HISTORIA CLÍNICA

1. ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIÓN
Nombre: NN

Cédula: xxxxxx3086

Edad: 59 años (69)

Sexo: Hombre

Género: Masculino

Grupo étnico: Mestizo

Religión: Católico

Estado civil: Viudo

Grupo sanguíneo: AB+

Instrucción: Tercer nivel

Profesión: Contador

Lateralidad: Diestra

Ocupación: Contador en el Banco Pichincha

Fecha de nacimiento: 10 junio de 1953

Residencia habitual: Ambato

Residencia ocasional: Quito

Dirección: Ingahurco,calle Brasil y Estados Unidos, casa número 5 color blanco, a una cuadra
del terminal.

Teléfono celular: 098xxxxx89

Teléfono convencional: 09548xx8

Contacto de emergencia: NN (hermana), xxxxxx6543

Nacionalidad: Ecuatoriano

Fuente: Directa

Lugar de nacimiento: Ambato

HECHO 1: al revisar la cedula del paciente se verifico que hubo un error al momento de
escribir la edad ya que realmente tenía 69 años

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere presentar disnea como fecha real hace 10 años al realizar ejercicio físico
o grandes esfuerzos y fecha aparente 1 semana durante actividades de bajo esfuerzo como
subir escaleras o caminar unos metros sobre terreno llano, se acompaña de tos seca de
intensidad variable que sucede con mayor frecuencia en las mañanas de manera ocasional,
también presenta malestar general, debilidad y fatiga. No utilizó ningún fármaco para
controlar las molestias llegando al punto que le incapacita realizar sus actividades, el
cuadro no mejora por lo que acude al centro de emergencias del Hospital General Docente
Ambato. Al momento se encuentra inestable.

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS:

Revisión general:
a) Dolor: No refiere
b) Fiebre: No refiere
c) Astenia: Si refiere hace 4 meses.
d) Apetito: Hiporexia desde hace 2 meses.
e) Peso: Pérdida progresiva 10 kg en 2 meses. Revisión por sistemas:
a) Aparato respiratorio: Referido en la enfermedad actual.
b) Aparato Circulatorio: Sin patología aparente.
c) Aparato Digestivo: Sin patología aparente.
d) Aparato Urogenital: Sin patología aparente.
e) Sistema Endócrino: Sin patología aparente.
f) Sistema nervioso: Sin patología aparente.
g) Sistema Locomotor: Sin patología aparente.
h) Órganos de los sentidos: Sin patología aparente.

HISTORIA PASADA:

Antecedentes personales no patológicos:

Hábitos fisiológicos

a) Alimentación: 1 vez al día. Dieta balanceada en pequeñas porciones (comida rica

en proteínas, frutas, vegetales y cereales, baja en carbohidratos).

b) Sueño: 4 horas.

c) Micciones: 4 veces al día.

d) Defecaciones: 2 veces, sin complicaciones.

e) Ejercicio: 30 minutos 1 vez a la semana.
f) Perniciosos: Ninguno.
g) Higiene: Regular.

Hábitos tóxicos

a) Alcohol: Consumía después de la cena y lo dejó de hacer hace 3 años.

b) Tabaco: Consume ocasionalmente una vez al mes desde hace un año.

c) Drogas: No refiere.

d) Biomasa: Exposición al humo de leña desde la infancia.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

a) Clínica: Hipertensión arterial diagnosticada hace 10 años en tratamiento con

enalapril, hipertrofia prostática.

b) Quirúrgica: A los 20 años apendicectomía.

c) Alergias: No refiere.
d) Vacunas: 4 dosis de contra COVID 19.

e) Medicamentos: Enalapril 100 mg/ día administrado en dos dosis.

Historia Pasada:
a) Padre: Muerto por infarto agudo al miocardio.

b) Madre: Diagnosticada de cáncer de colon.

c) Hermano: Diagnosticado con EPOC.

HISTORIA SOCIOECONÓMICA FAMILIAR:

Paciente casado desde sus 20 años, tiene cuatro hijos y vive solo con su esposa en una
casa con todos los servicios básicos, su casa es de dos pisos construida de bloque y
cemento, consta de 4 habitaciones de las cuales la principal está ocupada por el paciente
y su esposa y el resto de las habitaciones ocupan sus hijos cuando llegan de visita, cada
habitación cuenta con un baño privado. No tiene mascotas, y sus ingresos mensuales
satisfacen todas las necesidades.

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Paciente viril, orientado en tiempo, espacio y persona. Hábito constitucional

normoesplánico. Piel con ausencia de descamaciones y edema. Faneras normales, una
con espesor normal, no se evidenciaron signos de deshidratación, afebril, índice de
Glasgow 15/15. estado nutricional: normal.
SIGNOS VITALES

VALORES
Temperatura axilar: 38,8 °C
Presión arterial: 87/59 mmHg
Frecuencia cardíaca: 72 lpm
Frecuencia respiratoria: 31 rpm
Saturación de O2: 96%
TAM: 97,6 mmHg
ANTROPOMETRÍA
Peso: 60 kg
Talla: 1,69 m
IMC: 21 kg/m2

EXAMEN FÍSICO POR REGIONES

FANERAS:

a) Cabello: Normocefálica, sin lesiones ni cicatrices en la piel, no se palpan

nodulaciones ni deformaciones a nivel del cráneo. Cabello liso, color claro, implantación
y distribución normal de acuerdo con la edad y sexo.

b) Uñas: Espesor normal, forma convexa y superficie lisa.

c) Cejas: Simétricas y normales.

CABEZA:

Normocefálica, sin lesiones ni cicatrices en la piel, no se palpan nodulaciones ni

deformaciones a nivel del cráneo. Cabello esponjoso, color claro, implantación y
distribución normal de acuerdo con la edad y sexo.

CARA:
a) Parpados: normales.

b) Ojos: globo ocular móvil, pupilas isocóricas, reactivas a la luz, conjuntivas

y escleras normales, agudeza visual conservada.

c) Nariz: Estructura anatómica simétrica, mucosa normal, fosas nasales

permeables y sin obstrucción, senos paranasales sin alteraciones y buena percepción de
olores.
d) Boca: Estructura anatómica simétrica, mucosa húmedas, arcada dentaria
incompleta, piezas dentales en mal estado con caries en el primer molar y el segundo
premolar, lengua normo-globosa y úvula central.
e) Oídos: Implantación normal, pabellón auricular sin alteraciones, conducto
auditivo externo permeable. Agudeza auditiva conservada.
f) APARATO AUDITIVO: Implantación normal, pabellón auricular sin
alteraciones, conducto auditivo externo permeable. Agudeza auditiva conservada.
CUELLO
En posición recta y constitución normal, realiza sin dificultad los movimientos de
rotación, no doloroso y no se evidencian adenopatías palpables, tráquea en posición
normal y glándula tiroides normal.
TORAX RESPIRATORIO
Inspección: disminución de la expansibilidad del tórax
Palpación: sin dolor a la palpación, no se hallan anormalidades
Percusión: se evidencia presencia de matidez pulmonar.
Auscultación: existe una disminución de los murmullos vesiculares, frémito aumentado,
un soplo anfórico y además la presencia de crepitantes secos en las bases pulmonares,
dichos crepitantes son similares al sonido del velcro.
APARATO CARDIOVASCUAR
Inspección: no se observa latido apexiano
Palpación: el choque de punta es normal y palpable en quinto espacio intercostal.
Percusión: matidez cardiaca conservada
Auscultación: se escuchan R1 y R2 normales. Ausencia de ruidos agregados y soplos.
ABDOMEN:
Inspección: No se evidencia la presencia de masas ni latidos. Se observa una cicatriz en
fosa iliaca derecha debido a su apendicectomía.
Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes y normales.
Percusión: la sonoridad del abdomen en conjunto es normal.
Palpación: no doloroso a la palpación superficial y profunda.
APARATO RENAL
Inspección: Sin presencia de signos de inflamación en zona lumbar.
Palpación: Riñones no palpables, no se palpa tumoraciones en retroperitoneo, puntos
dolorosos costo lumbares, puntos ureterales superiores y medios negativos. Sin
variaciones patológicas
Percusión: Sin dolor a la puño-percusión directa e indirecta.
Auscultación: Sin presencia de soplos en arterias renales bilateral.
GENITOURINARIO:
 A la inspección no se evidencia la presencia de edema, lesiones ni alteraciones de la piel,
no se auscultan soplos
EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES:

En el examen físico de las extremidades en la inspección no se observó ninguna

desviación ni asimetrías, tanto en extremidades superiores como inferiores, tampoco
existe cambios en la coloración, al momento de la palpación no existe la presencia de
edema y el pulso se halla normal y simétrico en ambas extremidades tanto superiores
como inferiores.

EXAMEN NEUROLÓGICO:

Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, índice de Glasgow 15/15. Al

examinar sus pares craneales no se evidencio ninguna anomalía. Reflejos motores y
sensitivos conservados.

Exámenes Complementarios: Biometría

Neutrófilos 64% 40-85%

Linfocitos 23% 18-45%

Hemoglobina 13% g/dl Hombre: 14-16 g/dL

Hematocrito 48 % 42-52 %

Plaquetas 312,000 150-450 x10³

Leucocitos 9000 5000-10000

VCM 91,1 80-100 fl

HCM 31 28-32 pg

VALORES VALORES
ENCONTRADOS REFERIDOS

Glucosa 80 mg/dL 60-100 mg/dL

Urea 17 mg/dL 16-36 mg/dL
Creatinina 0,95 mg/dL 0,75-1,2 mg/dL
LDL 138 mg/dL 130-160 mg/dL
 Bilirrubina total 0,9 mg/dL 0,1-1,2 mg/dL
TGO 37 UI/L 10-40 UI/L
TGP 38 UI/L 6-42 UI/L
Albúmina 4,2 g/dL 3,2-4,5 g/dL
Amilasa 123 U/L 0 a 137 U/L
Lipasa 102 mg/dL 10-140 U/L

Radiografía de Tórax:

HECHO 2: La radiografía está mal tomada, siendo un examen inútil, ya que el paciente no
autorizó la realización de la rx de tórax, por ende, le hicieron la radiografía en estado de sedación,
debido a esto la imagen está mal tomada y en espiración, razón por la que no se visualiza
correctamente las estructuras anatómicas.

Aparición de un patrón reticular que afecta a las bases pulmonares y la periferia.

Tomografía Computarizada:
Las imágenes axiales obtenidas con el paciente en decúbito prono (Paneles A, B y C) y las
imágenes axiales obtenidas con el paciente en decúbito supino durante la fase espiratoria (Paneles
D, E y F) muestran la progresión de las opacidades reticulares subpleurales en todos los lóbulos,
con panal de abejas. Hay progresión de las bronquiectasias y bronquioectasias por tracción (panel
B, flechas) y hay áreas lobulillares bilaterales persistentes de atrapamiento de aire (paneles D y F,
flechas).

Estudio Histopatológico:
 Se realizó tinción con hematoxilina y eosina de
una muestra del lóbulo inferior. El panel A
muestra una cicatriz triangular debajo de la
pleura (flechas), con evidencia de pulmón normal
(NL). El panel B muestra espacios de aire
estáticos y redondeados en las cicatrices debajo
de la pleura (P) que son consistentes con el
cambio de panal. El panel C muestra un cambio
de panal con inflamación moderada y anatomía
distorsionada, sin evidencia de pulmón normal.
El panel D muestra dos focos fibroblásticos
activos, compuestos de colágeno mixoide con
células fusiformes en proliferación, adyacentes a
bronquiolos dilatados. El panel E muestra otro
foco fibroblástico activo en una muestra de pulmón macroscópico, colindante con el
espacio aéreo estático, cerca de un bronquio normal. El panel F muestra metaplasia
mixoide, con adipocitos reemplazando el intersticio.
DIAGNÓSTICO FINAL: Fibrosis pulmonar idiopática.
HECHO 3: Al paciente ya no se le realiza ningún otro examen por escases de recursos y
reactivos en el hospital
TRATAMIENTO:
Pirfenidona con un aumento de la dosis durante un período de 3 semanas hasta la dosis
estándar de 801 mg tres veces al día.
La pirfenidona pertenece a las piridonas y actúa reduciendo la producción de fibroblastos
y otras sustancias involucradas en la formación de tejido conectivo durante el proceso de
reparación del tejido del cuerpo, lo que ralentiza la progresión de la enfermedad en
pacientes con FPI.
En el caso, la pirfenidona es por vía oral con un aumento de la dosis durante un período
de 3 semanas hasta la dosis estándar de 801 mg tres veces al día, por ejemplo:
Entre los días 1 a 7 se recomienda una dosis de 267 mg administrada tres veces al día
(801 mg/día), en los días 8 a 14 una dosis de 534 mg administrada tres veces al día (1.602
mg/día) y, a partir del día 15, una dosis de 801 mg por tres veces al día dando un total de
2.403 mg/día, sin embargo, si esta sobrepasa del total ya mencionado puede existir una
sobredosis. Si el paciente desarrolla intolerancia, la dosis puede reducirse a 267-53 mg
dos o tres veces al día con alimentos y aumentarse gradualmente hasta la dosis diaria
recomendada tolerada por la persona.
HECHO 4: El tratamiento no fue aplicado a dosis completas debido a la falta de recursos
y al fallo diagnóstico por errores en la anamnesis.
 ANÁLISIS ÉTICO

Análisis ético del hecho 1

PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA
la edad es uno de los criterios que forma parte de los predictores de severidad, por
ejemplo, el CURB 65. Cuando se aplicó este predictor el resultado fue de 2 teniendo
en cuenta que la presión arterial fue de 87/59 mmHg, la frecuencia respiratoria de 31 rpm
y si se aplicaba la edad, el resultada hubiera sido de 3, lo hubiera orientado a ingresar al
paciente a UCI; JUSTICIA: no se aplicó justicia ya que los recursos no se distribuyeron
de forma adecuada. BENEFICENCIA no se le aplicó las medidas terapéuticas necesarias
y por ende no se busca el bienestar del paciente.
Análisis ético del hecho 2
se violó el principio de autonomía ya que el paciente no autorizó la realización de la RX
de tórax, también el hecho de que no se haya realizado el examen correctamente afecta el
principio de maleficencia e indirectamente no se aplicó beneficencia ya que no busca el
bienestar del paciente, además no se aplica justicia teniendo en cuenta que no se usaron
de manera adecuada los recursos.
Análisis ético del hecho 3
Se ve afectado el principio de beneficencia ya que no se aplicó más exámenes
complementarios y debido a ello el diagnostico fue limitado por falta de pruebas de
laboratorio como: hemocultivo, broncoscopia, la cual determina si se tarta o no de una
neumonía y su agente causal; todo esto nos lleva a pensar que no se está buscando el
beneficio del paciente. También se ve afectado el principio de justicia teniendo en cuenta
que al no haber los recursos necesarios se debió haber transferido al paciente a un hospital
capaz de cubrir sus necesidades.
Análisis ético del hecho 4
El medicamento se aplicó de manera inadecuada lo que limita la mejoría del paciente por
ende no se aplica el principio de beneficencia, además los recursos del hospital fueron
desperdiciados por lo que se afecta el principio de justicia.
BIBLIOGRAFÍA
1. Black KE, Montesi SB, Feneis JF, Mark EJ. Case 10-2019: A 69-year-old man
with progressive dyspnea. N Engl J Med [Internet]. 2019;380(13):1268–77. Disponible
en: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1900143#:~:text=Black%3A%2
0This%2069%2Dyear%2D,lymphadenopathy%2C%20and%20mild%20air%20
trapping
2. Argente, Marcelo E. Álvarez. Tratado de Semiología. Editorial médica
Panamericana: 2° Edición, 2013.