CC Pie Diabetico

PIE DIABÉTICO
Renny R. Hernández E.
Caso Clínico
Cirugía - HRUJMCB
Pie diabetico
Renny R. Hernández E.
Información del paciente
Datos generales
➢ Nombre: R. M. ➢ Estado civil: divorciado
➢ Sexo: masculino ➢ Escolaridad: secundaria
➢ Edad: 54 años ➢ Ocupación: desempleado
➢ Nacionalidad: dominicana ➢ Religión: catolica
Motivo de consulta
1. Dolor en pie derecho
2. Escalofrios
Historia de la Enfermedad Actual (HEA)

Paciente masculino de 54 años de edad con antecedentes mórbidos conocidos de Diabetes
Mellitus tipo II de 15 años de evolución, manejado con insulina 70/30, 40 unidades en la
mañana y 40 en la noche. El mismo se encontraba estable hace 1 mes cuando recibió una
herida con objeto cortopunzante en miembro inferior derecho al deambular. Sin embargo, se
mantiene en su hogar y no busca ayuda médica, hasta hace 1 semana que inicia un cuadro
clínico caracterizado por dolor en el pie derecho, fiebres referidas altas sin predominio de
horario, escalofriantes y diaforéticas, además de salida de contenido serohemático de la
herida, razones por las cuales acude a este centro vía consulta de cirugía general, donde se le
realizan curas regulares. No obstante, al ser tratado con Metronidazol 500 mg, Amoxicilina
500 mg, Diclofenac 100 mg y Omeprazol 40 mg, igualmente con la persistencia del cuadro y
su evolución no favorable, caracterizado por múltiples lesiones ulcerativas de abundante
fibrina y tejido desvitalizado se decide su ingreso. Al momento de ser evaluado por el
departamento de cirugía se ingresa con el diagnóstico de infección de piel y tejido blando por
vasculopatía y pie diabético Wagner III, el cual se planea llevar a cirugía para un lavado y
desbridamiento romo e instrumental del miembro inferior derecho.
Antecedentes
➢ Personales Patológicos:
○ Niñez: negados
○ Adolescencia: negados
○ Adultez: DM tipo II
➢ Personales no Patológicos:
○ Quirúrgicos: procedimiento quirúrgico no específico en mano derecha hace 5
años
○ Traumáticos: trauma en mano derecha hace 5 años.
○ Transfusionales: negados
■ Grupo sanguíneo: O Rh+
○ Hospitalizaciones: Si, por proceso quirúrgicos y descontrol de la diabetes
○ Inmunológicos: esquema de vacunas completo, sin presentar tarjeta.
○ Tóxicos:
■ Café: 2 tazas al día2 tazas al día
■ Té: 2 tazas diarias de hojas y especias.
■ Alcohol: desde los 20 años, tipo ron, sin llegar a embriagarse, refiere
que lo dejó hace 2 meses
■ Tabaco: negados
■ Drogas: negados
■ Medicamentosos: Metronidazol 500 mg, Amoxicilina 500 mg,
Diclofenac 100 mg y Omeprazol 40 mg
■ Alérgicos: negados
➢ Heredo-familiares:
○ Padre: fallecido,enfermedad articular no especificada.
○ Madre: viva, diabetes mellitus tipo 2.
○ Hermanos: 1, vivo, anemia.
○ Hijos: 4 vivos, 1 padece de LES y otro de enfermedad tiroidea no
especificada, los demás sanos.
➢ Sociales:
○ Sueño: refiere dormir 8 horas diarias.
○ Alimentación: alta en carbohidratos
○ Actividad física: No realiza
Evaluación física
Paciente mesomórfico, consciente, orientado en las 3 esferas, eupneico, afebril e hidratado
presenta los siguiente signos vitales

Signos vitales
➢ TA: 120/80 mmHg.
➢ FC: 88 lat/min.
➢ FR: 19 resp/min
➢ Temp.: 36.9 oC.
➢ Sat. O2: 97%.
Examen físico (hallazgos positivos)

➢ General:
➢ Abdomen: semigloboso a expensas de tejido adiposo. Extremidades inferiores: MID
con presencia de abundante tejido necrótico, cambios de coloración en ortejos, salida
de secreciones purulentas y dolor al movimiento.
➢ Neurológico: alerta, orientado.
Resultados de pruebas
Hemograma
Parámetro Resultado - Unidad Rango
WBC 10.98 x 103/ul 5.00 - 10.00 x 103/ul
RBC 3.90 x 106/ul 4.0 - 5.50 x 106/ul
HGB 10.9 IU/mL 12.0 17.0 g/dL
HCT 31.8 % 37.0 - 50.0%
MCV 81.5 fL 80.0 - 98.0 fL
MCH 27.9 pg 26.0 - 38.0 pg
MCHC 32.6 g/dL 31.0 - 37.0 g/dL
RDW-SD 50.1 fL 37.0 - 54.0 fL
RDW-CV 12.9 % 11.0 - 16.0 %
PLT 336 x 103/ul 150 x 103/ul

DIFERENCIAL
Neut% 38.3 % 37.0 - 72.0 %
Lymph% 26.4 % 20.0 - 50.0 %
Mixed% 16.2 % 0.0 - 20.0 %
Neut # 3.31 x 103/ul 1.50 - 7.00 x 103/ul
Lymph # 1.02 x 103/ul 1.00 -3.70 x 103/ul
Mixed # 1.39 x 103/ul 00. 2.00 x 103/ul
MPV 11.23 fL 9.0 - 13.0 fL
Tiempos
Parámetro Resultado - Unidad Rango
Control 11.5 seg
INR 0.98
TTP 26.5 Seg 24.00 - 32.00
Control 30.7 Seg
Química
Prueba Concentración Unidad Resultados Referencias
Glicemia 202 mg/dL Normal 74 - 106
Urea 12.3 mg/dL Bajo 15 - 39
BUN 5.42 mg/dL Bajo 7 - 18
Creatinina 0.9 mg/dL Normal 0.5 - 1.3
AST/TGO 99.80 U/L Alto 0 - 38
ALT/TGP 315 U/L Alto 0.00 -40
Amilasa 39.87 U/L Normal 25 - 115

Calcio 9.25 mg/dL Normal 8.5 10.1
Colesterol total 121 mg/dL Normal 0 - 200
Triglicéridos 58.60 mg/dL Normal 30 - 150
Colesterol 46.97 mg/dL Normal 40 - 60
HDL 62 mg/dL Normal 0 - 130
LDL 2.6 mg/dL Normal 0.0 - 5.0
Albúmina 4.42 g/dL Normal 2.8 - 5.4
Potasio en 3.6 mmol/l Normal 3.5 - 4.9

suero
Magnesio 1.8 mg/dL Normal 1.58 - 2.56
Sodio 135.3 mmol/l Normal 136 - 149
Fósforo 3.68 mg/dL Normal 2.50 - 4.50
Lipasa 25.00 u/l Normal 13.00 - 60.00
Cloro 95 mmol/l Bajo 98 - 109
Virus
Negativos
Imágenes
Se realizo una radiografia de torax que salio normal
Diagnóstico/s
1. Postquirúrgico de lavado y desbridamiento romo e instrumental por infección de piel
y tejido blando por vasculopatía IDSA III y pie diabético Wagner III de MID
2. Diabetes mellitus tipo 2 descontrolada
3. Anemia normocítica hipocrómica de probable origen multifactorial.
Manejo
Fármaco / Presentación Dosis / Frecuencia Uso

Solución salino 0.9% 1000 cc, c/12hrs Hidratación
Ceftriaxona 1 gr, c/12hrs Antibiótico profiláctico y

postoperatorio
➢ Clindamicina 3,000 gr c/8 hrs antibiotico
Omeprazol 40 mg, c/24hrs Protector gástrico
Paracetamol 1 g, c/8hrs Analgesico
Insulina NPH 34 unidades en la mañana y control de glicemia

12 unidades en la noche
Complejo B 5cc, c/24hrs Soporte
Vitamina C 1 gr, c/24hrs Soporte
Seguimiento
El paciente luego de su ingreso presentó una anemia normocítica hipocrómica leve de
10.9 g/dL con un descontrol en su glicemia, en un primer momento el plan
era ingresar al quirófano para reducir el tejido necrótico, no obstante, debido a su
descontrol glicémico se decide esperar a estabilizar su estado.
Comentario / Discusión
Las características clínicas del paciente y el motivo de ingreso evidenciaron el
diagnóstico de pie diabético.

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PIE DIABÉTICO

Historia de la Enfermedad Actual (HEA)

presenta los siguiente signos vitales

Examen físico (hallazgos positivos)

Parámetro Resultado - Unidad Rango

WBC 10.98 x 103/ul 5.00 - 10.00 x 103/ul

RBC 3.90 x 106/ul 4.0 - 5.50 x 106/ul

HGB 10.9 IU/mL 12.0 17.0 g/dL

HCT 31.8 % 37.0 - 50.0%

MCV 81.5 fL 80.0 - 98.0 fL

MCH 27.9 pg 26.0 - 38.0 pg

MCHC 32.6 g/dL 31.0 - 37.0 g/dL

RDW-SD 50.1 fL 37.0 - 54.0 fL

RDW-CV 12.9 % 11.0 - 16.0 %

PLT 336 x 103/ul 150 x 103/ul

Neut% 38.3 % 37.0 - 72.0 %

Lymph% 26.4 % 20.0 - 50.0 %

Mixed% 16.2 % 0.0 - 20.0 %

Neut # 3.31 x 103/ul 1.50 - 7.00 x 103/ul

Lymph # 1.02 x 103/ul 1.00 -3.70 x 103/ul

Mixed # 1.39 x 103/ul 00. 2.00 x 103/ul

MPV 11.23 fL 9.0 - 13.0 fL

Parámetro Resultado - Unidad Rango

Control 11.5 seg

TTP 26.5 Seg 24.00 - 32.00

Control 30.7 Seg

Prueba Concentración Unidad Resultados Referencias

Glicemia 202 mg/dL Normal 74 - 106

Urea 12.3 mg/dL Bajo 15 - 39

BUN 5.42 mg/dL Bajo 7 - 18

Creatinina 0.9 mg/dL Normal 0.5 - 1.3

AST/TGO 99.80 U/L Alto 0 - 38

ALT/TGP 315 U/L Alto 0.00 -40

Amilasa 39.87 U/L Normal 25 - 115

Colesterol total 121 mg/dL Normal 0 - 200

Triglicéridos 58.60 mg/dL Normal 30 - 150

Colesterol 46.97 mg/dL Normal 40 - 60

HDL 62 mg/dL Normal 0 - 130

LDL 2.6 mg/dL Normal 0.0 - 5.0

Albúmina 4.42 g/dL Normal 2.8 - 5.4

Potasio en 3.6 mmol/l Normal 3.5 - 4.9

Magnesio 1.8 mg/dL Normal 1.58 - 2.56

Sodio 135.3 mmol/l Normal 136 - 149

Fósforo 3.68 mg/dL Normal 2.50 - 4.50

Lipasa 25.00 u/l Normal 13.00 - 60.00

Cloro 95 mmol/l Bajo 98 - 109

Fármaco / Presentación Dosis / Frecuencia Uso

Ceftriaxona 1 gr, c/12hrs Antibiótico profiláctico y

➢ Clindamicina 3,000 gr c/8 hrs antibiotico

Omeprazol 40 mg, c/24hrs Protector gástrico

Paracetamol 1 g, c/8hrs Analgesico

Insulina NPH 34 unidades en la mañana y control de glicemia

Complejo B 5cc, c/24hrs Soporte

Vitamina C 1 gr, c/24hrs Soporte

diagnóstico de pie diabético.

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