HOSPITAL MUNICIPAL FRANCES SERVICIO DE CIRUGIA

PERITONITIS

DEFINICIN DE PERITONITIS

Se define peritonitis como el proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritacin qumica, invasin bacteriana, necrosis local o contusin directa.

ETIOLOGA DE LA PERITONITIS

La inflamacin del peritoneo puede producirse por: Llegada de grmenes a la cavidad abdominal: por infecciones agudas como son la apendicitis, colecistitis, lceras perforadas, diverticulitis, pancreatitis, salpingitis, infecciones plvicas, etc. Por perforaciones agudas debidas a cuadros infecciosos o traumticos o estrangulacin o infarto intestinal. Presencia de sustancias qumicas irritantes: ej. Pancreatitis. Por la presencia de cuerpos extraos: gasa, talco, almidn, etc. Por la presencia de sustancias raras (endgenas o exgenas): escape anastomtico, contaminantes como sangre, bilis, orina, etc.

Los grmenes pueden invadir el peritoneo por tres vas: Va Directa o local.- En donde la contaminacin puede tener lugar por: a. Ruptura de vscera hueca de causa inflamatoria o traumtica, b. Ruptura de proceso sptico asentado en cualquier vscera, c. Invasin de la serosa. Va sangunea. Va linftica.

2.

CLASIFICACIN DE LA PERITONITIS

La peritontis puede clasificarse de la siguientes maneras: POR SU EXTENSIN: Pueden ser: Localizadas o Focalizadas Generalizadas, Difusas o Propagantes POR SU AGENTE CAUSAL: Pueden ser: Spticas Aspticas POR EL INICIO DE ACCIN DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN: Pueden ser: PRIMARIAS (no causa intraabdominal, monobacteriana). SECUNDARIAS (causa abdominal, polimicrobiana). POR SU EVOLUCIN: Pueden ser: Agudas Crnicas

2.1. Clasificacin de las Lesiones Causales I.Primarias

A. B. C.

Estreptoccicas. Neumoccicas. Tuberculosas.

II.

Secundarias

A. Causadas por enfermedades o lesiones del tracto gastrointestinal. - Apendicitis. - Perforacin de lcera gstrica o duodenal. lcera anasto-mtica, neoplasia gstrica. - Perforacin causada por traumatismos (heridas contusas o penetrantes).

B.

Inflamacin o lesin intestinal. - Perforaciones traumticas. - Perforaciones : Diverticulitis, Necrosis de una Neoplasia Maligna, lcera tuberculosa, Fiebre tifoidea, Enfermedad de Crohn, etc. - Perforacin de asa intestinal estrangulada, debido a brida, vlvulo, intususcepcin, etc.

C. Lesiones del tracto biliar y del pncreas. - Colecistitis supurativas. - Necrosis pancretica aguda. - Peritonitis biliar. - Perforacin de absceso heptico.

D. Lesiones de rganos genitales femeninos: - Salpingitis gonorreica. - Aborto sptico. - Sepsis puerperal.

E.

Post-quirrgicas: - Filtracin de la lnea de sutura de una anastomosis. - Continuacin de la peritonitis por la que se llev a cabo la intervencin. - Cuerpos extraos dejados en la cavidad peritoneal. - Contaminacin quirrgica del peritoneo. - Lesiones quirrgicas de los conductos biliares, pancretico, urter, etc.

3. CAMBIOS ANATOMOPATOLGICOS Y CLNICOS EN EL CUADRO PERITONITIS:

Los cambios anatomopatolgicos que suceden en las peritonitis varan considerablemente segn: 1.- Origen de la infeccin, 2.- La gravedad de la infeccin, 3.- La edad, el sexo, estado general, y la resistencia del husped, 4.- La prontitud y la eficacia del mtodo teraputico, mdico o quirrgico.

A.

Respuesta Primaria

A.1. Inflamacion de la Membrana.El peritoneo se torna hipermico, hay dilatacin de vasos, aumenta la diapedesis y paso de electrolitos, protenas, depsitos de albmina. A.2. Respuesta Intestinal.- Ante la injuria se produce parlisis intestinal con dilatacin tanto de gas como de lquido (leo Adinmico).

B.

Respuesta Secundaria

B.1. Respuesta Endocrina.- El paciente se encuentra plido, sudoroso y taquicrdico. B.2. Respuesta Cardiaca .- Disminuye el retorno venoso y la Presin Venosa Central por el secuestro de lquidos y disminuye el gasto cardiaco, entonces disminuyen los nutrientes en general. Disminuye el oxgeno y hay toxemia y puede existir dao en el miocardio y alteracin en la contraccin cardiaca.

B.3. Respuesta Respiratoria.Hiperventilacin con disminucin de la Oxigenacin. Hipoxemia (atelectasias y menor movilizacin del diafragma). B.4. Respuesta Renal.- Disminuye la filtracin glomerular por disminucin del gasto cardaco por secuestro y se produce mayor Acidosis por falta de eliminacin de catabolitos.

B.5. Respuesta Metablica.- Se altera el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y protenas. El metabolismo aerbico cambia a anaerobio y hay aumento de cido lctico.

5.

DIAGNSTICO

La mayor preocupacin del cirujano debe ser el diagnstico precoz y para ello debe contar con tres elementos fundamentales: - el dolor abdominal, - la contractura muscular, y - los sntomas y signos de repercusin txica infecciosa.

As tenemos que el diagnstico se realiza mediante: - Una HISTORIA CLNICA exhaustiva. - Una EXPLORACIN FSICA minuciosa. - Los EXMENES COMPLEMENTARIOS necesarios. - Y los PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS ms indicados.

Manifestaciones Clnicas

Sintomatologa: Podemos dividirla en sintomatologa local y de repercusin sistmica. A) Dolor Abdominal.- Es el sntoma ms importante y constante de los cuadros peritoneales. Puede ser sbito o gradual.

B) C)

Nuseas y Vmitos.Hipo

D) Trastornos de la Evacuacin Intestinal.- Puede existir diarrea o Estreimiento.

E)
F)

Anorexia
Sed

El examen debe ser minucioso, completo y con frecuencia es imperativa la evaluacin repetida por los mismos mdicos cuando no se ha logrado un diagnstico preciso rpidamente. Los pacientes con cuadros peritoneales en el examen general pueden presentar:

Signos Fsicos

A) Apariencia general o aspecto.- El paciente generalmente se encuentra demacrado, postrado, inmvil por el dolor con las piernas flexionadas en posicin de gatillo o mahometana por el dolor. B) Shock.- Los signos de choque son frecuentes en perforaciones y luego por la toxemia y septicemia bacteriana.

C) Temperatura.- Puede ser muy variable, al principio puede ser normal con tendencia a elevarse. Su cada es de grave significacin. Y en casos fulminantes es subnormal. D) Pulso.- Frecuencia cardiaca aumentada, taquicardia, al principio lleno y saltn, luego dbil y rpido cuando el proceso contina. E) Respiraciones.- Pueden ser rpidas y superficiales (Taquip-nea). De tipo torcico por inmovilidad de los msculos abdominales y del diafragma. F) Apariencia de la Lengua.- Saburral y hmeda al principio y luego seca y acartonada. G) Ictericia

Examen Preferencial de Abdomen

INSPECCIN.- Tenemos un abdomen con ausencia o marcada disminucin de los movimientos respiratorios abdominales. El paciente se encuentra con las piernas flexionadas, inmvil por el dolor. El abdomen se encuentra algo distendido y generalmente es en forma simtrica si el paciente no ha tenido intervenciones quirrgicas y no hay cicatrices. Si es un cuadro de mayor tiempo la distensin ser tambin mayor.

AUSCULTACIN.- Los ruidos intestinales aislados conservados en los periodos tempranos, son sustituidos por el silencio abdominal a medida que progresa el proceso peritoneal. En el leo paraltico presente en las peritonitis reina un silencio sepulcral en el abdomen.

PALPACION.- Para realizar la palpacin, siempre pidiendo al paciente que miccione o defeque previamente si es posible para detectar las reas de dolor y mayor sensibilidad o detectar la presencia de alguna masa o lquido anormal.

Se busca a la palpacin superficial un aumento de la tensin superficial cuya exploracin es dolorosa y constituye el signo ms til y ms decisivo para el diagnstico de los cuadros peritoneales; cual es la contractura abdominal o defensa muscular, Vientre en Tabla, rigidez o espasmo reflejo muscular comn a todas las peritonitis.

Esta rigidez abdominal, desafortunadamente en el obeso y en anciano, as como en los cuadros peritoneales de muchas horas o das, puede darse el caso de no existir o no objetivarse bien. Buscamos el Signo de Blumberg o de Rebote, que es el dolor a la descompresin. Dolor sobre la regin afectada al ejercer presin sobre una porcin no afectada de peritoneo (Signo de Rovsing). El examen clnico no puede estar completo si no se realiza Tacto Rectal y Vaginal.

DIAGNSTICO: - Anamnesis y examen fsico - Radiografa simple de abdomen - Ecografa - Hemograma y Hematocrito - TAC - Videolaparoscopa

La clave del tratamiento de la peritonitis es la prevencin. Es posible evitar el comienzo de una peritonitis aguda secundaria realizando una ciruga a tiempo y en forma depurada. As tenemos que la prevencin de la peritonitis secundaria consiste en: 1) Diagnstico temprano de las lesiones causales. 2) Evaluacin del riesgo de que se produzca una peritonitis. 3) Eliminacin temprana de las causas probables. 4) Ciruga depurada.

6.

TRATAMIENTO

Medidas Quirrgicas

Medidas Especficas.Comprende medidas como: Eliminacin del foco sptico. Aspiracin del contenido peritoneal infectado. Drenaje del foco infeccioso (absceso) o del peritoneo (peritonitis).

Para ello la tcnica quirrgica se planea cuidadosamente, eligiendo incisiones amplias generalmente verticales en casos peritoneales de adultos y transversas en nios por mejor exposicin una peritonitis por apendicitis aguda se elige una paramediana derecha o una incisin mediana

Cuidando siempre de proteger la pared del foco sptico sobre todo el celular subcutneo, que es lo que ms se contamina y produce los abscesos de pared tan frecuentes en el postoperatorio de estas patologas.

La limpieza mecnica de cavidad, que generalmente se realiza con gasa humedecida con agua o solucin de cloruro de sodio es una de las maniobras quirrgicas ms usadas para limpiar fondos de saco. Asimismo el lavado de la cavidad peritoneal cuando existe una peritonitis generalizada

en las peritonitis por Apendicitis Agudas Complicadas el tratamiento quirrgico ser la Apendicectoma con limpieza mecnica de la cavidad o lavado y drenaje si es necesario.

En cuanto al manejo de la herida quirrgica, sta se cierra si no se ha contaminado la pared, ya que de lo contrario, como es lo ms frecuente en casos de peritonitis, sobre todo generalizadas, se cierra el peritoneo, la fascia y se deja el tejido celular subcutneo y piel abiertos sobre los que se aplica una gasa seca o con solucin salina y se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o steri-strip.

Cuando hay un absceso localizado o se trata de patologa perforada con coleccin circundante (absceso Apendicular, Heptico, Subfrnico, etc.) Cuando no se pueda extirpar una vscera necrtica completamente (Colecistectoma de Vescula Gangrenada y Perforada, Pancreatitis Necrotizante, etc.)

En general se debe establecer drenaje en los siguientes casos:

Cuando se realice una sutura de una perforacin del tubo digestivo u otra vscera hueca y el cierre no parezca ser seguro (Cierre primario en lcera perforada o perforacin intestinal en donde el tejido no est en las mejores condiciones, cierre de rotura de vejiga intraperitoneal, etc.). Cuando queda un lecho friable o seminecrtico luego de la extirpacin de una vscera inflamada.

Los drenajes siempre se localizan en los sitios de declive, como los fondos de saco, donde por gravedad tienden a coleccionarse las secreciones en las peritonitis

Medidas de Sostn:

Intubacin nasogstrica Aspiracin del contenido abdominal (aire y lquidos). Restitucin de Volmenes de lquido extracelular Correccin de deficiencias de electrolitos sricos. Transfusiones de sangre total, paquetes globulares, plaquetas, plasma, etc. Alimentacin con sustancias asimilables y uso de vitamina C. Mantener adecuado aporte de oxgeno. Antagonizar las bacterias y sus toxinas con el tratamiento antimicrobiano apropiado desde el diagnstico.

Medidas Postquirrgicas:

Bsico mantener el estado nutricional y equilibrio hidro-electroltico del paciente. Posicin semisentada (Fowler) para evitar abscesos subfrnicos, lo mismo que insistir en la movilizacin y deambulacin temprana. Tratamiento Antibitico. Estar alerta para el diagnstico temprano de cualquier complicacin postoperatoria. Tratamiento del leo postoperatorio que se extiende por ms tiempo que lo normal (72 horas) en estos casos. Manejo Multidisciplinario cuando el paciente est en Shock Sptico.

7.

PRONSTICO y MORTALIDAD

El pronstico de las peritonitis depender de la causa de ella as como de varios otros factores como son: Diagnstico temprano de la patologa causal (a mayor tiempo peor pronstico). Edad del paciente y algunas condiciones especiales (lactantes, ancianos, embarazadas). Estado inmunolgico y resistencia del paciente (pacientes con tuberculosis, desnutricin alcoholismo, HIV positivo). Prontitud en que se aplic el tratamiento mdico y quirrgico. Efectividad del tratamiento (tipo de intervencin, antibiticos adecuados, etc.). Efectividad en el tratamiento de las complicaciones.

las Peritonitis que tienen la mortalidad ms alta son las postoperatorias o postquirrgicas La mortalidad en este tipo de peritonitis llega en algunos casos hasta el 50 a 60% siendo el shock sptico la causa de muerte ms frecuente.

8.

COMPLICACIONES

Las complicaciones de los cuadros peritoneales pueden ser AGUDAS y a largo plazo TARDAS. Dentro de las AGUDAS principalmente tenemos: 1) Shock, 2) Insuficiencia Respiratoria 3) Insuficiencia Renal Aguda 4) Insuficiencia Heptica

5) La ms frecuente de las complicaciones agudas es la infeccin de la herida quirrgica y el absceso de pared, stas pueden ser precoces o tardas. Precoces suelen producirse a las 48 horas de la operacin y en la mayora de los casos puede ser por estreptococo hemoltico beta aerbico o a un clostridium anaerobio

Dentro de las complicaciones TARDAS tenemos:

1) Formacin de Abscesos Intraabdominales Subfrnico o Subdiafragmticos Subhepticos Fondo de saco de Douglas o Rectovesical o Pelviano Inframesoclicos Interasas En parietoclicos derecho e izquierdo En fosas ilacas derecha o izquierda 2) Obstruccion intestinal.