Interno de medicina interna (UASD)

Pablo José Sánchez Reynoso 100259392

Coordinadora académica: Dra. Mariluz

Rodríguez

Sepsis y Shock Séptico

 Sepsis y shock sépticos
Definición
La sepsis se define como la disfunción orgánica potencialmente mortal causada por
una respuesta desregulada del huésped a la infección. Con un aumento de un 8,7%
anual. Este aumento de incidencia se debe, fundamentalmente, al aumento de los
pacientes de edad avanzada e inmunodeprimidos, al mayor número de procedimientos
invasivos que se realizan y, en menor grado, al aumento de la resistencia a antibióticos por
parte de los microorganismos

Shock séptico es un subconjunto de sepsis con aumento significativo de la mortalidad

debido a las anormalidades graves de circulación y el metabolismo celular. El shock
séptico implica hipotensión persistente (con necesidad de vasopresores para mantener
la tensión arterial media ≥ 65 mmHg, y un nivel de lactato sérico > 18 mg/dL [2
mmol/L].

Etiología
La mayoría de los casos de shock séptico son causados por bacilos gramnegativos o
cocos grampositivos intrahospitalarios y son frecuentes en pacientes
inmunocomprometidos y en aquellos con enfermedades crónicas y debilitantes. Rara
vez es causada por Candida u otros hongos.
En pacientes con una cirugía reciente se debe sospechar una infección posoperatoria
(profunda o superficial) como causa del shock séptico.
El choque séptico es más frecuente en neonatos, pacientes ancianos y mujeres
embarazadas. Los factores predisponentes incluyen:
 Diabetes mellitus
 Cirrosis
 Leucopenia (especialmente la asociada con cáncer o el tratamiento con
fármacos citotóxicos)
 Dispositivos invasivos (incluidos tubos endotraqueales, catéteres vasculares o
urinarios, tubos de drenaje y otros materiales extraños)
 Tratamiento previo con antibióticos o corticosteroides
 Hospitalización reciente (especialmente en una unidad de cuidados intensivos)
Los sitios de infección comunes son los pulmones y las vías urinarias, biliares y
digestivas.
 Fisiopatología de la sepsis y el shock séptico
Un estímulo inflamatorio desencadena la producción de mediadores proinflamatorios,
como el factor de necrosis tumoral (TNF) y la interleuquina (IL)-1. Estas citocinas
producen la adhesión de neutrófilos a células endoteliales, activan el mecanismo de
coagulación y generan microtrombos. También liberan numerosos mediadores,
incluidos leucotrienos, lipoxigenasa, histamina, bradiquinina, serotonina e IL-2. A estos
se oponen los mediadores antiinflamatorios, como IL-4 e IL-10, que producen un
mecanismo de retroalimentación negativo.
Al comienzo, las arterias y arteriolas se dilatan y disminuye la resistencia arterial
periférica; el gasto cardíaco aumenta. Esta etapa se denomina shock caliente. Luego, el
gasto cardíaco puede disminuir, la tensión arterial cae y aparecen los signos
característicos de choque.

En la etapa de aumento del gasto cardíaco, los mediadores vasoactivos hacen que el
flujo sanguíneo saltee los vasos capilares de intercambio. La alteración del flujo capilar
debida a esta derivación, sumada a una obstrucción capilar por microtrombos,
disminuye el transporte de oxígeno y deteriora la eliminación del dióxido de carbono y
los productos de desecho celulares. La reducción de la perfusión produce disfunción y
a veces insuficiencia en uno o más órganos.

Signos y síntomas
1. Fiebre
2. Taquicardia
3. Sudoración
4. Taquipnea
5. A medida que la sepsis empeora o aparece choque séptico, la confusión o la
disminución del estado de alerta puede ser un signo temprano, en pacientes
muy mayores o muy jóvenes.
6. La tensión arterial disminuye, aunque, paradójicamente, la piel está caliente.
Más adelante, las extremidades se vuelven frías y pálidas, con cianosis
periférica. La disfunción orgánica produce síntomas y signos adicionales
específicos del órgano afectado (p. ej., oliguria, disnea)

Diagnostic
o
Se sospecha una sepsis cuando un paciente con una infección conocida desarrolla signos sistémicos
de inflamación o de disfunción orgánica. De manera similar, en un paciente con signos inexplicables
de inflamación sistémica debe evaluarse la presencia de una infección a través de la anamnesis, el
examen físico y de estudios, como análisis de orina y urocultivos (en particular en pacientes con
catéter permanente), hemocultivos y cultivos de otros líquidos sospechosos. En pacientes en los que
se sospecha una causa quirúrgica u oculta de sepsis, puede ser necesario exámenes de imágenes
como la tomografía computarizada y la resonacia magnética

Hemograma: habitualmente encontraremos leucocitosis con desviación izquierda o leucopenia (esta

última indica mayor gravedad).

Bioquímica: frecuentemente con aumento de urea y creatinina, patrón de colestasis y trastornos

electrolíticos. Elevación de lactato

La puntuación SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) se desarrolló para evaluar la

morbilidad aguda de la enfermedad crítica a nivel de poblaciónes, es algo más precisa en la
unidad de cuidados intensivos (UCI), pero requiere pruebas de laboratorio.

Tratamiento:
 Restaurar la perfusión con líquidos IV y a veces vasopresores

 Oxígeno de apoyo Puede administrarse oxígeno con mascarilla o con cánulas

nasales. Pueden ser necesarias la intubación traqueal y la ventilación mecánica por
insuficiencia respiratoria

 Antibióticos de amplio espectro La selección del antibiótico depende de la probable fuente de

la sepsis (p. ej., neumonía, infección urinaria), del cuadro clínico, del conocimiento o la
sospecha del microorganismo causal y de los patrones de sensibilidad comunes a la unidad de
internación o institución específica y los resultados de cultivos previos.

 Control de la fuente La fuente de la infección debe ser controlada tan pronto como
sea posible. La vía IV, la sonda urinaria y los tubos endotraqueales deben retirarse
si es posible o cambiarse. Se deben drenar los abscesos y hacer resección
quirúrgica del tejido necrótico y desvitalizado (p. ej., vesícula biliar gangrenosa,
infección necrosante de tejidos blandos). Si la escisión no es posible (p. ej., por
comorbilidades o inestabilidad hemodinámica), el drenaje quirúrgico puede ayudar.

 A veces otras medidas de apoyo (p. ej., corticosteroides, insulina) La normalización de la

glucemia mejora los resultados en pacientes con enfermedad crítica, incluso en aquellos sin
diabetes conocida, porque la hiperglucemia afecta la respuesta inmunitaria a la infección. La
infusión continua de insulina IV (dosis inicial de 1 a 4 unidades/hora) debe titularse para
mantener las concentraciones de glucosa entre 110 y 180 mg/dL (7,7 a 9,9 mmol/L). Este
método requiere mediciones frecuentes de glucosa (p. ej., cada 1 a 4 horas).

 La terapia con corticosteroides puede ser beneficiosa en pacientes que permanecen hipotensos
a pesar del tratamiento con líquidos por vía intravenosa, del control de la fuente, del uso de
antibióticos y vasopresores. No hay necesidad de medir los niveles de cortisol antes de
comenzar la terapia. El tratamiento se realiza con reemplazo y no con dosis farmacológicas.
Un régimen consiste en hidrocortisona 50 mg IV cada 6 horas (o 100 mg cada 8 horas). El
tratamiento continuado se basa en la respuesta del paciente.

Los pacientes con shock séptico deben tratarse en una unidad de cuidados intensivos. Lo siguiente
debe controlarse con frecuencia (tan a menudo como cada hora):

 Presión venosa central (PVC), presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP) o saturación
venosa central de oxígeno (ScvO2)

 Gases en sangre arterial (GSA)

 Análisis en sangre de glucosa, lactato, y niveles de electrolitos

 Función renal
 Sugerencia para la mejoría en los recursos hospitalarios
Desde mi punto de vista y teniendo en consideración la escasez de recursos, entiendo que el Hospital
Salvador Bienvenido Gautier debe aprender sobre el gestionar un consumo racional, sostenible y
seguro del oxígeno, no solamente para el paciente sino para los colaboradores, además de solicitar el
aumento de los recursos al gobierno dominicano en cuanto a los tanques de oxígeno disponibles en al
menos un 50% debido a la gran de demanda de servicios de unidad de cuidados intensivos (UCI),
además de establecer protocolos de emergencia para prevenir las interrupciones no programadas del
suministro de oxígeno, también contar con personal extra solo para el monitoreo frecuente de dicho
suministro y su mantenimiento.