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    2da Fase Becas 2023

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    Jehieli Adaía GH
    Este documento es una solicitud de apoyo social que recopila información personal, socioeconómica y de vivienda de un solicitante. Se pide el nombre, fecha de nacimiento, sexo, estado civil, ocupación, ingresos, egresos, características de la vivienda y servicios. Al final, el solicitante confirma que la información es correcta y el personal determina si el resultado del proceso es viable o no viable para recibir apoyo.

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    Descripción original:

    Solicitud de beca municipal chihuahua 2023

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    Nombre del CAI/CCT:________________________ No.

    De Licencia de Funcionamiento/CCT: ____________________

    Nombre completo:
    ________________________________________________________________________________________
    apellido paterno apellido materno nombre (s)

    Fecha de nacimiento: ______/_______/______ Lugar de nacimiento: ______________ Edad:_________ años


    día mes año

    Sexo: Mujer ¿Pertenece a un Si Estado civil:


    Hombre grupo étnico? Casado Divorciado Soltero Unión Libre
    No
    ¿Cuál? ____________________
    Jefa de familia: Hogar monoparental
    En caso de ser tutor legal, ¿cuenta con documento oficial? Si ¿Cuál? ____________________
    No
    Correo electrónico:_______________________________________ Teléfono________________________

    Nombre completo: _________________________________________________________________________


    apellido paterno apellido materno nombre (s)

    Fecha de nacimiento: _______/________/_________ Lugar de nacimiento: __________________________


    día mes año
    Edad: _______ años

    Sexo: Masculino Inscrito en Instituto o Si


    Femenino Centro Educativo afiliado a No Otro:_______________________________
    la SEP _

    En caso de tener edad escolar y no estar inscrito en algún Centro Educativo, exponer motivo
    ________________________________________________________________________________________

    ¿Padece alguna discapacidad ? Si


    No ¿Cuál? ____________________________________

    Ocupación actual: Empleada/o Desempleada/o Estudiante Hogar

    Lugar de trabajo: _____________________________________ Puesto: ____________________________


    Tipo de empleo: Planta Eventual Horario: _____:_____ hrs a _____:_____hrs.
    Antigüedad: ________________________________ Sueldo mensual: $ _____________________________

    EN CASO DE SER COMERCIANTE, VENDEDOR U OTRO POR CUENTA PROPIA


    Especifique su percepción mensual aproximadamente. $________________________________
    Grados de estudios: Primaria Secundaria Preparatoria Profesional
    En caso de ser estudiante: indique cual es el grado de estudios que cursa y el nombre de la institución
    educativa: _____________________________________________________________

    Prestaciones: IMSS ISSSTE INSABI Pensiones/ICHISAL Horas extras Seguro de vida

    Aguinaldo Fondo de ahorro FONACOT Vacaciones Ninguna


    Propiedad de la vivienda:
    Huésped Prestada Rentada Propia Pagándose

    Tipo de vivienda:
    De una habitación Casa Departamento Vecindad
    Material de construcción
    de la vivienda: Muros:________________ _____ Techos: ________________ Piso:_____________

    Condición de la Vivienda: Mala Regular Buena

    Servicios básicos: Agua / Luz / Gas / Drenaje


    Si No Si No Si No Si No

    Condición higiénica: Condición de hacinamiento:


    Mala Regular Buena Si No

    Cuenta con:
    Refrigerador Estufa Lavadora Drenaje Automóvil: especifique marca y modelo
    ______________________
    No. de recámaras: _______
    No. de baños: _______ No. de personas que habitan en el domicilio: ___________
    Habitaciones restantes: _______ No. de personas con discapacidad o enfermedad crónica: ___________
    Otros dependientes económicos (indicar si alguien más depende de usted)
    Nombre: _______________________ Edad: ______años Parentesco: ______________ Ocupación:_______________
    Nombre: ____________________ __ Edad: ______años Parentesco: ______________ Ocupación:_______________
    Nombre: _______________________ Edad: ______años Parentesco: ______________ Ocupación:_______________

    Egreso familiar mensual:

    Renta o pago de la casa $ __________ ¿Recibe apoyo gubernamental? Si No


    Agua $ _______________ ¿Cuál?_________________________________________________
    Luz $ _______________
    Gas $ _______________
    Teléfono $ _______________
    Cable $ _______________
    Internet $ _______________ Total de ingresos al mes: $ _______________________________
    Celular $ _______________ Total de egresos al mes: $ _______________________________
    Servicio médico $ _______________ Diferencia entre ingresos y egresos: ________________________
    Educación $ _______________
    Transporte $ _______________ Otra(s) necesidad (es) viables de apoyo:
    Gasolina $ _______________ 1.- ____________________________________________________
    Alimentación $ _______________ 2.- _____________________________________________________
    Abonos o créditos $ ________________ 3.- _____________________________________________________
    Recreación $ ________________ 4.- ____________________________________________________
    Otros $ ________________
    Total de egresos = $ ________________ Ingreso estimado: _____________________________________
    - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

    Persona que contestó el cuestionario: Madre Padre Tutor


    He leído y entendido que mi solicitud será evaluada y autorizada en base a estas manifestaciones.

    Y confirmó que los datos son correctos y verídicos.

    El resultado del proceso fue determinado como:

    VIABLE NO VIABLE

    ___________________________________________ _________________________________________
    Nombre completo del personal del ICHDII Nombre completo de la persona solicitante

    __________________________________________ _________________________________________
    Firma del Personal del ICHDII Firma de la persona solicitante

    NOMBRE COMPLETO Y FIRMA


    DIRECTORA DEL INSTITUTO CHIHUAHUENSE DE DESARROLLO INTEGRAL INFANTIL

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