SOPORTE NEUROCRÍTICO

Generalidades
 Mortalidad global por TEC grave: de 36% (década de los 80) a 18% actualmente.
 Debido a grandes avances tecnológicos: no es del todo cierto.
 Monitoreo de la PIC y parámetros de oxigenación cerebral: toma de decisiones,
cambios de pronóstico de pacientes.
La mayor parte de las medidas, cuidados simples:
 Control de la vía aérea.
 Evitar hipotensión arterial.
 Vigilancia estrictica de la glucemia o la prevención de la hipertermia entre otros.
Cada vez mayor evidencia científica:
 Unidades de cuidados neurocríticos + enfermeros entrenados en cuidados
neurológicos = efecto favorable sobre resultados clínicos.

FISIOPATOLOGÍA DE LA INJURIA CEREBRAL AGUDA

Mecanismos de injuria cerebral primaria
 Trauma: concusión – contusión – laceración – hemorragia intra o extra axial.
 Isquemia: global (anoxia o post PCR) o Regional (vasoespasmo, trombosis, embolia).
 Inflamatoria: meningitis – encefalitis – abscesos.
 Compresiva: tumores – edema – hematomas.
 Metabólica: encefalopatía (hepática – renal) – drogas – trastornos electrolíticos.
Mecanismos de injuria cerebral secundaria
 Hipoperfusión: global (↑ PIC, ↓ TAM) – regional Vasoespasmo – edema –
hiperventilación).
 Hipoxia: hipoxia sistémica – hipoperfusión regional – ↑ del consumo (fiebre –
convulsiones).
 Injuria por reperfusión: generación radicales libres – citoquinas – prostaglandinas.
 Liberación aminoácidos excitatorios: glutamato – aspartato.
 Trastornos electrolíticos o acido base: hiper o hiponatremia, hiper o hipoglucemia,
acidosis.
Paciente con injuria cerebral aguda, cuidados enfocados a evitar o minimizar la injuria
secundaria.
 Desafío para el quipo tratante.
Las causas de disminución de mortalidad por trauma en los últimos 20 años.
 Capacitación para disminuir la influencia del insulto secundario en el cerebro
injuriado.
CUIDADOS DEL PACIENTE NEUROCRÍTICO
FAST HUG: abrazo rápido.
Al menos una vez por turno revisar estos parámetros.
 FEEDING: ALIMENTACION
Comienzo temprano de alimentación enteral: componente clave en el cuidado de los pacientes
críticos.
 Incrementa el flujo sanguíneo mesentérico
 Mantiene la integridad de mucosa intestinal
 Promueve motilidad y peristalsis gastrointestinal
 Previene incremento de PIA (conllevaría a aumento de presión intratorácica y PIC
 Reducción de riesgo de translocación de bacterias intestinales.
CEREBRO
Incapaz de almacenar glucosa (fuente primaria de energía)
 Depende de su provisión constante por la circulación cerebral para mantener el
metabolismo basal.
 Disminución significativa de glucosa: muerte de células cerebrales.
 Nutrición dentro de las 24 – 48 horas posteriores a la injuria cerebral.
 Ir aumentando progresivamente la alimentación hasta alcanzar los requerimientos
necesarios.
 Alimentación a través de sonda avanzada a yeyuno.
 Si la alimentación enteral no es tolerada: alimentación parenteral debe ser iniciada.
 Alimentación en bolos: aumenta probabilidad de distensión por el volumen
administrado.
A: ANALGESIA
 Dolor: impacto negativo en recuperación fisiológica y psicológica de los pacientes.
 Causa de dolor: enfermedad de base – procedimientos rutinarios (cambios de
posición, aspiración de secreciones, extracción de muestras, curación de heridas).
 Dolor: aumento de la PIC.
VALORACIÓN
Paciente despierto
Escalas graficas (escala visual analógica).
 “no dolor” en un extremo y “dolor máximo” en el extremo opuesto.
 Paciente identifica nivel de dolor que siente.
Pacientes sedados
Tendencia a infrautilizar la analgesia
 Evaluar equivalentes somáticos y fisiológicos del dolor
 Expresión facial, movimientos y postura
 Taquicardia, hipertensión, taquipnea, desadaptación al ventilador.
 Consideración de analgésicos o aumento de dosis.
Ojo a los efectos colaterales de los opiáceos
 Depresión respiratoria, constipación, gastroparesia, hipotensión arterial y
alucinaciones.
 Asegurar adecuada NO EXCESIVA analgesia
 NO OLVIDAR paciente no puede expresarse: No significa que no tiene dolor.
S: SEDACIÓN
 Insuficiente o excesiva sedación: efectos deletéreos sobre evolución de los pacientes.
 Dolor y ansiedad inadecuadamente tratados: aumento de injuria cerebral
secundaria (por aumento del consumo de oxígeno cerebral y aumento de la PIC).
 Sedación excesiva: depresión respiratoria e hipotensión, está asociada a “neumonía
asociada a ventilación mecánica”.
 Prolongación de la VM y estadía en UCI.
Las estrategias para sedo analgesia en UCI deben tener por objetivo:
 Individualizar el manejo de la sedación
  Ajustar el nivel de sedación a un objetico individual para cada paciente
 Minimizar la sobre sedación y sus complicaciones, (previniendo acumulación de
analgésicos) y sedantes (taquifilaxia).
Incrementar dosis de sedante asociado con complicaciones:
 Riesgo de trombosis venosa
 Reducción de la motilidad intestinal
 Hipotensión arterial
 Inhibición de los reflejos protectores de la vía aérea
 Dificultad para el aclaramiento de secreciones
 Incremento del riesgo de la polineuropatía por inmovilidad
 Prolongación de la ventilación mecánica y la estadía media en la UCI
 Incremento en los costos
Se recomienda la evaluación objetiva de la presencia y cuantificación de la sedo
analgesia en todo paciente crítico, mediante una escala de medición validada.

 Se recomienda no utilizar sedación profunda: (RASS menor de -2) en forma

rutinaria.
 Los niveles de sedación serán diferentes para cada paciente y adaptados a su patología
y al momento de la evolución en que se encuentran.
 Norma general se recomienda un RASS entre 0 y -2.

T: DE PROFILAXIS DE TROMBOEMBOLISMO
Opciones para prevención (TVP) en pacientes neurológicos:
 Intervenciones mecánicas o farmacológicas
 Terapia mecánica:
o menor riesgo asociado
o dispositivos de comprensión secuencial
o cuando el paciente no pueda recibir terapia farmacológica (heparinas) o como
coadyuvante.
  Recomendación medidas de compresión graduada o medidas de compresión
neumática intermitente.
 NO se hallaron cambios en la presión arterial media, PIC o presión venosa central
(PVC) en pacientes con TEC y monitoreo de PIC con la iniciación del dispositivo de
compresión neumática secuencial.
 Vendas elásticas o medias elásticas comunes: No han demostrado tener valor alguno
en la profilaxis de la TVP.
Lo demostraron (con bajo grado de prevención).
 Medias de compresión graduada: comprimen mas en la pantorrilla y menos hacia la
raíz del muslo.
H: DE HEAD (ELEVACIÓN DE LA CABEZA)
Cabecera a 30 - 45⸰
 Reduce incidencia de reflujo gastroesofágico en pacientes ventilados mecánicamente
 Reducción de NAV
Cabecera a 30⸰
 Disminución de la PIC
 Facilita el drenaje venoso del cerebro
 Sin afectar PPC, el FSC y la oxigenación cerebral venosa global y regional.
Elevación de la cama mayor a 30⸰
 Exacerbar hipertensión intracraneana si esta aumentada la presión intraabdominal
 Potencial retardo del retorno venoso

 Excepciones: pacientes neurocríticos en postoperatorio de hematoma subdural

subagudo o crónico, que deben estar con la cama a cero grados, tener en cuenta
indicación medica
 Cabeza simple en posición neutra: evitando rotación de la misma y la hiperflexión y la
hiperextensión de la columna cervical.
 Posiciones que aumentan la PIC (alteran el drenaje venoso)
 Los pacientes deben estar euvolémicos (equilibrio del estado de la hidratación y
presión en los vasos sanguíneos) antes de elevar la cama.
U: ULCERA POR ESTRÉS
Importante
 En pacientes con falla respiratoria, anormalidades en la coagulación, terapia con
esteroides o con historia de ulcera gastroduodenal. Tienen riesgo incremento de
desarrollar hemorragia gastrointestinal relacionada al estrés.
 Aproximadamente 75% de pacientes internados en la UCI demuestran evidencia de
daño en mucosa gastrointestinal relacionada al estrés.
 Sangrado en 2-6% de los casos.
 Todas las guías: nutrición enteral precoz como pilar en la prevención de la ulcera por
estrés.
G: GLUCOSA
 Glicemia elevada: peor pronostico en los pacientes críticos.
 Nivel de glucosa en la sangre entre 80 y 110 mg/dl.
 Control de glucemia capilar: practica rutinaria en pacientes con deterioro de
conciencia.
ACCIONES PARA PREVENIR AUMENTO DE LA PIC
CAUSAS DE AUMENTO DE
ACCIONES
LA PIC
 Eleve la cabecera de la cama 15-30⸰, para favorecer el drenaje venoso
cerebral. (más de 30⸰ dificultara el aporte arterial).
 Mantenga la cabeza en posición neutra.
Evite la rotación de la cabeza y flexión del cuello aumenta la PIC y
posiciones
disminuye el drenaje venoso.
 Asegure el tubo endotraqueal de tal manera que no produzca
compresión de las venas del cuello.
 Evite la flexión inguinal mayor 90⸰.

 Mantenga al paciente tan inmóvil como sea posible, evite las sujeciones,
el forcejeo para liberarse podría llevar al paciente a realizar
inadvertidamente una maniobra de Valsalva, lo que aumenta la PIC.
movimiento
 Sí tiene que girar al paciente, hágalo en bloque para mantener la cabeza
en posición neutral. Dígale al paciente que espire mientras lo está
girando para evitar la maniobra de Valsalva.

o Administrar oxígeno según indicación.

hipoxia o Disminuye la perfusión sanguínea cerebral.
o Disminuye la PIC.
 No aspire innecesariamente al paciente.
 Cuando tenga que aspirarlo, hiperoxigene (FiO2 100%).
aspiración
 Antes de empezar, después aspire rápidamente (no más de 10seg).
 Hiperoxigene nuevamente después de aspirar.
 Mantenga el entorno del paciente lo más tranquilo posible: mínimo de
estimulación sensorial.
 Antes de realizar cambios posturales asegúrese de no haber peligro de
ruidos tropezar con el equipo.
 Limite las conversaciones en la habitación del paciente.
 Cuando tenga que hablar con el paciente hágalo en voz baja y calmada
 Que sean las voces conocidas de la familia que se comuniquen con el P.
 Limite o reduzca los procedimientos dolorosos.
 Evite cualquier tensión en los tubos y conexiones.
 Limite contactos no terapéuticos (colocado el manómetro de tensión
arterial).
 Programe los procedimientos de enfermería de tal manera que el
dolor, malestar,
paciente pueda descansar sin interrupciones
contactos no terapéuticos
 Cuando tenga que tocarlo hágalo de forma suave y tranquilizadora.
 Todas las guías IV, IA, electrodos, sonda vesical, catéter de PIC.
 Deben estar colocados evitando la tensión y estímulos innecesarios.
 Todos los tubos generan riesgo de infección, grado de molestia y dolor,
aumentando el consumo de O2 cerebral.
 Mantenga al paciente destapado o si tiene que cubrirlo utilice sabanas
ligeras.
 Realice esfuerzos importantes para mantener la normotermia.
fiebre
 La fiebre conduce al aumento del metabolismo cerebral.
 Cerebro 2⸰ por encima del resto del cuerpo, aumento de FSC, Aumento
de PIC.

Higiene de la cavidad oral

Higiene oral
  Uso de clorhexidina enjuague
 Por turno
Nivel óptimo de presión arterial
 PAM: 90 mmHg
 Para logar una PPC entre 60 a 70 mmHg

Cuidados oculares
Queratopatias 20 a 42% de los pacientes
Prevención:
 Aplicación de lágrimas naturales
 Cierre de ojos con Micropore
 Humectación de parpados gasa + agua estéril