Apendicectomia PDF

CAP. 35.
APENDICECTOMIA
Indicaciones. Cuando se ha diagnosticado apendicitis aguda, la operación temprana está casi siempre
indicada, pero puede convenir posponerla para tener tiempo de administrar líquidos en pacientes in-
toxicados, en niños y en ancianos. Si hay signos de peritonitis generalizada de cierta duración con toxemia y
meteorismo intensos, algunos cirujanos se inclinan a favor del tratamiento expectante con el paciente
semisentado, aspiración gástrica continua, alimentación parenteral (incluso sangre) y antibióticos y
sulfamidas a grandes dosis. En estas circunstancias se vigila estrechamente la formación de abscesos, par-
ticularmente en la pelvis, cuadrante inferior derecho y región subfrénica, y se drenan en el momento
oportuno. Este tratamiento conservador raras veces está indicado si la duración de los síntomas no llega a
cuatro días.
Cuando se encuentra una masa en el cuadrante inferior derecho al explorar al paciente por primera vez,
es por lo común aconsejable el tratamiento expectante durante varios días; en ocasiones, esta masa
desaparece sin drenaje y la apendicetomía está siempre indicada en fecha posterior. Si el absceso requiere
drenaje, la apendicetomía se practica simultáneamente si resulta fácil, pero de no ser así, se efectuará
posteriormente. Si el diagnóstico es de apendicitis crónica, se deberán eliminar otras causas de dolor y
trastornos.
Preparación preoperatoria. Se dedica principalmente a restablecer el equilibrio hidro-iónico, en

particular en niños y ancianos. Cuando hay peritonitis, la administración de antibióticos y sulfamidas
coadyuva por lo común al restablecimiento sin complicaciones. Se recomienda la aspiración gástrica
continua si hay peritonitis o el paciente tuvo vómitos.
Anestesia. Se prefiere la anestesia por inhalación, pero la anestesia raquídea es también satisfactoria. En
pacientes muy graves está a veces indicada la anestesia local.
Posición. Decúbito supino.
Preparación operatoria. La ordinaria de la piel.
Incisión y exposición. En ninguna intervención quirúrgica ha resultado tan perjudicial hacer

sistemáticamente la misma incisión. No hay ninguna que pueda hacerse siempre, puesto que -el apéndice es
un órgano móvil que es posible hallar en cualquier zona del cuadrante inferior, en la pelvis, por detrás del
colon ascendente y, aunque raras veces, en el lado izquierdo de la cavidad abdominal (fig. 3). El cirujano
determina la situación del apéndice basándose principalmente en el punto de sensibilidad máxima a la
palpación y practica la incisión que mejor se presta para exponer esta zona. En la mayor parte de los casos se
llega satisfactoriamente al apéndice por la incisión oblicua en el cuadrante inferior derecho con separación
de las fibras musculares, que es una variante de la incisión original de McBurney (incisión A, fig. 1). Si el
paciente es mujer, muchos prefieren sistemáticamente la incisión sobre el recto derecho incisión B, fig. 1)
para poder descubrir la pelvis, salvo cuando por haber signos de absceso, la incisión debe hacerse
directamente sobre éste.
Cualquiera que sea la incisión, se profundiza primero hasta la aponeurosis de la capa muscular más
superficial. En la incisión con disociación de las fibras musculares, la aponeurosis del oblicuo mayor se
divide en dirección paralela a sus fibras desde el borde de la vaina del recto hasta el flanco (fig. 4). Mientras
se mantienen separadas las fibras del oblicuo mayor, se incide el oblicuo menor en dirección a sus fibras
hasta llegar a la vaina del recto por dentro (fig. 5) y a la cresta ilíaca por fuera (fig. 6). Algunas veces se
dividen el transverso y la fascia transversalis con el oblicuo menor, pero se dispone de un plano más
resistente para la sutura si se seccionan con el peritoneo. La vaina del recto se puede abrir de 1 a 2 cm para
ampliar el campo (fig. 7). El peritoneo se prende con dos pinzas, primero el cirujano y después el ayudante
(fig. 8). El operador abre las pinzas, las prende de nuevo más cerca de las que puso el ayudante y con el
mango del bisturí comprime la serosa entre ellas para separarla del intestino subyacente.
Esta maniobra para proteger el intestino es muy importante y siempre deberá efectuarse antes de abrir el
peritoneo. Abierto éste (fig. 8), sus bordes se fijan con pinzas a las compresas de gasa húmeda colocadas en
los bordes de la herida (fig. 9). Del líquido peritoneal se toman muestras para siembras.
Detalles de técnica operatoria. Si el ciego aparece casi inmediatamente, lo mejor es, por regla general,
atraerlo a la herida, sujetarlo con una compresa de gasa húmeda y liberar el apéndice sin explorar a ciegas el
abdomen (fig. 10). Liberado el apéndice, se puede prender su meso con unas pinzas cerca de su vértice e
introducir el ciego en el abdomen. Acto seguido se aísla la cavidad peritoneal con compresas de gasa
húmeda (fig. 11). El mesoapéndice se secciona entre pinzas y sus vasos se ligan cuidadosamente (fig. 12). Es
mejor ligar por transfixión los tejidos prendidos con las pinzas que hacer ligaduras simples, porque mientras
se mantienen los tejidos en tensión no es raro que los vasos se escapen de las pinzas y sangren
posteriormente en el espesor del meso. Ligados los vasos del mesoapéndice, se comprime la base del
apéndice con unas pinzas acodadas (fig. 13)
La pinza acodada se corre 1 cm hacia la punta del apéndice, se liga éste exactamente en el borde
proximal de la porción aplastada (fig. 14) y el nudo se prende con unas pinzas. En la pared del ciego en la
base del apéndice se hace una sutura en bolsa de tabaco, teniendo cuidado de no perforar los vasos
sanguíneos en la línea de inserción del mesoapéndice (fig. 15). Se levanta el apéndice, se cubre el ciego con
compresas de gasa húmedas para evitar que se contamine, y el apéndice se secciona entre la ligadura y las
pinzas acodadas con un cauterio o un bisturí mojado en fenol (fig. 16). Se cortan los cabos de la ligadura de
la base del apéndice y se hunde ésta con las pinzas rectas aplicadas en el nudo para invaginar el muñón en la
pared del ciego. Se abren las pinzas y se retiran al anudar la sutura en bolsa de tabaco. La pared del ciego se
puede inmovilizar con unas pinzas sin dientes para facilitar la maniobra de invaginar el muñón apendicular
(fig. 17). Terminada ésta, el ciego aparece como se muestra en la figura 18. La zona operatoria cecal se
cubre con epiplón (fig. 19). El drenaje es a veces recomendable cuando hay un absceso o una perforación
cerca de la base del apéndice que hace imposible el cierre hermético del ciego. Los drenajes deben ser
blandos y lisos, de preferencia de lámina de caucho con relleno de gasa o sin él. En ningún caso se utilizarán
para esto gasa seca ni tubo de caucho duro porque pueden lesionar el intestino. Algunos cirujanos no drenan
la cavidad peritoneal cualquiera que sea la intensidad de la infección y confían en la quimioterapia y en los
antibióticos para dominarla.
Cierre. Se mantienen separados los planos musculares mientras se cierra el peritoneo con sutura
entrecortada con seda del núm. 000 o sutura continua con catgut crómico del mismo número (fig. 19). La
fascia transversalis incorporada al peritoneo ofrece un plano de mayor resistencia para esta sutura. El oblicuo
menor y la pequeña abertura de la vaina del recto se suturan con puntos separados (fig. 20). La aponeurosis
del oblicuo mayor se coapta sin estrangularla por sutura entrecortada con seda (fig. 21). El tejido subcutáneo
y la piel se suturan por planos.
Otro método
En algunos casos, a fin de evitar la rotura del apéndice distendido, es preferible ligar y seccionar la base
del apéndice antes de intentar llevarlo a la herida. Por ejemplo, si el apéndice está adherido a la cara externa
del ciego (fig. 22), resulta a veces más sencillo pasar por debajo de la base del apéndice unas pinzas curvas
para poder prenderlo con otras pinzas y ligarlo (fig. 23). Después de ligar la base, la cual se encuentra muy a
menudo bastante indurada, se secciona el apéndice con el cauterio o un bisturí mojado en fenol (fig. 24). La
base del apéndice se invagina con una sutura en bolsa de tabaco (figuras 25 y 26). Las adherencias del
apéndice se seccionan con tijeras curvas y largas hasta que se puedan identificar claramente sus vasos (fig.
27). Entonces se aplican pinzas curvas en el mesoapéndice y los tejidos prendidos por ellas se ligan con seda
fina.
Cuando el apéndice está detrás del ciego es necesario incidir el peritoneo parietal paralelamente al borde
externo del apéndice, según se ve éste a través de la serosa (fig. 29). De esta manera se puede disecar el
apéndice y extraerlo de detrás del ciego sobre la cubierta peritoneal del psoasilíaco (fig. 30).
Tratamiento postoperatorio. El equilibrio hidro-iónico se mantiene por venoclisis de solución de

glucosa al 5 por 100 en agua desfilada o suero fisiológico. El paciente puede sentarse para comer el día de la
operación y abandonar el lecho al día siguiente. Tan pronto corno desaparezcan las náuseas se pueden dar
pequeños sorbos de agua. La alimentación se va aumentando gradualmente.
Si hay signos de infección peritoneal, se administran antibióticos y sulfamidas a grandes y frecuentes
dosis. Es recomendable la aspiración gástrica continua hasta que remitan los signos de peritonitis y el
meteorismo. Debe llevarse exacto registro del ingreso y eliminación de líquidos.
Si se consideran indicados, se administrarán glucosa en solución al 5 ó 10 por 100 en agua destilada o
suero fisiológico, vitaminas, sangre total e hidrolizados de proteínas.
La localización del pus en la pelvis se facilita colocando al paciente semisentado. Tan pronto como lo
permite el estado general se autoriza al paciente para que se levante. Deben instituirse las medidas de
profilaxis contra la trombosis de las venas profundas. Cuando haya signos persistentes de sepsis se deberán
tomar en cuenta la infección de la herida y la formación de abscesos pelvianos y subfrénicos. En pacientes
con infección prolongada suelen ser necesarias las transfusiones de sangre.

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Preparación preoperatoria. Se dedica principalmente a restablecer el equilibrio hidro-iónico, en

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