Formulario 36

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SOLICITUD: Código:

INSPECCIÓN O INFORME TÉCNICO PARA INTERVENCIÓN AL DERECHO DE VÍA DE DUCTOS (DdV) QUE ARCERNNR-CTRCH-FA-036
TRANSPORTAN HIDROCARBUROS Versión 01

Fecha de solicitud: ( __ Día__ / ______ Mes _____ / ___ Año___ ) ; (_____H____)

I. MOTIVO DE LA SOLICITUD (Seleccione con una X el motivo de la solicitud)

Inspección Técnica: Inspección para establecer el eje del Ducto, Informe Técnico para Intervención a los DDV: Inspección para
Deliminitadores de su derecho de vía y, Profundidad en el Predio. evaluar la Factibilidad Térnica de intervenir al DDV del Ducto.

II. DATOS DEL SOLICITANTE

Nombres y Apellidos ó Razón Social: Cédula Ciudadanía o RUC:


______________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________
Provincia: Cantón: Teléfono: Email:
________________________________________ __________________________________________ ________________________ __________________________________________________________
___
Dirección:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________

II. DESCRIPCIÓN DE LA SOLICITUD U OBSERVACIONES

III. DOCUMENTOS PARA LA CERTIFICACION DE AFECTACIÓN IV. DESCRIPCIÓN GRÁFICA O UBICACIÓN

Descripción de los documentos: SI NO

a. Certificado de registro de la propiedad o escrituras (copia simple):

b. Croquis del lugar o sitio de la inspección:

V. DOCUMENTOS PARA FACTIBILIDAD DE INTERVENCIÓN DEL DDV

Descripción de los documentos: SI NO

a. Informe del proyecto el cual describa en detalle que se pretende


realizar:

b. Croquis del lugar o sitio de la inspección:

c. Plano de diseño definitivo del proyecto en formato digital:

d. Coordenadas georeferenciadas del punto de intervención o croquis


del área:

e. Especificaciones técnicas del cruce propuesto:

Autorización a terceras personas:

Autorizo al señor/a ______________________________________________ con documento de ciudadanía No. ____________________________, para que realice todos los trámites ante esta Agencia y sea
atendido mi requerimiento.
FIRMA DEL SOLICITANTE: SELLO Y FIRMA DE RECEPCIÓN (ARCERNNR):
Declaro y me responsabilizo de que toda la información contenida en este documento es verídica:

Firma
Nombres y Apellidos: __________________________________________________________
C.C. O Pasaporte: _______________________________________________________________

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