La doble cara de los antibioticos :

Salvavidas, pero alteradores

de la microbiota
 LA DOBLE CARA DE LOS ANTIBIÓTICOS :
INTRODUCCIÓN

SALVAVIDAS, PERO ALTERADORES DE LA MICROBIOTA

Una nueva página: con la llegada de los antibióticos en el siglo XX, este tipo de tratamiento, a pesar
de su indudable utilidad en la lucha contra las infecciones, suscita ahora serias preocupaciones
para la salud, en particular con la disbiosis de la microbiota y la resistencia a los antibióticos.

Aunque desde hace tiempo que se debería haber hecho

un uso más racional de los antibióticos, no debemos La “disbiosis” no es un fenómeno
perder de vista el hecho de que, en los últimos 80 años, homogéneo: varía según el estado
su uso generalizado ha salvado millones de vidas. Han de salud de cada persona. Se define
comúnmente como una alteración
servido como nuestra principal arma en la lucha contra
DISBIOSIS en la función y composición de
las infecciones bacterianas. Junto con las vacunas, han la microbiota, impulsada por un
aumentado el promedio de vida unos 20 años1. conjunto de factores ambientales
y relacionados con el huésped que
perturban el ecosistema microbiano4
“18 de cada 1 000 personas
toman antibióticos
cada día5.” consecuencias de esos cambios para la salud a corto y
largo plazo3 (véase la figura 1).

LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS:

DE LA ERA DE LOS ANTIBIÓTICOS A LA ERA UN PROBLEMA MUNDIAL DE SALUD
DE LA MICROBIOTA PÚBLICA
Desafortunadamente, los antibióticos no solo eliminan las
bacterias patógenas, sino también las comensales2. Se ve Debido al uso excesivo e indiscriminado de los antibióticos
afectada no solo la microbiota intestinal, sino también en los seres humanos y los animales, las bacterias que
todas las demás microbiotas del cuerpo humano causan infecciones tanto benignas como potencialmente
(cutáneas, pulmonares, urogenitales…) que protegen mortales son cada vez más resistentes a ellos. En el
contra la proliferación de microorganismos patógenos. 2015 se estimó que los microorganismos patógenos
Si bien, sigue siendo difícil definir con precisión qué es resistentes a los antibióticos podrían estar causando
una microbiota saludable o proporcionar una descripción más de 50 000 muertes cada año en Europa y los
adecuada de la disbiosis, la ciencia está empezando a Estados Unidos3. “Hoy, la resistencia a los antibióticos es
comprender las formas en que los antibióticos afectan una de las mayores amenazas para la salud, la seguridad
al funcionamiento de estos ecosistemas y también las alimentaria y el desarrollo en el mundo”, afirma la OMS.

FIGURA 1 : Consecuencias para la salud relacionadas con la disbiosis de la microbiota producida por los
antibióticos (fuente: adaptado de Langdon et al., 20163)

Concepción Periodo de lactancia Comida sólida Reproducción

EVENTO EN LA VIDA Nacimiento Deambulación Pubertad Pérdida de la movilidad

EDAD (AÑOS) -0.75 0 1 2 3 4 5 11-16 16-40 70+

MOMENTO DE LA TOMA
DE ANTIBIÓTICOS
Mayor riesgo de infección por Clostridioides difficile
Desconocido

Mayor riesgo de diabetes de tipo 2 asociado al uso repetido

CONSECUENCIAS
PARA LA SALUD
Puede aumentar el riesgo de obesidad infantil

Mayor riesgo de infecciones, asma, alergias y diabetes de tipo 1

Pérdida de diversidad microbiana y enriquecimiento de los genes de resistencia en el microbioma

Las líneas púrpura indican que una sola dosis de antibióticos dentro del periodo de tiempo se ha relacionado con una consecuencia para la salud; la línea púrpura
punteada indica que se requieren múltiples dosis de antibióticos dentro del periodo de tiempo para que se observe una relación.

1. WHO https://www.euro.who.int/en/media-centre/sections/press-releases/2012/11/self-prescription-of-antibiotics-boosts-superbugs-epidemic-in-the-european-region/antibiotic-resistance.
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2
RESUMEN
Microbiota intestinal
Página 4-5

Microbiota urogenital
Página 6-7

Microbiota cutánea
Página 8-9

Microbiota
de oído-nariz-garganta
Página 10

Microbiota pulmonar
Página 11
DE LA DIARREA A LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS :
LAS CONSECUENCIAS BIEN DOCUMENTADAS
DE LA DISBIOSIS DE LA MICROBIOTA INTESTINAL
RELACIONADA CON LOS ANTIBIÓTICOS.
El tratamiento con antibióticos puede tener lugar a veces sin ningún efecto secundario evidente a
corto plazo. No obstante, la disbiosis provoca diarrea hasta en un 35 % de los pacientes; a largo
plazo, las alteraciones de la microbiota producidas por los antibióticos pueden representar un
factor de riesgo de enfermedades alérgicas, autoinmunitarias o metabólicas.

Los antibióticos son una herramienta poderosa en la cambio en su tránsito intestinal, que en la mayoría de los
lucha contra las infecciones bacterianas. Sin embargo, casos produce diarrea. La incidencia de la diarrea asociada
las investigaciones también han documentado efectos a antibióticos (DAA) depende de diversos factores (edad,
perjudiciales en las billones de bacterias comensales que entorno, tipo de antibiótico, etc.) y puede variar entre el 5 %
viven en el tracto intestinal. Esta disbiosis resultante hace y el 35 % de los pacientes que toman antibióticos3,5,6. Entre
que la microbiota intestinal sea menos capaz de cumplir los niños, este porcentaje puede llegar hasta el 80 %3. La
sus funciones protectoras. A corto plazo, la disbiosis mayoría de las veces, la diarrea es puramente funcional,
deja la puerta abierta a los microorganismos patógenos causada por la disbiosis producida por los antibióticos.
oportunistas y a la selección de bacterias multirresistentes. A Suele ser de intensidad leve y autolimitada, y dura de 1
largo plazo, la microbiota intestinal, a pesar de tener cierto
grado de resiliencia, a veces puede no restablecerse por FIGURA 2 : Efecto cascada de la disbiosis inducida por
completo1,2 ; y se entiende que esto puede abrir el camino antibióticos. (source : adapted from Queen et al., 202010)
a una serie de enfermedades. En investigaciones recientes
LOS ANTIBIÓTICOS INDUCEN DISBIOSIS DE LA MICROBIOTA
se ha demostrado que los antibióticos pueden alterar la Disminuye la riqueza y/o la diversidad
diversidad bacteriana y la abundancia del microbioma

La diarrea afecta hasta al Antibióticos

35 % de los pacientes que

reciben antibióticos3,5,6.
Generación de un nicho Disrupción de la barrera epitelial
para bacterias patógenas y presentación de antígenos
normal y que este efecto puede prolongarse (normalmente a las células inmunológicas
de 8 a 12 semanas después de que se haya suspendido
el tratamiento con antibióticos)3,4.

LA DIARREA, EL EFECTO ADVERSO MÁS

COMÚN DE LOS ANTIBIÓTICOS
Como principal consecuencia a corto plazo, algunos
pacientes tratados con antibióticos experimentan un Regulación de la expresión
génica y modificación
epigenética CH3
LYNNE OPINIÓN DE LA ESPECIALISTA
MC FARLAND,
PHD Los antibióticos alteran la microbiota INICIACIACIÓN DE INFLAMACION LOCAL Y SISTÉMICA
Epidemióloga clínica intestinal protectora, lo que puede
Cuerpo de Reserva IFNγ
de la Salud Pública tener consecuencias imprevistas, como
Universidad de la diarrea asociada a los antibióticos IL-6
Washington (Seattle) IL-17
(en hasta el 35 % de los pacientes) y el
desarrollo de cepas de microorganismos TNFα
Th1 Th17 Leucocitos polinucleares
patógenos resistentes a los antibióticos,
que son motivo de preocupación
mundial en lo que respecta al aumento Alérgicas Inflamatorias
de los costos de la atención sanitaria ENFERMEDADES
Autoinmunes Metabólicas
CRÓNICAS
y la mortalidad. Infecciosas Neoplásicas

1. Dethlefsen L, Relman DA. Incomplete recovery and individualized responses of the human distal gut microbiota to repeated antibiotic perturbation. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011;108 Suppl
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Prospective randomized controlled study on the effects of Saccharomyces boulardii CNCM I-745 and amoxicillin-clavulanate or the combination on the gut microbiota of healthy volunteers. Gut
Microbes. 2017;8(1):17-32.

4
a 5 días. Los antibióticos que muestran un espectro más
amplio de actividad antimicrobiana, como la clindamicina, UNA PUERTA ABIERTA A

INTESTINAL
las cefalosporinas y la ampicilina/amoxicilina, se asocian
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
a mayores tasas de diarrea6.
También se sospecha que la alteración de la microbiota
EL CASO PARTICULAR DE LA DIARREA POR intestinal producida por la exposición a antibióticos
aumenta el riesgo de varias enfermedades crónicas
C. DIFFICILE al elevar las respuestas inflamatorias a nivel local
En el 10 % al 20 % de los casos, la diarrea resulta de la y sistémico, lo que conduce a un metabolismo
infección por Clostridioides difficile (conocida formalmente desregulado y a una homeostasis inmunológica
como Clostridium difficile) que coloniza la microbiota6. Esta comprometida10 (Figura 2, página 4). Se ha demostrado
bacteria, que se mantiene en el medio ambiente a través que el periodo perinatal, caracterizado por el desarrollo
de las esporas, es un anaerobio estricto gram- positivo que del sistema inmunológico junto con la maduración de
la microbiota intestinal, es un periodo particularmente
forma esporas. La infección se produce por la ingestión
sensible, durante el cual la disbiosis producida por los
de esporas. En circunstancias específicas (por ejemplo, la antibióticos se traduce en efectos crónicos para la
disbiosis producida por antibióticos), las esporas pueden salud, es decir, en un mayor riesgo de enfermedades

UROGENITAL
germinar, y las células bacterianas vegetativas de este más adelante en la vida, incluidas las enfermedades
microorganismo patógeno oportunista pueden colonizar inflamatorias del intestino (por ejemplo, la enfermedad
los intestinos. En la fase infecciosa, C. difficile produce de Crohn), las enfermedades atópicas (por ejemplo,
2 toxinas que dañan los colonocitos y desencadenan una el asma) y los trastornos metabólicos (por ejemplo, la
diabetes de tipo 2 o la obesidad).
respuesta inflamatoria con una variedad de pronósticos

Cerca de 1/3 padecer ICD se observó con las cefalosporinas (de la 2.ª
de los casos de DAA a la 4.ª generación), la clindamicina, los carbapenémicos,
son producidos por C. difficile3. el trimetoprim/las sulfamidas, las fluoroquinolonas y las
combinaciones de penicilina9.

clínicos, que van desde la diarrea moderada hasta la colitis CUANDO LA MICROBIOTA INTESTINAL
pseudomembranosa, el megacolon tóxico o la muerte. SE CONVIERTE EN UN RESERVORIO DE

CUTÁNEA
Los factores de riesgo comunes más reconocidos de RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS
la infección por C. difficile (ICD) son la edad superior a Cuando se exponen a los antibióticos, las comunidades
65 años, el uso de inhibidores de la bomba de protones,
microbianas responden a corto plazo no solo cambiando
las enfermedades concomitantes y, por supuesto, el uso de
su composición, sino también evolucionando, optimizando
antibióticos. El último es el factor de riesgo modificable más
y diseminando los genes resistentes a los antibióticos.
relevante para la ICD. La asociación de los antibióticos con la
ICD se ha confirmado en los hospitales y, más recientemente, La microbiota del intestino humano expuesta
en los entornos comunitarios7, donde el riesgo de infección excesivamente a los antibióticos se considera ahora un
varía entre intermedio para las personas expuestas a importante reservorio de genes de resistencia, tanto en
las penicilinas, alto para las que están expuestas a las adultos como en niños2. Al contribuir a la creciente dificultad
fluoroquinolonas y más alto para las que reciben clindamicina. de combatir las infecciones bacterianas, la resistencia

OÍDO-NARIZ-GARGANTA
En cuanto a las tetraciclinas, estas no provocan un aumento a los antibióticos se ha convertido en una importante
del riesgo8. En un entorno hospitalario, el mayor riesgo de preocupación de salud pública.

CASO CLÍNICO del Lynne V. McFarland, PhD

• Mujer de 53 años que consultó a su médico con antecedentes de tres días de síntomas en las vías respiratorias
(tos, dolor de garganta y secreción nasal) con fiebre y cansancio. No se observaron enfermedades asociadas y,
por lo demás, estaba sana. Su médico le tomó una muestra de esputo y le recetó dos dosis diarias de cefaclor
de 500 mg durante 10 días. Los cultivos de esputo dieron negativo en cuanto a los microorganismos patógenos.
• Ingresó en el hospital el tercer día del tratamiento con antibióticos porque presentó una diarrea aguda (con seis
deposiciones líquidas al día y cólicos) y síntomas respiratorios no resueltos. Los cultivos de laboratorio (esputo
y heces) dieron negativo en cuanto a los microorganismos patógenos. Dejó de tomar sus antibióticos, pero la
diarrea continuó durante los dos días siguientes.
• Su médico le recetó eritromicina de 500 mg tres veces al día y un probiótico durante una semana. Sus síntomas
respiratorios y la diarrea desaparecieron en cuatro días y fue dada de alta un día después sin complicaciones.
PULMONAR

5. Bartlett JG. Clinical practice. Antibiotic-associated diarrhea. N Engl J Med 2002;346:334-9. 6. Theriot CM, Young VB. Interactions Between the Gastrointestinal Microbiome and Clostridium difficile.
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2020;11(4):1092-1103.

5
MICROBIOTA UROGENITAL: EL ESPECTRO DE LAS
MICOSIS O INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
DESPUÉS DE CADA TRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICOS
Un círculo vicioso. Las infecciones del tracto vaginal, como la candidiasis vulvovaginal, suelen
aparecer después de la terapia con antibióticos y, a veces, después de la administración de
antibióticos que se utilizan comúnmente para tratar esas mismas infecciones. La situación no es
mejor en el caso de las infecciones del tracto urinario: los antibióticos que se utilizan habitualmente
para tratarlas se han convertido en un factor de riesgo para su aparición.

Históricamente, y hasta los últimos trabajos científicos, tratadas con antibióticos: padecer una candidiasis
la orina se consideraba estéril. Comparado con otras vulvovaginal post-antibiótica. Esta ansiedad está más
microbiotas, este ecosistema tiene poca biomasa1. Aunque que justificada: se cree que la terapia antibacteriana,
todavía no se ha llegado a un consenso sobre la composición ya sea sistémica o aplicada localmente en la vagina,
exacta, se han identificado unas 100 especies de 4 filos es uno de los principales factores que conducen a la
principales (Proteobacteria, Firmicutes, Actinobacteria candidiasis vulvovaginal5. Esta infección puede estar
y Bacteroidetes)2. Y aunque el papel de la microbiota asociada a la alteración de la microbiota vaginal junto
urinaria es actualmente objeto de debate, se entiende
bien que la disminución de la diversidad parece ser un FIGURA 3 : Proliferación de hongos inducida por la
factor de riesgo para las infecciones del tracto urinario. exposición a los antibióticos
MICROBIOTA EQUILIBRADA
Después de un tratamiento
con antibióticos, entre el Microbiota
bacteriana

10 % y el 30 % de las Moco

mujeres padecen una

candidiasis vulvovaginal5.
Epitelio
escamoso
estratificado

Antibióticos
Sin embargo, la microbiota vaginal se beneficia por otro
lado por tener una baja diversidad y estar dominada en gran
medida por los lactobacilos3. A pesar de la considerable
variabilidad entre las mujeres, se han descrito 5 clases
MICROBIOTA DESEQUILIBRADA
de comunidades bacterianas (CST, por su sigla en inglés)
en la flora vaginal: 4 dominadas por una o varias especies
del género Lactobacillus (L. crispatus, L. gasseri, L. iners Microbiota
micótica
o L. jensenii) y una polimicrobiana4. En ambos casos, la
disbiosis posterior al tratamiento con antibióticos puede
aumentar el riesgo de infección5.

UN ESPECTRO DE HONGOS EN CADA

TRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICOS
Esto es lo que temen muchas mujeres que están siendo

PROF. JEAN-MARC OPINIÓN DEL ESPECIALISTA

BOHBOT, Las infecciones del tracto urinario están estrechamente relacionadas con los
MD, PHD desequilibrios en cualquiera de las tres microbiotas: la microbiota urinaria, ya
Andrólogo y especialista
en enfermedades que la orina no es estéril; la microbiota vaginal, con la que la microbiota urinaria
infecciosas, Instituto comparte muchas similitudes; y la microbiota intestinal, de la que proceden los
Alfred Fournier, París
(Francia)
microorganismos patógenos que intervienen en las infecciones del tracto urinario
(por ejemplo, E. coli, que pasa del ano al vestíbulo de la vulva y luego a la vejiga).

1. Neugent ML, Hulyalkar NV, Nguyen VH, et al. Advances in Understanding the Human Urinary Microbiome and Its Potential Role in Urinary Tract Infection. mBio. 2020 Apr 28;11(2):e00218-20.
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Infect Dis Rep. 2019 Nov 9;21(11):44.

6
con la proliferación del hongo Candida (C. albicans en la
mayoría de los casos). Los signos clínicos más comunes INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO:
de esta infección son el prurito vulvar, una sensación de ¿QUÉ RECETAR?
ardor acompañada de dolor o la irritación vaginal que Según la actualización del 2017 de las directrices
puede provocar dispareunia o disuria6. clínicas alemanas sobre el manejo de las infecciones
del tracto urinario sin complicaciones en pacientes
EL CÍRCULO VICIOSO DE LA VAGINOSIS adultos9 :
BACTERIANA • “Para el tratamiento de la cistitis aguda sin
Aunque su etiología sigue sin estar clara, la disbiosis complicaciones, se recomiendan por igual la
producida por antibióticos podría formar parte de la fosfomicina-trometamol, la nitrofurantoína, la
aparición posterior de la vaginosis bacteriana (VB), nitroxolina, el pivmecilinam y el trimetoprim (según
la principal forma de infección vaginal: los lactobacilos la tasa de resistencia local). El cotrimoxazol,
las fluoroquinolonas y las cefalosporinas no se
dominantes son suplantados por la flora polimicrobiana
recomiendan como antibióticos de primera elección,
derivada de numerosos géneros bacterianos (Gardnerella, debido a la preocupación por la posibilidad de un
Atopobium, Prevotella, etc.). Se podría iniciar un círculo efecto desfavorable en el microbioma.

UROGENITAL
vicioso: si bien se pueden utilizar antibióticos para tratar • En el caso de las cistitis agudas sin complicaciones
la VB, estos también se encuentran entre los numerosos con síntomas leves a moderados, en lugar de los
factores de riesgo asociados a este tipo de infección, junto antibióticos, se puede considerar la posibilidad de
con los antecedentes sexuales, las duchas vaginales, el uso aplicar un tratamiento sintomático solamente, según
de anticonceptivos, la edad, la etapa del ciclo menstrual, la preferencia del paciente, después de analizar los
el consumo de tabaco, etc7. posibles eventos adversos y los resultados.
• S e recomiendan principalmente opciones no
MICROBIOTA URINARIA: UN CASO antibióticas para la profilaxis de las infecciones
recurrentes del tracto urinario”
ILUSTRATIVO DE RESISTENCIA A LOS
ANTIBIÓTICOS
Las infecciones de las vías urinarias (IVU) afectan a millones
de personas, tanto hombres (una tasa de incidencia anual como intrahospitalarias se han convertido en un factor
del 3 % en los EE. UU.) y mujeres (10 %) cada año8. Las IVUs de riesgo para su aparición8. Se sospecha que existen
recurrentes contribuyen en gran medida a esta incidencia: mecanismos que involucran tanto a la microbiota intestinal

CUTÁNEA
a pesar de que reciben una terapia antibiótica adecuada, como a la vaginal: en el intestino, el último reservorio
más del 30 % de las mujeres sufrirán una infección en los de la ECUP, la exposición a los antibióticos aumenta
12 meses siguientes8. Las IVUs son cada vez más difíciles de la inflamación y favorece la proliferación de E. coli; en
tratar debido a la rápida propagación de la resistencia a los la vagina, disminuye la colonización por especies de
medicamentos entre los microorganismos gram-negativos, Lactobacillus que suprimen la invasión vaginal de la ECUP
en particular la ECUP (Escherichia coli uropatógena), y la posterior ascensión bacteriana desde la vagina hacia
que causa aproximadamente el 80 % de las IVU 8. el tracto urinario. Por eso, los expertos recomiendan hoy
Paradójicamente, los antibióticos de amplio espectro en día que se usen con precaución y que se desarrollen
utilizados para tratar las IVU tanto extrahospitalarias tratamientos que no destruyan la microbiota8.

CASO CLÍNICO del Dr. Jean-Marc Bohbot, MD, PhD OÍDO-NARIZ-GARGANTA

• Solène, de 18 años, consulta por una candidiasis vulvovaginal recurrente. Durante unos 3 meses, sufre de
candidiasis recurrente (2 episodios por mes) con abundante leucorrea e intenso prurito vulvovaginal. Estos
episodios afectan de forma muy negativa a su vida diaria, sin mencionar su vida sexual.
• Una muestra vaginal confirmó la presencia de Candida albicans con una microbiota vaginal intermedia (6 en la
puntuación de Nugent). Solène tiene una pareja habitual que no experimenta ningún síntoma. Ella no es diabética.
La candidiasis apareció unas semanas después de que comenzara un tratamiento diario con antibióticos (ciclinas)
para el acné. Estos antibióticos promueven la disbiosis vaginal y facilitan la aparición de hongos.
• Después de consultar al dermatólogo, le reemplazaron las ciclinas orales por un tratamiento local: la candidiasis
desapareció en 2 semanas.
En los casos de acné, el uso de antibióticos debe limitarse o acompañarse de remedios probióticos para
preservar el equilibrio de la microbiota vaginal.
PULMONAR

6. Gonçalves B, Ferreira C, Alves CT, et al. Vulvovaginal candidiasis: Epidemiology, microbiology and risk factors. Crit Rev Microbiol. 2016 Nov;42(6):905-27. 7. Coudray MS, Madhivanan P. Bacterial
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7
LOS ANTIBIÓTICOS : UN ARMA DE DOBLE FILO
CUANDO SE TRATA DE ENFERMEDADES DE LA PIEL
Los efectos de los antibióticos en la microbiota de la piel se han estudiado principalmente en el contexto
del tratamiento del acné. Pueden dar lugar a varios resultados adversos, como la alteración de la
microbiota, la resistencia bacteriana y el riesgo de que nuevas infecciones afecten a la piel u otros
lugares del cuerpo.

Durante mucho tiempo considerada principalmente como una es el único factor implicado en el desarrollo del acné6. De
fuente de infección, hoy en día, la microbiota de la piel humana hecho, una pérdida de equilibrio entre las diferentes cepas
se acepta comúnmente como un importante impulsor de la de C. acnes, junto con una disbiosis de la microbiota de la
salud y el bienestar1. Al promover la respuesta inmunológica piel, provocaría el acné6. Además, las interacciones entre
como mecanismo de defensa, desempeña un papel clave en S. epidermidis y C. acnes son de importancia crucial en la
la reparación de los tejidos y en las funciones de barrera al regulación de la homeostasis de la piel: S. epidermidis inhibe
inhibir la colonización o la infección por microbios patógenos el crecimiento de C. acnes y la inflamación de la piel. A su
oportunistas2. vez, C. acnes, al secretar ácido propiónico que participa,
entre otras cosas, en el mantenimiento del pH ácido del
PARA CADA SITIO DE LA PIEL, SU PROPIA folículo pilosebáceo, inhibe el desarrollo de S. epidermidis.
MICROBIOTA Se cree que Malassezia, el hongo cutáneo más abundante,
La microbiota de la piel alberga millones de bacterias, también desempeña un papel en el acné refractario al reclutar
así como también hongos y virus en menor abundancia células inmunitarias, aunque es necesario seguir explorando
relativa. Corynebacterium, Cutibacterium (antes conocida su implicación6.
como Propionibacterium), Staphylococcus, Micrococcus,
Actinomyces, Streptococcus y Prevotella son los géneros de EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ : UNA
bacterias más comunes que se encuentran en la piel humana3. IMPORTANTE FUENTE DE RESISTENCIA A LOS
Sin embargo, la abundancia relativa de taxones bacterianos ANTIBIÓTICOS
depende en gran medida del microambiente local del área A pesar de que se utilizan habitualmente para tratar el
de piel concreta que se esté considerando, y especialmente acné, los antibióticos tópicos y orales han demostrado ser
de sus características fisiológicas, es decir, si es sebácea, problemáticos de varias maneras.
húmeda o seca. Por consiguiente, las especies lipofílicas de
Cutibacterium dominan los sitios sebáceos, mientras que
las especies de Staphylococcus y Corynebacterium son PROF. BRIGITTE
DRÉNO, MD, PHD OPINIÓN DE LA
particularmente abundantes en las zonas húmedas4. Jefa del Departamento ESPECIALISTA
de Dermatooncología
DE LA FISIOLOGÍA A LA PATOLOGÍA: EL ROL Directora de la Unidad
GMP de Tratamiento Celular
Los antibióticos matan las bacterias de
AMBIVALENTE DE C. ACNES y Génico del Hospital la piel sensible (Cutibacterium acnes),
Universitario de Nantes mientras que, al mismo tiempo,
El anaerobio aerotolerante C. acnes es una de las especies (Francia)
provocan “agujeros” en la microbiota,
Vicedecana de la Facultad
bacterianas más abundantes en el microbioma de la piel. Ha de Medicina de la que las bacterias resistentes rellenan.
estado implicado en el acné, un trastorno inflamatorio crónico Universidad de Nantes
Esto se traduce en una disbiosis
de la piel con una patogénesis compleja5. cutánea y en la sobreexpresión de
A diferencia de lo que se pensaba anteriormente, hay estudios bacterias multirresistentes. El 60 % de
recientes indican que la hiperproliferación de C. acnes no los pacientes tratados por acné tienen
cepas de C. acnes resistentes a los
macrólidos, y el 90 % de las cepas de
LOS ANTIBIÓTICOS EN LA DERMATITIS Staphylococcus epidermidis también
ATÓPICA: ¿AMIGOS O ENEMIGOS? son resistentes a los macrólidos.
El uso de antibióticos también puede tener consecuencias en
En la dermatitis atópica (DA), los pacientes presentan una
la cirugía ortopédica, donde se observan de manera similar
disbiosis de la microbiota de la piel caracterizada por una
muchas cepas de C. acnes resistentes a los macrólidos.
proliferación excesiva de Staphylococcus aureus, que se cree
Durante una cirugía (una prótesis de cadera, por ejemplo),
que desempeña un papel decisivo en la manifestación de la
existe el riesgo de causar un absceso. Esto es aún más difícil
DA14. Los tratamientos con antibióticos no han demostrado de tratar, ya que esta bacteria segrega biopelículas que se
ninguna eficacia en el manejo de la DA15 y es probable adhieren a la prótesis. Por lo tanto, si se quiere evitar la
que produzcan resistencia bacteriana y tengan un efecto selección de bacterias resistentes, es esencial que se limite
perjudicial en los comensales de la piel14,16; no obstante, a en la medida de lo posible el uso de antibióticos tópicos
pesar de ello, los antibióticos se utilizan con frecuencia. (8 días de tratamiento como máximo).

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8
Una primera preocupación expresada por los expertos
es la alteración de la microbiota de la piel, aunque los Panel: Estrategias de la Alianza Mundial
datos precisos sobre el tema siguen siendo escasos. En para Mejorar los Resultados del Acné para
este sentido, un reciente estudio longitudinal comparó la reducir la resistencia a los antibióticos en
microbiota de las mejillas de 20 pacientes con acné antes
Cutibacterium acnes y otras bacterias5.
y después de seis semanas de tratamiento con doxiciclina TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA
oral. Curiosamente, la exposición a los antibióticos se asoció • Combinar un retinoide tópico con un antimicrobiano (oral
a un aumento de la diversidad bacteriana; según los autores, o tópico)
esto podría deberse a una disminución de la colonización por Si se requiere antibiótico adicional :
C. acnes, que liberaría espacio para permitir el crecimiento • Limitarlo a periodos cortos; descontinuar solo cuando hay
de otras bacterias7. mejora nula o ligera.
• Los antibióticos orales deben ser usados idealmente por
3 meses
Los dermatólogos recetan • Co-prescribir un producto que contenga peróxido de
benzoilo o usarlo para limpieza facial.
más antibióticos que • No se use como monoterapia.
cualquier otro especialista. • Evitar el uso concurrente de antibióticos orales y tópicos.
• No cambie de antibiótico sin una justificación adecuada
Dos tercios de estas recetas MANTENIMIENTO DE LA TERAPIA
son para el acné8. • U sar retinoides tópicos, con peróxido de benzoilo
adicionado si es necesario
• Evite los antibióticos From Walsh et al., 20165
Sin embargo, la preocupación más importante sobre
el uso de antibióticos para el tratamiento del acné se
refiere a la resistencia bacteriana. Observada por primera de las vías respiratorias superiores y de faringitis está
vez en la década de 1970, ha sido una de las principales relacionado con el tratamiento antibiótico del acné11,12.
preocupaciones de la dermatología desde los años 808. La
resistencia de C. acnes es, con mucho, la más documentada: UN LLAMADO A UN USO LIMITADO DE
los últimos datos apuntan a que las tasas de resistencia ANTIBIÓTICOS EN LOS CASOS DE ACNÉ
alcanzan más del 50 % para la eritromicina en algunos países, Las posibles consecuencias de la resistencia a los antibióticos

CUTÁNEA
el 82-100 % para la azitromicina y el 90 % para la clindamicina. desencadenada por el tratamiento del acné son numerosas:
En cuanto a las tetraciclinas, aunque siguen siendo muy fracaso del propio tratamiento del acné (véase el caso
eficaces contra la mayoría de las cepas de C. acnes, sus clínico), infección por microbios patógenos oportunistas
tasas de resistencia están aumentando y oscilan entre el (a nivel local o sistémico) y propagación de la resistencia
2 % y el 30 % en diferentes regiones geográficas9. entre la población8.
Y la resistencia a los antibióticos no se limita a C. acnes : A pesar de ello, las cantidades de recetas de antibióticos
mientras que los antibióticos tópicos utilizados por los para el acné siguen siendo elevadas y de mayor duración
pacientes con acné (especialmente como monoterapia) han que la recomendada en las directrices13. En este contexto
demostrado aumentar la aparición de bacterias cutáneas de crecientes preocupaciones, los especialistas llaman a
resistentes como S. epidermidis, los antibióticos orales se un uso más limitado de los antibióticos en el tratamiento
han asociado al aumento de la aparición de S. pyogenes del acné13. En particular, la Alianza Mundial para Mejorar los

OÍDO-NARIZ-GARGANTA
orofaríngea resistente a los antibióticos10,8. Además, se Resultados del Acné ha propuesto una estrategia al respecto
ha informado de que el aumento de las tasas de infección (véase el recuadro a continuación).

CASO CLÍNICO del Prof. Brigitte Dréno, MD, PhD

• Un adolescente consultó a su dermatólogo por acné facial (frente, mentón y mejillas). Recibió un tratamiento
tópico a base de eritromicina.
• Entre 4 y 5 semanas después del inicio del tratamiento, le vuelven a aparecer pápulas y pústulas en la cara.
Volvió a ver a su médico, quien le recetó eritromicina oral.
• Un mes más tarde, el paciente volvió a ver a su médico porque el acné se le había extendido al cuello (impétigo
abundante). El médico le tomó una muestra de una pústula para hacer una prueba de cultivo.
• La prueba de cultivo reveló la presencia de Staphylococcus, y el antibiograma indicó una resistencia a los
macrólidos. El médico le recetó peróxido de benzoílo, con lo que remitió dentro de los 10 días.
PULMONAR

10. Del Rosso JQ, Gallo RL, Thiboutot D, et al. Status Report from the Scientific Panel on Antibiotic Use in Dermatology of the American Acne and Rosacea Society: Part 2: Perspectives on Antibiotic
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9
 MICROBIOTA ORL : CUANDO LOS ANTIBIÓTICOS
DESAFÍAN NUESTRA PRIMERA LÍNEA DE DEFENSA
Al alterar la microbiota en los oídos, la nariz y la garganta (ORL), los antibióticos pueden dejar la
puerta abierta a los microbios patógenos oportunistas implicados en las infecciones respiratorias y
del oído. Sus efectos pueden ser especialmente contraproducentes en casos de otitis media aguda.

Lo que comúnmente se denomina “microbiota de oídos, Moraxella, Streptococcus). Cada vez hay más pruebas que
nariz y garganta (ORL)” está compuesta no por una sino por indican que una mayor abundancia relativa de especies
varias microbiotas. Es probable que los antibióticos afecten comensales (Dolosigranulum spp. y Corynebacterium spp.)
a cada una de estas microbiotas, que van desde la cavidad y una mayor diversidad en la microbiota nasofaríngea1 están
oral hasta la faringe, pasando por el interior de los senos asociadas a una menor incidencia de la colonización de la VAS
paranasales e incluso el oído medio. Este capítulo está por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y
dedicado principalmente a los efectos de los antibióticos Moraxella catarrhalis2,3, tres microorganismos otopatógenos
en la microbiota de la vía aérea superior (VAS), que es un implicados en la otitis media aguda (OMA).
excelente caso ilustrativo: la microbiota de la VAS es una
protección de la salud auricular, pero se ve amenazada TRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICOS:
por los antibióticos prescritos con este fin, en particular MUCHO RIESGO Y POCO BENEFICIO
en los casos de otitis media aguda. La exposición a los antibióticos repercute en la microbiota
de la VAS al disminuir la abundancia de especies protectoras
“Se ha demostrado que, y aumentar la abundancia de bacterias gram-negativas
(Burkholderia spp., Enterobacteriaceae, Comamonadaceae,
dentro de los 7 días posteriores Bradyrhizobiaceae)4,5, así como S. pneumoniae, H. influenzae
a la administración de y M. catarrhalis5. Como resultado de la adquisición de
resistencia a los antimicrobianos, estas bacterias, que de otro
los antibióticos contra las modo no podrían competir con éxito en este nicho, tienen
infecciones de la VAS, la la oportunidad de multiplicarse durante el tratamiento hasta
el punto de volverse patógenas6.
incidencia de la otitis media Además, se considera poco probable que los antibióticos
aguda aumenta confieran algún beneficio en la mayoría de los casos de OMA
en un factor de 2.6.” Pr. Teissier, MD, PhD pediátrica (la razón principal para recetar antibióticos a los
niños7) y otras infecciones de la VAS (dolores de garganta
o resfriados comunes)7,8, debido a la naturaleza a menudo
no bacteriana de estas afecciones: del 60 % al 90 % de los
LA MICROBIOTA DE LA VAS: ¿UNA ALIADA niños con OMA se recuperan sin antibióticos9,10. Por último,
DE LA SALUD AURICULAR? los antibióticos provocan una disbiosis de la microbiota
La microbiota de la VAS es colonizada directamente intestinal que puede traducirse en efectos secundarios como
después del nacimiento por una variedad de comensales la diarrea asociada a los antibióticos3,11 (véase el apartado
OÍDO-NARIZ-GARGANTA

(Dolosigranulum, Corynebacterium, Staphylococcus, PPXX sobre la microbiota intestinal).

OPINIÓN DEL ESPECIALISTA

PROF. NATACHA
TEISSIER, En la flora que hasta el momento no se ha expuesto al tratamiento con antibióticos,
MD, PHD existe un equilibrio armonioso entre las diversas bacterias comensales. La alteración
Departamento de este equilibrio a causa de los antibióticos puede favorecer la proliferación de ciertas
pediátrico de ORL, bacterias, que probablemente se vuelvan patógenas. En particular, la toma repetida de
Robert Debre
Hospital, París, antibióticos promueve la selección de bacterias multirresistentes que la flora comensal
Francia) ya no puede controlar, lo que conduce a la aparición más frecuente de complicaciones
infecciosas. Por lo tanto, es esencial preservar la flora nativa y su equilibrio natural
limitando el uso de antibióticos a las situaciones en que sean estrictamente necesarios.
PULMONAR

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10
RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS :
LA MICROBIOTA PULMONAR PAGA UN ALTO PRECIO
Los antibióticos de amplio espectro utilizados para tratar las infecciones pulmonares se consideran
uno de los principales contribuyentes a la carga general de la resistencia a los antibióticos.
Históricamente, los pulmones de las personas sanas se
consideraban estériles ; la descripción de la microbiota del
EL EJE INTESTINO-PULMONES
tracto respiratorio inferior (TRI, desde la laringe hasta los
Las enfermedades respiratorias, los trastornos
alvéolos pulmonares1) es un logro reciente2,3. Junto con las pulmonares crónicos y las infecciones microbianas
comunidades de virus y de hongos, seis filos bacterianos suelen ir acompañadas de síntomas intestinales12. De
prevalecen en una microbiota pulmonar sana: Firmicutes, hecho, se ha demostrado que el ecosistema intestinal
Bacteroidetes, Fusobacteria, Proteobacteria, Acidobacteria sufre cambios en la evolución de varias enfermedades
y Actinobacteria1,2,4. respiratorias12. Si bien el mecanismo subyacente sigue sin
estar claro, la influencia recíproca entre el intestino y los
pulmones podría explicar, en parte, por qué la disbiosis
“En las poblaciones de la microbiota intestinal producida por antibióticos en
occidentales, el tratamiento los primeros años de vida puede ser un factor de riesgo
para la posterior rinitis alérgica y el asma1,12.
de las infecciones pulmonares
es el principal impulsor de la en los que sufren de FQ, los antibióticos parecen ser los
resistencia a los antibióticos4.” principales impulsores de la disminución de la diversidad
de la microbiota en las vías respiratorias5.

UNA PÉRDIDA DE DIVERSIDAD EN LA LA PLAGA DE LOS ANTIBIÓTICOS DE

MICROBIOTA PULMONAR AMPLIO ESPECTRO
La disbiosis microbiana se observa en una serie de trastornos Si bien se sabe que el uso indebido de los antibióticos conduce
respiratorios, como la infección pulmonar, el asma, la a la aparición y selección de bacterias resistentes, la profilaxis
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la con antibióticos, sin un diagnóstico microbiano, sigue siendo
fibrosis quística (FQ)5,6. Pero solo unos pocos estudios han muy utilizada para tratar las infecciones pulmonares4. De
explorado los efectos directos de los antibióticos en la los 12 “patógenos prioritarios” resistentes a los antibióticos
microbiota pulmonar. Se ha demostrado en investigaciones listados por la OMS, 4 afectan a los pulmones: P. aeruginosa,
recientes que el tratamiento con azitromicina disminuyó S. pneumoniae, H. influenzae y S. aureus4,9. Existe un acuerdo
la diversidad bacteriana en pacientes con asma crónica entre la comunidad científica, como vía clave para reducir
e incontrolada1; sin embargo, los ventajas clínicas siguen al mínimo la resistencia a los antimicrobianos (RAM), en el
siendo controvertidas1,7,8. En los pacientes con EPOC, el sentido de que es necesario mejorar el tratamiento de las
tratamiento con azitromicina redujo la diversidad de los alfa1 ; infecciones pulmonares4,10,11.

Promoción de la investigación y sensibilización

La Alianza Mundial contra las Enfermedades Respiratorias (GARD, por su sigla en inglés), lanzada
por la OMS el 2006 para ayudar a combatir las enfermedades respiratorias crónicas, afirma: “Un uso
más inteligente de los antibióticos puede disminuir el enorme problema de la resistencia a los
medicamentos antimicrobianos. Los médicos de todo el mundo se enfrentan ahora a situaciones en
las que no pueden tratar adecuadamente a los pacientes infectados, ya que la bacteria responsable
es totalmente resistente a los antibióticos disponibles” 11.
En el plano europeo, la Sociedad Respiratoria Europea (ERS, por sus siglas en inglés) participa en la ERS monograph
The Lung Microbiome

promoción de la investigación científica, facilitando el acceso a los recursos y sensibilizando al público ERS monograph

The Lung Microbiome

y a los responsables políticos. “Nuestra misión es promover la salud pulmonar con el fin de aliviar el
The role of bronchoscopy in the evaluation and treatment of
respiratory disease has evolved dramatically over the last
decade. Originally a tool for examining and sampling the
central endobronchial tree, it has broadened considerably
to include techniques that now enable the treatment of an Edited by Michael J. Cox,
Markus J. Ege and
increasing number of conditions. In this ERS Monograph,
the Guest Editors make this broad area easy to navigate by
separating the book into three sections: technical aspects,
Erika von Mutius

sufrimiento causado por las enfermedades e impulsar las normas de la medicina respiratoria en el
diagnostic procedures, and therapeutic interventions. Within
these sections, leading authors in the field provide chapters
on: flexible and rigid bronchoscopy, bronchoscopy in intensive
care, laryngoscopy, biopsy techniques, EBUS and EUS,
cryobiopsy, early cancer therapies, airway stents and much
more.

mundo. La ciencia, la educación y la promoción están en el centro de todo lo que hacemos”. En su

ERS monograph 83

última monografía, El microbioma pulmonar13, se revisan los diferentes componentes del microbioma
Print ISSN: 2312-508X
Online ISSN: 2312-5098
Print ISBN: 978-1-84984-091-0
Online ISBN: 978-1-84984-092-7
December 2017
€60.00 9 781849 840910

respiratorio (virus, hongos y bacterias), se considera su desarrollo desde los primeros años, se examina cómo surgen
las enfermedades (asma, EPOC, cáncer…) y se analizan los nuevos desarrollos y terapias.

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11
 PUNTOS CLAVE

¿QUÉ HAY QUE RECORDAR? ¿QUÉ HACER?

Los antibióticos, comúnmente aclamados como uno Para prevenir la disbiosis :

de los avances más importantes del siglo XX, han
• adoptar una dieta más diversa, rica en fibra :
salvado millones de vidas. Sin embargo, también
la dieta tiene una influencia considerable en la
tuvieron un efecto perjudicial en la microbiota :
composición de la microbiota intestinal5 ;
• la disbiosis producida por antibióticos, que se
asocia con consecuencias para la salud tanto a • utilizar probióticos6: cuando se administran en
corto como a largo plazo ; cantidades adecuadas, estos microorganismos
• un conjunto de genes y organismos de resistencia vivos (hongos o bacterias) otorgan una ventaja
antimicrobiana específicos del huésped que se definitiva a la salud del huésped7 ;
desarrollan como resultado del uso inadecuado
• utilizar prebióticos : sustrato que es utilizado
o excesivo de los antibióticos.
selectivamente por microorganismos huéspedes
Esto apunta a la necesidad de que los antibióticos
que otorgan una ventaja a la salud8.
se manejen con cuidado y que se adopte un uso
más racional de estos.
Para promover la reconstrucción y la
funcionalidad de una microbiota en disbiosis :
La disbiosis producida por antibióticos puede
afectar a cualquier microbiota humana: •u
 tilizar probióticos6 (hongos o bacterias) pueden
microbiota intestinal : la diarrea, su principal ser de ayuda ;
efecto secundario a corto plazo, afecta hasta al • considerar el trasplante de microbiota fecal
35 % de los pacientes a quienes se les administran únicamente para tratar la infección recurrente
antibióticos1,2,3 ; por Clostridioides difficile9.
microbiota urogenital : tras el tratamiento con
antibióticos, entre el 10 % y el 30 % de las mujeres Para combatir la resistencia antimicrobiana :
presentan una candidiasis vulvovaginal4 ;
• explorar la fagoterapia 10 : los fagos, los
microbiota cutánea : el 60 % de los pacientes tratados
depredadores naturales de las bacterias, se
por acné tienen cepas de Cutibacterium acnes
utilizaban para tratar las infecciones bacterianas
resistentes a los macrólidos ;
antes de la llegada de los antibióticos ;
microbiota de oído-nariz-garganta : los
antibióticos administrados para las infecciones • investigar la técnica CRISPR-Cas911 : estas “tijeras
de las vías respiratorias superiores multiplican moleculares” podrían utilizarse para introducir
por 2.6 la incidencia de la otitis media aguda ; correcciones en los genes ;
microbiota pulmonar : los antibióticos de amplio • c onsiderar las terapias basadas en
espectro utilizados para tratar las infecciones nanomateriales12 : las propiedades físicas de
pulmonares se consideran uno de los principales ciertos nanomateriales los dotan de la capacidad
contribuyentes a la carga general de la resistencia de apuntar a biopelículas.
a los antibióticos.

1. McFarland LV, Ozen M, Dinleyici EC et al. Comparison of pediatric and adult antibiotic-associated diarrhea and Clostridium difficile infections. World
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November 2020 - BMI 20.31

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