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    1. DECLARACIÓN JURADA (colaborador)

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    ROSARIO DEL CARMEN SUAREZ VITERI

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    DECLARACIÓN JURADA - TRABAJADOR

    DATOS DEL EMPLEADO

    Sr. Sra. Srta. Nombres: ________________________________________________________________________________________


    Requejo Contreras Elsa

    Apellido Paterno: __________________________________________


    Requejo Apellido Materno: _____________________________________________
    Contreras

    Sexo: M F X F. Nacimiento: ____/____/______


    15 02 1997 País de Origen: ________________________________________________
    Perú

    Departamento: ___________________
    Organizacional Provincia: ________________________________
    Trujillo Distrito: ___________________________________
    Trujillo

    Estado Civil: _____________


    Casada Idioma Nativo: ___________________
    Español Último nivel de estudios: ______________________________________
    Maestría

    Tipo de Documento: DNI X C.EXT PASS Nro. de Documento: ___________________________________________________


    188971435

    DATOS PERSONALES

    Dirección Actual: ___________________________________________________________________________________________________________


    Enrique Pallardeli 213, Urb. Razuri

    Departamento: _______________________
    La Libertad Provincia: ___________________________
    Trujillo Distrito: ____________________________________
    Trujillo

    Por Emergencia del hospital Lazarte


    Referencia de domicilio: _____________________________________________________________________________________________________

    Teléfono Fijo: ________________________


    044125890 Teléfono Móvil 1: _____________________
    +51979940133 Teléfono Móvil 2: ____________________________

    Correo electrónico 1: _______________________________________


    Elsarequejocontreras@gmail.com Correo electrónico 2: ____________________________________________

    DATOS PDT

    Discapacidad: SI NO X Nro. de Resolución: ________________________________________________________________________

    Pensionista / Cesante: SI NO Fecha de cese: ____/____/______ Nro. de Resolución: ___________________________________

    ¿Se encuentra Afiliado a un Régimen Pensionario?

    SI ONP AFP Fecha de Ingreso: ____/____/______ NO ¿A qué régimen desea afiliarse?

    Nombre de AFP: _____________________________________________ Régimen Nacional: Régimen Privado:

    N° de CUPSS: ________________________________________________ ¿Desea afiliarse a EPS?: Sí No

    Apertura de Cta. BCP: Sí


    Tengo cuenta de haberes BCP (N° de Cta.): __________________________________
    (Adjuntar voucher o constancia de banco o captura de pantalla del
    aplicativo bancario - de no ser BCP será con el código interbancario) Apertura de Cta. Bco. Continental: Sí

    INFORMACIÓN ADICIONAL (LLENADO POR COLABORADOR UCV)

    G. Salarial ADM ATP DTC DTP


    Fecha de Inicio: ____/____/______ Dpto.: ____________________________________

    Fecha Fin: ____/____/______ Cargo: ____________________________________ Remuneración: S/. ________________________

    Firma: _____________________________________ Fecha: ____/____/______

    Proporcionado por Jefatura de Recursos Humanos


    DECLARACIÓN JURADA - TRABAJADOR

    DATOS FAMILIARES - Esposo(a) y/o Conyugue y/o Hijo(a)

    Nombres: ________________________________________________________________________________________________________________

    Apellido Paterno: __________________________________________ Apellido Materno: _____________________________________________

    Sexo: M F F. Nacimiento: ____/____/______ País de Origen: ________________________________________________

    Departamento: ___________________ Provincia: ________________________________ Distrito: ___________________________________

    Estado Relación con Estudiante Discapacitado


    Civil: ___________________________ el empleado: Conyugue Hijo(a)
    Nro. de Resolución: __________________________

    Tipo de Documento: DNI C.EXT PASS Nro. de Documento: ___________________________________________________

    Misma dirección: Sí No Mismo teléfono: Sí No

    Dirección Actual: ___________________________________________________________________________________________________________

    Departamento: _______________________ Provincia: ___________________________ Distrito: ____________________________________

    Referencia de domicilio: _____________________________________________________________________________________________________

    Teléfono Fijo: ________________________ Teléfono Móvil 1: _____________________ Teléfono Móvil 2: ____________________________

    DATOS FAMILIARES - Esposo(a) y/o Conyugue y/o Hijo(a)

    Nombres: ________________________________________________________________________________________________________________

    Apellido Paterno: __________________________________________ Apellido Materno: _____________________________________________

    Sexo: M F F. Nacimiento: ____/____/______ País de Origen: ________________________________________________

    Departamento: ___________________ Provincia: ________________________________ Distrito: ___________________________________

    Estado Relación con Estudiante Discapacitado


    Civil: ___________________________ el empleado: Conyugue Hijo(a)
    Nro. de Resolución: __________________________

    Tipo de Documento: DNI C.EXT PASS Nro. de Documento: ___________________________________________________

    Misma dirección: Sí No Mismo teléfono: Sí No

    Dirección Actual: ___________________________________________________________________________________________________________

    Departamento: _______________________ Provincia: ___________________________ Distrito: ____________________________________

    Referencia de domicilio: _____________________________________________________________________________________________________

    Teléfono Fijo: ________________________ Teléfono Móvil 1: _____________________ Teléfono Móvil 2: ____________________________

    Firma: _____________________________________ Fecha: ____/____/______

    Proporcionado por Jefatura de Recursos Humanos

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