GASTROENTEROLOGÍA / Dra. MA.

DE FÁTIMA HIGUERA DE LA TIJERA

HERNÁNDEZ TORRES SARA DANIELA 3807

CONTENIDO

DIARREA DEFINICIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
AGUDA etiopatogenia
CLASIFICACIÓN
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO DIARREA
REFERENCIA CRÓNICA
DEFINICIÓN DE DIARREA

Alteración en la frecuencia del hábito intestinal,

caracterizada por tres o más evacuaciones por
día, en el último día o más, generalmente
acompañada de otros síntomas o el paso de más
de 250 g de evacuación no formada en un día.

Es un signo que revela una alteración fisiopatológica de una o

varias funciones del intestino (secreción, digestión, absorción
o motilidad)
DEFINICIÓN DE DIARREA

Cualquier variación significativa de las

características de las deposiciones, respecto al
hábito deposicional previo del paciente, tanto en lo
que se refiere a un aumento del volumen o de la
frecuencia de las heces, como a una disminución
de su consistencia.

Consistencias entre los tipos 5 a 7 de la Escala de Bristol

 epidemiología

La enfermedad diarreica es
2 500 000 tienen un De acuerdo con la OMS y el la tercera causa de
desenlace mortal. UNICEF, cada año se presentan mortalidad en países con
alrededor de 2 000 000 000 de bajos ingresos.
casos por enfermedad diarreica
a nivel mundial.

En México, durante el
2014 ocurrieron 4
941 427 casos de El cólera representa aún una
infecciones amenaza mundial y es un
intestinales, siendo la indicador fundamental del
segunda causa de grado de desarrollo social.
morbilidad en el país.
CLASIFICACIÓN SEGÚN SU DURACIÓN

AGUDA PERSISTENTE CRÓNICA

<14 DÍAS 14-29 DÍAS ≥ 30 días

DIARREA AGUDA
 DEFINICIÓN DIARREA AGUDA

Incremento en el número de evacuaciones en

frecuencia y cantidad, caracterizadas por
disminución de la consistencia y con una
duración menor a 14 días.

Normalmente es
autolimitada
 EPIDEMIOLOGÍA DIARREA AGUDA

La diarrea aguda es una de las causas La diarrea aguda y las infecciones Los adultos mayores de alrededor de 65 años
más importantes de consulta con el respiratorias son las causas más representan cerca de 85% de estas muertes, la
gastroenterólogo. comunes de síndromes infecciosos. mayoría atribuidas a la infección por C. difficile.
 ETIOLOGÍA DIARREA AGUDA

15 - 20 % 50 - 60 % 10 - 15 %

90%
+ diarrea aguda
nosocomial
vía fecal-oral

10% Ingesta de agua o

alimentos contaminados
por un microorganismo
patógeno o una toxina
preformada
 FACTORES ASOCIADOS DIARREA AGUDA

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potable que está a li m e n t o s m al c o c pre via a a n
contaminada por
heces.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DIARREA AGUDA
Los síntomas de una gastroenteritis infecciosa varían en función de dos factores esenciales: la condición previa del
paciente y el mecanismo de acción del agente causal.

DIARREA NO INFLAMATORIA DIARREA INFLAMATORIA

ETIOLOGÍA

90%
Usualmente virus, pueden ser bacterias o parásitos. Generalmente invasiva o bacteria productora de toxinas.

Promueve la secreción intestinal sin disrupción
significativa en la mucosa intestinal.
Disrupción de la integridad de la mucosa, puede llevar a
invasión y destrucción de tejido.
FISIOPATOLOGÍA Intervienen enterotoxinas que estimulan la secreción
de agua y electrólitos, lo que justifica la pérdida de
Microorganismos afectan usualmente al colon, y su mecanismo
de acción se basa en la producción de citotoxinas.

grandes volúmenes de líquidos

Fiebre, dolor abdominal,
Náusea, vómito, normotermia,
PRESENTACIÓN retortijones, evacuaciones tenesmo, pujo, evacuaciones de

acuosas de gran volumen, no poco volumen, sanguinolentas,

sangre ni moco. con moco.

Generalmente leve y autolimitada. Puede ocurrir pérdida Generalmente más severa

severa de líquidos, especialmente en malnutridos.

PATÓGENOS MÁS E. coli Enterotoxigénica, Clostridium perfringes, Bacilus Salmonella (no Typhi), Shigella, Campylobacter, E. coli

COMUNES cereus, Staphylococcus aureus, Rotavirus, Norovirus, Giardia,

Cryptosporidium, Vibrio cholera.
productora de toxina Shiga, E. coli enteroinvasiva, E. coli,
Clostridium difficile, Entamoeba hystolítica, Yersinia.
 DIAGNÓSTICO DIARREA AGUDA

HISTORIA CLÍNICA
Lugar de residencia como asilo Trasplante
Embarazo Hospitalización reciente
Viajes recientes Consumo de medicamentos
Prácticas sexuales Quimioterapia, radiación
Enfermedades Estado de malnutrición o
crónicodegenerativas inmunosupresión.

ANAMNESIS Inicio, duración,

frecuencia y cantidad de
Aspecto, Presencia de
Consumo reciente de
antibióticos u otros
moco, sangre, bilis o pus medicamentos asociados al
evacuaciones por día episodio de diarrea

Signos de Asociación con consumo La característica clínica de un inicio

fiebre; taquicardia,
reciente de alimentos y rápido de la sintomatología, dentro
respuesta síntomas acompañantes temporalidad entre consumo e de las primeras 6 h de la ingestión,
inflamatoria como náuseas y vómito inicio del cuadro. sugiere una toxina preformada

sed, disminución del

Signos de volumen urinario,
deshidratación cefalea, mareo y cambios
en el estado mental.
 DIAGNÓSTICO DIARREA AGUDA

EXPLORACIÓN FÍSICA Ataque al estado La deshidratación grave se caracteriza por:

general, estado mental Retraso en el llenado capilar >3 segundos
Retraso en el llenado Hipotensión (TAM < 65 mmHg)
capilar, taquicardia, Taquicardia (>100 lpm)
signos vitales ortostáticos Letargia o somnolencia
ESTADO DE HIDRATACIÓN Deshidratación de piel y anormales Incapacidad para ingerir líquidos.
mucosas

ESTUDIOS DE LABORATORIO NO SIEMPRE SON NECESARIAS PORQUE LA MAYORÍA DE LAS DIARREAS AGUDAS SON
AUTOLIMITADAS Y DE EVOLUCIÓN CORTA Y LEVE.

La investigación microbiológica está indicada en los pacientes

deshidratados o febriles, o en aquellos que presenten sangre o
pus en las materias fecales.

Realizar estudios de materia fecal: coprocultivo, búsqueda de

amiba en fresco, así como las pruebas serológicas denominadas
reacciones febriles. Leucocitos en moco fecal, EGO.

Valorar la realización de biometría hemática y electrolitos

séricos
Criterios de gravedad/ingreso hospitalario DIARREA AGUDA

DIARREA INFLAMATORIA

INTOLERANCIA ORAL

DESHIDRATACIÓN

SEPSIS

PACIENTE >70 AÑOS

FIEBRE ALTA SOSTENIDA

ENFERMEDADES DE BASE (LINFOPROLIFERATIVAS,

DM, CIRROSIS, INSUFICIENCIA RENAL, SIDA).
 Tratamiento DIARREA AGUDA

TX SINTOMÁTICO

Agentes antidiarreicos
Deben utilizarse en pacientes con
diarrea leve a moderada.

Los agentes opiáceos ayudan a

disminuir el número de evacuaciones;
sin embargo, no deben utilizarse en
pacientes con diarrea sanguinolenta,
fiebre o toxicidad importante.

LOPERAMIDA

Dosis máxima inicial

es 4mg seguida de
2mg después de
cada deposición no
formada con una
dosis máxima total
de 8mg en 24 horas
por un máximo de
dos días.
ABORDAJE DIARREA AGUDA
DIARREA CRÓNICA
 DEFINICIÓN DIARREA CRÓNICA

La diarrea crónica consiste en un cuadro de

más de 4 semanas de duración de
disminución de la consistencia de las heces,
Presencia de más de 3
deposiciones que causan urgencia o malestar
deposiciones al día abdominal, o un aumento en la frecuencia de
líquidas o blandas y/o estas.
un volumen de heces
superior a 200 g/día
de consistencia
líquida/blanda.

Tiene una prevalencia de 3-5% en la

población adulta, y es una de las entidades
con el diagnóstico diferencial más amplio.
CLASIFICACIÓN DIARREA CRÓNICA

ORGÁNICA funcional

ACUOSA INFLAMATORIA MALABSORTIVA MOTORA

EII MALDIGESTIÓN
TBC

AMEBIASIS
OSMÓTICA PSEUDOMEMBRANOSA
IPE
SBID
HERPES CMV/HS MAB

MALABSORCIÓN
COLITIS POR RT MUCOSA
SECRETORA CCR

Enteropatías
ISQUEMIA INTESTINAL LINFANGIECTASIAS
INSUFICIENCIA VASCULAR
MESENTERITIS
ADENOPATÍAS TBC / LINFOMA
SARCOIDOSIS
 ANAMNESIS DIARREA CRÓNICA

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Edad ntes fa m ent ic a n e n l ú lti m did de a b
es qu ció n cr ó os a de p d olo r
Cáncer colorrectal Gastrectomía, Magnesio,
(CCR), enfermedad ATB, Peso habitual, peso
resección intestinal, antihipertensivos,
inflamatoria intestinal inmunosupresores actual y porcentaje
intestino corto, hipoglucemiantes,
(EII) o enfermedad de pérdida de peso
bypass gástrico, antibióticos,
celíaca (EC) colecistectomía inmunosupresores,
AINEs

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Presencia de moco, Relación de la diarrea DBT, Cafeína, alcohol,
pus, sangre o con estas hipo/hipertiroidismo, FODMAP,
esteatorrea esclerodermia o edulcorantes, lactosa,
radioterapia fructosa
Por sus características DIARREA CRÓNICA
ORGÁNICA funcional
 DIARREA INFLAMATORIA

Alteraciones fisiopatológicas originadas por la

MECANISMO inflamación de la mucosa del tubo digestivo,

concretamente del intestino delgado y del colon

ETIOLOGÍA Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)

Incluye dos trastornos de etiología desconocida, la colitis ulcerosa (CU) y la
enfermedad de Crohn (EC).

c) Elevación de reactantes
a) Evacuaciones frecuentes, de volumen b) Síntomas sistémicos (fiebre
de fase aguda (proteína C
pequeño, sanguinolentas, o con pus, persistente o recurrente, pérdida de
reactiva, velocidad de
pueden ir acompañadas de pujo, peso) o inflamatorios extraintestinales
sedimentación globular,
tenesmo, dolor abdominal. (fundamentalmente articulares, cutáneas

MANIFESTACIONES
cifra de plaquetas) o de
u oculares)
calprotectina fecal > 150
mg/kg en 2
determinaciones separadas
en el tiempo.
 DIARREA INFLAMATORIA
1. CLÍNICA
2. Elevación de reactantes de fase aguda: Prot. C reactiva, VSG, Fe,
DIAGNÓSTICO Calprotectina fecal > 150 mg/kg en 2 determinaciones
separadas en el tiempo.
3. Evaluación de la mucosa intestinal: Colonoscopía

COPROCULTIVOS:

Indicados en pacientes
inmunodeprimidos o que
reciben tratamiento con
inmunosupresores e
incluyen de forma
estándar el estudio de
Salmonella, Shigella,
Yersinia y Campylobacter
DIARREA MALABSORTIVA

MALDIGESTIÓN: MALABSORCIÓN:

MECANISMO Alteración de la
hidrólisis
intraluminal de
Alteración en
su
mucosa
absorción

nutrientes

DIARREA POR DIARREA POR SOBRECRECIMIENTO DIARREA POR IPE

ENTEROPATÍA BACTERIANO
La deficiencia de enzimas

ETIOLOGÍA Malabsorción de nutrientes Se produce por malabsorción de nutrientes, tanto grasas pancreáticas resulta en
secundaria a lesión del enterocito. como hidratos de carbono malabsorción de los
alimentos ingeridos
La enfermedad celíaca : Causa Incremento del pH, de (especialmente grasas), lo
Bacterias en el intestino que provoca disminución
más frecuente de atrofia de estasis o de reducción de la
delgado proximal : cambia
vellosidades velocidad del tránsito de la consistencia de las
calidad y en cantidad
intestinal heces y aumento del
volumen diario.

Flora de tipo cólico PUEDE SER PRIMARIA O

INCREMENTA LA PRODUCCIÓN DE
ENZIMAS (colilamidasas, y proteasas) (coliformes y anaerobios SECUNDARIA

Desconjugan los Reduce enzimas de

ácidos biliares la superficie vellosa

No
No MICELAS
DISACARIDASAS
 DIARREA MALABSORTIVA
ESTEATORREA: ELIMINACIÓN DE GRASA > 7 G/DÍA CUANDO LIENTERÍA
SE HACE UNA DIETA QUE APORTA 100 G DE GRASA AL DÍA CREATORREA

MANIFESTACIONES (COEFICIENTE DE ABSORCIÓN DE GRASA < 93%). PÉRDIDA DE PESO Y DÉFICIT

NUTRICIONAL (PROTEÍNAS,
La esteatorrea de causa pancreática solo se produce cuando VITAMINAS)
queda muy poca reserva funcional CLÍNICA PROPIA DE LAS CAUSAS

La biopsia duodenal (6 muestras: 2 de

bulbo duodenal y 4 de duodeno distal)
permite en general llegar al

DIAGNÓSTICO
diagnóstico, o al menos permite
detectar la existencia de «enteropatía»

ENTEROPATÍA: BIOPSIA DUODENAL

 DIARREA MALABSORTIVA

DIAGNÓSTICO SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO

 DIARREA MALABSORTIVA

DIAGNÓSTICO

PANCREATOPATÍA:

1. NIVELES DE AMILASA Y LIPASA

EN SANGRE
2. ELASTASA FECAL
DIARREA ACUOSA: OSMÓTICA DIARREA CRÓNICA

Se presenta al ingerir solutos osmóticamente

activos y poco absorbibles atraen líquidos

MECANISMO
hacia la luz intestinal en cantidad suficiente para
superar la capacidad de resorción del colon.

El agua que contienen las heces aumenta en

proporción a la carga de solutos

MALABSORCIÓN DE
LAXANTES OSMÓTICOS
ETIOLOGÍA La ingestión de antiácidos con
CARBOHIDRATOS
DISACARIDASAS
magnesio, complementos DIARREA OSMÓTICA CON
naturales o laxantes. PH BAO

CAUSA MÁS FRECUENTE DE DIARREA OSMÓTICA SIN ESTEATORREA:

DEFICIENCIA DE LACTASA EN LA POBLACIÓN ADULTA

MANIFESTACIONES LA CARACTERÍSTICA CLÍNICA

PRINCIPAL ES QUE SE ALIVIA
Lactulosa
Sorbitol i manitol (chicles «sin azúcar»)
CON EL AYUNO Fructosa (frutas, refrescos)
DIARREA ACUOSA: SECRETORA
Disrupción del transporte epitelial de
electrólitos, resultando en secreción neta
de iones o inhibición neta de la absorción

MECANISMO de sodio.

↑ secreción de Cl- o HCO3 por X

de la absorción de Na+

ETIOLOGÍA INFECCIONES FÁRMACOS

La causa más común de diarrea Los efectos secundarios de los

secretora fármacos y los productos tóxicos que
se consumen en forma continuada.

El consumo de etanol por tiempo

TUMORES NEUROENDÓCRINOS prolongado puede causar diarrea
ABLACIÓN INTESTINAL, ENFERMEDADES DE
LA MUCOSA O FÍSTULAS ENTEROCÓLICAS secretora al lesionar el enterocito y
(<1% de diarreas crónicas): Ileon
disminuir por ese mecanismo la
Disminuir la superficie necesaria absorción de agua y sodio
terminal, apéndice y recto

para que se reabsorban los
Gastrinoma, Cólera pancreático, líquidos y electrólitos secretados
vipoma
DIARREA ACUOSA: SECRETORA

- Heces voluminosas; acuosas

- Indolora
MANIFESTACIONES -
-
Persistencia en ayunas
Heces: Ausencia de hiato osmótico
SECRETORA VS OSMÓTICA

50 mmol/L
 DIARREA ACUOSA

DIAGNÓSTICO

SECRETORA OSMÓTICA
DIARREA POR ALTERACIONES EN LA MOTILIDAD
Las enfermedades neuromusculares del intestino (seudoobstrucción crónica intestinal y dismotilidad entérica) son
entidades raras y son causas relativamente poco frecuentes de diarrea crónica.

puede ser ENFERMEDAD NEUROMUSCULAR

PRIMARIA
SECUNDARIA A UNA ENFERMEDAD
GENERAL CON AFECTACIÓN INTESTINAL

Síntomas crónicos y recurrentes de crisis

Enfermedades del colágeno: esclerodermia,
suboclusivas o distensión abdominal.
dermatomiositis, lupus eritematoso sistémico.

Diarrea continua o intermitente y asociada a

Alteraciones endocrinometabólicas: diabetes
estrenimiento, diurna y nocturna, con pérdida de
mellitus, hipertiroidismo.
peso y parámetros analíticos de
malnutrición/malabsorción.
Enfermedades neurológicas: neuropatías
disautonómicas, enfermedad de MNGIE,
Suele ser frecuente la existencia de
enfermedad de Parkinson.
sobrecrecimiento bacteriano

Enfermedades musculares: distrofias musculares,

Técnicas endoscópicas y radiológicas (TC,
enfermedad de Steinert.
tránsito, enterografía por RM), que descartan
otras enfermedades estructurales y suelen ser
Enfermedades infiltrativas: amiloidosis.
normales o mostrar dilatación de asas de
intestino delgado.
Poscirugía gástrica con vagotomía.

Puede haber síntomas extraintestinales por

afectación de otros órganos o sistemas .

La principal causa es el SII y su diagnóstico se basa en los criterios de Roma IV

DIARREA POR ALTERACIONES EN LA MOTILIDAD
a) Historia clínica compatible: síntomas sugestivos y técnicas radiológicas que descartan otras patologías orgánicas.

DIAGNÓSTICO
b) Comprobar la presencia de sobrecrecimiento bacteriano.

c) Comprobar la existencia de trastorno motor mediante manometría intestinal, que es el estándar de oro para el estudio
de la motilidad del intestino delgado

MANOMETRÍA INTESTINAL

Mediante una sonda intraluminal se mide

la presión simultáneamente en distintos
puntos del duodeno y el yeyuno.

En caso de miopatía existe una

disminución de la capacidad contráctil
intestinal, pero con una organización
de la actividad motora normal.
En las neuropatías se produce el
patrón opuesto: el intestino es capaz
de generar contracciones de amplitud
normal, pero la actividad está
desorganizada.
 El tratamiento es individualizado de acuerdo a la causa. Sin
TRATAMIENTO DE DIARREA CRÓNICA embargo, esto no siempre es posible, al menos inicialmente, por
lo que es necesario utilizar tratamiento dirigido a los síntomas
y medidas de sostén.

¿EN QUIÉN?
HI
DRA Ó N Como medida adyuvante para evitar el desarrollo
TAC I de complicaciones mientras se efectúa el
Específicamente en casos diagnóstico.
de la agudización de la DC Cuando en la evaluación inicial no se puede
o en los casos de diarrea determinar la causa de la DC.
secretora persistente.
Cuando el diagnóstico se ha establecido y no se
cuenta con el tratamiento específico.

TE

A
RA I C
PIA R No se recomienda el uso de antidiarreicos en los
No recomendar dietas de exclusión
E M PI casos donde existe evidencia de toxicidad
Si se tiene que hacer alguna sistémica como fiebre, evacuaciones con sangre,
exclusión, como en la intolerancia a
anemia, alteraciones del estado de conciencia
la lactosa secundaria (posterior a
infecciones), ésta debe ser de corta
duración (no más de dos semanas).
Controlar la ingesta de bebidas
PO
A

hiperosmolares (refrescos, bebidas

C I
YO R I energizantes) que pudieran
NUT perpetuar la diarrea.
 El tratamiento es individualizado de acuerdo a la causa. Sin embargo, esto no siempre es
TRATAMIENTO DE DIARREA CRÓNICA posible, al menos inicialmente, por lo que es necesario utilizar tratamiento dirigido a los
síntomas y medidas de sostén.

Útiles para disminuir el número de evacuaciones en la mayoría de los casos de DC del

adulto, con excepción de las diarreas secretoras y en los niños.
LOPERAMIDA
En caso de agudización de la DC, se usan dosis iniciales de 4 mg seguidas de 2 mg
después de cada evacuación con un máximo de ocho tabletas en 24 horas, en el
OP tratamiento de sostén habitualmente es con dosis de 6 mg al día.
IOIDES

Este medicamento es una resina de intercambio iónico que ha demostrado atenuar la

TE

RA I C diarrea en pacientes, siempre y cuando se determine que el paciente curse con una
PIA PI R malabsorción de sales biliares.
EM El uso de 4 g de colestiramina al día para el manejo de la DC en pacientes con
O
C

A
LE
STIR A MI N incontinencia fecal, recientemente demostró ser una terapia útil, segura y efectiva.

Derivado amidinourético no opiáceo con acción específica sobre el músculo

gastrointestinaL. Sus principales indicaciones son en el SII y en la DC.
A dosis promedio es de 12 mg
LI A
DA
M IDIN
I

IN ASAS
N

El racecadotrilo es un inhibidor selectivo de la encefalinasa intestinal, enzima

H

responsable de la degradación de las encefalinas intestinales, que regulan la secreción

IBID O

de agua y electrolitos
La administración de 100 a 200 mg, tres veces al día reduce en más de un tercio el
AL

gasto fecal
RE

EF

S C
DE
LAS EN
REFERENCIAS

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