en el abdomen, esto con el fin de realizar
procedimientos exploratorios y/o de tratamiento. Esta es mucho menos invasiva
que la técnica por laparotomía.
¿Cuándo escojo cada una?

En la mayoría de los estudios actuales se ha demostrado que la laparoscopía es
una herramienta útil y eficaz para el manejo de apendicitis sin que exista mayor
riesgo para el paciente. Un hallazgo de llamar la atención es que el uso del
abordaje laparoscópico disminuye la tasa de infección de herida quirúrgica, es
segura y puede producir una disminución en el tiempo de estancia
intrahospitalaria, pero, teóricamente, aumenta la frecuencia de abscesos
intraabdominales. En distintos estudios se recomienda que la laparoscopía debe
utilizarse solo en casos de apendicitis no complicada/ no perforada y, en caso de
complicación, la cirugía abierta es la elección.
*Factos:
• En comparación con la cirugía por laparotomía, la endoscópica presenta
una reducción del riesgo de infección de la herida, menor dolor
postoperatorio, estancia hospitalaria más corta (menor a un día) y retorno
más rápido a actividades de la vida cotidiana.
• Por otro lado, la cirugía por laparotomía, en comparación con
laparoscópica, tiene una menor duración de realización y junto a una
menor tasa de abscesos intraabdominales.
Bonus: Tratamiento de antibióticos primero.

Aunque el gold standard para el tratamiento de la apendicitis sea la cirugía, ya
sea laparoscópica o por laparotomía, distintos estudios han demostrado que en
ciertos pacientes se prefiere y se recurre al tratamiento de “antibióticos
primero”; este tratamiento consiste en la administración de antibióticos IV como
medicamentos del grupo de las Fluoroquinolonas (Ciprofloxacina,
Norfloxacina, Ofloxacina) o Metronidazol para el manejo de la inflamación del
apéndice, y con la espera de que no se requiera la cirugía. Sin embargo, este
tratamiento es exclusivo para pacientes con apendicitis no perforada, y en los
cuales las cirugías terminan siendo algo contraproducente, como por ejemplo
pacientes terminales postrados en cama. I mean, si yo veo a un viejito canceroso
todo jodido, esperando por su muerte, para q pitos le jodo la vida operándolo del
apéndice mk.
Listo, acabamos esta porkeria, les dejo un gato bonito para no perder la
costumbre de ver gatos en mis resúmenes.

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la apendicitis aguda en sus diferentes fases.

• Apendicitis flegmonosa o supurada: En esta fase el apéndice se distiende

• Apendicitis gangrenosa: En esta fase, las paredes del apéndice se van

• Apendicitis perforada: Es la fase final de la apendicitis, en donde se

Para finalizar esta parte, hablaremos de lo más importante: las escalas

En cuanto al tiempo de inicio de antibiótico y la duración del mismo, se

• Segunda línea Si es alérgico a la penicilina:

Cirugía por laparotomía/abierta:

¿Cuándo escojo cada una?

Bonus: Tratamiento de antibióticos primero.

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