1.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Según un estudio prospectivo del condado de San Diego, en los EE. UU,
se definió como lesión física o deterioro funcional del contenido craneal
debido a un intercambio brusco de energía mecánica. Esta definición
incluía causas externas que pudiesen resultar en conmoción, contusión,
hemorragia o laceración del cerebro o del tronco del encéfalo hasta el
nivel de la primera vértebra cervical.
El traumatismo craneoencefálico
(TCE) o lesión encefálica traumática describe una lesión del encéfalo
que es el resultado de una fuerza externa y cuya magnitud es suficiente
para interferir con la vida diaria y provocar la búsqueda de tratamiento.
-Brunner y Sudarth.
2. CLASIFICACIÓN SEGÚN ESCALA DE GLASGOW
 Trauma craneal leve: Al realizar la valoración mediante la escala
de coma de Glasgow tiene una puntuación de 13-15 puntos. Los
pacientes han experimentado una pérdida de la conciencia menor
a treinta minutos y los síntomas o signos que presentan son dolor
de cabeza, confusión y amnesia. Existe una recuperación
neurológica completa a pesar de que algunos de estos pacientes
tienen dificultades de concentración o memoria pasajeras.
 Trauma craneal moderado: 9-13 puntos. El paciente se
encuentra letárgico o estuporoso. Clínicamente, los pacientes con
TCE moderado requieren hospitalización y pueden necesitar una
intervención neuroquirúrgica. También pueden desarrollar el
síndrome posconmoción, que se refiere a un estado de
inestabilidad nerviosa después de un TCE leve o moderado. Las
características principales son mareo, cefalea, fatiga y dificultad
para la concentración.
 Trauma craneal grave: 3-8 puntos. El paciente tiene un estado
comatoso, no puede abrir sus ojos, seguir órdenes y sufre de
lesiones neurológicas significativas. Por lo general, en la
tomografía computarizada (TAC) se observa fractura del cráneo o
hemorragia intracraneal. Estos pacientes requieren ingreso a la
unidad de terapia intensiva (UTI) y la toma de medidas urgentes
 para el control de la vía aérea, ventilación mecánica, evaluación o
intervención neuroquirúrgica y monitorización de la presión
intracraneal (PIC). La recuperación es prolongada y generalmente
incompleta. Un porcentaje significativo de pacientes con TCEG no
sobrevive más de un año.
3. PRESIÓN INTRACRANEAL (PIC)
Se define como la presión hidrostática del interior de la cavidad
craneal, en particular en el líquido cefalorraquídeo.
Los valores normales se consideran en un rango de 3 a 15 mm Hg.
Durante la rutina en el manejo de la PIC el objetivo es mantener niveles
menores a 20 mm Hg
 PIC leve: 15-20 mm Hg
 PIC moderada: > 20 mm Hg
 PIC severa: >40 mm Hg
4. ACCIONES PARA PREVENIR AUMENTO DE LA PIC

Una posición apropiada ayuda a disminuir la PIC. La cabeza del

paciente se mantiene en una posición neutra (en la línea media) con un
collar cervical, si es necesario, para promover el drenaje venoso. Se
conserva la elevación de la cabeza a 30-45º, a menos que esté
contraindicada. Se evitan la rotación y la flexión extremas del cuello, ya
que la compresión o distorsión de las venas yugulares aumenta la PIC.
También se evita la flexión extrema de las caderas, porque causa un
aumento de la presión abdominal e intratorácica que puede incrementar
la PIC. Los cambios relativamente menores en la posición pueden
afectar de modo notable la PIC. Si la observación revela que cambiar la
posición del paciente aumenta la PIC, girar la cama, cambiar las
sábanas y sostener su cabeza durante los cambios quizá reduzca los
estímulos que ocasionan este aumento. La investigación sugiere que la
respuesta del paciente al cambio de posición es muy variable y requiere
monitorización hemodinámica estrecha y atención individualizada
(Mitchell, Kirkness y Blissitt, 2015).
La maniobra de Valsalva, que puede producirse por pujo en la
defecación o incluso por movimientos en la cama, aumenta la PIC y
debe evitarse. Se prescriben ablandadores de heces. Si el paciente está
alerta y puede comer, se indica una dieta abundante en fibra. Debe
detectarse toda distensión abdominal que aumenta la presión
intraabdominal e intratorácica y la PIC. De ser posible, se evitan los
enemas y catárticos. Cuando se mueve o hace girar al paciente en
cama, se le puede instruir que exhale (lo cual abre la glotis) para evitar
la maniobra de Valsalva.
La ventilación mecánica conlleva problemas únicos para el sujeto con
aumento de la PIC. Antes de la aspiración, se oxigena e hiperventila
brevemente al paciente con oxígeno al 100% en el ventilador. La
aspiración no debe durar más de 15 s. Se evitan las cifras altas de
presión positiva al final de la espiración (PEEP, positive end-expiratory
pressure), porque pueden disminuir el retorno venoso al corazón y el
drenaje venoso desde el cerebro a través de una mayor presión
intratorácica (Nemer, Caldeira, Santos, et al., 2015).
Si es posible, se evitan las actividades que elevan la PIC, lo cual se
determina por los cambios en las formas de onda. Los descansos entre
las intervenciones de enfermería pueden prevenir incrementos
transitorios de la PIC. Durante las intervenciones de enfermería, la PIC
no debe aumentar más de 25 mm Hg y debe retornar al valor inicial en 5
min. Si aumenta la PIC, no se debe mostrar un incremento importante o
cambio en la forma de la onda de la PIC. Los pacientes con probabilidad
de un incremento notable en la PIC quizá necesiten sedación antes de
iniciar las actividades de enfermería (Bader, Littlejohns y Olson, 2016).
Se evita el estrés emocional y despertares frecuentes cuando el
paciente
duerme. Se mantiene un entorno tranquilo. Los estímulos ambientales
(p. ej., ruido, conversación) deben ser mínimos.
A medida que el encéfalo dañado aumenta su volumen por el edema o la
acumulación de sangre dentro de sus tejidos, se eleva la PIC, para lo
cual se requiere un tratamiento radical (véase el cap. 66, en el que se
muestra la relación entre la PIC y la presión de perfusión cerebral
([PPC]). Si la PIC permanece elevada, la PPC puede disminuir. El
tratamiento inicial se basa en prevenir la lesión secundaria y mantener
una oxigenación cerebral adecuada.
Se requieren medidas quirúrgicas para evacuar los coágulos
sanguíneos, desbridar y elevar las fracturas deprimidas del cráneo, así
como para suturar las laceraciones del cuero cabelludo cuando son
graves. La PIC se monitoriza de forma estrecha; si aumenta, se controla
mediante una oxigenación adecuada, elevación de la cabecera de la
cama y conservación de un volumen sanguíneo normal (Stocchetti y
Maas, 2014).
Es posible insertar dispositivos para vigilar la PIC o drenar el LCR
durante la operación o con el paciente en su cama mediante una técnica
aséptica. Se atiende al individuo en la unidad de cuidados intensivos,
donde se dispone de una atención de enfermería y personal médico
experto.
5. PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL
En un cerebro normal puede oscilar entre 50 - 150 mm Hg. En el caso
de TCEG debe mantenerse como mínimo a 70 mm Hg, una PPC baja
puede comprometer regiones cerebrales con isquemia. Esta presión de
perfusión cerebral está determinada por la diferencia de la presión
arterial media (PAM) menos la presión intracraneal (PIC):
PPC = PAM – PIC
La presión arterial media se obtiene mediante la siguiente fórmula:
PAM = (Presión sistólica x 2) – (Presión diastólica / 3)
6. VALORACIÓN NEUROLÓGICA A UN PACIENTE CON TCE
7. TIPOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LOS PACIENTES CON
TCE
8. ACV Y SUS CAUSAS

Un ictus isquémico, también denominado accidente cerebrovascular o

“infarto cerebral”, consiste en la pérdida súbita de la función como
consecuencia de la interrupción del aporte sanguíneo en una región del
cerebro.
9. CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE TRASTORNOS DE LA
CONCIENCIA

Tipos de trastorno de conciencia

 Coma: Constituye la depresión completa de la vigilia de la cual el
paciente no puede ser despertado con ningún estímulo.
 Estado vegetativo (coma vigil, estado apático): El paciente
mantiene la vigilia, pero hay un trastorno severo del conocimiento.
Cuando se prolonga por más de un mes se habla de un estado
vegetativo persistente.
 Mutismo acinético: Similar al estado vegetativo, pero el paciente
está inmóvil con ausencia absoluta de expresión oral sin
movimientos oculares espontáneos. Sin lesión de vías motores
descendentes. Se debe a lesiones septales que comprometen la
integridad frontopontina o reticulocortical a nivel del diencéfalo
ventral, con preservación de las vías motoras.
 Estado de conciencia mínima: Existe un grave trastorno de
conciencia, pero puede demostrarse una mínima capacidad de
conciencia auto y alopsíquica. Se diferencia del estado vegetativo
por la presencia de las conductas que traducen contenido de la
conciencia, sostenidas, reproducibles, y diferenciables de
conductas reflejas, se efectúan en respuestas a estímulos
específicos, por ejemplo, obedecer órdenes simples, responder sí
o no verbal o gestualmente, comunicarse o responder
verbalmente en forma inteligible. Los hallazgos no deben ser
atribuibles a afasia, apraxia, agnosia o trastornos sensitivo
motores vinculables.
 El síndrome de cautiverio (enclaustramiento o “locked in
síndrome”): Se debe a infartos bulbprotuberanciales ventrales,
que causan diplejía facial, parálisis de los nervios craneales
inferiores y cuadriparesia, el paciente no se mueve, sólo moviliza
los ojos.
10. LA ESCALA DE GLASGOW
VALORACIÓN NEUROLÓGICA: UTILIZACIÓN DE ESCALAS.
La GCS utiliza criterios objetivos con un valor numérico asignado, la
escala es fácil de usar y tiene poca variabilidad. Se emplea para:
1) Decidir o justificar ciertos tipos de tratamiento con relación a
la gravedad de la lesión.
2) Comparar diferentes series de lesiones.
3) Predecir el grado de recuperación final esperada.
Fue creada con el objetivo de estandarizar la evaluación del nivel de
consciencia en pacientes con traumatismo craneoencefálico, valorar la
evolución neurológica de pacientes con éste y como un método para
determinar objetivamente la severidad de la disfunción cerebral, aparte
de crear una comunicación confiable y certera entre profesionales de la
salud.
Es una herramienta reconocida internacionalmente con la cual se valora
el nivel de consciencia de un paciente. Esta evalúa 2 aspectos de la
consciencia:
1) El estado de alerta: Que consiste en estar consciente del
entorno en el que se encuentra.
2) El estado cognoscitivo: Que demuestra la comprensión de lo
que ha dicho el evaluador a través de una capacidad por parte de
la persona para obedecer órdenes.
Otro componente importante para el análisis de la GSC es su
conformación, se compone de 3 subescalas que califican de manera
individual 3 aspectos de la consciencia:
 Apertura ocular en un rango de 1 a 4 puntos
 Respuesta verbal en rango de 1 a 5 puntos
 Respuesta motora que va de 1 a 6 puntos
El puntaje total se otorga con base en la mejor respuesta obtenida en
cada uno de los rubros. El propósito principal de esta herramienta es
alertar al personal médico y de Enfermería ante un deterioro del estado
neurológico del paciente, aparte de proporcionar un lenguaje común y
 objetivo para mejorar la comunicación en el reporte de los resultados
neurológicos conseguidos.
Es importante tener en cuenta que los puntajes de la escala sufren la
interferencia del uso de alcohol, drogas o sedación y también, de las
condiciones de hipoxia e hipotensión aguda. Bajo el efecto de esas
condiciones, la escala no refleja la gravedad de la lesión encefálica. Por
lo tanto, se limita a evaluar el deterioro global del nivel de conciencia, no
permitiendo identificar su causa y la lesión después de un traumatismo
craneoencefálico.
11. ESCALA DE VALORACIÓN PUPILAR
Examen pupilar: exploración fundamental en un paciente comatoso
 Las pupilas pequeñas y reactivas indican lesiones
metabólicas que afectan a hemisferios cerebrales, o el bulbo
raquídeo.
 Las pupilas puntiformes no reactivas pueden depender de una
alteración metabólica o una lesión en la parte baja
protuberancial.
 Las pupilas en posición media y fijas indican una lesión en
mesencéfalo o la parte superior de la protuberancia. Las
pupilas fijas bilaterales pueden indicar herniación del techo
del mesencéfalo y observarse en la hipotermia grave.
 En presencia de un coma, una pupila dilatada unilateral puede
orientar hacia una compresión del III par por herniación del
uncus.