Encuesta Condiciones de Salud

CONSORCIO ENCUESTA CONDICIONES DE SALUD
RAMOS LR Y DE TRABAJO
El programa tiene como finalidad promover Hábitos de Vida y Trabajo

Saludables.
Esta información será manejada confidencialmente en beneficio de su salud.

No deje espacios en blanco.
I. DATOS GENERALES
Fecha: ______________________ Ciudad: _______________________
Nombre: ________________________________________________________
Edad: ______________________ Género: F____ M____
Estatura_____________ Peso_________ IMC: ____________________

Nombre del centro de trabajo: ______________________________________
Oficio actual_____________________________________________________
Tiempo en el oficio actual: Años____________ Meses___________
Marque con equis (x) la respuesta seleccionada. No deje espacios en

blanco
I. ¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SÍ NO

SIGUIENTES ENFERMEDADES O CONDICIONES?
1. Enfermedades del corazón?
2. Enfermedades de los pulmones como asma, enfisema, bronquitis?
3. Diabetes (azúcar alta en la sangre)?
4. Enfermedades cerebrales como derrames, trombosis, epilepsia?
5. Enfermedades de los huesos o articulaciones como artritis, gota,
lupus, reumatismo, osteoporosis?
6. Enfermedades de la columna vertebral como hernia de disco,
compresión de raíces nerviosas, ciática, escoliosis o fractura?
7. Enfermedades digestivas?
8. Enfermedades de la piel?
9. Alergias en piel o vías respiratorias?
10. Trastornos de audición?
11. Alteraciones visuales?
II. ¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SÍ NO

SIGUIENTES ENFERMEDADES O CONDICIONES?
1. Hipertensión arterial o tensión alta?
2. Colesterol o Triglicéridos elevados?
¿HA SENTIDO O TENIDO EN ALGUN MOMENTO EN LOS SÍ NO

ULTIMOS 6 MESES?
3. Dolor en el pecho o palpitaciones
4. Ahogo o asfixia al caminar
5. Tos persistente por mas de 1 mes
6. Pérdida de la conciencia, desmayos o alteración del equilibrio
¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HABITOS O SI NO

COSTUMBRES?
7. Fuma? (No importa la cantidad ni la frecuencia)
8. Toma bebidas alcohólicas semanal o quincenalmente (no importa
la cantidad)
9. Practica deportes de choque o de mano tipo baloncesto, voleibol,

fútbol, tenis, squash, ping – pong, beisbol, otros mínimo 2 veces al
mes?
10. Realiza actividad física o deporte menos de 3 veces por semana?
¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO EN LOS ULTIMOS 6 SI NO

MESES ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES EN
MIEMBROS SUPERIORES (BRAZOS) O INFERIORES (PIERNAS)?
11. Enfermedades de los músculos, tendones y ligamentos como
desgarros, tendinitis, bursitis, esguinces, torceduras?
12. Enfermedades de los nervios (síndrome del túnel del carpo u otros)
13. Fracturas
¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNAS DE LAS
SIGUIENTES ENFERMEDADES? SI NO
14. Amputaciones en los brazos o piernas?
15. Acortamiento de una pierna?
16. Hernias (inguinal, abdominal)?
17. Várices en las piernas
¿HA SENTIDO EN LOS ULTIMOS 6 MESES EN MANOS, BRAZOS,

PIES O PIERNAS? SI NO
18. Adormecimiento u hormigueo?
19. Disminución de la fuerza?
20. Dolor o inflamación?
DURANTE SU TRABAJO SIENTE SI NO

21. Dolor en el cuello

.1 Dolor en los hombros
1. Dolor en los codos, muñecas o manos
2. Dolor en la espalda
3. Dolor en la cintura
4. Dolor en las rodillas, tobillos o pies
5. El dolor aumenta con la actividad
6. El dolor aumenta con el reposo
7. El dolor es permanente
III. ¿ACTUALMENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SI NO

MANIFESTACIONES O COMPORTAMIENTOS?
33. Dificultades para dormirse (insomnio)?
34. Necesidad de estar solo y desinterés por las cosas?
35. Cansancio, aburrimiento o desgano?
36. Irritabilidad (mal genio), actitudes y pensamientos negativos?
37. Consumo de algún medicamento para los nervios o para dormir?
38. Siente que no puede manejar los problemas de su vida?
39. Dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, trastornos
intestinales, baja moral, descontento con el trabajo?
40. Tiene dificultad en la comunicación con sus compañeros y jefes?
41. Ha tenido problemas de salud a causa de su trabajo?
42. Tiene problemas con sus familiares?
HA TENDIO ACCIDENTES DE TRABAJO? SI______ NO _____

CUAL?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
OBSERVACIONES:
FIRMA DEL TRABAJADOR
___________________________________________

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Tiempo en el oficio actual: Años____________ Meses___________

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I. ¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SÍ NO

II. ¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SÍ NO

¿HA SENTIDO O TENIDO EN ALGUN MOMENTO EN LOS SÍ NO

¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HABITOS O SI NO

9. Practica deportes de choque o de mano tipo baloncesto, voleibol,

¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO EN LOS ULTIMOS 6 SI NO

¿HA SENTIDO EN LOS ULTIMOS 6 MESES EN MANOS, BRAZOS,

DURANTE SU TRABAJO SIENTE SI NO

21. Dolor en el cuello

III. ¿ACTUALMENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SI NO

HA TENDIO ACCIDENTES DE TRABAJO? SI______ NO _____

FIRMA DEL TRABAJADOR

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HA TENDIO ACCIDENTES DE TRABAJO? SI__ NO _