CASO CLÍNICO

PROLAPSO DE CÚPULA VAGINAL

Y SU CORRECCIÓN.
CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DE LITERATURA
Vaginal vault prolapse and correction. Case report and review of literature.

José Manuel Espinal- Rodríguez,1 José Manuel Espinal-Madrid,2 Jessica Erlinda Sabillón-Vallejo,2
Mercy Bustillo-Fiallos,3 Alejandra S. Rosales.3
1
Médico especialista del servicio de ginecología y obstetricia del H.E.U.
2
Médico general egresado de U.N.A.H
3
Médico en servicio social de U.N.A.H.

RESUMEN. Introducción. El prolapso de cúpula vaginal es una complicación común después de la histerectomía vaginal con un
impacto negativo en la calidad de vida de las mujeres y se considera una condición frecuente que alcanza un 40% en mujeres mul-
típaras.Se asocia con disfunción urinaria, anorrectal y sexual. Una clara comprensión del mecanismo de apoyo del útero y la vagina
es importante para tomar la decisión adecuada de procedimiento correctivo. El factor de riesgo más importante suelen ser defectos
preexistentes del diafragma pélvico antes de la histerectomía. Caso Clínico: Se presenta el caso de una paciente de 60 años de
edad, quien acude por sensación de cuerpo extraño protruyendo de vagina de 30 años de evolución, el cual ha incrementado paulati-
namente de tamaño, con antecedentes de histerectomía vaginal realizada hace 12 años, y levantamiento de cúpula hace 10 años. Al
examen ginecológico se observa descenso de pared vaginal anterior hasta 4 cms por fuera del introito vaginal, además, descenso del
recto por la cara posterior de la vagina. Se realiza levantamiento de cúpula vaginal, con resolución exitosa del problema. Discusión:
El riesgo de prolapso de órganos pélvicos aumenta con la paridad y edad avanzada. La cirugía para corregir dichos defectos de apoyo
de órganos pélvicos se ha identificado como factor de riesgo para el desarrollo de esta patología. El manejo debe ser individualizado,
teniendo en cuenta la experiencia del cirujano, la edad del paciente, sus comorbilidades, antecedentes de cirugía previa y su vida
sexual. Conclusión: No hay consenso sobre el mecanismo del prolapso de cúpula, pero lo que es aceptado por todos es la necesidad
de evaluar adecuadamente estas pacientes y ponerse de acuerdo sobre el tipo de cirugía que será adecuado para cada circunstancia.
Palabras Clave: Prolapso de órganos pélvicos, histerectomía, defectos del diafragma pélvico.

INTRODUCCIÓN La fisiopatología se explica con el debilitamiento del dia-

fragma pélvico; el hiato del elevador se agranda permitiendo la
Las disfunciones del suelo pélvico pueden ser considera- protrusión de los órganos pelvianos a través de él. Secundaria-
das como un problema de salud en el mundo y es una de las mente, se produce un aumento de la tensión sobre la fascia en-
indicaciones de cirugía ginecológicas más comunes.1 A medi- dopélvica, causando separación, elongación, adelgazamiento y
da que la esperanza de vida de las mujeres aumenta, dichas ruptura de sus fibras. A lo anterior pueden sumarse alteraciones
disfunciones y su tratamiento adquieren una mayor relevancia de la pared vaginal por daño directo secundario a traumatismo
dentro de nuestra especialidad2. Se ha estimado que más del y cirugía, o indirecto por hipoestrogenismo, con resultado de
50% de las mujeres con partos vaginales presentan algún grado hernias a través del canal vaginal.5
de prolapso de órganos pélvicos; aproximadamente un 10-20% Los defectos de la fascia pubocervical o del cuadrante an-
de ellas van a presentar sintomatología derivada de su prolapso terior se dividen en cuatro:6
que fundamentalmente se presentará en forma de tumoración a. Defectos laterales o paravaginales. En estos hay un defec-
o sensación de pesadez a nivel de genitales pero que también to de inserción de la fascia endopélvica al arco tendíneo,
pueden afectar a la esfera urinaria, intestinal y/o sexual.3 resultando generalmente en un cistouretrocele con pérdida
En el caso del prolapso de la cúpula vaginal después de del ángulo uretrovesical e incontinencia de orina de esfuer-
una histerectomía, es una patología con impacto negativo en zo.
la calidad de vida de las mujeres, debido a su asociación con b. Defectos transversos proximales. En este tipo de defecto la
disfunción sexual, anorrectal y urinaria. Tiene una incidencia fascia pubocervical pierde su inserción proximal alrededor
desconocida, sin embargo, en la literatura se ha estimado que del cérvix, produciéndose un cistocele sin uretrocele, con
se encuentra entre 0,36 a 3,6 por 1.000 mujeres/año.4 ángulo uretrovesical conservado.
c. Defectos centrales. El defecto de la fascia pubocervical se
Recibido para publicación el 12/2015, aceptado el 02/2016
Dirección para correspondencia: Dr. José Manuel Espinal Madrid
ubica en la línea media. Se produce cistocele, uretrocele o
Correo electrónico: josespinal89@hotmail.com ambos, con o sin IUE (Incontinencia urinaria de esfuerzo)
Conflicto de interés. Los autores declaramos no tener conflictos de interés en relación
Estos defectos son los más fáciles de reparar.
a este artículo.

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e. Defectos transversos distales. También denominados de

los ligamentos pubouretrales. Es el defecto menos frecuen-
te y se caracteriza por protrusión uretral con pared vaginal
anterior intacta. Hay modificación del ángulo uretrovesical
y presenta IUE.

Los defectos de la fascia rectovaginal o del cuadrante pos-

terior, aunque menos uniformes y constantes, se dividen tam-
bién en cuatro tipos, de la misma manera que los de la fascia
pubocervical. Los defectos del cuadrante posterior transverso
distal, longitudinal y lateral traen como consecuencia la forma-
ción de un rectocele, mientras que los defectos transversos pro-
ximales producen enterocele7.
Los factores asociados al prolapso son: A. Partos: Nume-
rosos estudios proponen una asociación entre parto vaginal y
denervación parcial del diafragma pélvico con su consecuente
debilitamiento. Se ha planteado también que la cesárea podría
disminuir en parte el riesgo de desarrollar posteriormente pro-
lapso de órganos pélvicos; y estudios recientes han demostrado
que la episiotomía rutinaria aumenta la ocurrencia de desgarros
severos con aumento del hiato genital y debilitamiento del piso
pelviano. B. Defectos del tejido conectivo. Cuando el prolapso
aparece en mujeres nulíparas y jóvenes sin otros factores de
riesgo que lo expliquen, hace posible que la causa sea secun-
daria a enfermedades que se caracterizan por defectos en la
Figura 1. Paciente con prolapso de cúpula vaginal grado III. Se observa cúpula
matriz de colágeno. C. Factores congénitos. Las condiciones sobrepasando el introito vaginal.
que afectan las vías nerviosas espinales bajas o las raíces de
los nervios pélvicos (mielomeningocele, espina bífida, mielodis-
plasia). D. Otros factores asociados. La obesidad, las neuro-
patías crónicas, el tabaquismo y las alteraciones en el eje del
esqueleto axial, por el aumento crónico de la presión intraab-
dominal7,8.
El diagnóstico de todo prolapso es estrictamente clínico.
Sin embargo, existe la posibilidad de utilizar estudios de ima-
gen, en caso de ser necesario, como ser resonancia nuclear
magnética dinámica y ultrasonido transperineal 3D (tres dimen-
siones) y 4D (Cuatro dimensiones) 9. Para el tratamiento las op-
ciones quirúrgicas para la corrección de prolapso de cúpula se
encuentran entre el abordaje vaginal o el abordaje abdominal.
La elección del procedimiento debe basarse en la edad del pa-
ciente, comorbilidad, cirugía previa y el nivel de actividad física
y sexual. También la experiencia del cirujano influye en la elec-
ción de la operación. Es importante destacar que una mayor
conciencia de la anatomía pélvica y la técnica en el momento
de la histerectomía original deberá reducir significativamente la
incidencia de prolapso de la bóveda posterior 7,10.

CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 60 años, para 4, Índice de masa

corporal (IMC): 34, refiere que desde su último parto (hace 30
años) notó que presentaba incontinencia urinaria y molestias
durante sus relaciones sexuales; además fue teniendo la sen-
sación de una pequeña masa que protruía de su vagina, por lo Figura 2. Paciente post quirúrgica de levantamiento de cúpula mediante abor-
que en el 2004 se le realizó histerectomía vaginal, sin embargo, daje abdominal con técnica de colposacropexia.

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la paciente meses después continuaba con su molestia. En el decúbito supino y empeoran a medida que avanza el día.11,13 El
2006 se hace el diagnóstico de prolapso de cúpula, por lo que diagnóstico se realiza mediante un examen pélvico e historial
se le practica cirugía correctiva, a lo que la paciente refiere, no médico.14
haber tenido mejoría-. Desde entonces hasta el 2015 nota que El tratamiento es individualizado, dependiendo de los sín-
la masa persiste y que va creciendo paulatinamente, acompa- tomas de cada paciente y el impacto en su calidad de vida. El
ñándose de incontinencia urinaria de esfuerzo. Acude nueva- tratamiento está indicado en mujeres con síntomas de prolapso
mente a consulta médica donde al examen ginecológico se ob- o condiciones asociadas (urinarias, intestinal es o disfunción
serva BUS (Bartholin, Uretra, Skene) y vulva normal, presencia sexual).10,14 En general, el tratamiento no está indicado para las
de prolapso de pared posterior y anterior de la pared vaginal mujeres con prolapso asintomático. La conducta expectante es
hasta 4 cms por fuera del introito vaginal, acompañado de leu- una opción viable para las mujeres que pueden tolerar los sínto-
correa amarillenta, el examen pélvico bimanual era normal. Otro mas y prefieren evitar el tratamiento. Las mujeres con prolapso
hallazgo fue descenso del recto por detrás de la pared posterior sintomático o asintomático en quienes falle el tratamiento, sobre
de la vagina. La impresión diagnostica que se dio de la paciente todo en estadio III o IV, deben ser evaluados de forma periódi-
al ingreso fue: Prolapso de cúpula vaginal, rectocele grado III, ca para evaluar el desarrollo o empeoramiento de los síntomas
hipertensión arterial crónica y obesidad grado I. La paciente se urinarios o defecatorios14.
ingresó en la sala de ginecología para programación de ciru- Las principales cirugías para la corrección de los prolapsos
gía. Los valores de laboratorio muestran Hg 15,2 g/dl Htc 44% de cúpula vaginal son: Promonto fijación de la cúpula vaginal:
PLT 225,000 Glucosa 103 g/dl. Se procede a realizar cirugía consiste en fijar el ápice vaginal o el cuello del útero en el pro-
de levantamiento de cúpula, bajo anestesia raquídea, donde se montorio sacro, generalmente con la interposición de malla de
emplea la técnica de colposacropexia a cielo abierto, sin compli- material sintético. Fijación de la cúpula al ligamento sacroes-
caciones durante el proceso. pinoso: Es la cirugía más utilizada en el tratamiento del pro-
La paciente estuvo hospitalizada nueve días, por presen- lapso apical, manteniendo el eje vaginal próximo al fisiológico.
tar infección del sitio quirúrgico, para lo cual cumplió cobertura Colpopexia transcoccígea: Se basa en el empleo de prótesis
antibiótica. Posteriormente fue dada de alta del hospital y se dio de polipropileno en forma de cinturón, que son aplicadas bila-
seguimiento, la cual fue encontrada asintomática y con mejoría teralmente a través de punciones cutáneas en la fosa ísquio-
clínica. rrectal y fijadas a la cúpula vaginal, a nivel de los ligamentos
sacroespinosos.15Estas técnicas sólo se pueden realizar en pa-
DISCUSIÓN cientes de edad avanzada las cuales se encuentran sin activi-
dad sexual y que no deseen tenerla en el futuro. Su éxito supera
El prolapso de órganos pélvicos es una condición que se el 90% teniendo tasa de complicaciones muy bajas.1,14,16.
define como la herniación de los órganos pélvicos más allá de Los abordajes abdominales incluyen: la colposacro-
las paredes vaginales; éste puede tener un impacto negativo pexia,  la cual es posible realizar tanto a cielo abierto como por
sobre la imagen corporal y la sexualidad.11 La incidencia de pro- laparoscopia y es considerado como el gold standard ya que
lapso de cúpula vaginal total después de la histerectomía es reporta un éxito entre un 78-100%, otras técnicas incluyen la
desconocida, pero se ha estimado en 2,0 a 3,6/1 000 mujeres- reparación paravaginal, la suspensión de la bóveda, la plicatura
años. Cuando hay algún tipo de prolapso asociado, el prolapso de ligamentos uterosacros, la ligadura del enterocele y la repa-
de la cúpula presenta una tasa más alta, pudiendo llegar a 15/1 ración de la pared vaginal posterior.16 Sin embargo uno de los
000 mujeres-años, en pacientes cuya histerectomía fue indicada principales problemas que surgen en la cirugía reconstructiva
para el tratamiento del prolapso.12 del suelo pélvico es la recidiva del prolapso tras la intervención
Los términos prolapso de la pared vaginal anterior y pro- que según algunos autores puede llegar al 58%, requiriendo
lapso de la pared vaginal posterior se prefieren a los términos hasta un 13% de reintervenciones.13,15 Existe cierta evidencia
cistocele y rectocele. La prevalencia exacta es difícil de determi- del potencial beneficio en el uso de material protésico de re-
nar por varias razones: los diferentes sistemas de clasificación fuerzo tanto en la reparación primaria como para los casos de
que se han utilizado para el diagnóstico, los estudios varían en recurrencias.12,16 La reparación vía abdominal es más eficaz
función de la tasa de prolapso informada en mujeres que son para la restauración en la topografía vaginal; en comparación,
sintomáticas o asintomáticas, y no se sabe cuántas mujeres con las reparaciones vaginales incurren en una menor morbilidad y
prolapso no buscan atención médica. El riesgo es de 11 a 19% tienen una recuperación más corta.16
de toda la vida en las mujeres sometidas a cirugía para el pro-
lapso o incontinencia.11,12 CONCLUSIÓN
Las pacientes pueden cursar con prolapso de estructuras,
sensación de presión vaginal, síntomas asociados con disfun- Es cada vez más frecuente la consulta ginecológica por
ción urinaria, defecatoria o sexual, dolor en la espalda baja o problemas resultantes del prolapso de órganos pélvicos y ma-
dolor pélvico. La severidad de los síntomas no se correlaciona yor las expectativas y exigencias en relación a su tratamiento.
bien con la etapa del prolapso. Los síntomas se relacionan con El prolapso de la cúpula vaginal no es causa de mortalidad,
la posición, a menudo son menos notables en la mañana o en pero afecta la calidad de vida de las pacientes y es importan-

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te conocer sus implicaciones ya que por lo general suele estar cirugía de corrección del prolapso de órganos pélvicos debe ser
acompañado de enterocele, rectocele y cistocele. adecuada a cada caso tomando en cuenta edad, estilo de vida,
Los objetivos del manejo quirúrgico son el alivio de los sín- grado y tipo de prolapso. La subvaloración de cualquiera de es-
tomas, la corrección del defecto del piso pélvico, la restauración tos aspectos generará un error en la elección de la técnica o
del eje normal de la vagina, de la función vesical normal e intes- materiales a utilizar, haciendo altamente probable las recidivas
tinal y el mantenimiento de un potencial sexual satisfactorio. La o la aparición de complicaciones a largo plazo.

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ABSTRACT. Introduction. The vaginal vault prolapse is a common complication after vaginal hysterectomy with a negative impact
on the quality of life of women and is considered a common condition that reaches 40 % in multiparous women. It´s associated with
urinary, anorectal and sexual dysfunction. A clear understanding of the support mechanism of the uterus and the vagina is important
to make the right decision about corrective procedure. The most important risk factor usually is preexisting pelvic floor abnormalities
before hysterectomy. Case report: We present the case of a 60 year old woman, who consulted for having a mass protruding vagina
with 30 years of evolution, which has gradually increased in size, with antecedents of hysterectomy 12 years ago and also, repair of
vault vaginal prolapse 10 years ago. Gynecological examination showed descent of the anterior vaginal wall up to 4 cm outside the
vaginal opening. Another finding was a rectal prolapse on the back wall of the vagina. The patient underwent a repair of vault vaginal
prolapse, with successful resolution of the problem. Discussion: The risk of genital prolapse increases with the number of parity and
advanced age. The surgery to correct such defects of pelvic organ support has been identified as a risk factor for the development for
this pathology. Management should be individualized, taking into account the experience of the surgeon, patient age, comorbidities,
previous surgery and their sex life. Conclusion: There is no consensus on the mechanism of vaginal vault prolapse, but it is accepted
by all the need to properly evaluate these patients and agree on the type of surgery that will be suitable for every circumstance.
Keywords: Pelvic organ prolapse, hysterectomy, pelvic floor abnormalities.

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