UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON

CARRERA DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA GINECO – OBSTETRICIA

I. DATOS GENERALES DE LA CLIENTE/PACIENTE

A. Iniciales
Edad: Estado civil:
Procedencia: Religión:
Ocupación: Fecha de ingreso:
Grado de instrucción: Sala: Cama:

B. Diagnóstico médico de ingreso

Diagnóstico médico actual:

C. Intervención quirúrgica actual

D. Historia clínica

 Fuente de la historia
 Motivo de consulta
 Revisión por sistemas
 Examen físico
 Antecedentes personales patológicos
 Antecedentes familiares
 Antecedentes Gineco – obstétricos
II. DESCRIPCION CLINICA DE CADA UNO DE LOS DIAGNOSTICOS
MEDICOS
A. DEFINICION

 Anatomía y fisiología
 Fisiopatología
 Signos y síntomas
 Evolución
 Complicaciones
 Cuidados de enfermería estandarizados

B. DESCRIPCION BREVE DE LA CIRUGIA:

 Diagnóstico preoperatorio
 Diagnóstico pos operatorio
 Tipo de anestesia
 Duración de la cirugía
 Hallazgos
 Procedimientos
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C. DESCRIPCION DE LOS SIGNOS VITALES AL INGRESO Y ACTUALES

DATOS TECNICOS DATOS DEL PACIENTE DATOS DEL PACIENTE

(AL INGRESO) Fecha (ACTUALES) fecha
Valores normales Características Valores obtenidos Características Datos obtenidos Características

Temperatura

Pulso

Respiración

Presión arterial
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D. DESCRIPCION BREVE DE LOS SIGNOS Y SINTOMAS DE A

PACIENTE AL INGRESAR Y ACTUALES

SIGNOS AL INGRESO SIGNOS ACTUALES

(SEGÚN DIAGNOSTICO MEDICO) fecha (SEGÚN DIAGNOSTICO MEDICO) fecha

SINTOMAS AL INGRESO SINTOMAS ACTUALES

(SEGÚN DIAGNOSTICO MEDICO) fecha (SEGÚN DIAGNOSTICO MEDICO) fecha
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III. PLAN MEDICO ACTUAL

1. Dieta
2. Soluciones parenterales
3. Medicamentos
4. Procedimientos especiales y/o laboratorio pruebas de apoyo diagnóstico
5. Otros (Kardex)

1. Dieta

 Tipo de dieta
 Alimentos que constituyen dicha dieta
 Indicaciones
 Aporte nutricional

2. Soluciones parenterales

SOLUCION CLASIFICACION DESCRIPCION

Composición

Propiedades

Presentación

Indicaciones

Efectos adversos

Dosis usual

Fórmula de cálculo de goteo

Cuidados de enfermería
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3. Medicamentos

MEDICAMENTO CLASIFICACION DESCRIPCION

Clasificación terapéutica Farmacocinética

Clasificación farmacológica
Farmacodinamia

Presentación

Dosis

Indicaciones

Contraindicaciones

Efectos secundarios

Vías de administración

Cuidados de enfermería
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4. LABORATORIO Y/O PRUEBAS DE APOYO DIAGNOSTICO

LABORATORIO MOTIVO DE VALORES VALORES INTERPRETACION DE

LA PRUEBA NORMALES OBTENIDOS RESULTADOS Y RELACION CON
EL DIAGNOSTICO MEDICO
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IV. VALORACION

1. ANTECEDENTES MENSTRUALES Y REPRODUCTIVOS

 Menarquía
 Duración y características de los ciclos menstruales
 Inicio de la vida sexual activa
 Problemas o enfermedades relacionadas al aparato reproductor
 Uso de métodos anticonceptivos

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2. EMBARAZOS PREVIOS
 Gestaciones: G =
 Partos: P=
Pretermino – de término o post término
Eutócico – distócico o si ocurrió alguna complicación durante el trabajo de
parto, parto o puerperio, estado de los recién nacidos
 Abortos A= Espontáneos o terapéuticos
 Cesáreas C= Cual fue la causa, estado de los recién nacidos

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3. EMBARAZO ACTUAL
 Problemas como: TB, diabetes, hipertensión, cardiopatía y otros
 Consumo de algún medicamento antes y/o durante la gestación
 Consumo de tabaco (cuantos cigarrillos/día)
 Consumo de drogas y/o psicofármacos
 Peligros a los que se expone durante sus actividades laborales y que están
directamente relacionados con la gestación

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4. DIAGNÓSTICOS DE EMBARAZO

Signos presuntivos o sugerentes

 Amenorrea, fecha UMP =

 Nauseas, vómitos
 Micción frecuente (polaquiuria)
 Hipersensibilidad mamaria
 Fatiga
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Signos probables

 Incremento del volumen abdominal

 Sensación de movimientos fetales
 Signo de Hegar y Godell
 Signo de Chadwik

Signos pasivos o de certeza

 Latidos cardiacos fetales

 Movimientos fetales
 Reporte de ecografía (dimensiones del saco gestacional y/o del embrión o
feto)
 Prueba de sangre (identificación de la subunidad beta de la hormona
gonadotropina corionica - HCG)
 Prueba de orina
 Calculo de fecha probable de parto según la regla de Nagele
 Cálculos de semanas de gestación

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5. EXAMEN FISICO
 Peso: (peso anterior y actual, cuanto fue el incremento de peso y si está en
relación con la talla y semanas de gestación)
 Talla:
 Piel: (color, textura, turgencia, heridas, lesiones, cicatrices, zonas
hiperpigmentadas o despigmentadas, estrías, etc.)
 Cabeza: (tamaño, forma)
 Cabello, cejas y pestañas: (color, longitud, grosor, textura, implantación)
 Ojos: (tamaño, forma, simetría, condiciones de las conjuntivas, escleras,
córnea, color de iris, movimientos oculares, reflejos y agudeza visual)
 Nariz: (forma, tamaño, simetría, permeabilidad de las fosas nasales)
 Boca: (tamaño, forma, simetría, color, grosor y textura de los labios, cavidad
oral, condiciones de las mucosas, encías y dientes)
 Oídos: (implantación de los pabellones auriculares, tamaño, forma,
permeabilidad del conducto auditivo externo, agudeza auditiva, etc.)
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 Cuello: (forma, longitud, pulso carotideo, ingurgitación yugular)

 Ganglios linfáticos:
 Tiroides: (tamaño, localización, textura, consistencia, características de la
areola y pezones, presencia de calostro, pezones supernumerarios, etc.)
 Abdomen:
- Altura uterina
- Relacionar la altura uterina con las semanas de gestación
- Maniobras de Leopold (describir el procedimiento y los hallazgos)
1ra maniobra (fondo uterino ocupado por polo cefálico o podálico)
2da maniobra (situación, dorso izquierdo o derecho)
3ra maniobra (presentación cefálica o podálica)
4ta maniobra (grados de descenso de la presentación)
- Frecuencia cardiaca fetal (número de latidos, ritmo y/o otras
características)
- Movimientos fetales
 Dorso: (ver si la curvatura lumbar está acentuada, dolor, etc.)
 Pelvis: (tipos de pelvis: ginecoide, antroide, antropoide, platipeloide, otros)
 Genitales: (distribución del vello pubiano, vagina, cérvix, presencia de
secreciones, lesiones, líquido amniótico o sangre)
 Extremidades: (movimientos, tono, fuerza muscular, presencia de varices,
edema, deformidades articulares, dificultad para ambular, dolor, etc.)

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6. DATOS DEL TRABAJO DE PARTO Y PARTO

Primer periodo
 Hora de inicio:
 Hora de conclusión:
 Tiempo de duración de este periodo:
 Hora de expulsión del tapón mucoso:
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CRITERIOS DE
VALORACIÓN HORA

Presión arterial
Frecuencia cardiaca materna
Dinámica uterina
Variedad de posición
Plano de Hodge
Dilatación
Borramiento
F.C.F.
Movimientos fetales
Condiciones de las
membranas

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Segundo periodo
 Hora de inicio:
 Hora de conclusión:
 Tiempo de duración:
 Preparación de la mujer:
 Preparación del equipo:
 Descripción del procedimiento de infiltración del anestésico en el área
perineal:
 Tipo de episiotomía:

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Tercer periodo
 Hora de inicio:
 Hora de conclusión:
 Tiempo de duración:
 Modalidad de expulsión de la placenta
 Número de cotiledones
 Características de las membranas y cordón umbilical (vasos umbilicales)
 Cantidad aproximada de líquido amniótico y sus características
 Cantidad aproximada de pérdida sanguínea
 Tomas de muestras de sangre del cordón umbilical y con qué fines.

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Cuarto periodo
 Características del útero:
 Altura uterina:
 Formación del bolo de seguridad o de Pinard
 Entuertos
 Eliminación sanguínea aproximada y características
 Episiorrafia o reparación de desgarros (describir el procedimiento)
 Signos vitales y características

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RECIEN NACIDO
 APGAR al minuto y a los 5 minutos:
 Reanimación:
 Sexo:
 Peso:
 Talla:
 P.C.
 P.T.
 P.A.
 Edad por examen físico
 Peso por edad gestacional

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7. DATOS DEL PUERPERIO Y/O POS PARTO

Examen físico
 Peso: (peso anterior y actual y si está en relación con la talla)
 Talla:
 Piel: (color, textura, turgencia, heridas o lesiones, cicatrices, zonas de
hiperpigmentación o despigmentación, estrías, etc.)
 Conjuntivas:
 Mucosas orales: (características, color, humedad, ver si hay )
 Cabeza: (cabello, cejas, ojos, nariz, boca, oídos, etc.)
 Tiroides:
 Tórax, corazón y pulmones
 Mamas: (tamaño, localización, textura, consistencia, características de las
areolas y pezones, presencia de calostro)
 Abdomen:
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- Altura uterina = relacionar la AU con los días pos parto y si está con
buen proceso de involución
- Presencia de entuertos:
- Datos obtenidos por auscultación, palpación y percusión del abdomen.
 Dorso: (ver si la curvatura lumbar está acentuada, si hay dolor, etc.)
 Pelvis: (dolor y separación de la sínfisis del pubis)
 Genitales: (distribución del vello pubiano, condiciones de la vagina, cérvix,
vulva, presencia de secreciones, lesiones, estado de la episiorrafia,
características de los loquios)
 Extremidades: (movimientos, tono y fuerza muscular, presencia de varices,
edema, deformidades articulares, dificultad para ambular, dolor, etc.)

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8. MEDIDAS DE PREVENCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD

 Laboratorios:
- Grupo sanguíneo, factor RH, HTO y Hb
- Prueba de VDRL y/o RPR
- Citología cervical o frotis de Papanicolaou
- Tinsión de Gram, para detectar gonorrea
- Pruebas en fresco para determinar infecciones vaginales (gardnerella
vaginalis, trichomoniasis, candidiasis)
- Parcial de orina

 Autoexamen de mamas (cuando la practica y como)

 Número de consultas prenatales (donde las realiza, con quién y si comprende
su importancia)
 Vacunas (describir cuales tiene, incluyendo la anti rubeola)
 Determinación de los signos de peligro durante el embarazo, parto y pos
parto
- Hemorragia vaginal
- Edema en cara y manos
- Cefalea continua e intensa
- Visión borrosa
- Dolor abdominal
- Vómitos persistentes
- Interrupción de los movimientos fetales
- Escalofríos o fiebre
- Disuria
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- Eliminación de líquido por la vagina

- Mareos

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9. SATISFACCION DE LAS NEESIDADES BASICAS

 Necesidad de oxigeno
- Características de la respiración
- Requiere y se le administra oxígeno
- Refiere fatiga de pequeño, mediano o gran esfuerzo (ver si no tiene
anemia)

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 Necesidad de líquidos y electrolitos

- Requerimiento de líquidos/día
- Cantidad de líquidos que ingiere la paciente/día
- Pérdidas y por qué vías, signos de deshidratación
- Retención de líquidos, signos de edema
- Control de líquidos y balance hídrico

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

 Necesidad de nutrición
- Hábitos alimenticios (describir lo que come normalmente en su
domicilio y cuáles son sus preferencias)
- Dieta actual (describir el tipo de dieta y si cubre sus requerimientos/día)
- Presencia de nauseas, vómitos, anorexia, bulimia, sobrepeso, obesidad,
desnutrición, pirosis, dispepsia o condiciones como NPO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

 Necesidad de eliminación urinaria (antes de la gestación)

- Hábitos y frecuencia de micción
- Hábitos y frecuencia de la micción actuales, cantidad y características de
la orina
- Aumento de la urgencia y frecuencia de micción
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- Otros problemas relacionados a la eliminación urinaria, como: oliguria,

anuria, disuria, polaquiuria, poliuria, coluria, hematuria

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

 Necesidad de eliminación intestinal

- Hábitos de frecuencia de deposiciones y características de las heces antes
de la gestación
- Actualmente si hay cambios en los hábitos de la eliminación intestinal,
frecuencia y características de las heces
- Presencia de problemas como: estreñimiento, flatulencias y diarreas
- Presencia de hemorroides
- Requerimiento de alguna medida para eliminar

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

 Necesidad de movimientos y ejercicio

- Puede movilizarse por sí sola (ambulación)
- Tiene restringido realizar actividades como caminar y porque razón
- Requiere que se le asista para cumplir con esa necesidad
- Los miembros se mueven en todo su arco de movimiento
- Presenta algún tipo de problema que compromete el sistema musculo
esquelético o de origen neurológico que hace que no pueda satisfacer a
esta necesidad

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

 Necesidad de sueño y descanso

- Hábitos de sueño antes de la gestación (cuantas horas dormía cuáles son
sus horas de preferencia)
- Actualmente cuantas horas duerme y en qué posición
- Requiere alguna medida para dormir
- Hace periodos de descanso a media mañana y tarde y porque tiempo

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

 Necesidad de seguridad
- Tiene alguna condición que pone en peligro el cumplimiento
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- Alcanza a lo que requiere

- Se aplican medidas de bioseguridad
- Si recibe oxígeno que tipo de medidas de seguridad se aplican

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

V. PLANIFICACION

Diagnósticos de enfermería en orden de prioridad

PLAN DE CUIDADOS

DX DE RESULTADO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACION

ENFERMERIA ESPERADO TEORICO
Construido en Construido en Construido en base . Producto de Evaluar
base a base a a directrices revisión . Al resultado
directrices directrices bibliográfica yo esperado
estudios de
investigación . A las
intervenciones y
. No se admite la cuáles de ellas
deducción personal fueron más
efectivas

. Al diagnóstico
de enfermería

NOTA: desarrollar como mínimo 5 diagnósticos de enfermería