Odontología UV

F. de Prótesis Removible II
Clase 1, Unidad 1
Elena – Sissa - Richy
20/04/2020

EXAMEN CLÍNICO EN REHABILITACIÓN ORAL

En esta clase veremos cómo se hace un examen en nuestra área específica, normalmente tenemos que pensar que en su
mayoría el grupo etario van a ser adultos mayores, que van a venir mutilados, con pérdidas dentarias, a veces con los
dientes no en muy buenas condiciones y el objetivo es poder hacer una pesquisa y luego de esta pesquisa poder
planificar, diagnosticar y poder dar una mejor solución a nuestros pacientes, siempre teniendo una visión integral.

OBJETIVOS

 Conocer protocolo de un examen en rehabilitación oral. Un cierto ordenamiento

 Conocer exámenes complementarios
 Conocer cómo realizar diagnóstico en desdentado total y parcial

Hay que tener en cuenta que en general, no solo en rehabilitación, nosotros tenemos a un paciente en el que
trabajaremos con la anamnesis, con el examen propiamente tal y con sus exámenes complementarios, y de alguna
manera todo esto lo vamos a unir para poder obtener un diagnóstico. Obviamente de este diagnóstico y algunas
condiciones especiales vamos a poder hacer un plan de tratamiento y poder obtener un pronóstico, pero a lo que
nosotros nos limitaremos ahora es ver la parte del diagnóstico.

I. ANAMNESIS

Como ahí menciona, la primera etapa es la anamnesis. Sé

que este es un tema que probablemente en otros ramos o
más de alguno ya lo vieron, el cómo hacer un buen examen,
en qué se compone un examen clínico, pero recuerden que
ahora está orientado fundamentalmente al tema de
rehabilitación, por lo tanto van a haber muchos elementos
a los cuales probablemente ustedes pensarán que faltó
hablar de algo, pero son elementos que se dan por pasado,
ya que los vieron en otras áreas.

Entonces en el tema de la anamnesis, lo primero que nos va a interesar es hablar sobre:

MOTIVO DE CONSULTA

Acá es fundamental identificar algo, si la motivación del paciente nace de él o por el contrario nace de su entorno, de su
grupo familiar, muchas veces la familia le regala un tratamiento dental en forma de agradecimiento, pero él no siente la
necesidad de este tratamiento, en otras situaciones es el mismo paciente que frente a una situación laboral o de
mejorar su autoestima o decir que ya se postergó mucho ahora le toca a él, y nace de él la motivación de ir al dentista.
Por lo tanto es importante poder pesquisar, porque al final las decisiones que ustedes tomen en este caso, cuando es el
entorno el más interesado, muchas veces ellos critican o influyen en el tratamiento, como opinar si está estéticamente
bien o no, y de alguna manera no es malo poder involucrarlos dentro del tratamiento y en la toma de algunas decisiones
puntuales, en cambio cuando la persona es la interesada, la opinión hay que hacerla fundamentalmente con ella y
normalmente no se deja influenciar por el entorno.
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Y es así como vamos a poder distinguir por ejemplo si es motivo de consulta es:

- Funcional.
- Estético.
- Socioeconómico.

Ahondando un poco en lo anterior, podemos decir entonces, que obviamente el paciente no les va a decir, vengo por un
problema estético o por un problema funcional, normalmente les podría decir: Dr sabe que no puedo comer bien o
tengo problemas para masticar, entonces en el motivo de consulta cuando ustedes llenen su ficha colocan con las
palabras que el paciente indica y a partir de eso ustedes infieren más o menos cual es la motivación , porque de alguna
manera si ven que el paciente viene fundamentalmente por un tema estético es critica la selección dentaria, de color, el
enfilado ver cómo va a quedar, si viene por un tema exclusivamente de que quiere poder comer bien, se van a dar
cuenta que a veces inclusive puede que el color que seleccionen no sea el adecuado, sin embargo el paciente estará
satisfecho porque podrá comer bien, entonces en ese sentido poder distinguir y pesquisar un buen motivo de consulta
los puede orientar en los énfasis que uno va dando dentro del tratamiento.

CAUSA Y MOMENTO DE PÉRDIDA DENTARIA

Ahora otra área de la anamnesis son el momento en que pierden los dientes y el motivo por lo que los pierden . No tiene
la misma consideración un paciente que tuvo una fractura y que producto de ella quizás hay una pérdida importante de
hueso, o se produjo una lesión apical y hubo que sacar de urgencia esto, muchas veces este tipo de lesiones pueden
eventualmente traer otro tipo de consecuencias, ya sea con pérdida de tabla ósea, etc. Por otro lado, puede que el
paciente haya perdido dientes porque tenía caries y no haya tenido los medios para poder tratárselo, o que puede ser
significativo el tema periodontal, entonces el motivo de la pérdida dentaria es importante en base a las consecuencias
que pueden dejarnos, es decir las secuelas.

También el tiempo es importante a considerar, porque vemos que cuando pequeños la pérdida de un diente es un
estado fisiológico, porque es un recambio dentario, pero a una edad más adulta no tiene la misma connotación, tiene
una connotación más patológica, y estamos claros que mientras más mayor sea la persona los procesos son más lentos,
por lo tanto si me extraen un diente a los 70 años, probablemente la pérdida de tejido óseo va a ser menor que si en
esas mismas condiciones yo lo pierdo a los 20 años, donde la secuela ya sea por el tiempo de vida que me queda, más
por la velocidad de los procesos que ocurren en mi organismo van a tener una consecuencia mucho más importante.
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Y así vemos que hay distintas clasificaciones que nos van mostrando cómo puede ir quedando el reborde alveolar
posterior a una exodoncia.

Lekholm y Zarb (1985) hicieron una clasificación, ellos clasificaron el hueso en 5 estadios:

A. Reborde presente en su mayor parte.

B. Moderada reabsorción residual.
C. Avanzada reabsorción residual (h. basal)
D. Inicio de reabsorción del hueso basal.
E. Extrema reabsorción del hueso basal.

Así es como ellos lo diagramaron más o menos tanto

para el maxilar como en la mandíbula, donde al
principio hay una importante cantidad de reborde,
en la medida que va pasando el tiempo este se va
perdiendo hasta que al final perdemos el hueso
basal.

TRATAMIENTOS REALIZADOS

También dentro de lo que uno va consultando, la experiencia que tienen los pacientes con distintos tratamientos
odontológicos tiene una relevancia, porque eso nos va a ayudar a poder soslayar o poder tener una mejor comunicación
y entendimiento de lo que se le está haciendo y cooperación en el procedimiento. Así una buena experiencia nos facilita
mucho las cosas, ya sea no solo en el tratamiento propiamente tal sino además en la adaptación, recuerden que
nosotros no estamos diseñados para usar prótesis, siempre causa un grado de incomodidad, pero esta tolerancia influye
también por la experiencia previa que tiene el paciente.
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PARAFUNCIONES

Sabemos que hay distintos tipos de parafunciones, tanto cigarros, morder lápices, onicofagia, bruxismo, pueden ayudar
a que el funcionamiento no sea el más adecuado, muchas veces este tipo de situaciones pueden desestabilizar una
prótesis o por otro lado el apretamiento, bruxismo, morder lápices producen desgastes que son poco deseables y que a
la larga producen inestabilidad y un funcionamiento inadecuado por parte del dispositivo que le estamos elaborando al
paciente. Por otro lado el cigarro más allá de los problemas que produce a nivel de salud general, también hay un
problema a nivel periodontal, imagínense dientes que son soporte de prótesis y que con un paciente que es muy
fumador, va a ir perdiendo esa inserción ósea e inserción periodontal, por lo tanto como pilar, como soporte de una
prótesis, en un momento puede partir como un buen pilar y terminar siendo un problema para el dispositivo y
obviamente para el paciente.

ESTADO DE HIGIENE Y AUTOVALORACIÓN

Esto tiene gran importancia, ya que al hablar de higiene y autovaloración tiene mucho que ver con un estado mental del
paciente, obviamente con las expectativas que él pueda tener (esto lo veremos más adelante) pero también con cómo el
de alguna forma mira o cómo el valora su propio cuerpo y los distintos dispositivos que tiene , muchas veces la gente
cree tener no solamente una gran autoestima, sino que los tratamientos de alguna forma le van a cambiar las
condiciones, pero no solo condiciones fisiológicas sino que condiciones estéticas, a veces le están pidiendo cosas que el
mismo dispositivo es imposible que haga, por ejemplo: si ustedes buscan, había un sudafricano que había perdido las
piernas, le colocaron piernas ortopédicas y comenzó a entrenar, luego empezó a competir y si no mal recuerdo competía
con gente que no era minusválida y esta persona para una condición como la de él que había perdido parcialmente sus
miembros, por supuesto que es excepcional, ahora la pregunta que debiéramos hacernos, con una prótesis de piernas
¿voy a poder correr 100 mts planos? Si soy deportista ¿voy a poder a poder retomar mi actividad habitual? Lo más
probable es que no, estos son casos excepcionales, pero muchas veces los pacientes creen que el hecho de usar una
prótesis su condición puede ser inclusive mejor que cuando tenían dientes, pero en realidad no es así, entonces esta
autovaloración que tiene el paciente de sí mismo de repente hay que aterrizarla, hay que saber explicarle, hay que tratar
de captar cuál realmente es el énfasis que él cree que va a poder lograr de su tratamiento, si prácticamente va a
rejuvenecer no significa que va a ser como una niña pequeña o que rejuvenecerá muchos años, siempre hay que tratar
de ponderar y que el paciente tome conciencia de este aspecto.

Por otro lado, la parte de la higiene uno la puede ver cuando son portadores de prótesis, muchas veces verán
dispositivos que están sucios, desgastados, que los tienen por 10 o 15 años eso nos dirá que esta persona el cuidado que
tiene y la importancia que le está dando a su dispositivo y a su tratamiento no es la adecuada, por lo tanto debemos
hacer un trabajo ahí para que tome conciencia de que todo dispositivo después de un tiempo se desgasta, el acrílico se
va a contaminar, eso lo va a llevar a la boca y tiene que tener un cuidado no solamente en lo estético sino también en lo
biológico y por otro lado, nosotros no tenemos que cambiar los dispositivos cuando están deteriorados, porque eso va a
significar que va a generar algún problema en el sistema estomatognático, por ejemplo podría generarse un problema
articular, hay cambiarlos porque ya llegó el momento en el que este dispositivo ya no está funcionando o no cumple las
condiciones tanto biológicas como mecánicas, pero no esperar a que nos generen daño para poder cambiarlos.
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EXAMEN CLÍNICO EN REHABILITACIÓN ORAL II

EXAMEN CLÍNICO:

Examinar significa poder observar, se debe tener una visión general pero también es necesario tomar en cuenta las
cosas particulares e identificar esos pequeños detalles que nos pueden servir para realizar un buen diagnóstico.

EL EXAMEN LO DIVIDIREMOS EN 2 GRANDES ETAPAS:

 El examen extraoral.

 El examen intraoral.

EXAMEN EXTRAORAL

NOS CENTRAREMOS EN 3 ÁREAS:

 Inspección o examen visual:

o Deambular del paciente.

o Postura.

o Temblores, problemas de motricidad (puede significar un tratamiento más o menos complejo). Por
ejemplo: problemas para apretar el tipo de gancho a utilizar tiene que ser más o menos lábil más allá del
diseño del análisis de cinemática propiamente tal, sino con la posibilidad de que el paciente pueda
colocarse el dispositivo o sacarlo para posteriormente asearlo.

 Aspecto psicológico de los pacientes:

Postura frente a la vida (si es dubitativo, si es segura de sí).

Nos basaremos en una descripción hecha por Fox, que se divide en cuatro áreas o personalidades. Normalmente no se
es totalmente receptivo o escéptico, se tiene una mezcla de todo, pero uno busca cual es el rasgo que más se acentúa.

1. Colaborador: paciente es puntual, va a estar atento a las indicaciones dadas, va a tratar de ayudar en todo lo
que pueda colaborar en el plan de tratamiento.

2. Escéptico: paciente se nos va a perder, no va a creer mucho en la solución que le vamos a estar dando, va a
pensar que la prótesis se va a caer o no va a poder comer con ella, estos pacientes son bastante
complicados, pero en la medida que uno logra mostrarle los beneficios que tiene el tratamiento puede
cambiar un poco la posición que él tiene.

3. Histéricos: estos pacientes nunca están conformes con lo que se hace, se le puede tomar el color, que
evalué la forma del diente, al momento de la prueba puede aceptarlo, pero al momento de colocar la
prótesis resulta que no le gusta y resulta que el mismo fue el que vio sus características (no significa hacer
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todo el tratamiento de nuevo muchas veces se eliminan dientes, se re-enfilar, se trata de arreglar la
situación)

4. Pasivos: estos pacientes pueden ser un gran desafío porque no manifiestan ninguna opinión, la colaboración
es poca, son fáciles de influenciar, por ejemplo, a la persona a su alrededor no le gusta el color y después
llegan reclamando por el color a pesar de que en algún momento pudo gustarle (no existe mucha
predisposición y colaboración de parte de ellos).

 Expectativas con las cuales tenemos que lidiar y tratar de satisfacer

EXPECTATIVAS:

Tienen que ver con lo que yo creo o yo pienso que el tratamiento puede lograr.

Mucha gente piensa que lo más sencillo es sacarse todos los dientes y ponerse prótesis, independiente la edad que
tengan y que estas van a funcionar igual o incluso mejor que sus dientes naturales, o que necesitan una menor higiene
(no lavarse más los dientes) o que no hay dolor o problema con la estabilidad

Esto no es así, nosotros dentro del tratamiento tenemos que saber llevar a los pacientes a la realidad , vale decir que el
dispositivo protésico es eso, una prótesis, y que al igual que toda prótesis esta no funciona igual que una natural, es
decir no tiene el mismo anclaje, misma estabilidad. Por otro lado, el acrílico no tiene el mismo corte que el esmalte
natural, por lo tanto, la capacidad de cortar de morder los alimentos no va a ser la misma.

Hay que saber bajarles las expectativas a los pacientes

EXAMEN EXTRAORAL:

No creer que al reemplazar de forma parcial los dientes, que de por si van a mejorar mucho sus condiciones, pero no van
a tener un pilar solido que no se va a mover una prótesis que aparte de no tener movimiento van a poder moler lo que
quieran, etc.

Hay casos excepcionales donde hay pacientes que no tienen dientes y pueden alimentarse (casos que no tienen prótesis
de ningún tipo), y hay otro que tienen prótesis totales y comen perfectamente asado

Si uno hace una encuesta o estudio que puede evaluar cuantos son los pacientes con prótesis pueden mantener una
dieta al igual que un dentado total lo más probable es que van a ser muy pocos y van a ser las excepciones, por lo tanto,
uno no puede hacer una norma las excepciones.

La mayoría de la gente tiene que cambiar la dieta, en la forma de vida de alimentarse, y la prótesis implica eso.

Pierden los dientes, vuelven a tener dientes, y pueden alimentarse mejor, pero obviamente la calidad del alimento o la
forma que ellos comían va a ser difícil que la recuperen en un 100%.

Este tipo de expectativas de lo que el paciente cree y piensa, no todos lo tienen tan asumido es nuestro deber poder
aterrizar esas expectativas de los pacientes.
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EXAMEN INTRAORAL

Se vera de acuerdo a las distintas situaciones, no es lo mismo un desdentado fisiológico que uno de tipo patológico

Es por eso que se va a ir evaluando cuando ocurrió este desdentamiento, por

qué ocurrió, etc.

Acá tenemos un desdentado parcial fisiológico, que es algo natural porque

está en una etapa de dentición mixta, donde está haciendo su recambio
dentario, y su connotación y sus objetivos que se buscan son distintos, por
ejemplo, mantener espacio para erupcionar el diente que viene para su
recambio o ver si hay un diente que está incluido, etc.

Por otro lado, este desdentado más patológico las connotaciones

obviamente son diferentes, por ejemplo, el motivo por el que
perdió el diente, las palancas que se forman porque aquí
probablemente vamos a reemplazarlo, puede ser en base a
implantes o a una prótesis removible, y esta tiene que funcionar lo
mejor posible.

Es por eso por lo que dentro del examen intraoral nos vamos a ir fijando en distintos elementos, va a ser labios,
mucosas, accidentes anatómicos, la ATM (a pesar de que pertenezca al examen extraoral); los dientes y encías.

LABIOS

Los labios generalmente la publicidad los ha usado como medio sugerente para poder mostrar por ejemplo sensualidad,
pero el labio en realidad dice mucho, no solamente eso nos habla de la edad del paciente , su longitud, qué tanto diente
puede o no mostrar, esto referido a la estética, tiene que ver con el sexo, el grosor del labio.

Es así como el diente más los labios nos van a ir caracterizando la sonrisa, un labio más firme es más juvenil, un labio con
más arrugas en los bordes es uno más añoso; el soporte, un área que tiene soporte dentario a diferencia de una que no
tiene, nos va diciendo si tiene más o menos edad, la cantidad de dientes que va exponiendo, esa cantidad de dientes o la
línea blanca nos va a generar problemas estéticos o no, según lo que se vaya evaluando ; un labio corto cuesta
enmascarar algunas situaciones, por ejemplo si se quiere usar un diente de ajuste, si hay una diferencia de altura,
probablemente en un labio corto es complejo manejarlo, porque se ve anti estético, en cambio en un labio largo si hay
algún problema de altura va a quedar soslayado, va a sonreír el paciente y no se va a observar esa línea gingival.

MUCOSA

1° Resiliencia:

Con respecto a las mucosas es relevante la resiliencia y las inserciones de la estructuras, esto porque tenemos una aleta
acrílica y una base, en pacientes que son parcialmente dentado sin brecha, la resiliencia de la mucosa, es poco lo que
nos va a interesar porque el soporte va estar dado fundamentalmente por los dientes, pero cuando el paciente es un
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extremo libre o cuando son espacios desdentados más grandes claro que va a interesar, porque va a haber un soporte
mucoso también, y en desdentados totales con más razón.

Entonces se va a poder distinguir si la mucosa esta firme, si es delgada o poco resiliente, también aparte del grosor
tenemos que ver que tan adherida esta al tejido óseo, o si es fibrosa o desplazable.

La evaluación de esta mucosa es de suma importancia en el desdentado total, se

va a las áreas que cambian menos, el sector lateral del paladar generalmente
presenta una mucosa más gruesa y resiliente y el rafe medio presenta una
mucosa más delgada y firme, entonces uno evalúa la mucosa del reborde
desdentado y la compara si se parece más a un área o a la otra, y según eso se
va a definir si es una mucosa más delgada o es una mucosa más gruesa. Lo otro,
uno toma el bloque y observa que tanto se mueve, a veces este reborde es solo
tejido blando y la movilidad que tiene es bastante amplia.

Ahí se va a estar sobre un reborde fibroso, cuando hay una ligera movilidad, pero es por el grosor, porque es una
mucosa más gruesa, no es un reborde fibroso, sino que hay ausencia de soporte óseo.

También normalmente las áreas distales cercanas al ángulo disto lingual, muchas veces esa mucosa va perdiendo cierta
adherencia y se va haciendo no solamente móvil sino es fácil de poder enganchar, plegarse, o mejor dicho la mucosa se
hace más plegable, en otras palabras, se coloca la base y la mucosa no se mantiene, como si fuese una zona arrugada,
muchas veces uno pellizca con la base protésica, la zona inferior posterior, que generalmente se da en pacientes de la
tercera edad. Hay que mirar si hay alguna patología en la mucosa si esta enrojecida, si pudiese haber una cándida , si ese
reborde es solamente tejido blando o está dado por algún soporte óseo en la movilidad que pudiese tener.

2° Inserciones:

Con respecto a las inserciones y también a los ligamentos se evaluará su altura y tonicidad, esto va a ser importante no
es sólo en los desdentados totales, porque una inserción muy alta con alta tonicidad puede desprender la prótesis,
además de generar zonas de úlceras.

En la foto observamos un flanco donde hay una gran inserción del frenillo central, por lo tanto, se tuvo que hacer una
gran escotadura, estas escotaduras generan zonas que son susceptibles a fracturarse.

Por otro lado, puede haber frenillos que tengan poca

tonicidad y si no somos cuidadosos al hacer el recorte en la
cubeta, desgaste y al colocar un material para impresionar o
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adaptar en los movimientos funcionales, quedan aletas sobreextendidas generando zonas de úlcera y disconfort, es
importante captarlas y aliviarlas.

ENCÍAS

Con respecto a las encías hay que ver que se encuentren sanas, encías sangrantes y enrojecidas no generan un buen
pronóstico y menos cuando colocaremos un dispositivo que favorece la retención de placa, la enfermedad podría
progresar haciéndonos perder los pilares y dientes remanentes del paciente. Hay que hacer un periodontograma
entregando información relevante de la zona de los dientes pilares, hay que evaluar las condiciones de los dientes
candidatos a pilares, para esto se utilizará sonda periodontal y el cepillo de dientes para que el paciente pueda hacer su
mantención.

Con respecto a los dientes observaremos la presencia de caries teniendo que restaurar según sea el caso, en las
malposiciones, el estado de las restauraciones, entre otras. Una caries oclusal es mucho más fácil de solucionar que una
caries cervical, considerar también que si es un diente pilar al cual en esa zona se apoyará un retenedor hay que ver si se
modificará o no el ecuador protésico que es la unión de todos los puntos más convexos tomando como referencia
todos los dientes de la arcada evaluando el punto común más convexo, en base a un eje de inserción. El ecuador
dentario es el punto más convexo de un solo diente.

Entonces, si hay caries que alteren este ecuador tenemos que ver como restaurarlo, dar mayor o menor retención,
también tiene que ver con el tipo de dispositivo que se va a ocupar, por ejemplo, si es labrado darle una mayor
convexidad sino debe ser menor, considerar que si la destrucción por caries va a ser rehabilitada con una prótesis fija
esta debe tener características que sirvan para alojar una prótesis removible.

MALPOSICIONES

Con respecto a las malposiciones tiene mucho que ver los ángulos que se forman o los espacios que van dejando, a
veces las angulaciones cierran espacios o forman ángulos muertos que es donde se define el eje de inserción que es por
donde entra y sale la prótesis, este ángulo que queda entre la parte más cercana al eje de inserción o la brecha a la parte
más alejada forma un espacio, generalmente cervical. Este espacio no puede ser usado por material ni por parte del
dispositivo de la prótesis, ya que es una zona retentiva, y si pasa se tiene que corregir, y ahí está la evaluación y el
estudio, a veces basta con un pequeño desgaste y uno elimina el ángulo muerto, o deja un mínimo espacio, como una
mini tronera y hace un desgaste y es suficiente, pero en otras situaciones el ángulo es mucho más grande, y el diente
está en condiciones de ser un diente pilar, y allí tengo 2 opciones:

1- Modifico el diente, con restauración de operatoria o con una prótesis fija.

2- Cambio el eje de inserción.

En estos casos para elegir, tengo que evaluar qué es lo que más conviene, porque esto no lo puedo ver en el espacio
solamente, sino que tengo que ver en el conjunto completo del análisis y la distribución que estoy haciendo de mi
dispositivo.

Ahora bien, como los posiciono en el arco también es importante, porque teniendo una buena distribución de los
dientes, puede que no sean muchos, y que tenga 3 o cuatro dientes bien distribuidos, me va dar un buen pronóstico
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para el dispositivo de mi paciente, por otro lado, por ejemplo ej. Los mismos tres dientes ubicados en 1.3-1.4-1.5 (mala
distribución), el pronóstico no va a ser tan favorable.

Entonces, cuando evaluamos, miramos la posición del diente en el arco, la inclinación del diente, si existe rotación, si hay
problemas se puede soslayar desgastando, otras veces agregando material, para así cambiar esta situación.

RESTAURACIONES:

Son importantes, porque cuando haga mi preparación biomecánica, van a definir algunas limitantes que yo pueda tener.
A nivel de restauraciones puedo hacer algo tan simple como un composite o algo más complejo como una prótesis fija, si
vamos a trabajar con una prótesis fija, lo ideal es ya tener la idea de cómo quiero que sea mi prótesis, cosa de que
cuando yo haga mi prótesis, le puedo pedir al laboratorio que me haga los descansos o que le haga los desgastes
necesario y corregir las angulaciones, de manera que para mí sea más fácil de poner la prótesis, e idealmente con un eje
de inserción único.

En el caso de las amalgamas, estas se pueden tallar, pero si mi diseño de tallado abarca parte de la amalgama, me va a
dejar una zona factible de fractura, entonces en esos casos, me conviene más, sacar la amalgama, poner una resina, allí
tallar el descanso (recordar que las amalgamas no son reparables), en caso que el quede dentro de todo el espesor de la
amalgama y garantizando que tenga un ancho suficiente, se puede hacer perfectamente un descanso sobre la malgama,
siempre y cuando no queden láminas muy delgadas, porque si no se fracturan, en el caso de las resinas es el material
más versátil y fácil de manejar, un puede perfectamente, es decir el descanso me puede quedar en la restauración y
abarcar un poco de diente natural, lo ideal es que quede o todo en diente o todo en las restauración , pero en el caso de
la resina no es tanto problema, incluso si llegara a ocurrir una fractura, se podría reparar.

SITUACIONES COMPLEJAS QUE NOS PUEDEN LLEGAR :

Son pacientes, que por ejemplo a través de un bruxismo han tenido un desgaste prácticamente completo de caras
oclusales y bordes incisales, que requieren un manejo distinto, donde hay que hacer un levante de mordida, se tiene que
definir si se hace por tratamientos transicionales hasta llegar al definitivo, estos tratamientos de transición, se hacen
tradicionalmente en base a prótesis removibles, o bien por una prótesis fija a través del provisorio, estos son casos
complejos donde hay que derivar a un especialista.

Otro caso complejo son dientes con formas anómalas, puede ir desde dientes como grano de arroz, donde a veces hay
que hacer una corona sobre este diente, hasta dientes con surcos muy profundos, generalmente los dientes con surcos
profundos y van a usar prótesis removibles, se recomienda antes restaurar con resina o a lo menos poner un sellante,
esto porque estos surcos se transforman en potenciales lugares donde podría alojarse placa bacteriana y generar a
futuro caries.

EXAMEN CLÍNICO EN REHABILITACIÓN ORAL III

ACCIDENTES ANATÓMICOS QUE PODEMOS ENCONTRAR

PALADAR OJIVAL
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Respecto al paladar ojival, podemos decir que a veces se confunde con un paladar profundo, pero la mejor y más fácil
diferenciación que uno puede tener es que este paladar ojival normalmente va a presentar paredes laterales
ligeramente paralelas. Esto tiene una gran significación especialmente en pacientes
desdentados totales, donde va a ser complejo poder lograr un sellado periférico, por lo
tanto, se va a ver comprometida la estabilidad y la retención de nuestro dispositivo
ortopédico. En el caso de un desdentado parcial, muchas veces podemos soslayar esta
situación cambiando el diseño, ocupando un diseño en herraduras, donde podríamos
no tener que invadir o no tener que ocupar la zona del paladar.

TORUS LINGUAL O PALATINO

Cuando estamos hablando de torus hay que ver qué tan operable es la zona. En un caso de un
desdentado parcial es lo mismo que con el paladar ojival, es decir, a través del diseño
podríamos soslayarlo, pero si la situación es un desdentado total hay que ver el grado o
tamaño que tiene este torus, porque cuando es muy pequeño a veces basta con un alivio, pero
en el caso que sean más grandes nos genera problemas en la estabilidad, por lo tanto, hay
que tratar de operarlo.

En el caso del torus mandibular sucede lo mismo, cuando son muy grandes a veces ni
siquiera un elemento mecánico puede entrar por esa zona, por lo que hay que evaluar la
posibilidad de operar y en algunas situaciones, si estos elementos no son operables, tratar
de buscar otra alternativa de tratamiento como podrían ser hoy los implantes
osteointegrados.

ATM

Libertad de movimiento - Sin dolor – Ruidos - Apertura bucal

En cuanto a la atm, van a haber ciertos parámetros que nos interesan poder evaluar y estos son fundamentalmente 3,
aparte de un cuarto que es la apertura bucal, pero que está ligado con el primer elemento.

1. Libertad de movimiento: Un paciente tiene que tener libertad de movimiento tanto en el sentido vertical como
lateral. Eso uno lo puede ir midiendo, se le puede pedir al paciente que abra la boca, que la extienda completa o
que la mueva en forma lateral y ahí poder ver si hay o no alguna limitación en su movimiento.

2. Sin dolor: Obviamente la presencia de dolor o la disminución en el movimiento de la mandíbula nos puede estar
indicando algún grado de patología.
3. Ruidos: los ruidos también son importantes poder pesquisarlos. Recordar que un ruido no es sinónimo de
patología, pero sí existen ruidos que son patognomónicos, por ejemplo, el que es como una arenilla, que podría
estar indicándonos algún proceso degenerativo.
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4. Apertura bucal: Obviamente nos interesa saber cuál es el grado de
apertura bucal. Hay que tener en cuenta que a veces cuando hacemos
algún examen de apertura bucal en un desdentado, la apertura siempre
va a ser mayor, porque no están los dientes. Sabemos que en la
articulación temporomandibular se relaciona el cóndilo con el temporal
a través de una especie de cojín que hay en este sector, este disco
articular va a ayudar a que esta articulación haga primero un
movimiento de rotación y posteriormente un movimiento de traslación,
donde va a quedar el cóndilo frente a la eminencia articular del hueso
temporal.

Una forma de poder evaluar también la apertura bucal es ocupando la regla de los tres dedos, donde el
paciente tiene que colocar tres dedos entre los bordes iniciales de los dientes y con eso va a estar mostrando
que tiene una buena apertura bucal. En el caso de un desdentado total uno tiene que tomar en cuenta que
puede ser más de tres dedos, porque ellos no tienen sus dientes ni sus bordes incisales , así uno más o menos va
a poder ver si su apertura bucal está dentro de los parámetros normales

I. EXAMEN INTRAORAL

Otra situación que vamos a evaluar son los maxilares,

los rebordes (tanto tamaño como la forma de los
rebordes), la cantidad y calidad de saliva y también la
lengua tanto en tamaño como en … (se corta el audio).

TAMAÑO DE LOS MAXILARES

 FORMA DE LOS ARCOS

En relación a la forma de los rebordes, vamos a ver cómo

están estructurados. Generalmente, se habla de 3 tipos de
rebordes, uno que es más triangular, otro que más
cuadrangular en forma de arco y otro que más ovoideo.
Estos rebordes solos no nos dicen mucho, porque además
de su forma nos importa cómo se van a ir relacionando.

Al observar este par de prótesis removible, se ve que la paciente aparentemente tiene un cierto grado de prognatismo,
donde en el sector anterior hay una discrepancia que al parecer no sería tan grande. Esto es lo que podemos observar
con las prótesis, a parte de una ligera mordida abierta. Al retirar las prótesis podemos observar una gran atrofia y una
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gran discrepancia en los tamaños de los maxilares, donde el maxilar superior aparte de ser delgado está bastante por
atrás de la mandíbula, inclusive podemos observar que el borde anterior está en la base, donde nace el frenillo lingual. Si
uno se queda con la imagen que hay en cuanto a las prótesis, uno podría ver y decir que la discrepancia no es tanta,
pero al retirarlo podemos deducir que todo el sector anterosuperior está en el aire.

REBORDES

 FORMA Y TAMAÑO.
 SIMETRÍA.
 ALTURA.

Otra cosa que nosotros tenemos que fijarnos y tenemos que

determinar es la forma y tamaño de los rebordes tanto, viendo
también la asimetría y su altura. Es así como vamos a poder ver
que todos los rebordes en general son asimétricos, uno podría ser
ligeramente simétrico cuando son relativamente parecidos, pero
en la realidad al igual que la cara y que cualquier parte de nuestra
economía, si uno lo divide en el lado derecho e izquierdo no van a
ser iguales. Por ejemplo, los ojos no están exactamente a la misma
altura ni tampoco tienen el mismo tamaño, las orejas lo mismo,
por lo tanto, el maxilar no es una excepción a esto, pero la verdad es que uno lo que busca es que tenga una simetría
relativamente parecida, si no es así esto nos puede traer, dependiendo del grado de atrofia o el grado de daño que
tenga, algún problema tanto en el enfilado como en la estabilidad del dispositivo que vamos a construir.

Otro ejemplo donde tenemos distintos rebordes:

hay unos que son más planos, donde la altura o el
ancho cambian. A veces cuando la pérdida de los
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dientes es más temprana en un sector que en otro. Podemos presentar, por ejemplo, tuberosidades mucho más
dañadas o mucho más pequeñas que las del otro lado, igual pasa con la zona de los caninos o, como en el otro caso, a
veces hay pérdida en la zona anterior del reborde.

SALIVA

Con respecto a la saliva, tenemos que tener una calidad y una cantidad lo más adecuada. Respecto a la calidad de la
saliva, tenemos que entender que cuando hablamos de desdentados totales uno de los fenómenos físicos con el cual se
puede producir la adherencia es la capilaridad y eso tiene que ver con una saliva más mixta o un poquito más serosa ,
cuando es muy mucosa o espesa la saliva no va a poder fluir y no nos va a ayudar a generar este fenómeno.

Por otro lado, también necesitamos que el volumen sea adecuado. Generalmente si uno quisiera poder medirla hay test
para esto, donde al paciente se le estimula para que pueda salivar y hay que medir según la cantidad de saliva que tenga
durante una cantidad de tiempo cuánto está dentro o abajo del parámetro y ahí uno va a definir si saliva mucho o no (la
cantidad de milímetros por minuto que va a tener este paciente). Como dijimos, la saliva nos ayuda tanto en fenómenos
físicos como para poder mantener la parte de la higiene del paciente, recordar que ahí vienen inmunoglobulinas que nos
sirven de protección y, además, a través de los tejidos (como por ejemplo una lengua que se ve seca) podemos estar
infiriendo que a lo mejor el paciente puede tener una sequedad que puede ser debido a una ingesta de medicamentos o
estar asociados a patologías autoinmunes.

LENGUA Y PISO DE BOCA

 TAMAÑO DE LENGUA.
 POSICIÓN DE LENGUA.
 GLÁNDULAS SALIVALES.

Otro elemento importante que tenemos que evaluar es el tamaño de la lengua y la posición de ésta, junto también con
evaluar la posición de las glándulas salivales. Esto tiene gran relevancia en desdentados totales y obviamente en la parte
inferior.
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Respecto a la posición de la lengua, cuando es muy anterior o es una lengua muy grande normalmente tiende a ocupar
espacios que han estado por mucho tiempo desdentados, entonces hay que ir a reeducar esa lengua, por otro lado, la
posición también la adoptan para tratar de ocupar el lugar que han dejado los dientes. Para poder reeducarlos hay una
serie de ejercicios que se le pueden dar al paciente. Además hay glándulas salivales que salen de su área donde
normalmente están ubicadas y se ponen en muchas situaciones por sobre el reborde nos va a generar problemas, en
que el paciente cuando coloque la prótesis si no tiene los cuidados suficientes obviamente se va a generar úlceras y va
generar molestias.

ZONAS ANATÓMICAS ESPECIALES

 TUBEROSIDADES
 POST DAMMING
 PAPILA PIRIFORME
 ÁNGULO DISTO LINGUAL
 LÍNEA OBLICUA

Existen zonas anatómicas especiales, en las cuales nosotros tenemos que tener ciertos cuidados para poder
impresionarlas o para poder ocuparlas. En el caso del maxilar superior tenemos la tuberosidad y el post damming. En el
caso de la mandíbula, tenemos la zona de la papila piriforme, el ángulo disto lingual y la línea oblicua.

Podemos decir que, en general, con unas buenas tuberosidades, un post damming intermedio y una buena zona anterior
podemos tener relativamente asegurada una retención en un paciente desdentado. Tenemos que evaluar, además de
eso, que no haya espículas (que ojalá no sean retentivas estas tuberosidades). Esto que se mencionó es de vital
importancia en los pacientes desdentados totales, recuerden que en un desdentado total la parte anatómica, como
nosotros la podamos impresionar y como la podamos ocupar, va a ser la retención y la estabilidad que le vamos a poder
dar a nuestro aparato. Cuando hablamos de desdentados parciales, muchas veces lo que uno puede hacer es soslayar
algunas áreas, las cuales no necesariamente tenemos que cubrir completas, pero siempre, aunque sea un desdentado
parcial las zonas de las tuberosidades, si están dentadas, ocuparlas a su máxima expresión nos va a ayudar la estabilidad
del dispositivo

En cuanto al ángulo disto lingual, que es una zona de tejido blando que queda después
que uno se hace las extracciones de tercer molar, también es una zona principal para
el sellado, la cual hay que aprovechar y tratar de ocupar. Cuando también son
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extremos libres y se forma esta estructura es bueno llegar hasta ahí con la aleta para poder darle una mayor área de
estabilidad a la prótesis.

Por otro lado, las líneas oblicuas y el ángulo disto lingual hay que evaluar si están romos. Hay que ver sí por la zona del
ángulo disto lingual el tejido óseo que está por debajo de este ángulo es una zona retentiva o no es retentiva, porque la
aleta en el caso de un desdentado parcial que sea extremo libre o en un caso de un
desdentado total ésta es la aleta que nos va a dar estabilidad. Entonces en la medida
que nosotros podamos tener una aleta más extensa obviamente vamos a poder
aprovechar y tener una mejor estabilidad, pero no podemos con esta aleta sobrepasar
este ángulo disto lingual, por eso hay que saber medirlo y generalmente la forma más
fácil de evaluarlo es palpándolo, igual que la línea oblicua, una línea oblicua que es
roma e indolora va a ser de gran utilidad porque vamos a poder soportarnos en esa
zona. No obstante, si no es de esta calidad vamos a tener que aliviarla.

II. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Siguiendo con el análisis que estamos haciendo al paciente, vamos a hablar de los exámenes complementarios. Son
aquellos exámenes que nos van a poder ayudar, por sí solo no nos van a dar el diagnóstico, pero sí nos van a colaborar
para poder llegar a una precisión en esto y poder hacer un mejor plan de tratamiento.

Primero tenemos todo lo que es imagenología, luego el examen instrumental o articular (ahí vamos a ocupar el
articulador) y también tenemos el análisis con paralelógrafo.

IMAGENOLOGÍA

Según lo que queramos evaluar es la indicación del tipo de imagen que vamos a
ocupar. Cuando uno quiere ver caries, la indicación por excelencia son las
radiografías Bitewing (hablando en sectores posteriores). Esta radiografía bitewing
también nos va a dar un buen indicador de en cuánto está el nivel óseo, pero
solamente hasta los dos primeros tercios o hasta la mitad de la raíz, más allá de eso
no nos va a poder dar una buena evaluación, para eso usaremos una radiografía
retro alveolar (que puede ser una periapical) o una por paralelismo (que nos sería
mucho mejor que una periapical). Recordar que la periapical tiene su máximo
provecho a nivel del ápice, está pensado para poder ver zonas apicales.

Otra radiografía que también nos va a ser útil es una radiografía panorámica. Muchas
veces la radiografía panorámica uno la desecha, especialmente en los desdentados
totales porque se imagina que no debería haber nada extraño que uno pudiese
encontrar. Si a la vez uno está pensando en a lo mejor una tomografía, la gracia de los
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escáneres es que nos puede dar cortes y nos puede dar imágenes laterales que nos va a dar más información todavía,
por ejemplo, en el caso de una línea oblicua para en qué condiciones está y qué tan aguda se ve. Por ejemplo, en el caso
de las panorámicas a veces podemos encontrar hallazgos, como dientes que están incluidos, podría haber restos
radiculares, por otro lado, podríamos ver una gran atrofia del tejido óseo remanente o pudiese haber alguna lesión de
tejido óseo que podríamos pesquisar cómo podría ser uno odontoma o algún queratoquiste, etc.

EXAMEN INSTRUMENTAL EN ARTICULADOR

Este examen instrumental está dado primero por modelos articulados. Vamos a tomar impresiones primarias, esas
impresiones primarias las vamos a montar y vamos a hacer un análisis de esto.

El análisis instrumental de alguna forma está orientado en muchos aspectos a cómo vamos a hacer nuestro enfilado, nos
va a ir dando mucha información que nos va a servir para el enfilado y, por otro lado, hay que pensar que lo que
nosotros vayamos a analizar es una simulación un poco de lo que uno pudiese ver en boca, pero sin los tejidos blandos o
mejor dicho sin las mejillas, por lo tanto, es una muy buena aproximación de lo que vamos a poder ir analizando y esto
lo vamos a ver en los distintos sentidos del espacio.

FRONTAL ANTERIOR

- Espacio intermaxilar: En el sentido anterior vamos a ver el espacio intermaxilar,

adecuado es difícil poder dar una cifra de cuánto podría ser más o menos un
espacio intermaxilar adecuado, porque la variabilidad que podemos tener los
distintos seres humanos es mucha, desde una persona que mide 1.50 mt a una
persona que mide 1.95 a 2 mt. El tamaño de la boca, la altura de los huesos, el
tamaño de los dientes es distinto, pero en promedio más o menos sabemos que
un diente incisivo pudiese estar alrededor de los 10 mm y si a esos 10 mm le
colocamos un entrecruzamiento de 2 mm podríamos decir que en un reborde
normal deberíamos tener alrededor de 18 mm de espacio, a eso tenemos que
sumar una vez que se pierda el diente alguna pérdida de tejido óseo y con
espacio intermaxilar anterior debería ir a alrededor de unos 21 mm y en base a esa cifra uno va a ir evaluando si
este espacio está aumentado o no.

FRONTAL POSTERIOR

- Espacio intermaxilar
- Relación intermaxilar
- Línea unión interalveolar

Con respecto al espacio posterior los elementos que nos interesan es ver es la
relación intermaxilar y la línea de unión interalveolar. Nosotros queremos ver
cuál es la cavidad que tiene la mandíbula con respecto al maxilar, qué tan
grande es el maxilar con respecto a la mandíbula.
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La línea de unión interalveolar es una línea que nos ayuda bastante, esta se fija a nivel del baricentro masticatorio. El
baricentro masticatorio en la zona donde está el primer molar y el segundo premolar, es donde el músculo macetero
recorre la zona más verticalmente, por lo tanto, es la zona donde se logra mayor potencia muscular. Para este baricentro
masticatorio, se sugiere que coloquemos trazadores, puede ser un palito de fósforo uniendo esa zona en los rebordes,
no tratemos de tirar una línea como es en el caso de la fotografía, porque muchas veces no estoy viendo el reborde, si
no que estoy viendo el yeso en la parte posterior, pero no estoy viendo la zona del baricentro masticatorio, así que
difícilmente voy a poder determinar la angulación.

Nosotros sabemos que tenemos que medir un ángulo que va entre 80 y 90, si ese ángulo está entre 80 y 90 va a ser una
relación positiva, pero si este ángulo se va haciendo más agudo más pequeño significa que vamos a tener una mandíbula
muy grande y por el contrario si este ángulo se va haciendo muy grande (mucho más obtuso) vamos a tener un maxilar
mucho más grande y cualquiera de las dos situaciones obviamente no van a ser las favorables.

SAGITAL ANTERIOR

- Relación reborde
- Inclinación reborde antero inferior

Por otro lado, la inclinación del reborde antero-inferior también es

importante, porque tiene que ver con el enfilado de los dientes.
Recordar que esto es cuando hay reborde, si yo aquí tuviese dientes no
podría medir la inclinación del reborde, lo mismo para la imagen
anterior que vimos en la unión inter alveolar, sirve para poder orientar
nuestro afilado, por lo tanto, cuando nosotros tenemos dientes no
vamos a poder ver la parte más alta del reborde y tampoco vamos a
poder manejar mucho nuestro enfilado, porque los dientes naturales
son los que van a mandar y van a definir un poco cómo nosotros
tenemos que colocar los dientes antagonistas.

SAGITAL POSTERIOR

- Paralelismo
- Línea atrofia
- Tuberosidad- PAP PRIF coincidencia

También hay que ver el paralelismo de los rebordes, la línea de atrofia (si esta línea cóncava o más bien plana  eso
también tiene que ver mucho con el enfilado) y la relación de la tuberosidad con la papila piriforme (cómo coinciden).
Todos estos son parámetros importantes, los cuales van a prestar significancia no por sí solos, sino cuando nosotros
estemos no solamente seleccionando los dientes sino definiendo nuestras curvas de
compensación y, por otro lado, cómo vamos a ir ordenando nuestros dientes.

HORIZONTAL

 Línea media
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 Línea de montaje

Otra cosa que es importante en el plano horizontal es poder determinar las líneas medias (si hay o no hay coincidencia
en nuestras líneas medias que en este caso serían esqueletales) y lo otro es la línea media de montaje.

La línea de montaje tiene que ver un poco con la línea de unión interalveolar, es
decir, si tenemos un ángulo de línea de unión interalveolar, por ejemplo, 130
grados, eso significa que al ser de 130 tienen una mandíbula muy pequeña y un
maxilar muy grande, pero después podemos decir, por ejemplo, que hay una
línea de línea de montaje puntiforme o lineal, es decir, no hay una coincidencia
de la información que entregamos al principio con respecto a la otra, porque
ambas tienen relación.

Esto es así porque la línea de montaje se traza en las partes más altas del
reborde y la zona del reborde que nos interesa es la zona del baricentro
masticatorio, estas se pueden relacionar a través de un punto, no relacionarse, o a través de una línea, esto significa que
nuestro reborde si es muy grande (por ejemplo, nuestro maxilar 130 grados versus una mandíbula que es muy pequeña)
no van a coincidir en ningún punto, entonces debería darnos una línea sin coincidencia. Si nosotros tenemos una
angulación entre 80 y 90 grados lo más probable es que tengamos una línea de montaje que sea puntiforme o lineal en
algún área.

Así nos vamos a ir dando cuenta que un parámetro siempre tiene relación con respecto al otro, porque es la expresión
de la misma relación de los maxilares, pero desde otro punto de vista.

ANÁLISIS CON PARALELÓGRAFO

El otro análisis que es importante es el del paralelógrafo. Este es

un dispositivo con el cual, como el nombre lo dice, podemos ver
paralelismos en los modelos. Esto tiene mucho que ver con el
diseño especialmente en prótesis removible parcial,
eventualmente uno podría ocuparlo en casos muy excepcionales
en una prótesis total donde uno quisiera evaluar el grado de
retención de algún área, pero es muy raro poder usarlo ahí,
normalmente se da en desdentados parciales.
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El paralelógrafo tiene un vástago, un brazo y tiene una plataforma que es móvil. Esta
plataforma móvil yo la puedo inclinar hacia adelante y la puede inclinar hacia los lados. En el
vástago yo puedo tener elementos intercambiables, hay una zona arandela, hay un lápiz, hay
distintos tipos de plataformas.

Generalmente lo usamos para:

 Determinar el eje de inserción

 Evaluar zonas retentivas
 Determinar planos guías.

DETERMINAR EJE DE INSERCIÓN

Con respecto al eje de inserción podemos decir que este es un eje

arbitrario, que nosotros vamos a definir, por el cual va a entrar y va a salir
el positivo protésico que vamos a diseñar y es así como haciendo una
evaluación completa del paciente voy a definir arbitrariamente si este eje
va a ir en sentido perpendicular (como el reborde de la foto) o le voy a dar
una mayor o menor inclinación, esto también está de alguna manera
influenciado por la posición de los dientes, pero es un eje arbitrario, que
uno lo define.

DETERMINAR EJE DE INSERCIÓN- ECUADOR PROTÉSICO

Una vez que definimos este eje de inserción, podemos trazar lo que se llama el
ecuador protésico. El ecuador es la parte más convexa (por ejemplo, de una esfera),
la parte más convexa supuestamente que tenemos en el globo terráqueo es la zona
en que pasa nuestro ecuador. Sí esto lo llevamos a cada diente individual, cada
diente va a tener un ecuador propio, pero una vez que nosotros definimos este eje
de inserción por dónde va a entrar y va a salir la prótesis podemos con el
paralelógrafo poder trazar una línea que pase por todos los dientes y que va a ser
perpendicular a este eje de inserción y ahí podemos definir lo que se llama un ecuador protésico, que va a ser común a
todos los dientes.

ZONAS RETENTIVAS

En una prótesis removible, la única parte que tiene que estar bajo el ecuador protésico son las zonas que son retentivas,
o sea la punta de los retenedores el resto necesitamos que esté por sobre el
ecuador protésico y por eso la parte elástica que tienen las prótesis removibles
son la punta de los retenedores, ahora ustedes me preguntaran ¿este ecuador
protésico es modificable? Por supuesto, hoy en día es mucho más fácil
modificarlo, ya sea a través de sustracción o también a través de adición, con
las resinas podemos ir cambiando, para eso se hace todo lo que nosotros
llamamos preparación biomecánica, una vez que nosotros obtenemos un
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diseño, hemos hecho todo este análisis vamos a llegar al convencimiento que este eje para que funcione los dientes
necesitan ser preparados y esta preparación va a ser la que nos va a definir y nos dará al final un ecuador adecuado con
las áreas adecuadas para tener esta prótesis en funcionamiento.

Es así como una vez que nosotros definimos esta área retentiva, nuestro ecuador protésico, en algunos casos cuando
hay pequeñas discrepancias podemos modificar ligeramente el eje de inserción, para no tener que hacer algún desgaste
o un tratamiento en particular en los dientes, pero en otras situaciones puede que sean demasiadas las discrepancias,
por lo tanto sea imposible soslayarlo únicamente con una pequeña inclinación y ahí tenemos que evaluar si esto
requiere quizás un desgaste o requiere reconstruir con composite o si es mucho más grande la inclinación o los defectos
o diferencias entre un diente y otro se puede necesitar hasta prótesis fija para poder corregir la forma del diente en
relación a este eje de inserción.

Otra parte que tiene el paralelógrafo son las arandelas y estas

vienen numeradas, calibradas, generalmente 0,75 0,50 y 0,25 de
mm, una vez que nosotros tenemos definido nuestro ecuador
protésico, con esta arandela nosotros podemos definir los puntos
de retención, estos nos van a ir dando la gradualidad donde
queremos que esté la posición de la punta del retenedor. Si
ustedes se acuerdan, el elemento mecánico dependiendo el tipo
de retenedor y el material que están confeccionados son más o
menos elásticos, es así que un retenedor que tiene mucha
elasticidad puede ubicarse en un área de 0,75 porque el recorrido
lo va a poder soslayar con bastante facilidad, abriéndose y
cerrándose ese retenedor sin generar daño en el diente, existen
otros retenedores que son más rígidos y que no podrían ir tan
abajo sino que tendrían que ir a la altura de 0,25 y es ahí donde el
retenedor nos ayuda también a diseñar y tomar decisión y decir voy a ocupar tal retenedor porque la zona de retención
que tengo está más o menos arriba, supongamos si este fuera un diente anterior, quizás en esta misma condición diría:
necesito un retenedor más elástico para que pueda llegar a una parte más cervical y no se observe tanto.

PLANOS GUÍAS

Para la otra situación que nos sirve es para determinar los planos guías. Estos
planos guías son desgastes que uno va a haciendo en forma lateral de los dientes,
con el fin de poner colocar una plaquita de contención y esta nos puede hacer de
retención por un lado y estabilización, generalmente estos planos guías son
usados en brechas, sectores anteriores, me parece que cuando vieron elemento
mecánico se habló de estos planos guías, aquí por ejemplo se puede definir y
decir cuánto desgaste tengo que hacer para poder tener un plano guía que tiene
que ser paralelo a este eje de inserción al cual yo estoy definiendo.

III DIAGNÓSTICO

Finalmente con todos estos elementos de juicio tenemos que hacer nuestro diagnóstico integral. Este tiene que tener:
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 Patologías generales, diabetes, etc. Un diagnóstico debe ir de lo más general a lo más particular, por lo tanto
vamos a hablar si el paciente tiene HTA, etc.
 Patología específica (atrofia, rebordes, accidentes anatómicos, etc.) caries, patología periodontal. Por ejemplo
en un desdentado total podemos decir el grado de atrofia que tiene el reborde, si pudiese haber un reborde
fibroso, etc. Por otro lado si es un desdentado parcial el estado periodontal, existencia de caries o alguna otra
patología específica a nuestra área.
 Portador de prótesis. Esto es relevante para tener claro la capacidad de adaptación que tiene el paciente, por
otro lado para saber en qué condiciones está la prótesis. Normalmente cuando uno hace la ficha clínica, se hace
una evaluación y se tiene escrito las condiciones en las que llegó, lo que nos interesa del punto de vista
diagnóstico es el estado de esta prótesis, ya que nos habla de los hábitos de higiene que tiene el paciente y el
grado de tolerancia que pueda tener también frente a un dispositivo.

PATOLOGÍAS GENERALES

Hay que identificarlas, ahondar en cuanto a los medicamentos que está usando, ya que hay algunos que podrían influir,
por ejemplo algún ansiolítico o algún medicamento que pudiese tener alguna baja en el flujo salival o si es que se
requiere realizar una exodoncia y está tomando un anticoagulante, etc. Si es que es necesario hacer una interconsulta
con el médico tratante.

PATOLOGÍA ESPECÍFICA

No basta con decir por ejemplo en un desdentado total  paciente desdentado total, porque no todos tienen la misma
connotación, puede ser un desdentado total con gran atrofia, con pérdida de todo el reborde, quedando solamente
tejido óseo basal además puede tener un reborde fibroso, puede haber una gran discrepancia a nivel de la relación de
los maxilares, todo este tipo de situaciones deben estar contenidas dentro de nuestro diagnóstico, porque obviamente
cambia las condiciones que tiene el paciente, la planificación y el tratamiento. También pasa en el tema específico de los
dientes, una gran caries, una inclinación o un diente mesioangulado en forma importante que está determinando un
problema con el eje de inserción tiene que estar también incluido, porque esto nos va a determinar también un cambio
en nuestro diseño de tratamiento.

Aquí podemos ver pacientes con gran atrofia, prácticamente es puro tejido basal, no tiene nada de reborde, esas
condiciones son totalmente negativas, que no es lo mismo tener un buen reborde, a pesar de que es un paciente
desdentado, aquí tenemos un épulis fisurado (sección de 4 fotos) tiene que el épulis estar diagnosticado, es muy
probable que este sea un paciente portador y que la prótesis no esté en buen estado.

Accidente anatómico  Torus. En este caso en un desdentado total

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PORTADOR DE PRÓTESIS

Si es o no portador de prótesis, eso nos va a dar ciertos indicios, el estado de este

dispositivo, si es que está en mal estado, sucio, lo que hablará sobre los hábitos, por lo
tanto significa que con ese paciente tengo que tener un cambio de mentalidad en cuanto a
cómo cuidar su dispositivo. Por ejemplo, tenemos un dispositivo que viene fracturado,
este paciente lo más probable es que tuvo una fractura que se fue agrandando, fue
dejando esto de lado hasta que decidió cambiarlo, también es importante uno poder
influir en esta persona y decirle que este tipo de situaciones a él le generan más daño, por
lo tanto necesita que esté constantemente bajo control, corrigiendo los problemas que se
puedan suscitar, recuerden que un paciente que porta prótesis es igual que cualquier otro
paciente, necesita por lo menos estar una vez al año, idealmente dos veces al año en
control, si es un desdentado parcial, que el dispositivo esté funcionando bien, que esté
correcta la oclusión, que no hayan grandes desgastes en los dientes sino esté pudiendo
funcionar bien, en un desdentado total lo mismo, el grado de estabilidad que tiene, si
existen daños en la base, si hay mucho desgaste en los dientes, con el objetivo de poder
hacer un recambio del dispositivo en el momento más oportuno.

La idea es que ellos puedan tener elementos que sean saludables, dispositivos que puedan ayudar a devolver salud y no
que sean causas de patologías, que esto le genere una candidiasis. Hay que tener en cuenta que todas las prótesis son
como todo dispositivo ortopédico, tienen un tiempo de vida útil, por ejemplo: a un paciente cuando lo operan de la
cadera le dicen que a los 10 años hay que cambiar esa prótesis, en el caso de la boca donde está lleno de bacterias,
donde los materiales que se ocupan para poder hacer la parte donde van los dientes y poder compensar la pérdida del
tejido es acrílico, este se infiltra y se infecta, por lo tanto hay que pensar que ese dispositivo a los 6 años hay que
cambiarlo. Un paciente no debe esperar a que se le destruya la prótesis para poder cambiarla, uno tiene que anticiparse
a eso y se lo tiene que decir y tratar de influir en el paciente que cada 6 años debe ir cambiando esta prótesis, pudiese
según las condiciones en que llega haber excepciones, a veces uno le da mayor vida a este dispositivo y obviamente los
controles donde ustedes también puedan hacerle una higiene a este dispositivo va a hacer que pudiese durar un poco
más la prótesis.