Enfermedad Diverticular Colónica

Cirugía general - Giménez, Michans y Florencia M.
Enfermedad diverticular colónica

Definición
• Divertículo: protrusión de la mucosa y submucosa a través de las capas musculares de la pared
colónica, en los puntos más débiles de la pared que es por dónde ingresan los vasos.
• Diverticulosis: existencia de divertículos
• Diverticulitis: inflamación diverticular.
- Congénitos: únicos, predominan en ciego, involucran a todo el espesor de la pared (divertículos
verdaderos).
- Adquiridos: involucran solo mucosa y submucosa, y están recubiertos por serosa, se presentan a
lo largo de las tenias (parte débil de la pared) colónicas del sigma y colon descendente.
Factores de riesgo
• Hombre. • Consumo elevado de carnes rojas
• Edad: la incidencia de divertículos aumenta (divertículos en colon derecho).
con la edad. A partir de los 50 años. • Estrés emocional.
• Dieta pobre en fibra (divertículos en colon
izquierdo).
Características
• Tamaño: variable desde 1 mm hasta cm.
• Número: variable desde 1 a cientos.
• Según su estadio evolutivo:
- Intramurales o hipertónicos (estadio prediverticular): con el tiempo estos divertículos
aumentan de tamaño, protruyen y se convierten en extramurales.
- Extramurales o hipotónicos: de mayor tamaño, redondos con forma de bolsa o saco.
Localización
Colon descendente 75%, ascendente 12%, transverso 2%, apendicular 0,5%, rectales 0,5%.
Fisiopatogenia
Anomalías en la motilidad del colon constituyen un factor etiológico fundamental. Mayor
actividad motora (bajo contenido de fibras)
- Aumento de la presión intraluminal. - Mayor amplitud y duración de las ondas
- Aumento del número de ondas peristálticas
peristálticas. - Mayor actividad contráctil segmentaría
- Asincronismo entre contracción y relajación
Esto aumentaría la presión en las cámaras endoluminales de hiperpresión que normalmente se
forman en sigmoides, lo cual favorece la herniación de la mucosa a través de zonas débiles en la capa
muscular.
Formas clínicas
Incluye desde su presencia asintomática (enfermedad diverticular no complicada) hasta su
inflamación, perforación, fístulización, obstrucción o hemorragia (enfermedad diverticular complicada).
Enfermedad diverticular no complicada o diverticulosis

• Clínica:
- Asintomática.
- Sintomática (40%): síntomas inespecíficos (símil síndrome de colon irritable); dolor abdominal,
distensión flatulenta, cambios en el hábito evacuatorio.
María Florencia Mattalia 1

• Diagnóstico:
- Exámenes complementarios:
A. Colon por enema: identifica los divertículos y valora la extensión de la afección de
colon.
a. Presencia de divertículos.
b. Segmento de estenosis de extensión variable.
B. Colonoscopia: útil para descartar otras patologías (EII, cáncer de colon, etc.).
• Tratamiento:
- Dieta con una mayor ingesta de fibra.
- Abundante agua.
• DD: EII, cáncer.
Enfermedad diverticular complicada

El 25% se complica de las diverticulosis. Incluye la inflamación (diverticulitis) y la hemorragia
(HDB). Es el sangrado intenso más frecuente en ancianos y el proceso inflamatorio agresivo más
frecuente en jóvenes. Los procesos inflamatorios se observan más frecuentemente en el colon
izquierdo y las formas hemorrágicas son más frecuentes en el colon proximal.
Diverticulitis
Inflamación aguda diverticular secundaria a una miniperforacion de un divertículo
(peridiverticulitis), aunque en este caso el bloqueo es adecuado e impide que la infección se difunda.
• Clínica: es una apendicitis del lado izquierdo. Signos y síntomas en relación con magnitud de
inflamación subyacente:
- Dolor en FII. - A veces signos de irritación vesical (por
- Anorexia. contigüidad) como disuria, tenesmo,
- Náuseas y vómitos (a veces). polaquiuria. También (por irritación
- Fiebre (sospechar complicaciones de nerviosa) dolor de pene, escroto y región
diverticulitis). suprapúbica.
- Falta de eliminación de gases y heces.
• Examen físico:
- Inspección: distensión abdominal ligera.
- Palpación:
a. Dolor a la compresión/descompresión en FII.
b. Defensa/contractura en FII.
c. Masa palpable de bordes difusos (diferencial con cáncer).
- Tacto rectal: dolor en fondo de saco de Douglas derecho.
• Exámenes complementarios:
- Laboratorio de rutina: hemograma (leucocitosis hace sospechar complicaciones de la
diverticulitis, TC/Ecografía descartan absceso y peritonitis), VSG, glucemia, urea, examen de
orina.
- Rx de tórax y simple de abdomen: para descartar complicaciones evolutivas (neumoperitoneo,
colecciones líquidas libres) u otras patologías.
- Ecografía y/o TC de abdomen y pelvis: en caso de sospecha clínica de complicaciones de
diverticulitis.
- Contraindicado: colonoscopia y colon por enema en episodio agudo por riesgo de perforación
y pasaje del contraste a cavidad abdominal. Se hace a las semanas (ver seguimiento) para
descartar cáncer de colon u otra patología de colon, ya que la TC/ecografía no son
diagnosticas de estas patologías.
• DD: colitis isquémica, enfermedad de Crohn y carcinoma.
• Complicaciones:
- Inflamatorias agudas: flemón, absceso, peritonitis.
- Inflamatorias crónicas: fístula.
Inflamatorias agudas (flemón, absceso, peritonitis)

• Fisiopatología: microperforación -> diverticulitis simple -> absceso paradiverticular que se
reabsorbe o se drena en intestino espontáneamente. En este caso la infección local ha sido
eficientemente bloqueada. En caso de perforación diverticular libre o insuficientemente bloqueada
es que aparecen las complicaciones del ataque agudo. Se denomina genéricamente perforación a:
A. Absceso o peritonitis localizada por perforación no bloqueada en la vecindad del colon
o lejos de éste.
- Los más frecuentes son los intraperitoneales (fondo de saco de Douglas, FII,
mesocolon, espacio subfrénico).
- Evolución: curación, persistencia, ruptura libre o a víscera aledaña (fístula).
- Clínica: fiebre en picos, escalofríos, masa palpable.
- Rx: neumoperitoneo y liquido libre intraperitoneal.
B. Peritonitis generalizada o difusa por perforación cavidad libre.
- Clínica: semiología y Rx clásica de una peritonitis.
C. Retroperitonitis.
- Clínica: contractura refleja del psoas y signos de sepsis grave. Elevada mortalidad.
- TC: pone de manifiesto la extensión retroperitoneal del proceso inflamatorio y la
existencia de gas.
• Diagnóstico:
- TC de abdomen y pelvis con contraste oral y EV (95% sensible y 72% especifico) es el estudio
de elección:
a. Engrosamiento de grasa c. Engrosamiento de pared de colon
pericólica. mayor a 4 mm.
b. Presencia de divertículos. d. Presencia de absceso.
- Ecografía de abdomen y pelvis (85% sensible y 84% específico):
a. Engrosamiento hipoecoico de c. Dolor a la compresión en la
pared de colon. región.
b. Presencia de divertículos. d. Absceso.
Desventajas: operador dependiente, técnicamente difícil en obesos, dolor en la zona impide
compresión para visualización adecuada.
• Clasificación de Hinchey: estadificación de la diverticulitis aguda. Tiene utilidad terapéutica y
diagnostica.
- Estadio 1: absceso parabólico (intraluminal).
- Estadio 2: absceso abdominal o pelviano (intraabdominal).
- Estadio 3: peritonitis generalizada purulenta.
- Estadio 4: peritonitis generalizada fecal.
• Tratamiento:
- Estadio 1: puede ser ambulatorio. Considerar edad, severidad del proceso, comorbilidades
asociadas, tolerancia a VO.
A. Reposo alimentario (ayuno absoluto o consumo de líquidos claros hasta que ceda
dolor. Luego iniciar dieta rica en fibras).
B. Analgesia (no morfina por ser espasmotizante).
C. ATB de amplio espectro por 7 a 10 días: ciprofloxacina o gentamicina + metronidazol o
clindamicina. Si el paciente no mejora, agregar ampicilina (cubre enterococo).
D. Evolución: recidiva 5% a los 2 años.
E. Seguimiento: a las 4-6 semanas del episodio agudo → colon por enema doble
contraste y/o colonoscopia, con el objetivo de descartar cáncer y valorar la extensión
de la afección.
F. Cirugía electiva: procedimiento en un tiempo (resección y reanastomosis primaria, vía
laparsocópica. Indicaciones:
a. Después del primer episodio (inmunodeprimidos y en menores de 50 años ya
que pueden presentar formas más agresivas de la enfermedad).
b. Diverticulitis recidivantes.
c. Fistulas.
d. Obstrucción intestinal incompleta.
e. Hemorragia recidivante.
f. Imposibilidad de excluir carcinoma.
- Estadios 2, 3 y 4: hospitalización.
A. Manejo inicial:
a. Dieta cero.
b. Hidratación parenteral alterna con solución fisiológica y glucosa 5% 42 gotas/
min. ATB ciprofloxacina o gentamicina + metronidazol + ampicilina.
c. Analgesia (hidroclorhidrato de meperidina).
B. Tratamiento definitivo del estadio 2:
a. Menores a 5 cm → en general ceden con tratamiento médico
b. Mayores a 5 cm → drenaje percutáneo del absceso guiado por eco o TAC es el
procedimiento de elección (60-80% resolución).
C. Cirugía ante:
a. Fracaso de manejo médico (20-40%)
b. Recurrencia tras remisión con tratamiento médico (80%).
D. Tratamiento definitivo de estadios 3 y 4: siempre cirugía de urgencia. Indicaciones:
a. Peritonitis difusa. e. Obstrucción intestinal
b. Retroperitonitis difusa. completa.
c. Absceso intraperitoneal. f. Hemorragia grave.
d. Absceso retroperitoneal.
Dos opciones (según gravedad del proceso):
- Operación de Hartman: de elección, (en 2 tiempos). En el primer tiempo se
realiza la resección del colon enfermo y colostomía proximal. En el segundo
tiempo se realiza la restitución del tránsito.
- Operación en tres tiempos: en el primer tiempo se realiza la colostomía, en el
segundo la resección y en el tercero la restitución del tránsito.
Inflamatorias crónicas
Fístula
Por infección reiterada o apertura de un absceso paradiverticular, el colon enfermo puede
comunicarse con vísceras adheridas mediante un trayecto fistuloso. La forma más frecuente es la
colovesical, sobre todo en hombres (ya que en la mujer la interposición de útero, entre colon y vejiga,
hace de barrera defensiva).
• Clínica: fecaluria, neumaturia, fiebre y signos de irritación vesical (disuria, tenesmo, polaquiuria).
Infecciones urinarias a repetición.
• Exámenes complementarios:
- Colon por enema: pasaje de bario (30%).
- Citoscopía: es el estudio de elección para confirmar sospecha. Se observa orificio vesical de
fístula.
• Formas menos frecuentes son:
- Entre colon e ID: da diarreas abundantes.
- Colon y otros segmentos del colon: más común al ciego. Da diarreas abundantes. Se
diagnostica con colon por enema (pasaje de contraste).
- Entre colon y trompa: da piosalpinx.
- Colon y útero: da endometriosis inespecífica.
- Vagina: provoca salida de heces y gas por la vagina. Se diagnostica con especuloscopía.
- Colon y pared abdominal: de FII o de fosa lumbar.
• Tratamiento: siempre cirugía electiva.
Obstrucción
Por fibrosis secundaria a diverticulitis reiteradas. Difícil diferenciar de obstrucción del ID (por
adherencia de un asa al foco inflamatorio) y coexistencia con cáncer. La única de diferenciar mediante
el estudio por biopsia de la pieza diverticular.
• DD: carcinoma, pielonefritis, apendicitis.
Hemorragia diverticular
El sangrado aparece en el 2-25% de la población con divertículos. En los pacientes ancianos
es una de las causas más frecuentes de HDB después de la angiodisplasia. Por rotura de la “vasa
recta” del divertículo.
El sangrado cede espontáneamente en general, 22 a 38% tiene resangrado, desp del 2do el
riesgo de resangrado es >50%.En hemorragia mayor que no cede hacer endoscopia para buscar la
causa y realizar hemostasia con adrenalina, coagulación bipolar, clip o ligadura.
Sangrado masivo y no se encuentra la causa o no se puede hacer endoscopia, hacer
angiografía que permite una localización precisa del sitio de sangrado y posibilita el tratamiento
(inyección intraarterial de vasopresina o embolizacion angiográfica)

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