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Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET F/u00f3rmula 66666-1276569012 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: ago 09 de 2023 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL


Nombre: MICHELLE HERNANDEZ VELEZ Identificación: CC 1001686878 Teléfono: 3313689
IPS Afiliado: (2704) CIS COMFAMA LA ESTRELLA Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO Valor: 0

Medicamento: (1102) LEVONORGESTREL/ETINILESTRADIOL - 0.15/0.03 MG/MG TABLETA


Dosificación: 1 TABLETAS cada 21 DIAS durante 21 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 12)
Cantidad: 21 (VEINTE Y UNO) TABLETAS Fecha Inicio: mar 18 de 2023
Prescribe: DEIBIE YESITH MENDOZA MENDOZA - CC 1037639867 - RM: 1037639867 Fin Tratamiento: mar 22 de 2024
Recomendación: Próxima Entrega: ago 30 de 2023

Observaciones Generales
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Recuerda que para la(s) siguiente(s) entrega(s) debes realizar la renovación mensual a través del WhatsApp 317 518 02 37 en la opción 1-3-3 o www.epssura.com en servicios a un clic con tu código 866555
de tratamiento

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010


Imprime: INTERNET Fecha Impresión: ago 09 de 2023
Tipo Convenio: 1 Evento:
P
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 81 SUR # 59 - 115 LCAL # 5
R
O
Datos de Contacto: 6043792660 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2023/09/07. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de R
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le recomendamos pagar el valor comercial.
(91)0666661276569012000(92)001000001001686878(93)20230907
Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET F/u00f3rmula 66666-1276569012 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: ago 09 de 2023 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MICHELLE HERNANDEZ VELEZ Identificación: CC 1001686878 Teléfono: 3313689
IPS Afiliado: (2704) CIS COMFAMA LA ESTRELLA Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO Valor: 0

Medicamento: (1102) LEVONORGESTREL/ETINILESTRADIOL - 0.15/0.03 MG/MG TABLETA


Dosificación: 1 TABLETAS cada 21 DIAS durante 21 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 12)
Cantidad: 21 (VEINTE Y UNO) TABLETAS Fecha Inicio: mar 18 de 2023
Prescribe: DEIBIE YESITH MENDOZA MENDOZA - CC 1037639867 - RM: 1037639867 Fin Tratamiento: mar 22 de 2024
Recomendación: Próxima Entrega: ago 30 de 2023

Observaciones Generales
Válido correo electrónico

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Tratamiento

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de tratamiento

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010


NO VÁLIDO
Imprime: INTERNET Fecha Impresión: ago 09 de 2023 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 81 SUR # 59 - 115 LCAL # 5 F
Datos de Contacto: 6043792660 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2023/09/07. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le recomendamos pagar el valor comercial.
(91)0666661276569012000(92)001000001001686878(93)20230907

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