Manual de Cirugía del Trauma

Capítulo 12
Trauma hepático
Ricardo Ferrada, Federico N. Mazzini

Introducción vesicular hacia el borde izquierdo de la vena

cava inferior, quedando así delimitados los
El hígado es el órgano más voluminoso de la lóbulos derecho e izquierdo.
cavidad abdominal. Debido a esto, y a su En 1953 Couinaud proporciona las bases de la
ubicación toracoabdominal derecha, lo hace segmentación hepática moderna, basado en la
ampliamente susceptible a ser lesionado tanto distribución de las venas hepáticas. En el lóbulo
en el trauma cerrado como en el trauma derecho la vena hepática derecha divide los
abdominal. Se estimada que se encuentra segmentos posterolaterales (VI y VII) y los
involucrado en un 25% del total de los traumas anteromediales (V y VIII). En el lóbulo izquierdo,
abdominales. la vena hepática izquierda delimita los
En los últimos años hubo muchos avances en el segmentos anteriores (III y IV) y posterior (II). El
manejo de la lesión hepática, sin embargo su Caudado drena directamente a la vena cava.
mortalidad continúa siendo elevada, alrededor La arteria hepática proporciona el 25% del flujo
del 16%, por lo cual nuevos avances para el sanguíneo hepático y el 50% del oxígeno.
manejo de esta lesión son necesarios. Trascurre en el pedículo hepático a la izquierda
de la vía biliar y por delante de la vena porta.
Antes de ingresar al hígado, se divide en una
Perspectiva Histórica rama derecha y otra izquierda. Hay que tener en
cuenta las variantes anatómicas de la misma.
Desde el siglo XIX que se describe la severidad Para enumerar algunas, el nacimiento de la
del trauma hepático. Edler en 1887 comenta la arteria hepática derecha de la mesentérica
gravedad de esta lesión al decir que las lesiones superior (11%) y el nacimiento de la arteria
hepáticas con signos de sangrado y distensión hepática derecha de la gástrica izquierda (8%).
abdominal, llevan a la muerte en menos de 24 La vena porta nace de la confluencia de la vena
horas. A principios del siglo 20 Benjamin Tilton esplénica y de las venas mesentéricas.
reporta 25 casos de trauma hepático una Proporciona el 75% del flujo sanguíneo hepático
mortalidad del 62,5% en aquellos pacientes y el 50% del oxígeno. Nace por detrás de la
operados por “ruptura” hepática. cabeza del páncreas y en su trayecto se localiza
En 1908 J. Hogarth Pringle describe la maniobra por detrás de la arteria hepática y de la vía biliar.
de compresión del pedículo hepático utilizando Antes de ingresar al hígado se divide en una
los dedos del cirujano. Esta maniobra, que busca rama derecha y otra izquierda.
disminuir transitoriamente el flujo sanguíneo
del hígado, continúa siendo ampliamente
utilizada en la actualidad. Incidencia
Durante la Segunda Guerra Mundial, Madding y
col describieron la utilización de la laparotomía El trauma hepático ocurre en el 5% de los
temprana y la utilización de la transfusión ingresos por trauma según la literatura. Debido
sanguínea para disminuir la mortalidad al a su volumen, es el órgano solido más
27,7%. Las técnicas quirúrgicas realizadas en esa frecuentemente afectado tanto en el trauma
época consistían en sutura hemostática del cerrado como en el penetrante. La etiología más
parénquima hepático, resecciones hepáticas y frecuente en el trauma cerrado son las colisiones
ligadura selectiva de vasos. vehiculares. En el caso de las lesiones
penetrantes, el hígado se encuentra afectado en
hasta un 35% de los casos.
Anatomía

El conocimiento de la anatomía hepática es Clasificación

fundamental para poder realizar un correcto
abordaje quirúrgico del trauma hepático. La clasificación más conocida es en 6 grados, de
El hígado está dividido en 2 lóbulos por medio de acuerdo a la Asociación Americana para la
la line de Cantlie, la cual trascurre desde la fosa Cirugía del Trauma (AAST):

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Grado I: Hematoma Subscapsular 10% Se constató que en aquellos pacientes que, por la
Laceración < de 1 cm de profundidad del clínica y características de la lesión hepática, se
parénquima podía realizar TNO había una mejor sobrevida y
disminución en las complicaciones, por lo que
Grado II: Hematoma subcapsular entre 10 y actualmente se considera el estándar para
50% de la superficie. quienes se presentan hemodinámicamente
Laceración de 1 a 3 cm de profundidad del normales y estables. La tasa de éxito se
parénquima y < 10 cm encuentra entre el 82 y el 100%.
Después de varios estudios, hoy se considera que
Grado III: Hematoma subcapsular > 50% de la el grado de hemoperitoneo, el estado
superficie neurológico, la edad mayor a 55 años o la fuga de
Laceración de más de 3 cm de profundidad medio durante la TCMS no son
contraindicaciones para este tipo de manejo.
Grado IV: Laceración o ruptura del Lo más importante es la estabilidad y
parénquima de entre 25 y 75 % de normalidad hemodinámica, incluso más que el
un lóbulo grado de lesión según el TAC, es decir el estado
Ruptura de 1 a 3 segmentos de un único lóbulo clínico tiene más importancia que el hallazgo
radiológico.
Grado V: Lesión de cava retrohepática, En contraste, los pacientes inestables que
suprahepáticas o vena porta muestran líquido libre en la cavidad abdominal
Ruptura del parénquima > 75% de un lóbulo o en el FAST o en el TAC, así como la presencia de
ruptura de más de 3 segmentos de un lóbulo signos de peritonitis o sospecha de cualquier
lesión de víscera hueca, deben ser llevados a
Grado VI: Avulsión Hepática cirugía sin demora.
El estudio más apropiado para determinar el
grado de lesión, el monto del hemoperitoneo o la
Diagnóstico presencia de neumoperitoneo es la TCMS con
contraste. Además este estudio permite
Luego de la evaluación inicial, de acuerdo a las identificar el sangrado activo, la extravasación y
normas ATLS, el paciente puede continuar la fuga del medio de contraste dentro del
hemodinámicamente estable. En estos casos es parénquima, que son indicaciones para
necesario realizar el diagnóstico de sangrado angioembolización temprana o inmediata.
intraabdominal. Para esto es de utilidad la
realización de un lavado peritoneal diagnóstico o
lo que actualmente se utiliza globalmente que es
el FAST.
Distinto es el caso de los pacientes hemodiná-
micamente estables, en los cuales podemos
utilizar otros métodos diagnósticos. La ecografía
y la Tomografía Multislice (TCMS) son los pilares
fundamentales para el diagnóstico de la lesión
hepática. Hoy en día la TCMS se ha convertido en
un estudio de rutina en pacientes traumatizados.
La TCMS debe realizarse con contraste EV de
manera trifásica (fase arterial, venosa y tardía)
para así poder categorizar y clasificar
correctamente la lesión.
FIG 1. Trauma cerrado abdominal con lesión grado III de
Hígado y fuga de contraste

Tratamiento En los pacientes que muestran sangrado en la

TCMS, el paso siguiente es la angioembolización.
Tratamiento No Operatorio Se ha demostrado que alrededor de la mitad de
En el estudio realizado por The National Trauma los pacientes con lesiones grado III y casi todos
Data Bank y publicado en el 2008 se validaron los que tienen grado IV presentan sangrado
los datos encontrados y se concluyó que las activo, a pesar de encontrarse hemodinámi-
lesiones hepáticas se manejan en forma camente estables. La angioembolización controla
operatoria solo en el 13.7% de los casos, el resto el sangrado en más del 80% de los casos y tiene
requería tratamiento no operatorio (TNO). baja mortalidad pero la morbilidad es elevada.
Entre las complicaciones descritas están la

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colecistitis, abscesos y necrosis de la vía biliar, la 1. Paciente hemodinámicamente normal y

falla renal por el medio de contraste y las estable
complicaciones locales en el sitio de punción. 2. Ausencia de signos peritoneales
3. Capacidad para realizar una laparotomía
inmediata las 24 horas
4. Disponibilidad de UTI y monitoreo clínico
quirúrgico constante
5. Tomografía Computarizada

El monitoreo y evaluación durante esta

observación incluye:
1. Examen clínico seriado del paciente y su
abdomen
2. Observación y monitoreo continuo
3. Medición seriada de hematocrito
4. Reposo en cama: El tiempo de reposo es
relativo, Existen trabajos que han medido el
tiempo de cicatrización de acuerdo con el
grado de lesión. Así por ejemplo los tiempos
para algunos tipos de lesiones son:
1. Hematoma Grado I = 6 días
2. Hematoma Grado II = 16 días
3. Hematoma Grado III= 108 días
FIG 2. Angiografía del mismo paciente que muestra fuga del 4. Laceración o Herida GII= 34 días
material de contraste.
5. Laceración o Herida GIII= 34 días
6. Laceración o Herida G IV= 78 días

Manejo Quirúrgico

Los pacientes con lesiones hepáticas graves

habitualmente se presentan con inestabilidad
hemodinámica y como consecuencia son
llevados a quirófano de manera urgente. El
abordaje universal utilizado para esta situación
es la laparotomía mediana xifopubiana. Una vez
que se ingresa a la cavidad abdominal, se debe
evacuar el hemoperitoneo masivo que presenta
el paciente. En este momento es cuando se debe
realizar la compresión manual de la lesión y la
reanimación simultánea y vigorosa. Es
fundamental que la terapia de fluidos sea
suficiente para estabilizar al paciente y se pueda
continuar con el procedimiento.
Una vez que el paciente fue reanimado
correctamente, se debe explorar la cavidad
FIG 12. Angiografía del mismo paciente luego de la embolización abdominal con mayor detenimiento. Si durante
esta exploración se identifica al hígado como
Además existen las complicaciones inherentes al fuente de sangrado, y a pesar de la compresión
manejo como son la fuga de bilis, coleperitoneo, manual el sangrado persiste, se debe realizar
peritonitis biliar, necrosis hepática, absceso una maniobra de Pringle para disminuir el
hepático y hemorragia tardía. El riesgo de estas sangrado. Es materia de discusión el tiempo de
complicaciones aumenta con la severidad de la clampeo del hilio hepático. Algunos autores
lesión. Así por ejemplo es solo 1% en GIII, 21% indican el clampeo por 20 minutos seguidos de 5
en GIV y 63% en GV. minutos sin clampear. No existe evidencia
suficiente de que esto se beneficioso.
El manejo no operatorio del trauma hepático El Packing hepático se ha convertido en la
requiere de las siguientes condiciones. maniobra más utilizada globalmente. Se realiza
mediante la colocación de compresas alrededor

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del hígado realizando una compresión del defecto e inflada para así lograr la
centrípeta así lograr una hemostasia suficiente hemostasia necesaria. Hoy en día existen
para que el paciente pueda ser enviado a la UTI materiales hemostáticos en diferentes
y tratado contra la tríada letal. Esto forma parte presentaciones que pueden ser utilizados dentro
del control del daño. Para lograr un correcto del trayecto para cohibir el sangrado.
packing, el cirujano debe movilizar por completo En laceraciones de gran extensión la
el hígado. Si mientras se realiza la movilización, hepatotomía ya sea con el dedo o con
el cirujano encuentra un hematoma en los dispositivos de energía es una buena opción para
ligamentos, la movilización debe ser detenida ya llegar al sitio del sangrado y la hemostasia del
que esto puede ser un signo de sangrado de la mismo. Una vez realizada la hepatotomía, se
vena cava retrohepática. deben identificar los sitios los vasos que se
El tiempo de extracción del packing todavía encuentran sangrando, y ligarlos
sigue siendo materia de discusión. Lo que si selectivamente. Luego de esto el defecto puede
todos concuerdan en que debe ser realizado una ser cubierto con un packing de epiplón mayor.
vez corregida la hipotermia y la coagulopatía. La ligadura de la arteria hepática es una opción
Esto suele ocurrir dentro de las 48hs. Algunos que se puede considerar ya sea en el quirófano o
autores recomiendan la extracción del packing a mediante angioembolización. Esta maniobra
las 72hs, ya que previo a esto sufrieron una puede ser utilizada cuando uno logra controlar
elevada tasa de repacking por continuidad del el sangrado mediante la maniobra de Pringle y la
sangrado. lesión parenquimatosa en profunda (ej. Herida
En el caso de lesiones grado III y IV, unas de las por arma blanca). Si no hubo lesión portal
técnicas más antiguas y utilizadas es la sutura asociada, las chances de disfunción hepática
directa. Consiste en la utilización de material luego de la ligadura de la arteria son mínimas. Sí
reabsorbible 0 con aguja roma y realizar puntos hay que evitarla cuando el paciente se encuentra
hemostáticos a ambos lados de la laceración. en un shock profundo o cuando está asociada la
Esta técnica debe ser utilizada para lesiones no lesión de la vena porta, ya que esto puede llevar
mayores a 3cm de profundidad. Es fundamental a la necrosis hepático y posterior sepsis.
tener en cuenta que no debe ser realizada a Las resecciones hepáticas anatómicas en trauma
ciegas, ya que el paso de la aguja puede lesionar son procedimientos con elevada morbilidad y
ramas biliares o vasculares y así empeorar la mortalidad. La serie con mejores resultados es la
situación. de Peitzman y col que reportan sobre 47
Los trayectos penetrantes del parénquima resecciones hepáticas una morbilidad del 25% y
hepático son un desafío para el cirujano, ya que una mortalidad del 17,8%. Sin embargo esta
habitualmente son profundos y difíciles de técnica no debe ser de primera opción y sobre
lograr hemostasia. Pogetti y col han descripto la todo para cirujanos sin experiencia en
utilización de una sonda balón colocada dentro resecciones hepáticas.

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Lecturas recomendadas

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