INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA

HOSPITAL PEDIÁTRICO VILLA

SERVICIO DE URGENCIAS

MÉTODO ENFERMERO SOBRE PACIENTE EN

ETAPA LACTANTE CON CHOQUE HIPOVOLÉMICO

PLEO. KARINA REYES GUZMÁN

BOLETA: 2014061026

PROMOCIÓN: AGOSTO 2022 – JULIO 2023

MTRO. EDGAR OSWALDO GALICIA MARTINEZ

Introducción

El cuidado es una acción que se realiza desde que los humanos aparecieron en la
tierra, la necesidad de satisfacer necesidades de las personas enfermas o con
deficiencias y vulnerabilidades físicas y/o sociales ha sido de suma importancia,
gracias a la importancia y a la satisfacción de los que reciben el cuidado, se han
tenido avances en el cuidado y se han desarrollado de teorías que hoy en día se
estudian de manera formal.

Dentro de los nuevos conocimientos y avances, se encuentra la estandarización

del cuidado con los métodos de enfermería para el cuidado del paciente que se
apega a un método que permite darles un apego con justificación científica a todas
las intervenciones que realiza enfermería para garantizar una atención segura y de
calidad

El método enfermero es un instrumento empleado directamente en las actividades

operativas del cuidado que recibe el paciente, el cual consta de cinco pasos
sistematizados e irremplazables, que son los siguientes: valoración, diagnóstico,
planeación, ejecución y evaluación.

Cada una de estas etapas conlleva un proceso importante que se debe de realizar
de manera satisfactoria y en pro de la atención sanitaria.

Cuando se trata de la atención en paciente pediátricos con patologías graves, el

uso de este método es fundamental para llevar un tratamiento oportuno y mejorar
la atención del paciente con la intención de reducir el tiempo hospitalario y al
mismo tiempo hacer una optimización de recursos.

Este método enfermero esta enfocado en un paciente pediátrico con un

diagnóstico médico de choque hipovolémico, que esta siendo atendido en el
servicio de urgencias del Hospital Pediátrico Villa.
Marco Teórico
Shock hipovolémico

Es el síndrome clínico que resulta de una perfusión tisular inadecuada.

Independientemente de la causa, el desequilibrio inducido por la hipoperfusión
entre la entrega, los requerimientos de oxígeno, nutrientes sumados a la
acumulación de metabolitos y productos de excreción, que conduce a la disfunción
celular. La lesión celular ocasionada por el suministro inadecuado de oxígeno y
nutrientes también induce a la producción y liberación mediadores inflamatorios
comprometiendo funcional y estructuralmente la microvasculatura. Esto conduce a
un círculo vicioso en el que la alteración de la perfusión es responsable de daño
celular que causa la mala distribución del flujo sanguíneo, lo que compromete aún
más la perfusión celular; este último puede llegar a causar un fallo multiorgánico
(FMO) y, si el proceso no se interrumpe, conduce a la muerte. Las
manifestaciones clínicas del shock son también el resultado, en parte, de las
respuestas neuroendocrinas autonómicas a la hipoperfusión, así como la ruptura
de la función del órgano inducido por la disfunción celular severa.

La causa más frecuente es la hemorragia aguda. Ocasionada por la pérdida de

sangre, líquidos y electrolitos, fenómenos muy comunes en el paciente quirúrgico,
o con trauma. Esta hemorragia puede ser exógena o endógena; en el caso de la
primera ocurre sangrado por una herida externa, en la endógena, hay pérdidas
confinadas al interior del cuerpo, como en un hematoma retroperitoneal, o cuando
hay secuestro de líquido en un "tercer espacio" [8]. La deshidratación, cursa con
alteraciones acido-base y electrolíticas del plasma que es la pérdida de líquidos
corporales por mecanismos tales como vómito, diarrea, fístulas o succión
gastrointestinal, o la pérdida de plasma por quemaduras o trauma, disminuye
también el volumen plasmático, uno de los componentes del volumen circulatorio.
Por ello tal estado también es de hipovolemia.

Las causas de hipovolemia se pueden resumir en:

Shock hipovolémico por pérdida plasmática

Por hemorragia:

• Hematemesis
• Melena
• Hematoquecia
• Rectorragia
Por pérdida de fluidos:

• Pérdidas gastrointestinales: vómitos, diarrea, dolor abdominal.

• Pérdidas renales: tratamiento con diuréticos, diuresis osmótica (p. ej.,
hiperglucemia con glucosuria), nefropatías perdidas de sal e hiperaldosteronismo.
• Pérdidas renales o respiratorias, como pérdidas insensibles, quemaduras y
sudor. • Golpe de calor.
• Secuestro al tercer espacio: pancreatitis aguda, cirrosis con ascitis, obstrucción
intestinal, hepatomegalias

Caso clínico
Paciente femenino de 7 meses de edad que acude al Hospital pediátrico Villa
debido a que refiere la madre que en la madrugada del 03/05/2023 inicia con
rechazo a la vía oral, se muestra irritable, además de que presenta evacuaciones
diarreicas en 6 ocasiones líquidas, sin moco ni sangre, que desbordaban del
pañal, además de que presenta fiebre de 38.5°C, la madre administra
paracetamol, sin especificar dosis, pero no hay mejoría, posteriormente, la
paciente presenta vómito de contenido gastro alimentario en tres ocasiones, a lo
que administran suero oral y comienza a presentar datos de dificultad respiratoria
y alteraciones en el estado de alerta. Se detecta hemorragia subaracnoidea por
USG transfontanelar.

Antecedentes heredo-familiares:

MADRE: 21 años, Ocupación: ama de casa, Enfermedad crónica: Negada,

Alergias: Negada, Escolaridad: Secundaria trunca, Tabaquismo:

Negado, Elitismo: Negado, toxicomanías: Negadas.

PADRE: 60 años, Ocupación: taxista, Enfermedad crónica: Negada, Alergias:

Negada, Escolaridad: secundaria completa, Tabaquismo:

Negado, Elitismo: Negado, toxicomanías: Negadas.

ABUELA MATERNA: Viva 49 años, aparentemente sana

ABUELO MATERNO: Vivo 52 años, aparentemente sano

ABUELA PATERNA: Viva 75 años, aparentemente sana

ABUELO PATERNO: finado secundario a alcoholismo

HERMANOS: niña de 6 años y 1 año aparentemente sanas

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

VIVIENDA: Rentada, construida con materiales perdurables, cuenta con todos los
servicios de urbanización (agua, luz, gas, drenaje), el domicilio lo habitan personas
5 (2 adultos y 3 menores de edad), 2 recamaras, baño domiciliario, zoonosis
positiva (3 gatos).
RELIGION: católica
ALIMENTACION: Formula NAN 2 9 Oz complementando con papillas de verduras,
frutas, pollo y carne.
PATRON DE EVACUACIONES: 4 veces al día
PATRON DE URESIS: 3 veces al dia
INMUNIZACIONES: completas para la edad, no muestra cartilla
TAMIZ: Sin alteraciones
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
ENFERMEDADES CRONICAS: Interrogado y negado
HOSPITALIZACIONES: Interrogado y negado
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS: Interrogado y negado
TRANSFUSIONES: Interrogado y negado
TRAUMATICOS: Interrogado y negado
ENFERMEDADES EXANTEMATICAS: Interrogado y negado
ANTECEDENTES PERINATALES:
Madre de 20 años al momento de la concepción, (G3, P1, C2, A0) percepción del
embarazo a las 4 semanas de gestación, confirmo gestación por que realizó 3
ultrasonidos aparentemente normales, se realizó pruebas rápidas de VIH y VDRL
no reactivas, Inmunizaciones 1 dosis de TDPA, ingesta de ácido fólico, sulfato
ferroso y poli vitaminas, control prenatal en medio particular a razón de o clase De
Alan Labastida a divieso

de INFLUENZA, 1 dosis de vacuna COVID no recuerda laboratorio, presenta

infección de vías urinarias no recuerda tratamiento con remisión.

Valoración
Paciente femenina de 7 meses de edad, se encuentra en estado de sedación con
una puntuación de 8 en la escala de COMFORT-B y 25 en escala NIHSS , es
decir, sedación profunda. Presenta anasarca, mucosas orales hidratadas, con
presencia de secreciones, tiene cánula endotraqueal de 4.5 fr, y con sonda
orogástrica a derivación con gasto hemático de coloración oscura, cuenta con
catéter venosos central en yugular derecha, en colocación correcta e identificado
por placa de rayos X, a la auscultación se escuchan ruidos pulmonares con buena
ventilación y permeables, sin alteraciones, presenta laceración de medio
centímetro en el tórax. Se monitoriza con electrodos. Tiene drenaje pleural en
pulmón derecho, drenando líquido purulento. extremidades torácicas
multipuncionadas con presencia de hematomas, miembro superior izquierdo con
compromiso vascular, debido a que tiene coloración hemática y el edema, de está
+++, más marcado. Presenta un llenado capilar de 4s, El abdomen está blando y
es depresible al tacto, la zona genital se encuentra con eritema y muestra
pequeñas heridas en zona anal con sangrado activo. Miembros torácicos con
multifunciones.

Laboratorios

Gasometría

pH……………………… 7.1
pCO2…………………… 19
pO2…………………….. 324
HCO2…………………… 9.9
BE ……………………….19.3
Na ………………………..154
K ………………………….2.8
Ca ………………………..0.78
Lactato ……………………3.5
Acidosis metabólica hipercalémica hiperoxémica hipernatrémica

Glicemia: 26mg/Dl

Indicaciones médicas

Solución
 Glucosa 5% ………………………140 ml
Cloruro de Sodio 0.9%................ 280ml
Cloruro de Potasio……………….. 8.5 mEq
Sulfato de Magnesio……………... 1.5 ml
Gluconato de Sodio……………….. 9.3 ml

Adrenalina 1.2 mg aforado a 12ml de sol. Glucosa 5% para 10 min

Bicarbonato de sodio 7 mEq más ABD 14 ml en Bolo
Dobutamina 122.4 mg aforados en 12 ml de cloruro de sodio 0.9% para 10 min
Gluconato de Calcio 800mg en 10 ml de cloruro de sodio 0.9% para 10 min
Solución Hartman 170 ml para 10 min

Medicamentos:

Midazolam 1.5 mg
Omeprazol 8mg
Metamizol 120 mg
Sucralfato 170mg
Vitamina K 2mg
Ceftriaxona 320 mg
Fenitoína 20mg
Paracetamol 120 mg
Metilprednisolona15 mg
Aloperidol 40mg
Furosemida 1.5 mg

Medicamento Tipo de medicamento Función Farmacología

Su acción agonista sobre los
receptores benzodiazepínicos,
Sedación, se utiliza para
Midazolam Benzodiazepina ocasiona hiperpolarización
causar somnolencia
postsináptica y disminución de
la excitabilidad neuronal
Es un inhibidor específico de la
bomba de protones en la célula
Inhibidor de la bomba de Bloquea la producción de ácido
Omeprazol parietal, inhibiendo el
protones estomacal
transporte final de H+ al Lumen
gástrico.
La acción analgésica,
antipirética y antiespasmódica
Utilizado en dolor severo, dolor se atribuye principalmente a los
Metamizol Analgésico, antipirético
post traumático y quirúrgico. metabolitos MAA y AA
mediante la inhibición de la
síntesis de prostaglandinas
estimula la producción de
prostaglandinas en la mucosa
Sucralfato Protector gástrico Prevención de ulcera duodenal
gástrica creando una acción
citoprotectora
Vitamina K Liposolubles Se utiliza en desórdenes de favorece la formación de estos
 factores de la coagulación en el
coagulación
hígado
inhibe en forma selectiva la
síntesis de la pared celular en
Tratamiento de infecciones los microorganismos
graves producidas por susceptibles, Por lo tanto,
microorganismos susceptibles, bloquea la síntesis de
Ceftriaxona Antibiótico en especial meníngeas, peptidoglucano, lo cual activa
respiratorias, intraabdominales, las enzimas líticas, y por último
renales y urinarias, óseas y produce la destrucción de los
articulares. microorganismos. También
inhibe la división y el
crecimiento bacteriano.
Actúa en la corteza motora, en
donde se inhibe la dispersión
de la actividad epiléptica,
tiende a estabilizar el umbral
contra la hiperexcitabilidad
causada por estimulación
Se utiliza en el tratamiento de excesiva, evita que los focos
Fenitoína anticonvulsivo
convulsiones corticales de convulsiones se
dispersen a áreas corticales
adyacentes. reduce la actividad
máxima de los centros del tallo
cerebral, responsables de la
fase tónica de las convulsiones
tonicoclónicas.
Inhibe la síntesis de
prostaglandinas a nivel del
Tratamiento contra dolor leve o
sistema nervioso central
moderado, cefaleas,
Paracetamol AINE (SNC), y que bloquea los
neuralgias, y en la disminución
impulsos dolorosos a nivel
de fiebre.
periférico.

inhibe la emigración de los

neutrófilos a las áreas de
inflamación, la permeabilidad
Disminuye la inflamación o
Metilprednisolona Corticoesteroide capilar, el edema y la
alergias
acumulación de mastocitos
asociada a la liberación de
histamina
Es un potente antagonista de
Haloperidol Antipsicóticos/Neuroléptico los receptores dopaminérgicos
cerebrales
inhibe de manera principal la
absorción de sodio y cloruro no
Ayuda a tratar la presencia de
Furosemida Diurético solamente en los túbulos
edema
proximal y distal, sino también
en el asa de Henle

Etiquetas diagnósticas
Dominio 4. Código 00204. Perfusión tisular periférica ineficaz R/C proceso de
enfermedad M/P llenado capilar de 4”, edema, coloración cianótica en extremidad
torácica.

Dominio 11. Código 00008. Termorregulación ineficaz R/C lesiones cerebrales,

sedación M/P Reducción de la temperatura corporal, taquicardia.

Dominio 4. Código 00201. Riesgo de perfusión ineficaz del tejido cerebral R/C
lesiones cerebrales.

Dominio 11 Código 00219. Riesgo de ojo seco R/C respiración artificial, bloqueo
neuromuscular

Dominio 11 Código 00004 Riesgo de infección R/C procedimiento invasivo (sello

de agua)

Dominio 11. Código 00046 Integridad de la piel deteriorada R/C edema, hipotermia
M/P ampolla, superficie de la piel alterada, excoriación
 Valoración
Factores de Condicionamiento Básico
Internos Externos
Edo. De Llenado Tipo de Sistema Patrones de Recursos
Edad Sexo/Genero Salud capilar 4¨ cuidado Familiar Vida Ambiente disponibles Ambiente
Totalmente Luz, agua,
7/12 M grave Lactante compensatorio Nuclear Tercer hijo Zona urbana drenaje, gas Católico
Datos Objetivos Datos Subjetivos

T/A: 88/59 Anasarca Pápulas en

P. 8.500 kg T. 62 cm T°: 36.7°C extremidad
FR: 26 FC: 180x´ SPO2: 92% Hematoma superior
Requisitos Universales Afectados Requisitos de Desarrollo Requisitos de Desviación a la Salud
1 2 3 4 1 2 3 4
5 6 7 8 1 2 5 6
Diagnóstico
Signos y Síntomas
Perfusión tisular periférica ineficaz M/P llenado capilar de 4”, edema, coloración
R/C proceso de enfermedad
cianótica en extremidad torácica.
Planeación
Objetivo NOC Intervenciones NIC Razonamiento Científico
Observar el color, el nivel de edema, valoración de pulsos distales, presencia de
Examinar características de la piel y hematoma, tiempo de llenado capilar, para poder identificar el estado de la
Vigilar la perfusión tisular periférica, valorar el llenado capilar extremidad
extremidades
De 1 = Grave Control de líquidos
Evitar administra exceso de líquidos, para no favorecer a la aparición de edema
A 2= Sustancial
Vigilar datos de compromiso vascular distal Identificar si hay: déficit neurológico periférico, pulso disminuido en la
Ejecución extremidad, sangrado en el sitio.
Material y/o Equipo
Permitir una mejor circulación apoyada por gravedad. Realizar vendaje de
Elevar y proteger las extremidades jones , ayuda a la disminución edema en las extremidades.
Venda

Algodón Evaluación/Revaloración
Sabanas Datos objetivos Datos Subjetivos
 Llenado capilar 2=sustancial

Diagnóstico
Signos y Síntomas
Riesgo de perfusión ineficaz del tejido R/C lesiones cerebrales
cerebral
Planeación
Objetivo NOC Intervenciones NIC Razonamiento Científico
Mantener la cabeza del paciente en una elevación de 30° favorece a la
Mantener posición semifowler circulación sanguínea
Coloración de la piel en las extremidades
De 2 = sustancialmente comprometida Administrar medicamentos que favorecen la sedación de la paciente, a la
A 3= Moderadamente comprometida
Administración de medicamentos bajo prevención de crisis convulsivas
prescripción médica
Ejecución
Mantener la extremidad elevada, ayuda a mejorar la circulación
Material y/o Equipo
sanguínea por gravedad.
Mantener extremidad comprometida en alto
Agujas Guantes Sucralfato

jeringas Midazolam Evaluación/Revaloración

Omeprazol Metanizol Datos objetivos Datos Subjetivos
Coloración de la piel 3=moderadamente
Torundas Fenitoína
comprometida
Plan de alta

Desafortunadamente, la paciente falleció debido al traumatismo craneoencefálico.