Resumen - TC Infancia

TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA
ÍNDICE
Tema 1 .................................................................................................................................................... 1
Aspectos diferenciales de la intervención terapéutica en la infancia ................................................. 1
Destinatarios de la intervención terapéutica.................................................................................. 1
Condiciones y desarrollo de la intervención terapéutica en la infancia ......................................... 1
Características de la intervención terapéutica en la infancia ............................................................. 2
Demanda terapéutica: cliente versus paciente .............................................................................. 2
Influencias evolutivas...................................................................................................................... 2
Participación de paraprofesionales: aplicación de los tratamientos en el medio natural .............. 3
Atención preferente a los comportamientos observables ............................................................. 3
El proceso de intervención terapéutica en la infancia: guía de actuación ......................................... 3
Obstáculos y limitaciones de las intervenciones terapéuticas infantiles ............................................ 4
Eficacia de las intervenciones terapéuticas en la infancia. Implicaciones para la práctica clínica ..... 4
Tema 2 .................................................................................................................................................... 5
Particularidades del proceso de evaluación en los niños ................................................................... 5
Fases del proceso de evaluación......................................................................................................... 6
Evaluación de los procesos terapéuticos ............................................................................................ 6
La evaluación para planificar el tratamiento .................................................................................. 6
La evaluación del proceso terapéutico ........................................................................................... 7
La evaluación de la eficacia del tratamiento .................................................................................. 7
Tema 3 .................................................................................................................................................... 9
Definición de los trasfondos ............................................................................................................... 9
Modelos explicativos .......................................................................................................................... 9
Trastorno de ansiedad de separación (TAS) ................................................................................... 9
Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) ..................................................................................... 9
Fobias específicas ......................................................................................................................... 10
Evaluación ......................................................................................................................................... 10
Tratamiento ...................................................................................................................................... 11
Tema 4 .................................................................................................................................................. 13
Descripción del trastorno por ansiedad social (TAS/FS) ................................................................... 13
Modelos explicativos ........................................................................................................................ 13
Modelos cognitivos ....................................................................................................................... 13
Modelos integradores ................................................................................................................... 14
Evaluación ......................................................................................................................................... 15
Tratamientos del trastorno por ansiedad/fobia social infanto-juvenil ............................................. 15
Social Effectiveness Therapy for Adolescents. Spanish version (SET-A) ....................................... 15

Cognitive-Behavioural Group Treatment for Adolescents (CGBT-A) ............................................ 16
Intervención en adolescentes con fobial social (IAFS) .................................................................. 16
Skills for academic social success (SASS)....................................................................................... 16
Tema 5 .................................................................................................................................................. 17
Definición del trastorno .................................................................................................................... 17
Subtipos de TOC ............................................................................................................................ 17
Epidemiología y comorbilidad .......................................................................................................... 18
Biológicos ...................................................................................................................................... 18
Psicológicos ................................................................................................................................... 18
Modelos biopsicológicos ............................................................................................................... 18
Evaluación ......................................................................................................................................... 19
Entrevistas .................................................................................................................................... 19
Cuestionarios específicos .............................................................................................................. 19
Test conductuales y observación .................................................................................................. 19
Tratamientos..................................................................................................................................... 20
Psicológicos ................................................................................................................................... 20
Farmacológico ............................................................................................................................... 20
Mixtos ........................................................................................................................................... 20
Tema 6 .................................................................................................................................................. 21
Modelos explicativos de la depresión infantil y adolescente ........................................................... 21
Evaluación de la depresión infantil y adolescente ............................................................................ 21
Tratamiento de la depresión infantil y adolescente ......................................................................... 22
Tratamiento con los niños ............................................................................................................ 22
Tratamiento con los padres .......................................................................................................... 23
Tratamiento con la familia ............................................................................................................ 23
Tema 8 .................................................................................................................................................. 25
Maltrato infantil y sus consecuencias ............................................................................................... 25
Modelos explicativos del maltrato infantil y sus consecuencias ...................................................... 26
Evaluación del maltrato infantil y sus consecuencias ....................................................................... 27
Tratamiento del abuso sexual, la violencia y el maltrato infantil ..................................................... 27
Abordaje de la sintomatología de estrés postraumático: Terapia cognitivo conductual centrada
en el trauma (TCC-CT)......................................................................................................................... 27
Intervención sobre la relación paterno-filial: Terapia de interacción padres-hijos (PCIT) adaptada
para situaciones de maltrato infantil ................................................................................................. 28
Componentes de la intervención cognitivo conductual ............................................................... 28
Tema 9 .................................................................................................................................................. 29
Características del sistema de protección ........................................................................................ 29
La toma de decisiones ................................................................................................................... 29
Niños y adolescentes en riesgo ......................................................................................................... 30
Medidas en el sistema de protección ............................................................................................... 30
Barreras a la evaluación e intervención ............................................................................................ 31
Tema 10 ................................................................................................................................................ 33
Enuresis ............................................................................................................................................. 33
Modelos explicativos .................................................................................................................... 33
Evaluación ..................................................................................................................................... 33
Tratamientos para la enuresis ...................................................................................................... 34
Encopresis ......................................................................................................................................... 35
Modelos explicativos .................................................................................................................... 35
Evaluación ..................................................................................................................................... 35
Tratamientos ................................................................................................................................. 35
Tema 11 ................................................................................................................................................ 37
Disomnias...................................................................................................................................... 37
Parasomnias .................................................................................................................................. 38
Evaluación ......................................................................................................................................... 38
Tratamientos..................................................................................................................................... 39
Tema 12 ................................................................................................................................................ 41
Problemas de alimentación en la infancia ........................................................................................ 41
Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos (ARFID) ....................................... 42
Obesidad infantil ........................................................................................................................... 42
Evaluación ......................................................................................................................................... 42
Tratamiento ...................................................................................................................................... 43
Procedimientos de intervención ................................................................................................... 43
Tratamiento de la obesidad .......................................................................................................... 44
TEMA 13 .............................................................................................................................................. 45
MODELOS EXPLICATIVOS ............................................................................................................ 45
EVALUACIÓN .................................................................................................................................. 45
ENTREVISTA CONDUCTUAL .................................................................................................... 45
OBSERVACIÓN Y AUTOOBSERVACIÓN ................................................................................. 45
CUESTIONARIOS Y ESCALAS ................................................................................................... 46
REVISIÓN DE LOS TRATAMIENTOS Y PERSPECTIVAS ACTUALES ........................................ 46
PROPUESTA DE PROGRAMA DE TRATAMIENTO .................................................................... 47

ABUSO DE INTERNET, REDES SOCIALES Y JUEGOS ............................................................... 48
Terapia de Conducta en la Infancia | P á g i n a | 1
TEMA 1
CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA E INDICACIONES
PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA
ASPECTOS DIFERENCIALES DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA
DESTINATARIOS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA

Las intervenciones terapéuticas desarrolladas en edades infantiles se encuentran mediatizadas por
tres factores.
En PRIMER lugar, la singularidad que confiere la influencia del desarrollo evolutivo al comportamiento
infantil. La estimación del comportamiento infantil como desadaptado y/o anómalo se estima a partir de
criterios de normalización evolutiva.
En SEGUNDO lugar, la especificidad situacional de las conductas en esta etapa. La dependencia de los
niños respecto a los adultos les hace particularmente vulnerables a influencias que escapan a su control
y se dejan notar en su comportamiento. Distintos factores contextuales, familiares, sociales y escolares
influyen en la naturaleza y severidad de sus problemas y alteraciones. Asimismo, actúan como mediadores
de los resultados, disminuyen la eficacia de las terapias e influyen en la continuidad y/o abandono del
tratamiento e intervienen en la consolidación/mantenimiento de los resultados terapéuticos y su
generalización.
En TERCER lugar, el propio papel del menor como paciente del tratamiento psicológico. Una de las
primeras cuestiones es su escasa autonomía para demandar servicios. De este modo, son los adultos
quienes establecen la demanda terapéutica. Debido a esto, no resulta excepcional observar que el niño
muestre falta de motivación.
CONDICIONES Y DESARROLLO DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA

Apenas ha recibido atención, a diferencia de lo que ocurre con la investigación en
adultos. No obstante, las revisiones han revelado que su influencia es comparable.
En cuanto a las variables relacionadas con el terapeuta se ha investigado el papel de
las habilidades psicoterapéuticas generales, variables sociodemográficas y factores
Relación específicos. El terapeuta profesional obtenía resultados más efectivos cuando se
terapéutica trataba de problemas internalizantes, aunque no se apreciaban diferencias en los
problemas de impulsividad, agresividad, etc.
Entre las variables dependientes del paciente se han analizado las expectativas, el
funcionamiento prosocial, la edad, nivel de desarrollo, motivación, sexo, naturaleza de
la disfunción y su gravedad, etc.
1. Necesidad de implicar e intervenir en terceras personas. Ahora bien, esta
participación no sigue una pauta estándar y común en todos los casos.
Naturaleza 2. Diversidad de escenarios y ambientes en los que se administra el tratamiento. No
de la existe un marco o escenario de actuación único. No obstante, el colegio es uno de
intervención los lugares preferentes.
clínica 3. Papel más activo y diversificado del terapeuta. EL desarrollo de las intervenciones
desarrollada en la infancia conlleva actuar sobre el niño y hacia los adultos responsables de su
en este aprendizaje, formación y desarrollo.
ámbito 4. Valoración del efecto: ampliación más allá del cambio en la sintomatología inicial
y del paciente tratado. Se considera el impacto social sobre los allegados y el
impacto y beneficio en otras áreas destacadas.
CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA
DEMANDA TERAPÉUTICA: CLIENTE VERSUS PACIENTE

Algunas circunstancias median o determinan la decisión adoptada por los padres para iniciar el
proceso y la búsqueda de ayuda psicológica:
1. Cuestiones logísticas y estructurales de los 3. Conocimiento y comprensión de los

propios sistemas de salud mental. problemas de salud mental y del proceso de
2. Actitudes de los padres hacia los búsqueda de ayuda.
profesionales. 4. Circunstancias que dificultan la búsqueda de
ayuda psicológica.
El reconocimiento de la existencia de un problema psicológico y el inicio del proceso de búsqueda
por parte de los padres suele comenzar cuando:
1. Impacto adverso y prolongado de los 3. Sugerencia o demanda explícita por

problemas de conducta en el medio natural. profesores y/o tutores.
2. Experiencias fallidas de los padres al intentar 4. Recomendaciones de otros profesionales.
controlar las alteraciones.
El concepto convencional de paciente se amplía. Administrar el tratamiento al niño, implica extender
la actuación hacia los elementos contextuales y de funcionamiento psicológico de los adultos que
conviven con el niño afectado.
Existe cierto consenso respecto a que, hasta aproximadamente los ocho años, las intervenciones con
niños y adolescentes tienen como objetivo introducir cambios en el comportamiento de padres y adultos
que interactúan con los pacientes infantiles. A partir de estos años las actuaciones dirigidas a los adultos
cobran menos importancia, focalizándose progresivamente en el niño.
Una correcta actuación terapéutica dicta que, antes de iniciar la intervención, el terapeuta juzgue para
cada caso en particular la conveniencia del tratamiento: legitimar el motivo de la demanda; y determinar
las conductas problema.
INFLUENCIAS EVOLUTIVAS
La administración en la infancia de protocolos terapéuticos planteados para su aplicación a pacientes
adultos, sin adaptaciones evolutivas previas en cuanto a objetivos, procedimientos técnicos y conficiones
de aplicación, resulta controvertido e inconveniente.
Ahora bien, la atención a patrones conductuales normativos en la planificación terapéutica no exime

de la consideración de importantes diferencias individuales entre unos niños tratados y otros.
El control ambiental es determinante y, por tanto, los programas basados en el

En los primeros
manejo y control de las contingencias ambientales aplicados para modificar
años
conductas discretas resultan ser los más efectivos.
El niño ya ha aprendido a establecer conexiones entre sus comportamientos y las
consecuencias. Los programas conductuales pueden desarrollarse en el colegio, si
Años escolares
bien el reforzamiento en casa de la conducta escolar apropiada constituye un
procedimiento muy efectivo.
Inicio de la Se introduce control cognitivo, entrenamiento en habilidades sociales y las
adolescencia iniciativas para mejorar las relaciones conflictivas padres-hijos.
Se tiene también en cuenta las iniciativas para favorecer la comunicación efectiva
Adolescencia
padres-hijos y el apoyo de los compañeros a la intervención.
PARTICIPACIÓN DE PARAPROFESIONALES: APLICACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS EN EL

MEDIO NATURAL
El entrenamiento y participación de terceras personas, ajenas al ejercicio profesional del terapeuta,
pero significativas en la vida del paciente, no es un aspecto exclusivo de las intervenciones infantiles,
aunque sí es un elemento característico de las mismas. Son los padres quienes intervienen habitualmente.
Dada la relevancia de esto, los programas de entrenamiento destinados a los progenitores han
aumentado en los últimos años. Sobresalen el “Programa de Entrenamiento para padres de niños
desafiantes” (Barkley), el programa “EDUCA”, el “Programa EmPeCemos” y el “Programa de Intervención
con Padres”.
A largo plazo estas iniciativas pretenden objetivos de carácter profiláctico, es decir, lograr la
prevención de trastornos de conducta y la detección precoz de comportamientos desadaptados.
ATENCIÓN PREFERENTE A LOS COMPO RTAMIENTOS OBSERVABLES

Las razones que explican el énfasis en las conductas manifiestas se encuentran en las características
comunes del comportamiento infantil: especificidad situacional, dependencia y determinación ambiental,
las limitadas habilidades de que disponen los menores de diez años para autoobservar y autoevaluar su
comportamiento y las dificultades para efectuar registros psicofisiológicos en la infancia.
Asimismo, el énfasis repercute en los métodos de evaluación y en las técnicas de tratamiento

seleccionadas. Se ha considerado la observación en condiciones naturales como el método de evaluación
por excelencia. Respecto al tratamiento los procedimientos habitualmente seleccionados son
básicamente técnicas operantes, control y manejo de contingencias.
EL PROCESO DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA: GUÍA DE ACTUACIÓN
Se consideran dos aspectos esenciales:
1. Valoración evolutiva y social del comportamiento alterado objeto de la consulta.

a. Estimación del problema en términos de problemático y anómalo a partir de criterios
evolutivos. Se compara la desviación o ajuste respecto a lo normal evolutivo para el
grupo de edad, la desviación de su propio grupo normativo/cultural y la desviación o
alteración del propio desarrollo individual o aparición de eventos traumáticos o críticos.
Se delimitan criterios objetivos tales como la intensidad de la conducta, su frecuencia o
gravedad, su duración y la sintomatología asociada.
b. Análisis del marco social. Se atiende a la configuración contextual y la determinación
temporal y situacional de las alteraciones que motivan la consulta.
Se operativizan indicadores como las connotaciones adversas que el problema origina y
la coincidencia versus discrepancia entre informadores y fuentes.
2. Predicción del éxito terapéutico en cada caso. El apoyo social y familiar, así como la
disponibilidad de recursos materiales necesarios para aplicar ciertos procedimientos técnicos
constituyen algunas de las variables a tener en cuenta.
Algunas cuestiones que, a modo de pautas de actuación, pueden guiar y orientar la decisión
profesional respecto a la terapia infantil son:
1. El problema que plantea el adulto constituye 4. El problema se puede especificar y describir.

un problema para el niño. 5. Existe apoyo para el tratamiento.
2. Es relevante para el ajuste del niño. 6. Se pueden mantener y generalizar los
3. Se han excluido factores médicos de origen. resultados del tratamiento.
Guía de actuación en las intervenciones terapéuticas infantiles:
1. Identificación de las conductas alteradas. 5. Análisis funcional.

2. Identificación de las conductas objetivo. 6. Objetivos conductuales/metas terapéuticas.
3. Planteamiento operacional de la conducta. 7. Naturaleza y contenido del plan.
4. Observación y registro de la conducta 8. Evaluación de los efectos terapéuticas.
problema. 9. Generalización y mantenimiento.
OBSTÁCULOS Y LIMITACIONES DE LAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS INFANTILES

• Dudas sobre la existencia del problema infantil.
• Incertidumbre sobre la utilidad y eficacia de la intervención psicológica.
• Discrepancias con el terapeuta sobre el objetivo último de la intervención y las
conductas seleccionadas para tratamiento.
Al inicio del • Inseguridad y mantenimiento de expectativas erróneas.
tratamiento • Impaciencia que muestran los adultos durante el proceso de evaluación de las
alteraciones que han motivado la demanda.
• Objeciones prácticas de carácter temporal.
• En relación con el paciente infantil, el niño no asiste voluntariamente a las
sesiones o rechaza abiertamente seguir las indicaciones o directrices.
• Dudas sobre la continuidad del tratamiento.
• Impaciencia por el retraso en apreciar mejoría significativa en el comportamiento
Durante la del niño.
intervención • Quejas e inquietud por las dificultades que los adultos encuentran en su medio
para cumplir las indicaciones del terapeuta.
• Cese o interrupción del tratamiento en contra de la opinión del terapeuta.
Seguimiento • La necesidad de efectuar seguimiento periódico.
EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS EN LA INFANCIA. IMPLICACIONES PARA

LA PRÁCTICA CLÍNICA
La división 12 de la Sociedad de Psicología Clínica (Asociación Americana de Psicología, APA) diferencia

la siguiente clasificación de tratamientos:
1. Tratamientos bien establecidos. 3. Tratamientos posiblemente eficaces.

2. Tratamientos probablemente eficaces. 4. Tratamientos experimentales.
5. Tratamientos no eficaces o dudosos.
La publicación de los distintos listados de tratamiento con apoyo empírico tiene por objetivo: informar
y divulgar entre profesionales, usuarios, familiares y proveedores de servicios sanitarios para favorecer la
toma de decisiones; formar a estudiantes y profesionales; y asegurar la práctica acorde a la evidencia.
La Asociación Americana de Pediatría (AAP) establece cinco niveles de apoyo empírico:
1. Tratamientos con mejor apoyo empírico. 3. Tratamientos con moderado apoyo científico.
2. Tratamientos con buen apoyo científico. 4. Tratamientos con mínimo apoyo.
5. Carentes de evidencia científica.
Aproximar investigación y práctica clínica constituye una cuestión esencial en el ámbito de la salud
mental infanto-juvenil. En este ámbito, los errores más comunes son:
• No aplicar los tratamientos eficaces. • Aplicar procedimientos sin efectos.

• Practicar tratamientos dañinos. • Implementar enfoques poco estudiados.
Estos errores tienen graves consecuencias como el riesgo más elevado de fracaso terapéutico, el curso
más prolongado de los síntomas, su aumento o su agravamiento, y las futuras alteraciones en adaptación
personal y social del niño o adolescente.
TEMA 2
LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES
Actualmente se propone la evaluación basada en pruebas, que es un enfoque de la evaluación clínica

que se basa en la investigación y teoría para guiar el proceso de evaluación. Los objetivos son:
Objetivos del proceso de evaluación Objetivos específicos en evaluación en infancia

1. Determinar si existe algún trastorno y cuál. 1. Identificar las razones que llevan a consulta.
2. Delimitar el problema y valorar si requiere 2. Obtener un cuadro del desarrollo y función.
tratamiento. 3. Identificar variables que intervienen.
3. Concretar la forma óptima de intervención. 4. Valorar necesidad de tratamiento y su plan.
PARTICULARIDADES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LOS NIÑOS
La influencia del La evaluación tiene que ser sensible al período evolutivo en el que se encuentra el
desarrollo niño.
Aconseja que por debajo de los 12 años las preguntas que se formulen en la
Cognición evaluación deben ser muy concretas, referidas a un solo concepto y estar muy
bien situadas en el contexto.
Siempre es necesario adaptar el lenguaje del clínico al del niño. Las preguntas
Lenguaje
“cuándo, cómo, cuál y por qué” son más complicadas que “quién, qué y dónde”.
Memoria y A medida que el niño se hace mayor recuerda mejor. A los 10 años la memoria es
atención comparable a la del adulto.
3 – 5 años: Dificultad para entender el tiempo.
6 – 8 años: Conocen los días, reloj, meses, y el concepto de “cuánto dura”.
Conceptos
8 – 9 años: Comprenden la sucesión temporal y la duración.
temporales
9 – 11 años: Conocen fechas, años, edad de los adultos y nociones de historia.
A partir de los 14: Se entiende el concepto de futuro.
Hasta 3 años: Identificación visual y descripción física.
4 – 6 años: Identificación en la apariencia, conductas y actividades.
Concepto del yo 7 – 11 años: Identificación con características mentales y distinción físico/mental.
A partir de los 8: Clara idea de los diferentes componentes de su “yo”.
12 – 16 años: Incluye descripciones abstractas, creencias y valores.
7 – 8 años: Capacidad para reflexionar sobre lo que otros piensan de uno mismo.
Cognición social 8 – 11 años: Incluyen términos más precisos.
Adolescencia: Puede integrar rasgos contradictorios en la misma persona.
2 – 3 años: Bastante autoconocimiento de emociones propias y ajenas.
Comprensión de
8 años: Destreza en expresión verbal de miedo y enfado. Conciencia de control.
emociones
11 años: Comprensión de emociones positivas y negativas simultáneas.
La diferencia entre verdad y mentira se adquiere desde los 3 o 4 años. Sobre los 5
Sinceridad la mayoría reconocen que no deben mentir. En la evaluación se debe indicar que
es mejor indicar que no quieren hablar de algo a mentir.
Aunque no sea el menor quien pida el tratamiento, debe poder comprender la
Demanda del
situación. Si es incapaz, el consentimiento podrían prestarlo los representantes. Si
tratamiento
tiene al menos 16 o están emancipados, no se requiere consentimiento paterno.
Evaluación de Será necesario evaluar elementos importantes del entorno que pueden estar
allegados incidiendo en la situación.
El niño tiene que saber que la confidencialidad sólo se romperá si de lo que él dice
Confidencialidad se dedujera que alguien puede estar en un peligro importante. En esta situación el
psicólogo clínico tendría la obligación de actuar.
FASES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN

Instrumento clave. Es una conversación guiada entre el clínico y el
informador. Requiere habilidades del proceso, de contenido y
cognitivas. Normalmente son:
• Basadas en el entrevistado (estructuradas). El entrevistador no
tiene que hacer ningún juicio clínico. Registra lo que comprende el
Entrevista niño o adulto ante estímulos de las preguntas. Si hay
Evaluación
sintomatología, se puede profundizar. Suele usarse en
investigación más que en clínica.
• Basadas en el entrevistador. El clínico decide y juzga. Presenta
preguntas obligatorias y también una lista de selección según el
juicio del experto.
Otras Observación directa, test, registros psicofisiológicos, autoinformes...
Requiere que el clínico integre todos los resultados, los elabore, interprete,
contraste y emita un diagnóstico. No sólo se puede saber qué pasa, sino por qué y
qué lo hace persistir, así como diseñar un plan de tratamiento.
La formulación del caso proporciona la plantilla para ayudar al clínico a decidir cuáles
Formulación son los problemas que requerirían intervención, las variables importantes y los
diagnóstica tratamientos. Se recomienda:
• Listar los problemas identificados. • Elaborar una hipótesis de trabajo.
• Determinar origen, precipitantes y • Determinar secuencia de actuar.
mantenedores. • Determinar formas de intervenir.
• Identificar patrones de problemas. • Comprobar y validar hipótesis.
Debe ser empática y evitando los tecnicismos. Se hará hincapié en las fortalezas y lo
positivo, además de presentar lo negativo de forma esperanzadora. También hay
Comunicación
que constatar en qué grado el niño y los padres comprenden la información.
de resultados
En caso de tener que comunicar los resultados a otros interesados se debe hacer
siempre en los términos apropiados.
EVALUACIÓN DE LOS PROCESOS TERAPÉUTICOS
LA EVALUACIÓN PARA PLANIFICAR EL TRATAMIENTO

Variables que ayudan a predecir la respuesta al tratamiento:
DETERIORO FUNCIONAL. Es la forma en que los síntomas interfieren o reducen el rendimiento

adecuado en áreas importantes de la vida del niño. El efecto de los tratamientos en su mejoría es más
lento que en la desaparición o mejora de los síntomas. El deterioro funcional es más prevalente en niños
y en trastornos como depresión, TC, negativismo desafiante y ansiedad. Algunos instrumentos son la
“Children’s Global Assessment Scale”, la “Child and Adolescent Functional Assessment Scale” o la “Brief
Impairment Scale”.
MALESTAR SUBJETIVO. Es la vivencia personal de molestia, desagrado, incomodidad o dolor. No

todo trastorno cursará con malestar. En general las niñas y los adolescentes informan de mayor malestar
que los niños. En población infantil, esta variable no ha sido tan estudiada, así que solo se dispone de un
instrumento, el “Interactive Child Distress Screener”.
COMPLEJIDAD DEL PROBLEMA. Hace referencia al modo en que el problema se presenta, de forma
que pueda ser más probable que recurra o se complique su solución. Serían aspectos tales como la
cronicidad o la comorbilidad. En la infancia y la adolescencia los problemas son tanto o más complejos
que los que ocurren en la edad adulta. Como instrumento de evaluación se usa la entrevista clínica.
DISPOSICIÓN AL CAMBIO. Una alta motivación al cambio se asocia a un buen pronóstico y eficacia
del tratamiento. Algunos instrumentos son “Motivation Inventory”, el “University of Rhode Island Change
Assessment” o la “Motivation for Youths Treatment Scale”.
Asociada a la disposición al cambio encontramos las expectativas sobre el tratamiento, que sería lo
que el cliente espera del tratamiento. Estas expectativas predicen el éxito del tratamiento, de forma que
una expectativa positiva tiene mejor respuesta. Aunque pocos trabajos han valorado el papel de las
expectativas paternas respecto del tratamiento de los hijos, por lo general a menores expectativas
paternas, mayor dificultad y más barreras para seguir el tratamiento. Hay pocos instrumentos, pero existe
por ejemplo el “Parent Expectancies for Therapy”.
RESISTENCIA A LA INTERVENCIÓN. Los individuos más resistentes responden mejor a una terapia
no directiva, mientras que los moderadamente resistentes lo hacen a las directivas. La resistencia afecta
a la adherencia al tratamiento y su éxito o fracaso. Se relaciona mucho con la aceptación del tratamiento
y con las expectativas ante este.
APOYO SOCIAL. Es la percepción del respaldo general disponible de las personas del entorno social.
Se asocia con bienestar, actúa como factor de protección y disminuye las respuestas o el pronóstico
negativo. Hay pocos instrumentos, se suele usar la entrevista clínica, la “Child and Adolescent Social
Support Scale”, o la “Social Support Scale for Children”.
ESTILO DE AFRONTAMIENTO. Se refiere a la manera de responder al estrés y puede centrarse en

el problema o en la emoción. Los niños más flexibles tienen una adaptación mejor. Como instrumentos
destacan el “Kidcope” y el “Self-Report Coping Scale”.
BARRERAS AL TRATAMIENTO. Durante el contacto con el centro de tratamiento, las familias viven
una serie de obstáculos que conducen a una baja participación en el tratamiento y en su posterior
abandono. Como instrumento destaca el “Barriers to Treatment Participation Scale”.
LA EVALUACIÓN DEL PROCESO TERAPÉUTICO

Ya iniciado el tratamiento destacan las variables relacionales y de implicación:
LA RELACIÓN TERAPÉUTICA (ALIANZA TERAPÉUTICA). Calidad de la relación cliente-terapeuta.

Puede variar a lo largo del tiempo o entre informadores. Instrumentos: “Therapeutic Alliance Scale for
Children”; “Working Alliance Inventory”.
IMPLICACIÓN EN EL TRATAMIENTO. Nivel de participación del niño (y/o padres) en las actividades
terapéuticas, así como interés y compromiso. Instrumentos: “Child Involvement Rating Scale-Revised”.
PROGRESO DE LA INTERVENCIÓN. Ir controlando si la sintomatología o conducta problema

disminuye. Esto permite comprobar hipótesis e introducir cambios si procede. Instrumento: “Inventario
Breve de Seguimiento de Problemas de Jóvenes”.
LA EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO

Consiste en la realización de un diseño experimental que permita demostrar que los cambios en la
conducta problema son debidos a la intervención. Se valoran los resultados tanto respecto a la línea base
como respecto a los objetivos terapéuticos planteados.
Los instrumentos deben ser siempre los adecuados al grupo a valorar, psicométricamente sólidos,
comprensibles y lo más sencillos y breves que se pueda. También han de ser acordes a la teoría.
TEMA 3
TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
DEFINICIÓN DE LOS TRASFONDOS

Características clínicas Epidemiología
Malestar del niño/adolescente en la situación que Edad media de aparición. 7
Trastorno de conlleva separación del hogar y/o de las figuras de años o 18-25 en adultos.
ansiedad de apego bien en el momento real o cuando se anticipa. Prevalencia. De 6 a 12 años,
separación Debe durar 4 semanas en niños, o seis meses en 4%; adolescentes, 1,6%.
adultos.
Ansiedad y preocupación excesivas que se produce Edad media. 13 años.
durante más días de los que ha estado ausente Prevalencia. 2,9% en
TAG durante un mínimo de seis meses, en relación con adultos y entre 0,16 y 8,8%
diversos sucesos o actividades. Las preocupaciones en niños.
versan sobre temas con sentido.
Patrón complejo de respuestas emocionales negativas, Prevalencia. 7-9% infanto-
de los sistemas psicofisiológico, cognitivo y motor, que juvenil; 5% niños; 16% en
Fobia
son desproporcionadas y desadaptadas, provocadas 13-17 años.
específica
por la presentación o anticipación de estímulos
externos durante al menos 6 meses.
MODELOS EXPLICATIVOS
TRASTORNO DE ANSIEDAD DE SEPARACIÓN (TAS)

Se han estudiado dos tipos de variables respecto al origen y mantenimiento del TAS:
Factores personales. Influencia del contexto.

• Heredabilidad. Parece existir cierta heredabilidad de la • Influencia de los
predisposición a la ansiedad o la reactividad emocional. acontecimientos vitales
• Inhibición conductual. Es la tendencia a reaccionar con estresantes.
ansiedad ante los cambios, lo desconocido y la incertidumbre. • Influencia de los estilos de
• Procesos cognitivos: sesgos atencionales, interpretando como crianza y la relación
amenazantes estímulos neutros. familiar.
TORO (2005) presenta un modelo en el que postula que algunos rasgos biológicos como el
temperamento difícil y la inhibición conductual indican alta reactividad emocional. Esto representa una
dificultad para el manejo de emociones y un obstáculo para el cuidador, sobre el que se puede provocar
que emitan respuestas emocionales más fuertes a su vez.
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)

Factores de riesgo y pronóstico del TAG
Inhibición de conducta.
Temperamentales. Afectividad negativa (neuroticismo).
Evitación del daño.
Adversidades en la infancia.
Ambientales.
Sobreprotección de los padres.
Hipersensibilidad neurobiológica.
Genéticos y fisiológicos. Familiares de pacientes con TAG.
Alta heredabilidad más que un alto componente genético.
BADOS (2015) revisa varios de los modelos, aunque éstos no han sido apenas contrastados en
población infanto-juvenil.
FOBIAS ESPECÍFICAS
En su génesis tenemos en cuenta tres tipos de factores:
1. Vulnerabilidad biológica. No explica la génesis de una fobia por sí sola.

2. Vulnerabilidad psicológica generalizada. Las experiencias tempranas hacen que la persona tenga
una mayor o menor vulnerabilidad psicológica generalizada. Se refiere a variables relacionadas
con el estilo educativo y eventos estresantes.
3. Vulnerabilidad psicológica específica. Se refiere a experiencias de aprendizaje concretas.
En cuanto al MANTENIMIENTO, la evitación del estímulo fóbico sería reforzada negativamente y

contribuye a mantener las expectativas de peligro. La fobia también puede reforzarse positivamente por
otras personas, o aprenderse por modelado.
EVALUACIÓN
Cada problema precisará de una evaluación multidimensional, multimétodo, multifuente y

multifase. Para ello, se procederá a realizar el análisis funcional de la conducta junto al estudio de las
respuestas-problema en su triple nivel (cognitivo, psicofisiológico y conductual/motor).
Las respuestas y aspectos a evaluar son:
• Cognitivas: autoverbalizaciones, pensamientos de niños/padres, preocupación, rumiación,

expectativas y creencias.
• Motoras: evitación activa, evitación pasiva, escape, alteración comportamental…
• Psicofisiológicas: tasa cardiaca y respiratoria, sudoración, tensión, enrojecimiento de la piel…
• Aspectos ambientales: conducta adaptativa y social, relación con los iguales, conducta de
autocuidados, estrés/situación familiar, comportamiento de los padres, familiares con el mismo
problema, adecuación entre el motivo de consulta y problema…
• Aspectos médicos y fisiológicos: estudio del nivel de desarrollo mental y alteraciones físicas.
Se suele realizar una entrevista en profundidad con los padres y otra más corta
con el niño y también por separado si es posible. Algunas de las más usadas:
• DSM-IV-C (Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV).
Entrevistas • K-SAD-PL (Entrevista para trastornos afectivos y esquizofrenia para niños en
edad escolar).
• DICA-R (Entrevista diagnóstica para niños y adolescentes revisada).
• EDNA-IV (Entrevista Diagnóstica para Niños y Adolescentes).
Ofrecen medidas globales de ansiedad o presentan subescalas para evaluar de
forma específica las respuestas ansiosas relacionadas con distintos trastornos de
ansiedad.
Autoinformes • STAIC (Inventario de autoevaluación de ansiedad estado/rasgo para niños).
ansiedad global • CAS (Cuestionario de ansiedad infantil).
• RCMAS (Escala revisada de ansiedad manifiesta en niños).
• SCAS (Escala de ansiedad infantil).
• RCADS (Escala revisada de ansiedad y depresión en niños).
Somete al niño/adolescente a las situaciones que desencadenan la ansiedad. Se
evalúa el grado de ansiedad, el tiempo capaz de tolerar la exposición, grado de
Test conductuales aproximación al objeto, etc.
y observación Es habitual usar los llamados test de evitación o aproximación conductual. La
observación directa también puede ser realizada por los propios padres y por los
profesores.
Existen también instrumentos específicos para cada tipo de trastorno, a continuación, se presentan
algunos de los más utilizados:
TAS TAG FOBIA ESPECÍFICA

• CASI-N (La escala de Se enfocan en la • Inventario de miedos
ansiedad por preocupación. de Pelechano.
separación en la • PSWQ (Cuestionario • FSSC-R (Cuestionario
infancia). de preocupación del de miedos para niños-
• CASIT (Cuestionario estado de revisado).
Instrumentos de ansiedad de Pensilvania). • FSSC-II (Inventario de
específicos separación de inicio • ¿PP? (Cuestionario exploración de
temprano). ¿Por qué miedos para niños II).
• SAAS (Escala de preocuparse?). • Inventario de miedos.
evaluación ansiedad • WAD (Cuestionario de
por separación). preocupación y
ansiedad).
TRATAMIENTO
La terapia cognitivo conductual es el tratamiento de elección. Los principales componentes más

utilizados en niños/adolescentes con problemas de ansiedad son:
• Terapia de exposición. Es el componente central. Pueden surgir problemas como la negativa a

realizarla, escapes encubiertos o búsqueda de reaseguro.
• Técnicas cognitivas. Es menos usado a edades tempranas por requerir cierto grado de desarrollo
cognitivo. Incluye técnicas como el entrenamiento en autoinstrucciones.
• Técnicas de respiración y relajación. Su objetivo es facilitar el control voluntario y automatizarlo
para aplicarse en situaciones de estrés para controlar la activación fisiológica.
• Modelado y moldeamiento. Pueden ser de ayuda durante la exposición.
• Intervención con la familia. Entrenamiento en manejo de ansiedad de los padres, reforzamiento
diferencial del comportamiento y entrenamiento en solución de problemas.
En cuanto a TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS, en el caso del TAG Y TAS destacan:
• Coping Cat (Gato Valiente). Dirigido a niños • FRIENDS, para la fobia social, específica, TAS
de 7 a 13 años. Incorpora exposición, y TAG. Dispone de 4 versiones según la edad.
manejo de contingencias y Incluye relajación, estrategias cognitivas,
autoinstrucciones. manejo de contingencias e intervención
• Cool Kids. Incluye reconocimiento de familiar.
emociones, reestructuración cognitiva, • FORTIUS, para niños de 8 a 12 años. Su
manejo de contingencias, habilidades, objetivo es potenciar la fortaleza psicológica
exposición… y prevenir las dificultades emocionales.
En el TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE MIEDOS Y FOBIAS, la exposición gradual en vivo es el único
tratamiento establecido. Junto a este, se emplea el entrenamiento en autoinstrucciones de valentía y
neutras. Una modalidad de exposición es el uso de cuentos. Para ello hay programas como el “Tío Pies
Ligeros” orientado a padres de niños de 4 a 8 años con fobia a la oscuridad; y las “Escenificaciones
Emotivas”, programa flexible que se vale del juego de roles.
Finalmente, en cuanto a TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO, los metaanálisis han mostrado mayor

tamaño de efecto para el tratamiento psicológico. No obstante, en el caso del TAG y el TAS resistente al
tratamiento, los ISRS son los que presentan mayor apoyo empírico para producir mejorías moderadas.
TEMA 4
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR ANSIEDAD/FOBIA SOCIAL EN LA
INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
DESCRIPCIÓN DEL TRASTORNO POR ANSIEDAD SOCIAL (TAS/FS)
Se trata de un miedo persistente e intenso en contextos sociales en los que se puede producir una
evaluación negativa de su comportamiento. El patrón de respuestas se agrupa en:
• Psicofisiológicas: sudor, temblor, sonrojarse, cardíacas…

• Motoras: errores de dicción, de ejecución, escape parcial, huidas abruptas…
• Cognitivas: no recordar algo, quedarse en blanco, preocupaciones, sesgos…
Un punto de inflexión muy relevante para la consolidación y generalización del TAS/FS se produce
cuando el porcentaje de las respuestas de evitación sobrepasa al de las de escape. Otra característica del
comportamiento del TAS/FS son las que atañen a la conducta asertiva, sumisión, el tipo de conversación,
el contacto ocular, el estilo pasivo-agresivo, alteraciones psicofisiológicas específicas y el consumo de
sustancias tóxicas.
La edad de inicio media es entre los 14 y 16 años, siendo la mediana entre 12,7 y 16 años. En población
infantil está entre los 11 y 12 años. Es muy poco probable que esto suceda después de los 24-25 años.
Respecto a la remisión espontánea se da en el 30% tras un año y del 50% pasados nos pocos años.
Es conveniente recordar que, dado que la característica principal del TAS/FS es el miedo al escrutinio
y a la evaluación negativa por parte de los demás, el niño/adolescente debe tener un grado de desarrollo
cognitivo suficiente como para comprender que puede ser evaluado negativamente por otras personas.
En ausencia de esta condición no sería posible utilizar esta etiqueta diagnóstica.
En cuanto a COMORBILIDAD, destacan el trastorno de personalidad por evitación, trastornos

afectivos, abuso de sustancias tóxicas, trastorno por ataques de pánico y trastorno de la personalidad
obsesivo-compulsiva.
Por último, a pesar de su inicio temprano y su alto índice de malestar e interferencia, tan solo la mitad
(o un 20% según los menos optimistas) busca ayuda psicológica. Además, la demora entre el inicio del
trastorno y la búsqueda de ayuda está en torno a 15 o 20 años.
MODELOS COGNITIVOS
El proceso crucial en el mantenimiento del TAS/FS es el procesamiento negativo de la
Modelo de información centrada en uno mismo como objeto social.
Clark y Las personas con el trastorno muestran aumento de intensidad de la atención sobre sí.
Wells Como consecuencia de esta focalización y de los elevados estándares de lo que es “una
actuación adecuada”, se activan los supuestos disfuncionales.
Se postula un continuo de Timidez – TAS/FS – Trastorno de la personalidad evitativa.
Las personas socialmente ansiosas centran y comparten simultáneamente sus recursos
Modelo de
atencionales en dos direcciones: Una representación mental de sí mismos (conducta y
Rapee y
apariencia) que es disfuncional; y en los indicadores externos de evaluación negativa.
Heimberg
La representación disfuncional se basa en interpretaciones negativas y sesgos de
memoria.
MODELOS INTEGRADORES
EL MODELO DE KIMBREL. Se sustenta en la teoría de la sensibilidad al refuerzo formulada por Gray.
Proponen un modelo que se caracteriza porque:
• Integra una amplia gama de factores genéticos, biológicos, temperamentales, ambientales y

cognitivos.
• Proporciona una conceptualización de la personalidad fundamentada biológicamente que
permite la comprensión de los sesgos cognitivos observados en las personas con ansiedad social.
• Prevé las condiciones en las que este tipo de sesgos tienen más probabilidad de presentarse.
EL MODELO DE OLIVARES Y CABALLO. Se formula en tres fases:
1. Fase de génesis. El trastorno es el resultado de la interacción de los factores propios del niño o
adolescente y de un contexto social negativo a través de los mecanismos de aprendizaje.
a. Variables de vulnerabilidad. Destaca el constructo Inhibición Conductual (IC) ante los
estímulos no familiares. La IC se considera una variable temperamental que se asocia a
una elevada timidez, evitación social, retraimiento, malestar social e inquietud ante lo
desconocido o incierto y se relaciona con un bajo umbral de activación psicofisiológica
y elevada resistencia a la extinción de estas respuestas.
En el supuesto de existencia de factores genéticos asociados a la IC y el neuroticismo,
serían responsables de una parte sustancial de la varianza. Estudios con gemelos apoyan
esta hipótesis.
b. Contexto social negativo. Entre otros factores, cabe destacar los determinantes
culturales. Por ejemplo, en culturas orientales colectivistas se llega a definir el “Taijin
kyofusho”, una variante del TAS/FS, basada en el temor desproporcionado a ofender o
perjudicar a otros.
c. Mecanismos de aprendizaje. Se establecen asociaciones entre el contexto estimular y
el patrón de respuestas cognitivas, motoras y psicofisiológicas que se activan. Podemos
diferencias dos conjuntos de condicionamientos: uno abrupto y repentino y otro
insidioso, a través del desarrollo de la timidez y otras modalidades sin significación
clínica inicial.
Además, una historia de estrés o experiencias humillantes puede contribuir a
incrementar la vulnerabilidad y acelerar la génesis del TAS/FS.
2. DESARROLLO. Una vez constituida la asociación del patrón de respuestas con el contexto, se da
una retroalimentación en bucle.
Tras experimentar situaciones con condicionamientos aversivos, el sesgo atencional se fortalece,
la atención se centra en los indicios y señales de peligro tanto externas como internas. Se
exacerban las expectativas negativas y las respuestas defensivas de escape parcial, las cuales
alivian y actúan como reforzador del patrón de ansiedad.
La repetición consigue generar una intensidad del malestar como para propiciar huida brusca.
Finalmente, el punto de inflexión está en las primeras respuestas de evitación (inicio del TAS).
3. MANTENIMIENTO. A partir de ahora la mera evocación de situaciones desencadena las
respuestas de ansiedad. Estas respuestas se ven reforzadas de forma negativa por la
evitación/escape y positivamente por el contexto social.
En el caso de que se presenten conflictos de contingencias (P.E. cuando el miedo a hacer el
ridículo por escapar es similar al miedo de la propia situación), la inclinación de la balanza se
produce a favor del patrón de respuesta cuya consecuencia produzca mayor alivio (intensidad
del refuerzo negativo).
Cuantas más veces se pase mal, mayor consolidación, generalización, aislamiento social y menor
posibilidad en la práctica de la ocurrencia de conductas prosociales.
EVALUACIÓN
La mera situación de entrevista es un escenario similar a un test situacional para
muchos pacientes con TAS/FS.
La entrevista Se centra en la conducta social presente, también en las cogniciones. En ocasiones se
pueden emplear formatos muy estructurados, destacando:
• ADIS-5-C/P. Entrevista para los trastornos de ansiedad según criterios del DSM-5.
No se pueden usar como instrumento diagnóstico, pero dan información antes,
durante y tras el tratamiento. Algunos de los más usados en niños/adolescentes son:
• SPAI-C. Inventario de ansiedad y fobia social para niños. Evalúa aspectos
conductuales, cognitivos y somáticos en distintas situaciones. Para 8 – 17 años.
Autoinforme • SAS-A. Escala de ansiedad social para adolescentes. Incluye ítems relativos al
componente cognitivo y motor de la ansiedad social, así como versiones para
padres y profesores.
• LSAS-CA. Escala de ansiedad social de Liebowitz para niños y adolescentes.
Evalúa temor y evitación de determinadas situaciones sociales.
Se entrena a paraprofesionales (padres, profesores…) para que puedan realizar el
Terceros
proceso de observación pertinente y su correspondiente registro.
Permite al niño/adolescente observarse y registrar la secuencia temporal de los
estímulos antecedentes y consecuentes (tanto internos como externos), las
Autorregistro respuestas públicas y privadas y la intensidad y signo de las emociones sentidas.
Las amenazas a su validez son sobre todo la falta de fiabilidad y la reactividad.
También puede ser una amenaza la fatiga.
La observación directa de la respuesta/reacción del niño/adolescente en las
Test situaciones que desencadenan la ansiedad. Un ejemplo de esta modalidad está
situacional implícito en:
• BAT. Prueba de aproximación/evitación conductual.
Los registros psicofisiológicos han sido cuestionados para este fin y no se
recomiendan como práctica habitual.
Otros Las pruebas biomédicas y/o de laboratorio han sido estudiadas también, pero sin
datos concluyentes que apoyen su uso para diferenciar distintos trastornos de
ansiedad.
TRATAMIENTOS DEL TRASTORNO POR ANSIEDAD/FOBIA SOCIAL INFANTO -JUVENIL
SOCIAL EFFECTIVENESS THERAPY FOR ADOLESCENTS. SPANISH VERSION (SET -A)

Es un programa multicomponente para mejorar la efectividad de la competencia social en la población
infanto-juvenil con TAS/FS. Se articula en torno a 4 componentes que se trabajan en 28 sesiones durante
16 semanas.
COMPONENTE DESCRIPCIÓN ESTRUCTURA

Informa acerca de la naturaleza de la fobia
Psicoeducación social. Es el primer paso para modificar el Sesión 0
estilo de vida restringido habitual.
Enseñar y/o mejorar el repertorio de
habilidades sociales, proporcionar un
Sesiones 1 a 12
Entrenamiento en contexto para su ejecución y realizar tareas
Dos sesiones por semana
Habilidades Sociales para casa y ejercicios de flexibilidad cognitiva
EHS 60 min
(incrementar repertorio y modificar
Exposición 30 min
pensamientos irracionales).
Exposición Se lleva a cabo en sesiones individuales.
Asegurar que los beneficios del tratamiento
Sesiones 13 a 16
se generalizan al medio natural y se
Práctica programada Individuales y de 60
consolidan. Incluye prevención/tratamiento
minutos
de recaídas.
COGNITIVE-BEHAVIOURAL GROUP TREATMENT FOR A DOLESCENTS (CGBT-A)

Es un programa de 16 sesiones en 14 semanas (Dos sesiones por semana para las 4 primeras sesiones,
y 1 sesión por semana para el resto). Todas las sesiones son de 90 minutos y se divide en dos fases de 8
sesiones cada una:
1. Fase Educativa y de Entrenamiento en Habilidades. El psicólogo describe el programa y presenta

el modelo explicativo del TAS/FS. Durante el entrenamiento en habilidades se trabajan las
habilidades sociales, el entrenamiento en resolución de problemas y la reestructuración
cognitiva siguiendo el modelo de la terapia cognitiva de Beck.
2. Fase de exposición. Se realizan ensayos de conducta y exposiciones en vivo graduadas. Cada
participante tiene doble exposición: A su propia jerarquía y a la de los compañeros.
En ambas fases se dispone de un tiempo de descanso (snack time) a la mitad de la sesión. Este tiempo
se dedica a la desensibilización, leer, comer o charlar durante la fase de entrenamiento en habilidades. En
la fase de exposición se dedica a hacer mini exposiciones en vivo (por ejemplo, ir a la cafetería a pedir algo
y tomarlo frente a los demás).
INTERVENCIÓN EN ADOLESCENTES CON FOBIAL SOCIAL (IAFS)

Consta de 12 sesiones de tratamiento en grupo, de 90 minutos de duración por sesión y periodicidad
semanal. Los componentes son:
1. Psicoeducación. Se informa acerca de los contenidos y del modelo del TAS/FS. Examinan las
expectativas y las conductas objetivo.
2. Entrenamiento en habilidades sociales.
3. Exposición. Tanto en vivo como en imaginación.
4. Técnicas de reestructuración cognitiva. El objetivo es que los participantes identifiquen los
pensamientos automáticos negativos. Se fundamenta en la terapia cognitiva de Beck y se aplica
siguiendo un proceso que incluye la fase psicoeducativa, la de entrenamiento y aplicación de lo
entrenado, así como el formato ABC de Ellis para discutir pensamientos automáticos e
irracionales.
Al terminar las sesiones en grupo se incluyen tareas para casa. El programa también plantea la opción
de sesiones individuales de entre 15 a 30 minutos en función de las necesidades específicas e incluye
instrucciones para la prevención de recaídas.
SKILLS FOR ACADEMIC SOCIAL SUCCESS ( SASS)

Consta de 14 sesiones en grupo de unos 40 minutos de duración. Su estructura es:
COMPONENTE DESCRIPCIÓN ESTRUCTURA

Psicoeducación Normas de funcionamiento y aspectos relevantes del TAS/FS. 1 sesión
Pensamiento Evaluar más objetivamente la ocurrencia de eventos negativos y
1 sesión
realista sus consecuencias.
Iniciar y mantener conversaciones, asertividad, atender y
EHS 4 sesiones
recordar habilidades sociales.
Exposiciones En vivo y simulada. 5 sesiones
Prevención de Instrucciones para identificar señales que indiquen situaciones
1 sesión
recaídas problemáticas y estrategias para prevenir su ocurrencia.
Pizza party Sesiones informales de práctica en contexto no estructurado. 2 sesiones
TEMA 5
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
DEFINICIÓN DEL TRASTORNO
El TOC se caracteriza por la presencia de:
1. Obsesiones. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes percibidos como intrusivos y no

deseados que causan ansiedad y malestar.
2. Compulsiones. Respuestas motoras o encubiertas que se caracterizan por ser muy repetitivas
para poder neutralizar la ansiedad.
El adulto con TOC suele ser consciente de los extraño e irracional de su comportamiento. En el caso
del TOC infantil existen ciertas particularidades:
• El TOC puede cambiar a lo largo del día. • Contenidos obsesivos más comunes:
• Puede incluir a los padres en rituales. contaminación, enfermedad, accidentes, impulsos
o Familia antagónica. agresivos/sexuales, orden y simetría.
o Familia acomodada. • Compulsiones más frecuentes: limpieza,
verificación, repetición, orden y conteo.
En el TOC infanto-juvenil están implicados los tres componentes o sistemas de respuesta:
1. Sistema cognitivo. Además de las obsesiones, las compulsiones pueden aparecer como rituales
mentales con el fin de neutralizar el malestar.
2. Sistema motor. Sería la respuesta compulsiva, pero otras serían la evitación de las situaciones
que producen temor o ansiedad, generalmente relacionadas con la temática obsesiva.
3. Psicofisiológicas y físicas. Entre las que se hallan la sudoración, taquicardia, ritmo respiratorio
acelerado, dolores de cabeza, embotamiento, cansancio, tensión muscular… Se acrecientan si no
puede llevar a cabo el ritual, aunque el alivio, caso de producirse, es siempre de corta duración.
SUBTIPOS DE TOC
Es el único subtipo contemplado en el DSM-5. Suele aparecer más
TOC relacionado con tics en varones y presentar fenómenos sensoriales que pueden
preceder o acompañar a las compulsiones y tics.
TOC de aparición temprana, no Se fundamenta en el hecho de que los casos con inicio temprano
relacionado con tics tienen más probabilidades de presentar antecedentes familiares.
Este patrón es parecido al que sigue el corea de Sydenham. Se
propuso el término PANDAS. Sus criterios son: (i) aparecer entre
los 3 y pubertad; (ii) episódico; (iii) asociado temporalmente con
una infección; (iv) presentar anormalidades neurológicas en
Presencia de enfermedades relación temporal con la infección.
autoinmunes Actualmente se ha redefinido como síndrome neuropsiquiátrico
en niños de inicio agudo. Se inicia abruptamente, presenta al
menos dos síntomas de una lista (ansiedad, labilidad, depresión,
irritabilidad, agresividad, oposicionismo…) y las respuestas no se
explican mejor por otros trastornos.
Aportaron cuatro factores que explicaban el 60% de la varianza:
Agrupación por constelaciones Simetría/orden, repetición y revisión; contaminación, agresión,
de respuestas problema somáticas/limpieza; atesoramiento; obsesiones sexuales y
religiosas.
EPIDEMIOLOGÍA Y COMORBILIDAD
En adolescentes la incidencia está entre el 2% y el 4%. El TOC, cuando se inicia en los primeros años,
podría seguir una distribución bimodal que presenta dos picos de edad: Uno entre los 5 y 8 años y otro
entre los 12 y 14 años.
En diferencias de sexo, se constata una inversión del patrón de distribución de la infancia a la edad
adulta. La prevalencia masculina es mayor en edades tempranas y la femenina en la edad adulta.
En cuanto a comorbilidad, hasta un 80% de los niños presenta algún otro trastorno y hasta un 50%
múltiples condiciones comórbidas. El abanico incluye trastornos de ansiedad, del estado de ánimo, de
tics, TDAH, TCA, trastornos psicóticos y de personalidad.
BIOLÓGICOS
Los estudios genéticos sugieren la presencia de un componente familiar. Los neuroquímicos apoyan la
hipótesis de que el sistema serotoninérgico tiene un papel relevante. Las investigaciones
neuroanatómicas indican la implicación del circuito prefrontal-estriado-talámico-cortical. La importancia
de los factores inmunológicos también ha sido constatada.
PSICOLÓGICOS
La explicación conductual se basa en la teoría del aprendizaje de los Dos factores de
Modelos Mowrer (1960). Las compulsiones son las respuestas de escape y evitación que reducen
conductuales o previenen la aparición de las respuestas de ansiedad. De este modelo se deriva la
exposición con prevención de respuesta (EPR).
Salkovskis (1985, 1989), propone la existencia de un continuo normal desde los
pensamientos automáticos hasta las cogniciones intrusivas. Los OC interpretarían estos
pensamientos intrusos de forma patológica por la existencia de sesgos como la
sobreestimación de responsabilidad, de probabilidad, de gravedad y de los daños. Otro
elemento importante sería el estado de ánimo alterado previo a la neutralización.
Rachman (1993). El punto central de su propuesta es el concepto de fusión
pensamiento-acción. Este proceso se compone de dos sesgos cognitivos: (1) el sesgo
de probabilidad, siendo que el pensamiento de un acontecimiento aversivo aumentaría
su probabilidad de ocurrencia; y (2) el sesgo de la moral, el pensamiento de una
conducta equivale a su realización.
Modelos
El “Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (2001)” identificó seis tipos de
cognitivos
creencias disfuncionales relacionadas con la génesis y desarrollo del TOC: excesiva
responsabilidad, excesiva importancia de pensamientos, excesiva importancia del
control de pensamientos, sobreestimación de la amenaza, perfeccionismo e
intolerancia a la incertidumbre.
Wells (1997, 2000). Presenta el modelo metacognitivo. Se centra en el significado que
atribuye el paciente a sus pensamientos intrusivos. Postuló la existencia de dos grupos
de creencias que serían las responsables del mantenimiento del trastorno: creencias
relacionadas con el significado y las consecuencias de las obsesiones, creencias acerca
de la necesidad de realizar las compulsiones o rituales. También llevan a cabo varios
procesos metacognitivos de forma disfuncional.
MODELOS BIOPSICOLÓGICOS
Integra variables temperamentales (internalización, emotividad negativa, inhibición conductual en la
infancia); ambientales (sucesos estresantes o traumáticos, influencia de agentes infecciosos); y genéticos
y fisiológicos (transmisión familiar e implicación de localización cerebral).
EVALUACIÓN
El objetivo fundamental será identificar claramente las obsesiones y compulsiones, todas las variables
responsables del inicio, desarrollo y mantenimiento. Es necesario considerar también los acontecimientos
vitales que se asocian a la aparición del TOC.
Una evaluación comprensiva del TOC debería considerar tanto la topografía del triple sistema de
respuestas como sus variables antecedentes, organísticas y las contingencias que les siguen.
Respuestas Pensamientos, imágenes e impulsos; rituales mentales; pensamientos acerca del

cognitivas propio problema; y pensamientos de los adultos.
Respuestas Compulsión o ritual ante el estímulo que elicita la ansiedad; respuestas de
motoras evitación o comprobación; y respuestas de ansiedad.
Respuestas Tensión muscular; tasa cardiaca y respiratoria; sudoración; enrojecimiento de la
psicofisiológicas piel; etc.
Respuestas de autocuidado; comportamiento de los padres/tutores en relación
con el niño; situaciones estresantes; estilo educativo; otros miembros familiares
Variables
que hayan padecido el mismo problema; conducta adaptativa; relación con los
ambientales
iguales/hermanos; adecuación entre el motivo de consulta y variables psicológicas
implicadas; etc.
Variables Comprobar si existe algún determinante biológico que pueda explicar este
biomédicas problema o apuntar a la presencia de una psicopatología asociada o diferenciada.
ENTREVISTAS
Se deben sondear los pensamientos obsesivos y miedos, los rituales motores y cognitivos, el grado de
interferencia, el grado de incomodidad y molestia de los niños/adolescentes como las preocupaciones de
los adultos.
• Entrevista Diagnóstica para Niños y Adolescentes-IV (EDNA-IV) con su versión para niños, otra
para adolescentes (13 a 17 años) y padres o cuidadores.
• “The Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV-C” (ADIS-IV-CP).
• “Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Age Children Present and Lifetime
Version” (K-SADS-PL).
• Guía para orientar la búsqueda de problemas de conducta con significación clínica.
• Escala de Yale-Brown de obsesiones y compulsiones para niños (CY-BOCS).
CUESTIONARIOS ESPECÍFICOS
La finalidad es concretar la información en aquellas áreas en las que se ha detectado la existencia de
conductas-problema.
• Dimensional Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (DYBOCS).

• Leyton Obsessional Inventory – Child Version (LOI-CV).
• Obsessive-Compulsive Inventory Revised (OCI-CV).
• The Child Obsessive-Compulsive Impact Scale (COIS-C).
• Family Accommodation Scale (FAS).
TEST CONDUCTUALES Y OBSERVACIÓN

Someten al niño/adolescente a las situaciones que desencadenan las obsesiones y compulsiones.
Evalúa el grado de compulsión subjetiva y el tiempo que es capaz de tolerar la exposición. Es habitual usar
los llamados test de evitación.
TRATAMIENTOS
PSICOLÓGICOS
Psicoeducación El objetivo es dar información sobre el problema, sus causas y el mantenimiento.
Exposición con Exposición repetida y prolongada a situaciones que provocan miedos obsesivos,
prevención de mientras se le impide realizar las respuestas compulsivas o de escape/evitación. Es
respuesta aconsejable que se realice en el medio natural.
Las interpretaciones erróneas llevarían a focalizar su atención en los
pensamientos intrusivos y a intentar neutralizarlos. Estas estrategias varían desde
Técnicas
autoinstrucciones, modificación de creencias y cogniciones, diálogo socrático,
cognitivas
evaluación de probabilidades, etc. También se usan la técnica del pastel, del
estándar doble o del experimento conductual.
Intervención con Entrenamiento en el manejo de la ansiedad de los padres y relajación,
la familia reforzamiento diferencial y entrenamiento en solución de problemas.
Otras técnicas Entrenamiento en el manejo de la ansiedad.
Técnicas Programas de refuerzo incluidos con el objetivo de promover la adherencia al
operantes tratamiento.
Modelado y
Observar como otros no sufren consecuencias negativas.
moldeamiento
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO
Orientado para niños entre 7 y 17 años. Tiene 3 fases: Una
How I ran OCD off My Land
psicoeducativa, otra de EPR en vivo o imaginación con asignación
(March y Mulle, 1998)
de tareas para casa y otro de prevención de recaídas.
Freedom from Obsessions and Paquete cognitivo-conductual familiar válido para aplicarlo
Compulsions Using Cognitive- individualmente o en grupo. 14 sesiones más dos de seguimiento
Behavioral Strategies (FOCUS) de 1,5 horas durante 14 semanas.
El trastorno obsesivo compulsivo
Programa familiar de 12 sesiones aplicado para niños pequeños
en la infancia. Guía de desarrollo
con TOC y su familia.
en la familia
FARMACOLÓGICO
Los fármacos más usados y con mayor apoyo empírico son los ISRS (inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina). En ocasiones, si no hay respuesta, se considera bien la potenciación o bien las
monoterapias de tercera línea. No obstante, esta última opción no suele usarse en niños salvo que haya
comorbilidades.
MIXTOS
EL tratamiento inicial debería ser TCC. En caso de que la respuesta no sea adecuada, puede
mantenerse o añadirse un ISRS. Si el tratamiento inicial ha sido un ISRS y la respuesta no es adecuada, es
más eficaz añadir TCC que mantener el tratamiento farmacológico aislado.
TEMA 6
MUTISMO SELECTIVO
Para diferenciar lo que podría considerarse “normal” de aquello que consideraríamos “síntoma” de
depresión hay que valorar la frecuencia, intensidad, duración y grado de interferencia que producen en
la vida diaria del niño o adolescente.
El término depresión alude también a un trastorno, es decir, un síndrome depresivo para el cual se
han especificado ciertos parámetros de duración, gravedad, curso o historia natural y disfuncionalidad y,
además, se han descartado algunas posibles causas.
El trastorno depresivo persistente o distímico es un tipo menos grave pero no tan incapacitante. No
obstante, es muy prolongado y crónico e interfiere también en el funcionamiento y el bienestar.
Los estudios sugieren que la prevalencia del trastorno depresivo mayor en niños es aproximadamente
del 3% y que ascienden paulatinamente con la edad. Entre los adolescentes de 13 a 18 llega al 7,5%.
Además, conforme se crece, la prevalencia empieza a ser más alta en chicas, aunque por debajo de los 12
años no hay diferencias por sexos.
La gravedad de los trastornos depresivos no solo se limita a un mayor riesgo de suicidio, puede afectar
al desarrollo de las habilidades sociales, emocionales, cognitivas e interpersonales del niño, y a los vínculos
afectivos entre padres e hijos.
MODELOS EXPLICATIVOS DE LA DEPRESIÓN I NFANTIL Y ADOLESCENTE
Una posibilidad es que ciertos niños y adolescentes hayan heredado una predisposición biológica a
un mal funcionamiento de los mecanismos de regulación de los neurotransmisores que hace que sea más
fácil que cualquier acontecimiento desencadene desequilibrios en los niveles de serotonina,
norepinefrina o dopamina. Esto no significa que todos los que tienen dicha predisposición vayan a
padecerla, ni que no la puedan padecer quienes no la tienen.
Por otro lado, la depresión puede estar relacionada con mecanismos ambientales, no solo genéticos,
uno de los cuales podría ser la calidad de los cuidados parentales y la calidad de las prácticas de crianza.
Otra posibilidad para explicar las diferencias individuales es que ciertos menores tengan una
predisposición o vulnerabilidad psicológica que habrían adquirido por el tipo de cuidado parental,
educación, ambiente social, aprendizaje y circunstancias vitales que habrían experimentado.
EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE
Dado que los síntomas clave son encubiertos, la principal técnica para su evaluación es el autoinforme.
No obstante, estas técnicas solo pueden aportar garantías a partir de los 7 años. En niños de 3 a 6 podría
ser utilizable si se cuenta con un apoyo pictórico adecuado, pero igualmente conviene centrarse en la
conducta manifiesta y el uso de entrevistas o cuestionarios con adultos.
En todas las edades es siempre recomendable la utilización de diversas fuentes de información.
El primer paso sería realizar una serie de entrevistas poco estructuradas que permitan recoger una
cantidad amplia de información y, posteriormente, la evaluación debería ser más estructurada y específica
para: (1) realizar un diagnóstico; (2) cuantificar la sintomatología; y (3) identificar y cuantificar los
determinantes actuales del problema y los factores de vulnerabilidad psicológica objetivo del tratamiento.
Entrevista clínica estructurada

• DICA-IV. Entrevista diagnóstica para niños y adolescentes.
• EDNA-IV. Entrevista diagnóstica para niños y adolescentes, adaptación española.
• K-SADS-PL. Entrevista para los trastornos afectivos y la esquizofrenia para niños en edad escolar.
Gravedad de la sintomatología
• CDI. Inventario de depresión infantil de Kovacs.
• CDS. Cuestionario de depresión para niños.
• BDI. Inventario de depresión de Beck para niños y adolescentes.
• ESMD. Escala para la evaluación de la depresión para maestros.
Evaluación de factores de vulnerabilidad o determinantes actuales
• ICI. Inventario de creencias irracionales.
• TCI-A. Inventario de creencias irracionales para adolescentes.
• ASQ. Cuestionario de estilo atribucional.
• ACSQ. Cuestionario de estilo cognitivo para adolescentes.
Finalmente, es importante una valoración específica del riesgo de suicidio.
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE
La guía de práctica clínica para la depresión en niños y adolescentes del Instituto Nacional para la
Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE) hacía las siguientes recomendaciones:
Depresión leve, sin problemas Depresión moderada a grave, o si es

comórbidos significativos o ideas continua después de 2 a 3 meses de
activas de suicidio terapia
• Terapia interpersonal basada en la
• TCC digital. familia.
Niños de 5 a 11
• TCC grupal. • Terapia familiar.
años
• Terapia grupal de apoyo no • Psicoterapia psicodinámica.
directiva. • TCC individual.
Adolescentes • Terapia interpersonal grupal.
• TCC individual al menos 3 meses.
de 12 a 18 años
A la hora de elegir tratamiento hay que valorar la EFICACIA CONTRASTADA:
Depresión en niños Depresión en adolescentes

• TCC global
• TCC individual
Nivel 1 (Bien establecido) • TCC grupal
• TCC interpersonal global
• TCC interpersonal individual
Nivel 2 (Probablemente eficaz) • T. Interpersonal grupal
• TCC global • Biblioterapia (TCC)
• TCC grupal • Intervención familiar
Nivel 3 (Posiblemente eficaz)
• TCC asistida por tecnología
• Terapia de Conducta
TRATAMIENTO CON LOS NIÑOS

Habilidades de AFRONTAMIENTO para modificar los síntomas depresivos:
Modificar el estado de Incorporación deliberada de actividades placenteras dirigidas a objetivos.

ánimo deprimido a Eleva el estado de ánimo debido a su carácter como reforzaros positivo y
través de la planificación porque distraen de las rumiaciones y combaten el retraimiento, la
de actividades pasividad y el sedentarismo.
Reducir la ansiedad Se puede usar relajación muscular progresiva. Es muy importante que el
excesiva niño pueda identificar los primeros signos de ansiedad y preocupación.
Lo primero es ayudar a reconocer las sensaciones que definen la
Reducir los niveles
emoción. Luego se puede usar relajación, abandonar la situación y hacer
excesivos de ira,
algo agradable, usar palabras para expresar ira en vez de acciones,
hostilidad e irritabilidad
expresar ira con dibujo o escritura…
Habilidades de SOLUCIÓN DE PROBLEMAS para afrontar las dificultades cotidianas:
El paquete básico incluye instrucciones, modelado, ensayo conductual,

Habilidades sociales retroalimentación, reforzamiento, autoobservación… Para niños es
importante usar procedimientos motivantes, amenos y sencillos.
Importante enseñar habilidades para obtener reforzadores que no
Habilidades para dependan del exterior, es decir, Autorreforzamiento. Suele requerir
obtener reforzadores técnicas de reestructuración cognitiva y aprendizaje de habilidades de
autoevaluación.
El entrenamiento debería incluir un primer paso de identificar problemas;
Habilidades de solución un segundo de aprendizaje de generación de alternativas; un tercero de
de problemas predicción de consecuencias a corto/largo plazo; un cuarto de revisión y
puesta en marcha; y un quinto de evaluación de la decisión.
Conseguir una forma más adaptativa de PROCESAR LA INFORMACIÓN:
Cambiar pensamientos Se pueden utilizar técnicas de modelado cognitivo y de entrenamiento en

automáticos negativos autoinstrucciones positivas.
Incluyen técnicas para la identificación de los pensamientos y para (a)
Cambiar esquemas evaluar los datos a favor y en contra de tales pensamientos, (b)
cognitivos disfuncionales considerar interpretaciones alternativas, (c) plantearse qué pasaría si la
situación ocurriera, y (d) realizar experimentos conductuales.
TRATAMIENTO CON LOS PADRES

Los objetivos concretos se centran en enseñar:
1. Métodos positivos para disciplinar y manejar la conducta de los hijos.

2. Habilidades personales para el control de las propias emociones de ira y hostilidad.
3. Procedimientos para aumentar la autoestima de los niños.
4. Habilidades para escuchar empáticamente a los hijos.
5. Habilidades de planificación de actividades familiares pensadas para el niño y realizadas con él.
TRATAMIENTO CON LA FAMILIA

Si hay alguna disfunción familiar se puede iniciar algún tipo de terapia que tenga como objetivos
enseñar:
1. Cómo comunicarse de forma más efectiva.

2. Cómo solucionar los problemas familiares.
3. Cómo solucionar conflictos entre los miembros de la familia.
4. Cómo comunicar mensajes y sentimientos positivos.
5. Cómo cambiar las interacciones que confirman los esquemas cognitivos desadaptativos de los
niños.
TEMA 8
ABUSO SEXUAL, VIOLENCIA Y MALTRATO INFANTIL
Las cifras internacionales estiman que uno de cada dos niños de 2 a 17 años sufre algún tipo de
violencia cada año. Los más frecuentes son, por este orden, maltrato psicológico o emocional, maltrato
físico, negligencia o abandono (físico o emocional) y abuso sexual.
Otra cuestión a tener en cuenta para una mejor comprensión del maltrato infantil es su relación con
otras formas de violencia, tanto interpersonal o colectiva como autoinfligida.
El impacto negativo del maltrato infantil se extiende más allá de la salud, conllevando problemas
escolares y mayor probabilidad de ejercer violencia autodirigida e interpersonal. Entre las consecuencias
psicopatológicas más comunes se encuentran las alteraciones emocionales, de conducta, relacionados
con sustancias o trastornos de la personalidad.
MALTRATO INFANTIL Y SUS CONSECUENCIAS
La OMS define el MALTRATO INFANTIL como todas las formas de maltrato físico y/o emocional,
abuso sexual, abandono o trato negligente o explotación comercial o de otro tipo, que resulte en un
daño real o potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del niño en el contexto
de una relación de responsabilidad, confianza o poder.
Es importante señalar que el maltrato infantil no es, en sí mismo, una alteración psicopatológica en
ninguna de sus formas, sino una experiencia negativa entendida como un suceso vital estresante o un
evento traumático. No obstante, dispone de apartados específicos en los sistemas de clasificación
diagnóstica para que el psicólogo pueda documentar y codificar un problema que merece atención clínica
por los problemas de salud mental que causa.
En cuanto a sus consecuencias, distintas formas de maltrato pueden tener efectos generalizados e
inespecíficos sobre la salud mental y ni siquiera todos los menores maltratados desarrollarán
consecuencias psicopatológicas significativas.
CONSECUENCIAS PSICOLÓGICAS MÁS COMUNES DEL MALTRATO INFANTIL

A corto plazo (consecuencias en la infancia) A medio/largo plazo (en adolescencia/adultez)
Trastornos psicológicos. De conducta, Trastornos psicológicos. Depresivos y ansiedad,
negativista desafiante, depresivo y ansiedad, TEPT, alimentarios, abuso de sustancias o
TEPT, disociativos. adicciones, disociativos, psicóticos, personalidad.
Problemas conductuales. Impulsividad,
retraimiento, aislamiento, conducta
oposicionista, desafiante, perturbadora,
conductas antisociales, hiperactividad,
autolesiones.
Problemas emocionales. Déficit de atención,
déficit de empatía, agresividad, indefensión,
síntomas depresivos, de ansiedad y estrés
postraumáticos.
Problemas cognitivos. Baja autoestima, retraso
en el lenguaje, lenguaje expresivo pobre.
Otros problemas. Apego inseguro, dificultades Otros problemas. Déficit en RE, conducta suicida,
escolares, consumo de sustancias, delincuencia, delincuencia, conductas sexuales de riesgo,
conducta suicida. síntomas psicóticos, transmisión intergeneracional.
Las consecuencias del maltrato infantil podrían ser exacerbadas o amortiguadas por:
FACTORES DE RIESGO FACTORES DE PROTECCIÓN

• Abuso en edad más temprana. • Alta autoestima.
• Más duradero en el tiempo. • Alta autosuficiencia.
• Mayor nivel de gravedad. • Atribución del éxito al propio esfuerzo.
• Infringido junto a otras formas de maltrato. • Estrategias de afrontamiento positivas.
• Empleo de la fuerza. • Apoyo social.
• Cercanía víctima-agresor.
• Algunas atribuciones de la víctima.
MODELOS EXPLICATIVOS DEL MALTRATO INFANTIL Y SUS CONSECUENCIAS
Por un lado, tenemos los modelos que tratan de predecir/explicar la causa del maltrato infantil. En
general, aunque los enfoques unifactoriales, de interacción y de vulnerabilidad ayudan a entender el
fenómeno del maltrato infantil, sus explicaciones son solo parciales y no tienen en cuenta sus numerosos
factores de riesgo ni sus complejas interrelaciones.
MODELO ECOSISTÉMICO (Bronfenbrenner, 1979; adaptado al maltrato por Belsky, 1980). El

maltrato debe ser considerado desde dentro de los contextos del menor. Más que enfatizar la
acumulación de factores de riesgo, subraya que lo más importante para entenderlo es la interacción y
efecto multiplicador entre los factores de riesgo del menor y los situacionales.
1. Individual. Características del menor.

2. Microsistema. Grupos que impactan directamente en el menor (familia, escuela, barrio…).
3. Mesosistema. Interacciones entre los diferentes microsistemas (padres-escuela).
4. Exosistema. Relativo a los sistemas que influyen indirectamente (ambiente laboral paternal).
5. Macrosistema. Ideología, leyes o cultura de la sociedad.
MODELO ECOLÓGICO-TRANSACCIONAL (Cicchetti y Lynch, 1993). Incluyen factores potenciadores

y compensatorios. Además, diferencian entre factores estables y transitorios. Se enfatiza la combinación
de factores potenciadores y compensatorios en los distintos niveles de sistemas ecológicos para conocer
el riesgo de que se produzca el maltrato.
Por otro lado, están los modelos que pretenden explicar el desarrollo de las alteraciones
psicopatológicas tras vivir la experiencia de maltrato.
Modelo transaccional del estrés Las consecuencias resultan de la valoración del desajuste entre la
(Lazarus y Folkman, 1984) situación y las habilidades percibidas para hacerle frente.
La calidad del apego tiene un rol importante en el desarrollo de
Teoría del apego (Bowlby, 1980) habilidades de afrontamiento, RE, establecimiento de relaciones
significativas o capacidad de confiar o apoyarse en los demás.
Se focaliza en la explicación de los síntomas de reexperimentación
Modelo del procesamiento
y evitación, haciendo hincapié en el procesamiento inadecuado de
emocional (Foa y cols. 1989)
la información y en el miedo patológico.
Modelo de representación dual Propone dos sistemas de representación del evento traumático
(Brewin y cols. 1996) para explicar la sintomatología heterogénea del TEPT.
Modelo cognitivo (Ehlers y Incorpora diferencias individuales en la interpretación del evento y
Clark, 2000) sus secuelas para explicar los síntomas de hiperactivación.
Trata de explicar las consecuencias específicas del abuso sexual.
Defiende que los sentimientos provocados por dicho abuso
Modelo traumatogénico median en la aparición de diversos problemas psicológicos tras la
(Finkelhor y Browne, 1985) experiencia de abuso a través de interpretaciones que
distorsionan el autoconcepto, la visión del mundo y las
capacidades afectivas del menor.
EVALUACIÓN DEL MALTRATO INFANTIL Y SUS CONSECUENCIAS
ENTREVISTA CLÍNICA INICIAL. Su objetivo es facilitar que el menor exprese sus emociones,
preocupaciones y necesidades. Es imprescindible que se sienta en un contexto seguro y se recomienda
crear un entorno cálido. El profesional debe adaptarse al nivel del menor y su grado de desarrollo.
EVALUACIÓN DEL ESTADO PSICOLÓGICO DEL NIÑO. Evaluar problemas intelectuales, evolutivos,
de adaptación sexual, de conducta y sociales, alteraciones psicopatológicas, consumo de sustancias,
rendimiento escolar y otras variables mediadoras entre el maltrato y su impacto en la salud mental.
EVALUACIÓN DEL CONTEXTO. La valoración debería hacerse especialmente de los factores de

riesgo y protección presentes tanto en la familia como en la escuela, los ambientes más directos.
Se recomienda que la evaluación de las consecuencias se realice en dos niveles: general (evaluarán
problemas de conducta y emocionales generales) y específico (aspectos de adaptación como el estrés
postraumático, la depresión, la ansiedad, etc.).
Principales instrumentos estandarizados para la evaluación del maltrato infantil (Constructo)

Evaluación de situaciones de violencia y estresores del menor
• Cuestionario de victimización juvenil (eventos violentos interpersonales)
• IECI. Inventario de estrés cotidiano infantil (eventos estresantes)
Evaluación de factores de riesgo de los familiares del menor
• CAPI. Inventario de potencial de abuso infantil (riesgo potencial de maltrato)
• PSI-SF. Índice de estrés de los padres (estrés parental)
• PCRI. Cuestionario de crianza parental (hábitos de crianza parental)
• PPI. Prácticas parentales (hábitos de crianza parental)
Evaluación de las consecuencias psicológicas en el menor (genéricos)
• DICA-IV. Entrevista diagnóstica para niños y adolescentes IV (trastornos psicológicos)
• BASC-2. Sistema de evaluación de la conducta de niños y adolescentes 2 (problemas
emocionales, de conducta y desadaptación)
Evaluación de las consecuencias psicológicas en el menor (específicos)
• CDI. Inventario de depresión infantil (síntomas de depresión)
• STAIC. Inventario de ansiedad rasgo-estado para niños (síntomas de ansiedad)
• TSCYC. Lista de verificación de síntomas de trauma para niños (síntomas estrés postraumático)
• TSCC. Verificación de síntomas de trauma para menores (síntomas estrés postraumático)
• CPSS. Escala de síntomas de TEPT para menores (síntomas estrés postraumático)
• CATS. Prueba para el cribado del estrés postraumático en niños (síntomas estrés postraumático)
TRATAMIENTO DEL ABUSO SEXUAL, LA VIOLENCIA Y EL MALTRATO INFANTIL
ABORDAJE DE LA SINTOMATOLOGÍA DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO: TERAPIA COGNITIVO

CONDUCTUAL CENTRADA EN EL TRAUMA (TCC -CT)
Es una intervención estructurada de carácter multicomponente que combina técnicas conductuales
y cognitivas para el abordaje del impacto de las situaciones traumáticas. Además, incluye componentes
específicos para la mejoría en los problemas de conducta externalizada, incorporando a los padres en la
intervención.
La intervención se extiende entre 8 y 16 sesiones divididas en 30 minutos de intervención separada

con los menores seguidos de otros 30 minutos de intervención separada con los padres.
En las sesiones finales de la terapia se incluye una tercera parte de trabajo terapéutico conjunto.
A continuación, se presenta una descripción de la TCC-CT de Cohen y sus componentes:

Estrategias
Fases Acrónimo Técnicas Objetivos
transversales
Psicoeducación y
P Proporcionar información y adquirir habilidades
habilidades parentales
Estabilización
Habilidades parentales y exposición gradual
Proporcionar estrategias para controlar la

R Relajación
hiperactivación
A Regulación Afectiva Identificación y gestión de emociones desagradables
Reestructuración Identificación de la relación entre pensamientos,
C
Cognitiva emociones y conductas
del trauma
Narración
Exposición al recuerdo Exposición gradual al evento traumático y

T
Traumático reprocesamiento del trauma
Exposición a estímulos evitados y vinculados al

I Exposición In vivo
consolidación
Integración y
de cambios
trauma
Sesiones Conjuntas
C Mejora de la comunicación y relación paterno-filial
padres-hijos
Aumento de la seguridad Entretenimiento en habilidades para favorecer la
A
y el desarrollo futuro seguridad y prevención de recaída
INTERVENCIÓN SOBRE LA RELACIÓN PATERNO -FILIAL: TERAPIA DE INTERACCIÓN PADRES -

HIJOS (PCIT) ADAPTADA PARA SITUACIONES DE MALTRATO INFANTIL
El objetivo del programa es reducir o terminar con el maltrato mejorando la calidad de las
interacciones paterno-filiales, desactivando la escalada de los ciclos coercitivos y fomentando un estilo
parental más adaptativo. Incluye la enseñanza de habilidades parentales y seis sesiones grupales de
motivación basadas en los principios de la entrevista motivacional. Los MODELOS TEÓRICOS en que se
basa son las teorías del aprendizaje social y del apego.
El entrenamiento en habilidades y herramientas se centra en la conducta que despliegan y se entrenan

y practican directamente en sesiones conjuntas. La intervención contempla dos fases:
1. CDI. Orientada a la mejoría de la relación padres-hijos. Los padres adquieren una serie de
habilidades bajo el acrónimo de PRIDE (Praise, reflect, imitate, describe, enthusiasm).
2. PDI. Dota de herramientas para mejorar sus pautas educativas. Se entrenan específicamente
estrategias de disciplina como ser específico en las peticiones (Be direct).
COMPONENTES DE LA INTERVENCIÓN COGNITIVO CONDUCTUAL

Se aplica transversalmente y busca proporcionar información y favorecer la
Psicoeducación
motivación y adherencia. Hay que valorar posibles reacciones emocionales.
La participación de padres no maltratadores favorece la adherencia y dota
Habilidades parentales
de estrategias para lidiar con las conductas problemáticas.
Relajación Herramientas del manejo de la ansiedad/hiperactivación.
Regulación emocional Se ayuda a identificar y expresar asertivamente las emociones.
Reestructuración Identificación de pensamientos negativos no vinculados al trauma, pero
cognitiva que sí generan emociones o conductas disfuncionales o desagradables.
Habituación a la ansiedad o las emociones vinculadas con el trauma y su
Narración/exposición
reprocesamiento cognitivo para que deje de ser un disparador de altas
del trauma
emociones negativas o recuerdos intrusivos. Evitar el desbordamiento.
Práctica conjunta de las habilidades adquiridas y que se pueda hablar
Sesiones conjuntas
abiertamente del trauma, evitando que se convierta en un tabú.
Aumento de seguridad Dotar a los niños o adolescentes de estrategias de prevención y trabajar con
y desarrollo futuro los padres en la promoción de la seguridad de sus hijos.
TEMA 9
DESAMPARO INFANTIL, INTERVENCIÓN Y PREVENCIÓN
CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE PROTECCIÓN
Los niños y adolescentes en situación de riesgo requieren de atención y ayuda. Cuando el peligro es
de mayor intensidad o persistencia, puede proceder a declararse la condición de desamparo del niño.
Antes esta situación, la administración se hace responsable del niño. La declaración de desamparo lleva
aparejada la retirada de la patria potestad o tutela.
Esta tarea corresponde a las comunidades autónomas a través de la Comisión de Tutela del Menor.
• ACOGIMIENTO FAMILIAR. Busca para el niño un entorno familiar que pueda acoger al niño y
solventar el desamparo. Puede ser en familia extensa o familias ajenas.
• ACOGIMIENTOS ESPECIALIZADOS. Modalidad de acogimiento familiar en la que existe una
vinculación contractual y compensación económica para los acogedores, puesto que las
características de los pequeños requieren todo el tiempo de los padres.
• ACOGIMIENTO RESIDENCIAL. Modelo de cuidados alternativos en los que grupos de niños
conviven en centros o residencias bajo el cuidado de sus educadores y otros profesionales
especializados.
Todas las formas de acogimiento suponen que la administración tiene la tutela del niño y quienes le
acogen son responsables de la guarda y custodia. Los psicólogos han asumido en gran medida las tareas
de detección, evaluación e intervención técnica en todo lo relativo a la atención de los niños y al sistema
de protección, en especial en relación con el acogimiento familiar y los procesos de adopción. Junto con
pedagogos, educadores y trabajadores sociales son los responsables del diseño y aplicación de los
programas para reducir las situaciones de riesgo y abordar las medidas de acogimiento.
Es preciso establecer cuándo se encuentra en una situación de riesgo o desamparo. Hoy día se cuenta
con dos procedimientos guía:
BALORA. Herramienta que define y operativiza los distintos factores a tener en cuenta para
determinar la presencia de daño significativos y su cuantificación en orden a proponer medidas de
protección. Los daños pueden ser físicos, emocionales, sociales, cognitivos o sexuales.
VALÓRAME. Recoge los contenidos necesarios para determinar y cuantificar el riesgo y desamparo.
Un aspecto que destacar es la sugerencia específica de un instrumento, el Cuestionario de Capacidades y
Dificultades (SDQ), e incluso su inclusión en uno de los anexos.
LA TOMA DE DECISIONES
Cuando es detectada una situación de riesgo o de desamparo se inicia un proceso para determinar
qué medidas de protección son más adecuadas. Los principales factores a tener en cuenta son:
• Características de los niños y las familias. Algunos estudios han identificado características de los
niños que influyen en la decisión de separarlos de sus familias. Se trata de factores relevantes a
la edad, su estado de salud, funcionamiento psicosocial y físico, etc. También se ha advertido
ciertas características de los padres como el abuso de drogas, trastornos mentales, historia
previa de maltrato de sus padres… Es bueno determinar las características en cada caso.
• Factores individuales de los profesionales. Aunque puede hablarse de que hay profesionales más
cercanos a promover la separación del niño de la familia, frente a mantenerlos en ella, no parece
que dichas diferencias sean debidas a características demográficas o profesionales.
• Factores organizacionales y externos. Las organizaciones encargadas de la evaluación y toma de
decisión también influyen en esta. Otros factores propios de la cultura y de la sociedad tienen
también influencia.
• La toma de decisión ecológica. Es un modelo que considera el proceso de toma de decisión de
un modo holístico, que incluye las características de los niños/jóvenes y familias, los factores
individuales de los profesionales y los factores organizaciones y externos.
NIÑOS Y ADOLESCENTES EN RIESGO
El riesgo es una condición previa al desamparo y las medidas tomadas para detectarlo e intervenir a
tiempo son críticas. Sin embargo, esta tarea de detección y prevención no es recogida explícitamente en
las leyes. Los motivos que creaban una situación de riesgo son principalmente la negligencia, el maltrato
emocional, el maltrato físico y el abuso sexual.
EVALUACIÓN DEL RIESGO. Tomando como referencia al niño hay aspectos que han destacado
algunos elementos básicos relacionados con el riesgo como la presencia de comportamientos antisociales,
falta de recursos académicos, rechazo de la mayoría de los compañeros, conductas delictivas y abuso de
sustancias. La detección y evaluación de una situación de riesgo debe centrarse en estos factores, junto a
los destacados de carácter familiar, social y económico.
INTERVENCIÓN:
• Programa “Home Visiting” (Olds et al. 1977). Orientado a prevenir el maltrato y abuso de los
niños, bebés y niños de 2 años.
• Programa “Self-Care”. Programa de prevención aplicado de forma domiciliaria a familias en las
que los servicios de protección han detectado la presencia de riesgo relacionado con negligencia
o maltrato infantil. Orientado a niños de 5 años hasta 12. Se excluyen abuso sexual y de
sustancias. Basado en la teoría del aprendizaje social.
• Programa “Incredible Years”. Programa de intervención precoz orientado a la aparición de
conductas antisociales. Se basa en los principios del aprendizaje social, autoeficacia, coerción y
del apego. Puede adaptarse a las peculiaridades de cada familia.
SALUD MENTAL Y SISTEMA DE PROTECCIÓN. Los niños en el sistema de protección están en una
mayor situación de riesgo, que el resto de los niños, aun cuando se controlen variables relevantes como
nivel socioeconómico de los padres, demográficos o de salud mental. Es razonable pensar que los niños
que entran en el sistema de protección tengan una mayor labilidad de su salud mental, pero esto debería
matizarse con estudios más rigurosos y con comparaciones con muestras adecuadas.
MEDIDAS EN EL SISTEMA DE PROTECCIÓN
Las intervenciones dirigidas a niños en acogimiento han sido estudiadas casi exclusivamente en el caso
del acogimiento residencial. Las principales necesidades de los niños a cubrir son:
• Originadas por el maltrato o negligencia y • Ocasionadas por la separación de su familia.

que han podido afectar a su desarrollo. • El plan previsto para el desarrollo del niño.
Las necesidades principales de los niños son médicas (detectar y tratar problemas, pero también
promover la salud); de pertenencia (implica a un conjunto amplio de personas, como padres, cuidadores,
familia extensa…); psicológicas (no centrándose solo en los problemas, también promoviendo la salud); y
de desarrollo personal (integrando al niño en su entorno).
La inclusión de los cuidadores es esencial en la eficacia de este

Terapia cognitivo conductual programa. El tratamiento está compuesto por:
centrada en el trauma • Psicoeducación. • Afrontamiento cognitivo.
Programa de Joiner y Buttell • Habilidades parentales. • Expresión y procesamiento
(2018) • Reducción de la activación. del trauma.
• Modulación emocional. • Sesiones conjuntas.
Es un tratamiento breve pensado para que sea aplicado por las
Alternativas para familias:
personas que están a cargo de los niños por lo que exigen un
terapia cognitivo conductual
entrenamiento previo. Tiene tres fases: psicoeducación; adquisición
(AF-TCC)
de estrategias; e intervención familiar.
Se enmarca dentro de la perspectiva conductual. Se busca crear un
entorno natural en el que la propia terapia, a través del juego, sea el
componente básico del tratamiento. Tiene como objetivo aumentar
los comportamientos prosociales de los niños a través de la
actuación de los padres, atendiendo o ignorando las conductas
Terapia de interacción padres-
según sean deseables o indeseables.
hijos (PCIT)
Fase 1: Interacción dirigida por el niño. Se basa en la adquisición y
práctica de las habilidades PRIDE (praise, reflect, imitate, describe,
enthusiasm):
Fase 2: Interacción dirigida por los padres. Implica saber dar
instrucciones.
Tiene una orientación transdiagnóstica por lo que se centra
básicamente en los aspectos emocionales.
Tiene cinco elementos fundamentales:
• Se centra en elementos básicos de riesgo a diversos problemas.
Superhabilidades para la vida
• Contiene los componentes habituales de la TCC.
• Utiliza ensayos con vídeo para mejorar la autopercepción.
• Utiliza la activación conductual.
• Entrenamiento en habilidades interpersonales.
Un apego inseguro es más probable en niños en el sistema de
protección, siendo un factor de riesgo en el desarrollo personal y
emocional del niño.
Intervención sobre el apego
La terapia cognitivo conductual se ha mostrado escéptica a la hora
de integrar el apego específicamente en sus programas de
tratamiento.
Se trata de un programa originalmente dirigido al tratamiento de la
depresión y el riesgo de suicidio en adolescentes.
Terapia de familia basada en Es un programa sujeto a un protocolo cuyo objetivo es crear
el apego experiencias de apego seguro para cambiar (corregir) la creencia de
los adolescentes y conseguir que los padres sean vistos como fuente
de ayuda y apoyo.
BARRERAS A LA EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN
El cuidado de los niños es, en general, responsabilidad de la administración y organizaciones en las

que no siempre prima el conocimiento científico ni estar al día de él, sino la aplicación de prácticas más o
menos establecidas y que constituyen una rutina. Su falta de sistematización y evaluación adecuada
impide evidenciar sus puntos fuertes y débiles, por lo que no es fácil poderlas mejorar.
Para que la TCC sea eficaz requiere que sea aplicada de forma completa, lo que implica una atención
específica a los niños para que entiendan el sentido de su comportamiento y sus efectos en el medio, así
como la integración de cuidadores y familias. A ello hay que añadir un adecuado entrenamiento de los
profesionales.
TEMA 10
TRASTORNOS DE LA EXCRECIÓN: ENURESIS Y ENCOPRESIS
La continencia completa se alcanza entre los 3 y los 5 años. Si no, se considera un problema evolutivo
y funcional.
ENURESIS
Incluye los escapes de orina voluntarios e involuntarios. Requiere una presencia de al menos 2 veces
por semana durante 3 meses consecutivos o malestar clínicamente significativo.
EPIDEMIOLÓGICAMENTE afecta en mayor proporción a chicos, y en general entre el 5-10% de niños

a los 5 años, el 3-5% a los 10 y el 1% por encima de los 15.
Existen diferentes presentaciones/clasificaciones/taxonomía:
Criterios de clasificación Tipos Descripción

Nocturna Episodios durante la noche
Momento del día Diurna Episodios durante el día
Mixta Episodios día y noche
Continua/primaria No existe período de control
Curso
Discontinua/secundaria Período de control anterior
Simple (monosintomática) Sin otros síntomas
Sintomatología
Compleja (polisintomática) Acompañada de otras alteraciones
• Umbral elevado del despertar.
• Posible hiperactividad de la vejiga.
Factores
• Capacidad funcional de la vejiga inferior a lo normal.
fisiológicos
• Deficiente secreción circadiana de vasopresina.
• Respuestas deficientes de inhibición muscular espontánea.
Factores genéticos • Mayor prevalencia del trastorno en un 60% de familiares de primer grado.
El proceso normal requiere aprender:
• Identificación de las señales fisiológicas (2 años).
Factores de
• Contracción voluntaria para inhibir y posponer la ficción (3 años).
aprendizaje
• Relajación del complejo esfinteriano para poder iniciar la micción (3 años).
• Control voluntario de la micción (3-4 años).
Existen factores psicosociales que pueden modular este aprendizaje, pautas de educación,
contingencias de reforzamiento o circunstancias adversas y otros factores estresantes.
EVALUACIÓN
Médica • Anamnesis médica e historia clínica, examen físico, etc.
• Entrevista clínica. Se debe explorar la existencia de problemas
concomitantes, la conducta problema y su topografía. También
Evaluación psicológica
la historia familiar, actitudes…
• Registro conductual para establecer la línea base.
• La actitud parental es una variable predictora de abandono de
Instrumentos específicos la intervención. Para medirla se usa la Escala de Tolerancia
Materna (ETM).
TRATAMIENTOS PARA LA ENURESIS

Los TRATAMIENTOS MÉDICOS son principalmente la uroterapia, que se basa en factores
motivacionales que emplean diversas estrategias como los autorregistros, los refuerzos y la reducción de
la ingesta nocturna de líquido.
FARMACOLÓGICAMENTE, la desmopresina es el fármaco de primera elección (grado A). Sin

embargo, su efectividad se limita al tiempo que dura la toma de medicación. La oxibutinina, fármaco
anticolinérgico antiespasmódico que actúa sobre los músculos de la vejiga (grado B). La imipramina,
antidepresivo tricíclico, actúa de diferentes modos, al superficializar el sueño favoreciendo los
despertares y por sus efectos anticolinérgicos, antiespasmódicos y adrenérgicos.
El TRATAMIENTO CONDUCTUAL se basa en:
Propone una secuencia de acciones que deben realizarse siempre y en el

mismo orden cada vez que el niño oiga la alarma: levantarse, desconectar la
alarma, ir al baño, ponerse una muda limpia y volver a la cama. Tras 14 noches
secas, se ha cumplido el objetivo terapéutico, y se inicia el sobreaprendizaje.
Método de alarma
La duración media se sitúa en torno a las 10 semanas y la óptima está entre
(pipí-stop)
16 y 20 sesiones.
Mowrer y Mowrer en
A nivel teórico, la posibilidad de usar la alarma justo antes de que se
1938
produzca el escape de orina mejoraría el método.
Respecto al uso de técnicas operantes coadyuvantes, los estudios sugieren
que la economía de fichas y métodos similares son de ayuda. Sin embargo, el
uso de castigo tiene efectos contraproducentes.
Se basa en el condicionamiento operante. Los componentes son:
1. Alarma. 5. Entrenamiento en retención.
2. Despertares programados. 6. Refuerzo positivo.
3. Autorregistro. 7. Consecuencias aversivas al darse
4. Aumento de la ingestión de los escapes de orina.
líquidos.
Fase 1: Fase 2:
Entrenamiento intensivo (primera Se inicia la noche posterior y se
tarde noche): mantiene hasta alcanzar 14 noches
• Se potencia la ingesta de líquido. secas consecutivas.
Entrenamiento en
• Ensayos de retención y práctica • Alarma.
cama seca
positiva. • Si ha mojado la cama el día de
Azrin, Sneed y Fox,
• Entrenamiento en limpieza. antes, 3 ensayos de práctica
1974
• Alarma. positiva.
• Despertar a la 1 y cada hora. • Los padres recuerdan al niño la
• Proponer aguante 1 hora antes importancia de no mojar la cama.
de comenzar la micción. • Al acostarse los padres,
• Antes de acostarse, refuerzo de despiertan al niño para que vaya
beber otro vaso. al baño.
• Si suena la alarma, • Si suena la alarma, como en
entrenamiento en limpieza y 3 noche 1.
ensayos de práctica positiva. • Si no moja la cama, refuerzo
positivo.
Programa conductual multicomponente con alarma, sobreaprendizaje,
entrenamiento en retención voluntaria y entrenamiento en limpieza.
La aplicación del entrenamiento se realizará durante el día y bajo la
Entrenamiento de
supervisión de los padres, quienes animan al niño a beber en momentos
amplio espectro en el
específicos. Cuando quiera orinar se le pide retener 5 minutos, aumentando
hogar
progresivamente a 45 minutos. Este esfuerzo se refuerza y se registra.
También conviene practicar la contracción voluntaria del esfínter.
Su eficacia es limitada, pero es útil en los casos de enuresis diurna.
ENCOPRESIS
Se trata de la evacuación repetida de heces en lugares inadecuados de forma voluntaria o involuntaria

de un episodio al mes durante 3 meses. La CIE-11 distingue entre con/sin estreñimiento o incontinencia
por rebosamiento. En función del curso encontramos primaria o secundaria.
Epidemiológicamente afecta a menos niños que la enuresis y sigue prevaleciendo el varón.
Factores • Entre un 75% y 90% presentan estreñimiento crónico.
fisiológicos • Hipótesis de la falta de maduración neurológica.
La habilidad de continencia requiere:
1. Identificar las sensaciones de plenitud.
2. Aprender a retener las heces hasta el momento/lugar adecuado.
3. Desvestirse y sentarse en el retrete.
Factores de
4. Contraer los músculos relajando simultáneamente el esfínter externo.
aprendizaje
5. Aprender conductas de higiene posteriores.
Se considera que pautas muy rígidas o coercitivas de aprendizaje pueden
contribuir al desarrollo del trastorno. Algunas circunstancias adversas o
estresantes pueden estar en el origen de gran parte de los casos de encopresis.
EVALUACIÓN
Tras la evaluación médica, se realiza la evaluación psicológica:
Recoge información sobre las demandas y expectativas, historia del

Entrevista clínica
problema, historia de desarrollo, problemas concomitantes y contexto del niño.
Permiten monitorizar la intervención estableciendo la línea base y el
Registros
progreso de forma objetiva. Es importante que se adecúe al nivel de desarrollo,
conductuales
cultural y de motivación de los padres y el niño.
TRATAMIENTOS
El TRATAMIENTO MÉDICO consiste en una desimpactación inicial a través de enemas o laxantes
orales durante 2 semanas, para vaciar. Posteriormente en la fase de mantenimiento (unos 3 o 6 meses)
se realiza una ingesta diaria de laxantes con el fin de asegurar una evacuación regular y prevenir la
acumulación.
El TRATAMIENTO CONDUCTUAL tiene por objetivo establecer hábitos intestinales normales, así
como proveer de apoyo al niño y a la familia. Se fundamenta en el condicionamiento operante.
• Refuerzo positivo. La técnica más empleada y común a todos los paquetes de tratamientos. Se
refuerza defecar en el retrete, permanecer limpio y defecar en el retrete.
• Castigo. No suscita la misma aprobación. Puede tener efectos adversos y elicitar reacciones
emocionales.
• Entrenamiento en hábitos defecatorios. Programa multicomponente que tiene por objetivo la
adquisición y mantenimiento del hábito de defecación regular en el retrete mediante la práctica
programada y el empleo de técnicas operantes. Tras cada comida principal, se sienta en el retrete
10 o 20 minutos (esto se refuerza). De forma paralela, se recomienda la incorporación de
procedimientos médicos.
• Biofeedback. Se aconseja en los casos de contracción paradójica del esfínter, facilitando que el
niño aprenda a identificar estados de relajación y contracción de dicho músculo. Los métodos
más utilizados son el manométrico, el electromiográfico o una combinación de ambos.
TEMA 11
PROBLEMAS DE SUEÑO EN LA INFANCIA
En el período neonatal, el patrón sueño-vigilia es ultradiano y hacia los 6 meses de vida adopta un
patrón circadiano. Dentro del sueño NREM se pueden diferenciar diferentes estadios (superficial o N1,
ligero o N2 y profundo o N3). En el adulto, el sueño ocupa un tercio de la vida, y durante los tres primeros
años, la mitad.
La afectación del sueño NREM puede causar retraso en el crecimiento y menor regeneración de tejidos
y la disminución o falta de sueño REM puede producir síntomas cognitivos y conductuales, menor
capacidad de juicio o toma de decisiones y dificultades en las interacciones sociales.
Comparación de sistemas clasificatorios

DSM-5: ICDS-3: ASDA:
• Trastornos del insomnio. • Insomnio. • Disomnias. Trastornos de la
• T. de hipersomnia. • T. respiratorios cantidad, calidad y horario
• Narcolepsia. relacionados con el sueño. del sueño.
• T. del sueño relacionados • T. centrales de la • Parasomnias.
con la respiración o del hipersomnia. Acontecimientos o
ritmo circadiano. • T. del ritmo circadiano comportamientos
• Parasomnias: t. de sueño vigilia. problemáticos que ocurren
despertar del NREM. • Parasomnia. durante el sueño.
• Parasomnias: t. del sueño • T. del movimiento
REM. relacionados con el sueño.
• Síndrome de las piernas
inquietas.
• T. sueño inducido por
sustancias/medicamentos.
Uno de los más aceptados es el MODELO TRANSACCIONAL DE CRIANZA Y SUEÑO INFANTIL DE

SAMEROFF. Establece como eje central en los problemas de sueño en niños las interacciones y dinámicas
familiares como mecanismos explicativos de muchos de los problemas.
DISOMNIAS
INSOMNIO. Los criterios diagnósticos del DSM-5 se aplican a los niños igual que a los adultos. La
dificultad permanente para conseguir un sueño reparador puede deberse a varios motivos (y deben darse
al menos tres veces a la semana y durante 3 meses):
1. Retraso en el inicio del sueño (de conciliación o inicio).

2. Frecuentes despertares durante la noche (de mantenimiento).
3. Despertar temprano (tardío o terminal).
En los niños pequeños las alteraciones de sueño son un problema muy común. La prevalencia es del
12% en los 2-3 años; 37,7% en 4-6 años y del 50,2% en los 7-14 años.
INSOMNIO CONDUCTUAL en la primera infancia (niños menores de 5 años). Estos problemas se

deben a asociaciones inapropiadas con el inicio del sueño o la ausencia de límites establecidos, o la
combinación de ambas circunstancias. Son trastornos extrínsecos o conductuales y se subdividen en
problemas de inicio, establecimiento de límites y de ajuste de sueño.
Los ritmos circadianos de temperatura, melatonina y vigilia-sueño se consolidan a partir del final del
primer semestre. Los problemas del sueño surgen a la hora de acostarse o cuando hay despertares
nocturnos, y afectan a bebés y niños pequeños, actuando sobre el 30% de los niños entre 6 meses y 5
años, persistiendo hasta la infancia media. Los problemas de sueño en los niños en numerosas ocasiones
están basados en patrones inadecuados.
MUERTE SÚBITA. Es la primera causa de muerte infantil entre el primer mes y el año de vida en los
países desarrollados, estimándose en un 40-50% con una máxima incidencia entre los dos y tres meses de
edad.
PARASOMNIAS
Agrupan los acontecimientos o comportamientos problemáticos tales como los terrores nocturnos y
el sonambulismo. Se han relacionado con inmadurez relativa del sistema nervioso central, y tienden a
menguar con la edad pudiendo tener una predisposición genética para el sonambulismo y los terrores.
PESADILLAS. Tienen lugar durante la fase REM y en la segunda mitad de la noche. Son más
prevalentes en el sexo femenino y se da entre el 10% y el 50% con una manifestación promedio 1 vez a la
semana.
SONAMBULISMO. Ocurre durante las fases de sueño profundo, en la primera mitad del tiempo de
sueño se trata de un trastorno con influencia genética. Hay ciertos factores desencadenantes como la
privación del sueño, el síndrome premenstrual en niñas que comienzan la menarquía muy joven,
enfermedades infecciosas o fiebre, ansiedad y algunos fármacos.
Es probablemente el trastorno del sueño más común en la infancia, con una prevalencia del 15% entre
3-15 años y entre 14 y 21% en niños entre 5 y 18 años.
TERRORES NOCTURNOS. Se dan durante las fases de sueño profundo, en la primera mitad de la
noche. La mayor prevalencia es en niños de entre 1 y 5 años. Entre 3 y 9 años es del 1 al 3%. Hasta el 96%
de los niños con terrores nocturnos tienen uno o más familiares con el mismo diagnóstico. Se ha asociado
con algunos factores desencadenantes como el síndrome premenstrual, las enfermedades infecciosas o
fiebre, la ansiedad, fármacos y otros trastornos como el TDAH y el síndrome de Tourette.
EVALUACIÓN
Habitualmente los que consultan sobre los problemas son los padres, aunque
también se amplía a los niños cuando estos, por su edad, nivel de comprensión y
motivación lo permitan.
Entrevista
La información básica a obtener es la descripción del problema, hábitos y rituales
para dormir, condiciones en el dormitorio, preocupaciones o alteraciones
emocionales, actitudes de los padres y medicación.
Anotarán la hora en que se queda dormido, la duración de la vigilia nocturna, la
Diario/agenda
hora de despertar por la mañana y la duración de las siestas durante el día, si hay
de sueño
ronquidos, somnolencia, conductas anormales en el sueño, etc.
• BISQ. Herramienta de cribado para padres de niños entre 3 y 30 meses. No es
un cuestionario diagnóstico.
• BEARS. Niños de 2 a 18 años. Evalúa problemas para acostarse; somnolencia
diurna; despertares; regularidad y duración del sueño y ronquidos.
Cuestionarios
• PSQ. Detección de trastornos respiratorios y amplia gama de problemas.
del sueño
• SSR. Trastornos del sueño a niños con TDAH, especialmente respiratorios.
Evalúa hábitos y problemas en niños de 7 a 12 años.
• CSHQ-SP. Detección de problemas del sueño y mide los comportamientos en
niños de 4 a 10 años y adolescentes.
TRATAMIENTOS
Procedimiento educativo que busca fomentar hábitos facilitadores
del sueño a la vez que disminuir la presentación de conductas que
interfieran. Las recomendaciones pasan por:
Higiene del
• Hábitos alimentarios buenos. • Solo usar el dormitorio
sueño
• Advertir de ir a dormir. para dormir.
• Regularidad ciclo circadiano. • No ejercicio justo antes.
Insomnio
• Rituales. • Controlar factor ambiental.
Es una de las técnicas que con más frecuencia se utilizan en el
Relajación
tratamiento de los problemas de insomnio.
Se centra básicamente en regular el horario del sueño del niño,
Control de
restringiendo, en la medida de lo posible la realización de
estímulos
actividades incompatibles con la conducta de dormir en habitación.
Reducir el comportamiento no deseado mediante la eliminación de
cualquier tipo de refuerzo. Implica que los padres acuesten al niño a
Extinción no
la hora designada y que luego no respondan al comportamiento no
modificada
deseado del niño sin más atención. Aunque efectivo, tiene una
aceptación parental limitada.
Extinción El cuidador permanece en la habitación hasta que el niño inicia y
con mantiene el sueño. Una vez que aprende estas habilidades, regresa
presencia a su cama e ignora las llamadas del niño.
Los padres realizan controles sobre cómo se encuentra el niño, pero
Insomnio
no permanecen en la habitación. Se indica que se entre para
conductual
Extinción controlar al niño, pero con atención mínima. Se usa o bien un
graduada cronograma fijo o un programa de intervalos fijos graduados. EL
objetivo es conseguir que el niño acabe aprendiendo habilidades
para calmarse a sí mismo.
Esta técnica busca acercar lo máximo posible la hora de inicio real
Retraso a la del sueño a la hora de irse a la cama. Se debe conseguir una hora en
hora de la que el niño se duerma rápidamente entre los 15 y 20 minutos
acostarse manteniendo siempre la hora fija del despertar. Una vez conseguido,
se va adelantando poco a poco la hora.
Los bebés deben dormir en un ambiente seguro que incluya posición supina, una
Muerte súbita superficie firme, sin objetos blandos ni ropa de cama suelta, sin cubrir la cabeza, sin
sobrecalentamiento y compartiendo la habitación sin compartir la cama.
Tras un Se recomienda calmar al niño, pero sin prestar excesiva atención. No
episodio es aconsejable abordar el tema de la pesadilla en ese momento.
• Exposición. • Repaso en imaginación.
Pesadillas
Otras • Luz en el cuarto. • Dinámica del sueño.
técnicas • Exposición, relajación y • Autoexposición.
reescritura.
Es muy relevante que el niño descanse las horas que lo necesita y mantener
horarios regulares. Algunas recomendaciones son:
Sonambulismo
• Reconducir a la cama sin despertar. • No discutir con el niño sobre el
• Garantizar la seguridad. episodio de la noche anterior.
Se debe evitar interrumpir el episodio. Cuando se producen con frecuencia, pueden
Terrores beneficiarse de los despertares programados. Algunas recomendaciones son:
nocturnos • Buena higiene del sueño. • Evitar bebidas estimulantes.
• Descansar lo apropiado. • Abordar situaciones disparadoras.
TEMA 12
PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN EN LA INFANCIA
Decimos que hay un trastorno de la conducta alimentaria en la edad pediátrica cuando no hay una
ingesta oral adecuada propia de la edad asociadas a problemas médicos, nutricionales, de habilidades de
alimentación o alguna disfunción psicosocial.
Desarrollo de habilidades infantiles con relación a la alimentación

EDAD HABILIDAD
6 – 9 meses Agarra objetos, come la comida que el adulto le da y se mancha mucho.
9 – 12 meses Comienza a subir la cuchara a la boca. Sujeta el vaso, pero se puede caer el líquido.
12 – 18 meses Empieza a alimentarse solo con la cuchara y sin ayuda. Usa el tenedor.
18 – 24 meses Conoce el nombre de algunos alimentos.
2 – 3 años Puede valorar si una comida está buena. Ya sabe que no se come solo a capricho.
Los tipos de alimentos que se deben comer en función de la edad son:
EDAD ALIMENTO
6 – 7 meses Cereales, fruta, verdura, carne de pollo y vaca.
8 meses Yogur natural sin azúcar añadido.
9 – 10 meses Pescados, yema de huevo.
12 meses Huevos completos y leche de vaca.
12 – 18 meses Progresivamente se trituran menos los alimentos.
2 – 6 años en adelante Prácticamente come lo mismo que el adulto.
La bibliografía ha descrito cuatro estilos de prácticas de alimentación, siendo las tres últimas las que
generan estilos de alimentación inadecuados. Todas ellas están influidas por la cultura, las características
del niño y las preocupaciones de los padres.
Estilo de alimentación de los cuidadores

Se definen horarios y límites, modelan apropiadamente y se
Estilo Democrático
responde de forma positiva. Es el estilo más adecuado.
Ignoran las señales de hambre del niño y emplean fuerza, castigo o
Estilo Controlador recompensas inadecuadas para coaccionar. Hace que los niños
consuman menos fruta y verdura.
Ignoran las señales de hambre del niño y no ponen límites.
Alimentan al niño a demanda con el alimento que desee. Es
Estilo Permisivo
probable que ingieran menos variedad de alimentos y menos
adecuados.
Ignoran las señales de hambre del niño y sus necesidades afectivas y
Estilo Negligente físicas. La responsabilidad de alimentar al niño es de él.
Desapegados. Relacionado con la psicopatología de los padres.
PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN EN LA INFANCIA
Entre el 20-30% de los padres de niños con desarrollo normal y el 80% de los padres de niños con
alteraciones en el desarrollo consideran que sus hijos no se están alimentando adecuadamente, pero tan
solo corresponderá el 1-5% a un trastorno de la conducta alimentaria.
De acuerdo con los institutos nacionales de salud de los países en desarrollo, el 25% de los bebés sin
problemas y 35% de los bebés con algún problema del desarrollo neurológico pueden tener algún tipo de
problema de alimentación. El resto serán trastornos leves o percepciones equívocas de los padres.
TRASTORNO DE EVITACIÓN/RESTRICCIÓN DE LA INGESTA DE ALIMENTOS (ARFID)

Implican interrupciones graves en la ingesta nutricional y calórica que influye en el hambre, la
preferencia alimentaria o el interés por comer lo que conduce a pérdida de peso significativa o
incapacidad para conseguir el peso esperado.
• Que el niño se niegue a comer. Es raro y suele ser un período transitorio asociado a una
enfermedad. Es más frecuente que el niño se niegue a comer en determinadas condiciones. Este
problema se centra en procesos de aprendizaje.
• Comer exigente. Comportamiento común que causa problemas de estrés. Influye que la comida
sea diferente a la de los padres, los métodos de preparación, cantidad, interrupción de las rutinas
diarias…
• Niños que rechazan alimentos nuevos o neofobia. Empieza en el destete y va en aumento entre
los 2 y 6 años, edad en la que empieza a disminuir. Un alto porcentaje (78%) es heredable y la
otra cuarta parte se explica por factores ambientales.
Aunque algunas características del trastorno se puedan confundir con la anorexia, las motivaciones
son muy distintas. Este trastorno también puede surgir y mantenerse en la edad adulta.
OBESIDAD INFANTIL
La dificultad de regulación emocional y las conductas impulsivas en los niños se ha encontrado que
pueden ser factores de riesgo para el desarrollo de obesidad. La obesidad en la infancia y la adolescencia
es la enfermedad crónica de mayor prevalencia en países occidentales.
En España, el estudio ALADINO de medidas antropométricas de niños entre 6 y 9 años concluye:
• 23,2% de los escolares cumplen criterios de sobrepeso y un 17,3% de obesidad.

• En los niños prevalece la obesidad y en niñas el sobrepeso.
• Los niños con obesidad son más sedentarios y consumen menos fruta y verdura fresca en
comparación con otros.
• Prevalece más la obesidad en familias de nivel socioeconómico bajo.
A nivel psicológico tienen más probabilidades de tener comorbilidad con enfermedades mentales
como depresión, ansiedad, trastornos de la conducta o baja autoestima.
EVALUACIÓN
La entrevista. Generalmente se realiza con los padres. En el caso de preadolescentes o adolescentes

puede ser interesante hacerlo sin ellos. Existen algunas semiestructuradas como la Entrevista
semiestructurada para el diagnóstico de trastornos alimentarios EDA-5. Se aplica a niños de 8 a 14 años y
se basa en criterios DSM-5.
Observación y registro. Es esencial facilitar un diario de alimentación para casa.
Cuestionarios:
INSTRUMENTO EDAD EVALÚA

EPSHSL. Escala percepción de señales Menores de
Interacción padres-hijos alimentación.
de hambre y saciedad de lactantes 6 meses
EES-C. Escala de alimentación Alimentación emocional (aburrimiento,
8 – 17 años
emocional para niños y adolescentes emoción…)
EAH-C. Cuestionario comer en Estímulos que pueden influenciar la conducta

6 – 12 años
ausencia de hambre alimentaria en ausencia de hambre.
Comportamientos interactivos de la madre y
1 mes a 3
Escala de juego padre/hijo el bebé/niño pequeño en juego y
años
alimentación.
EFRATA-II. Escala de factores de Sobreingesta por compensación psicológica,
9 – 12 años
riesgo asociado con TA dieta crónica y alimentación compulsiva.
CEBQ. Cuestionario de la conducta El acercamiento a la comida, la sobreingesta y
3 – 8 años
alimentaria de los niños la reducción de la ingesta.
DEBQ-C. Cuestionario holandés La conducta alimentaria en relación con la
7 – 12 años
comportamiento alimentario niños obesidad.
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento generalmente consisten en:
1. Aumentar la ingesta o variedad de alimentos orales.

2. Disminuir los comportamientos problemáticos en las comidas.
3. Aumentar el placer entre padres e hijos en las interacciones durante las comidas.
4. Disminuir el estrés de los padres.
5. Avance del desarrollo apropiado de la ingesta.
Los elementos esenciales en el tratamiento deberían ser:
1. Identificar el comportamiento que se desea modificar operativamente.

2. Seleccionar técnicas para aumentar o disminuir las conductas congruentes con los objetivos.
3. Desarrollar un tratamiento contingente con la conducta.
Las estrategias específicas dependerán del análisis funcional de la conducta en el caso concreto.
PROCEDIMIENTOS DE INTERVENCIÓN
• Exposición a alimentos. Se ofrece repetidamente los alimentos colocándolos en el plato con la
expectativa de que el niño explore y los comience a ingerir.
• Calendario y duración de las comidas. La comida se ofrece con un horario programado y rígido y
no se alarga más de 30 hora. Una vez terminada, no se proporciona más comida/bebida (salvo
agua). Así se discrimina entre la conducta de comer/no comer y se promueve el hambre entre
comidas. Para niños que comen muy rápido, se pacta un tiempo mínimo que se va ampliando
progresivamente y, aunque acaben, se cumple. Además, si finaliza antes de tiempo, no se
permite acceder a las actividades negociadas como premio.
• Aumento del comportamiento de alimentación deseable. A través del refuerzo positivo
(atención, o tangibles), refuerzo negativo. También puede usarse una guía física (también
llamada contacto de contingencia, indicaciones de mentón o mandíbula).
• Entrenamiento en discriminación. El niño será reforzado cuando realice las conductas adecuadas
mientras que los comportamientos de alimentación no deseables serán ignorados
selectivamente.
• Modelado de conductas adecuadas. Se hace una demostración de un comportamiento de
alimentación deseado y, posteriormente, se elogia cuando el niño lo exhibe.
• Desvanecimiento/enmascaramiento de texturas. Se debe considerar solo de forma transitoria.
Se mezcla el alimento con uno del agrado del niño para enmascarar el sabor.
• Extinción. El ejemplo más común es ignorar comportamientos infantiles no deseados.
• Castigo. Cuando los procedimientos menos invasivos fallan o la conducta objetivo es dañina para
el niño. Se suele usar o tiempo de espera, o un firme “no”.
• Tiempo fuera. Útil cuando los sentimientos y emociones de padres e hijos se descontrolan. Debe
hacerse apropiadamente. En primer lugar, se advierte al niño, y cuando se implementa se dice
por qué de forma tranquila pero firme, solo una vez, sin regañar ni sermonear o aceptar excusas.
El niño debe permanecer sentado. Por norma general se somete a 1 minuto por año del niño.
• Capacitación para padres. Se trata de:
o Información escrita con descripción de las técnicas.
o Modelado del terapeuta.
o Ver al terapeuta para refinar las habilidades de los padres.
o Revisión de videos grabados sobre la alimentación en el medio natural del niño.
En el sentido de la capacitación, se ha destacado la importancia de negociar con los padres las

conductas que se desean modificar adaptándose a las necesidades del niño, no a las expectativas del
progenitor. Silverman usa el acrónimo SMART:
S (Specific) Conductas específicas.

M (Measurable) Conductas medibles.
A (Action Focus) Focalizadas en la acción.
R (Realistic) Conductas realistas.
T (Timely) Temporalidad.
No es adecuado forzar a comer, usar elementos de distracción de la atención del hecho de comer, se
recomienda permanecer siempre calmado y no dar de comer al niño mientras duerme.
En función del problema se recomienda:
Apetito limitado: Ingesta selectiva: Miedo a comer:

• Enfatizar contraste • Exposición. • Reducir la ansiedad
hambre-saciedad. • Enmascaramiento. asociada a la comida.
• Horario/estructura. • Modelado. • Refuerzo positivo.
• Tiempo fuera. • Preparación de comida con • Jugar con los alimentos.
los niños. • Comer en sitios diferentes
• Refuerzo positivo/negativo. o con utilería diferente.
• Castigo. • TCC.
• Extinción.
• Principio de Premack.
• Guía física.
TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
El tratamiento se estructura sobre tres grandes pilares: cambio de los hábitos, aumento de actividad
física y tratamiento conductual.
La intervención con niños con obesidad se centra en pautas de modificación de conducta y en el

abordaje del estrés, integrado en un abordaje integral en el que se traten también aspectos nutricionales
y cambios en el estilo de vida.
Las técnicas usadas son:
• Control de estímulos. • Prevención de recaídas.

• Refuerzo positivo de conductas adecuadas. • Programa de incentivos/puntos.
• Reestructuración cognitiva de pensamientos • Mindfulness, que podría ser beneficioso y
distorsionados. mejorar la autorregulación e ingesta
• Solución de problemas adaptado a la edad. emocional.
TEMA 13
PROBLEMAS DE CONDUCTA INFANTIL
Se consideran tres tipos de desobediencia:
1. NIÑO SORDO. Nunca parece oír a la primera, aunque acaba obedeciendo.

2. NIÑO NEGATIVISTA. Siempre dice “no”. Oposicionismo activo no agresivo, mantenido
habitualmente por reforzamiento negativo.
3. NIÑO DE LAS RABIETAS.
Las conductas agresivas forman parte del desarrollo evolutivo normal, siendo frecuentes entre los dos
y tres años y disminuyendo a partir de los 4.
En la etiología hay que señalar dos factores principales: el aprendizaje instrumental y los procesos
familiares de socialización. Estos se recogen en la HIPÓTESIS DE LA COERCIÓN DE PATTERSON.
Existen conductas coercitivas rudimentarias instintivas (llorar o gritar). A medida que el niño crece, se van
cambiando, pero determinadas condiciones (reforzamiento negativo) pueden facilitar que las siga usando.
También se refuerzan con la atención de los padres, mientras ignoran las conductas adecuadas.
En la explicación del desarrollo y mantenimiento debemos considerar otras variables como:
• Características propias de los padres y características propias de los hijos.

• Características de la interacción (apego, estilo comunicativo…).
• Problemas externos a la familia (laborales, ajuste social, aislamiento…).
Existen factores asociados a un mal pronóstico o de protección:
Mal pronóstico en la evolución: Protección:
• Comienzo a corta edad. • Familia cohesionada.

• Variedad, frecuencia y amplitud de síntomas. • Apoyos externos.
• Asociación con TDAH. • Diagnóstico y tratamiento precoz.
• Ausencia de pautas educativas • Adherencia terapéutica.
• Nivel socioeconómico bajo.
• Presencia de violencia.
• Historia de conducta delictiva en la familia.
EVALUACIÓN
ENTREVISTA CONDUCTUAL
Se suele realizar una entrevista en profundidad con los padres y otra más corta con el niño. Debe
centrarse tanto en las conductas del niño como en las de los adultos, específicamente en aquellas que
conforman el patrón inadecuado de interacción familiar.
OBSERVACIÓN Y AUTOOBSERVACIÓN
El terapeuta diseña un registro adecuado al parámetro o característica de la conducta del niño que se
desea medir: frecuencia, duración, aparición… A menudo, lo que más interesa observar es la interacción
entre el niño y cada uno de sus padres.
CUESTIONARIOS Y ESCALAS
• CBCL. Child Behavior Check List. Para niños entre 2 y 16 años. Formas paralelas para padres,
profesores, niños y observadores. Mide una gama amplia de conductas internalizadas y
externalizadas.
• ECBI. Eyberg Child Behavior Inventory. Niños entre 2 y 16 años. Se centra únicamente en las
conductas problema.
• Parent Behavior Checklist, Forehand y McMahon. Recoge 11 conductas problemáticas. Esta
escala se utiliza para guiar la entrevista y para establecer la línea base.
REVISIÓN DE LOS TRA TAMIENTOS Y PERSPECTIVAS ACTUALES
Tan importantes como las técnicas que reducen o eliminan una conducta inadecuada son aquellas que
instauran y desarrollan las conductas adaptativas alternativas.
Una característica de las intervenciones es que no están dirigidos únicamente a los niños, sino y
fundamentalmente, se centran en el trabajo con los padres, en cómo las conductas de los padres facilitan
(o dificultan) y refuerzan (o extinguen) la aparición de conductas inadecuadas de los hijos.
Las características comunes de los programas de entrenamiento para padres son:
• Se basa, fundamentalmente, en el trabajo del terapeuta con los padres.

• Instrucción a los padres en los principios del aprendizaje y las técnicas que van a emplear.
• La utilización de instrucción, modelado, roleplay y ensayo de conducta con fines didácticos.
• La duración de los programas depende de los componentes que se han incorporado y de la
población a la que se dirijan.
• La intervención puede utilizarse también como una forma de prevención secundaria de
problemas de comportamiento infantil.
• La evaluación y el análisis conductual determinará qué técnica o técnicas son las más adecuadas
a cada caso.
Las habilidades que deben aprender los padres son:
• Órdenes e instrucciones. Para favorecer su cumplimiento por parte del niño, las órdenes deben:
• Ser claras y específicas. • Darse en un número reducido.
• Ser comprensibles. • Darse de una en una y espaciadas.
• Ser cortas. • No acompañarse de instigación
• No contradecirse. física.
• Habilidad para solucionar problemas y estrategias de control del estrés.
• Manejar adecuadamente el refuerzo (por ejemplo, programas de puntos).
• Extinción. Consiste en no proporcionar reforzamiento a aquellas conductas previamente
reforzadas. No se debe emplear en conductas que puedan suponer un daño para el propio niño
o para otros, pues es muy lenta. Para que funcione se debe:
• Evitar mantener contacto ocular. • Ser paciente.
• No mantener contacto verbal. • Mantener la retirada de refuerzo.
• No mantener contacto físico. • Ignorar tan pronto se produzca la
• Ser consciente del efecto rebote al conducta a extinguir y no ignorar
principio. cuando acabe.
• Castigo negativo. Estrategia adecuada para reducir conductas peligrosas, agresivas o muy
desagradables, pero no es adecuado usarlas muy frecuentemente por las reacciones
emocionales que pueden acarrear, porque no enseñan conductas alternativas y porque el niño
puede sacar la conclusión de que no es hábil. Las más frecuentes son:
o Coste de respuesta. Retirar una cantidad específica de reforzador en cuanto se produce

la conducta. Para ello el niño debe contar con algo que retirar, especificarse de forma
clara cuanto y por qué se va a retirar (todo esto previamente) y aplicarse siempre de
forma contingente en el tiempo y con la conducta.
o Tiempo fuera. Consiste en trasladar a un lugar donde no pueda obtener reforzamiento
o eliminar el reforzador de la situación. Deben seguirse unas normas:
• El lugar no deber ser amenazante ni peligroso, pero sí aburrido y cercano.
• Se traslada sin gritos ni negociaciones. Con calma y firmeza.
• Indicar previamente el por qué y las condiciones.
• Si sale antes de tiempo, anunciar la aparición de consecuencias más
aversivas si vuelve a hacerlo.
• Duración breve. Por norma general, un minuto por año del niño.
PROPUESTA DE PROGRAMA DE TRATAMIENTO
El programa es “AYUDANDO AL NIÑO DESOBEDIENTE” de Forehand y McMahon (1981). Está

diseñado para niños de 3 a 8 años. Sus objetivos son:
• A largo plazo, prevención secundaria de trastornos de conducta graves y prevención primaria de

conductas desadaptativas más graves en la adolescencia.
• A corto y medio plazo:
o La interrupción del estilo coercitivo que caracteriza la interacción padre-hijo y la
instauración y mantenimiento de patrones de interacción más adecuados y positivos.
o Mejora en la capacidad de los padres para atender de forma apropiada a las conductas
positivas del niño.
o Mejora en las habilidades de los padres para controlar el estrés y manejar de forma
adecuada problemas de la vida cotidiana.
o Incremento en las conductas adecuadas prosociales del niño y reducción o eliminación
de las conductas problemáticas.
Las sesiones se realizan en la clínica, lo que proporciona un ambiente de aprendizaje controlado en el
que se enseña a los padres a modificar los patrones desadaptativos de interacción con el niño. El programa
puede llevarse a cabo en alrededor de 10-12 sesiones (más dos o tres de evaluación e incluyendo algunas
de seguimiento).
La PRIMERA FASE, LA EVALUACIÓN, se realiza a través de la entrevista a los padres, algunos

cuestionarios y, sobre todo, la observación de las interacciones padre/madre hijo, en consulta y en casa.
El ENTRENAMIENTO suele realizarse en grupos de cuatro o cinco personas, incluyendo cuatro fases:
• Familiarizar a los observadores con las conductas que van a observar.

• Entrenamiento en observación de cada una de las conductas que se van a registrar.
• Se realizan ejercicios escritos para que los observadores tomen decisiones acerca de cómo
discriminar conductas limítrofes.
• Se observan y registran conductas reales grabadas en vídeo.
Se considera finalizado el entrenamiento cuando los observadores alcanzan una fiabilidad de 0,8
respecto a una grabación de vídeo de 10 minutos previamente codificada por el entrenador.
Las HABILIDADES A APRENDER incluyen necesariamente:
• Atención diferencial a la conducta. • Elicitación de recompensas.

• Dar órdenes/instrucciones adecuadas. • Extinción, tiempo fuera y coste de respuesta.
Para niños mayores, de 8 a 11 años, existe el PROGRAMA DE Barkley. Se desarrolla en 10 sesiones

de unas dos horas de duración y se basa en conceptos como:
• Énfasis en el control conductual. • Aprendizaje de los padres.

• Uso de consecuencias positivas. • Aplicación del aprendizaje paterno.
Los contenidos de las sesiones son:
1. Entender las causas de la conducta. 6. Generalizar a las conductas inadecuadas.

2. Aprender a atender conductas apropiadas. 7. Anticipar problemas.
3. Incrementar la obediencia. 8. Mejorar comportamiento del niño.
4. Poner en práctica economía de fichas. 9. Prepararse para futuros problemas.
5. Tiempo fuera y otros similares. 10. Apoyar el programa de entrenamiento.
Actualmente se tiende a complementar el entrenamiento a padres con actuaciones centradas en el
niño. Suele utilizarse el entrenamiento en autoobservación, autoinstrucciones, solución de problemas,
práctica repetida y práctica en vivo. Se lleva a cabo en sesiones individuales, cortas y en ambiente lúdico,
incluyendo: psicoeducación, técnicas de desactivación/control de la ira, habilidades sociales.
El terapeuta debe tener bien presente cuál es su papel, que se articula a lo largo de 6 ejes:
1. Construir una buena relación terapéutica. 4. Interpretar el ambiente familiar.

2. Delegar en los padres. 5. Dirigir y enfocar metas y objetivos.
3. Enseñar. 6. Predecir o anticipar problemas.
ABUSO DE INTERNET, REDES SOCIALES Y JUEGOS
Este uso excesivo o abuso está relacionado con variables psicosociales como la vulnerabilidad
psicológica, los factores estresantes y el apoyo familiar y social. Lo que marca si hay o no un uso
problemático es la interferencia en la vida cotidiana del niño o adolescente. El uso problemático se da
más entre adolescentes y jóvenes que en niños de hasta 10 o 12 años.
La escala DASC puede proporcionar una guía, pero no está validada en español. La escala ERARSI
evalúa el riesgo de adicción a internet integrando síntomas de adicción, uso social, rasgos frikis y
nomofobia.
En la entrevista diagnóstica se indagará la interferencia con áreas relevantes como el sueño,

alimentación, cambios conductuales y cambios en la escuela.
Entre las indicaciones para los padres destacan:
• Es mejor intentar comprender al niño con dificultades en la conducta. El verse validado ayuda a
la conciencia del cambio.
• Establecer algunos límites de comportamiento y/o uso de la tecnología.
• Establecer consecuencias diferenciales para el cumplimiento vs incumplimiento de los límites.
• No utilizar el uso de la tecnología como premio ni su prohibición como castigo.
• Fomentar actividades diferentes, mejor si son incompatibles.

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TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

Social Effectiveness Therapy for Adolescents. Spanish version (SET-A) ....................................... 15

PROPUESTA DE PROGRAMA DE TRATAMIENTO .................................................................... 47

ASPECTOS DIFERENCIALES DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA

DESTINATARIOS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA

CONDICIONES Y DESARROLLO DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA

CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA

DEMANDA TERAPÉUTICA: CLIENTE VERSUS PACIENTE

1. Cuestiones logísticas y estructurales de los 3. Conocimiento y comprensión de los

1. Impacto adverso y prolongado de los 3. Sugerencia o demanda explícita por

Ahora bien, la atención a patrones conductuales normativos en la planificación terapéutica no exime

El control ambiental es determinante y, por tanto, los programas basados en el

PARTICIPACIÓN DE PARAPROFESIONALES: APLICACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS EN EL

ATENCIÓN PREFERENTE A LOS COMPO RTAMIENTOS OBSERVABLES

Asimismo, el énfasis repercute en los métodos de evaluación y en las técnicas de tratamiento

EL PROCESO DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA: GUÍA DE ACTUACIÓN

Se consideran dos aspectos esenciales:

1. Valoración evolutiva y social del comportamiento alterado objeto de la consulta.

1. El problema que plantea el adulto constituye 4. El problema se puede especificar y describir.

Guía de actuación en las intervenciones terapéuticas infantiles:

1. Identificación de las conductas alteradas. 5. Análisis funcional.

OBSTÁCULOS Y LIMITACIONES DE LAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS INFANTILES

EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS EN LA INFANCIA. IMPLICACIONES PARA

La división 12 de la Sociedad de Psicología Clínica (Asociación Americana de Psicología, APA) diferencia

1. Tratamientos bien establecidos. 3. Tratamientos posiblemente eficaces.

La Asociación Americana de Pediatría (AAP) establece cinco niveles de apoyo empírico:

• No aplicar los tratamientos eficaces. • Aplicar procedimientos sin efectos.

Actualmente se propone la evaluación basada en pruebas, que es un enfoque de la evaluación clínica

Objetivos del proceso de evaluación Objetivos específicos en evaluación en infancia

PARTICULARIDADES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LOS NIÑOS

FASES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN

EVALUACIÓN DE LOS PROCESOS TERAPÉUTICOS

LA EVALUACIÓN PARA PLANIFICAR EL TRATAMIENTO

DETERIORO FUNCIONAL. Es la forma en que los síntomas interfieren o reducen el rendimiento

MALESTAR SUBJETIVO. Es la vivencia personal de molestia, desagrado, incomodidad o dolor. No

ESTILO DE AFRONTAMIENTO. Se refiere a la manera de responder al estrés y puede centrarse en

LA EVALUACIÓN DEL PROCESO TERAPÉUTICO

LA RELACIÓN TERAPÉUTICA (ALIANZA TERAPÉUTICA). Calidad de la relación cliente-terapeuta.

PROGRESO DE LA INTERVENCIÓN. Ir controlando si la sintomatología o conducta problema

LA EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO

DEFINICIÓN DE LOS TRASFONDOS

TRASTORNO DE ANSIEDAD DE SEPARACIÓN (TAS)

Factores personales. Influencia del contexto.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)

1. Vulnerabilidad biológica. No explica la génesis de una fobia por sí sola.

En cuanto al MANTENIMIENTO, la evitación del estímulo fóbico sería reforzada negativamente y

Cada problema precisará de una evaluación multidimensional, multimétodo, multifuente y

Las respuestas y aspectos a evaluar son:

• Cognitivas: autoverbalizaciones, pensamientos de niños/padres, preocupación, rumiación,

TAS TAG FOBIA ESPECÍFICA

La terapia cognitivo conductual es el tratamiento de elección. Los principales componentes más

• Terapia de exposición. Es el componente central. Pueden surgir problemas como la negativa a

En cuanto a TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS, en el caso del TAG Y TAS destacan:

Finalmente, en cuanto a TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO, los metaanálisis han mostrado mayor

DESCRIPCIÓN DEL TRASTORNO POR ANSIEDAD SOCIAL (TAS/FS)

• Psicofisiológicas: sudor, temblor, sonrojarse, cardíacas…

En cuanto a COMORBILIDAD, destacan el trastorno de personalidad por evitación, trastornos

• Integra una amplia gama de factores genéticos, biológicos, temperamentales, ambientales y

EL MODELO DE OLIVARES Y CABALLO. Se formula en tres fases: