CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

Examenes Medicos Ocupacionales (RM N° 312-2011 - MINSA)

Certifica que el Sr. (a):

DATOS GENERALES
APELLIDOS Y ADANAQUE VILELA, ADELINA
NOMBRES: N° HS: N009-SR000017080

DOC. DE IDENTIDAD: 03369258 EDAD: 49 AÑOS

EMPRESA: COTTON KNIT S.A.C. FECHA DE

NAC.: 20/07/1973 00:00:00

PUESTO AL QUE ------ GÉNERO:

POSTULA: FEMENINO

OCUPACION OPERARIO DE LIMPIEZA FECHA DE

ACTUAL: EMO: 6/05/2023

EXAMEN MEDICO: PERIÓDICO O ANUAL

GRUPO SANGUINEO Y O - POSITIVO

RH :

FUE CONSIDERADO EN ESTA OPORTUNIDAD

APTO
OBSERVADO NO APTO
SIN RESTRICCIONES CON RESTRICCIONES

RESTRICCIONES

USO DE CORRECTORES VISUALES

Firma y sello del Médico Evaluador

 CERTIFICADO DE APTITUD
MÉDICO OCUPACIONAL
RESOLUCIÓN MINISTERIAL
N° 312-2011/MINSA

APELLIDOS y NOMBRES: ADANAQUE VILELA, ADELINA

DNI: 03369258 EDAD: 49 años GÉNERO: FEMENINO

PUESTO AL QUE POSTULA (PRE - OCUPACIONAL): ------

OCUPACIÓN ACTUAL O ÚLTIMA OCUPACIÓN: OPERARIO DE LIMPIEZA

EMPRESA: COTTON KNIT S.A.C. - ATE Nro H.C.L.: N009-SR000017080

CONCLUSIONES: GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH: O - POSITIVO

1 SOBREPESO
2 PRESBICIA NO CORREGIDA
3 DESCARTAR GASTRITIS
4 AMETROPIA NO CORREGIDA

APTO RESTRICCIONES
(Para el puesto en que trabaja o postula) 1. PRESBICIA NO CORREGIDA: USO DE CORRECTORES
VISUALES
2. AMETROPIA NO CORREGIDA: USO DE CORRECTORES
APTO CON RESTRICCIÓN
VISUALES
(Para el puesto en que trabaja o postula) X

NO APTO
(Para el puesto en que trabaja o postula)

RECOMENDACIONES:
SE LE RECOMIENDA REDUCIR SU PESO CON LA AYUDA DE UNA DIETA RICA EN FIBRAS (FRUTAS Y VERDURAS) Y BAJA EN
GRASAS Y CARBOHIDRATOS (HARINAS), ADEMÁS DE REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA AERÓBICA, COMO CAMINAR DIARIAMENTE
COMO MÍNIMO POR ESPACIO DE 30 MINUTOS
ACUDIR A OFTALMOLOGIA PARA EVALUACION,
CONTROL PERIÒDICO POR GASTROENTEROLOGIA,

OBSERVACIONES:

FECHA EXAMEN: 6/05/2023

FECHA VENCIMIENTO: 6/05/2024 00:00:00

SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO
 FICHA COMPLEMENTARIA HISTORIA OCUPACIONAL (DE LO MÁS RECIENTE A LO MÁS ANTIGUO)

APELLIDOS Y NOMBRES: ADANAQUE VILELA ADELINA

PUESTO EN EL QUE TRABAJA O TRABAJÓ: OPERARIO DE LIMPIEZA FECHA DE NACIMIENTO: 20/07/1973 SEXO : FEMENINO

LUGAR DE PROCEDENCIA: CHULUCANAS-MORROPON-PIURA LUGAR NACIMIENTO :

Año EMPRESAS DONDE LABORÓ ALTITUD ÁREA DE TRABAJO PUESTO DE TIEMPO DE LA LABOR USO EPP
(inició labores PELIGROS / AGENTES OCUPACIONALES
TRABAJO
en la empresa) SubSuelo Superficie Concentradora TIPO EPP

Fecha Ini. COTTON KNITH 0 SEGURIDAD E OPERARIA DE AGENTES ERGONÓMICOS, PELUSA ZAPATOS PUNTA CERO, GUANTES,
Abril / 2023 MASCARILLA
HIGIENE LIMPIEZA
Fecha Fin. INDUSTRIAL
Mayo / 2023

Fecha Ini. SATURNO 0 PRODUCCION ENVALADOR AGENTES ERGONÓMICOS MASCARILLA

Enero / 2022 A
Fecha Fin.
Diciembre / 2022

Fecha Ini. HAIDU 0 PRODUCCION ENVALADOR AGENTES ERGONÓMICOS, BAJAS MASCARILLA, BOTAS DE SEGURIDAD,
Mayo / 2006 TEMPERATURAS GUANTES
A
Fecha Fin.
Abril / 2007

6 5 2,023

Día Mes Año

Firma del Trabajador Huella del Trabajador p. Médico del Trabajo
 FICHA MÉDICO OCUPACIONAL
(ANEXO N° 02 - RM. N° 312-2011/MINSA)

N° DE FICHA MÉDICA: N009-SR000017080 FECHA DE ATENCIÓN DÍA 6 MES MAYO AÑO 2023
TIPO DE EVALUACIÓN: PRE EMPLEO ANUAL X RETIRO OTROS
LUGAR DE EXAMEN: MAVIMEDIC E.I.R.L. AV. LAS ARTES NORTE NRO. 1014 DPTO. 202 LIMA - LIMA - SAN BORJA
I. DATOS DE LA EMPRESA
RAZÓN SOCIAL: COTTON KNIT S.A.C. R.U.C. NRO: 20101635440
ACTIVIDAD ECONÓMICA: FABRICACIÓN DE PRENDAS DE VESTIR, EXCEPTO PRENDAS DE PIEL
LUGAR DE TRABAJO: CAL.SANTA SOFIA NRO. 137 URB. INDUSTRIAL LA AURORA LIMA - LIMA - ATE
PUESTO DE TRABAJO: OPERARIO DE LIMPIEZA
II. FILIACIÓN DEL TRABAJADOR
NOMBRES Y ADANAQUE VILELA ADELINA
APELLIDOS:
FECHA DE DÍA: 20 MES: JULIO AÑO: 1973
NACIMIENTO:
EDAD: 49
[DOCUMENTO DE IDENTIDAD CARNET DE EXTRANJERÍA ( ), DNI ( X ), PASAPORTE ( )]: 03369258
DIRECCIÓN FISCAL: VIÑA ALTA LOS PINOS LA MOLINA
DISTRITO: CHULUCANAS PROVINCIA: MORROPON DEPARTAMENTO: PIURA
RESIDENCIA EN SI: NO: X TIEMPO DE RESIDENCIA EN LUGAR AÑOS
LUGAR DE TRABAJO: DE TRABAJO:
ESSALUD EPS OTRO SCTR OTRO X
CORREO NO REFIERE TELÉFONO: 939972064
ELECTRÓNICO:
ESTADO CIVIL: SOLTERO(A) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria Incompleta
III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES
EMPRESA ÁREA OCUPACIÓN FECHA EXPOSICIÓN TIEMPO DE TRABAJO EPP
FECHA 04/2023
SEGURIDAD E HIGIENE OPERARIA DE INICIO: AGENTES ERGONÓMICOS, ZAPATOS PUNTA CERO,
COTTON KNITH 1 mes(es)
INDUSTRIAL LIMPIEZA FECHA 05/2023 PELUSA GUANTES, MASCARILLA
FIN:
FECHA 01/2022
INICIO:
SATURNO PRODUCCION ENVALADORA AGENTES ERGONÓMICOS 11 mes(es) MASCARILLA
FECHA 12/2022
FIN:
FECHA 05/2006
INICIO: AGENTES ERGONÓMICOS, MASCARILLA, BOTAS DE
HAIDU PRODUCCION ENVALADORA BAJAS TEMPERATURAS 11 mes(es) SEGURIDAD, GUANTES
FECHA 04/2007
FIN:

IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: NO REFIERE

ALERGIAS --- DIABETES --- TBC --- HEPATITIS B ---
ASMA --- HTA --- ITS --- TIFOIDEA ---
BRONQUITIS --- NEOPLASIA --- CONVULSIONES --- OTROS ---
QUEMADURAS ---
CIRUGÍAS --- INTOXICACIONES ---
HÁBITOS NOCIVOS FRECUENCIA
ALCOHOL NO,
TABACO NO,
DROGAS NO,
V. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
PADRE NO REFIERE ANTECEDENTES,
MADRE NO REFIERE ANTECEDENTES,
HERMANOS NO REFIERE ANTECEDENTES,
ESPOSO(A) NO REFIERE ANTECEDENTES
HIJOS NO REFIERE ANTECEDENTES
Nro. HIJOS VIVOS NRO. HIJOS MUERTOS Nro. HERMANOS
OTROS ANTECEDENTES Y ABSENTISMO: ENFERMEDADES Y ACCIDENTES (ASOCIADOS A TRABAJO O NO)
ENFERMEDAD, ACCIDENTE ASOCIADO AL TRABAJO AÑO DÍAS DE DESCANSO
SI NO
CESARIA X 2005
VI. EVALUACIÓN MÉDICA (LLENAR CON LETRA CLARA O MARCAR CON UNA 'X')
ANAMNESIS
EXAMEN TALLA(m) 1.42 PESO (kg.) 57.0 IMC 28.27 ICC 0.9
CLÍNICO
FRECUENCIA 18 FRECUENCIA 68 PRESIÓN ARTERIAL 130 / 85 TEMPERATURA 36.5
RESPIRATORIA CARDÍACA (lat (mmHg) (°C)
(resp. x min) x min)
OTROS PERÍMETRO CADERA : 95cm; PERÍMETRO ABDOMINAL : 85cm; SAT. DE O2 : 98%
EXAMEN FÍSICO
ECTOSCOPÍA ABEN, ABEH, ABEG.
ESTADO ESTADO MENTAL EN APARENTE BUEN ESTADO
MENTAL
ÓRGANO O SIN HALLAZGOS
SISTEMA HALLAZGOS
PIEL X PIEL SIN ALTERACIÓN.
CABELLOS X CABELLO SIN ALTERACIÓN
OJOS Y X HALLAZGOS
ANEXOS
AGUDEZA VISUAL SIN CORREGIR CORREGIDA
O.D O.I O.D O.I
VISIÓN DE LEJOS 20/30 20/30 20/ 20/
VISIÓN DE CERCA 20/30 20/30 20/ 20/
VISIÓN DE NO APLICA VISIÓN DE NO APLICA
PROFUNDIDAD COLORES
EXAMEN CLÍNICO OJOS Y ANEXOS SIN ALTERACIÓN.
OÍDO X OIDOS SIN ALTERACIÓN. NARIZ X NARIZ SIN ALTERACIÓN.
BOCA X BOCA SIN ALTERACIÓN FARINGE X FARINGE SIN ALTERACIÓN.
CUELLO X CUELLO SIN ALTERACIÓN APARATO X APARATO RESPIRATORIO SIN ALTERACIÓN
RESPIRATORIO
APARATO X APARATO CARDIO VASCULAR SIN APARATO REFIERE ARDOR EN EPIGASTRIO
CARDIO - ALTERACIÓN DIGESTIVO
VASCULAR
APARATO X MENARQUIA: NO REFIERE ,FUM: NO APARATO X APARATO LOCOMOTOR SIN ALTERACIÓN
GENITO - REFIERE ,RÉGIMEN CATAMENIAL: NO LOCOMOTOR
URINARIO REFIERE ,GESTACIÓN Y PARIDAD: ,MAC:
,CIRUGÍA GINECOLÓGICA: NO REFIERE
MARCHA X MARCHA SIN ALTERACIÓN. COLUMNA X COLUMNA SIN ALTERACIÓN.
MIEMBROS X EXTREMIDADES SUPERIORES SIN MIEMBROS X EXTREMIDADES INFERIORES SIN ALTERACIÓN.
SUPERIORES ALETRACIÓN. INFERIORES
SISTEMA X LINFÁTICOS SIN ALTERACIÓN SISTEMA X SISTEMA NERVIOSO SIN ALTERACIÓN.
LINFÁTICO NERVIOSO
VII. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
APTO PARA EL PUESTO.
VIII. CONCLUSIONES RADIOGRÁFICAS
PULMONES RADIOLÓGICAMENTE NORMALES
IX. HALLAZGOS DE LABORATORIO
RESULTADOS DE LABORATORIO NORMALES
X. CONCLUSIONES AUDIOMETRÍA
NO APLICA.
XI. CONCLUSIONES DE ESPIROMETRÍA
ESTE EXAMEN NO APLICA AL PROTOCOLO DE ATENCIÓN.
XII. OTROS
EXAMEN OSTEOMUSCULAR:
HALLAZGOS: EXAMEN OSTEOMUSCULAR NORMAL
XIII. DIAGNÓSTICOS MÉDICO OCUPACIONALES
P D R CIE-10
NO SE HAN REGISTRADO DATOS.
 OTROS DIAGNÓSTICOS P D R CIE-10
1 DESCARTAR GASTRITIS X K297
2 SOBREPESO X E669
3 AMETROPIA NO CORREGIDA X H520
4 PRESBICIA NO CORREGIDA X H524
XIV. APTITUD
APTO APTO CON X NO APTO OBSERVADO
RESTRICCIONES
XV. RECOMENDACIONES
1 SE LE RECOMIENDA REDUCIR SU PESO CON LA AYUDA DE UNA DIETA RICA EN FIBRAS (FRUTAS Y VERDURAS) Y BAJA EN GRASAS Y
CARBOHIDRATOS (HARINAS), ADEMÁS DE REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA AERÓBICA, COMO CAMINAR DIARIAMENTE COMO MÍNIMO POR ESPACIO
DE 30 MINUTOS.
2 ACUDIR A OFTALMOLOGIA PARA EVALUACION
3 CONTROL PERIÒDICO POR GASTROENTEROLOGIA
XVI. RESTRICCIONES
1 USO DE CORRECTORES VISUALES

FIRMA Y SELLO MÉDICO

FIRMA DEL EXAMINADO HUELLA DEL EXAMINADO

CON LA CUAL DECLARA QUE LA INFORMACIÓN DECLARADA ES VERAZ
 FICHA DE EVALUACIÓN MÚSCULO - ESQUELÉTICA

DATOS GENERALES:
APELLIDOS Y NOMBRES ADELINA ADANAQUE VILELA
EDAD 49 años GÉNERO FEMENINO
EMPRESA COTTON KNIT S.A.C.
OCUPACIÓN OPERARIO DE LIMPIEZA FECHA 6/05/2023 08:05:19
I. IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO ERGONÓMICO: (marque con X)

FACTORES DE RIESGO ERGONÓMICO

SI NO POCO REGULAR FRECUENTE
Manipulación Manual de Cargas:
Levantar - Cargas X --- --- ---
Empujar X --- --- ---

Jalar X --- --- ---

Pesos superiores a 25 kg. X --- --- ---

Levantamiento por encima del hombro X --- --- ---

Manipulación de válvulas X --- --- ---

Movimientos repetitivos X --- X ---

Postura forzada X --- --- ---
Postura sedentaria X --- --- ---
SÍNTOMAS: PACIENTE, APARENTEMENTE SANO.

II. EVALUACIÓN MÚSCULO - ESQUELÉTICA BÁSICA:

Excelente :1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos OBSERVACIONES

NINGUNA
ABDOMEN X 2

NINGUNA
CADERA X 1

NINGUNA
MUSLO X 1

ABDOMEN NINGUNA
X 1
LATERAL

TOTAL 5
III. RANGOS ARTICULARES: Óptimo: 1 Limitado: 2 Muy Limitado: 3 Ptos Dolor contra resistencia

ABDUCCIÓN DE HOMBRO
(NORMAL 0° - 180°) X 1 NO

ADUCCIÓN DE HOMBRO
X 1 NO
(NORMAL 0° - 60°)

ROTACIÓN EXTERNA
X 1 NO
(0° - 90°)

ROTACIÓN EXTERNA DE HOMBRO

X 1 NO
(INTERNA)

TOTAL 4
OBSERVACIÓN: DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES. SIN ALTERACIONES.
 FICHA DE EVALUACIÓN MÚSCULO - ESQUÉLETICA

IV. EVALUACIÓN DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: MOVILIDAD

REGIÓN Abduc Aducc Flexión Extensión Rot. Ext. Rot. Int. Fuerza/Tono Dolor

Dch. 0 0 0 0 0 0 0 0
Hombro
Izq 0 0 0 0 0 0 0 0

Codo Dch. 0 0 0 0 0 0 0 0
Izq 0 0 0 0 0 0 0 0
Dch. 0 0 0 0 0 0 0 0
Muñeca
Izq 0 0 0 0 0 0 0 0
Dch. 0 0 0 0 0 0 0 0
Cadera
Izq 0 0 0 0 0 0 0 0

Rodilla Dch. 0 0 0 0 0 0 0 0
Izq 0 0 0 0 0 0 0 0

Dch. 0 0 0 0 0 0 0 0
Tobillo
Izq 0 0 0 0 0 0 0 0

OBSERVACIÓN: NINGUNA.

MANIOBRAS DER IZQ PIE SI / NO

LASEAGUE NEGATIVO NEGATIVO Dch. NO

CAVO
ADAMS NEGATIVO NEGATIVO Izq NO

TEST DE PHALEN NEGATIVO NEGATIVO

TEST DE TINEL NEGATIVO NEGATIVO Dch. NO

PLANO
TEST DE FINKELSTEIN NEGATIVO NEGATIVO Izq NO

V. EVALUACIÓN DE COLUMNA VERTEBRAL

Curvas Fisiológicas
Normal Aumentada Disminuída DESVIACIONES EJE LATERAL
Ant. Post.

Cervical X Eje Lateral Normal Concavidad Derecha Concavidad Izquierda

Dorsal X Dorsal X

Lumbar X Lumbar X

MOVILIDAD DOLOR Lateralización Lateralización Rotación Rotación

Flexión Extensión Irradiación
derecha izquierda derecha izquierda

Cervical 0 0 0 0 0 0 0

Dorso - Lumbar 0 0 0 0 0 0 0

PALPACIÓN Apófisis espinosa dolorosa Contractura muscular

Columna Cervical NO NO

Columna Dorsal NO NO

Columna Lumbar NO NO

V. CONCLUSIONES

EXAMEN OSTEOMUSCULAR NORMAL/Z000

CHEQUEO MÉDICO PREVENTIVO ANUAL.
 EXAMEN OFTALMOLÓGICO

APELLIDOS Y NOMBRES: ADANAQUE VILELA ADELINA

OCUPACIÒN: OPERARIO DE LIMPIEZA FECHA: EDAD:

6/05/2023 08:05:19 49 años

EMPRESA: COTTON KNIT S.A.C. N° de H.C: N009-SR000017080

USO DE CORRECTORES: SI............. ( ) NO ............ ( X ) Última Refracción:
ANTECEDENTES:
DIABETES......................... ( ) HIPERTENSIÓN................ ( ) SUST. QUÍMICAS.............. ( ) EXP. A RADIACIÓN............... ( )
MIOPÍA.............................. ( ) CIRUGÍA OCULAR........... ( ) TRAUMA OCULAR.......... ( ) GLAUCOMA....................... ( )
ASTIGMATISMO.................. ( ) OTROS ANTECEDENTES..............
PATOLOGÍA OCULAR: SIN PATOLOGÍA RELEVANTE........... ( )
PTOSIS PALPEBRAL............... ( ) CONJUNTIVITIS........... ( ) PTERIGIUM............... ( ) ESTRABISMO........................ ( )
TRANS. DE LA CÓRNEA......... ( ) CATARATAS.................... ( ) CHALAZION.................. ( )
OTRAS PATOLOGÍAS.........

AGUDEZA VISUAL
SIN CORREGIR CORREGIDA AGUJERO ESTENOPEICO
DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO

VISIÓN DE LEJOS 20/30 20/30 20/ 20/

VISIÓN DE CERCA 20/30 20/30 20/ 20/

FONDO DE OJO O.D. O.I. NO APLICA

O.D. AL PROTOCOLO
O.I. O.D. O.I.

MACULOPATIA........ RETINOPATIA......... ANGIOPATIA...........

NEURITIS................. EDEMA PAPILA....... ATROFIA DE N.O.......

CAMPIMETRÍA NO APLICA AL PROTOCOLO TONOMETRÍA NO APLICA AL PROTOCOLO

O.D. O.D.

O.I. O.I.

VISIÓN CROMÁTICA NO APLICA AL PROTOCOLO

Test de Ishihara: SIN ALTERACIÓN... ( ) ALTERADO... ( ) DESCRIPCIÓN:

VISIÓN DE PROFUNDIDAD NO APLICA AL PROTOCOLO

Test de Estereopsis: TIEMPO: seg/arc RECUPERACIÓN: seg/arc

SIN ALTERACIÓN... ( ) ALTERADO... ( ) ENCANDILAMIENTO:

HALLAZGOS:
AMETROPIA NO CORREGIDA, PRESBICIA NO CORREGIDA

INDICACIONES:

ACUDIR A OFTALMOLOGIA PARA EVALUACION.

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

 INFORME RADIOLÓGICO

APELLIDOS Y NOMBRES: ADANAQUE VILELA ADELINA

CÓDIGO DE
EDAD : 49 FECHA : 6/05/2023 08:05:19 03369258
PLACA:

EXAMEN SOLICITADO : RADIOGRAFÍA DE TÓRAX (P-A)

EMPRESA : COTTON KNIT S.A.C.

LA RADIOGRAFÍA DE TORAX EN PROYECCIÓN FRONTAL EN INCIDENCIA POSTERO - ANTERIOR MUESTRA :
VERTICES : NORMALES.

CAMPOS PULMONARES : NORMALES

HILIOS : NORMALES

SENOS LIBRES
COSTODIAFRAGMÁTICOS :

SENOS CARDIOFRENICOS :
LIBRES

MEDIASTINOS : NORMALES.

SILUETA CARDIACA : DIMENSIONES NORMALES

ÍNDICE CARDIOTORÁXICO : CONSERVADO

PARTES BLANDAS Y DE ASPECTO NORMAL

ESTRUCTURAS OSEAS :

CONCLUSIONES :

PULMONES RADIOLÓGICAMENTE NORMALES

FIRMA Y SELLO MÉDICO

 HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL
GEMO-002/GUÍAS DE EVALUACIÓN MÉDICO OCUPACIONAL

N° H C: N009-SR000017080 Fecha de evaluación: 6/05/2023 08:05:19

I.- DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombres: ADANAQUE VILELA ADELINA

Edad: 49 años

Fecha de Nacimiento: 20/07/1973 00:00:00

Lugar de Nacimiento: VIÑA ALTA LOS PINOS LA MOLINA

Estado Civil: SOLTERO(A)

Grado de Instrucción: Secundaria Incompleta

Lugar de Residencia: VIÑA ALTA LOS PINOS LA MOLINA

Evaluación: Pre-Ocupacional........ ( ) Ocupacional.............. ( X ) Post-Ocupacional...... ( )

II.- MOTIVO DE EVALUACIÓN:

EXAMEN OCUPACIONAL
III.- DATOS OCUPACIONALES:

3.1- EMPRESA ACTUAL (postula, trabaja o trabajó)

Nombre de la Empresa: COTTON KNIT S.A.C.

Actividad de la Empresa: FABRICACIÓN DE PRENDAS DE VESTIR, EXCEPTO PRENDAS DE PIEL

Área de trabajo: Superficie....... ( X ) Subsuelo........ ( )

Puesto: OPERARIO DE LIMPIEZA Tiempo Total Laborando:

Principales Riesgos:

FÍSICOS Y PSICOSOCIALES

Medidas de Seguridad:
USO DE EPP

3.2- ANTERIORES EMPRESAS: (experiencia laboral)

FECHA NOMBRE DE LA ACT. DEL EMPRESA PUESTO TIEMPO CAUSA DEL

EMPRESA SUP SUB RETIRO

IV.- HISTORIA FAMILIAR:

VIVE CON SU HIJA
 Historia Clínica Psicológica Ocupacional
GEMO-002/Guías de Evaluación Médico Ocupacional

V.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (durante el tiempo de trabajo)

NINGUNO

VI.- HÁBITOS: (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)

SALIR A PASEAR CON SU HIJA

VII.- OTRAS OBSERVACIONES:

NINGUNA.
VIII. EXAMEN MENTAL:
8.1. OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS: Ptje Nombre
- Presentación: Adecuado........... ( X ) Inadecuado......... ( ) Inventario Millon de Estilos de
N/A
Personalidad - MIPS
- Postura : Erguida............... ( X ) Encorvada.......... ( )
Escala de Motivaciones
- Discurso : Ritmo: Lento..... ( ) Rápido.... ( ) Fluído............. ( X ) N/A
Psicosociales - MPS

Tono: Bajo....... ( ) Moderado ( X ) Alto................. ( ) Luria - DNA Diagnóstico

N/A
neuropsicológico de Adultos
Articulación: con dificultad.... ( ) sin dificultad.... ( X )
Escala de Apreciación del Estrés
- Orientación: Tiempo : Orientado ( X ) Desorientado ( ) N/A
-EAE
Espacio: Orientado ( X ) Desorientado ( ) Inventario de Burnout de Maslach
N/A

Persona: Orientado ( X ) Desorientado ( ) N/A Clima Laboral

8.2. PROCESOS COGNITIVOS N/A Batería de Conductores

• Lúcido, atento: COLABORÓ CON LA ENTREVISTA. N/A WAIS
• Pensamiento: FUNCIONAL
N/A Test BENTON
• Percepción: ADECUADA
N/A Test Bender
Corto plazo ADECUADA N/A Inventario de la ansiedad ZUNG
• Memoria: Mediano plazo ADECUADA
N/A Inventario de la depresión ZUNG
Largo plazo ADECUADA
N/A Escala de Memoria de Wechsler
• Inteligencia: NORMAL
• Apetito: NORMAL TEST BETA III – SUBPRUEBA I.
TEST DE LA PERSONA BAJO LA
• Sueño: NORMAL Otros LLUVIA.
• Personalidad: ESTABLE

• Afectividad: ADECUADA
XI. DIAGNÓSTICO FINAL:
Área Congnitiva: PUEDE SEGUIR INSTRUCCIONES VERBALES Y DAR SOLUCIÓN PRÁCTICA A PROBLEMAS SENCILLOS QUE LE PERMITAN SU ADECUACIÓN
AL ENTORNO.

Área Emocional: LA EVALUADA NO PRESENTA INDICADORES SIGNIFICATIVOS DE ESTRÉS.

 INFORME PSICOLÓGICO OCUPACIONAL
(GEMO-002 / R.M. N°312 - 20011/MINSA)

Nro. INFORME: N009-SC000293152 N° H.C.L.: N009-SR000017080

I.- DATOS GENERALES:

APELLIDOS Y NOMBRES: ADANAQUE VILELA ADELINA FECHA: 6 / 5 / 2,023

FECHA NACIMIENTO: 20 / 7 / 1,973 LUGAR NACIMIENTO: Edad: 49

LUGAR RESIDENCIA VIÑA ALTA LOS PINOS LA MOLINA GRADO INSTRUCCIÓN: Secundaria Incompleta
EMPRESA: COTTON KNIT S.A.C. PUESTO: OPERARIO DE LIMPIEZA

Evaluación: PERIÓDICO O ANUAL

II.- MOTIVO DE EVALUACIÓN:

Examen Médico Ocupacional - Requerimiento de la ley Laboral Nº 29783

III.- OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS:

- PRESENTACIÓN: ADECUADO ( X ) INADECUADO ( )

- POSTURA: ERGUIDA ( X ) ENCORVADA ( )

- DISCURSO: RITMO: LENTO ( ) RÁPIDO ( ) FLUÍDO ( X )

TONO: BAJO ( ) MODERADO ( X ) ALTO ( )

ARTICULACIÓN: CON DIFICULTAD ( ) SIN DIFICULTAD ( X )

- ORIENTACIÓN: TIEMPO: ORIENTADO ( X ) DESORIENTADO ( )

ESPACIO: ORIENTADO ( X ) DESORIENTADO ( )

PERSONA: ORIENTADO ( X ) DESORIENTADO( )

IV.- RESULTADO DE EVALUACIÓN:

- NIVEL INTELECTUAL PROMEDIO BAJO

- COORDINACIÓN VISOMOTRÍZ: ADECUADA

- NIVEL DE MEMORIA: OPTIMA

- PERSONALIDAD: TENDENCIA A LA INTROVERSIÓN

- AFECTIVIDAD: CONGRUENTE

V.- CONCLUSIONES:
- ÁREA COGNITIVA: PUEDE SEGUIR INSTRUCCIONES VERBALES Y DAR SOLUCIÓN PRÁCTICA A PROBLEMAS SENCILLOS QUE LE PERMITAN SU ADECUACIÓN AL
ENTORNO.

- ÁREA EMOCIONAL: LA EVALUADA NO PRESENTA INDICADORES SIGNIFICATIVOS DE ESTRÉS.

V.- RESULTADO FINAL: VI.- RECOMENDACIONES:
APTITUD PSICOLÓGICA: NINGUNA
APTO PARA EL PUESTO.

ADANAQUE VILELA ADELINA PROFESIONAL EN PSICOLOGÍA

 AUTORIZACIÓN DE LIBERACIÓN DE
INFORMACIÓN MÉDICA

YO, ADELINA ADANAQUE VILELA TRABAJADOR DE LA EMPRESA:

COTTON KNIT S.A.C. IDENTIFICADO CON DNI/PASAPORTE/CARNÉ

DE EXTRANJERÍA N°: 03369258 CON DOMICILIO EN: VIÑA ALTA LOS PINOS LA MOLINA

CHULUCANAS-MORROPON-PIURA DECLARO QUE, EN FORMA LIBRE Y ESPONTÁNEA, AUTORIZO A:

MAVIMEDIC E.I.R.L. A:

- REALIZAR LOS SIGUIENTES EXÁMENES MÉDICOS:

TRIAJE, MEDICINA, OFTALMOLOGÍA, RX PULMONES, PSICOLOGÍA
- Y DE LABORATORIO:
INFORME LABORATORIO, HEMOGRAMA COMPLETO, GRUPO Y FACTOR SANGUÍNEO

-SIENDO EL RESULTADO DE DICHOS EXÁMENES DE CARÁCTER CONFIDENCIAL.

-ENTREGAR EN CUSTODIA TODOS LOS DOCUMENTOS RELACIONADOS A LOS EXÁMENES MÉDICOS AL RESPONSABLE DEL

ÁREA DE SALUD OCUPACIONAL DE LA COMPAÑÍA:

COTTON KNIT S.A.C.

- EN LOS CASOS EN QUE MI ESTADO DE SALUD PUEDA SER PERJUDICADO POR LAS LABORES QUE REALIZO O QUE NO

PUEDA REALIZAR MIS LABORES, COMUNICAR A LA COMPAÑÍA:

COTTON KNIT S.A.C.

LA INFORMACIÓN NECESARIA PARA LLEVAR A CABO LAS ACCIONES PERTINENTES.

ASIMISMO, DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODA LA INFORMACIÓN OTORGADA PARA LA REALIZACIÓN DE LOS

EXÁMENES MÉDICOS ANTES MENCIONADOS ES CIERTA, BAJO MI PROPIA RESPONSABILIDAD.

LA PRESENTE AUTORIZACIÓN SE AMPARA EN LO DISPUESTO EN LOS ARTÍCULOS 5O SEGUNDO PÁRRAFO, ARTS. 13°, 25°,

27° Y 29° TERCER PÁRRAFO DE LA LEY GENERAL DE SALUD N° 26842

FIRMA HUELLA :

FECHA DE EMO: 6/05/2023

 INFORME MÉDICO

I. DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRES: ADELINA APELLIDOS: ADANAQUE VILELA EDAD: 49
PUESTO DE TRABAJO: OPERARIO DE LIMPIEZA EMPRESA: COTTON KNIT S.A.C. / ATE
CENTRO MÉDICO: MAVIMEDIC E.I.R.L.
MÉDICO: Dr(a).VIOLETA BENAVIDES FECHA ATENCIÓN: 6/05/2023

II. ANTECEDENTES MÉDICO PERSONALES

1 CESARIA

III. EVALUACIÓN MÉDICA

ANAMNESIS:
¿PRESENTA SÍNTOMAS?: No SÍNTOMAS PRINCIPALES: NO REFIERE
RELATO:PACIENTE ASINTOMÁTICO

ANTROPOMETRÍA:
TALLA: 1.42 m PESO: 57.0 Kg IMC: 28.27 kg/m2 PERÍMETRO ABDOMINAL: 85 cm

FUNCIONES VITALES:
P.A.S: 130 mmHg P.A.D: 85 mmHg FRECUENCIA CARDÍACA: 68 Lat/min FRECUENCIA RESPIRATORIA:18 R/min SAT. O2: 98 %

EXAMEN FÍSICO:
SIN HALLAZGOS MÉDICOS
APARATO DIGESTIVO: REFIERE ARDOR EN EPIGASTRIO

GRUPO Y FACTOR SANGUÍNEO:

GRUPO SANGUÍNEO: O FACTOR RH: POSITIVO

HEMOGLOBINA: 14.0 gr. %

HEMATOCRITO: 41.8 %

OFTALMOLOGÍA AGUDEZA VISUAL:

AMETROPIA NO CORREGIDA, PRESBICIA NO CORREGIDA

RADIOGRAFÍA DE TORAX.:
PULMONES RADIOLÓGICAMENTE NORMALES

INFORME PSICOLÓGICO:
APTO PARA EL PUESTO.

EXAMEN OSTEOMUSCULAR:
APTO, DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES

IV. CONCLUSIONES
--------RECOMENDACIONES------
SOBREPESO 1 SE LE RECOMIENDA REDUCIR SU PESO CON LA AYUDA DE UNA DIETA RICA EN FIBRAS (FRUTAS Y VERDURAS) Y
BAJA EN GRASAS Y CARBOHIDRATOS (HARINAS), ADEMÁS DE REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA AERÓBICA, COMO
CAMINAR DIARIAMENTE COMO MÍNIMO POR ESPACIO DE 30 MINUTOS.
--------RECOMENDACIONES------
DESCARTAR GASTRITIS
1 CONTROL PERIÒDICO POR GASTROENTEROLOGIA
--------RECOMENDACIONES------
1 ACUDIR A OFTALMOLOGIA PARA EVALUACION.
AMETROPIA NO CORREGIDA
--------RESTRICCIONES------
1 USO DE CORRECTORES VISUALES
--------RECOMENDACIONES------
1 ACUDIR A OFTALMOLOGIA PARA EVALUACION
PRESBICIA NO CORREGIDA
--------RESTRICCIONES------
1 USO DE CORRECTORES VISUALES

FIRMA Y SELLO MÉDICO

 Paciente : ADANAQUE VILELA, ADELINA Doc.Id : 03369258 Ingresado : 06/05/2023 10:06

Sexo : FEMENINO Edad : 49 a. Fecha Nac : 20/07/1973 Reportado el : 06/05/2023 10:59

Cliente : MAVIMEDIC Id Atencion : 1623994

Médico : DRA.BENAVIDES, M. Sede : MAVIMEDIC

ANALISIS RESULTADO UNID RANGO REFERENCIAL

HEMATOLOGIA
HEMOGRAMA AUTOMATIZADO
RECUENTO CELULAR
HEMATIES 4.57 10^12/L 4 - 4.9
LEUCOCITOS 5.96 10^3mm3 4.50 - 11.00

PLAQUETAS 283 10^3mm3 150 - 350

HEMOGLOBINA/HEMATOCRITO
HEMOGLOBINA 14.00 g/dL 12.00 - 16.00
HEMATOCRITO 41.80 % 36 - 46
CONSTANTES CORPUSCULARES
VCM 84.9 fL 80 - 100
HCM 30.6 pg 26 - 34
CCMH 36.1 g/dL 31.0 - 37.0
RDW (%) 11.7 % 11.0 - 14.0
RDW (SD) 45.80 fL 36.4 - 46.3
VPM 8.2 fL 7.5 - 11.5
FORMULA DIFERENCIAL %
NEUTROFILOS SEGMENTADOS 51.8 % 35.0 - 66.0
ABASTONADOS 0.0 % 0.0 - 5.0
LINFOCITOS 40.4 % 24.0 - 44.0
MONOCITOS 6.0 % 3.0 - 6.0
EOSINOFILOS 2.3 % 0.0 - 3.0
BASOFILOS 0.4 % 0.0 - 1.0
COMPROBACION RECUENTO 100% 100
FORMULA DIFERENCIAL ABSOLUTA
NEUTROFILOS SEGMENTADOS 3.1 10^3/uL 1.8 - 7.7
ABASTONADOS 0.0 10^3/uL 0.0 - 0.5
LINFOCITOS 2.4 10^3/uL 1.00- 4.800
MONOCITOS 0.4 10^3/uL 0.0 - 0.9
EOSINOFILOS 0.14 10^3/uL 0.0 - 0.7
BASOFILOS 0.0 10^3/uL 0.0 - 0.2

INMUNOLOGIA

GRUPO SANGUINEO - FACTOR RH

GRUPO SANGUINEO O
FACTOR RH POSITIVO