ESCALA DE ESTIMACIÓN PARA LA EVALUACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

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ESCALAS DE ESTIMACIÓN

ASPECTOS A EVALUAR  Puntaje   Puntaje Obtenido

Asignado

Portada  5%

Presentación  5%

Índice  5%

Introducción  5%

1. Resumen del Caso  5%

O

 
I
2. Valoración  10%
N

3. Clasificación de los Datos  5%

 

 
T

4. Necesidades Interferidas y Problemas  5%

N

5. Diagnósticos de Enfermería  5% 

 

Objetivo  5%
s
C

Acciones de Enfermería  10%

a

.
Evaluación  5%
6

7. Conclusiones  5%

8. Fuentes consultadas  5% 

Fisiopatología  5%
s

Ficha Farmacológica  5%
e

Evolución de Enfermería  5%
 

Relación con la Teoría  5%

TOTAL  100%
 ÍNDICE

Tabla de contenido

INTRODUCCION.......................................................................................................................3

VALORACIÓN...........................................................................................................................4

DATOS SUBJETIVOS:............................................................................................................4

DATOS OBJETIVOS:...............................................................................................................4

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES............................................................5

EXPLORACION FISICA..........................................................................................................6

DX MEDICO...............................................................................................................................6

PLAN MEDICO..........................................................................................................................6

PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON....................................................8

DX DE ENFERMERIA..............................................................................................................9

PLANES DE ATENCION.......................................................................................................10

CONCLUSION.........................................................................................................................12

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS....................................................................................13

ANEXOS...................................................................................................................................14

FISIOPATOLOGIA..................................................................................................................14

FICHA FARMACOLOGIA......................................................................................................17

RELACION CON LA TEORIA ........................................................................................... 23

INTRODUCCION

El proceso de atención de enfermería tiene como finalidad satisfacer las

necesidades y generar bienestar en el paciente y a sus cuidadores. Por ende es
aplicado por medio de pasos sistemáticos y patrones funcionales en conjunto
con el desempeño del enfermero, sus observaciones, intervenciones, ejecución
y evaluación Son primordiales para el cumplimiento de metas a corto, mediano
y largo plazo que le permita al paciente una estadía con mínimo de riesgos.

VALORACIÓN
Paciente masculino de 54 años de edad natural de Italia y procedente de la
localidad, con antecedentes conocidos como linfoma no Hodgkin difuso de
células b diagnosticado desde mayo 2022 con tratamiento de quimioterapia
RCHOP, cada 21 días, finalizando su 4 ciclo, es ingresado al servicio por
presentar proceso febril, anorexia, decaimiento y dolor de cabeza de moderada
intensidad. Con diagnostico medico de síndrome febril neutropénico, linfoma no
Hodgkin y posible depresión.

DATOS SUBJETIVOS:

Expresar sentir dolor de cabeza en moderada intensidad, decaimiento, dolor al

tragar y masticar, ardor en la garganta al comer, dolor de encías.

DATOS OBJETIVOS:

Temperatura: 39.5C T/A: 128/82mmHg Talla: 1,72cmt

Fr: 20x’ Fc: 80latx’ peso: 80 kg

Laboratorios:

Hematología Completa

Leucocitos: 0.8mm3

Hematíes: 4.56%

Hemoglobina: 12.1g/Dl

Hematocrito: 44,29%

Plaquetas: 264.00mm3

Neutrófilos: 40,5%

Linfocitos: 45%
Monocitos: 1%

Glicemia: 87.0Mg%

Urea: 39.0 mg%

Creatinina: 1.00mg%

Colesterol: HDL 52.00 mg%

Triglicéridos: 129.00mg%

Ácido úrico: 4.70mg%

V.D.R.L: NO REACTIVO

HIV: NO REACTIVO

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

Niega el consumo de alcohol, tabaco, drogas y cualquier tipo de alergias.

Antecedentes personales

• Médicos: Varicela (lechina), papera en la infancia y dengue clásico.

• Quirúrgico: Apendicitis a los 18 años

Antecedentes familiares

• Abuela Materna: Diabetes tipos II.

• Abuelo Materno: No conocida.
• Abuelo Paterno: C.A próstata, hipertenso.
• Abuela Paterna: Osteoporosis
• Madre: Murió de CA De mama
• Padre: Accidente automovilístico
• Hermanos: No tiene

EXPLORACION FISICA

Céfalo caudal:

• Piel: Con turgencia y elasticidad conservada, pálida y caliente al tacto.

 • Cabeza: Normo cefálico, cuello movilidad activa y pasiva, sin lesiones,
alopecia.
• Cuello: Presencia de pequeños ganglios a nivel de la fosa
supraclavicular derecha y cicatriz en la fosa supraclavicular izquierda.
• Mucosa oral: Mucosa seca y con lesiones tipo altas, blanquecina.
• Tórax: Simétrico, ruidos presentes en ambos hemitórax, ruidos cardiacos
rítmicos.
• Abdomen: Blanco, ruidos presentes, sin malformaciones, ni heridas,
dolor al tacto a nivel epigastrio. Cicatriz en la fosa iliaca derecha.
• Pelvis: Sin alteraciones
• Miembros superiores: Se observan sin lesiones, acceso venoso
periférico en miembro superior derecho.
• Miembros inferiores: Eutróficos, simétricos, móviles.

DX MEDICO
• Síndrome febril neutropenico
• Linfoma no Hodgkin difuso de células b grandes 
Depresión a descartar

PLAN MEDICO
• Aislamiento inverso
• Hospitalización a cargo de hematología
• Suspensión de próximo ciclo de quimioterapia hasta nuevo aviso
• Interconsulta con infectologia
• Interconsulta con psico-oncologia.
• Interconsulta con psiquiatría.
• Tratamiento médico farmacológico a base de:

• Hidratación parenteral: 1500 cc de solución fisiológica alternado con

dextrosa al 0.45% cada 24 horas
• Ranitidina: 50 mg endovenoso cada 12 horas
• Priperam: 10 mg endovenoso orden diaria
• Acetaminofén: 650 mg. Vía oral si presenta temperatura mayor a 38
• Filgrastim: 300microunidades, subcutáneo cada 12 horas durante las
primeras 48 horas de hospitalización y luego cada 24 horas hasta nueva
indicación
• Ciprofloxacina: 500 mg cada 12 horas vía endovenosa
• Amoxicilina: con ácido clavulanico 500mg/ cada 8 horas vía oral.
 PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

PATRONES ESTADO MOTIVO

Funcional manejo de ALTERADO Proceso febril, anorexia,

salud decaimiento, cefalea,
actitud de reproche
antes la enfermedad,
dolor al tragar y
masticar

Nutricional mecanismo ALTERADO Anoréxico, sin ingestas

de alimentos, o líquidos
en más de 24 horas

Eliminación NO ALTERADO Sufre de estreñimiento

Actividad ejercicio ALTERADO No ejerce algún

ejercicio

Sueño y descanso NO ALTERADO Duerme sus 6-8 horas

diarias

Cognitivo-perceptivo NO ALTERADO Presente en tiempo,

espacio y persona

Auto percepción y auto ALTERADO Expresa sentimientos

concepto de reproche, molestia y
agresividad ante su
enfermedad y personal
de salud.

Rol Relaciones ALTERADO No hay vínculos

cercanos con el
paciente

Sexualidad- ALTERADO El paciente mantiene

reproducción relaciones sexuales

Adaptación-tolerancia al ALTERADO Se muestra

estrés preocupado, estresado
y ansioso

Patrón valores y NO ALTERADO

creencias
DX DE ENFERMERIA

- Alteración del manejo de la salud relación con fiebre manifestado por

cuantificación de signos vitales.

- Deterioro de la deglución asociado a pérdida de peso manifestado por

dolor y ardor al masticar y tragar

- Alto riesgo de muerte relacionado con depresión por preocupación por su

trabajo

- Alto riesgo de convulsión relacionado con fiere por posible infección

 PLANES DE ATENCION

PLAN DE ATENCION
Diagnóstico de enfermería: Alteración del manejo de la salud asociado a fiebre manifestado por cuantificación de signos
vitales.

Objetivo especifico Acciones de enfermería Razonamiento Evaluación

científico
Disminuir la temperatura corporal Cuantificar signos vitales Verificación de signos. Se logró disminuir
en un tiempo estipulado dos horas cada media hora. temperatura en un lazo de
una hora.
Administrar medicamento Administrar tratamiento
prescrito. prescrito.

Mantener al paciente en
reposo. Disminuir la fiebre.

Evaluar.
 PLAN DE ATENCION
Diagnóstico de enfermería: Deterioro de la deglución asociado a pérdida de peso manifestado por baja ingesta de
alimentos.

Objetivo especifico Acciones de enfermería Razonamiento científico Evaluación

Mejorar el estado Promover una dieta a base de Evitar las dificultades al Se logró establecer el estado
nutricional del paciente líquidos. tragar y aumentar la nutricional mejorando su
ingesta nutricional. dieta alimenticia y mejorando
la posición del paciente para
bajar el dolor al tragar.
Posición postural del paciente. Evaluar que posiciones se
le dificulta más tragar.
Mejorar la posición para
mejor deglución.

Vigilar la ingesta,
Vigilar la hidratación del cuerpo. eliminación, turgencia
cutánea.
 CONCLUSION

El presente trabajo determina como a un paciente masculino de 54 años de

edad con diagnóstico de linfoma no Hodgkin difuso de células B Grandes, se le
aplican los cuidados propios de enfermería para así brindarle una buena
atención , aplicando acciones asistenciales tales como medición y control de
signos vitales, cateterización de vías periféricas , administración de tratamiento
y del mismo modo se desarrollan acciones educativas y preventivas,
cumpliendo con una valoración, diagnostico, planificación ejecución y
finalmente evaluación establecido en cualquier procedimiento científico
verificable y exitoso.
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

• https://www.chospab.es/area_medica/medicinainterna/PROTOCOLOS/neu
tropenia.htm

• https://www.cancer.org/es/cancer/linfoma-no-hodgkin/acerca/que-
eslinfoma-no-hodgkin.html

• https://cima.aemps.es/cima/dochtml/p/40257/Prospecto_40257.html

• https://www.vademecum.es/principios-activos-ranitidina-a02ba02

• https://www.vademecum.es/principios-activos-ciprofloxacina -a02ba02

• https://www.vademecum.es/principios-activos-amoxicilina -a02ba02
 ANEXOS

FISIOPATOLOGIA

SÍNDROME FEBRIL NEUTROPENICO

Se define la neutropenia febril como la temperatura aislada 38,5ºC en una

ocasión, o tres tomas 38 ºC dentro de un periodo de 24 horas; y separadas por
al menos 4 horas de diferencia en un paciente con recuento de neutrófilos igual
o menor a 500/µL. No se incluye en la neutropenia febril la provocada por
trasfusión de hemoderivados.

Etiología

Más del 80 % de las infecciones se deben a la flora endógena, que suele

modificarse tras la admisión del paciente en el hospital. Intensidad y duración

Intensidad y duración

La intensidad y duración de la neutropenia es el principal factor de riesgo

reconocible para infecciones bacterianas y fúngicas. Los test diagnósticos
actualmente disponibles no son lo suficientemente rápidos, sensibles ni
específicos para identificar o excluir una causa infecciosa del episodio febril. La
mayoría (50-70%) de los episodios de fiebre en pacientes neutropénicos
quedan sin explicación etiológica a pesar de una investigación exhaustiva.
Entre el 48-60 % de los pacientes neutropénicos que presentan fiebre tienen
una infección oculta o evidente. Por tal motivo siempre hay que dar tratamiento
antibiótico a estos pacientes.

Infección

Los lugares más frecuentes de infección varían según las series consultadas,
sin embargo, la tendencia es la siguiente: orofaringe (25%), tracto respiratorio
(25%), catéteres intramusculares y piel (15 %), región perianal (10 %), tracto
urinario (5-10 %), nariz / senos paranasales (5 %) y tracto gastrointestinal (5%).
LINFOMA NO HODGKIN

El linfoma no Hodgkin (también conocido simplemente como linfoma o NHL, por

sus siglas en inglés) es un cáncer que comienza en los glóbulos blancos
llamados linfocitos que forman parte del sistema inmunitario del cuerpo.

• Linfoma no Hodgkin es un término que se utiliza para muchos tipos de

linfoma que todos comparten las mismas características. Hay otro tipo
principal de linfoma, denominado linfoma de Hodgkin, que es tratado de
manera diferente.

• El NHL afecta con más frecuencia a los adultos, aunque los niños
también pueden padecerlo.

• Por lo general, el NHL comienza en los ganglios linfáticos u otro tejido

linfático, pero a veces puede afectar a la piel.

Los linfomas pueden empezar en cualquier lugar del cuerpo donde se

encuentra el tejido linfático. Las principales localizaciones de tejido linfático
son:

Ganglios linfáticos: los ganglios linfáticos son grupos de linfocitos y otras

células del sistema inmunitario que tienen el tamaño de un fríjol y que se
encuentran por todo el cuerpo, incluyendo el interior del pecho, el abdomen y la
pelvis. Los ganglios están conectados por un sistema de vasos linfáticos.

Bazo: el bazo es un órgano que se encuentra por debajo de las costillas

inferiores en el lado izquierdo del cuerpo. El bazo produce linfocitos y otras
células del sistema inmunitario. También almacena células sanas de la sangre
y sirve como un filtro para eliminar células dañadas de la sangre, bacterias y
desechos celulares.

Médula ósea: la médula ósea es el tejido esponjoso que se encuentra dentro

de ciertos huesos. Es donde se producen nuevas células sanguíneas
(incluyendo algunos linfocitos).
Timo: el timo es un órgano pequeño que se encuentra detrás de la parte
superior del esternón y frente al corazón. Tiene una función importante en el
desarrollo de linfocitos T.

Adenoides y amígdalas: son conglomerados de tejido linfático en la parte

posterior de la garganta. Ambas ayudan a producir anticuerpos contra los
gérmenes que son inhalados o tragados.

Tracto digestivo: el estómago, los intestinos, así como muchos otros órganos,
también contienen tejido linfático.

Tipos de linfoma no Hodgkin

• Linfocitos B (células B): las células B ayudan normalmente a proteger

al cuerpo contra los gérmenes (bacterias o virus) produciendo proteínas
llamadas anticuerpos. Los anticuerpos se adhieren a los gérmenes, y los
marcan para que sean destruidos por otros componentes del sistema
inmunitario.

• Linfocitos T (células T): existen varios tipos de células T. Algunas

células T destruyen gérmenes o células anormales en el cuerpo. Otras
células T estimulan o desaceleran la actividad de otras células del
sistema inmunitario.
 FICHA FARMACOLOGIA

1. ACETAMINOFEN

Descripción del medicamento: antipirético y analgésico

Composición: Paracetamol

Indicación: fiebre, y el dolor leve y moderado 650 mg, vía oral si presenta
temperatura mayor a 38 °C.

Mecanismo de acción: inhibe la síntesis de prostaglandinas en el sistema

nervioso central, bloquea la generación de impulsos dolorosos a nivel periférico

Posología: Adultos y niños mayores de 12 años: tomar 1 tableta por toma cada
4-6 horas, según necesidad, hasta un máximo de 6 tabletas al día.

Contraindicaciones:

- Piel roja, descamada, o con ampollas, Erupción

- Urticaria

- Picazón

- Inflamación de la cara, garganta, lengua, labios, ojos, manos, pies, tobillos o

pantorrillas

- Ronquera

- Dificultad para respirar o tragar

Precauciones: actúa sobre el centro hipotalámico

Advertencia: Daño renal, daño hepático

Presentación del medicamento: Tabletas 500mg, 650mg, 160mg, 250mg.

 2.
AMOXICILINA

Composición: Amoxicilina

Indicación: infecciones causadas por bacterias, como la neumonía, la

bronquitis

Mecanismo de acción: Antibiótico betalactámico) que inhibe uno o más

enzimas (a menudo referidos como proteínas fijadoras de penicilinas, PBP

Posología: Se toma cada 12 horas (dos veces al día) o cada 8 horas (tres
veces al día) con o sin alimentos

Contraindicaciones: No debe ser administrado a pacientes con antecedentes

de hipersensibilidad a antibióticos betalactámico

Precauciones: No debe tener hipersensibilidad al tratamiento

Reacciones adversas: Náusea, vómitos, diarrea, cambios en el gusto, Dolor

de cabeza.
Presentación del medicamento: 250 y 500 mg tableta suspensión 125 y 250
mg

Preparación: Se administró de forma oral

 3.

CIPROFLOXACINA

Descripción del medicamento: Antibiótico

Composición: Ciprofloxacina

Indicación: Infecciones contra pseudominas aureginosas; estafilococos

Neumonía neumocócica.

Mecanismo de acción: Bactericida que actúa intracelularmente por inhibición

de la DNA, impidiendo la replicación y la reparación del DNA bacteriano.

Posología: Vía oral con o sin alimentos de 250-500mg Vía EV: directa o diluir
con solución fisiológica, con dextrosa al 5% o 10%

Reacciones Adversa Mareos, vómitos, diarreas, dispepsias, vértigo, insomnio,

Temblores.

La administración EV puede producir flebitis y taquicardia.

Presentación del medicamento: Tabletas de 500mg y de 250mg. Frasco de

200mg/ 20ml/h y 200mg/100ml. Solución oftálmica, ungüento.
 4.

FILGRASTIM
Composición: Filgrastim

Indicación: Reducción de la duración neutropenia y la incidencia de

neutropenia febril

Mecanismo de acción: Regula la producción y liberación de neutrófilos de la

medula ósea

Reacciones adversas: Diarrea, fiebre, salpullido en la piel

Vía de administración: Subcutánea

Contraindicaciones: Si el paciente ha tenido reacción adversa no aplicar

PRIPERAM

Composición: Metoclopramida

Indicación: Antiemético

Mecanismo de acción: Incrementa la motilidad gástrica sin aumenta las

secreciones gástricas. La metoclopramida aumenta la actividad colinérgica
periférica, bien liberando acetilcolina en las terminaciones nerviosas
postgangliónicas,

Posología: En adultos la dosis recomendada (para todas las vías de

administración) es de 10 mg hasta tres veces al día, en niños, de 0,1 a 0,15 mg
por kg de peso corporal hasta tres veces al día.

Contraindicaciones: Contraindicado para personas con latidos del corazón

anormales, problemas con los niveles de sal en sangre m

Precauciones: No tomar bajo efectos de alcohol

Reacciones adversas: Somnoliento, mareado o tener movimientos

incontrolables de tics, sacudidas o de torsión y tono de los músculos no usual
que cause distorsión de su cuerpo
 5.
Presentación del medicamento: 2,6mg / ml tabletas de 10 mg

Preparación: Re-diluir en 09%

RANITIDINA

Composición: Ranitidina

Indicación: Se usa para tratar úlceras; reflujo gastroesofágico

Mecanismo de acción: Antihistamínico, inhibidor de histamina h2

Posología: Tratamiento: 4-8 mg/kg/día, repartidos en 2 dosis, máximo 300

mg/día. Mantenimiento: 2-4 mg/kg/día en dosis única, máximo 150 mg/día.

Contraindicaciones: hipersensibilidad a la ranitidina

Precauciones No administrar en insuficiencia renal o hepática.

Reacciones adversas Dolor de cabeza (cefalea), estreñimiento, diarrea,

malestar estomacal

Presentación del medicamento: 50mg/2 ml

Preparación: Se rediluye en solución 09%

6.
 RELACION CON LA TEORIA

Entre tantas teorizantes Marjory Gordon fue especialmente conocida por crear
el modelo diagnóstico para enfermería conocido como patrones funcionales.
Consiste en una lista de actividades y comportamientos que contribuyen a la
salud y la calidad de vida de las personas. Para examinar a los pacientes se
usan tanto preguntas y cuestionarios como datos objetivos, extraídos de la
observación por parte del enfermero.

Fue la misma Marjory Gordon quien distinguió once patrones funcionales de

conducta en sus trabajos. La lista completa es la siguiente: percepción de la
salud, nutrición y metabolismo, eliminación, actividad y ejercicio, sueño y
descanso, cognición y percepción, autopercepción y autoconcepto, rol y
relaciones, sexualidad y reproducción, tolerancia al estrés, valores y creencias.

De tal instrumento estandarizado, nuestro paciente presento deterioro a nivel

de manejo de salud, nutricional y metabólico, eliminación, autopercepción,
relaciones, tolerancia al estrés, de las cuales se aplicaron dos procesos de
atención de enfermería.