Daniel Hernandez

F-CON-SST-3.1.
2
CONSULAR S.A.S Código:
SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD ABRIL 2020
EN EL TRABAJO Fecha:
ENCUESTA PERFIL
SOCIODEMOGRAFICO Y Versión 01
CONDICIONES DE SALUD Y TRABAJO
ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRAFICO Y CONDICIONES DE SALUD Y DE

TRABAJO
Sr(a) Colaborador (ra) gracias por contestar esta encuesta, la cual tiene por finalidad
mantener actualizada la información demográfica del personal que labora en la Consular
S.A.S. Por favor escriba con claridad y en escogencia múltiple con “X” sobre la línea.
Ciudad y Fecha: 25 febrero del 2021
I. DATOS GENERALES
1. Nombres y Apellidos: DANIEL FERNEY HERNANDEZ CARDENAS
2. Número del Documento de Identificación: 1006718455
3. Dirección de la residencia: CALLE 35 B N 14ª04
4. Género: Femenino: Masculino: X
5. Nombre del cargo u Ocupación: AYUDANTE DE OBRA
6. Tiempo en el cargo actual:3 DIAS meses años
7. Actividad que realiza: AYUDANTE DE OBRA
8. Área de trabajo.
Administrativa: Operativa: X
9. Edad Cumplida en años: 26
10.Estatura (cm): 1.65 Peso (kilos): 70K IMC: 11. Estado 2
13. Civil: Soltero x Casado Unión Libre Otro

12. Tipo de vinculación.
Planta X En Misión Cooperado Estudiante Contratista
13.EPS a la que está afiliado(a). NUEVA EPS
14. Fondo de Pensiones al que está Afiliado. PROTECCIÓN
15. ARL a la que está Afiliado. SURA
16. Nivel de escolaridad: Marque el último grado que curso.
Primaria.
Secundaria
Técnico. X
Profesional
Especialista.
F-CON-SST-3.1.2
ENCUESTA PERFIL
Magister.
14. Número de hijos. 0
15. Vive en casa. Propia Familiar Arrendada X
El programa tiene como finalidad promover hábitos de vida y trabajo saludables.

Esta información será manejada confidencialmente en beneficio de su salud. No deje
espacios en blanco.
Marque con equis (x) la respuesta seleccionada. No deje espacios en blanco
I. ¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SÍ NO

ENFERMEDADES O CONDICIONES?
1. Enfermedades del corazón? X
2. Enfermedades de los pulmones como asma, enfisema, bronquitis? X
3. Diabetes (azúcar alta en la sangre)? X
4. Enfermedades cerebrales como derrames, trombosis, epilepsia? X
5. Enfermedades de los huesos o articulaciones como artritis, gota, lupus, X
reumatismo, osteoporosis?
6. Enfermedades de la columna vertebral como hernia de disco, compresión X
De raíces nerviosas, ciática, escoliosis o fractura?
7. Enfermedades digestivas? X
8. Enfermedades de la piel? X
9. Alergias en piel o vías respiratorias? X
10. Trastornos de audición? X
11. Alteraciones visuales? X
II. ¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SÍ NO
ENFERMEDADES O CONDICIONES?
1. Hipertensión arterial o tensión alta? X
2. Colesterol o Triglicéridos elevados? X
¿HA SENTIDO O TENIDO EN ALGUN MOMENTO EN LOS ULTIMOS 6 SÍ NO
MESES?
3. Dolor en el pecho o palpitaciones X
4. Ahogo o asfixia al caminar X
5. Tos persistente por más de 1 mes X
6. Pérdida de la conciencia, desmayos o alteración del equilibrio X
¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HABITOS O COSTUMBRES? SI NO
7. Fuma? (No importa la cantidad ni la frecuencia) X
8. Toma bebidas alcohólicas semanal o quincenalmente (no importa la X
cantidad)
9. Practica deportes de choque o de mano tipo baloncesto, voleibol, fútbol, X
tenis, squash, ping–pong, béisbol, otros mínimo 2 veces al mes?
10. Realiza actividad física o deporte menos de 3 veces por semana? X
F-CON-SST-3.1.2
ENCUESTA PERFIL
¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO EN LOS ULTIMOS 6 MESES SI NO

ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES EN MIEMBROS
SUPERIORES (BRAZOS) O INFERIORES (PIERNAS)?
11. Enfermedades de los músculos, tendones y ligamentos como desgarros, X
tendinitis, bursitis, esguinces, torceduras?
12. Enfermedades de los nervios (síndrome del túnel del carpo u otros) X
13. Fracturas X
¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES
ENFERMEDADES? SI NO
14. Amputaciones en los brazos o piernas? X
15. Acortamiento de una pierna? X
16. Hernias (inguinal, abdominal)? X
17. Várices en las piernas X
¿HA SENTIDO EN LOS ULTIMOS 6 MESES EN MANOS, BRAZOS, PIES SI NO
O PIERNAS?
18. Adormecimiento u hormigueo? X
19. Disminución de la fuerza? X
20. Dolor o inflamación? X
DURANTE SU TRABAJO SIENTE SI NO
21. Dolor en el cuello X
22. Dolor en los hombros X
23. Dolor en los codos, muñecas o manos X
24. Dolor en la espalda X
25. Dolor en la cintura X
26. Dolor en las rodillas, tobillos o pies X
27. El dolor aumenta con la actividad X
28. El dolor aumenta con el reposo X
29. El dolor es permanente X
III. ¿ACTUALMENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SI NO
MANIFESTACIONES O COMPORTAMIENTOS?
33. Dificultades para dormirse (insomnio)? X
34. Necesidad de estar solo y desinterés por las cosas? X
35. Cansancio, aburrimiento o desgano? X
36. Irritabilidad (mal genio), actitudes y pensamientos negativos? X
37. Consumo de algún medicamento para los nervios o para dormir? X
38. Siente que no puede manejar los problemas de su vida? X
39. Dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, trastornos intestinales, X
baja moral, descontento con el trabajo?
40. Tiene dificultad en la comunicación con sus compañeros y jefes? X
41. Ha tenido problemas de salud a causa de su trabajo? X
42. Tiene problemas con sus familiares? X
F-CON-SST-3.1.2
ENCUESTA PERFIL
¿HA TENDIO ACCIDENTES DE TRABAJO? SI NO X

¿CUÁL?
Observaciones:
¡Agradecemos su participación y colaboración!

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ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRAFICO Y CONDICIONES DE SALUD Y DE

Ciudad y Fecha: 25 febrero del 2021

13. Civil: Soltero x Casado Unión Libre Otro

El programa tiene como finalidad promover hábitos de vida y trabajo saludables.

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I. ¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SÍ NO

¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO EN LOS ULTIMOS 6 MESES SI NO

¿HA TENDIO ACCIDENTES DE TRABAJO? SI NO X

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