TQT Terapia

1
Traqueostomía percutánea
en UCI
Dr. Sebastián Bravo

Profesor Asistente
Departamento de Medicina Intensiva
Pontificia Universidad Católica de Chile
medicina.uc.cl
2
Ruta de navegación
• Introducción
• A quienes le hacemos traqueostomía ?
• Timing de traqueostomía
• Complicaciones y como disminuirlas
• Timing de decanulación
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3
Introducción
• La traqueostomía es el procedimiento quirúrgico

más frecuente realizado en los pacientes de UCI (1)
• 5 a 10 % de los pacientes en ventilación mecánica
se les realiza traqueostomía (2, 3)
• Desarrollo de técnicas percutáneas acerca el
procedimiento a clínicos.
( 1) Tracheostomy in patients with respiratory failure receiving mechanical ventilation: how,when, and
for whom? : Springer; 2004:121-134.
(2) Clinical predictors and outcomes for patients requiring tracheostomy in the intensive care unit. Crit
Care Med 1999, 27:1714-1720.
(3) Prevalence of tracheostomy in ICU patients. A nation-wide survey in Switzerland.
Intensive Care Med 2000, 26:1428-1433.
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Potenciales Ventajas de la traqueostomia
• Mejora confort en pacientes

• Facilita procedimeintos de enfermeria
• Disminuye necesidad de sedantes

• Disminuye neumonia
• Facilita weaning
• Facilita salida del VM y de UCI
• Disminuye mortalidad en la UCI?

• Disminuye estadia en UCI
• No modifica estadia hospitalaria o mortalida hospitalaria
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modificado de Andrés Esteban
A quienes les hacemos traqueostomia ?
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Diagnóstico Número de
pacientes
AVE ( hemorragico / 29
isquemico / HSA)
Politraumatizado / 25
TEC
Weaning difícil 11
Encefalopatia 6
Hipoxico isquémica
Trastorno severo de 2
deglución
Guillian Barre 2
Miastenia Gravis 1
Tumor cerebeloso / 1
sd cerebeloso
Estridor 1
Encefalitis 1
Mielinolisis pontina medicina.uc.cl
1
Objetivo traqueostomía
• FACILITAR SALIDA DEL VENTILADOR MECANICO
• FACILITAR SALIDA DE LA UCI
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¿Cuando es el mejor momento?
¿Cuando es el mejor momento?

• Posibilidad real de salida de VM
• PVE fracasada en al menos una oportunidad
• Optimización de todas las variables y aún así sin
posibilidad de extubar
• Extubación fracasada con una PVE ok
• No antes de 7 días
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Complicaciones
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11
Complicaciones
• Inmediatas
• Corto plazo
• Largo plazo
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12
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13
TQT percutanea
ECOGRAFIA
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Ecografia
• Las teóricas ventajas de la ecografía pre-

procedimiento incluyen la identificación de
estructuras vasculares aberrantes y la apropiada
selección del espacio en el que realizar la punción.
• Durante el procedimiento la ecografía puede,

además, servir como guía en tiempo real.
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Ecografia
• La disminución de las complicaciones tempranas y

tardías tras la Traqueostomia percutanea es un
beneficio potencial del uso de la ecografía.
• Puede disminuir la tasa de punciones laterales,

sangrado por punción vascular inadvertida,
estenosis traqueales u obstrucciones de la cánula
traqueal.
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Fibrobroncoscopia
• Una vez incorporada la técnica Seldinger después

de 1953, se continua con la idea de mejorar la
técnica creándose las diferentes técnicas
percutáneas y ayudándose de otras especialidades
y su tecnología con el fin de dar mayor seguridad a
técnica percutánea.
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Fibrobroncoscopia
• Guía la punción traqueal y traer beneficios como la

certificación de la punción
• Existen múltiples reportes sobre le seguridad que da

su implementación ante el daño potencial sin la
visualización directa
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Fibrobroncoscopia
• Con la ayuda del fibrobroncoscopio de puede

determinar:
• sitio correcto de la punción (en la línea media de la
pared anterior de la tráquea)
• colocación intratraqueal de la guía.
• la colocación intratraqueal del dilatador.
• posición de la cánula de traqueostomía.
• Se puede evaluar el sangrado intratraqueal en el
posoperatorio inmediato al realizar visualización directa
al retirar definitivamente el tubo orotraqueal y por el
interior de la cánula de traqueotomía.
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Complicaciones a mediano – largo plazo
• Infección del ostoma

• Estenosis traqueal
• Sangrado
• Granulomas
• Oclusión de la cánula
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20
Decanulación
medicina.uc.cl
21
Tiempo de decanulación
• Recuperación de la condicición que llevo al paciente

a ventilación mecánica. (4)
• Estabilidad Hemodinámica. (4)
• Sin infección activa, sin fiebre o buen control de
ésta. (4)
• Ausencia de delirium. (4)
• Buen nivel de conciencia. (4)
(4) Weaning from tracheotomy in long-term mechanically ventilated

patients: feasibility of a decisional flowchart and clinical outcome.
Intensive Care Med 2003;29(5):845–848. medicina.uc.cl
22
Determinants of tracheostomy decannulation: an international

survey. Critical Care 2008, 12:R26
medicina.uc.cl
23
Determinants of tracheostomy decannulation: an international

survey. Critical Care 2008, 12:R26 medicina.uc.cl
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Oclusión de la cánula (5)
• Permite evaluar obstrucción de la vía aérea.

• Paciente monitorizado
• Se explica procedimiento al paciente
• Desinflar cuff
• Oclusión de cánula ( tapar v/s valvula)
• Obsevación clínica
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(5) Tracheostomy Decannulation Respir Care
2005;50(4):538 –541
25
Evaluación endoscópica
• No es fundamental, pero aporta información.

• Trabajo mostró 67 % de los pacientes con
traqueostomía presentaban anormalidades a la
endoscopía (6).
• Granulomas, traqueomalacia, estenosis traqueal y
disfunción de cuerdas vocales (6).
(6) Increased frequency of obstructive airway abnormalities medicina.uc.cl

with longterm tracheostomy. Chest 1993;104(1):136-138.
26
Estrategias en traqueostomías
prolongadas
• Uso de botones de Traquesostomía (9).
• Endocanulas fenestradas con cuff desinflado (10).
• Disminución progresiva del tamaño de cánula con
cuff desinflado.
• Uso de valvula de fonación: restituye el habla y la
presión en el espacio subglótico (11).
(9) The technique of weaning from tracheostomy: criteria for weaning; practical measures to
prevent failure.
J Crit Illn 1995; 10(10):729–733.
(10) Pressures required to move gas through the native airway in the presence of a fenestrated
vs a nonfenestrated tracheostomy tube. Chest 1996;110(2):494–497
(11) Facilitating speech in the patient with a tracheostomy. Respir Care 2005;50(4):519–525
medicina.uc.cl
27
Resumiendo
• Traqueostomía procedimiento frecuente en UCI.
• Objetivo de traqueostomía : facilitar la salida de la UCI del

paciente.
• Plantear la decanulación cuando:

Mejoría de conciencia.
Estabilidad hemodinámica
Sin vasoactivos
Sin fiebre
Recuperado de condición que lo llevó a ventilación mecánica.
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28
Resumiendo
• Uso de Ecografia y Fibrobroncoscopia le agregan

ventajas al procedimiento
• Endoscopía útil como complemento para la

decanulación
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29
GRACIAS
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Dr. Sebastián Bravo

• La traqueostomía es el procedimiento quirúrgico

• Mejora confort en pacientes

• Disminuye necesidad de sedantes

• Disminuye mortalidad en la UCI?

• FACILITAR SALIDA DEL VENTILADOR MECANICO

• FACILITAR SALIDA DE LA UCI

¿Cuando es el mejor momento?

• Las teóricas ventajas de la ecografía pre-

• Durante el procedimiento la ecografía puede,

• La disminución de las complicaciones tempranas y

• Puede disminuir la tasa de punciones laterales,

• Una vez incorporada la técnica Seldinger después

• Guía la punción traqueal y traer beneficios como la

• Existen múltiples reportes sobre le seguridad que da

• Con la ayuda del fibrobroncoscopio de puede

• Infección del ostoma

• Recuperación de la condicición que llevo al paciente

(4) Weaning from tracheotomy in long-term mechanically ventilated

Determinants of tracheostomy decannulation: an international

Determinants of tracheostomy decannulation: an international

Oclusión de la cánula (5)

• Permite evaluar obstrucción de la vía aérea.

• No es fundamental, pero aporta información.

(6) Increased frequency of obstructive airway abnormalities medicina.uc.cl

• Traqueostomía procedimiento frecuente en UCI.

• Objetivo de traqueostomía : facilitar la salida de la UCI del

• Plantear la decanulación cuando:

• Uso de Ecografia y Fibrobroncoscopia le agregan

• Endoscopía útil como complemento para la

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