Pamec-Si-Eapb 1

Facultad Nacional de Salud Pública
Héctor Abad Gómez
AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION

EN SALUD EN LAS ENTIDADES ADMINISTRADORAS DE PLANES DE
BENEFICIOS
PAMEC EAPB
Sensibilización y Conceptualización
Municipio de Bello, Septiembre de 2019
Diploma Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud con enfoque Integral - 2019
Facultad Nacional de Salud Pública Héctor Abad Gómez - UdeA
DECRETO 780 DE 2016

PARTE 5
Reglas para Aseguradores y Prestadores de Servicios de Salud
TÍTULO 1
Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad de la Atención
en Salud
CAPITULO 4
Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en
Salud
MODELO PAMEC EAPB
Entidades Administradoras de Planes de

Beneficios
Artículo 2.5.1.4.1 Auditoría para el mejoramiento de la calidad
de la atención de salud.
Los programas de auditoría deberán ser concordantes con la
intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a
los que se determinan como básicos en el Sistema único de
Habilitación.
Los procesos de auditoría serán obligatorios para las Entidades
Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y las EAPB.
Diploma
Diploma Sistema
Sistema Obligatorio
Obligatorio de
de Garantía
Garantía de
de la
la Calidad
Calidad en
en Salud
Salud con
con enfoque
enfoque Integral
Integral -- 2017
2019
Conjunto de
instituciones,
normas, requisitos,
mecanismos y
procesos
Sistema Obligatorio
Para generar,
de Garantía de la
mantener y
mejorar la calidad
Calidad - SOGC
de los servicios de
salud en el país
Características PACOS:
Pertinencia
Accesibilidad
Continuidad
Oportunidad
Seguridad
Diploma
Diploma Sistema
DiplomaSistema Obligatorio
SistemaObligatorio de
Obligatoriode Garantía
deGarantía de
Garantíade lalaCalidad
dela Calidad en
Calidaden Salud
enSalud con
Saludcon enfoque
conenfoque Integral
Integral-- -2019
enfoqueIntegral 2017
2018
Componentes del SOGC

SUH Sistema Único de Habilitación
Son las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de
suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico-administrativa,
indispensables para la entrada y permanencia en el Sistema.
Res 581/2004
PAMEC Programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad U

Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la
calidad observada respecto de la calidad esperada de la atención de salud N
que reciben los usuarios. I
SIC Sistemas de Información para la Calidad D
Pretende estimular la competencia por calidad entre los agentes del sector A
que al mismo tiempo, permita orientar a los usuarios en la toma de
decisiones informadas. D
Resolución 1446/2006
SUA Sistema Único de Acreditación

Conjunto de estándares destinados a demostrar, evaluar y comprobar el
cumplimiento de niveles superiores de calidad.
(voluntario) Res 1445/2006; Res 123/2012
DiplomaSistema
Diploma SistemaObligatorio
Obligatoriode
deGarantía
Garantíade
dela
laCalidad
Calidaden
enSalud
Saludcon
conenfoque
enfoqueIntegral
Integral--2017
2019
Enfoque del mejoramiento continuo

El enfoque del mejoramiento continuo se materializa a través del Ciclo PHVA.
DiplomaSistema
Obligatoriode
deGarantía
Garantíade
dela
laCalidad
Calidaden
enSalud
Saludcon
conenfoque
enfoqueIntegral
Integral--2017
2019
Artículo 2.5.1.4.1 Auditoría para el mejoramiento de la calidad

de la atención de salud.
La auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención
de Salud implica:
1. La realización de actividades de evaluación, seguimiento y
mejoramiento de procesos definidos como prioritarios.
2. La comparación entre la calidad observada y la calidad
esperada.
3. La adopción por parte de las instituciones de medidas
tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a
los parámetros previamente establecidos y a mantener las
condiciones de mejora realizadas.
(Art. 32 del Decreto 1011 de 2006)
Artículo 2.5.1.4.2 Niveles de operación de la auditoría para el

mejoramiento de la calidad de los servicios de salud.
En cada una de las entidades obligadas a desarrollar procesos de
Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de
Salud, el modelo que se aplique operará en los siguientes
niveles:
1. Autocontrol.
2. Auditoría Interna.
3. Auditoría Externa. Las entidades que se comporten como
compradores de servicios de salud deberán desarrollar
obligatoriamente la auditoría en el nivel de auditoría externa.
(Art. 33 de/Decreto 1011 de 2006)
Niveles de operación de auditoría
Auditoría
Autocontrol Auditoría Externa
Cada miembro de la Interna Es la evaluación
entidad planea, ejecuta, sistemática llevada a
Consiste en una
verifica y ajusta los evaluación sistemática cabo por un ente
procedimientos en los realizada en la misma externo a la institución
cuales participa, para institución, por una evaluada. Su propósito
que estos sean instancia externa al es verificar la realización
realizados de acuerdo proceso que se audita. de los procesos de
con los estándares de Su propósito es auditoría interna y
calidad definidos por la contribuir a que la autocontrol,
normatividad vigente y institución adquiera la implementando el
por la organización. modelo de auditoria de
cultura del autocontrol.
segundo orden
DiplomaSistema
Obligatoriode
deGarantía
Garantíade
dela
laCalidad
Calidaden
enSalud
Saludcon
conenfoque
enfoqueIntegral
Integral--2017
2019
Artículo 2.5.1.4.3 Tipos de acciones.

El modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención de Salud se lleva a cabo a través de tres tipos de
acciones:
1. Acciones Preventivas.
2. Acciones de Seguimiento.
3. Acciones Coyunturales.
Tipos de Acciones de Auditoría
Acciones Preventivas Acciones de Seguimiento Acciones Coyunturales
•Conjunto de •Conjunto de •Conjunto de

procedimientos, procedimientos, actividades procedimientos, actividades
actividades y/o y/o mecanismos de y/o mecanismos de auditoría
mecanismos de auditoría, que deben que deben realizar las
auditoría sobre los realizar las personas y la personas y la organización
procesos prioritarios organización a la prestación retrospectivamente, para
definidos por la entidad, de sus servicios de salud, alertar, informar y analizar la
que deben realizar las sobre los procesos definidos ocurrencia de eventos
personas y la como prioritarios, para adversos durante los
organización, en forma garantizar su calidad. procesos de atención de
previa a la atención de salud y facilitar la aplicación
los usuarios para de intervenciones orientadas
garantizar la calidad de a la solución inmediata de los
la misma. problemas detectados y a la
prevención de su recurrencia.
DiplomaSistema
Diploma
Sistema Obligatoriode
Obligatorio deGarantía
de Garantíade
Garantía dela
de laCalidad
la Calidaden
Calidad enSalud
en Saludcon
Salud conenfoque
con enfoqueIntegral
enfoque Integral---2017
Integral 2018
2019
Artículo 2.5.1.4.4 Énfasis de la auditoría según tipos de entidad.
El Modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención

de Salud será implantado de conformidad con los ámbitos de acción de las
diversas entidades (Decreto 1011 de 2006, artículo 35.) y con énfasis en
los aspectos que según el tipo de entidad se precisan a continuación:
1. Auditoría en las entidades administradoras de planes de beneficios

EAPB.
2. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPS.
3. Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud.
Modelo Auditoría en las entidades administradoras de

planes de beneficios EAPB.
La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud
deberá centrarse en los procesos considerados como prioritarios para
el sistema.
El articulo 35 del decreto 1011 de 2006, determina que en el modelo
de Auditoria para el mejoramiento de la Calidad de la Atención en
Salud, las EAPB deberán adoptar criterios, indicadores y estándares
que les permitan precisar los parámetros de calidad esperada en sus
procesos de atención, con base en los cuales se adelantarán acciones
preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la
evaluación continua y sistemática de la concordancia entre tales
parámetros y los resultados obtenidos, para propender por el
cumplimiento de sus funciones de garantizar el acceso, seguridad,
oportunidad, pertinencia y continuidad de la atención y la satisfacción
de los usuarios.
Entidades Administradoras de Planes de

Beneficios
• Entidades Promotoras de Salud

• Las Administradoras del Régimen Subsidiado
• Las Entidades Adaptadas
• Las Empresas de Medicina Pre pagada
• Las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de
Salud en su función de compradores de servicios de salud
para la población pobre no afiliada
Diploma
Diploma Sistema
Sistema Obligatorio
Obligatorio de
de Garantía
Garantía de
de la
la Calidad
Calidad en
en Salud
Salud con
con enfoque
enfoque Integral
Integral -- 2017
2019
Artículo 2.5.1.4.5Auditoría
Procesos depara lasen
auditoría EAPB
las EAPB.
El modelo de auditoria a aplicar se elaborará con base en las pautas
indicativas expedidas por el Ministerio de la Protección Social.
Las EAPB establecerán un Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención de Salud que comprenda como mínimo, los siguientes
procesos:
1. Autoevaluación de la Red de Prestadores de Servicios de Salud. Las
EAPB deberán definir, desarrollar y evaluar sistemáticamente las acciones de
auditoría en los niveles de autocontrol y auditoría interna y las acciones
preventivas, de seguimiento y coyunturales que permitan a la organización
conocer su desempeño y contribuir al cumplimiento de calidad esperada para
el sistema en relación con:
•La suficiencia de la red de prestadores de servicios de salud,
•El sistema de referencia y contrarreferencia y
•El estado de habilitación de las IPS y profesionales independientes que
integran la red.
Red de prestadores de servicios de salud

1. Autoevaluación de la Red de Prestadores de Servicios de Salud.
En este proceso se evalúa:
•La suficiencia de la red de prestadores de servicios de salud.
•El sistema de referencia y contra referencia.
•El estado de habilitación de las IPS y profesionales independientes que
integran la red.
El PAMEC de las EAPB deberá dar respuesta a preguntas tales como:
¿Cómo se ¿Cómo la Establecer un

planea la institución hace ¿Cuáles son los mecanismo que
red?, ¿Cuáles seguimiento a mecanismos garantice a sus
son los los cambios de utilizados para usuarios que las
la demanda asegurar a sus instituciones y
criterios de
para generar las afiliados un profesionales
calidad acciones que les con que contrata
sistema
utilizados permita dar de referencia y como mínimo
para la oportunidad en contra cumplen con el
contratación los servicios referencia? Sistema Único
de la red? requeridos? de Habilitación.
DiplomaSistema
Obligatoriode
deGarantía
Garantíade
dela
laCalidad
Calidaden
enSalud
Saludcon
conenfoque
enfoqueIntegral
Integral--2017
2019
Auditoría para las EAPB

2. Atención al Usuario. La entidad evaluará sistemáticamente la
satisfacción de los usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos, al
acceso, oportunidad y a la calidad de sus servicios. (Art. 36 del Decreto
1011 de 2006)
El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad tiene como fundamento el

usuario, motivo por el cual el establecer un mecanismo explícito,
deliberado y sistemático para evaluar la satisfacción del cliente con los
procesos de atención en salud se convierte en imperativo del sistema.
Mecanismos que deberán ser no sólo de tipo retrospectivo, como los
sistemas de quejas y reclamos, encuestas y entrevista de satisfacción
que tienen como objetivo principal conocer la percepción del usuario,
posterior a recibir el servicio, sino la implementación de aquellos que
permitan conocer las necesidades y expectativas que tienen los usuarios
de los servicios a recibir. Los primeros son mecanismos que permiten
implementar acciones de seguimiento y coyunturales y los segundos
acciones preventivas.
Diploma
Diploma Sistema
Sistema Obligatorio
Obligatorio dedeGarantía
Garantíade
de la
la Calidad
Calidad en
enSalud
Saludcon enfoque
con Integral
enfoque - 2017
Integral - 2019
Procesos de Auditorías Externas de las

Procesos de auditoría externa de las EAPB sobre los
EAPB
sobre los
prestadores prestadores
de servicios de servicios de salud.
de salud.
Las EAPB incorporarán en sus Programas de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, procesos de
auditoría externa que les permitan evaluar sistemáticamente los
procesos de atención a los usuarios por parte de los Prestadores de
Servicios de Salud. Esta evaluación debe centrarse en aquellos
procesos definidos como prioritarios y en los criterios y métodos de
evaluación previamente acordados entre la entidad y el prestador y
deben contemplar la calidad de la atención en salud en sus
atributos de oportunidad, accesibilidad, continuidad, seguridad,
pertinencia y satisfacción del usuario.
Artículo 2.5.1.4.7 Procesos de auditoría externa de las EAPB sobre los

prestadores de servicios de salud.
Artículo 2.5.1.4.7 Procesos de auditoría externa de las EAPB sobre los

prestadores de servicios de salud.
Auditorías externas de las EAPB sobre las IPS
Verificar la realización de los procesos de auditoría interna y

autocontrol en las instituciones objeto de la auditoría, en los
criterios y métodos a ser utilizados en la evaluación se pueden
incluir indicadores, conformación de los equipos de auditoría,
mecanismos para resolver no acuerdos entre las partes, entre
otros.
DiplomaSistema
Obligatoriode
deGarantía
Garantíade
dela
laCalidad
Calidaden
enSalud
Saludcon
conenfoque
enfoqueIntegral
Integral--2017
2019
Metodología para implementar PAMEC
Anticipadamente y como medida preventiva se pacta con las IPS

contratadas los lineamientos de prestación de servicios para
definir la calidad esperada materializada en los indicadores que
serán objeto de medición y seguimiento. Debido al gran número
de IPS de la red, se definen como criterios de priorización:
•Las IPS del Área Metropolitana
•Empresas sociales del estado de primer nivel – Metrosalud
•Municipios.
DiplomaSistema
Obligatoriode
deGarantía
Garantíade
dela
laCalidad
Calidaden
enSalud
Saludcon
conenfoque
enfoqueIntegral
Integral--2017
2019

• Para realizar la etapa de observación y verificación a la red
contratada, se diseñó el formato FO-RS-12 Lista de verificación
de auditoria externa a la red contratada, la cual es aplicada de
acuerdo con el subproceso auditoría de calidad a la red.
• Para verificar las condiciones óptimas en la cuales se desarrolla
el proceso de atención al usuario en las IPS de la red, se realizan
entrevistas en los puntos de atención tanto a pacientes
atendidos como a sus acompañantes de acuerdo con la encuesta
de satisfacción realizando una medición en tiempo real de la
percepción de los usuarios. Dicha encuesta debe incluir
obligatoriamente dos preguntas:
• Le recomendaría su IPS a familiares y amigos?
• Ha pensado usted cambiarse de EAPB?
DiplomaSistema
Obligatoriode
deGarantía
Garantíade
dela
laCalidad
Calidaden
enSalud
Saludcon
conenfoque
enfoqueIntegral
Integral--2017
2019
• A partir de la verificación realizada anteriormente se generan

los indicadores que serán el punto de partida para formular
los planes de mejoramiento.
• Aquellos indicadores con cumplimientos deficientes y
aceptables, se aplica la matriz de priorización de acuerdo al
riesgo, costo, periodicidad e impacto en la satisfacción del
usuario; a través del análisis causal con la participación de los
líderes de los procesos, quienes una vez realizada la
priorización plantean los planes de mejoramiento para el
posterior seguimiento y cumplimiento a satisfacción de cada
uno.
DiplomaSistema
Obligatoriode
deGarantía
Garantíade
dela
laCalidad
Calidaden
enSalud
Saludcon
conenfoque
enfoqueIntegral
Integral--2017
2019
Atención al usuario
Satisfacción de los usuarios con respecto al ejercicio de sus

derechos, acceso, oportunidad y a la calidad de sus servicios.
Mecanismo retrospectivo
Sistema de PQRS y
para evaluar la
encuestas de satisfacción.
satisfacción
Conocimiento de las
Mecanismo prospectivo
necesidades y
para evaluar la
expectativas de los
satisfacción
usuarios.
DiplomaSistema
Obligatoriode
deGarantía
Garantíade
dela
laCalidad
Calidaden
enSalud
Saludcon
conenfoque
enfoqueIntegral
Integral--2017
2019
2019

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PAMEC Programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad U

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Enfoque del mejoramiento continuo

Artículo 2.5.1.4.1 Auditoría para el mejoramiento de la calidad

(Art. 32 del Decreto 1011 de 2006)

Artículo 2.5.1.4.2 Niveles de operación de la auditoría para el

(Art. 33 de/Decreto 1011 de 2006)

Niveles de operación de auditoría

Artículo 2.5.1.4.3 Tipos de acciones.

Tipos de Acciones de Auditoría

Acciones Preventivas Acciones de Seguimiento Acciones Coyunturales

•Conjunto de •Conjunto de •Conjunto de

Artículo 2.5.1.4.4 Énfasis de la auditoría según tipos de entidad.

El Modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención

1. Auditoría en las entidades administradoras de planes de beneficios

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Auditoría para las EAPB

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Verificar la realización de los procesos de auditoría interna y

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