Caso clínico

Falla hepática aguda sobre crónica por exacerbación

de hepatitis B asociada a suspensión de la
terapia antiviral: reporte de caso
Acute-on-chronic liver failure caused by hepatitis B flare
associated with stopping antiviral therapy: case report

José Carlos Álvarez-Payares1, Cristian Álvarez-Payares2,

Juan Carlos Restrepo-Gutiérrez3

Resumen
El principal objetivo del tratamiento de la infección por virus de la hepatitis B es prevenir la replicación
viral, con el fin de evitar las posibles complicaciones asociadas a la infección, como son las exacer-
baciones o flares, las cuales pueden llegar a ser tan severas que causan una falla hepática aguda
sobre crónica (ACLF). La ACLF se asocia con falla multiorgánica y una alta mortalidad, y puede ser de-
sencadenada por la reactivación de hepatitis virales, infecciones bacterianas y consumo de alcohol,
entre otros factores. Aunque la fisiopatología de la ACLF no es clara aún, parece haber una respuesta
inflamatoria excesiva asociada con esta condición. El uso de análogos de nucleótidos/nucleósidos
en el tratamiento de la hepatitis B crónica reduce el riesgo de morbilidad y mortalidad asociadas a
la progresión de la enfermedad hepática, pero la terapia a largo plazo tiene sus limitaciones por el
alto costo y por el riesgo asociado al uso indefinido. Debido a esto, en los últimos años se ha venido
considerando la interrupción de la terapia en algunos pacientes por parte de las diferentes asocia-
ciones; no obstante, aún no hay consenso en cuanto al mejor momento para hacerlo. Se describe el
caso clínico de un paciente con cirrosis compensada por hepatitis B, con HBsAg positivo y HBeAg
inicialmente negativo, a quien se le suspendió el tratamiento con entecavir por decisión médica, pre-
sentando una ACLF por exacerbación de la hepatitis B, con posterior deterioro y muerte del paciente.
Se debe realizar una caracterización adecuada de cada paciente antes de suspender el tratamiento.

Palabras clave: falla hepática aguda sobre crónica, hepatitis crónica, cirrosis, antiviral, recaída,
hepatitis B.

1
Médico, Residente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.

² Estudiante de Medicina, Universidad de Sucre. Sincelejo, Colombia.

3
Médico, Especialista en Medicina Interna y Hepatología Clínica, MSc, PhD. Profesor Titular, Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia. Jefe Sección Gastrohepatología, Universidad de Antioquia. Coordinador Especialización en
Hepatología Clínica, Universidad de Antioquia. Coordinador Unidad de Hepatología y Programa de Trasplante de Híga-
do, Hospital Pablo Tobón Uribe, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. E-mail: jcrestrepo@hptu.org.co.

Conflicto de interés: los autores declaran que no tienen conflicto de interés.

Hepatología 2021;2:263-272. https://doi.org/10.52784/27112330.133.
Recibido el 19 de agosto de 2020; aceptado el 22 de noviembre de 2020. Editora Médica Colombiana S.A., 2021©.

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 |Álvarez-Payares JC, Álvarez-Payares C, Restrepo-Gutiérrez JC

Abstract
The main objective of treating hepatitis B virus infection is to prevent viral replication in order to avoid
possible complications, including flares which can become so severe that can cause an acute over
chronic liver failure (ACLF). ACLF is associated with multiple organ failure and high mortality, and
can be triggered by reactivation of viral hepatitis, bacterial infections and alcohol consumption,
among other factors. Although the pathophysiology of ACLF is not yet clear, there appears to be an
excessive inflammatory response associated with this condition. The use of nucleotide/nucleoside
analogs in chronic hepatitis B reduces the risk of morbidity and mortality related to the progression
of the disease, but long-term treatment has its limitations due to the high cost and the risk of indefinite
therapy. Due to this, in recent years the stopping of therapy in some patients has been considered by
the different associations; however, there is currently no consensus as to the best time to do it. We
present a clinical report of a patient with compensated hepatitis B cirrhosis, with positive HBsAg and
initially negative HBeAg, who stopped treatment with entecavir by medical instruction, developing
ACLF due to exacerbation of hepatitis B, with subsequent deterioration of the patient condition and
ultimately death. An adequate characterization of each patient must be carried out before stopping
treatment.

Keywords: acute on chronic liver failure, chronic hepatitis, cirrhosis, antiviral drugs, relapse, hepatitis B.

Introducción realizar una caracterización adecuada de

cada paciente, con el fin de optimizar el
El principal objetivo del tratamiento de la uso de estos medicamentos [4].
infección por virus de la hepatitis B (VHB)
es prevenir la evolución de la historia na- La exacerbación o flare de la hepatitis B
tural de la enfermedad, mediante la supre- como factor desencadenante de ACLF, se
sión persistente de la replicación viral [1], definió inicialmente como una elevación
con el fin de evitar las posibles compli- súbita de ALT por encima de 300 U/L
caciones asociadas a la infección, como en pacientes con un nivel basal de ALT
son las exacerbaciones o flares de la en- <200 U/L y bilirrubina dentro de los lími-
fermedad, que en ocasiones pueden ser tes normales [6]. Posteriormente, Chang y
tan severas que conduzcan al paciente a colaboradores la definieron como un au-
una insuficiencia hepática aguda sobre mento abrupto de ALT sérica de más de
crónica (ACLF, del inglés, Acute-on-Chro- 5 veces el valor del límite superior normal
nic Liver Failure ) [2]. El uso de análogos (40 U/L) o un aumento de más de 3 ve-
de nucleótidos/nucleósidos (AN), como ces en el nivel de ALT basal. Este umbral
entecavir o tenofovir, reduce el riesgo de de ALT había sido ampliamente acepta-
morbilidad y mortalidad asociadas a la do en los análisis categóricos de ensayos
enfermedad hepática, y con frecuencia terapéuticos o estudios clínicos desde la
puede revertir una cirrosis hepática pre- década de 1990 [7,8]; no obstante, en
existente a pesar de no lograrse la erra- la actualización más reciente de las guías
dicación del virus [3-5]. Sin embargo, el de la AASLD 2018 (del inglés, American
tratamiento a largo plazo con estos medi- Association for the Study of Liver Diseases)
camentos tiene sus limitaciones por el alto sobre hepatitis B crónica, se definió nue-
costo y por el riesgo asociado a un trata- vamente como el aumento ≥3 veces de
miento indefinido. Por lo tanto, se debe los valores basales de ALT >100 U/L [9].

264 Falla hepática aguda sobre crónica por exacerbación de hepatitis B: reporte de caso
Por su parte, la ACLF es un síndrome que plica dentro de un periodo de 4 sema-
se caracteriza por una descompensación nas con ascitis y/o encefalopatía en un
aguda de la hepatopatía crónica ya esta- paciente con o sin diagnóstico previo de
blecida, asociada a falla multiorgánica y enfermedad crónica hepática/cirrosis, y
a una alta mortalidad a 28 días que va- que se asocia con una alta mortalidad a
ría entre 23% y 74% [10-12]. La hepatitis 28 días [16].
alcohólica y la reactivación de las hepa-
titis virales son los factores precipitantes A continuación se describe el caso clínico
más frecuentes, pero se han descrito otros de un paciente con cirrosis por hepatitis
factores asociados como las infecciones B, compensada, con HBsAg positivo y
bacterianas y la hemorragia digestiva HBeAg inicialmente negativo, a quien se
[11]. La prevalencia de estos posibles le suspendió el tratamiento con entecavir
desencadenantes varía según el área por decisión médica, presentando una
geográfica. En Europa y Estados Unidos, falla hepática aguda sobre crónica por
las infecciones bacterianas y la hepatitis exacerbación de la hepatitis B, con pos-
alcohólica son los dos principales fac- terior deterioro rápido y progresivo que
tores identificados, en un 30% y 20%, condujo a la muerte del paciente.
respectivamente, en comparación con lo
reportado en China donde predomina Caso clínico
la exacerbación de la hepatitis B en un
35%, seguida de infecciones bacterianas Paciente masculino de 60 años con ante-
en un 27% [13]. Sin embargo, se debe cedente de diabetes mellitus tipo 2, hiper-
tener en cuenta que hasta en un 40% a tensión arterial y diagnóstico de infección
50% de los pacientes no se identifica la por VHB en 2007, con HBeAg inicialmen-
causa asociada [11,12,14]. te negativo, y cirrosis hepática Child-Pugh
B, sin complicaciones. Proveniente de
Hasta el momento no hay una definición zona rural endémica para infección cróni-
consistente de la ACLF, y las asociaciones ca por VHB, con antecedentes familiares
a nivel mundial difieren entre sí y dejan de hepatocarcinoma celular asociado a
muchas áreas de incertidumbre [15]; de infección por VHB. Tuvo cita de control
igual manera, los diferentes estudios uti- 9 meses atrás con carga viral no detec-
lizan sus propias definiciones [16]. En table, HBsAg 7.863 UI/mL, y HBeAg
2009, la APASL (del inglés, Asian Pacific y anti-HBe negativos. Adicionalmente,
Association for the Study of the Liver) pro- se había realizado otro control 5 meses
porcionó el primer consenso sobre ACLF, atrás, con carga viral de 81 copias/mL,
donde recibió la definición de daño he- HBsAg >1.000 UI/mL, y HBeAg y anti-
pático agudo que se manifiesta con ic- HBe negativos. Relató que por decisión
tericia y coagulopatía complicada con médica, en otro centro hospitalario, se le
ascitis y/o encefalopatía en un periodo había suspendido el tratamiento con ente-
inferior a 4 semanas, en un paciente con cavir desde hacía un año.
enfermedad hepática crónica con o sin
cirrosis [17]. En 2014 el concepto se Ingresó a urgencias el 25 de febrero de
amplió e incluyó una alta mortalidad a 2020 por cuadro de dolor abdominal di-
los 28 días [18]. En la actualización de fuso de un mes de evolución, de predomi-
2019 se complementa la definición como nio en epigastrio e hipocondrio derecho,
una falla hepática que debe manifestarse asociado a náuseas, malestar general,
con ictericia (bilirrubina total ≥5 mg/dL) fatigabilidad e ictericia en la última se-
y coagulopatía (INR >1,5), que se com- mana. Al examen físico el paciente pre-

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 |Álvarez-Payares JC, Álvarez-Payares C, Restrepo-Gutiérrez JC

sentaba signos vitales estables, ictericia Con base en estos hallazgos, el paciente
evidente, con dolor abdominal de predo- se hospitalizó y se reinició el tratamiento
minio en hemiabdomen superior sin signos con entecavir ajustado a la función renal,
de irritación ni megalias, y con lesiones se suspendieron nefrotóxicos, y se diag-
purpúricas en miembros inferiores. El resto nosticó al paciente con ACLF por exacer-
del examen físico se encontró normal. Los bación de infección crónica por hepatitis
paraclínicos para el momento de su ingre- B sobre hígado cirrótico, con criterios de
so hospitalario se describen en la tabla 1. severidad.

Tabla 1. Valores de laboratorio para el momento de su ingreso.

Parámetro Resultado Valores de referencia

Hemoglobina 17,8 g/dL 13-17
Hematocrito 50,9% 42-52
Leucocitos 5.500/µL 4.500-11.000
Plaquetas 76.000/µL 150.000-450.000
Tiempo de protrombina (TP) 25,2 segundos 9,7-13
Tiempo de tromboplastina parcial
50 segundos 26,1-36,9
(TPT)
INR 2,16 0,9-1,2
Aspartato aminotransferasa (AST) 3.241 U/L 5-34
Alanino aminotransferasa (ALT) 4.135 U/L 0-55
Bilirrubina directa 11,42 mg/dL 0,1-0,5
Bilirrubina total 15,02 mg/dL 0,2-1,20
Fosfatasa alcalina 234 U/L 40-150
Gamma glutamil transferasa (GGT) 196 U/L 12-64
Creatinina 1,77 mg/dL 0,6-1,1
Nitrógeno ureico 27 mg/dL 8,4-25,7
Ácido úrico 2,9 mg/dL 2,3-7,5
Fósforo 2,4 mg/dL 2,5-4,5
Proteinuria en 24 horas 750 mg/día 50-80
Albúmina 3 g/dL 3,5-5,4
Calcio 8,6 mg/dL 8,4-10,2
Cloro 103,5 mmol/L 98-107
Magnesio 2,09 mg/dL 1,7-2,4
Sodio 130 mmol/L 136-145
Potasio 5,02 mmol/L 3,5-5,1
Proteína C reactiva (PCR) 4,08 mg/L 0,01-0,82
Velocidad de sedimentación
11 mm/h 1-15
globular (VSG)

266 Falla hepática aguda sobre crónica por exacerbación de hepatitis B: reporte de caso
 TSH 0,64 mUI/L <4,55
Cortisol 6,9 µg/dL 5-23
CPK 545 UI/L <195
Complemento C3 31 mg/dL 88-252
Complemento C4 10 mg/dL 12-72
Factor reumatoideo <10 UI/mL <15
Lactato deshidrogenasa (LDH) 496 U/L 125-245
21.581.790 UI/mL 0-19 UI/mL
Carga viral
(73.593.902 copias/mL)
HBsAg 348,65 S/N 0-0,89
HBeAg 231,72 S/CO <1,00
Anti-HBe 6,51 S/CO <1,00
Citoquímico de orina Bilirrubinas, hematuria, piuria, proteinuria y cilindros
granulosos abundantes sin bacterias
INR: índice internacional normalizado; TSH: hormona estimulante de la tiroides; HBsAg: an-
tígeno de superficie del virus de la hepatitis B; HBeAg: antígeno e del virus de la hepatitis B;
anti-HBe: anticuerpos contra el HBeAg.

El servicio de Nefrología evaluó al pacien- Discusión

te y determinó una posible glomerulonefritis
por complejos inmunes, asociada a la in- La infección crónica por VHB es tratable
fección viral, con posible patrón membrano- pero no curable. El objetivo final de la tera-
proliferativo. No se practicó biopsia renal pia contra el VHB es la pérdida del HBsAg,
debido a la trombocitopenia y al trastorno con o sin seroconversión a anti-HBs, para
de coagulación asociado. reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad
asociados a la enfermedad hepática causa-
El paciente continuó con deterioro de su da por el virus [3-5]. Los pacientes tratados
compromiso hepático (cirrosis Child-Pugh con AN tienen baja probabilidad de perder
C; Meld 43) y renal (insuficiencia renal el HBsAg, pero usualmente logran inhibir la
aguda KDIGO 3 por glomerulonefritis expresión del virus durante el tratamiento,
aguda asociada a hepatitis B), requirien- y una vez se consigue, se requiere terapia
do hemodiálisis urgente. Debido a la in- indefinida para mantenerla controlada en
suficiencia hepática severa sin ninguna una proporción significativa de pacientes
mejoría con el manejo con entecavir, [5,19].
bilirrubina total de 24 mg/dL y directa
de 18 mg/dL, INR de 4, disminución de En los últimos años se ha venido conside-
transaminasas (AST 771 U/L y ALT 1.596 rando la interrupción de la terapia a largo
U/L), además de encefalopatía hepática plazo con AN en algunos pacientes, con
II-III/IV, se hizo tributario de trasplante he- argumentos como: 1) se puede justificar en
pático. En días posteriores, el paciente aquellos pacientes que hacen remisión viro-
presentó bacteriemia por bacilos gram- lógica y bioquímica sostenida después de un
negativos y shock séptico, y a pesar del tratamiento de consolidación; 2) los posibles
manejo, falleció el 20 de marzo. efectos secundarios de una terapia indefini-

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 |Álvarez-Payares JC, Álvarez-Payares C, Restrepo-Gutiérrez JC

da; 3) el costo del tratamiento; y, 4) la ad- cuando haya una estrecha vigilancia postra-
herencia al tratamiento, que con frecuencia tamiento [4,19].
disminuye con el paso de los años [4]. Sin
embargo, en la actualidad no hay consenso Son múltiples los estudios que se han publi-
entre las tres guías internacionales más im- cado evaluando la suspensión de la terapia
portantes en cuanto al mejor momento para con AN en los pacientes con infección cróni-
suspender los AN, y cada guía establece ca por VHB, todos con resultados heterogé-
sus propias pautas. En la tabla 2 se descri- neos; sin embargo, se observa que la recaí-
ben los criterios sugeridos por estas guías. da virológica es muy frecuente (70%), y que
hasta el 50% de los pacientes manifiestan
Como regla general para interrumpir el trata- recaída clínica, con un incremento de ALT
miento con AN en los pacientes sin cirrosis e incluso con descompensación hepática y
con HBeAg positivo, se utiliza como criterio muerte, especialmente en pacientes con ci-
la seroconversión sostenida del HBeAg a rrosis [3].
anti-HBe, acompañada de una carga viral
del VHB con niveles indetectables durante El principal motivo por el cual el retiro de
al menos 12 meses (o 36 meses según la los AN en pacientes con HBeAg negativo
APASL) de terapia de consolidación. Para difiere entre las diferentes guías, está rela-
los pacientes con HBeAg negativo sin cirro- cionado con las bajas tasas de remisión vi-
sis, se considera por lo general la carga viral rológica descritas después de la interrupción
negativa como la mejor variable clínica; sin del tratamiento. En una revisión sistemática
embargo, la APASL recomienda que se pue- reciente que incluyó 25 estudios con 1.716
de suspender después de al menos 2 años pacientes, la mayoría de ellos asiáticos, se
de terapia, siempre y cuando la carga viral encontró que el 56% y el 70% de los pa-
permanezca indetectable en 3 ocasiones cientes con HBeAg negativo presentaron
separadas, con 6 meses de diferencia; esta recaída virológica a los 12 y 24 meses, res-
determinación probablemente debida a la pectivamente, después de la suspensión del
carga financiera que implica la terapia en tratamiento [21]. Adicionalmente, las tasas
estos países con una alta prevalencia de de remisión virológica mostraron ser relativa-
hepatitis B. Adicionalmente, la EASL (del in- mente mayores en los pacientes inicialmente
glés, European Association for the Study of positivos para HBeAg, al igual que la dura-
the Liver) en 2017, sugirió que los AN pue- ción de la remisión bioquímica. La pérdida
den ser suspendidos en pacientes seleccio- del HBsAg solo ocurrió en el 2% del total
nados sin cirrosis con HBeAg negativo, en de los participantes. En los pacientes con
tanto haya permanecido la supresión viroló- HBeAg negativo se encontró que la proba-
gica por más de 3 años con terapia de con- bilidad de una remisión virológica duradera
solidación, y los pacientes puedan tener un posterior al retiro de la terapia, estaba aso-
seguimiento estrecho. Por su parte, la AASLD ciada de forma significativa con la duración
no recomienda interrumpir el tratamiento en de la remisión virológica durante la terapia
los pacientes negativos para HBeAg, así ha- de consolidación para los pacientes con tra-
yan hecho remisión virológica y bioquímica tamiento con AN >24 meses; por el contra-
[9,19,20]. rio, en los pacientes positivos para HBeAg
no se encontró dicha asociación. Esto su-
En los pacientes con cirrosis, tanto la EASL giere que antes de considerar suspender el
como la AASLD recomiendan la terapia in- tratamiento con AN en un paciente HBeAg
definida mientras sean positivos para HBsAg negativo, se requieren mínimo 2 años de te-
[9,20], y solo la APASL considera la posible rapia de consolidación. En cuanto al grupo
suspensión de la terapia con AN, siempre y de pacientes con cirrosis, se encontró una

268 Falla hepática aguda sobre crónica por exacerbación de hepatitis B: reporte de caso
 Tabla 2. Comparación de criterios para suspender el tratamiento antiviral en pacientes con
hepatitis B crónica entre las diferentes guías.

Guías Pacientes HBeAg positivo Pacientes HBeAg negativo

EASL 2017 El tratamiento se debe suspender El tratamiento se debe suspender
después de la pérdida del HBsAg después de la pérdida del HBsAg en
en pacientes sin cirrosis o con pacientes sin cirrosis o con cirrosis
cirrosis compensada. compensada.
En pacientes sin cirrosis, el En pacientes seleccionados sin cirrosis
tratamiento se puede suspen- se podría suspender el tratamiento des-
der después de un periodo de pués de al menos 3 años de supresión
consolidación de al menos 12 virológica. Estos pacientes deben ser
meses, en aquellos que hacen monitoreados de manera permanente.
seroconversión estable del HBeAg
y que tengan niveles indetectables En pacientes con cirrosis no se debe
de carga viral (ADN-VHB). Estos suspender el tratamiento por el riesgo de
pacientes deben ser monitoreados exacerbación de la hepatitis B.
de manera permanente.
En pacientes con cirrosis no se
debe suspender el tratamiento por
el riesgo de exacerbación de la
hepatitis B.
AASLD 2018 En pacientes sin cirrosis, el La decisión de suspender la terapia en
tratamiento se puede suspender los pacientes sin cirrosis requiere una
después de un periodo de conso- evaluación cuidadosa de los riesgos y
lidación de al menos 12 meses, beneficios.
en aquellos que hacen serocon-
versión estable a anti-HBe, si hay En pacientes con cirrosis no se
niveles de ALT normales y de car- recomienda suspender el tratamiento
ga viral indetectables (ADN-VHB). debido a la posibilidad de descom-
De manera alterna, se puede pensación y muerte; sin embargo, la
suspender el tratamiento después información para este grupo de pa-
de la pérdida del HBsAg. Estos cientes es limitada. En estos pacientes
pacientes deben ser monitoreados se puede considerar la alternativa de
cada 3 meses durante al menos suspender la terapia cuando hay pér-
1 año. dida del HBsAg, aunque esta opción
no cuenta aún con suficiente evidencia
En pacientes con cirrosis y sero- que la respalde.
conversión a anti-HBe, se sugiere
terapia antiviral indefinida debido
al riesgo de descompensación y
muerte, a menos que haya una
fuerte justificación para la interrup-
ción del tratamiento. Se puede
considerar la alternativa de sus-
pender la terapia en este grupo
de pacientes si hay pérdida del
HBsAg; sin embargo, esta opción
no cuenta aún con suficiente
evidencia que la respalde. Si se
suspende el tratamiento en pa-
cientes cirróticos, estos deben ser
monitoreados cada mes durante
los primeros 6 meses, y luego
cada 3 meses.

Volumen 2 | Número 1 | Enero 2021 269

 |Álvarez-Payares JC, Álvarez-Payares C, Restrepo-Gutiérrez JC

APASL 2016 En pacientes sin cirrosis, se En pacientes sin cirrosis, se puede

puede suspender el tratamiento suspender el tratamiento después de
después de al menos 1 a 3 años la pérdida del HBsAg, ya sea por se-
de terapia de consolidación, en roconversión a anti-HBs o por pérdida
aquellos que hacen seroconver- del HBsAg posterior a 12 meses de
sión estable del HBeAg, con ALT terapia de consolidación, o después
normal y carga viral (ADN-VHB) de al menos 2 años de tratamiento con
indetectable. carga viral (ADN-VHB) indetectable,
documentada en 3 ocasiones, con
En los pacientes con cirrosis, se 6 meses de diferencia. Una vez se
puede considerar suspender el suspende el tratamiento, los pacientes
tratamiento, siempre y cuando deben ser monitoreados cada mes
se pueda establecer un plan de durante los primeros 3 meses, y luego
seguimiento estrecho. cada 3-6 meses.
En los pacientes con cirrosis, se puede
considerar suspender el tratamiento,
siempre y cuando se pueda establecer
un plan de seguimiento estrecho.
EASL: European Association for the Study of the Liver; AASLD: American Association for the
Study of Liver Diseases; APASL: Asian Pacific Association for the Study of the Liver; VHB: virus
de la hepatitis B; HBeAg: antígeno e del VHB; anti-HBe: anticuerpos contra el HBeAg; HBsAg:
antígeno de superficie del VHB; ALT: alanino aminotransferasa.

recaída bioquímica en casi el 40% de ellos, pacientes que suspendieron el tratamiento,

además de dos (0,8%) casos con descom- en comparación con el 82% del grupo que
pensación hepática, y la muerte de uno de continuó recibiendo la terapia. De aquellos
ellos por falla hepática aguda. Los autores en quienes se suspendió el tratamiento, el
concluyeron que no se deben suspender los 33% presentaron una recaída virológica o
AN como estrategia de manejo en este gru- bioquímica, y para el 38% se necesitó reini-
po de pacientes, a pesar de que algunos es- ciar la terapia. Además, un porcentaje más
tudios en Asia han reportado que puede ser alto de pacientes HBeAg positivos pretrata-
un abordaje seguro. Finalmente, los autores miento requirió reinicio de terapia en com-
manifestaron que no hubo un predictor con- paración con los HBeAg negativos (61%
fiable de recaída después de la interrupción versus 22%), lo cual contradice lo reportado
del tratamiento [21]. por otros estudios donde se ha encontrado
una mejor respuesta a la interrupción de la
En el estudio prospectivo más grande y re- terapia en los inicialmente positivos para
ciente realizado hasta la fecha, reportado HBeAg. Hubo pérdida del HBsAg en dos
por Liem y colaboradores [22], se evaluó la pacientes; uno de cada grupo. Los autores
evolución de un grupo de 67 pacientes alea- concluyeron que, con base en los resultados,
torizados 2:1 para suspender o continuar el en ese grupo de pacientes la suspensión de
tratamiento con AN, basados en las pautas la terapia no mostró ningún beneficio [22].
establecidas por la EASL. Se incluyeron pa-
cientes positivos y negativos para HBeAg, La decisión de interrumpir la terapia con AN
la mayoría de origen asiático, y se encontró debe ser considerada de manera individual
que después de 72 semanas hubo remisión de acuerdo con las condiciones de cada
sostenida de la enfermedad (definida como paciente, no solo teniendo en consideración
HBeAg negativo, ADN-VHB <2.000 UI/mL su situación clínica, sino también sus antece-
y niveles de ALN normales) en el 29% de los dentes personales y familiares. Al paciente

270 Falla hepática aguda sobre crónica por exacerbación de hepatitis B: reporte de caso
presentado en el caso clínico, por decisión evaluando nuevas estrategias de tratamiento
médica, se le suspendió el tratamiento a con inmunomoduladores y mecanismos de
pesar de tener un diagnóstico de cirrosis soporte hepático, pero los datos aún son li-
hepática con HBsAg positivo de manera mitados.
consistente, y un HBeAg inicialmente nega-
tivo. De acuerdo con las guías de la EASL y Referencias
la AASLD, los pacientes con cirrosis deben
permanecer con terapia indefinida debido 1. Marciano S, Gadano A. Why not to stop anti-
al riesgo de exacerbación de la hepatitis B, viral treatment in patients with chronic hepatitis
como sucedió con el paciente. Únicamente B. Liver Int 2018;38:S97-101. https://doi.
las guías de la APASL consideran la posibi- org/10.1111/liv.13627.
lidad de suspender la terapia en este grupo 2. Hoofnagle JH. Reactivation of hepatitis B. He-
de pacientes, siempre y cuando haya pér- patology 2009;49:S156-165. https://doi.
dida del HBsAg, criterio tampoco tenido en org/10.1002/hep.22945.
consideración con el paciente presentado. 3. Kao JH, Berg T. Nucleos(t)ide analogues in pa-
Adicionalmente, provenía de una vereda en tients with chronic hepatitis B: to stop or not to
zona rural, que posiblemente pudo hacer stop? Gut 2019;68:2105-2106. https://doi.
difícil el desplazamiento a los controles ne- org/10.1136/gutjnl-2019-319648.
cesarios como parte del monitoreo estrecho 4. Papatheodoridi M, Papatheodoridis G. Can we
recomendado para los pacientes, una vez stop nucleoside analogues before HBsAg loss?
suspendida la terapia. J Viral Hepat 2019;26:936-941. https://doi.
org/10.1111/jvh.13091.
En conclusión, se podría considerar suspen- 5. Hall S, Howell J, Visvanathan K, Thompson A.
der los AN en pacientes cuidadosamente se- The yin and the yang of treatment for chronic
leccionados con HBsAg positivo, siempre y hepatitis B-when to start, when to stop nucleos(t)
cuando no tengan cirrosis y hayan consegui- ide analogue therapy. Viruses 2020;12:934.
do una remisión virológica estable (>12 me- https://doi.org/10.3390/v12090934.
ses de seroconversión del HBeAg y carga 6. Liaw YF, Tai DI, Chu CM, Pao CC, Chen TJ. Acute
viral negativa en los inicialmente positivos exacerbation in chronic type B hepatitis: compa-
para HBeAg; ≥3 años de carga viral nega- rison between HBeAg and antibody-positive pa-
tiva en los casos negativos para HBeAg), y tients. Hepatology 1987;7:20-23. https://doi.
que puedan ser monitoreados estrechamente org/10.1002/hep.1840070106.
postratamiento. Estos pacientes podrán ma- 7. World Health Organization (WHO). Guidelines
nifestar recaídas virológicas y bioquímicas, for the prevention, care and treatment of persons
y en ellos es aconsejable reiniciar la terapia. with chronic hepatitis B infection. Geneva, Swit-
El seguimiento postratamiento deberá incluir zerland: World Health Organization; 2015.
por lo menos la determinación de ALT y de la Acceso 12 de mayo de 2020. Disponible en
carga viral cada 3 meses durante el primer https://www.who.int/hepatitis/publications/
año, pero en los pacientes negativos para hepatitis-b-guidelines/en/.
HBeAg se debe garantizar una vigilancia 8. McMahon BJ. The natural history of chronic hepa-
más estrecha, idealmente mensual durante titis B virus infection. Hepatology 2009;49:45-
los 3 primeros meses. Finalmente, quedan 55. https://doi.org/10.1002/hep.22898.
aún temas por resolver, como son los criterios 9. Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, Chang KM,
para la selección de los pacientes candida- Hwang JP, Jonas MM, et al. Update on preven-
tos a una terapia finita, los riesgos del trata- tion, diagnosis, and treatment of chronic hepa-
miento indefinido con AN, y la búsqueda titis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. He-
de marcadores que optimicen el manejo de patology 2018;67:1560-1599. https://doi.
la hepatitis B crónica. Actualmente se están org/10.1002/hep.29800.

Volumen 2 | Número 1 | Enero 2021 271

 |Álvarez-Payares JC, Álvarez-Payares C, Restrepo-Gutiérrez JC

10. Mezzano-Puentes G. Falla hepática aguda sobre B: an update. Expert Rev Gastroenterol Hepatol
crónica (ACLF) ¿qué es, que sabemos y hacia 2018;12:341-350. https://doi.org/10.1080
dónde vamos? Gastroenterol Latinoam 2018:16- /17474124.2018.1426459.
20. 18. Bajaj JS, O'Leary JG, Reddy KR, Wong F, Biggins
11. Solé C, Solà E. Actualización en la insuficien- SW, Patton H, et al. Survival in infection-related
cia hepática aguda sobre crónica. Gastroen- acute-on-chronic liver failure is defined by extrahe-
terol Hepatol 2018;41:43-53. https://doi. patic organ failures. Hepatology 2014;60:250-
org/10.1016/j.gastrohep.2017.05.012. 256. https://doi.org/10.1002/hep.27077.
12. Arroyo V, Moreau R, Jalan R. Acute-on-chronic li- 19. Sarin SK, Kumar M, Lau GK, Abbas Z, Chan
ver failure. N Eng J Med 2020;382:2137-2145. HL, Chen CJ, et al. Asian-Pacific clinical prac-
https://doi.org/10.1056/NEJMra1914900. tice guidelines on the management of hepatitis
13. Anand AC, Garg HK. Approach to clinical syn- B: a 2015 update. Hepatol Int 2016;10:1-98.
drome of jaundice and encephalopathy in tropics. https://doi.org/10.1007/s12072-015-9675-
J Clin Exp Hepatol 2015;5:S116-130. https:// 4.
doi.org/10.1016/j.jceh.2014.05.007. 20. European Association for the Study of the Li-
14. Hernaez R, Solà E, Moreau R, Ginès P. Acu- ver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on
te-on-chronic liver failure: an update. Gut the management of hepatitis B virus infection.
2017;66:541-553. https://doi.org/10.1136/ J Hepatol 2017;67:370-398. https://doi.
gutjnl-2016-312670. org/10.1016/j.jhep.2017.03.021.
15. Pérez-Guerra V, Ramírez-Cardona L, Yepes- 21. Papatheodoridis G, Vlachogiannakos I, Cho-
Grajales OM, Vélez-Rivera JD, Marín-Zuluaga longitas E, Wursthorn K, Thomadakis C, Tou-
JI. Falla hepática aguda sobre crónica. Rev Col loumi G, et al. Discontinuation of oral antivirals
Gastroenterol 2016;31:262-272. in chronic hepatitis B: A systematic review. He-
16. Sarin SK, Choudhury A, Sharma MK, Maiwall R, patology 2016;63:1481-1492. https://doi.
Al Mahtab M, Rahman S, et al. Acute-on-chronic org/10.1002/hep.28438.
liver failure: consensus recommendations of the 22. Liem KS, Fung S, Wong DK, Yim C, Nourel-
Asian Pacific association for the study of the liver din S, Chen J, et al. Limited sustained respon-
(APASL): an update. Hepatol Int 2019;13:353- se after stopping nucleos(t)ide analogues in
390. https://doi.org/10.1007/s12072-019- patients with chronic hepatitis B: results from a
09946-3. randomised controlled trial (Toronto STOP stu-
17. Zhao RH, Shi Y, Zhao H, Wu W, Sheng JF. dy). Gut 2019;68:2206-2213. https://doi.
Acute-on-chronic liver failure in chronic hepatitis org/10.1136/gutjnl-2019-318981.

272 Falla hepática aguda sobre crónica por exacerbación de hepatitis B: reporte de caso