Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET F/u00f3rmula 66666-1556101912 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: jun 09 de 2024 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: GABRIELA MONTES HENAO Identificación: TI 1109556472 Teléfono: 3083708
IPS Afiliado: (2703) IPS SURA TEQUENDAMA Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 4500

Medicamento: (12123) ACIDO RETINOICO - 0,05/100 G/G CREMA TOPICA X 30 G

Dosificación: 1 GRAMO cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: TOPICA (EXTERNA) RAF: (2 de 2)
Cantidad: 1 (UNO) POTE Fecha Inicio: may 07 de 2024
Prescribe: LINA MARCELA LOAIZA RAMIREZ - CC 1130625146 - RM: 055209 Fin Tratamiento: jul 16 de 2024
Recomendación: inicio progresivo primera semana 15 minutos y retirar, 2da semana 1 hora y retirar 3er semana Próxima Entrega: jul 09 de 2024 Termina tratamiento

Observaciones Generales
-ESTA ES LA ULTIMA ENTREGA DEL MEDICAMENTO 12123 - ACIDO RETINOICO, SE HA ENTREGADO LA CANTIDAD TOTAL DEL MEDICAMENTO PARA LAS 2 ENTREGAS SOLICITADAS.
Válido correo electrónico
Código de
Tratamiento

Recuerda que para la(s) siguiente(s) entrega(s) debes realizar la renovación mensual a través del WhatsApp 317 518 02 37 en la opción 1-3-3 o www.epssura.com en servicios a un clic con tu código 104866
de tratamiento

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010

Imprime: IPSA Fecha Impresión: jun 09 de 2024
Tipo Convenio: 1 Evento:
P
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CL 5 # 39 - 199 BARRIO TEQUENDAMA
R
O
Datos de Contacto: 6023899728 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2024/07/08. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de R
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le recomendamos pagar el valor comercial.
(91)0666661556101912000(92)008000001109556472(93)20240708
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET F/u00f3rmula 66666-1556101912 Página 1 de 1
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Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 4500

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Cantidad: 1 (UNO) POTE Fecha Inicio: may 07 de 2024
Prescribe: LINA MARCELA LOAIZA RAMIREZ - CC 1130625146 - RM: 055209 Fin Tratamiento: jul 16 de 2024
Recomendación: inicio progresivo primera semana 15 minutos y retirar, 2da semana 1 hora y retirar 3er semana Próxima Entrega: jul 09 de 2024 Termina tratamiento

Observaciones Generales
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Válido correo electrónico
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Tratamiento

Recuerda que para la(s) siguiente(s) entrega(s) debes realizar la renovación mensual a través del WhatsApp 317 518 02 37 en la opción 1-3-3 o www.epssura.com en servicios a un clic con tu código 104866
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Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010

NO VÁLIDO
Imprime: IPSA Fecha Impresión: jun 09 de 2024 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CL 5 # 39 - 199 BARRIO TEQUENDAMA F
Datos de Contacto: 6023899728 I
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Esta orden es válida hasta 2024/07/08. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le recomendamos pagar el valor comercial.
(91)0666661556101912000(92)008000001109556472(93)20240708