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    Examen Fisico, PROCESO DE ENFERMERIA

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    A Coy Pop Michael André
    La paciente María Poou de Tut de 50 años acude a una consulta médica donde se realiza un examen físico completo. Presenta dolor de cuerpo, fiebre, y problemas crónicos como diabetes y dolor de espalda. El examen revela múltiples lesiones como fracturas en costillas y clavícula, edema en el cuello, y posibles problemas en riñones, bazo e intestinos. Su estado general parece delicado.

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    La paciente María Poou de Tut de 50 años acude a una consulta médica donde se realiza un examen físico completo. Presenta dolor de cuerpo, fiebre, y problemas crónicos como diabetes y dolor de espalda. El examen revela múltiples lesiones como fracturas en costillas y clavícula, edema en el cuello, y posibles problemas en riñones, bazo e intestinos. Su estado general parece delicado.

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    Examen fisico, PROCESO DE ENFERMERIA

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    La paciente María Poou de Tut de 50 años acude a una consulta médica donde se realiza un examen físico completo. Presenta dolor de cuerpo, fiebre, y problemas crónicos como diabetes y dolor de espalda. El examen revela múltiples lesiones como fracturas en costillas y clavícula, edema en el cuello, y posibles problemas en riñones, bazo e intestinos. Su estado general parece delicado.

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    HOJA DE EXAMEN FISICO

    Nombre del paciente___Maria Poou de Tut____ edad __50__fecha___________


    Sexo__Femenino _____ Dirección__Tzapineb ____________ Lugar de
    nacimiento_______Tucuru
    Estado civil__casada____________ Escolaridad ____no estudio
    ________Ocupación__ama de casa_________________
    Peso________ Talla ______ Temperatura.__37_____ Fc.
    __67_____FR.__16____P/A____110/80 _______

    1. Información general: (Piel, arreglo personal Modulación de la vos Gestos Forma de caminar)

    Paciente diabética , con salud regular presenta dolor de cuerpo , con fiebre

    2. Motivo de consulta: __se visita para conocer su estado de salud actual ya que se a
    tenido desconocimiento de su estado ____________________________

    3. Historia de la enfermedad actual

    Hace 13 años fue austada por un familiar que era compañero de trabajo se había caido
    de la cama meses después fue diagnosticada como diabética, y hasta hoy tiene
    problemas con el dolor de espalda
    4. Antecedentes familiares: el esposo tiene gastritis , la hija de 20 años con epilepsia, el
    nieto últimamente presento bajo peso( se les aconsejo con su autocuidado y higiene)
    5. Historia Psicosocial: mantiene buena relación con su familia y vecinos
    6. Examen físico céfalo caudal:

    Cabello: Seco se desprende fácilmente, se observa presencia de caspa_________


    Cabeza: No se observa simetría_____
    Cara: Coloración pálida
    Ojos: , pupilas si responden a la
    luz______________________________________________________________
    Fosas nasales: normalidad
    Cavidad oral: falta de piezas dentales (muelas)
    Garganta: con normalidad ,humeda__________________________
    Dentición: falta de tres piezas dentales ______________________________
    Oídos:, buena audición, __
    Cuello: poca movilidad,
    Tórax: se observa dificultad _para moverse ______________________
    Mamas: sin ninguna alteración__________________________________________________________
    Ritmo cardiaco: corazón rítmico, frecuencia cardiaca de 67por minuto
    Abdomen: ______color palido_____________________________
    Columna vertebral: presenta dolores __

    Examen físico por sistemas

    Sistema tegumentario (piel uñas glándulas sebáceas)

    Sistema esquelético (huesos, articulaciones)

    Presencia de edema y deformidad a nivel de vertebras cervicales, posible fractura en costillas y______
    clavícula derecha____________________________________________________________________

    Sistema muscular (músculos, movimiento) Poca movilidad de cuello, brazos y piernas___________


    Sistema Nervioso (estado de conciencia, Actitud, Nerviosismo, movimientos, reflejos, coordinación)

    Estado consciente, pero con mucho nerviosismo, reflejos presentes en piernas, no en brazo derecho
    debido a la fractura de clavícula_________________________________________________________

    Sistema endocrino (problema de tiroides, obesidad, enfermedad del páncreas, transpiración


    excesiva)

    Presencia de obesidad, dificultad para respirar por abdomen distendido y caja torácica dañada_______

    Sistema Cardio vascular (problemas cardiacos, soplos, hipertensión)

    Hipertensión 160/100 paciente refiere ser hipertenso_________________________________________

    Sistema linfático e inmunitario (enfermedades del bazo tamaño, dolor, ganglios visibles forma,
    consistencia, estado de amígdalas)

    Lesión del bazo, se palpa aumentado de tamaño y hay presencia de distensión abdominal y timpanismo

    Sistema respiratorio (movimientos respiratorios, tipo de respiración diafragmática o abdominal


    frecuencia respiratoria, ritmo respiratorio, auscultación de sonidos pulmonares)

    Movimientos respiratorios anormales por fractura en costillas, presenta 32 respiraciones por minuto__
    pulmones limpios al momento de la auscultación___________________________________________

    Sistema digestivo (establecer si el abdomen es blando, depresible, si hay presencia de dolor


    aumento del tamaño del hígado, ruidos intestinales)

    Abdomen timpánico, distendido, presencia de dolor a la palpación, ruidos intestinales ausentes_______

    Sistema urinario (evaluar estado de riñones y vejiga, características de la orina, color,


    frecuencia, infección urinaria, presencia de sangre en orina)
    Características de la orina leve tinte sanguinolento, se le coloca sonda__________________________

    Sistema reproductivo (útero ovarios, en mujeres, testículos y pene en hombres)

    Órganos genitales no presentan ninguna alteración__________________________________________

    Impresión clínica: Politraumatismo relacionado a accidente automovilístico______________________

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