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Arteriopatía periférica
Rubén Villa Estébanez, José Ángel Rodrigo Pendás, Oscar Veiras del Río
I
¿D e qué habl amos?

Se conoce como Isquemia Aguda de las Extremidades a la interrupción brusca del aporte sanguíneo a una extremidad,
caracterizado por la aparición de dolor intenso, palidez, frialdad cutánea, impotencia funcional, junto con la ausencia de pulsos
distales. Constituye una urgencia vital que requiere tratamiento precoz.
La Isquemia Crónica de las Extremidades aparece como consecuencia de la disminución lenta y progresiva del flujo sanguíneo,
y por tanto del aporte de oxígeno, a los grupos musculares de los miembros inferiores durante el ejercicio. El desarrollo de
circulación colateral permite que la isquemia tisular no se manifieste hasta que la obstrucción supere el 70% de la luz del vaso,
apareciendo entonces el síntoma cardinal de esta patología que es la claudicación intermitente (dolor muscular durante la
deambulación que cede con el reposo). La progresión de la enfermedad es lenta, con un riesgo de amputación de 1% al año
y una tasa de intervención por isquemia crítica entre el 6-10% por año.
La Arteriopatía Periférica es 4 veces más frecuente en varones, apareciendo en ellos alrededor de 10 años antes que en las
mujeres (Estevan Solano JM, 2000).
En el caso de la isquemia aguda el origen puede ser embólico desde un foco cardiogénico o una trombosis arterial aguda en
pacientes con enfermedad arteriosclerótica.
La arterioesclerosis constituye la causa más frecuente en la mayoría de los casos de isquemia crónica. Se asocia a la presencia
de factores de riesgo conocidos, que se pueden clasificar en: no modificables (edad, sexo masculino, carga genética), y
modificables (tabaco, diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia, obesidad, sedentarismo, hiperhomocistinemia, con-
centraciones elevadas de lipoproteína A y situaciones de hipercoagulabilidad); que son comunes a la mayoría de enfermedades
cardiovasculares.

¿C ómo se diagnostica?

Anamnesis: una anamnesis detallada seguida de una exploración física completa constituyen los pilares básicos en el diag-
nóstico de la patología vascular periférica (Díaz Sánchez S, 2001; McGee SR, 1998). Se debe interrogar sobre los antecedentes
familiares y personales, al igual que por la presencia de factores de riesgo vascular.
El síntoma fundamental de este tipo de patología es el dolor. El dolor de la isquemia crónica aparece de forma progresiva con
la deambulación, es intenso, obliga a detener la marcha y desaparece con el reposo (claudicación intermitente). La distancia
de la marcha a la que aparece suele ser constante, y se acorta ante una pendiente o al subir escaleras. En la isquemia aguda
el comienzo del dolor es súbito y no desaparece con el reposo. En función de la localización del dolor se puede conocer el
territorio vascular afectado:
n Cara posterior de la pierna: oclusión a nivel de arteria femoropoplitea o superior.
n Nalga, cadera o muslo, asociando en ocasiones disfunción eréctil en hombres: oclusión a nivel aorto-iliaco o de
la femoral común.
La forma crónica se clasifica en cuatro estadios que indican la severidad de la obstrucción arterial (Tabla 1).

Tabla 1. Estadios Clínicos de Fontaine.

Estadio Síntomas
I     Asintomático.
II    Claudicación intermitente.
II-a Más de 150 metros.
II-b Menos de 150 metros.
III Dolor en reposo o nocturno.
IV  Lesiones tróficas, necrosis o gangrena.

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 Cirugía Vascular

El diagnóstico diferencial incluye procesos músculo-esqueleticos, vasculares y neurológicos. La compresión de la cola

de caballo por estenosis del canal medular se manifiesta por dolor irradiado a ambas extremidades que se exacerba o
aparece con el ejercicio, no mejora con el reposo, sino que incluso puede empeorar con la bipedestación prolongada
(Gey DC, 2004).
Exploración Física. La exploración física incluye inspección y palpación, y así una extremidad fría, pálida al elevarla,
con un tiempo de enrojecimiento mayor de 20 segundos, o de llenado venoso mayor de 30 segundos después de
elevar la extremidad; junto con la presencia de trastornos tróficos y ulceraciones en piel son indicativos de obstrucción
arterial (Stoffers NE, 1997).
La palpación de los pulsos arteriales, constituye la exploración básica para el diagnóstico de este tipo de patología La
presencia de pulsos distales en una extremidad excluye patología. La presencia de pulsos distales no excluye patología
isquémica, en pacientes con clínica típica, siendo necesario la realización de estudios complementarios. Se debe diferenciar
el pulso del paciente, del latido de los dedos del explorador, para lo cual se puede comparar el pulso del paciente con su
latido radial; al igual que evitar calificar el pulso ya que este se palpa o no. Esta exploración requiere un entrenamiento ya
que existe una gran variabilidad interexplorador, y debe ser sistemática incluyendo todos los territorios arteriales accesibles.
Exploraciones Complementarias. Los exámenes complementarios permiten establecer el diagnóstico definitivo, al
igual que la localización de la lesión. Se clasifican en no invasivos e invasivos (Tabla 2).

Tabla 2. Clasificación de las exploraciones complementarias.

No invasivos

n Oscilometría, oscilografía.
n Pletismografía arterial.
n Ecografía simple.
n Ultrasonografía Doppler: de emisión continua o pulsada.
n Test de ejercicio en banda sin fin.
n Eco-Doppler (Duplex).

Invasivos

n Angiografía convencional, DIVAS, o isotópica.

n Tomografía arterial computerizada.
n Resonancia Magnética Nuclear.

La ultrasonografía doppler es el método no invasivo de elección por su facilidad de uso, bajo coste y la accesibilidad
de aparatos portátiles que permiten su empleo en la consulta de atención primaria (Pérez Suárez MC, 1998). Es un
método fiable, que requiere un entrenamiento previo y permite determinar presiones arteriales segmentarias.
El Indice Tobillo/Brazo (ITB) es el más utilizado. Es el cociente de la presión arterial sistólica medida en la arteria tibial
posterior y la registrada en la arteria numeral, obtenidas con manguito adecuado y sonda doppler. En reposo el punto
de corte del ITB es 0.9 con una sensibilidad del 95% en la detección de enfermedad por angiografía y una especificidad
del 99% en la identificación de sujetos supuestamente sanos (SIGN, 2006; Canadian Cardiovascular Society Consensus
Conference, 2005) valores entre 0,5-0,9 corresponden a claudicación; menores de 0,5 indican obstrucción grave (Santilli
JD, 1999) y corresponden a los estadios III y IV de Fontaine [B].
ITB superiores a 1,3 reflejan perdida de la elasticidad vascular por calcificación de la pared arterial, como ocurre en la
arteriopatía diabética (Donnelly R, 2000), o en la insuficiencia renal crónica.
En el test de ejercicio en banda sin fin se determina el índice tobillo brazo antes y después del ejercicio; una caída del
mismo de un 20% tras el ejercicio indica la existencia de enfermedad arterial. Si no se produce la disminución del índice
tobillo brazo tras 5 minutos de ejercicio se descarta la existencia de enfermedad arterial (Santilli JD, 1999).
El eco-doppler (duplex) permite conocer la morfología del vaso, su diámetro, las características de la pared, así como
conocer la presencia y dirección de turbulencias del flujo sanguíneo que pasa a través de dicho vaso. Presenta una
sensibilidad del 80% y una especificidad entre el 90-100% en la detección de lesiones a nivel de la arteria femoral o
poplítea, en comparación con la angiografía; pero es mucho menos sensible en lesiones de arterias tibiales y peroneas
(Centre for Reviews and Disemination, 1998; Donnelly R, 2000) [A].
La angiografía por resonancia magnética puede ser útil cuando no existe correlación de la sintomatología con el
ITB. La arteriografía constituye el patrón oro diagnóstico de esta patología, delimita la localización y extensión de las
lesiones, valora el estado del lecho distal, en la fase previa a la cirugía (Sacks D, 2005; Sontheimer DL, 2006) [A].

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 Arteriopatía periférica

El cribaje de enfermedad arterial periférica en sujetos asintomáticos no esta indicado (SIGN, 2006; U.S. Preventive
Services Task Force, 2006) [C].

¿C ómo se tr ata?

Isquemia Aguda de las extremidades. Ante la sospecha de isquemia aguda, se debe mantener la extremidad en
declive, aliviar el dolor, administrar Heparina No Fraccionada (HNF) si es posible, a dosis de 1 mg/ Kg. en bolo i.v. para
prevenir la progresión del trombo (Clagett CP, 2004), y traslado del paciente a una unidad de cirugía vascular donde se
realizará bien fibrinolisis o tratamiento quirúrgico. Si el tiempo de evolución de la isquemia es prolongado y las lesiones
son irreversibles, es precisa la amputación de la extremidad para preservar la vida del paciente.
La profilaxis antitrombótica con aspirina a dosis de 75-325 mgr/ día de por vida, está indicada en todo paciente con
antecedentes de isquemia aguda (Clagett CP, 2004) [A]. El Clopidogrel a dosis de 75 mgr/ día es una alternativa eficaz
en pacientes intolerantes a la aspirina (CAPRIE Steering Committee, 1996) [A].
Isquemia Crónica de extremidades. El objetivo terapéutico es aliviar la sintomatología, evitar la progresión de la
enfermedad y reducir el riesgo de las complicaciones trombóticas; lo cual incluye la modificación de los factores de ries-
go, el fomento del ejercicio físico y una serie de medidas farmacológicas. No obstante la vieja recomendación “deja de
fumar y ponte a caminar” sigue siendo la medida más efectiva en el manejo conservador del paciente con claudicación
(Bandolera, 1996).
Abandono del hábito tabáquico. El abandono del tabaco reduce el riesgo de infarto de miocardio y muerte por causa
vascular, pero no mejora la distancia caminada libre de dolor ni la distancia total caminada en pacientes con claudicación
intermitente (Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference, 2005; Girolani B, 1999) [A].
Control de la hiperlipemia. El control de los niveles de lípidos es beneficioso en pacientes con arteriopatía periférica,
ya que reduce la progresión de la enfermedad medida por angiografía y la severidad de la claudicación (Leng GC, 2001)
[A]. El objetivo terapéutico (Ansel BJ, 1999) en este tipo de pacientes es alcanzar unos niveles de LDL colesterol menores
de 100 mgr/ ml, y una concentración de triglicéridos menor de 150 mgr/ml.
Control de la Diabetes Mellitus. Un control estricto de los niveles de glucosa no disminuye el riesgo de muerte o
amputación de una extremidad relacionada con enfermedad arterial periférica (UKPDS, 1998) [A].
No obstante es bien conocido, que un control estricto de los niveles de glucosa previene las complicaciones microvascu-
lares y la aparición de eventos cardiovasculares.
Control de las cifras de tensión arterial. La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo relacionado con la
enfermedad arterial periférica.
Los Beta-bloqueantes han estado contraindicados en este tipo de patología, al relacionarlos con un aumento de la
sintomatología. Diversos estudios han demostrado que los beta-bloqueantes son fármacos seguros en pacientes con
enfermedad arterial periférica, exceptuando aquellos pacientes con afectación muy severa, en los cuales deben se
administrados con precaución (Radack K, 1991) [A].
Los Inhibidores del enzima convertidora de angiotensina en pacientes con enfermedad arterial periférica, reducen
los eventos isquémicos en este tipo de pacientes, por encima de lo esperado de la reducción de las cifras de tensión
arterial (The HOPE, 2000) [A].
Medidas no farmacológicas. El ejercicio físico programado, de al menos 30 minutos por sesión 3 veces a la
semana, caminando con una intensidad cercana al umbral del dolor, mejora la distancia máxima recorrida y el tiempo
caminado libre de dolor en pacientes con claudicación intermitente (Hiatt WR, 2001; Bandolera, 1998) [A].

Medidas farmacológicas:
n Antiagregantes plaquetarios. Pacientes con claudicación intermitente deben recibir Aspirina a dosis entre
75-325 mgr/día de forma continua, como prevención de la aparición de eventos cardiovasculares. Revisiones
recientes sugieren que dosis bajas (100 mgr/día) son tan eficaces como dosis más altas, pero con menos efectos
secundarios (Clagett CP, 2004) [A].
n El Clopidogrel a dosis de 75 mgr/día es una alternativa eficaz, en pacientes que presentan contraindicaciones
a la aspirina o intolerancia a la misma (CAPRIE Steering Committee, 1996) [A].
n Pentoxifilina. La Pentoxifilina aporta un pequeño beneficio en las distancias máximas recorridas, pero los
datos son insuficientes para recomendar su empleo en todos los pacientes con claudicación intermitente (Ernst
E, 1994; Bandolera, 1999) [A].
n Cilostazol. El cilostazol a dosis de 100 mgr/12 horas presenta un beneficio significativo en el alivio del dolor
y en el aumento de las distancias máximas recorridas (Beebe HG, 1999) [A]. Sus efectos indeseables más
frecuentes son: cefalea, diarrea y palpitaciones. No debe ser empleado en pacientes con insuficiencia cardiaca.

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 Cirugía Vascular

n Naftidrofurilo. Mejora la distancia caminada libre de dolor en pacientes en estadio II de Fontaine, pero carece
de efecto sobre la evolución de la enfermedad (Lehert P, 1994) [A]. No está comercializado en España y el
seguimiento en los estudios no es superior a 6 meses.
n Nafrodilo. Mejora la distancia caminada libre de dolor y la distancia total caminada, en pacientes en estadio
II aproximadamente en 60 y 70 metros respectivamente, por lo que su relevancia clínica no está clara (Ban-
dolera, 1999) [A].
n Prostaglandinas. La administración parenteral de prostaglandina E1 mejora la distancia máxima alcanzada
libre de dolor y la calidad de vida (Diehm C, 1997) [A]. Su empleo está limitado al ámbito hospitalario y requiere
estudios más amplios.

Tratamiento Quirúrgico. El tratamiento quirúrgico está indicado en los estadios III y IV de Fontaine.

A lgoritmo de manejo

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B ibliogr afía
Bandolera. Tratamiento de la vasculopatía periférica. Bandolera 1996; 29(4) [Texto completo]
Bandolera. Ejercicio y claudicación intermitente [Internet]. Web del dolor de Oxford; 1999 [acceso 15/1/ 2007]. Disponible en: http://
www.infodoctor.org/dolor/CP085.html
Bandolera.Pentoxifilina para la claudicación intermitente. [Internet]. Web del dolor de Oxford; 1999 [acceso 15/1/ 2007]. Disponible
en: http://www.infodoctor.org/dolor/CP086.html
Bandolera. Tratamiento de la claudicación intermitente [Internet]. Web del dolor de Oxford; 1999 [acceso 15/1/ 2007]. Disponible en:
http://www.infodoctor.org/bandolera/b74s-3.html
Beebe HG, Dawson DL, Cutler BS, Herd JA, Strandness DE Jr, Barley EB, Forber WP. A new pharmacological treatment for intermitent
claudication: results of a randomised multicenter trial. Arch. Intern. Med. 1999; 159:2041-2050 [PubMed]
Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference. Peripheral Arterial Disease Consensus Document. [Internet]. Canadian
Cadiovascular Society; 2005 [acceso 15/1/2007]. Disponible en: http://www.ccs.ca/download/consensus_conference/consen-
sus_conference_archives/CCFinalPre_CJC_Pub.pdf
CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients of risk of ischaemic events (CAPRIE).
Lancet. 1996; 348:1329-1339. [PubMed]
Centre for Reviews and Disemination (DARE). Diagnosis of arterial disease of the lower extremities with duplex ultrasonography
[Internet]. University of York; 1996. [acceso 15/1/ 2007]. Disponible en: http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ShowRecord.
asp?View=Full&ID=11996000604
Clagett GP, Sobel M, Jackson MR, Lip GY, Tangelder M, Verhaeghe R. Antithrombotic Therapy in Peripheral Occlusive Disease:
The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004 ;126(3 Suppl):609S-626S. [PubMed]
[Texto completo]
Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy. Prevention of death, myocardial infarction and stroke by prolon-
ged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ. 1994; 308:81-106. [PubMed] [Texto completo]
Díaz Sánchez S, Gordillo López FJ, González González AI, Puche López N, Fernández Vicente T. Patología arterial y venosa. Formación
Médica Continuada en Atención Primaria. Barcelona: Doyma; 2001
Diehm C, Balzer K, Bisler H, Bulling B, Camci M, Creutzig A, et al. Efficacy of new prostaglandin E1 regimen in out patients with severe
intermitent claudication: results of a multicenter placebo controlled double blind trial. J Vasc Surg 1997; 25:537-544. [PubMed]
Donnelly R, Emslie-Smith AM, Gardner ID, Morris AP. Vascular complications of diabetes. BMJ. 2000; 320:1062-1066. [PubMed]
[Texto completo]
Donnelly R, Hinwood D, London NJM. Non-invasive methods of arterial and venous assessment. BMJ. 2000; 320:698-701. [PubMed]
[Texto completo]
Ernst E. Pentoxifylline for intermitent claudication: a critical review. Angiology. 1994; 45:334-345 [PubMed]
Estevan Solano JM. Protocolos de patología vascular para Atención Primaria. Oviedo: INSALUD de Asturias; 2000
Gey DC, Lesho EP, Manngold J. Management of peripheral arterial disease. Am Fam Physician. 2004 Apr 15;69(8):1863. [PubMed] [Texto
completo]
Girolami B, Bernardi E, Prins MH, Ten Cate JW, Heyyiarachchi R, Prandoni P, Girolani A, Buller HR. Treatment of intermitent claudication
with physical training, smoking cessation, pentoxifyline or nafronyl. A meta-analisys. Arch. Intern Med. 1999; 159:337-345. [PubMed]
Hiatt WR. Medical Treatment of peripheral arterial disease and claudication. N Engl J Med. 2001; 344:1608-1621 [PubMed]
Lehert P, Riphagen FE, Gamond S, Brown TM. Naftidrofuryl in intermitent claudication. A retrospective analysis. J Cardiovasc Pharma-
col. 1994; 23:S48-S52 [PubMed]
Leng GC, Price JF, Jepson RG. Hipolipemiantes para la aterosclerosis de miembros inferiores (Revisión Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Cochrane Plus, número 1, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
(Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [Resumen] [Texto completo]
McGee SR, Boyko EJ.Physical examination and chronic lower-extremity ischemia: a critical review. Arch Intern Med. 1998 Jun
22;158(12): 1357-64 [PubMed]. Comentario en: Feinberg AW. Physical examination predicts the presence and distribution of
peripheral vascular disease. Evidence-Based Medicine. Student BMJ March 1999: Papers. ACP J Club. 1999 Jan-Feb;130(1):18
National Guideline Clearinghouse (NGC). Guideline summary: Screening for peripheral arterial disease. In: National Guideline Clea-
ringhouese (NGC) (website). Rockville (MD): (fecha de acceso 22-12-2001). URL disponoble en: http://www.guideline.gov
National Guideline Clearinghouse (NGC). Guideline summary: ACR Appropriateness CriteriaTM for diagnostic imaging in patients with
claudication. In: National Guideline Clearinghouse (NGC) (website). Rockville (MD): (fecha de acceso 22-12-2001). URL disponible
en: http://www.guideline.gov
Pérez Suárez MC, Díaz Escandón C. Uso del índice tobillo/brazo (t/b) obtenido por eco-doppler como método dignóstico en arterio-
patías periféricas en atención primaria. Aten. Primaria. 1998; 21:101-104. [PubMed]
Radack K, Deck C. Beta-adrenergic blocker therapy does not worsen intyermitent claudication in subjetcs with peripheral arterial
disease. A meta-analysis. Arch Intern Med. 1991; 151:1769-1776 [PubMed]
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Diagnosis and management of peripheral arterial disease. A national clinical
guideline [Internet] Scottish Intercollegiate Guidelines Network 28; 2006 [acceso 15/1/ 2007]. Disponible en: http://www.sign.
ac.uk/pdf/sign89.pdf
Santilli JD, Santilli SM. Chronic Critical Limb Isquemia: Diagnosis, treatment and Prognosis. American Familly Physician 1999 Apr
1;59(7):1899-908 [PubMed] [Texto completo]

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Stoffers NE, Kester AD, Kaiser V, Rinkens PE, Knottnerns JA. Diagnostic value of signs and symtoms associated with peripheral arterial
occlusive disease seen in general practice: a multivariable approach. Med. Decis. Making. 1997; 17:61-70 [PubMed]
Sontheimer DL. Peripheral vascular disease. Diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2006 Jun 1;73(11):1971-6. [PubMed] [Texto
completo]
The Hearth Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators (HOPE): Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, rami-
pril on cardiovascular events in high risk patients. N Engl J Med. 2000; 342:145-153 [PubMed] [Texto completo]
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). Group intensive blood glucose control with sulphonyllureas or insulin compared with conven-
tional treatment, and risk of complications , in patients with type 2 diabets. Lancet 1998; 352:837-853 [PubMed]
U.S. Preventive Services Task Force. Screening for peripheral arterial disease: recommendation statement. Am Fam Physician 2006 Feb
1;73(3):497-500. [PubMed][Texto completo]

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